I. PENDAHULUAN
Toksop oksoplas lasmos mosis is serebral serebral adalah adalah penyak penyakit it infeksi infeksi oppor opportun tunisti istik k yang yang biasany biasanyaa menyerang pasien-pasien dengan HIV-AIDS dan merupakan penyebab paling sering terhadap abses serebral pada pasien-pasien pasien-pasien ini. Toxopla Toxoplasma sma gondii juga dapat menimbulka menimbulkan n radang pada kulit kelenjar getah bening jantung paru mata dan selaput otak. !"# Infeksi paling umum dapat didapat dari kontak dengan ku$ing-ku$ing dan fe$es mereka atau daging mentah atau yang kurang masak.!-% &enyakit ini bisa diobati dan sembuh se$ara total namun jika tidak dira'at akan berakhir dengan kematian. &enyakit ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma Toxoplasma gondii, yang merupa merupakan kan penyak penyakit it parasit parasit pada pada he'an he'an yang yang dapat dapat ditula ditularkan rkan ke manusia manusia.. &arasi &arasitt ini meru merupak pakan an golo golong ngan an prot proto( o(oa oa yang yang meng mengin infek feksi si sebag sebagia ian n besar besar popu popula lasi si duni duniaa dan dan merupakan merupakan penyebab tersering penyakit-p penyakit-penyak enyakit it infeksi infeksi otak pada pasien dengan HIVHIVAIDS.!"# Infeksi toksoplasma gondii biasanya bersifat laten dan dormant asimptomatik pada indi)idu baik dengan imunokompeten atau dengan HIV-AIDS. *amun pasien dengan HIV lebih $enderung $enderung terkena toksoplasmosi toksoplasmosiss akut karena proses proses reakti)asi reakti)asi organisme organisme ini apabila apabila jumlah +D% T sel mereka kurang di ba'ah !,,sel/ atau apabila jumlah +D% T sel di ba'ah ",, sel/ tetapi ada infeksi-infeksi oportunistik lainnya atau malignansi."# 0eakti)asi toksop toksoplasm lasmaa gondii gondii yang yang laten laten pada pada pasien pasien HIVHIV-AIDS AIDS umumn umumnya ya akan akan menyebab menyebabkan kan toksoplasmosis serebral dan bisa membahayakan ji'a jika diagnosis dan terapi tidak tepat. &enyakit &enyakit ini $ukup sulit didiagnosis didiagnosis dan diterapi terutama di negara-negara negara-negara berkembang berkembang di mana jumlah pasien HIV sangat tinggi. 1erdasarkan gejala klinis dan terlibatnya organ sefal menyebabkan kasus ini menjadi lebih serius dari toksoplasmosis ekstraserebral.
2ambar !. Toksoplasma Toksoplasma gondii ekstra $erebral dengan pe'arnaan H.A.
