EXAMES LABORATORIAIS NA REUMATOLOGIA
PROTEÍNAS DA FASE AGUDA As doenças reumáticas, reumáticas, de um modo geral, cursam com com reações inflamatórias inflamatórias localizadas localizadas ou sistematizadas. sistematizadas. Esta inflamação é uma resposta complexa e altamente orquestrada que envolve várias células e moléculas, algumas das quais iniciam, amplificam, atenuam ou mantêm este estado, não totalmente compreendidas, ao determinarem paradoxalmente tanto mecanismos de defesa como de destruição, além de serem responsáveis pela capacidade de reparação tecidual. Apesar de divisão divisão arbitrária com com a participação participação concomitante de distintos elementos, elementos, com funções antagônicas, nas diferentes fases do processo inflamatório, este pode ser dividido didaticamente em agudo e crônico A resposta aguda é geralmente rápida, envolve alterações vasculares e os elementos celulares, os quais, mais característicos, são os polimorfonucleares neutrófilos e, em menor intensidade pode ser observada, na sua evolução, a participação de macrófagos. O processo inflamatório crônico é geralmente de longa duração e caracterizado pela presença de células mononucleares, linfócitos e células plasmáticas, além da proliferação de fibroblastos do tecido conjuntivo, às vezes formando granulomas com células gigantes ou não. Durante o processo inflamatório inflamatório alguns eventos costumam acontecer e, muitas vezes, servem como elementos ou sinais de alerta. Esses eventos, geralmente descritos como eventos da fase aguda, podem acompanhar tantos os processos inflamatórios agudos como os crônicos. Dentre eles podem ser citados: febre, leucocitose, proteólise muscular, alterações endócrinas e, principalmente, um aumento da síntese de diferentes proteínas chamadas, em conjunto, de proteínas da fase aguda do soro (PFAs) ou, simplesmente, da fase aguda. Existem, aproximadamente, aproximadamente, 30 proteínas de fase aguda que se classificam em diferentes categorias, relacionadas de acordo com suas estruturas e funções que desempenham na inflamação (Tabela 1).
As células ativadas durante o processo inflamatório produzem citocinas, em particular, interleucina-1, interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa (IL-1, IL-6, TNF-a), capazes de estimular a síntese das PFAs, a qual se dá preferencialmente no fígado. Essas citocinas também promovem alterações endócrinas, especialmente mediadas pelo hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), o qual facilita a mobilização de aminoácidos livres para o fígado, resultando em maior produção de PFAs. A Figura 1 ilustra a inter-relação entre células, citocinas, hormônios e PFAs na resposta inflamatória ao dano tecidual.
A síntese das PFAs também pode ocorrer em tecidos extra-hepáticos, especialmente estruturas oriundas da linhagem mononuclear-fagocitária, que podem produzir componentes do sistema complemento e alfa-1-antitripsina. Um grupo de proteínas têm suas concentrações séricas diminuídas durante um processo inflamatório agudo, provavelmente devido à diminuição da síntese e/ou ao aumento da permeabilidade vascular, constituindo, assim, um grupo denominado de proteínas de fase aguda negativas. Neste grupo estão incluídas: albumina, préalbumina, transferrina, α-fetoproteína, fator de crescimento insulina-like (IGF-1) e fator XII da coagulação. A análise específica ou em conjunto destas proteínas da fase aguda tem sido utilizada na prática clínica como importante indicador da presença e extensão do processo
inflamatório, assim como importante guia de avaliação do controle das doenças reumatológicas. Condições que comumente levam a aumentos substanciais nas concentrações das proteínas de fase aguda incluem infecções, traumas, cirurgias, infartos teciduais, patologias mediadas imunologicamente, inflamações mediadas por cristais e as neoplasias malignas. Alterações moderadas das PFAs são comuns após exercícios pesados e após o parto. Pequenas variações são freqüentes após um estresse psicológico e em patologias psiquiátricas graves.
