Asfxia perinatal A
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Javier Torres Torres Muñoz, MD Pediatra neonatólogo Profesor asistente Departamento de Pediatría, Universidad del Valle Jefe Departamento de Pediatría, Universidad del Valle y Hospital Universitario del Valle
Christian Andrés Rojas, MD Residente de pediatría, Universidad del Valle
Introducción La educación continua para todos aquellos que intervienen en la atención del recién nacido es una actividad de enorme responsabilidad, la cual implica un gran soporte cientíco que les genere elementos académicos acertados ante cada situación. La atención de todo nacimiento obliga al equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier complicación complicaci ón que se pueda presentar, con el in i n de evitar resultados negativos en el binomio madrehijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al pediatra, debe conocer las condiciones que llevan a un recién nacido a surir asixia perinatal. A pesar de los grandes avances en la l a tecnología de monitoreo etal y del conocimiento adquirido en las últimas décadas sobre las patologías etales y neonatales, la asixia perinatal, o más correctamente la encealopatía encealopatía hipóxicoisquémica, permanece como una condición seria, causante de mortalidad y morbilidad signiicativa, así como de discapacidades a largo plazo, con necesidad de seguimiento y rehabilitación con equipos humanos especializados y coordinados, lo que genera altos costos económicos económic os y sociales, soci ales, principalmente a países en vía de desarrollo, des arrollo, dada su mayor incidencia.
La asixia perinatal (APN) se puede deinir como la agresión producida al eto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la alta de oxígeno y/o de una perusión tisular adecuada. Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica signiicativa. Un tercio de toda toda la mortalidad global inani nantil en los menores de cinco años corresponde a muertes durante el período neonatal. La estimación estim ación de la incidencia incidencia de APN varía en las dierentes regiones del mundo; en los países desarrollados, desar rollados, la incidencia incidencia de la asixia asixi a perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos vivos y, en los países en vía de desarrollo, es un problema mucho más común. Datos de los estudios de hospitales de estos escenarios sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta entidad. Anualmente, Anualmente, la APN es responsable de aproximadamente el 23% de las cuatro millones de muertes neonatales ocurridas ocurr idas en el planeta. En Colombia, se desconoce la incidencia de esta patología. Además, es causante de múltiples alteraciones importantes en la unción neurológica del recién nacido, generando discapacidad y transormaciones en el neurodesarrollo. CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 17
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Múltiples actores de riesgo durante los períodos anteparto e intraparto, incluyendo actores propios de la madre y el recién nacido a término, han sido asociados a la aparición de la APN, siendo algunos de estos de características prevenibles.
prenatales son predictores undamentales de la repercusión y pronóstico neurológico de los pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe una vasta cantidad de inormación, a partir de modelos experimentales an imales, sobre la APN que se cor relacion a con las observaciones clínicas y neuropatológicas de los recién nacidos humanos y que provee apremiantes pruebas de la importancia de la lesión cerebral hipóxico-isquémica.
Las estrategias de tratamiento para esta condición son generalmente de soporte. La aparición de la hipotermia neonatal como una intervención neuroprotectora eicaz en estos pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin aumentar la morbilidad, ha generado grandes expectativas en la comunidad médica.
La APN puede ocurrir una o más veces durante la vida intra o extrauterina. Varios estudios previos han identiicado actores de riesgo asociados a esta entidad tanto en el período anteparto como en el intraparto (tabla 1).
El reconocimiento de la APN como una entidad prevalente en nuestro medio, causante de importante morbilidad y mortalidad en la edad pediátrica, es indispensable para dar alcance al cuarto objetivo del milenio.
