Neonatal Kolestasis Ghereetha/102013158 Email: ghereetha.2013 Email:
[email protected] [email protected]
Fakultas Kedokteran Umum Universitas Kristen Krida Wacana Wacana Astrak! Astrak! Kolestasis Kolestasis neonatal neonatal masih meru"akan "ermasalahan "ermasalahan diidan# diidan# ilmu kesehatan anak disea diseaka kan n s"ektru s"ektrum m "en$e "en$ean an$a $a san#at san#at luas luas den#an den#an #e%ala #e%ala klinis klinis seru"a& seru"a& Kema%ua Kema%uan n dii diida dan# n# tekn teknik ik dia# dia#no nosa sa den# den#an an adan$ adan$aa ultra ultraso sono no#r #ra'i a'i(( skin skinti ti#r #ra'i a'i(( "eme "emeri riks ksaa aan n histo"atolo# histo"atolo#is( is( dan iolo#i molekuler tidak serta merta da"at mene#akkan mene#akkan dia#nosa den#an ce"at sea "ada kelainan ini tidak ada satu"un "emeriksaan $an# su"erior& Kesadaran akan adan$a kolestasis "ada a$i den#an ikterus erumur leih dari 1) hari meru"akan kunci utama dalam "ene#akan "ene#akan dia#nosa dini $an# er"eran "entin# terhada" "ro#nosa& *en$ea utama kolestasis neonatal adalah he"atitis neonatal suatu he"ato"ati he"ato"ati neonatal eru"a "roses in'lamasi in'lamasi nons"esi'ik nons"esi'ik %arin#an hati karena #an##uan #an##uan metaolik( metaolik( endokrin( endokrin( dan in'eksi in'eksi intra+ uterin& *en$ea lainn$a adalah ostruksi saluran em"edu ekstrahe"tik dan sindroma "aucit$ intrahe"atik intrahe"atik&& *ada "enulisan kali ini( "enulis akan memahas memahas men#enai kolestasis kolestasis neonatal dan "en$akit $an# da"at di%adikan di%adikan sea#ai dia#nosis andin# andin# se"erti se"erti atresia ilier( Breast Milk Jaundice dan Jaundice dan in'eksi ct!megal!virus& ct!megal!virus& Kata kunci: Neonatal kolestasis, Atresia Atresia bilier Breast bilier Breast Milk Jaundice, Jaundice, Infeksi CMV Infeksi CMV Abstract: "e!natal ch!lestasis remains a ma#!r $r!%lem in t!da&s t!da&s child health caused % 'ide s$ectrum causes 'ith similar clinical sm$t!ms. (dvances in diagn!stic techni)ue such as ultras!und* scintigra$h* hist!$ath!l!gic e+aminati!n* and m!lecular %i!l!g* can n!t esta%lish the diagn!sis satisfact!r* h!'ever* since there is n! such su$eri!r techni)ue in diagn!sing the dis!rder. dis!rder. ('aren ('areness ess !f ch!lestasis in infants !f m!re than 1, das !f age 'ith #aundice is the ke t! earl diagn!sis 'hich influences the $r!gn!sis. $r!gn!sis. -he main cause !f ne!nat ne!natal al ch!lest ch!lestasi asiss is ne!nat ne!natal al he$ati he$atitis* tis* a ne!na ne!natal tal he$at! he$at!$at $ath h 'ith 'ith n!ns$ n!ns$ecif ecific ic inflammat!r $r!cess !f liver tissue due t! meta%!lic and end!crine dis!rders* and intra uterine infecti!n. /ther causes are !%structi!n !f e+trahe$atic %ile duct* and intrahe$atic $aucit sndr!me. /n this $a$er* the 'riter 'ill discuss a%!ut ne!natal ch!lestasis and s!me diseases diseases that can %e the differenti differential al diagn!sis* diagn!sis* the&re Bilier (tresia* (tresia* Breast Breast Milk Jaundice Jaundice and t!megal!virus infecti!n. Keyword! Neonatal cholestasis, Atresia bilier Breast bilier Breast Milk Jaundice, Jaundice, Infeksi CMV Infeksi CMV
Skenario 2 ,eoran# anak usia 2ulan dia-a ke dokter den#an keluhan utama kunin# "ada seluruh adann$a& .u men#atakan ah-a adan kunin# terlihat se%ak usia 2min##u& ,emakin lama semakin kunin#& Anak %u#a men%adi re-el( kuran# akti'( menan#is lemah dan malas men$usu& i-a$at demam tidak ada& *ada "emeriksaan 'isik dida"atkan sklera ikterik( %aundice diseluruh tuuh dan mukosa( 4 dalam atas normal&
