PROTOCOLO DE HIPOTERMIA DURANTE EL TRANSPORTE EN ASFIXIA NEONATAL Introducción La hipotermia neonatal es el primero de los tratamientos que ha demostrado su efectividad en mejorar el pronóstico neurológico de la encefalopatía hipóxico-isquémica. En los hospitales emisores se valorarán los criterios de tratamiento y se contactará con el SEM para su traslado a un centro preparado: Hospital Sant Joan de Déu, Hospital Vall d´Hebron y Hospital Clínic Seu Maternitat. El médico del SEM o el adjunto de guardia del Hospital Receptor aconsejará telefónicamente sobre el manejo inicial del recién nacido.
Concepto de hipotermia durante el transporte No calentar al niño y permitir que baje su temperatura hasta los 34,5ºC - 35,5º C, manteniéndola de forma estable. Objetivo Recomendación para el uso de la hipotermia en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica moderada – grave. Criterios de exclusión del tratamiento con hipotermia La hipotermia no se recomienda en las siguientes situaciones: Peso al nacer inferior a 1800 gramos. Edad < 36 semanas de gestación. Recién nacido moribundo o con encefalopatía de tal severidad que seguir tratándolo vaya a prolongar una muerte segura. Si tiene más de 6 horas de vida y/o el centro emisor no ha iniciado hipotermia en las primeras 6h de vida. • • •
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Criterios de tratamiento con hipotermia Todos los recién nacidos que cumplan los criterios A y B deberán iniciar tratamiento con hipotermia de forma inmediata. A.- Recién nacidos de parámetros: ‐ ‐ ‐ ‐
≥
36 semanas de gestación de <6h de vida y >1800g, con al menos uno de los siguientes
Apgar ≤ 5 a los 5 minutos del nacimiento. Reanimación en sala de partos durante más de 10 minutos mediante ventilación con presión positiva (reanimación con bolsa y mascarilla o con TET). pH <7 (valorado como acidosis de causa metabólica ó mixta) en la peor gasometría de los primeros 60 minutos (obtenida en sangre de cordón, arterial, venosa o capilar). Déficit de Bases ≥16 mmol/L valorado en la peor gasometría de los primeros 60 minutos (obtenida en sangre de cordón, arterial, venosa o capilar).
Todos los recién nacidos que cumplan el criterio A serán valorados neurológicamente mediante el criterio B. B.- Recién nacidos con convulsiones o encefalopatía hipóxico-isquémica moderada - grave que consiste en: ‐ ‐
Convulsiones o Clínica de encefalopatía hipóxico isquémica moderada o grave: Estado de conciencia alterado (respuesta a estímulos disminuida ó ausente) y Tono anormal (hipotonía focal o generalizada) y Reflejos primitivos anormales (succión débil o ausente, Moro anormal, etc)
En el caso de que el paciente se encuentre intubado y/o sedoanalgesiado, tendremos en cuenta la valoración del profesional que lo ha reanimado. Si no es posible confirmar el criterio de encefalopatía moderada – grave según los criterios B del protocolo y cumple los criterios A, iniciaremos hipotermia. Manejo y monitorización de la temperatura rectal Durante estabilización del neonato en el Hospital Emisor: ‐ Prioritario: valoración clínica y estabilización del paciente según ABCD ‐ Monitorizar temperatura rectal: Objetivo mantener temperatura entre 34,5ºC- 35,5ºC. ‐ Si Tª rectal >35,5ºC: apagar cualquier tipo de fuente de calor incluyendo el apagado de la incubadora de transporte con apertura de puertas (Modo Calefacción/Calentador apagado, así continuamos con la opción de monitorizar la temperatura cutánea y la concentración de oxígeno si lo deseamos) sin desconectar fuente eléctrica. ‐ Si Tª rectal < 34,5ºC: mantener misma fuente de calor hasta nueva valoración. ‐ Considerar el peligro del sobre-enfriamiento (Temperatura < 34ºC) durante el traslado. •
© Protocolo de hipotermia durante el transporte en la Asfixia Neonatal. Neonatal. Grupo de Hipotermia Neonatal Neonatal de Cataluña. V 1.0
TEMPERATURA RECTAL
Tª rectal > 35,5ºC
Tª rectal < 34,5ºC
APAGAR FUENTE DE CALOR/APAGAR INCUBADORA DE TRANSPORTE
MANTENER MISMA FUENTE DE CALOR
Tras la estabilización y previo a la colocación del paciente en la incubadora, se deberá monitorizar la temperatura rectal DE FORMA CONTÍNUA mediante la introducción de la sonda rectal (introducir 6cm, es preferible colocar esparadrapo o marca en la sonda rectal midiendo estos 6cm y así poder controlar la distancia que está introducida) y fijarla durante el transporte a una de las entrepiernas de modo que no s e mueva. Tipos de sonda rectal: - Sondarectalde9F(diámetrodelasonda:3mm)(M1024229).Eslaquevamosautilizar.