CINÉTICA DAS PROTEÍNAS DA FASE AGUDA DO SORO Existem diferenças cinéticas consideráveis entre as diversas proteínas da fase aguda. A extensão e a velocidade do aumento na concentração plasmática de qualquer proteína da fase aguda dependem de fatores como: peso molecular, volume de distribuição, velocidade e sensibilidade para indução e velocidade de catabolismo. Na inflamação aguda, o padrão de resposta é relativamente constante, tanto que a magnitude da resposta inflamatória é suficiente para demonstrar uma alteração sérica detectável em todas as proteínas. Apesar disso, nem todos os componentes da resposta inflamatória aumentam uniformemente em todos os pacientes com uma mesma doença. Essas variações, as quais indicam que as PFAs são reguladas individualmente, podem ser explicadas em parte pelas diferenças na produção de citocinas específicas e de seus moduladores nos diferentes estágios patológicos(3). As concentrações de algumas proteínas, como a ceruloplasmina e alguns componentes do sistema complemento, aumentam em níveis 50% maiores que o normal, enquanto outras como a haptoglobina, alfa-1-antitripsina e o fibrinogênio podem aumentar várias vezes o valor normal. Os principais reagentes da fase aguda, usados na prática clínica, são a proteína C reativa (PCR) e a substância amilóide A (SAA). Ambas podem ter suas concentrações aumentadas centenas ou milhares de vezes dos valores considerados normais. As características cinéticas de algumas proteínas de fase aguda podem ser observadas na tabela 2:
AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PROTEÍNAS DA FASE AGUDA As proteínas da fase aguda refletem a presença e a intensidade do processo inflamatório e, por essa razão, têm sido usadas na prática clínica como guias no auxílio diagnóstico e na orientação do tratamento. No entanto, é importante destacar que nenhum exame laboratorial isolado define uma doença específica e dessa forma a interpretação desses testes laboratoriais deve sempre acompanhar uma boa história clínica e um exame físico adequado. Os diversos métodos laboratoriais de exploração das proteínas plasmáticas têm por finalidade individualizar e, se possível, avaliar quantitativamente tais proteínas. Os exames laboratoriais que estão mais freqüentemente disponíveis em nosso meio são: a eletroforese de proteínas, a velocidade de hemossedimentação (VHS), a dosagem da PCR (proteína C reativa), da SAA (não na ro tina), das mucoproteínas ou da α -1glicoproteína ácida, das proteínas do sistema complemento e, também, poderíamos incluir várias citocinas (em particular as interleucinas 1 e 6 (IL-1, IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF- α). A seguir serão discutidos aspectos específicos de cada desses métodos.
Eletroforese de proteínas : É um método inespecífico, no qual as proteínas plasmáticas se movem através de um campo elétrico, formando picos que permitem a identificação e a quantificação das mesmas. Sua principal utilização na prática clínica é identificar variações dos picos das frações protéicas. As proteínas se dividem em duas frações principais: albumina (fração solúvel) e globulinas (proteínas que se precipitam). Essas últimas se subdividem em frações α -1, α-2, beta e gama. Na fração α -1 se encontra a α-1-antitripsina, na fração α-2 se encontram a ceruloplasmina e a haptoglobina, na fração beta, a transferrina e na fração gama, as imunoglobulinas. Nas doenças reumatológicas auto-imunes, de um modo geral, ocorre uma diminuição dos níveis de albumina e aumento nas frações α -1, α-2 e γ-globulinas. Velocidade de hemossedimentação (VHS): É a velocidade com que os eritrócitos se separam do plasma em uma unidade de tempo (60 ou 120 minutos), agregando-se umas às outras e determinando a sedimentação. A agregação de eritrócitos suspensas no plasma é influenciada por três fatores: a energia livre da superfície celular, a carga elétrica das células e a constante dielétrica do plasma. No sangue anticoagulado de indivíduos normais o efeito repulsivo das cargas positivas e negativas na superfície externa da membrana dos eritrócitos (potencial zeta) sobrepuja
a força de atração entre os eritrócitos (força de Van der Walls) e mantém as células suspensas com pequena agregação. Um aumento na concentração de proteínas plasmáticas, como fibrinogênio e mucoproteínas, resulta em grande aumento na constante dielétrica do plasma, superando o potencial zeta. Conseqüentemente, os eritrócitos se agregam formando empilhamentos que se sedimentam em uma velocidade acelerada e, com isso, obtémse uma medida indireta do aumento de proteínas plasmáticas. A VHS é um método simples e de rápida realização que vem sendo usado há muitos anos, no entanto é um método inespecífico, com imprecisões, facilmente influenciado pelo tamanho e quantidade de eritrócitos, bem como pela presença de outros constituintes plasmáticos e também pela idade e sexo do paciente. O "International Committee for Standartization in Hematology" estabeleceu que o melhor método para a determinação da VHS é o método de Westergren, em geral, na primeira hora.
