HIPOGLICEMIA NEONATAL Definición y contexto clínico En la actualidad, al momento de la revisión de la literatura, nos enfrentamos al dilema de encontrar diferentes cortes de rango en la definición de hipoglicemia en el neonato, ya que se ha visto que más que un valor absoluto, otros factores como presencia o no de síntomas, edad gestacional, asociación asociación de factores de riesgo y tipo de alimentación, van a determinar la capacidad de adaptación metabólica y la posibilidad de lesiones neurológicas asociadas. A continuación se describen los niveles de glucosa mínimos aceptables como “seguros”, por debajo de los cuales se sugiere realizar monitorización monitorización estricta y tratamiento. Se debe tener en cuenta que el diagnóstico se hace con medición de niveles de glicemia en sangre capilar, recordando que son en general 15% más altos que los niveles de mediciones periféricas. Se debe realizar intervención en cualquiera de los siguientes casos: • Paciente sintomático (irritabilidad, temblores, moro exaltado, llanto agudo, convulsiones, letargia, hipotonía, apneas, cianosis, hipotermia, inestabilidad vasomotora, pobre succión) en quien se hace una prueba rápida con resultados menores de 60 mg/dL o glicemia menor de 60 mg/dL. • Paciente con factores de riesgo (administración materna de glucosa, terbutalina, propanolol o hipoglicemiantes orales, asfixia, infección, hipotermia, policitemia, hidrops fetal, cardiopatías, retardo del crecimiento intrauterino, prematurez, errores del metabolismo, diabetes gestacional) en quien se hace una prueba rápida con medición periférica menor de 50 mg/dL y niveles de glicemia menores de 47 mg /dL.
Fisiopatología Al momento de nacer, los niveles de glicemia en sangre de cordón, corresponden entre el 60% al 80% de la concentración de glucosa materna, estos niveles bajan durante las dos primeras horas y luego se incrementan nuevamente, gracias a la liberación hepática de glucosa equivalente a una infusión de cuatro a seis mg/kg/minuto. Además, de este proceso, se ha evidenciado la capacidad de gluconeogénesis lo que explica que no son únicamente los niveles absolutos de glicemia los que determinan la presencia de síntomas o de lesión neurológica. Los procesos anteriormente descritos se ven alterados en pacientes con los factores de riesgo ya mencionados.
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Se ha demostrado que niveles de glicemia bajos (de acuerdo a las definiciones descritas) persistentes se asocian con disminución promedio de circunferencia craneal y retraso en el desarrollo psicomotor.
Recomendaciones diagnósticas invasivas y no invasivas No se recomienda realización de glucometrías en pacientes sanos sin factores de riesgo siempre y cuando se garantice el inicio de alimentación temprana (primeras dos horas de vida).
Se recomienda toma de glucometría en todos los pacientes con factores de riesgo a las dos, cuatro y seis horas de vida; luego si los niveles son estables, cada ocho horas. Los grupos de riesgo incluyen: 1. 2. 3. 4. 5.
Neonatos grandes o pequeños para la edad gestacional. Macrosómicos. Hijos de madre diabética. Prematuros. Neonatos con patologías agudas (asfixia, reanimación, etc.).
infección,
En los casos de hijo de madre diabética e hidrops fetal se deben iniciar los controles desde los primeros 15 minutos de vida. Se tomará control de glucometría mínimo cada ocho horas en todo paciente que se encuentre con líquidos endovenosos o con nutrición parenteral. Se debe confirmar el diagnóstico de hipoglicemia con medición de glucosa en sangre capilar (la glucometría es una prueba de tamizaje, no diagnóstica), pero la espera de este examen no debe ser causa de retraso en el inicio del tratamiento. En cualquier caso, al momento del análisis de los resultados de la glicemia capilar, verifique que la muestra fue centrifugada en menos de media hora después de la t oma. Además de los factores de riesgo se solicitará posibles asociaciones con infección o policitemia.
CH
para
evaluar
Clasificación 1. Hipoglicemia neonatal transitoria. A. Sintomática. B. Asintomática. 2. Hipoglicemia neonatal persistente. PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA La anticipación y prevención es esencial en el manejo de la hipoglucemia. En los recién nacidos que estén sanos pero que tienen riesgo de desarrollar 2
hipoglucemia; se deben medir sus niveles plasmáticos de glucosa en las dos primeras horas de vida
CORRECCIÓN DE LA HIPOGLICEMIA INFUSIÓN INTRAVENOSA DE GLUCOSA Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%) •
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Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 º Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4 º
En infantes sintomáticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Después de 2 días de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reducción gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6 º
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La dosis de 6 mg/kg/minuto se consigue administrando glucosa al 10% a razón de 3,6 cc/kg/hora. La dosis razón de La dosis razón de
de 7 mg/kg/minuto se consigue administrando glucosa al 10% a 4,2 cc/kg/hora. de 8 mg/kg/minuto se consigue administrando glucosa al 10% a 4,8 cc/kg/hora.
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1 cc de DAD al 10%= 100 mg. 1cc de DAD al 5% = 50 mg. VPDAD10%= 100 mg x cc/hora/60*peso. VPDAD 5%= 50 mg x cc/hora/60* peso.
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Para encontrar el volumen a administrar se hace de la siguiente manera: Si es 4 mg/kg/minuto DAD 10%: 0.04 X KG X 1440 Si es 4 mg/kg/minuto DAD 5%: 0.08 X KG X 1440 LEV en RN: 60-80 cc/kg/dia. Si colocamos 60 cc/kg/dia de mg/kg/minuto
DAD al 10% su VP o FM será de 4,2
Requerimientos diarios de líquidos (en ml/kg) en el periodo neonatal Día 1 Día 2
Día 3
Día 4
Día 5-30
RNAT
80
90
100
120
150
RNPT
65-70
75-80
85-90
120-140
125-150
[DAD] x velocidad de infusión (en ml/hora) FM= -----------------------------------------------------6 x Peso (en kg)
Volumen final x 10 x [DAD] FM= -----------------------------------Peso (en kg) x 60x horas
Ml/kg/día x [DAD] FM= -------------------------144
VI
x [DAD]I = VF x [DAD]F
FM= FLUJO METABOLICO [DAD] = CONCENTRACION DE DEXTROSA VI= VOLUMEN INICIAL VF= VOLUMEN FINAL 4
[DAD]I = CONCENTRACION DE DEXTROSA INICIAL [DAD] = CONCENTRACION DE DEXTROSA FINAL
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