Rumusan Masalah ,eoran# anak usia 2 ulan den#an keluhan utama kunin# seluruh adann$a se%ak 2 min##u& ,emakin lama semakin kunin#&
Hiotesis ,eoran# anak usia 2 ulan den#an keluhan utama kunin# "ada seluruh adann$a didu#a menderita kolestasis neonatorum&
Anamnesis a& Adan$a ikterus "ada a$i usia leih dari 1)hari( tin%a akolis $an# "ersisten harus dicuri#ai adan$a "en$akit hati dan saluran ilier & *ada he"atitis neonatal serin# ter%adi "ada anak laki+laki( lahir "rematur atau 6& ,edan# "ada atresia ilier serin# ter%adi "ada anak "erem"uan den#an erat adan lahir normal( dan memeri #e%ala ikterus dan tin%a akolis leih a-al c& ,e"sis didu#a sea#ai "en$ea kunin# "ada a$i ila ditemukan iu $an# demam atau disertai tanda+tanda in'eksi d& Adan$a ri-a$at keluar#a menderita kolestasis( maka kemun#kinan esar meru"akan suatu kelainan #enetik/metaolik& 1 e& i-a$at "renatal( neonatal( "rematuritas( ri-a$at moriditas iu selama kehamilan misaln$a in'eksi to7o"lasma( !ther* ruela( ct!megal!virus* er"es 9:( he"atitis ( ri-a$at "emerian nutrisi "arenteral( trans'usi darah( serta "en##unaan oat he"atotoksik( ri-a$at "emerian A,.( ri-a$at 'eses dem"ul( air kencin# er-arna #ela" dan ri-a$at mulai tam"ak kunin#& 2
!emeriksaan fisik
Keadaan umum "asien( adan$a dismor'ik atau makro#losi( adan$a kulit tam"ak ikterik( "ucat( sklera ikterik( kulit ikterik( he"atome#ali( s"lenome#ali( kelainan %antun#( hernia umilikalis( venektasi( "etechie/"ur"ura( hidrokel( asites atau clu%%ing &2 *ada umumn$a #e%ala ikterik "ada neonatus aru akan terlihat ila kadar iliruin sekitar ;m#/d6& ,ecara klinis mulai terlihat "ada ulan "ertama& Warna kehi%auan ila kadar iliruin tin##i karena oksidasi iliruin men%adi iliverdin&
intrahe"atik karena "eruahan iliruin terkon%u#asi tidak terentuk sem"urna oleh karena adan$a "roses "eradan#an dalam he"ar& ati da"at di"al"asi secara monomanual dan imanual& Untuk melakukan "en#ukuran esar hati( di#unakan "atokan 2#aris $aitu 1 #aris $an# men#huun#kan "usat den#an titik "oton# #aris midklavikularis kanan den#an arcus costae( 2 #aris $an# men#huun#kan "usat den#an "rocesus 7i"hoideus& *emesaran hati di"ro$eksikan "ada kedua #aris ini dan din$atakan den#an eera"a a#ian dari kedua #aris terseut( atau dalam cm& ,elain ukuran hati( dicatat konsistensi( te"i( "ermukaan dan terda"at n$eri tekan& *ada anak( te"i hati normal da"at diraa sam"ai 2cm dia-ah te"i arcus costae kanan& *ada a$i aru lahir( terda"at "emesaran hati a"aila te"i hati leih dari 3&5cm dia-ah arcus costae "ada #aris midclavicularis kanan& *en#ukuran lear hati dilakukan den#an "erkusi "ekakn$a te"i atas dan den#an "al"asi te"i a-ah "ada linea midclavicula kanan& Kisaran lear sekitar )&5+5cm "ada umur 1min##u sam"ai sekitar ;+8cm "ada laki+laki dan =+=&5cm "ada -anita umur 12tahun& *eraaan hati $an# keras( te"i $an# ta%am dan "ermukaan noduler di"erkirakan adan$a 'irosis atau sirosis&1 Slenome"ali& ila lim"a memesar( satu dari eera"a "en$ea se"erti hi"ertensi
"ortal( "en$akit stora#e atau ke#anasan harus dicuri#ai& *ada neonatus( lim"a masih mun#kin teraa sam"ai 1+2cm dia-ah arcus costae oleh karena "roses hemato"oeisis ekstrameduler $an# masih erlan#sun# sam"ai anak usia 3ulan& esarn$a lim"a diukur menurut cara chuffner & Kandun# em"edu $an# memesar akan teraa ulat( licin dan memeri kesan ah-a letakn$a dekat sekali dia-ah kulit kanan atas&1
Asites& Asites
menandakan adan$a