Historia y actores de riesgo La lesión cerebral secundaria, causada por la encealopatía hipóxico-isquémica, ha sido reconocida como una importante causa de morbilidad neurológica y mortalidad en la niñez por más de 100 años. En sus primeras monograías, Little (1861) atribuye esta condición a la prematurez y a dicultades mecánicas durante el parto; más tarde Freud (1897) especula que la parálisis cerebral puede surgir como resultado de eventos ocurridos durante el embarazo. Datos de e studios epidemiológicos, como el de Freeman y Nelson (1988), soportan la evidencia de que los actores de riesgo
Badawi y colaboradores estimaron en Australia, medi ante un estudio de casos y controles, que el 4% de los recién nacidos a término con encealopatía neonatal tuvieron una lesión atribuible al período intraparto, sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y que el 69% presentó únicamente actores de riesgo anteparto, ubicando este período como de gran importancia etiológica. Los actores de riesgo intraparto para la encealopatía del recién nacido ueron iebre materna, posición occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos. Los actores de riesgo anteparto encontrados ueron el estatus socioeconómico, historia amiliar de convulsiones, embarazo posterior a tratamiento de inertilidad, enermedad tiroidea materna, preeclampsia severa, hemorragia vaginal, inección viral, placenta anormal, retardo del crecimiento intrauterino y posmadurez.
Tabla 1. Ubicación temporal de los actores de riesgo de APN Estudio
Anteparto
Intraparto
Brown (1974)
51%
40%
Low (1989)
10%
16%
Volpe (2001)
20%
70%
Badawi (1998)
69%
4%
Cowen (2003)
1%
80%
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Antep./Intrap.
Neonatal
9% 40%
34% 10%
25%
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
Low, en su artículo de revisión, documenta la creciente evidencia y signiicancia de la asixia anteparto como causa de muertes etales y dis capacidad neurológica posnatal, identiicando el retardo del crecimiento intrauterino como un actor de riesgo importante en la contribución de la asixia.
más común de actores evitables ue la que tenía que ver con el personal de salud, en la que se encontró un inadecuado monitoreo del parto y un mal uso del partograma. Se estimó que alrededor de un tercio de las muertes por asixia-hipoxia en los recién nacidos a término sanos era probablemente prevenible.
Ellis y colaboradores identiicaron en Nepal, un país en vía de desarrollo, una prevalencia del 6,1 por 1.000 nacidos vivos para encealopatía neonatal, y determinaron una asociación entre el aumento de la edad materna y la baja talla con relación al mayor riesgo de encealopatía neonatal. Los actores de riesgo independientes anteparto ueron ausencia de control prenatal, primigravidez y embarazo múltiple. Los actores de riesgo independientes intraparto ueron presentaciones etales dierentes a la ceálica, ruptura prematura de membranas prolongada, prolapso de cordón, ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En este estudio, el 60% de los neonatos encealopáticos evidenció posible asixia intraparto.
Patogénesis de la asfxia perinatal
Milson y colaboradores investigaron en Suecia sobre los actores de riesgo asociados a asixia al nacimiento en un estudio retrospectivo de casos y controles; el estudio encontró una incidencia de encealopatía hipóxico-isquémica de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los actores de riesgo asociados a asixia ueron la soltería materna, meconio intrauterino, presentación etal podálica, dosis alta de oxitocina, complicaciones del cordón, compresión externa en la asistencia del parto y bajo score cardiotocográico. Las desaceleraciones tardías repetitivas, desaceleraciones variables ocasionales y la no presencia de aceleraciones cardiotocográicas ueron relacionadas con asixia. Velaphi y colaboradores determinaron en una población sudaricana los actores evitables asociados a asixia e hipoxia perinatal. En el estudio se halló que el 32,4% de las muertes neonatales ue relacionada con asixia-hipoxia y que la asixia intraparto ue el diagnóstico más común (72% de las muertes). La categoría
La principal uente energética del cerebro etal y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de orma continua a este órgano por mecanis mos de transporte acilitado desde los capilares cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aquí las moléculas de glucosa entran a la v ía glucolítica para la generación de piruvato, acetil-CoA y nalmente NADH, uente de electrones. Los electrones ingresan a la mitocondria pasando a través de la cadena de enzimas del citocromo en la membrana interna mitocondrial; en este proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado en la mitocondria se consume presumiblemente en la membrana celular.
