I. NEONATAL INFEKSI A. DEFINISI
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu: early infection (infeksi infection (infeksi dini) dan late infection (infeksi infection (infeksi lambat). Disebut infeksi dini karena infeksi diperoleh dari si ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah infeksi yang diperoleh dari lingkungan luar, bisa lewat udara atau tertular dari orang lain.1,2
B. PATOFISIOLOGI
Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc membaginya dalam 3 golongan, yaitu : 1. Infeksi Antenatal Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melalui batas plasenta. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah : a. Virus, yaitu rubella, polyomyelitis, covsackie, variola, vaccinia, cytomegalic inclusion b. Spirokaeta, yaitu treponema palidum ( lues ) c. Bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. Coli dan listeria monocytogenes. Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui infeksi plasenta. Fokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin mendapat tuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut.
2. Infeksi Intranatal Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lain. Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketubah pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12 jam), mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi dengan inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia kongenital
selain itu infeksi dapat menyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya misalnya blenorea dan ”oral trush”. trush”.
3. Infeksi Pascanatal Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai seb agai akibat kontaminasi pada pad a saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pasacanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena k arena mortalitas sekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi.
C. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisik dan laboratarium. Infeksi lokal pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejala infeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalau kita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakan tanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu, namun tiba – tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi. 3 Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Disamping itu, gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas. Adapun gejala yang perlu mendapat perhatian yaitu :
- Malas minum - Bayi tertidur - Tampak gelisah - Pernapasan cepat
selain itu infeksi dapat menyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya misalnya blenorea dan ”oral trush”. trush”.
3. Infeksi Pascanatal Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai seb agai akibat kontaminasi pada pad a saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pasacanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena k arena mortalitas sekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi.
C. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Diagnosis infeksi perinatal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisik dan laboratarium. Infeksi lokal pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejala infeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalau kita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakan tanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu, namun tiba – tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi. 3 Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Disamping itu, gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas. Adapun gejala yang perlu mendapat perhatian yaitu :
- Malas minum - Bayi tertidur - Tampak gelisah - Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastik - Terjadi muntah dan diare - Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat, menurun atau dalam batas normal - Pergerakan aktivitas bayi makin menurun - Pada pemeriksaan mungkin dijumpai : bayi berwarna kuning, pembesaran hepar, purpura (bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema - Sklerema Ada 2 skoring yang digunakan untuk menentukan diagnosis neonatal infeksi : a. Bell Squash score -
Partus tindakan (SC, forcep, vacum, sungsang)
-
Ketuban tidak normal
-
Kelainan bawaan
-
Asfiksia
-
Preterm
-
BBLR
-
Infeksi tali pusat
-
Riwayat penyakit ibu
-
Riwayat penyakit kehamilan
Hasil < 4 observasi NI ≥ 4 NI
b. Gupte score Prematuritas
3
Cairan amnion berbau busuk
2
Ibu demam
2
Asfiksia
2
Partus lama
1
Vagina tidak bersih
2
KPD
1
Hasil 3-5Screening NI ≥ 5 NI
D. KLASIFIKASI
Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan.3,4 a. Infeksi berat ( major infections ) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, plelonefritis, osteitis akut, tetanus neonaturum. b. Infeksi ringan ( minor infection ) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksi umbilikus ( omfalitis ), moniliasis.
1. Sepsis Neonatorum Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatus dengan gejala-gejala sistemik.3 Faktor risiko :
- Persalinan (partus) lama - Persalinan dengan tindakan - Infeksi/febris pd ibu - Air ketuban bau, warna hijau - KPD lebih dr 18 jam - Prematuritas & BBLR - Fetal distres Tanda & gejala :
- Reflek hisap lemah - Bayi tampak sakit, tidak aktif, dantampaklemah - Hipotermia atau hipertermia - Merintih - Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus Prinsip pengobatan:
- Pengobatan antibiotika secara empiris dan terapeutik - Pemeriksaan laboratorium rutin
- Biakan darah dan uji resistensi - Pemeriksaan lain dapat dilakukan atas indikasi 2. Meningitis pada Neonatus Tanda dan gejala :
- Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis - Kejang - UUB menonjol - Kaku kuduk Pengobatan :
- Gunakan antibiotic yang dapat menembus sawar otak dan diberikan dalam minimal 3 minggu
- Pungsi lumbal (atas indikasi) 3.