1
II. EPIDEMIOLOGI
&re)alensi (at anti T. gondii berbeda di berbagai daerah geografik seperti pada ketinggian yang berbeda di daerah rendah pre)alensi (at anti lebih tinggi dibandingkan dengan daerah yang tinggi. &re)alensi (at anti ini juga lebih tinggi di daerah tropik. &ada umumnya pre)alensi (at anti T. gondii yang positif meningkat sesuai dengan umur tidak ada perbedaan antara pria dan 'anita. Anjing sebagai sumber infeksi mendapatkan infeksi dari makan tinja ku$ing atau bergulingan pada tanah yang mengandung tinja ku$ing yang merupakan instrumen penyebaran se$ara mekanis dari infeksi T. gondii. /alat dan ke$oa se$ara praktis juga penting dalam penyebarannya. 3
Di Indonesia pre)alensi (at anti T. gondii pada he'an adalah sebagai berikut4 • • • • •
ku$ing #3-5# 6 babi !!-#7 6 kambing !!-7! 6 anjing 53 6 ternak lain kurang dari !, 6 . 3
III. ETIOLOGI
Disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii yang diba'a oleh ku$ing burung dan he'an lain yang dapat ditemukan pada tanah yang ter$emar oleh tinja ku$ing dan kadang pada daging atau sayur mentahkurang matang. Apabila parasit masuk ke dalam sistem kekebalan ia menetap di dalam tubuh tetapi sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat mela'an parasit tersebut hingga tuntas dan dapat men$egah penyakit. Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba yang mentah yang mengandung kista. 1isa juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses ku$ing. Selain itu dapat terjadi transmisi le'at transplasental transfusi darah dan transplantasi
organ. Infeksi
akut pada indi)idu yang immunokompeten
biasanya
asimptomatik. &ada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reakti)asi dari infeksi laten. 8ang akan mengakibatkan timbulnya infeksi opportunistik dengan predileksi di otak.!-%
2
2ambar ". Siklus Hidup Toxoplasmosis Siklus Hidup dan 9orfologi Toxoplasmosis Toxoplasma gondii terdapat dalam # bentuk yaitu bentuk ta$hy(oite kista dan :okista4 "#
•
Ta$hy(oit berbentuk o)al dengan ukuran #-5 um dapat mengin)asi semua sel mamalia yang memiliki inti sel. Dapat ditemukan dalam jaringan selama masa akut dari infeksi. 1ila infeksi menjadi kronis ta$hy(oit dalam jaringan akan membelah se$ara lambat dan disebut bradi(oit.
2ambar #. Ta$hy(oit
3
•
1entuk kedua adalah kista yang terdapat dalam jaringan dengan jumlah ribuan berukuran !,-!,, um. ;ista penting untuk transmisi dan paling banyak terdapat dalam otot rangka otot jantung dan susunan syaraf pusat.
2ambar %. ;ista
•
1entuk yang ke tiga adalah bentuk :okista yang berukuran !,-!" um. :okista terbentuk di sel mukosa usus ku$ing dan dikeluarkan bersamaan dengan fe$es ku$ing. Dalam epitel usus ku$ing berlangsung siklus aseksual atau s$hi(ogoni dan siklus seksual atau gametogenidan sporogoni yang menghasilkan ookista dan dikeluarkan bersama fe$es ku$ing. ;u$ing yang mengandung toxoplasma gondii dalam sekali ekskresi akan mengeluarkan jutaan ookista. 1ila ookista ini tertelan oleh pejamu perantara seperti manusia sapi kambing atau ku$ing maka pada berbagai jaringan pejamu perantara akan dibentuk kelompok-kelompok ta$hy(oit yang membelah se$ara aktif. &ada pejamu perantara tidak dibentuk stadium seksual tetapi dibentuk stadium istirahat yaitu kista. 1ila ku$ing makan tikus yang mengandung kista maka terbentuk kembali stadium seksual di dalam usus halus ku$ing tersebut.