"enin#katan tekanan vena "ortal $an#
men#akiatkan ter%adin$a transudasi cairan dari daerah s"lan#nikus dan 'un#si hati $an# memuruk& erda"at )cara mendeteksi terda"atn$a asite( $aitu! +
*ada "osisi anak telentan#( dilakukan "erkusi sistematik dari umilicus ke arah lateral dan a-ah untuk mencari atas eru"a #aris konka' antara daerah $an#
+
tim"ani den#an daerah "ekak $an# terda"at asites& >enentukan daerah redu" $an# er"indah shifting dullness den#an melakukan "erkusi umilicus ke sisi "erut untuk mencari daerah redu" atau "ekak? daerah
+
redu" akan men%adi tim"ani ila anak eruah "osisi den#an memirin#kan "asien >enentukan adan$a #eloman# cairan fluid 'ave atau diseut undulasi& *asien dalam "osisi telentan#( satu tan#an "emeriksa diletakkan "ada satu sisi "erut "asien( sedan#kan %ari tan#an satun$a men#etuk+n#etuk dindin# "erut sisi lainn$a& ,ementara itu( den#an "ertolon#an oran#lain #erakan $an# diantarkan melalui dindin# adomen dice#ah den#an %alan meletakkan satu tan#an diten#ah adomen "asien den#an sedikit menekan& *ada asites da"at dirasakan #eloman# cairan
"ada tan#an "ertama& + >enentukan daerah $an# redu" "ada a#ian terendah "erut "ada "osisi anak ten#kura" dan menun##in#& .ni dilakukan "ada anak esar den#an asites sedikit& 1 Gamaran klinis "ada kolestasis "ada umumn$a diseakan oleh keadaan+keadaan! 1& + + + + + 2& + 3& + +
er#an##un$a aliran em"edu masuk kedalam usus in%a akolis Uroilino#en/sterkoilino#en dalam tin%a menurun Uroilin dalam air seni ne#ati' >alasor"si lemak dan vitamin larut lemak ,teatore Akumulasi em"edu dalam darah .kterus( "ruritus( hi"erkolesterolemia Kerusakan sel he"ar karena menum"ukn$a kom"onen em"edu Anatomis akumulasi "i#men( reaksi "eradan#an dan nekrosis Fun#sional a& Gan##uan ekskresi A6* dan GG menin#kat & ransaminase serum menin#kat c& Gan##uan ekskresi sul'oromo'talein d& Asam em"edu serum menin#kat
!emeriksaan enun#an" *emeriksaan "enun%an# a-al "ada kolestasis intrahe"atik adalah "emeriksaan serolo#i 9:( "etanda he"atitis a$i dan iu( kadar al'a+1 antitri"sin dan 'enoti"n$a( kultur
urine( urinalisis untuk reduksi sustansi non #lukosa( #ula darah dan elektrolit& ila terda"at demam atau tanda+tanda in'eksi lain dilakukan iakan darah& *emeriksaan "enun%an# $an# da"at dilakukan untuk kolestasis neonatal adalah! 1& *emeriksaan serum iliruin direk dan indirek 2& Feses se"erti dem"ul atau "ucat ach!lic *ada "emeriksaan 'eses ini da"at dilakukan den#an tehnnik 3"orsi( diamil contoh 'eses selama 3kali erturut+turut dan diandin#kan untuk melihat -arna dari"ada 'eses atau den#an men##unakan kartu -arna 'eses& 3& Urine er-arna #ela" "emeriksaan urine analisis dan iliruin dalam urine )& *emeriksaan darah te"i len#ka"( "emeriksaan 'un#si hati! alanine aminotrans'erase( as"artat aminotrans'erase( #ama Glutamine rans"e"tidase( Alkali Fos'atase( alumin( * dan tromo"lastin dan in'eksi 9:& 5& *emeriksaan U,G 2'ase atresia iliaris( duktus koledokus( atu em"edu( slude ilier atau tumor da"at melihat "atensi duktus ilier( keadaan kandun# em"edu atau"un >:*( @:*( skinti#ra'i( kolan#io#ra'i& 2