Proteína C reativa (PCR): é uma proteína que recebeu esse nome pelo fato de reagir com o polissacarídeo C do pneumococo no plasma de pacientes, durante a fase aguda de pneumonia pneumocócica. A PCR desempenha função na ativação de monócitos, levando-os a produzirem citocinas e ativando o sistema do complemento, além de exercer ação como auxiliadora de quimiotaxia, de fagocitose e na produção de radicais superóxidos. A PCR aumenta no soro imediatamente após um dano tecidual e é um dos principais testes usados na diferenciação de patologias inflamatórias de não inflamatórias. Pode ser determinada por radioimunoensaio, imunodifusão radial, enzima-imunoensaio e por nefelometria. Em algumas doenças, como a artrite reumatóide, as medidas seriadas da PCR apresentam valor prognóstico. Em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico as medidas da PCR parecem que não se correlacionam com a extensão e gravidade da inflamação imune, a não ser nos casos com extensas serosites e/ou sinovites crônicas ou, ainda, em complicações infecciosas associadas, nos quais altos níveis de PCR são detectados. Elevações discretas nos níveis da PCR têm sido descritas como preditivas de eventos coronarianos subseqüentes, freqüentemente após alguns anos, em pacientes com angina e também em indivíduos normais, refletindo provavelmente um pequeno grau de inflamação nas artérias coronárias. A detecção da PCR é um método melhor que a VHS visto que não sofre interferência de outras proteínas plasmáticas e também são se altera com o sexo e a idade. Substância amilóide A (SAA): é uma apolipoproteína sintetizada em resposta a citocinas liberadas de monócitos e macrófagos que é capaz de clarificar os elementos inflamatórios e celulares lesados. Tem cinética semelhante à PCR, sendo útil na detecção de processos inflamatórios e no controle da terapia empregada. Alguns estudos referem uma sensibilidade maior da SAA, no entanto ainda há pouca padronização sobre seu valor na prática clínica em comparação com a PCR. Altos níveis da SAA têm sido observados nas diferentes formas de amiloidose e nas doenças com risco aumentado de desenvolver amiloidose secundária. Mucoproteínas: são glicoproteínas com alto teor de hexosaminas, assim denominadas pela sua propriedade de permanecer em solução no ácido perclórico a 0,6 molar. As mucoproteínas podem ser fracionadas e dentre as frações que têm interesse na prática clínica enco ntramos a α-1-glicoproteína ácida, a α -2macroglobulina e a tirosina. A α-1-glicoproteína ácida se encontra aumentada em processos inflamatórios e de destruição celular, sendo usada rotineiramente na monitorização da atividade de doenças reumáticas auto-im unes. A α-2-macroglobulina encontra-se aumentada nos processos inflamatórios agudos e na síndrome nefrótica. As mucoproteínas medidas
através da fração tirosina se encontram aumentadas durante atividade inflamatória e apresentam característica especial de não sofrerem influência do tratamento com corticosteróides e salicilatos.
