Modul Berdasarkan Kompetensi
Syok pada Neonatus
TIM PONEK
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 1
Tujuan Tujuan modul ini adalah untuk menginformasikan metodologi pelatihan berdasarkan kompetensi bagi fasilitator yang, jika dilaksanakan sesuai rancangannya, akan mendorong dokter menguasai
Pengetahuan Kompetensi Keterampilan yang diperlukan untuk
mendiagnosis dan menangani
Syok pada Neonatus
2
Gambaran Umum Um um Modul: Tujuan Untuk melatih dokter dalam • Mengidentifikasi • Mendiagnosis • Menangani
SYOK PADA NEONATUS 3
Tujuan Pembelajaran: Syok pada Neonatus • Mengenali syok pada neonatus → gawat darurat → intervensi dini
• Mendefinisikan syok pada neonatus dan hipotensi • Memahami patofisiologi & presentasi klinis dari syok • Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi syok
• Memberikan penatalaksanaan awal & spesifik untuk syok 4
Apa/Mengapa Syok pada neonatus: • Sindrom akut: – Perfusi sirkulasi yang tidak memadai → ↓ O2 jaringantidak memenuhi kebutuhan metabolisme organ
– Metabolisme: aerobik (memadai) → anaerobik (kurang) – Ketidakstabilan fisiologis: disfungsi seluler → kematian sel – Curah jantung rendah: Hipotensi: < persentil ke-10
• Penyebab utama morbiditas dan mortalitas • Pengenalan dini → memperbaiki prognosis/luaran 5
Etiologi Syok pada Neonatus • Syok hipovolemik • Syok septik • Syok kardiogenik
6
Penyebab Syok Hipovolemik Kehilangan darah antepartum:
Hidropik resipien
– Perdarahan plasental, solusio plasenta, plasenta previa atau terpotongnya plasenta selama bedah sesar
– Transfusi fetofetal – Transfusi fetomaternal 7
Kehilangan darah pasca persalinan: – Gangguan perdarahan
Penyebab syok hipovolemik
seperti hemorrhagic disease of the newborn (HDN) atau dissemenitated intravascular coagulation (DIC)
– Cedera lahir, laserasi hati atau perdarahan adrenal
– Perdarahan paru (PDA invasif, Sepsis, asfiksia) 8
Non-specific patchy infiltrates
Penyebab Syok Septik /Syok Distributif • Volume darah normal tetapi volume ini didistribusikan secara buruk sehingga mengarah pada perfusi jaringan yang tidak memadai.
• Pada sepsis terdapat efek penekanan langsung oleh produk-produk mikroba (termasuk endotoksin) pada sistem kardiovaskuler selain dilepasnya substansi vasodilator 9
Syok Kardiogenik Penyebab yang menyebabkan COP rendah:
• Asfiksia lahir kontraktilitas buruk, disfungsi otot papilari, dan regurgitasi trikuspid
• Sepsis, hipoglikemia, hipokalsemia Disfungsi myokardium
10
Syok Kardiogenik • Penyumbatan aliran darah jantung : Penyumbatan aliran masuk: – Atresia trikuspid – Peningkatan tekanan intra thorax,misal tension pneumothorax;tekanan ventilator tinggi Penyumbatan aliran keluar: – Atresia pulmonalis atau stenosis – Atresia aorta atau stenosis – Stenosis subaorta hipertropik idiopatik – Koartasi aorta kritis Aritmia jika memanjang
11
12
Manifestasi Klinis • Kardiovaskuler: – TD ↓ – Tekanan nadi rendah – DJ ↑ • Pernafasan: – Kecepatan respirasi ↑ – Retraksi – Merintih – Apnea
• Lain-lain: – SSP: rewel, letargi, bingung, dan koma
– – – –
Mottling pada kulit Ekstremitas terasa dingin Penurunan produksi urin Pengisian ulang kapiler (Cappilary Refill Time=CRT)Perfusi perifer) memanjang
– Asidemia metabolik
13
Tiga Fase Syok 1. Terkompensasi: • • •
Perfusi organ-organ vital (otak, jantung dan kelenjar adrenal) dipertahankan Ketidakteraturan tanda vital: minimal
Klinis: pucat, DJ ↑HR, dingin, CRT memanjang
2. Tanpa kompensasi: • •
Metabolisme anaerob → kegagalan pompa Na-K → kebocoran kapiler →↑ cairan ekstravaskuler (edema) Klinis:TD↓↓, DJ ↑↑HR, kulit dingin, CRT ↑↑,urin ↓↓.