$efinisi Kolestasis adalah ke#a#alan aliran cairan em"edu masuk duodenum dalam %umlah normal& Gan##uan da"at ter%adi mulai dari memrana asolateral dari he"atosit sam"ai tem"at masuk saluran em"edu kedalam duodenum& ari se#i klinis dide'inisikan sea#ai akumulasi Bat+Bat $an# diekskresi kedalam em"edu se"erti iliruin( asam em"edu dan kolesterol didalam darah dan %arin#an tuuh& ,ecara "atolo#i anatomi kolestasis adalah terda"atn$a timunan tromus em"edu "ada sel hati dan sistem ilier& 1(3 Kolestasis dide'inisikan sea#ai "enurunan aliran em"edu dan ditandai den#an "enin#katan 'raksi iliruin terkon%u#asi direk& Kondisi ini harus diedakan dari ikterus neonatal iasa( dimana iliruin direk tidak "ernah menin#kat& 3*arameter kolestasis adalah kadar iliruin direk serum C1m#/d6 a"aila iliruin total D5m#/d6 atau iliruin direk C20E dari iliruin total a"aila kadar iliruin total C5m#/d6& iseut neonatal kolestasis( ila kolestasis ter%adi selama 0hari kehidu"an ekstrauterine&) *ada kolestasis ter%adi "enin#katan iliruin direk& ,ecara teoritis iliruin direk ersi'at larut dalam air sehin##a da"at me-arnai urin men%adi kunin# tua atau kunin# se"erti teh& *ada a$i diketahui "roduksi urin relati' leih an$ak sehin##a kadan#+kadan# iliruin direk $an# menin#kat di darah da"at tidak terlihat sea#ai -arna urin $an# kunin# "ada a$i& 5
%idemiolo"i Kolestasis "ada a$i ter%adi "ada 1!25000 kelahiran hidu"& .nsiden he"atitis neonatal 1!5000 kelahiran hidu"( atresia ilier 1!10000+1!13000( de'isiensi H+1 antitri"sin 1!20000& asio atresia ilier "ada anak "erem"uan dan anak laki+laki adalah 2!1( sedan# "ada he"atitis neonatal( rasion$a teralik&1 i Kin#s :olle#e os"ital @n#land antara tahun 1;0+10( atresia ilier 3;; 3)&;E( he"atitis neonatal 331 30&5E( H+1antitri"sin de'isiensi 18 1;&)E( he"atitis lain ) 8&;E( sindroma Ala#ille =1 5&=E( kista duktus koledokus 3) 3&1E& i .nstalasi a-at .na" Anak ,U r&,utomo ,uraa$a antara tahun 1+200) dari 12;0 "enderita ra-at ina"( dida"at = "enderita den#an neonatal kolestasis& 1
%tiolo"i &abel '( !enyebab kolestasis ada bayi 5 Kolestasis ekstraheatik Atresia ilier ekstrahe"atik Kista duktus koledokus .ns"issated ile s$ndrome ,indrom :aroli *er'orasi s"ontan duktus iliaris komunis Sindrom Heatitis Neonatal Infeksi akteri @&coli ,$"hilis *rotoBoa o7o"lasmosis 4irus :$tome#alovirus :>4 uella er"esvirus Kelainan metabolik ,indrom Ala#ille *ro#ressive Familial .ntrahe"atic :holestasis *F.: Kelainan endokrin i"o"ituitarisme i"otiroidisme Kelainan kromosom
risomi 18( 21 Kelainan toksik Nutrisi "arenteral e"atitis neonatal idio"atik
Klasifikasi ,ecara #aris esar( kolestasis da"at diklasi'ikasikan men%adi! 1& Kolestasis ekstrahe"atik( ostruksi mekanis saluran em"edu ekstrahe"atik ,ecara umum( kelainan ini diseakan lesi kon#enital atau dida"at& >eru"akan kelainan nekroin'lamatori $an# men$eakan kerusakan dan akhirn$a "emuntuan saluran em"edu ekstrahe"atik( diikuti kerusakan saluran em"edu intrahe"atik& *en$ea utama $an# "ernah dila"orkan adalah "roses imunolo#is( in'eksi virus terutama :>4 dan eo virus ti"e 3( asam em"edu $an# toksik( iskemia dan kelainan #enetik& iasan$a "enderita terkesan sehat saat lahir den#an erat adan lahir( akti'itas dan minum normal& .kterus aru terlihat setelah erumur leih dari 1min##u& 10+20E "enderita disertai kelainan kon#enital $an# lain se"erti as"lenia( malrotasi dan #an##uan kardiovaskuler& eteksi dini dari kemun#kinan adan$a atresi a ilier san#at "entin# sea e'ikasi "emedahan he"atik+"ortoenterostomi Kasai akan menurun a"aila dilakukan setelah umur 2ulan& *ada "emeriksaan ultrasound ter lihat kandun# em"edu kecil dan atretik diseakan adan$a "roses oliterasi( tidak %elas adan$a "elearan saluran em"edu intrahe"atik& Gamaran ini tidak s"esi'ik( kandun# em"edu $an# normal mun#kin di%um"ai "ada "enderita ostruksi saluran em"edu ekstrahe"atal sehin##a tidak