Proteínas do sistema do complemento: são proteínas presentes no plasma e na superfície de diferentes tipos celulares que formam o principal sistema efetor da imunidade humoral (sistema do complemento). A ativação do sistema complemento se dá através de duas vias, a clássica e a alternativa. Ambas as vias clivam o componente C3, desencadeando uma reação em cadeia que culmina com a ativação dos peptídeos terminais C5-C9, os quais promovem a lise celular e a liberação de múltiplos mediadores da inflamação. Medidas seriadas dos níveis de complemento e de seus componentes podem ser úteis na avaliação de atividade de doenças auto-imunes, como no lúpus eritematoso sistêmico. O sistema pode ser avaliado por inteiro através de ensaio funcional com a determinação do complemento hemolítico total (CH50) ou pela concentração de alguns de seus componentes, utilizando anti-soros específicos por métodos como a imunodifusão radial. Vários componentes do complemento são termolábeis e, portanto, todos os soros a serem testados devem ser rapidamente congelados a -20° C para sua determinação em até duas semanas, ou congelados a -70°C para determinação em até dois anos. Nos diversos processos inflamatórios, infecciosos e também naqueles mediados por imunocomplexos é de se esperar que ocorra um aumento nos níveis séricos dos componentes do sistema complemento, de maneira inespecífica, como ocorre com as demais proteínas de fase aguda. No entanto, em algumas circunstâncias clínicas, nas quais o consumo das proteínas do sistema complemento é maior que a sua produção, observa-se uma redução em seus níveis séricos. Este f enômeno ocorre comumente na nefrite lúpica e na crioglobulinemia. Citocinas: são potentes mediadores do processo inflamatório que podem determinar alterações locais e também manifestações sistêmicas. Podem ser detectadas no plasma, no entanto a mensuração é um pouco dificultada por causa da meia-vida muito curta e também pela presença de fatores bloqueadores das próprias citocinas. Funcionalmente, as citocinas podem ser classificadas em imunorreguladoras (interleucinas ( IL) 2, 4, 5, 7, 9, 10 e 11 e o γ -interferon), pró-inflamatórias (interleucinas 1, 6 e 8 e o fator de necrose tumoral α ), além dos fatores estimuladores de colônias (de granulócitos e de macrófagos) e dos fatores de crescimento e diferenciação (derivado de plaquetas, de crescimento fibroblástico e epidérmico). As concentrações plasmáticas de IL-6 estão elevadas em pacientes com muitas doenças inflamatórias, mas exceto pela rapidez com que ocorrem as mudanças, as medidas séricas de IL-6 não apresentam vantagens em relação às medidas da PCR. Apesar da inquestionável ação das citocinas nas doenças inflamatórias, a falta de padronização das titulações normais, a viabilidade limitada, o alto custo e a falta de estudos clínicos fazem com que a avaliação laboratorial das citocinas seja ainda um método não realizado rotineiramente. As proteínas da fase aguda refletem a presença e a intensidade do processo inflamatório e, por essa razão, têm sido usadas na prática clínica como guias no auxílio diagnóstico e na orientação do tratamento. No entanto, é importante destacar que nenhum exame laboratorial isolado define uma doença específica e dessa forma a interpretação desses testes laboratoriais deve sempre acompanhar uma boa história clínica e um exame físico adequado.
HEMOGRAMA Na artrite reumatóide pode haver presença de anemia de grau leve ou moderado, sendo incluída no grupo das anemia da doenças crônicas, que e tipicamente normocítica e normocrômica. As contagens de leucócitos estão mais frequentemente normais ou só exibem elevação mínima. No Lúpus Eritematoso Sistêmico a anemia também é do tipo normocítica e normocrômico, sendo que cerca de 10% podem desenvolver anemia hemolítica autoimune. A leucopenia é observada em cerca de 50% dos pacientes e a trombocitopenia em cerca de 15%. Na Esclerose Sistêmica Progressiva normalmente os exames de laboratório revelam níveis normais de hemoglobina.
LÍQUIDO SINOVIAL É produzido pela membrana sinovial, sendo responsável pela lubrificação da cartilagem graças à sua alta viscosidade conferida pelo ácido hialurônico, um macropolímero sacarídico. Quando existe uma agressão articular o líquido pode se alterar. A análise das suas características pode auxiliar no diagnóstico diferencial das doenças articulares. Em algumas situações sua avaliação pode ser conclusiva para o diagnóstico, como por exemplo, nas artrites sépticas e microcristalinas. Uma desvantagem é que só se consegue retira-lo de grandes e médias articulações Neste teste, uma agulha estéril é inserida no espaço de uma articulação para a obtenção de amostra de líquido para análise. Este exame é indicado para pacientes com doença articular não diagnosticada e derrame articular sintomático. Os testes mais importantes a serem feitos no líquido sinovial, são a citologia total e diferencial, a pesquisa de cristais e a bacterioscopia e cultura.