Falla energética primaria Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia cerebral, el metabolismo celular se realiza anaeróbicamente. El piruvato es metabolizado a lactato, el cual se acumula en el citoplasma neuronal, produciendo un descenso en el valor del pH. La actividad eléctrica de la corteza es rápidamente inhibida, manteniéndose las unciones en el tallo cerebral. La célula empieza a presentar edema, debido a alla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso llamado alla celular primaria es de duración variable, dependiendo de la intensidad de la lesión inicial. Si los enómenos hipóxicoisquémicos son producidos por eventos agudos catastrócos, como ruptura uterina o prolapso de cordón, el deterioro etal es rápido. Sin embargo, el parto inmediato acompañado de una reanimación eectiva del neonato puede detener la progresión de la lesión cerebral neonatal. CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 19
Asfxia perinatal
Falla energética secundaria Alrededor de las 24 horas de producida la lesión inicial, empieza a presentarse una dismi nución progresiva de la concentración de los niveles de osatos de alta energía ATP y osocreatina, indicando una alteración en el proceso de osorilación oxidativa a nivel mitocondrial. Este proceso continúa inexorablemente a pesar del aporte constante de oxígeno y glucosa al cerebro. Los electrones se acumulan en la cadena de enzimas del citocromo, mientras los niveles de lactato intracelular aumentan. La elevación del lactato es mayor en el tálamo y en los núcleos de la base que en la sustancia blanca, posiblemente por la demanda metabólica mayor de estas áreas. El desarrollo de la alla energética secundaria es paralelo a la aparición de actividad eléctrica paroxística y a la generación de convulsiones. Esto es secundario a la excesiva liberación de neurotransmisores excitatorios, como glutamato y aspartato, desde la hendidura presináptica, y a la despolarización de la membrana celular debido a la alla de la bomba sodio-potasio dependiente de ATP. La actividad eléctrica paroxística se acompaña de una cascada de eventos citotóxicos, como son: ■
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Elevación del calcio intracelular: inujo de calcio a través de canales de voltaje dependientes de glutamato en la membrana neuronal. Liberación de calcio desde el retículo endoplasmático y la mitocondria. El calcio activa osolipasas, proteasas y nucleasas con daño nuclear y celular secundario. Liberación de radicales libres: la acumulación de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generación del ión superóxido. Producción de radicales libres a través de la ciclooxigenasa, ácido araquidónico y xantín oxidasa. Liberación de óxido nítrico (NO) por la microglía activada, astrocitos y neutróflos. Aumento en
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la producción de NO por el endotelio, ca usando vasodilatación cerebral como mecanismo neuroprotector. Mecanismos infamatorios: los enómenos hipóxico-isquémicos se asocian con la liberación de citoquinas proinfamatorias como interleuquina 1β, interleuquina 6, actor de necrosis tumoral y activación del actor de transcripción nuclear kappa B. La lesión neuronal ocurre como resultado directo de la citotoxicidad mediada por toxinas combinada con la activación de microglías y astrocitos, además de la invasión de células proinamatorias desde la microcirculación cerebral.
Maniestaciones clínicas El examen neurológico permite establecer la presencia o la ausencia de encealopatía aguda. Se ha diseñado una serie de esquemas de graduación que clasica la proundidad de la asxia perinatal en distintos estadios. Estos esquemas relejan el hecho de que, cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, más grave es la lesión cerebral. La caracterización clínica de la gravedad de la asxia es un barómetro sensible de la gravedad de la ag resión al SNC y tiene una importante utilidad pronóstica durante los primeros días de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurológicas (tabla 2). En el examen ísico neurológico, Sarnat y Sarnat describieron una clasiicación para encealopatía hipóxico-isquémica en 1976, con el in de establecer el riesgo de resultados adversos y el pronóstico. Su clasiicación, con algunas modiicaciones, ha sido aprobada y adoptada por muchos autores. Se acepta que el 98% de los neonatos que presentan un compromiso leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que muestran un compromiso severo (estadio 3) tienen un 96% de resultado pobre. La diicultad radica en predecir cuántos neonatos con encealopatía moderada (estadio 2) se pueden recuperar y cuántos no.