men$in#kirkan kemun#kinan adan$a atresi ilier& Gamaran histo"atolo#i ditemukan adan$a $!rtal tract $an# edematus den#an "roli'erasi saluran em"edu( kerusakan saluran dan adan$a tromus em"edu didalam duktuli& *emeriksaan kolan#io#ram intrao"erati' dilakukan den#an visualisasi lan#sun# untuk men#etahui "atensi saluran ilier seelum dilakukan o"erasi Kasai& 2& Kolestasis intrahe"atik kelainan "ada he"atosit atau elemen duktus iliaris intrahe"atik a& ,aluran em"edu i#olon#kan dalam 2entuk( $aitu 1 *aucit$ saluran em"edu( dan 2 is#enesis saluran em"edu& 9leh karena secara emriolo#is saluran em"edu intrahe"atik he"atolas ereda asaln$a dari saluran em"edu ekstrahe"atik 'ore#ut maka
kelainan saluran em"edu da"at men#enai han$a saluran intrahe"atik atau han$a saluran ekstrahe"atik sa%a& eera"a kelainan intrahe"atik se"erti ekstasia ilier dan he"atik 'irosis kon#enital( tidak men#enai saluran ekstrahe"atik& Kelainan $an# diseakan oleh in'eksi virus :>4( sklerosin# kolan#itis( :aroliIs disease men#enai kedua a#ian saluran intra dan ekstrahe"atik& ,erum transaminase( alumin( 'aal koa#ulasi masih dalam atas normal& ,erum alkali 'os'atase dan GG akan menin#kat& A"aila "roses erlan%ut terus dan men#enai saluran em"edu $an# esar da"at timul ikterus( he"atome#ali( he"atos"lenome#ali dan tanda+tanda hi"ertensi "ortal& *aucit$ saluran em"edu intrahe"atik leih serin# ditemukan "ada saat neonatal diandin# dis#enesis( dia#i men%adi sindromik dan nonsindromik& inamakan "aucit$ a"aila dida"atkan D0&5 saluran em"edu "er $!rtal tract & :ontoh dari sindromik adalah sindrom Ala#ille( suatu kelainan autosomal dominan diseakan ha"loinsu'isensi "ada #ene ( sindroma imunode'isiensi $an# men$eakan kerusakan "ada saluran em"edu& & Kelainan he"atosit Kelainan "rimer ter%adi "ada he"atosit men$eakan #an##uan "ementukan dan aliran em"edu& e"atosit neonatus mem"un$ai cadan#an asam em"edu $an# sedikit( 'un#si trans"ort masih "rematur dan kemam"uan sintesa asam em"edu $an# rendah sehin##a mudah ter%adi kolestasis& .n'eksi meru"akan "en$ea utama $akni virus( akteri dan "arasit& *ada se"sis misaln$a kolestasis meru"akan akiat dari res"on he"atosit terhada" sitokin $an# dihasilkan "ada se"sis& 1
$ia"nosis &abel )( &ahaan e*aluasi kolestasis neonatal +
edakan kolestasis dari ikterus 'isiolo#is akiat A,. dan tentukan eratn$a "en$akit @valuasi klinis anamnesis( "emeriksaan 'isis( dan -arna A *emeriksaan iliruin direk dan indirek( asam em"edu es kelainan he"atoselular dan ilier A6,( A,( 'os'atase alkali( GG es 'un#si hati alumin serum( -aktu "rotromin( #lukosa darah( amonia
,in#kirkan "en$ea $an# da"at ditera"i Kultur akteri darah( urin ,erolo#i virus 9: F) dan , edakan ostruksi ekstrahe"atik dan kelainan intrahe"atik U,G io"si hati
!atofisiolo"i @m"edu adalah cairan $an# disekresi hati er-arna hi%au kekunin#an meru"akan kominasi "roduksi dari he"atosit dan kolan#iosit& @m"edu men#andun# asam em"edu( kolesterol( 'os'oli"id( toksin $an# terdetoksi'ikasi( elektrolit( "rotein( dan iliruin terkon%u#asi& Kolesterol dan asam em"edu meru"akan a#ian teresar dari em"edu sedan# iliruin terkon%u#asi meru"akan a#ian kecil& a#ian utama dari aliran em"edu adalah sirkulasi enterohe"atik dari asam em"edu& e"atosit adalah sel e"itelial dimana "ermukaan asolateraln$a erhuun#an den#an darah "ortal sedan# "ermukaan a"ikal kanalikuler eratasan den#an em"edu& e"atosit adalah e"itel ter"olarisasi er'un#si sea#ai 'ilter dan "om"a ioakti' memisahkan racun dari