3. Menetap (ireversibel): •
Kegagalan organ vital
Pengenalan dini dan terapi efektif yang cepat 14
Tanda-tanda Syok
Sianosis
Tekanan darah
rendah
Depresi pernafasan Tonus otot buruk 15
Kulit berbercak (mottled)
Merintih & Retraksi 16
Tekanan Darah
17
Berat Lahir
Persentil ke-10 untuk TD rata-rata
500-750 gram
26 mmHg
750-1000 gram
28 mmHg
1000-1250 gram
29 mmHg
1250-1500 gram 1500-2500 gram >2500 gram
30 mmHg 34 mmHg 40 mmHg
18
Akurasi diagnostik dari low SVC : Tekanan Darah (TD) versus Capillary Refill time (CRT) Nilai Prediksi Spesifisitas
(+)
(-)
59
77
36
90
BP rata2 ≤ GA(wk)mmHg 30 55 CRT ≥ 3 detik 29 CRT ≥ 4 detik
88
34
85
80
33
91
96
55
88
Sensitivitas
TD rata-rata <30mmHg
Osborn et al. Neoreviews. 2004. 5(3):e109
19
Pengeluaran Urin • Faktor-faktor determinan pengeluaran urin (OU): 1.Asupan air 2.GFR (Glomerular Filtration Rate) 3.ADH (anti diuretic hormone) • OU normal (beberapa hari kehidupan): 1-3ml/kg/jam; BD:1,008-1,012
20
Pengeluaran Urin (OU)
(lanj.)
•OU ↓ : 1.Pra-renal (kehilangan air yang tidak disadari ↑; gagal jantung kongestif) 2.Intra-renal (ATN pasca-asfiksia; malformasi ginjal) 3.Pasca-renal (penyumbatan: PUV) Asupan cairan total
O U T d / & g I k / F l T m
Output urin total ┐
┐
┐
┐
┐
┐
┐
┐
┐
┐
┐
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
21
Penatalaksanaan: Awal-CVS Penggantian volume cairan (10-20 ml/kg) : • Garam fisiologis • Larutan Ringer laktat • Albumin 5% : dapat menyebabkan perpindahan cairan dari kompartemen intraseluler ke kompartemen ekstraseluler • Darah lengkap: dengan riwayat kehilangan darah 22
Penatalaksanaan: Awal-CVS (lanj.) Vasopressor: • Dopamine (katekolamin alami): – 0.5-2 mcg/kg/menit: vasodilatasi ginjal & mesenterik; sedikit perubahan pada TD – 2-10 mcg/kg/menit: β1 rec : Output jantung ↑ &TD>10 mcg/kg/menit: α rec: TD↑
• Dobutamine: sampai dengan 20 mcg/kg/menit • Adrenalin: 0,05-0,1mcg/kg/menit • Hidrokortison: 20-40 mg/m2/hari IV/PO Q12h (1-2 mg/kg/dosis)
23
Penatalaksanaan: Umum • Koreksi asidosis metabolik dengan infus • • • •
sodium bikarbonat sebesar 1-2 mEq/kg Mengoreksi hipoksia dan memberikan dukungan respirasi sesuai dengan kebutuhan Mengoreksi hipoglikemia (D10W: 2ml/Kg), hipokalsemia (Ca glukonat 10%: 1ml/Kg) dan ketidakseimbangan elektrolit jika ada Diet: tetap NPO sampai fungsi GI telah pulih Mulai nutrisi parenteral total 24
Penatalaksanaan: Spesifik Spesifik A. Syok hipovolemik
• Penggantian darah: darah lengkap 10-20 ml/kg atau packed RBC 5-10 ml/kg selama 30 menit
• Koreksi penyebab perdarahan jika mungkin 25
Penatalaksanaan: Spesifik B. Syok septik • Dilakukan kultur (darah, urin dan CSF) • Mulai terapi antibiotika empirik • Menggunakan volume expander dan obat inotropik sesuai dengan kebutuhan Catatatan: pemakaian kortikosteroid dalam syok septik masih kontroversial
26
Bayi dari ibu diabetes, berat lahir: 5,5 Kg. Miokardiopati hipertropik, CO, PPHN & kontraindikasi relatif: vasopressor, tidak berespon terhadap milrinone→ECMO (12d)→Home(45d)
27
Penatalaksanaan: Spesifik C. Syok kardiogenik • Mengobati penyebab yang mendasari kelainan – Kebocoran udara: evakuasi udara segera – Redakan aritmia • Obat inotropik (dopamin dan dobutamin) Catatan: obat inotropik merupakan kontraindikasi dalam stenosis sub aorta
28
Kesimpulan 1. Mengenali syok pada BBL sebagai kegawatdaruratan neonatal yang memerlukan intervensi dini. 2. Mendefinisikan syok dan hipotensi pada BBL. 3. Mengidentifikasi penyebab dan tipe syok pada BBL. 4. Mengenali patofisiologi dan presentasi klinis dari syok pada BBL. 5. Melakukan suatu pemeriksaan sistem lengkap untuk mengidentifikasi tanda-tanda penurunan 29 perfusi.