Sindrom Aspirasi Mekonium SAM terjadi pada intrauterin karena inhalasi mekonium dan sering menyebabkan kematian terutama bayi dengan BBLR karena reflex menelan dan batuk yang belum sempurna. Gejala :
-
Pada waktu lahir ditemukan meconium staining
-
Letargia
-
Malas minum
-
Terjadi serangan apnea (Apneu neonatal)
-
Dicurigai bila ketuban keruh dan bau
-
Rhonki (+)
Pengobatan :
-
Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan napas
-
Bila setelah di suction rhonki masih (+), pasang ET
-
Bila setelah di suction rhonki (-) dilakan resusitasi
-
Terapi antibiotika secara empiris dan terapeutik
4.
Cek darah rutin, BGA, GDS dan foto baby gram
Tetanus neonatorum Etiologi
-
Perawatan tali pusat yang tidak steril
-
Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala
-
Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot rahang dan faring (tenggorok)
-
Mulut mencucu seperti mulut ikan (trismus)
-
Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan epistotonus
-
Tangan mengepal (boxer hand)
-
Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara dan sentuhan
-
Kadang-kadang disertai sesak napas dan wajah bayi membiru
Tindakan
-
Segera berikan antikonvulsan dan bawa ke Rumah Sakit (hindari pemberian IM karena dapat merangsang muscular spasm)
5.
-
Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia
-
Pasang IV line dan OGT
-
Pemberian ATS 3000 – 6000 unit IM
-
Beri penisilin prokain G 200.000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari
-
Rawat tali pusat
-
Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya rangsangan
Oftalmia Neonatorum Merupakan
infeksi
mata
yang
Neisseriagonorrhoeae saat bayi lewat jalan lahir
Dibagi menjadi 3 stadium
- Stadium infiltrative
disebabkan
oleh
kuman
Berlangsung 1-3 hari. Palpebra bengkak, hiperemi, blefarospasme, mungkit terdapat pseudomembran
- Stadium supuratif Berlangsung 2 – 3 minggu. Gejala tidak begitu hebat, terdapat secret bercampur darah, yang khas secret akan keluar dengan mendadak (muncrat) saat palpebra dibuka
- Stadium konvalesen Berlangsung 2-3 minggu. Secret jauh berkurang, gejala lain tidak begitu hebat lagi. Penatalaksanaan
- Bayi harus diisolasi - Bersihkan mata dengan larutan garam fisiologis setiap ¼ jam disusul dengan pemberian salep mata penisilin
- Berikan salep mata penisilin setiap jam selama 3 h ari - Penisilin prokain 50.000 unit/kgbb IM E. PENCEGAHAN
Prinsip pencegahan infeksi antara lain: o
Berikan perawatan rutin kepada bayi baru lahir.
o
Pertimbangkan setiap orang ( termasuk bayi dan staf ) berpotensi menularkan infeksi.
o
Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan beralkohol.
o
Pakai – pakaian pelindung dan sarung tangan.
o
Gunakan teknik aseptik.
o
Pegang instrumen tajam dengan hati – hati dan bersihkan dan jika perlu sterilkan atau desinfeksi instrumen dan peralatan.
o
Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin dan buang sampah.
o
Pisahkan bayi yang menderita infeksi untuk mencegah infeksi nosokomial.