C ab le Ca re d e te mp era tu ra f un gib le ( se nc il lo , se rie 4 00 )
So nd a re ct al e st ér il
Colocación y fijación: Introducir por el ano (tener precaución de que no se salga si existen heces en ampolla rectal). Fijación según fotografía.
© Protocolo de hipotermia durante el transporte en la Asfixia Neonatal. Grupo de Hipotermia Neonatal de Cataluña. V 1.0
Con el paciente dentro de la incubadora apagada, se monitorizará de forma continua la temperatura rectal (debido a que la conexión del monitor para la temperatura y para el gasto cardíaco es la misma, estos dos parámetros no pueden monitorizarse simultáneamente). Colocación de bolsa de agua fría: ‐ Colocadas alrededor del cuerpo sin tener contacto con la superficie cutánea del paciente, de modo que cree un ambiente frío.
TEMPERATURA RECTAL
Tª >35,5ºC
Tª 34,5ºC-35,5ºC
Tª < 34,5ºC
bolsas de agua fría
Conducta expectante
Mantener fuente de calor
Se deberá tener un registro de temperatura rectal y anotarlo en la gráfica de temperatura cada 15 minutos. GRÁFICA TEMPERATURA RECTAL (grados) Y TIEMPO (cada 15minutos).
Tiempo Oh = hora de inicio de la hipotermia pasiva
Anotar hora y fecha de nacimiento. Manejo de las convulsiones (dependiendo del protocolo de cada hospital) - Fenobarbital (primera línea): 20 mg/kg en bolus durante 20 minutos. - Si persisten las convulsiones, considerar: ‐ repetir el bolus de fenobarbital a 20mg/kg endovenoso a los 20 minutos o ‐ administrar benzodiacepinas (midazolam o clonazepam 0,1 mg/kg) en bolus endovenoso o ‐ fenitoína endovenosa a 20mg/kg en 20 min (vía única).