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Tabla 2. Clasifcación de Sarnat (alteraciones neurológicas) Grado
Estado mental
Necesidad de ventilación
Problemas de alimentación
Tono
Convulsiones
Muerte
Sarnat 1 (leve)
Hiperalerta
No
Leve
Irritable
No
< 1%
Sarnat 2 (moderado)
Letárgico
No
Moderado
Aumentado
Sí
25%
Sarnat 3 (severo)
Coma
Sí
Severo
Flácido
Sí (tempranas)
75%
Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9
Se considera que aproximadamente el 20% de los recién nacidos asixiados no maniiesta compromiso orgánico. De acuerdo con dierentes autores, el sistema nervioso central (SNC) es el más aectado en rangos entre un 60-70%; alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%; cardíacas, 29% y gastrointestinales, 29%. La asixia perinatal leve no conlleva ningún riesgo de mortalidad ni minusvalía moderada o severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asixia moderada, el riesgo de mortalidad neonatal está cerca al 3% y el de minusvalías moderadas o graves en los supervivientes muestra una amplia variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asixia severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%) y prácticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurológicas. Al evaluar a los recién nacidos asi xiados, es importante valorar si están presentes otros actores que puedan alterar el estado neurológico, como son: medicación analgésica-sedante, antiepiléptica, hipotermia, acidosis, etc., así como actores que diiculten la evaluación: incapacidad de abrir los párpados por edema, intubación, convulsiones y parálisis muscular. En general, en la asixia perinatal leve y moderada, el cuadro clínico comienza a mejorar progresivamente después de las 72 horas de vida. Los síntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios
a la depresión cerebral. El neonato no responde a estímulos, tiene mínima o ausente respuesta a estímulos sensoriales; el patrón respiratorio puede cambiar de una respiración periódica a una alla respiratoria; la hipotonía generalizada está presente con movimientos espontáneos mínimos; si existe compromiso de los ganglios basales, el tono puede estar incrementado. Además, hay movimientos espontáneos oculares con respuesta pupilar al estímulo de luz intacta; el tamaño de las pupilas varía: los neonatos menos aectados presentan pupilas dilatadas reactivas, mientras que los casos severos, pupilas mióticas hiporreactivas; aproximadamente del 50 al 60% de los pacientes severamente aectados suren convulsiones de inicio en las primeras 6 a 12 horas de v ida; casi todos los recién nacidos asixiados maniiestan convulsiones sutiles en orma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo y movimientos de la lengua; los recién nacidos a término maniiestan movimientos clónicos en un patrón aleatorio conocido como convulsiones clónicas multiocales. Cerca del 80% de los neonatos con inar tos cerebrales ocales padecen convulsiones ocales durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber un aparente aumento en el nivel de conciencia del recién nacido, aunque aquellos severamente aectados permanecen con respuesta pobre. La mejoría en el nivel de conciencia no está asociada con ningún otro signo de mejoría en la unción neurológica. De hecho, el 15 al 20% de los neonatos inician actividad convulsiva CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 21
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durante este período, requiriendo intervención inmediata. Los episodios de apnea se encuentran en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de la base estuvieran comprometidos, puede darse un incremento del tono muscular. Los re lejos tendinosos proundos y el relejo de Moro pueden estar aumentados. En las 24 a 72 horas después de la lesión, el neonato con asixia perinatal severa presenta recuentemente un deterioro clínico; pueden aparecer: disminución del nivel de conciencia, pupilas ijas y alla respiratoria. Los recién nacidos que no están aectados tan severamente pueden tener pupilas mióticas hiporreactivas, aparición de alteraciones oculomotoras de origen en el tallo cerebral. La muerte celular tardía (apoptosis) se postula como la responsable de la lenta progresión de la lesión cerebral. En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas, se puede dar una mejoría lenta. La presencia de lesiones en los pares craneales V, VII, IX, X y XII aectan los procesos de succión, deglución y relejo nauseoso en los neonatos, produciendo alteraciones en la alimentación. La hipotonía generalizada es común en los neonatos con necrosis neuronal selectiva que involucra los ganglios de la base y el tálamo.