darah den#an cara metaolisme dan detoksi'ikasi intraseluler( men#eluarkan hasil "roses terseut kedalam em"edu& iliruin tidak terkon%u#asi $an# larut lemak diamil dari darah oleh trans"orter "ada memran asolateral( dikon%u#asi intraseluler oleh enBim U*Ga $an# men#andun# *)50 men%adi iliruin terkon%u#asi $an# larut air dan dikeluarkan kedalam em"edu oleh trans"orter mr"2& rans"orter mr"2 adalah a#ian $an# ertan##un#%a-a terhada" aliran eas asam em"edu& Walau"un asam em"edu dikeluarkan dari he"atosit kedalam em"edu oleh trans"orter lain( $aitu "om"a akti' asam em"edu& *ada keadaan dimana aliran asam em"edu menurun( sekresi dari iliruin terkon%u#asi %u#a ter#an##u men$eakan hi"eriliruinemia terkon%u#asi& *roses $an# ter%adi dihati se"erti in'lamasi( ostruksi( #an##uan metaolik dan iskemia menimulkan #an##uan "ada trans"orter he"atoilier men$eakan "enurunan aliran em"edu dan hi"eriliruinemi terkon%u#asi&1 >ekanisme kolestasis da"at secara luas diklasi'ikasikan men%adi he"atoseluler( dimana ter%adin$a "enurunan "ementukan em"edu( dan ostrukti' $an# erhuun#an den#an aliran em"edu setelah terentuk& Gamaran histo"atolo#i khas kolestasis he"atoseluler termasuk adan$a em"edu dalam he"atosit dan ruan# kanalikuler& ,edan#kan "ada kolestasis
ostrukti' adalah adan$a "en$umatan saluran em"edu interlouler( saluran "ortal dan saluran em"edu atau tidak terentukn$a kandun# em"edu& 2
Metabolisme bilirubin *enum"ukan iliruin meru"akan "en$ea ter%adin$a kunin# "ada a$i aru lahir& iliruin adalah hasil "emecahan sel darah merah ,>& emo#loin $an# erada didalam ,> akan di"ecah men%adi iliruin& ,atu #ram akan men#hasilkan 3)m# iliruin& iliruin indirek tak terkon%u#asi larut dalam lemak dan akan dian#kut ke hati terikat oleh alumin& idalam hati( iliruin dikon%u#asi oleh enBim #lukuronid trans'erase men%ad iliruin direk terkon%u#asi $an# larut dalam air untuk kemudian disalurkan melalui salurn em"edu didalam dan diluar hari ke usus& idalam usus( iliruin direk ini akan terikat oleh makanan dan dikeluarkan sea#ai sterkoilin ersama den#an tin%a& A"aila tidak ada makanan didalam usus( iliruin direk ini akan diuah oleh enBim didalam usus $an# %u#a terda"at dalam A,. $aitu eta+#lukoronidase men%adi iliruin indirek $an# akan disera" kemali dari dalam usus kedalam aliran darah& iliruin indirek ini akan diikat oleh alumin dan kemali kedalam hati( ran#kaian ini diseut sirkulus enterohe"atik rantai usus+hati& 2 >etaolisme iliruin 80E erasal dari de#enerasi hemo#loin $an# erasal dari hemolisis sel darah merah aik di intravaskuler atau ekstravaskuler $an# mementuk iliruin indirek dan erkaitan den#an alumin dari "emuluh darah akan masuk ke sinusoid he"atik kemudian akan masuk sel hati den#an antuan trans"orter $aitu li#andin atau "rotein J( dan akan terkon%u#asi den#an asam glukur!nic sehin##a men%adi iliruin direk& iliruin direk terseut akan masuk ke sistem ilier dan kemudian diteruskan ke usus hallus dan den#an adan$a "rotease akteri usus akan diuah men%adi uroilino#en& Uroilino#en terseut 0E akan diuan# melalui 'eses men%adi sterkoilin sedan#kan sisan$a 10E akan kemali melalui vena "orta masuk ke hati dan men%adi suatu siklus enterohe"atik $an# akan disera" kemali oleh "emuluh darah dan masuk ke #in%al dan diekskresi men%adi uroilin& ,ehin##a( untuk men#etahui #an##uan metaolisme iliruin ini( kita isa mendeteksi a-al dari adan$a #an##uan -arna 'eses $an# "ucat kare na sterkoilin $an# harusn$a terentuk dan dikeluarkan men%adi tidak ada atau erkuran#( e#itu %u#a "ada urine& 2