2ambar 3. :okista
IV. PATOFISIOLOGI
4
&enularan pada manusia dimulai dengan tertelannya tissue $yst atau oo$yst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel usus halus oleh brady(oites atau sporo(oites se$ara berturut-turut. Setelah bertransformasi menjadi ta$hy(oitesorganisme ini menyebar ke seluruh tubuh le'at peredaran darah atau limfatik. &arasit ini berubah bentuk menjadi tissue $ysts begitu men$apai jaringan perifer. 1entuk ini dapat bertahan sepanjang hidup pejamu dan berpredileksi untuk menetap pada otak myo$ardium paru otot skeletal dan retina. &ada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reakti)asi dari infeksi laten yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi oportunistik dengan predileksi di otak. Tissue $yst menjadi ruptur dan melepaskan in)asi)e trofo(oit
Tachyzoit (usus)
Darah % &im'e
Imune !espon
"radyzoit (otak# ske$eta$# myocard#
Immunocompromiz ed
&atogenesis Toxoplasmosis
&ada pasien yang terinfeksi HIV jumlah +D% limfosit T dapat menjadi prediktor kemungkinan adanya infeksi oportunistik. HIV se$ara signifikan berdampak pada kapasitas fungsional dan kualitas kekebalan tubuh. HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T% yang mempunyai reseptor +D%. 1eberapa sel lain yangjuga mempunyai reseptor +D% adalah 4 sel monosit sel makrofag sel folikular dendritik sel retina sel leher rahim dan sel langerhans. Infeksi limfosit +D% oleh HIV dimediasi oleh perlekatan )irus kepermukaan sel reseptor +D% yang menyebabkan kematian sel dengan meningkatkan tingkat apoptosis pada 5
sel yang terinfeksi. Selain menyerang sistem kekebalan tubuh infeksi HIV juga berdampak pada sistem saraf dan dapat mengakibatkan kelainan pada saraf. Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita HIVAIDS. Infeksi tersebut dapat menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan kesehatan sel saraf. 9ekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistik seperti toxoplasmosis sangat kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T +D%> kegagalan produksi I/-" I/-!" dan I?*-gamma> kegagalan akti)itas /imfosit T sitokin. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi HIV menunjukkan penurunan produksi I/-!" dan I?*-gamma se$ara in)itro dan penurunan ekspresi dari +D !3% sebagai respon terhadapT gondii. !"7
Tachyzoit
*ktiasi D4 se$ T
ekspresi D154
se$ dendritik dan makro'ag
I&+12 ,e$ T→I-.+y
!espon
0espon Imun
V. GAMBARAN KLINIS
2ejala toxoplasmosis $erebral tidak bersifat spesifik dan agak sulit untuk dibedakan dengan penyakit lain seperti lymphoma tuber$ulosis dan infeksi HIV akut. Toksoplasmosis dapatan tidak diketahui karena jarang menimbulkan gejala. 2ejala yang ditemui pada de'asa maupun anak-anak umumnya ringan. Apabila menimbulkan gejala maka gejalanya tidak khas seperti demam nyeri otot sakit tenggorokan nyeri dan ada pembesaran kelenjar limfe ser)ikalis posterior suprakla)ikula dan suboksiput. &ada infeksi berat meskipun jarang dapat terjadi sefalgia muntah depresi nyeri otot pneumonia hepatitis miokarditis ensefalitis delirium dan dapat terjadi kejang.!"# 2ejala-gejala klinis pada toksoplasmosis pada umumnya sesuai dengan kelainan patologi yang terjadi dapat digolongkan menjadi dua kelompok yaitu gejala-gejala klinis pada toksoplasmosis $ongenital dan toksoplasmosis didapat. 