II. SINDROMA ASPIRASI MEKONIUM A. DEFINISI
Sindroma Aspirasi Mekonium (SAM) adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat terhisapnya atau mengaspirasi mekonium ke dalam saluran pernafasan bayi. Sindrom aspirasi mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan. Mekonium yang terhirup dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas neonatus. Udara dapat melewati mekonium yang terperangkap dalam jalan napas neonatus saat inspirasi. Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas neonatus saat ekspirasi sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan kesulitan bernapas.5 Air ketuban keruh bercampur mekonium (AKK) dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (SAM) yang mengakibatkan asfiksia neonatorum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi infeksi neonatal. Insidens air ketuban keruh terjadi pada 6%25% kelahiran hidup, namun tidak semua neonatus yang mengalami AKK berkembang menjadi SAM. Neonatus dengan AKK 2%-36% menghirup mekonium sewaktu di dalam rahim atau saat napas pertama, sedangkan neonatus yang mempunyai AKK 11% berkembang menjadi SAM dengan berbagai derajat.
6
Air ketuban keruh terjadi pada 8% – 16% dari seluruh persalinan, terjadi baik secara fisiologis ataupun patologis yang menunjukkan gawat janin. Faktor patologis yang berhubungan dengan AKK termasuk hipertensi maternal, penyakit kardiorespiratori maternal, eklampsia, dan berbagai sebab gawat janin. Keadaan AKK menempati posisi penting sebagai risiko SAM yang merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas janin.9 Tingkat keparahan SAM tergantung dari jumlah mekonium yang terhirup, ditambah dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat bulan (usia kehamilan lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak mekonium yang terhirup, semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran kejadian yang terdiri dari hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi pulmonal sering dihubungkan dengan SAM. Tujuan intervensi di kamar bersalin untuk menurunkan angka insidens dan tingkat keparahan aspirasi mekonium. Berdasar bukti dari penelitian yang tidak acak, direkomendasikan bahwa semua neonatus yang lahir dengan mekonium yang kental sebaiknya diintubasi sehingga dapat dilakukan penghisapan jalan napas dengan sempurna. Pada penelitian
yang sedang berjalan, terjadi perdebatan pertimbangan penghisapan intratrakeal selektif atau pada semua neonatus dengan pewarnaan mekonium pada air ketuban.10
B. DERAJAT, PENYEBAB, DAN FAKTOR RISIKO
Kriteria derajat berat SAM dibedakan menjadi 3 yaitu ringan, sedang dan berat. SAM ringan apabila bayi memerlukan O2 kurang 40% pada umur kurang 48 jam, SAM sedang apabila memerlukan lebih 40% pada umur lebih 48 jam tanpa kebocoran udara, dan SAM berat apabila memerlukan ventilator mekanik untuk lebih 48 jam dan sering dihubungkan dengan hipertensi pulmonal persisten. 7,8 Penyebab aspirasi mekonium mungkin terjadi intrauterin atau segera sesudah lahir. Hipoksia janin kronik dan asidosis dapat mengakibatkan gasping janin yang mempunyai konsekuensi aspirasi mekonium intrauterin. Beberapa bukti dilaporkan bahwa kejadian kronik intrauterin bertanggung jawab untuk kasus SAM berat yang berbeda dengan kejadian peripartum akut. Berbeda dengan, bayi yang lahir bugar yang menghirup AKK dari nasofaring pada saat lahir dapat berkembang menjadi SAM ringan sampai berat. Analisis bivariat menunjukkan empat faktor risiko terjadi SAM adalah skor Apgar <5 pada menit ke lima, mekonium kental, denyut jantung yang tidak teratur atau tidak jelas, dan berat lahir.