Diagnóstico Historia clínica Es esencial el conocimiento de la historia clínica materna, de la evaluación de complicaciones intrauterinas que aportan el 90% de las causas de la asxia, especialmente lo que tiene que ver con la insuciencia útero-placentaria, alteraciones durante el trabajo del parto y el par to que modiquen el intercambio gaseoso y el fujo sanguíneo etal. La APN se puede deinir como la agresión producida al eto o al recién nacido alrededor del momento del nacimiento por la alta de oxígeno y/o de una perusión tisular adecuada. 22 ■ Precop SCP
Esta condición conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica signiicativa. La Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia y su par de Pediatría han deinido la asixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes, que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo: ■ ■
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Acidosis metabólica (pH < 7,00). Puntaje de Apgar entre 0-3 después del quinto minuto. Signos neurológicos en el período neonatal (hipotonía, convulsiones, coma, etc.). Complicaciones sistémicas en dierentes órganos en el período neonatal (sistema nervioso central, renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal, metabólico y hematológico).
Además, son importantes los antecedentes de alteración del monitoreo materno, líquido amniótico meconiado, necesidad de reanimación, intubación orotraqueal. Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asixia en el neonato durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato, que incluyen: 1. 2. 3. 4. 5.
Interrupción de la circulación umbilical. Alteración del intercambio de gases en la placenta. Alteración de la circulación hacia la placenta. Deterioro de la oxigenación materna. Incapacidad del recién nacido para la inación pulmonar y transición con éxito de la circulación etal a la cardiopulmonar.
Estos mecanismos hacen que exista una secuencia de eventos celulares no obser vables clínicamente como: alteración del intercambio gaseoso, alla primaria de energía, mecanismos de citotoxicidad, alla secundaria de energía y muerte neuronal; adicionalmente, unos indicadores clínicos de estos eventos pero que son inespecíicos, tales como disminución del crecimiento etal, anomalías de la recuencia cardíaca etal, acidosis en sangre de cordón, puntuación de Apgar baja y encealopatía neonatal.
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La aectación de múltiples órganos se realiza en orma secuencial debido a la redistribución del gasto cardíaco etal, que disminuye en estructuras básicas (lechos de piel y músculo esquelético) y vísceras no vitales (riñones, aparato digestivo, hígado e incluso pulmones) hacia corazón, cerebro y suprarrenales. Esto se produce como respuesta al aumento súbito de catecolaminas, incremento en la extracción de oxígeno y alteración de la utilización del sustrato energético.
la posibilidad de parálisis cerebral en recién nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incrementa dramáticamente con Apgar menor a 3, especialmente después de los 15 minutos, y el 60% con Apgar de 0-3 después de 20 minutos generalmente allecen.
A pesar del des arrollo de los métodos diagnósticos, los cuales permiten una mejor monitoría y control, haciendo sospechar a normalidades durante el trabajo de parto, y el avance signiicativo en el cuidado neonatal, los daños generados por la asixia producen alteraciones importantes que conducen a secuelas neurológicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte.
Durante el parto se incluyen variaciones de la recuencia cardíaca etal, alteraciones y tinción de meconio del líquido amniótico.
El Apgar es un parámetro clínico utilizado rutinariamente en todas las salas donde nacen bebés que permite caliicar y deinir las condiciones de este proceso. La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología han enatizado que el diagnóstico de APN y el daño cerebral secundario, deinido como encealopatía hipóxico-isquémica (EHI), requieren evidencias de anormalidades neurológicas neonatales y de alteración de dos o más órganos, lo que se determina como disunción orgánica multisistémica (DOM), además de baja puntuación de Apgar a los cinco minutos y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las respiraciones espontáneas o primera respiración o la necesidad de intubación son otros marc adores de la inmediata condición neonatal que pueden ser más útiles que el Apgar. El valor de la medición del Apgar extendido después de los cinco minutos ha sido demostrado por datos del Instituto de Salud de los Estados Unidos en estudios colaborativos perinatales, donde se demuestra cómo
Las anormalidades en el puntaje del peril bioísico etal, realizado por los obstetras, por medio de la ecograía, pueden evaluar las condiciones del eto y predecir asixia etal antenatal.