Manifestasi klinis
an"a memandan# etiolo#in$a( #e%ala klinis utama "ada kolestasis a$i adalah ikterus( tin%a akholis( dan urine $an# er-arna #ela"& ,elan%utn$a akan muncul mani'estasi klinis lainn$a( sea#ai akiat ter#an##un$a aliran em"edu dan iliruin& 1
&atalaksana *ada a$i den#an usia 2+3min##u $an# masih men#alami kunin# dian%urkan untuk dilakukan "emeriksaan terutama "emeriksaan iliruin direk& *enatalaksanaan ter#antun# dari dia#nosis! +
>edikamentosa su"orti' kolestasis da"at dierikan U:A( multivitamin $an# larut dalam lemak 4itamin A@K( >:( dan he"ato"rotektor& era"i medikamentosa $an# ertu%uan mem"eraiki aliran ahan+ahan $an# dihasilkan oleh hati terutama asam
em"edu
asam
litokolat
da"at
dilakukan
"emerian
Fenoarital
5m#/K#/hari dia#i dua dosis( "eroral& Fenoarital meran#san# enBim #lukuronil trans'erase meran#san# ekskresi iliruin( enBim sitokrom *)50 untuk oksi#enasi +
toksin( enBim Na+K+ase men#induksi aliran em"edu& era"i edah dilakukan "ortoenterostom$ Kasai( "asien $an# dio"erasi kasai teta" hidu" sam"ai )tahun "asca o"erasi 30hari )E( 31+0hari 3=E dan C0hari
+
23E dan harus dilan%utkan den#an trans"lan hati& Antiiotik atau"un antiviral "ada neonatal he"atitis&2
Komlikasi ua kom"likasi kolestasis $an# da"at ter%adi adalah! a& Kolesistitis akut Faktor $an# mem"en#aruhi ter%adin$a seran#an kolesistitis akut adalah stasis cairan em"edu( in'eksi kuman dan iskemia dindin# kandun# em"edu& *en$ea utama kolesistitis akut adalah atu kandun# em"edu 0E $an# terletak di duktus sistikus $an# men$eakan stasis cairan em"edu( sedan#kan sea#ian kecil kasus timul tan"a adan$a atu em"edu& i"erkirakan an$ak 'aktor $an# er"en#aruh sea#ai "en$ea ter%adin$a kom"likasi ini( se"erti ke"ekaan cairan em"edu( kolesterol( "rosta#landin $an# merusak la"isan mukosa dindin# kandun# em"edu diikuti oleh reaksi in'lamasi dan su"urasi& & Kolestasis kronik
Kolestasis kronik leih serin# di%um"ai diklinis dan leih serin# timul "erlahan+ lahan( "enderita $an# memiliki resiko tin##i terkena kom"likasi kronik "ada setia" entuk kolestasis neonatus&)
$ia"nosis bandin" Atresia bilier
Atresia ilier meru"akan kelainan $an# "alin# serin# men$eakan kolestasis "ada min##u "ertama setelah lahir& Kelainan ini ditandai adan$a ostruksi total aliran em"edu karena destruksi atau hilan#n$a sea#ian atau seluruh duktus iliaris ekstrahe"atik& Atresia ilier meru"akan "en$akit $an# "alin# serin# men$eakan kematian "ada "asien den#an "en$akit hati dan meru"akan indikasi utama trans"lantasi hati "ada anak&5 *ada umumn$a( atresia ilier meru"akan suatu "roses $an# ertaha"( den#an in'lamasi "ro#resi' dan oliterasi 'irotik saluran ilier ekstrahe"atik& ,elama evolusi ostruksi saluran ilier ini( "ada io"si hati akan tam"ak sel e"itel $an# erde#enerasi( in'lamasi dan 'irosis "ada %arin#an "eriduktular& ,aluran em"edu di dalam hati sam"ai ke "orta he"atis iasan$a teta" "aten selama min##u "ertama kehidu"an( teta"i kemudian secara "ro#resi' rusak kemun#kinan karena "roses $an# sama den#an "en$ea destruksi saluran ilier ekstrahe"atik&5 @tiolo#i atresia ilier masih elum diketahui& Adan$a #amaran in'lamasi $an# men$eakan ter%adin$a "roses destruksi saluran ilier ekstrahe"atik men$eakan "ara ahli memikirkan etiolo#in$a adalah in'eksi& era#ai virus dihuun#kan den#an atresia ilier diantaran$a virus sitome#alo( ruella( rotavirus( reovirus ti"e 3( teta"i sam"ai saat ini elum satu"un da"at diuktikan