O teste tem como objetivo: auxiliar no diagnóstico diferencial de artrite, identificar a causa e natureza do derrame articular, aliviar dor e distensão causadas pelo acúmulo de líquido dentro da articulação. Suas características macroscópicas devem ser observadas, e definidas em: Líquido límpido, incolor, amarelo pálido e com alta viscos idade. A ci tol og ia tot al e dif er enci al dev e es tar menor que 20 0 cé lu la s por mm3 com cerca de 75% mononucleares (linfócitos e monócitos) e 25% polimorfonucleares (neutrófilos). A bacterioscopia e cultura devem ser negativas, assim como a pesquisa de cristais. De acordo com os achados à análise do líquido, este pode diferenciar uma doença articular inflamatória de uma não-inflamatória, artrite séptica ou tuberculosa, artrite microcristalina gotosa e pseudogotosa ou outras artropatias.
ANTI-ESTREPTOLISINA O (ASLO) A detecção de ASLO foi inicialmente descrita por Todd em 1932 e ainda se constitui em uma ferramenta importante para o diagnóstico das infecções pós-estreptocócicas. A ASLO faz parte dos critérios de Jones para o diagnóstico da Febre Reumática, que ainda é uma doença importante nos países em desenvolvimento, apresentando índices elevados de morbidade e mortalidade em indivíduos entre 5 e 15 anos. No Brasil, vários pesquisadores estudaram a freqüência da FR na população, especialmente em crianças e adolescentes. Apesar da sofisticação e automação experimentada continuamente pelos laboratórios, a determinação de ASLO acompanhada de outros exames como PCR e Velocidade de Hemossedimentação Sanguínea (VHS), ainda representam um grande auxílio no diagnóstico das infecções pós-estreptocócicas.
PESQUISA DE AUTOANTICORPOS A evolução científico-tecnológica promove mudanças em exames laboratoriais que afetam parâmetros importantes para a interpretação clínica, como os valores preditivos positivo e negativo, a sensibilidade e a especificidade. Um ótimo exemplo desse tipo de situação é o exame para pesquisa de anticorpos antinúcleo (ANA) pela técnica de imunofluorescência indireta (IFI), também conhecido como fator antinúcleo (FAN), hoje denominado “pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares” (PAAC) em soro de pacientes com suspeita de doença autoimune. Trata-se de um excelente exame de rastreamento de autoanticorpos que ao longo das últimas décadas foi tecnicamente modificado de forma a conferir sensibilidade progressivamente maior. Como consequência, a pesquisa de anticorpos contra antígenos celulares passou também a apresentar menor especificidade. O aumento na sensibilidade do teste de PAAC-IFI em HEp-2, entretanto, trouxe também um prejuízo na especificidade, pois alguns indivíduos sem evidência clínica ou laboratorial aparentes de doença autoimune também passaram a apresentar resultados positivos em células HEp-2,exigindo uma interpretação bastante criteriosa dos achados sorológicos. A alta frequência de resultados positivos do teste em indivíduos saudáveis ou com manifestações clínicas vagas tem trazido à tona uma situação denominada por alguns de “Síndrome do Anticorpo Antinúcleo Idiopático”. A per da de especificidade do teste agravou-se também pelo fato de que uma vasta gama de especialistas médicos passou a utilizá-lo. Inicialmente, os reumatologistas e nefrologistas eram os grandes usuários desse exame e, em decorrência de sua familiaridade com o mesmo e das características de
sua clientela, tinham maior chance de solicitar o exame a quem realmente tivesse quadro autoimune. Hoje, o PAAC-IFI em HEp-2 é um exame solicitado com menos critério por grande variedade de especialistas, que obviamente atendem uma clientela distinta, na qual o diagnóstico de doença reumática autoimune é menos prevalente. Assim, a chance de resultados positivos em indivíduos saudáveis ou com apresentações clínicas pouco expressivas tornou-se maior. Alguns elementos são importantes para a valorização adequada do teste do PAAC-IFI em HEp-2. Em primeiro lugar, o exame deve ser solicitado apenas quando houver suspeita convincente de doença autoimune. Sua solicitação frente a um paciente com queixas vagas, frequentemente trará mais confusão ao raciocínio clínico, visto que um resultado positivo não implica necessariamente autoimunidade. Um segundo ponto a ser considerado é o título do PAAC-IFI em HEp-2: em geral, os