2ejala $erebral toksoplasma atau dikenali sebagai toksoplasma otak termasuk ensefalitis demam sakit kepala hebat yang tidak ada respon terhadap pengobatan lemah pada satu sisi tubuh kejang kelesuan kebingungan meningkat masalah penglihatan )ertigo afasia masalah berjalan muntah dan perubahan kepribadian. Tidak semua pasien menunjukan tanda infeksi. &ada ensefalitis fokal ditemukan nyeri kepala dan rasa bingung kerna adanya pembentukan abses akibat dari terjadinya infeksi toksoplasma. &asien dengan sistem imunnya menurun gejala-gejala fokalnya $epat sekali berkembang dan penderita mungkin akan mengalami kejang dan penurunan kesadaran. !"# Toksoplasmosis serebral sering mun$ul dengan onset subakut dengan gejala fokal nerologik. @alau bagaimanapun terdapat juga onset yang tiba-tiba disertai kejang atau pendarahan serebral. Hemiparesis dan gangguan per$akapan sering ditemui sebagai gejala klinis a'al. ;eterlibatan batang otak bisa menghasilkan lesi saraf $ranial dan pasien akan mempamerkan disfungsi serebral seperti disorientasi kesadaran menurun lelah atau koma. &engibatan medulla spinalis akan menghasilkan gangguan motorik dan sensorik bagi beberapa anggota badan serta kantung kemih atau kesakitan fokal.!"#
VI. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1
0
Identifikasi dan Is!asi Pa"asit
Diagnosis definitif membutuhkan pembuktian adanya parasit pada spesimen. @alaupun jarang pada pasien dengan meningoensefalitis yang disebabkan T. 2ondii parasit tersebut dapat diisolasi pada $airan /+S. &arasit dapat juga diisolasi dari kultur darah pasien 'alaupun dengan atau tanpa bukti adanya ensefalitis yang sedang berlangsung. Dulu isolasi T. 2ondii yang didapatkan dari spe$imen klinis memerlukan perlakuan intensif dan hasil yang didapat setelah 7 minggu kemudian. 9etode diagnostik lainnya yang sedang diteliti adalah amplikasi selektif dengan &+0 dari produksi khusus D*A spe$imen klinik T. 2ondii. ;arena keuntungan klinis dari teknik pemeriksaan yang sangat senditif ini untu mengidentifikasi parasit pada /+S
Tes terhadap Ig9 digunakan untuk menentukan apakah suatu pasien telah terkena infeksi baru-baru ini atau di 'aktu yang lalu. :leh karena ada kemungkinan dalam salah menafsir hasil positif Ig9 dari hasil per$obaan pengujian untuk konfirmasi harus dilakukan. a. Toxoplasma Serologi$al &rofile
dengan
hasil
positif
pada
Ig2
dan
Ig9
dapat
membedakan
antara
infeksiperadangan kronis atau infeksi yang didapat dan lebih baik daripada pemeriksaan serologi tunggal manapun. b. Dye test Antibodi Ig2 diukur terutama menggunakan sabin-fieldman dye test
Test differential aglutination menggunakan
dua
preparat antigen
yang
dapat
menggambarkan antigen penentu yang ditemukan pada a'al infeksi akut
Antibody IgA Antibodi IgA mungkin dapat ditemukan pada infeksi akut dalam serum penderita de'asa dan infan yang terinfeksi se$ara kongenital menggunakan B/ISA atau metode ISA2A. Antibodi IgA dapat tetap ada untuk beberapa bulan sampai lebih dari satu tahun. 1erdasarakan hal ini pemeriksaan antibodi ini mempunyai peranan yang sedikit untuk menegakkan infeksi akut pada orang de'asa hal ini kontras dibandingkan apabila ada peningkatan sensitifitas dengan hasil pemeriksaan IgA yang melebihi Ig9 untuk mendiagnosis toxoplasmosis kongenital.
g. Antibody IgB Antibodi IgB dideteksi dengan menggunakan B/ISA pada serum penderita de'asa dengan infeksi akut neonatus yang terinfeksi se$ara kongenital anak-anak dengan $horioretinitis toxoplasmosis kongenital. Durasi seropositif IgB kurang dibandingkan antibodi Ig9 atay IgA. Ne$"i%a#in#
&ada gambaran +T-s$an di otak menunjukkan gambaran lesi noduler tunggal <#,6= atau multipel <5,6=. /ebih sering gambaran +T-s$an menunjukkan lesi ka)itasi dengan dinding yang tipis dan diikuti adanya ring enhan$emen setelah pemberian kontras. 2ambaran edema di sekeliling 'hit matter juga sering ditemukan.