sea#ai "en$ea atresia ilier& .maturitas sistem imun dan 'aktor #enetik mun#kin erkontriusi "ada "ato#enesis "en$akit ini& i"otesis lain ialah adan$a de'ek atau #an##uan "en$usunan "ada "erkeman#an duktus iliaris "ada saat dini $an# mun#kin erhuun#an den#an kelainan kon#enital $an# khas untuk atresia ilier den#an mal'ormasi s"lenik A,>&5 6umen duktus ekstrahe"atik men#alami oliterasi "ada era#ai level( hal ini men%adi dasar untuk menentukan klasi'ikasi& Untuk ke"entin#an klinis( klasi'ikasi $an# "alin# umum di#unakan adalah sea#ai erikut! 1& i"e 1 5E+ostruksi ter%adi "ada duktus iliaris komunis kandun# em"edu akan erisi em"edu( 2&ti"e 3E ostruksi ter%adi "ada duktus
he"atikus komunis kandun# em"edu tidak erisi em"edu( 3&ti"e 3 C0E tidak terlihat lumen $an# erisi em"edu( ostruksi ter%adi di dalam "orta he"atis& 5 Gamaran klinis $an# serin# di%um"ai "ada atresia ilier adalah iasan$a ter%adi "ada a$i "erem"uan( lahir den#an erat normal( ertumuh den#an aik "ada a-aln$a( dan a$i tidak tam"ak sakit kecuali sedikit ikterik& ila diandin#kan den#an he"atitis neonatal ( a$i den#an atresia ilier tidak terlalu ikterik dan umumn$a terlihat keadaan umumn$a aik& Kalau dilihat "ada taha" dini( a$i atresia ilier akan terlihat keadaan umumn$a leih aik diandin#kan sindrom he"atitis neonatal( dan "ertumuhann$a "un teta" aik( den#an erat adan naik sesuai #ra'ik "ertumuhan& al+hal inilah $an# men$eakan dokter $an# kuran# memahami atresia ilier da"at terkecoh( tidak men$an#ka "asien $an# sedan# dihada"in$a sea#ai atresia ilier $an# memerlukan "enan#anan se#era& ,ealikn$a a$i den#an sindrom neonatal he"atitis serin# ditemukan leih ikterus( kuran# ertumuh aik( tam"ak leih LsakitI diandin#kan atresia ilier&5 reast milk #aundice
A,. %aundice adalah %enis "en$akit kunin# neonatal tekait den#an men$usui& al ini ditandai den#an hi"eriliruinemia tidak lan#sun# dalam a$i aru lahir disusui $an# erkeman# setelah )+;hari "ertama kehidu"an( teta"i leih lama dari ikterus 'isiolo#is dan tidak memiliki "en$ea $an# da"at diidenti'ikasi lainn$a&
Infeksi cytomegalovirus
.n'eksi :>4 ersi'at endemik diseluruh dunia dan da"at ter%adi se"an%an# tahun& >anusia meru"akan hos"es alami $an# diketahui da"at terin'eksi :>4& *enularann$a da"at melalui kontak erat dari oran# ke oran#& 4irus da"at dikeluarkan kedalam urine( air liur( A,. dan secret va#ina& *enularann$a da"at melalui oral( trans'usi darah( trans"lantasi or#an tuuh( huun#an seksual dan melalui "lasenta& :>4 meru"akan virus NA untai #anda( virus ini mem"un$ai #enom teresar diantara virus $an# termasuk dalam 'amili her$esviridaeae( diameter virion :>4 100+200nm( memiliki seluun# den#an neoka"sid erentuk icosahedral $an# simetris& Umumn$a in'eksi :>4 tidak menimulkan #e%ala& eera"a
#e%ala "en$akit $an# mun#kin timul antara lain eru"a demam $an# tidak teratur selama 3min##u( letar#i( kadan# disertai kelainan hematolo#i se"erti anemia& Ge%ala ini da"at hilan# secara "erlahan&=
Kesimulan *ada kasus ini( $aitu a$i erusia 2ulan den#an keluhan kulit kunin# se%ak usia 2min##u enar menderita neonatal kolestasis& i"otesis diterima&
a'tar *ustaka 1& Arie'( ,%amsul& eteksi dini kolestasis neonatal Media Aescula"ius? 201)&h&=5& 5& 9s-ari( ani'ah& Kolestasis! atresia ilier dan sindrom he"atitis neonatal dalam ia#nosis dan atalaksana *en$akit anak den#an Ge%a?la Kunin#& e"artemen .lmu kesehatan Anak FKU.! uchlis& .n'eksi :itome#alovirus :>4 Martikel( 201)& iunduh dari htt"!//---&rskariadi&co&id