pacientes autoimunes tendem a apresentar títulos moderados (1/160 e 1/320) e elevados (≥ 1/640), enquanto os indivíduos sadios com PAAC-IFI em HEp-2 positivo tendem a apresentar baixos títulos (1/80). Entretanto, em ambas as situações pode haver exceções. Um outro ponto importante é o padrão de fluorescência que fornece uma indicação da identidade do(s) autoanticorpo(s) em questão e deve ser analisado com bastante cautela, levando-se em consideração a experiência e expertise do observador bem como a capacidade de se reproduzir o padrão por parte do kit que pode ser de diferentes fabricantes. Autoanticorpos contra alguns antígenos têm associação bastante específica com determinadas doenças autoimunes ou ao estado de autoimunidade em si, enquanto outros ocorrem indiscriminadamente em indivíduos autoimunes e não autoimunes. Dessa forma, determinados padrões de fluorescência são mais específicos de doença autoimune enquanto outros ocorrem com frequência em indivíduos sadios ou em pacientes com outras enfermidades não autoimunes. Outro ponto a se considerar é que o nível de autoimunidade fisiológica, ou basal, pode flutuar na dependência de sobrecargas a que o sistema imunológico seja exposto. Está bem demonstrada a presença de autoanticorpos desencadeada transitoriamente por infecções, por medicamentos e por neoplasias. Tem sido demonstrada claramente alta prevalência de autoanticorpos em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e por outros vírus linfotrópicos. Portanto, outra consideração a ser feita ante um paciente com um achado positivo de PAAC-IFI em HEp-2 refere-se à possibilidade de infecções virais recentes, uso de medicamentos e processos neoplásicos. Várias evidências demonstram que os autoanticorpos frequentemente precedem a eclosão clínica das doenças autoimunes. Um teste de PAAC-IFI em HEp-2 positivo pode preceder o aparecimento clínico do LES em até nove anos. Cerca de 80% dos pacientes com LES apresentam PAAC-IFI em HEp-2 positivo antes do aparecimento dos primeiros sintomas. O mesmo é válido, embora em menor porcentagem, para os vários autoanticorpos específicos dessa enfermidade, como anti-DNA nativo e anti-Sm. Portanto, outra possibilidade a se considerar em presença de um achado clinicamente inconsistente de PAAC-IFI em HEp-2 positivo é a de que o paciente poderá vir a desenvolver uma doença autoimune nos próximos anos. No entanto, alguns indivíduos podem seguir décadas com autoanticorpos circulantes sem desenvolver qualquer sinal de enfermidade autoimune. Perante um resultado positivo de PAAC-IFI em HEp-2 é imprescindível que se caracterize essa reatividade, buscando a presença de anticorpos peculiares de patologias autoimunes através de técnicas específicas. Essa avaliação deve ser subsidiada por evidência clínica ou laboratorial de doença autoimune sistêmica. Além do exame clínico apurado, é importante verificar possíveis alterações em hemograma,
urina I, proteína C-reativa e velocidade de hemossedimentação (VHS), que podem ser considerados extensões do exame clínico. Em alguns casos, pode ser válido investigar enzimas hepáticas e musculares. Sintomas vagos, como artralgia e astenia, com exames laboratoriais gerais normais não são suficientes para oferecer subsídio para um achado laboratorial de PAAC-IFI em HEp-2 em título baixo e com padrão de fluorescência pouco específico. Nesses casos, o exercício do bom senso com o acompanhamento da situação clínica do paciente em consultas regulares pode ser a melhor conduta. Classificação atual dos padrões de f luorescência nos quatro compartimentos celulares: núcleo, nucléolo, aparelho mitótico e citoplasma.
Nuclear Homogêneo Este padrão de reatividade está associado à presença de 3 tipos de autoanticorpos: anti-DNA de dupla fita (dsDNA) que é específico do lúpus eritematoso sistêmico (LES), o anticorpo anti-cromatina ou nucleossoma (complexo DNA/histona) e os anticorpos anti-histona e DNA de fita simples (ssDNA). Além disso, este mesmo padrão na IFI quando em baixos títulos, pode também indicar a ocorrência de autoreatividade em doenças neoplásicas, infecciosas crônicas e mesmo em alguns indivíduos saudáveis. Nesses casos, entretanto, a especificidade antigênica do FAN é distinta daquela observada nas conectivopatias e a relevância deste achado ainda não está bem estabelecida.