Algunos de los marcadores inmediatos de asixia posparto (o después de nacer) que se han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar, acidemia de arteria umbilical, necesidad de intubación y ventilación mecánica. Los marcadores neonatales incluyen convulsiones tempranas y encealopatía del recién nacido. Los marcadores correctamente usados para diagnosticar hipoxia intraparto como líquido amniótico teñido de meconio, anormalidades de la recuencia cardíaca etal y bajo puntaje de Apgar tienen baja sensibilidad y especiicidad. La progresión de leve a moderada y severa asixia etal puede ser prevenible en algunos casos con un adecuado y continuo monitoreo de la recuencia cardíaca etal, análisis ácido básico de gases sanguíneos de sangre etal y ultrasonido. La deinición del sitio o sitios y extensión del daño es hecha de acuerdo con el análisis de la historia clínica y el examen ísico; las evaluaciones suplementarias incluyen el electroencealograma (EEG), estudios de imágenes como ultrasonido, tomograía computarizada (TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio. Con el descubrimiento de la existencia de la posibilidad de una breve ventana terapéutica CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 23
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deinida entre el inicio del daño hipóxico, la necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis, se hacen necesarias alternativas de mediciones de daño cerebral dentro de las primeras horas de vida, que posibiliten alguna opción terapéutica, lo que actualmente se encuentran en investigación.
EEG seriados, así como la monitorización continua, permiten reconocer la cronopatología de la actividad eléctrica cortical, detectar convulsiones eléctricas con o sin correlación clínica y ayudar a valorar la respuesta a ármacos anticonvulsivantes.
Las evaluaciones complementarias son de gran utilidad, pues ayudan a deinir el origen de la asixia, precisar la locali zación y extensión del daño cerebral; a estimar el r iesgo de secuelas neurológicas y, en ocasiones, a conocer la cronología de la lesión y descubrir patologías no esperadas: lesiones adquiridas con anterioridad al parto.
Una alternativa para el diagnóstico temprano, seguimiento y pronóstico de la encealopatía hipóxico-isquémica se establece con el electroencealograma ampliado integrado (aEEG), que permite un monitoreo permanente de la unción cerebral a través de dos electrodos biparietales de aplicación ácil y genera resultados tempranos en el período neonatal, el cual se viene empleando en algunos centros donde se investiga la utilidad de la hipotermia cerebral como una opción terapéutica en neonatos asixiados.
Marcadores bioquímicos Los más estudiados corresponden a proteínas especícas liberadas por lesión de la membrana o desde el citosol de diversas células del SNC. La determinación en LCR es preerible y la presencia de altas concentraciones señala la ex istencia de daño estructural de las células neurales en las que se ubica la proteína medida. Las proteínas que han mostrado mayor utilidad diagnóstica y pronóstica son la EEN y la CK-BB.
La monitorización continua durante las primeras seis horas de vida predice precozmente la evolución neurológica inal, siendo en este sentido superior a otras herramientas complementarias. Los potenciales evocados auditivos, somato-sensoriales y visuales tienen utilidad pronóstica, pero su determinación requiere experiencia y aportan escasa inormación predictiva adicional.