Sekitar 536 nodul-nodul berlokasi di basal ganglia tetapi dapat juga tersebar sampai ke bagian serebral lain pada gray matter- 'hite matter. Toxoplasmosis mempunyai ke$enderungan untuk melibatkan basal ganglia lesi juga dapat timbul di sepanjang serebellum batang otak dan medulla spinalis. &erdarahan dan kalsifikasi dapat timbul selama pengobatan dan dikatakan kalsifikasi berupa $in$in tergambar pada a'al dilakukan +T-s$an sebagai diagnosis pertama 'alaupun dikatakan bah'a kalsifikasi berupa $in$in jarang terjadi pada penyakit yang diapat dibandingkan dengan kelainan kongenital. Tanda karakteristik dari toxoplasma di SS& adalah target yang asimetris yang dapat dideteksi baik dengan +T-s$an maupun dengan 90I dengan 90I lebih sensitif dibandingkan +T-s$an. Target asimetris yang timbul berupa abses ring enhan$ement yang mengandung nodul eksentris pada ka)itas absesnya. Tanda target asimetri ini sebenarnya patognomonik untuk toxoplasmosis SS& tetapi hanya terlihat pada #,6 penderita. 90I lebih sensitif dibandingkan +T-s$an pada a'al infeksi. 90I dapat mendeteksi lesi pada penderita toxoplasmosis aktif yang pada +T-s$an didapatkan hasil yang normal. Dengan demikian 90I direkomendasikan pada penderita yang dijumpai gejala neurologis dan antibodi toxoplasma dengan gambaran +T-s$an yang normal. Toxoplasmosis memperlihatkan area hipointens ringan pada T!@! dan hiperintense pada T"@!. ;adang lesi dapat menunjukkan sedikit isointense sampai hipointense pada T"@! dikelilingi oleh edema dengan intensitas lebih tinggi. &ada +B+T dan +B90 ring-like dan nodular enhan$ement dikelilingi edema 'hite matter dengan berbagai tingkatan. *odul atau ring enhan$ement fokal dijumpai sekitar 5,6 pendeita setelah pemberian gadolinium.
2ambar 7. +T-s$an kontras pada pasien dengan toksoplasmosis $erebri Dia#nsis didasarkan pada gejala klinis tingkat resiko pemeriksaan antibodi Ig2
terhadap Toxoplasma gondii dan hasil dari pemeriksaan radiologi yang menunjang selain itu 1
dugaan diagnosis dapat pula didasarkan adanya respon klinis pengobatan terhadap Toxoplasma.
VII. PENATALAKSANAAN1
Terapi diberikan dalam jangka 'aktu minimal 7 bulan dan dibagi menjadi dua bagian yaitu terapi fase akut yang diberikan selama sekitar % sampai 7 minggu yang kemudian dilanjutkan dengan fase pera'atan. &emberian terapi kortikosteroid sebagai terapi tambahan untuk mengatasi edema akan tetapi apabila toksoplasmosis ini terjadi karena adanya infeksi opportunistik maka harus dipertimbangkan pemberian kortikosteroid ini. &ada kasus ini sebaiknya hanya diberikan untuk jangka pendek agar tidak mengurangi immunitas penderita. Terapi empiris Toxoplasmosis dapat diberikan pada penderita HIV dengan +D% yang kurang dari !,,mm# dan didapatkan gambaran abses otak dengan seropositif dari Toxoplasma. Terapi fase akut dapat diberikan pyrimethamine dengan dosis a'al ",,mg peroral yang kemudian dilanjutkan dengan dosis 53-!,,mghari ditambah dengan sulfadia(in !-!3 gram yang diberikan setiap 7 jam atau !,,mgkghari
VIII. DIAGNOSA BANDING1&'
Diagnosa banding penyakit yang paling dekat adalah primary central nervous system lesion (PCNS!. Diagnosa banding yang lain adalah tumor metastase tuberkuloma abses otak. Toxoplasmosis 1asal ganglia
/okasi
&+*S/ perbatasan &eri)entri$ular
'hite matter-gray matter Eumlah lesi 1anyak
Tunggal F multipel Heterogen atau homogen 1er)ariasi Isontense sampai hipointense
relatif to 'hite matter= Diffusion 'eighted image 90 perfusion 90 spe$tros$opy /ain-lain
1iasanya hipointense 9enurun ;adar laktat meningkat Antibodi Ig2 Toxoplasma
Seringkali hiperintense 9eningkat ;adar $holine meningkat B1V D*A amplified by &+0
positif <,6 penderita=
in
+S?