Nuclear Pontilhado Padrão típico de auto-reatividade à proteínas intracelulares extraíveis com solução salina (extractable nuclear antigens ou ENA). Nesse grupo incluem-se os anticorpos específicos às ribonucleoproteínas Sm (específicos do LES) e U1 RNP (ou simplesmente) RNP, que na IFI apresentam padrão de reatividade pontilhado grosso. O padrão de reatividade nuclear pontilhado fino é comum aos anticorpos para as proteínas denominadas Ro ou SS-A e LA ou SS-B presentes principalmente em pacientes com LES e síndrome de Sjögren (FIGURA 2b).
Nucleolar
Padrão observado na esclerose sistêmica (ES) e, está associado aos anticorpos antiproteínas nucleolares como fibrilarina, Scl-70 e RNA polimerases I, II e III bem como anti-PM/Scl detectados na síndrome de sobreposição de polimiosite e esclerodermia. Este amplo painel de reatividade dos anticorpos antinucleoares reflete variações da marcação do nucléolo na IFI: aglomerado, pontilhado e homogêneo.
Centromérico A imunofluorescência com padrão pontilhado discreto e disperso pelo núcleo da célula em intérfase e que se alinha com os cromossomos na placa metafásica da célula em divisão, é altamente específico de anticorpos anti-proteínas CENP A, B e C constituintes do centrômero detectados em 70% dos pacientes com CREST (tipo localizado de esclerose sistêmica).
Citoplasmático pontilhado fino É representativa do anticorpo anti-Jo-1 (ou antisintetase-1,2-de histidiltRNA) marcador sorológico específico das miopatias inflamatórias idopáticas sendo detectado em 20-30% dos pacientes com polimiosite e em 60-70% daqueles com miosite e fibrose intersticial pulmonar. Já a variação do pontilhado citoplasmático padrão fino denso isolado ou associado à marcação do nucléolo (padrão misto) é sugestiva do anticorpo antiproteína P ribossômica, marcador sorológico específico do LES. COLOCAR QUADRO DIRETRIZES
FATOR REUMATÓIDE
A maioria dos soros de pacientes portadores de artrite reumatóide tem a propriedade de reagir com as IgG, não só humanas como também de outras espécies. Isto se deve a presença de uma imunoglobulina (do tipo IgM), que se conhece como Fator Reumatóide. Esta reação é do tipo Antigeno-Anticorpo, onde o Fator Reumatóide atua como um anticorpo. A positividade da prova de látex, é indicativo da existência do Fator Reumatóide e é praticamente decisiva para o diagnóstico daqueles casos cujo quadro clínico sugere a existência de artrite reumatóide. Tendo em vista a suposição de que o Fator Reumatóide é provavelmente um conjunto de vários fatores imunologicamente distintos, é sempre recomendável realizar em paralelo à prova látex (Teste rápido para determinação do Fator Reumatóide em látex – RL25, sensibilizado com IgG humana) a prova de Waaler Rose modificada (Teste
rápido para detecção FR por Waaler Rose – WR28 – W. Rose, hemácias sensibilizadas com IgG animal). INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS: • A presença de aglutinação indica um conteúdo de Fator Reumatóide no soro igual ou
superior à 20 UI/mL. • A ausência de ag lutinação indica um conteúdo de Fator Reumatóide no soro inferior
à 20 UI/mL. REAÇÕES POSITIVAS: +++ Agregados grandes sobre fundo transparente. ++ Agregados moderados sobre fundo ligeiramente opaco. + Agregados finos sobre fundo opaco. REAÇÕES NEGATIVAS:
Ausência de agregados, suspensão uniforme. VALORES PREVISTOS: • O diagnóstico da artrite reumatóide baseia -se fundamentalmente nos resultados
obtidos a partir de exames clínicos, no entanto as provas de laboratórios são úteis para apoiar o diagnóstico clínico e para avaliar a seriedade e o curso da enfermidade. A determinação do Fator Reumatóide no soro constitui um dos mais úteis marcadores clínicos quando se suspeita de artrite reumatóide. O termo Fator Reumatóide inclui uma variedade de anticorpos e/ou imunocomplexos que aparecem na artrite reumatóide, assim como em outras doenças. • A presença de níveis elevados de Fator Reumatóide, acompanhando -se uma
resposta imune, tem sido verificada em casos de mononucleose infecciosa, sarcoidoses, lupus eritematoso sistêmico e Síndrome de Sjogren. Também tem-se encontrado uma porcentagem considerável em pessoas de idade avançada. Por este motivo, deve-se tomar cuidado na interpretação clínica de um resultado positivo. Se bem que, os títulos muito elevados não apresentam problemas de interpretação; todavia, os títulos baixos podem ocorrer tanto nas primeiras fases da artrite reumatóide como nas situações mencionadas anteriormente. Ainda que com menos frequência, pode-se encontrar também resultados positivos em doenças inflamatórias crônicas como a endocardite bacteriana, tuberculose, lepra, etc. • Diferentes estudos realizados mostram reações positivas para o Fator Reumatóide
em 90% dos pacientes com artrite reumatóide, diante somente de 5% em grupos de controle.