Estudios neurosiológicos Estudios de neuroimagen El grado de anormalidad del EEG y su velocidad de recuperación son indicadores de la gravedad de la agresión y del pronóstico neurológico ulterior. La presencia de un EEG normal en los primeros días de vida se asocia a un buen pronóstico. Por el contrario, alteraciones importantes del trazado de ondo, como son: bajo voltaje mantenido, trazado brote-supresión o trazado isoeléctrico, representan mal pronóstico. El valor pronóstico de las alteraciones de grado medio en el trazado de ondo guarda relación con la duración de estas; si la depresión moderada persiste en la segunda y tercera semanas de vida, el pronóstico es pobre. La presencia de convulsiones, clínicas o electroencealográicas, tiene menor importancia pronóstica que el trazado de ondo. Los registros 24 ■ Precop SCP
1. Ultrasonograía craneal Los neonatos con asxia perinatal grave muestran durante los primeros días después de la agresión un incremento diuso, y generalmente homogéneo, de la ecogenicidad del parénquima cerebral y la presencia de unos ventrículos colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento con ultrasonograía craneal (USC), estos pacientes presentan signos de atroa cerebral y/o encealomalacia multiquística. La USC tiene un escaso valor pronóstico durante las primeras horas de vida, pero la mayoría de los enermos con asxia grave desarrollan cambios ultrasonográcos en corteza y/o tálamo y ganglios basales entre las 24 y 48 horas.
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En la asixia moderada y grave, se recomienda realizar evaluaciones USC en las primeras 24 horas de vida, repitiéndose el examen a posteriori, con intervalos de 24-48 horas durante el período agudo de la enermedad.
2. Tomograía computarizada En la etapa aguda de la asxia grave, se observa una hipodensidad córtico-subcortical bilateral diusa con pérdida de dierenciación entre la corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes desarrollarán habitualmente encealomalacia multiquística con ventriculomegalia secundaria. También puede observarse un aumento de la densidad en los ganglios basales y el tálamo, que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a calcicaciones meses más tarde. Los neonatos con TC normal en la primera semana de vida rara vez presentan secuelas neurológicas en el seguimiento. Por el contrario, la discapacidad neurológica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral diusa. La TC es particularmente útil en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen más evidentes varias semanas después de la agresión hipóxico-isquémica.
3. Resonancia magnética (RM) Su valor diagnóstico es superior al de la USC y la TC en la delimitación precisa de las dierentes lesiones durante el período neonatal. Los hallazgos que se pueden encontrar aislados o en dierentes combinaciones en los primeros días de vida son: pérdida de la dierenciación corteza-sustancia blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de señal (T1) en el área cortical perirrolándica, incremento de la intensidad de señal (T1) en el área gangliotalámica y disminución de la intensidad de señal (T1) en el brazo posterior de la cápsula interna y también en la sustancia blanca.
(IR) aportan inormación pronóstica de la asxia. Los patrones anormales son el aumento de la VFSC, la disminución de los IR, la ausencia de fujo diastólico o la presencia de un fujo diastólico invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del componente diastólico que explica la disminución del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral por asoparálisis de las arterias cerebrales. La ausencia de lujo diastólico es explicada por el aumento de la presión intracraneal a valores próximos a la tensión arterial diastólica y el lujo diastólico invertido por una presión intracraneal superior al valor de la tensión arterial diastólica. Un IR menor de 0,55 en las primeras 72 horas de vida predice un pronóstico adverso con una sensibilidad del 100% y una especiicidad del 81%.
Tratamiento Es muy importante preparar todos los elementos que garanticen una adecuada reanim ación con el equipo adecuado y personal capacitado, con el n de disminuir complicaciones y secuelas.
El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daños generados en los dierentes órganos y sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, hepático, y el daño cerebral man iestado como encealopatía hipóxico-isquémica que generalmente acompaña a estos pacientes. Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilación, oxigenación, que determinen un normal estado metabólico. Se debe evitar la hipotensión sistémica, porque puede generar hipoperusión cerebral. La hipotensión se debe en la mayoría de los casos al compromiso cardíaco con isquemia de los músculos papilares, subendocárdica y miocárdica, de manera diusa.