© Protocolo de hipotermia durante el transporte en la Asfixia Neonatal. Grupo de Hipotermia Neonatal de Cataluña. V 1.0
- Evitar, si es posible, infusión endovenosa continua de benzodiacepinas y bolus de curarización (ya que la hipotermia enlentece el metabolismo hepático de estos fármacos y además dificulta la valoración neurológica del paciente en el hospital receptor). - Tener en cuenta que los cambios bruscos de temperatura del paciente pueden desencadenar crisis comiciales. Manejo de la ventilación Se puede administrar tanto ventilación convencional como óxido nítrico durante el tratamiento con hipotermia. Objetivo: ‐ normoxigenación (saturaciones entre 93-96%) y normocapnia (pCO 2 45-50 mmHg). ‐ Considerar aumentar el espacio muerto en caso de hipocarbia no controlada con medidas habituales. ‐ Tener en cuenta que a temperatura de 33,5ºC, el valor de la pCO2 real será aproximadamente 5 mmHg más bajo que el indicado en la gasometría a 37ºC. Manejo hemodinámico - Frecuencia cardíaca: un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia puede ser debido a estrés y se debe considerar aumentar la sedación. Nota: por cada grado de temperatura que desciende la frecuencia cardíaca disminuye 14 lpm. A 35ºC, la frecuencia cardiaca habitual sería 100-110 lpm. - Tensión arterial: mantener TAM entorno a 40 mmHg. La causa de hipotensión arterial debe estudiarse cuidadosamente y tratarse apropiadamente con volumen o drogas vasoactivas. Un aumento rápido de la temperatura induce v asodilatación periférica y puede provocar hipotensión arterial. - Se recomienda evitar el uso de bolus de bicarbonato. En caso de ser imprescindible su uso, asegurarse que el paciente esté correctamente ventilado. - Aporte de líquidos endovenosos totales: mantener restricción hídrica con aportes aproximados de 40-60 ml/kg/día. Evitar descompensaciones electrolíticas. - Recomendar extracción precoz de pruebas de coagulación en Hospital Emisor. En caso de sangrado activo o coagulopatía previa a la instauración de la hipotermia se tratará de corregir antes de iniciar el enfriamiento. Manejo de la sedoanalgesia Si el niño no lo requiere, se intentará no sedar para que pueda ser valorado neurológicamente en el centro receptor. Se utilizará fentanilo a las dosis habituales (1-2mcg/kg) en niños ventilados. En el caso de niños no ventilados valorar la utilización morfina o sacarosa. Hay que tener en cuenta que un aumento de la frecuencia cardiaca durante hipotermia puede ser debido a estrés y se debe considerar aumentar la sedación Manejo de la glucemia Tanto la asfixia perinatal como la hipotermia provocan tendencia a la hipoglucemia y se deberá corregir agresivamente. Realizar glucemia capilar antes de los 30 minutos del nacimiento y mantener control horario. Si glucemia ≤ 40 mg/dl: administrar bolus de suero glucosado al 10% a 2cc/kg ev y reevaluar en 15 minutos. En algunos casos puede existir hiperglucemia inicial, con riesgo de incrementar el edema cerebral. Manejo de la sepsis ‐ Se realizará hemocultivo y se administrarán antibióticos de amplio espectro: ‐ ampicilina: 100 mg/kg/dosis endovenosa cada 12 horas. ‐ gentamicina: 4 mg/kg/dosis endovenosa cada 24 horas. PARTICULARIDADES DEL TRANSPORTE AÉREO Existe limitación del espacio en cabina: asegurar vía aérea con fijaciones y sedación adecuada para evitar extubación accidental Al aumentar la altitud, disminuye PaO2 : por lo tanto administar la FiO2 adecuada para mantener Sat O2 correcta Al aumentar altitud, aumenta el volumen de gases , así que: - aumenta aire pleural (si existe neumotórax s e ha de colocar drenaje); - aumenta aire cámara gástrica (se ha de colocar sonda nasogástrica); . aumenta presión intraocular; - aumenta aire peritoneal (tener en cuenta posible empeoramiento de patologías como la enterocolitis necrotizante…) Vías venosas adecuadas: umbilical y periférica. Sueroterapia en envases de plástico y administración mediante bombas de infusión. Monitorización temperatura rectal cada 15 min. Otras: velocidad media 210 Km/h; distancia máx (Vielha 55 min); ruido elevado: MiniMuffs®; menor número de aceleraciones y desaceleraciones; vibraciones en espectro menos nocivo. Bibliografía 1. SA Zanelli, M Naylor, N Dobbins, M Quigg, HP Goodkin, JA Matsumoto and KD Fairchild. Implementation of a ‘Hypothermia for HIE’ program: 2-year experience in a single NICU. Journal of Perinatology (2008) 28, 171–175 2.
ME Anderson, TA Longhofer, W Phillips and DE McRay. Passive cooling to initiate hypothermia for transported encephalopathic newborns. Journal of Perinatology (2007) 27, 592–593
3.
Thorensen M. Supportive Care During Neuroprotective Hypothermia in the Term Newborn: adverse effects and their prevention. Clin Perinatol 35 (2008) 749-763.
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