seluruh
penderita= Tabel !. Diagnosis banding ensefalitis toxoplasma dengan &+*S/
I(. PEN)EGAHAN
*on farmakologi &emeriksaan antitoksoplasma Ig2 antibodi harus dilakukan sebaik mungkin pada pasien yang didiagnosis dengan HIV-AIDS untuk melihat faktor-faktor resiko terjadinya toksoplasmosis akut. &asien dengan hasil laboratorium seronegatif harus diperiksa ulang apabila jumlah +D% T sel menurun di ba'ah !,,mm # untuk melihat apakah telah terjadi serokon)ersi. Semua pasien dengan infeksi HIV harus diberikan edukasi mengenai $ara menjaga makanan karena penularan toxoplasma gondii bisa melalui makanan. Eadi makanan yang dikonsumsi terutama daging harus benar-benar masak
12
toxoplasma gondii. Se'aktu berkebun harus memakai sarung tangan untuk menghindari transmisi toxoplasma gondii yang ada di tanah ke tangan manusia. "# ?armakologi &en$egahan primer diberikan pada penderita HIV dengan seropositif toxoplasma gondii dan kadar +D% G !,,mm #. ntuk pen$egahan primer ini dapat diberikan pyrimetamin dengan sulfadia(in dan apabila penderita mengalami alergi terhadap sulfadia(in maka dapat digunakan pyrimetamin dengan klindamisin. &ilihan kedua dapat menggunakan trimetoprim sulfametoksa(ol atau dapat juga menggunakan pyrimetamin dengan dapson pilihan yang lain adalah pyrimetamin dengan ato)auone. ! &rofilaksis monoterapi dengan menggunakan pyrimetamin atau dapson atau a(itromi$in tidak dianjurkan karena penggunaan profilaksis monoterapi tidak memberikan hasil yang memadai untuk pen$egahannya. &en$egahan primer dihentikan apabila penderita telah memberikan respon terhadap antiretro)iral dan kadar +D% F ",,mm # selama # bulan. &en$egahan sekunder dihentikan apabila penderita sudah tidak menampakkan gejala dan kadar +D% F ",,mm # selama 7 bulan setelah pemberian antiretro)iral.!
(. PROGNOSIS1
&ada umumnya ensefalitis toksoplasma dapat diterapi dengan baik sehingga prognosisnya baik. Angka kematian berkisar !-"36 pada penderita yang mendapat penanganan dengan baik. &ada penderita dengan defisiensi imun terdapat kemungkinan terjadinya kekambuhan apabila pengobatan profilaksis dihentikan.
DAFTAR PUSTAKA
!. Suroto Soedomo A Addinar I 1udianto &. *eurology update dalam &I* ",!% Solo. *S &ress4 Solo> ",!%.h.!"#-#5. ". Sude'i AA0 Sugianto & 0itar'an ;. Infeksi pada sistem saraf. Airlangga ni)ersity &ress4 Surabaya> ",!!.h.!-!,". 13
#. Eaya'ardena S Singh S 1ur(yantse)a : +larke H. +erebral Toxoplasmosis in Adult &atients 'ith HIV Infe$tion. Hospital Physician. ",,C4!5-"%. %. Ad)isory +ommitee on the 9i$robiologi$al Safety of ?ood4 0isk profile in 0elation to Toxoplasma in the ?ood +hain. 3. +hahaya I. Bpidemiologi Toxoplasma gondiiJ. 1agian ;esehatan /ingkungan ?akultas ;esehatan 9asyarakat4 ni)ersitas Sumatera tara. 7. 8asuhiro Su(uki. Immunopathogenesis of +erebral Toxoplasmosis. Department of 1iomedi$al S$ien$e and &athology Virginia. ",,".
14