Estudios del fujo sanguíneo cerebral La medición de la velocidad del fujo sanguíneo cerebral (VFSC) y/o de los índices de resistencia
Antes del inicio de las convulsiones, no se recomienda administrar enobarbital de modo proiláctico. El control y manejo de las CCAP Volumen 9 Número 3 ■ 25
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convulsiones se recomienda iniciar con enobarbital como droga de primera línea. La s convulsiones no reconocidas y no tratadas generan mayor caída de la glucosa, aumento de lactato, disminución de los osatos de alta energía, mayor hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presión sanguínea con incremento de la posibilidad de hemorragias en el SNC. No se ha demostrado la eicacia terapéutica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenación y ventilación, sostén de la tensión arterial y de un estado normoglicémico 75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de líquidos y la hipertermia). Se debe hacer una rehabilitación temprana con estímulos adecuados. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo neuroprotector.
Sulato de magnesio Se ha empleado por los obstetras por más de 60 años. Un estudio randomizado multicéntrico controlado que comparó sulato de magnesio con placebo para la disminución de parálisis cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro, entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos, demostró cómo el sulato de magnesio disminuyó del 3,5 al 1,9% la parálisis cerebral moderada a severa. El número necesario de mujeres que se debe tratar para beneciar a un bebé a n de prevenir parálisis cerebral es de 63.
Opioides La morna y el entanyl se han evaluado en su eecto neuroprotector, y se postula como mecanismo el aumento del endógeno nucleósido adenosina con dismi nución del fujo de calcio intracelular. Debido a sus eectos colaterales, se recomienda precaución en la i nterpretación de los resultados, por lo que se requieren más estudios para validar su utilización.
Hipotermia En los últimos años, se han desarrollado varios trabajos que validan la utilización de la hipotermia como una alternativa de tratamiento de niños con asxia perinatal y encealopatía hipóxicoisquémica. Contrario a la hipotermia, la hipertermia mayor en 1 a 2 grados centígrados empeora el daño y genera una mayor necrosis neuronal.
1. Mecanismo de acción de la hipotermia: ■ ■ ■
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2. Criterios para hipotermia corporal total en neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica: ■
Alopurinol Se ha demostrado su utilidad para disminuir edema y extensión del daño neuropatológico en animales de experimentación. Metaanálisis en recién nacidos con encealopatía hipóxicoisquémica en los que se ha administrado allopurinol no han mostrado disminución de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se requieren más estudios. 26 ■ Precop SCP
Reduce el metabolismo cerebral. Disminuye la utilización de energía. Reduce/suprime la acumulación de los aminoácidos citotóxicos y el óxido nítrico. Inhibe la cascada inamatoria y el actor activador de plaquetas. Suprime la actividad de radicales libres. Disminuye la alla energética secundaria. Inhibe la apoptosis. Disminuye la extensión del daño cerebral.
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Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas. Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de seis horas de vida con diagnóstico de encealopatía. pH menor o igual a 7 o un défcit de base mayor o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida. pH 7,01-7,15 y un défcit de base de 10 = 15,9 mmol/l si no se dispone de gases en la primera hora de vida con los siguientes criterios: evento perinatal agudo, Apgar a los 10 m inutos menor a 5, ventilación iniciada al nacer y por espacio mínimo de 10 minutos.
Javier Torres Muñoz - Christian Andrés Rojas
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Presencia de actividad convulsiva. Diagnóstico de moderada a severa encealopatía.
3. Criterios de exclusión: ■ ■
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Anormalidades congénitas mayores. Severa restricción del crecimiento intrauterino (peso al nacer menor de 1,8 kg). Recién nacidos no ingresados a las seis horas de vida.
Se emplea leve hipotermia con disminucion de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados centígrados (33-34 grados centígrados) con una duración de 72 horas. Los eectos adversos del tratamiento con hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad
sanguínea, acidosis metabólica, disminución de la disponibilidad de oxígeno, incremento del potasio extracelular, arritmias cardíacas, alteración de la coagulación, disunción de plaquetas, síndrome coreico. La posibilidad de evaluar la utilidad de algunos medicamentos en conjunto con la hipotermia como tratamiento de neuroprotección en encealopatía hipóxico-isquémica se encuentra en ase experimental. La hipotermia como herramienta terapéutica continúa en permanente evaluación y es evidente cómo la encealopatía hipóxico-isquémica severa genera altas discapacidades a pesar de la hipotermia terapéutica.
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