ARTROPATIAS POR CRISTAIS Ácido Úrico
O ácido úrico tende a aumentar após os 40 anos e os maiores níveis ocorrem nos homens. O limite é de 7 mg/100 ml, que representa o ponto de saturação máxima nos fluídos fisiológicos. A prevalência de hiperuricemia na gota chega a 97% e nos indivíduos normais é de 5%. Numa amostra populacional aleatória, a hiperuricemia não estará relacionado à gota em 90% dos indivíduos. A dosagem do ácido úrico presta-se para o diagnóstico e seguimento terapêutico da gota. Na gota, utiliza-se também a dosagem do ácido úrico na urina de 24 horas para se determinar o melhor tipo de tratamento. O diagnóstico de gota só pode ser confirmado pela presença de cristais típicos de urato monossódico no interior de leucócitos do líquido sinovial das articulações afetadas. A análise é feita em microscópio de luz polarizada, que revela cristais típicos em forma de agulha e birrefringência negativa.
Cristais de Hidroxiapatita Os cristais de hidroxiapatita causam artrite principalmente quando o produto cálcio-fósforo excede 75 mg2/dL. O controle da hiperfosfatemia e do hiperparatireoidismo ajuda a prevenir a deposição dos cristais. Os cristais, por serem de pequeno tamanho, geralmente não são vistos quando o líquido sinovial é examinado por microscopia de luz polarizada compensada, mas podem ser visualizados quando o líquido é corado com vermelho S de alizarina. A microscopia eletrônica faz o diagnóstico de certeza, porém não é realizado de rotina. O líquido sinovial é caracterizado por uma baixa contagem de leucócitos em relação a outras doenças por depósitos de cristais
Pirofosfato de Cálcio Os cristais de pirofosfato de cálcio diidratado causam artrite em pacientes em hemodiálise mais comumente que os cristais de urato monossódico,
principalmente quando o hiperparatireoidismo é mal controlado. Afeta geralmente articulações
médias
ou
grandes,
como
os
joelhos,
mas
as
primeiras
metatarsofalangianas também podem ser acometidas. O estudo do líquido sinovial à microscopia com luz polarizada revela muitos neutrófilos e cristais em forma de bastão, rombóide ou circular, com birrefringência fracamente positiva. A radiografia das articulações envolvidas pode mostrar condrocalcinose, que é geralmente assintomática, sendo a apresentação mais comum do depósito de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado. O líquido sinovial pode apresentar-se translucente com diminuição da viscosidade, contagem leucocitária aumentada (2.000 a 80.000 cél/mm³) com predomínio de polimorfonucleares (80% a 90%). Nas artrites crônicas a contagem leucocitária é menor (cerca de 2.000 cél/mm³), geralmente mononucleares e sem cristais.
Oxalato de Cálcio Cristais de oxalato de cálcio podem causar sinovite aguda e crônica tanto em pacientes em hemodiálise quanto em diálise peritonea. As pequenas articulações são as mais envolvidas e a condrocalcinose pode ser evidente à radiografia das articulações afetadas. O diagnóstico é feito pela visualização, no líquido sinovial, de cristais bipiramidais, fortemente birrefringentes à microscopia de luz polarizada compensada. A coloração positiva com vermelho S de alizarina confirma a presença de cálcio nos cristais. Os cristais de oxalato de cálcio podem também se depositar na musculatura lisa vascular, resultando em acrocianose e livedo reticular.