C. MEKANISME TERJADINYA SINDROM ASPIRASI MEKONIUM
SAM seringkali dihubungkan dengan suatu keadaan yang kita sebut fetal distress. Pada keadaan ini, janin yang mengalami distres akan menderita hipoksia (kurangnya oksigen di dalam jaringan) sehingga menimbulkan refleks gasping pada bayi. Refleks gasping ini merangsang aktivitas simpatis dan parasimpatis. Rangsang simpatis meningkatkan denyut jantung, sedangkan rangsang parasimpatis menyebabkan terjadinya peningkatan aktivitas peristaltic usus disertai dengan melemasnya spinkter anal. Maka lepaslah mekonium ke dalam cairan amnion.5,6 Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme
terjadinya SAM diduga melalui mekanisme obstruksi mekanik saluran napas, pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh darah vena, dan surfaktan yang inaktif.7 Obstruksi mekanik
Mekonium yang kental dan liat dapat menyebabkan obstruksi mekanik total atau parsial. Pada saat bayi mulai bernapas, mekonium bergerak dari saluran napas sentral ke perifer. Partikel mekonium yang terhirup ke dalam saluran napas bagian distal menyebabkan obstruksi dan atelektasis sehingga terjadi area yang tidak terjadi ventilasi dan perfusi menyebabkan hipoksemia. Obstruksi parsial menghasilkan dampak katup – bola atau ball-valve effect yaitu udara yang dihirup dapat memasuki alveoli tetapi tidak dapat keluar dari alveoli. Hal ini akan mengakibatkan air trapping di alveoli dengan gangguan ventilasi dan perfusi yang dapat mengakibatkan sindrom kebocoran udara dan hiperekspansi. Risiko terjadinya pneumotoraks sekitar 15%-33%. 12 Pneumonitis
Mekonium diduga mempunyai dampak toksik secara langsung yang diperantarai oleh proses inflamasi. Dalam beberapa jam neutrofil dan makrofag telah berada di dalam alveoli, saluran napas besar dan parenkim paru. Dari makrofag akan dikeluarkan sitokin seperti TNF α, TNF-1b, dan interleukin-8 yang dapat langsung menyebabkan gangguan pada parenkim paru atau menyebabkan kebocoran vaskular yang mengakibatkan pneumonitis toksik dengan perdarahan paru dan edema. Mekonium mengandung berbagai zat seperti asam empedu yang apabila dijumpai dalam air ketuban akan menyebabkan kerusakan langsung pembuluh darah tali pusat dan kulit ketuban, serta mempunyai dampak langsung vasokonstriksi pada pembuluh darah umbilical dan plasenta.12 Vasokonstruksi pulmonal
Kejadian SAM berat dapat menyebabkan komplikasi hipertensi pulmonal persisten. Pelepasan mediator vasoaktif seperti eikosanoids, endotelin-1, dan prostaglandin E2 (PGE2), sebagai akibat adanya mekonium dalam air ketuban diduga mempunyai peran dalam terjadinya hipertensi pulmonal persisten.12
D. DIAGNOSIS
Sindrom aspirasi mekonium harus dipertimbangkan terjadi pada setiap bayi baru lahir dengan AKK yang mengalami gejala gangguan napas atau distres respirasi. Gambaran pemeriksaan radiologi klasik menunjukkan sebaran infiltrat difus dan asimetris. Berhubung berbagai mekanisme yang menyebabkan SAM maka temuan gambaran radiologikpun bervariasi. Seringkali dijumpai overaerasi yang dapat menyebabkan sindrom kebocoran udara seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emfisema
pulmonum
intersisialis.
Terdapat
hubungan
antara
derajat
kelainan
abnormalitas radiologik dan derajat penyakit SAM dengan konsolidasi atau atelektasis yang merupakan faktor prognosis yang kurang baik. Meskipun ada penelitian lain yang tidak mengkonfirmasi hubungan ini pasien dengan gambaran radiologi klasik menunjukkan perbaikan lambat setelah beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi diperlukan untuk mengevaluasi hipertensi pulmonal dan berguna untuk bayi pada awal kehidupannya. Kejadian AKK merupakan tanda yang serius pada janin yang dihubungkan dengan kenaikan morbiditas perinatal, maka monitor denyut janin merupakan indikator penting. Dipertimbangkan keadaan kontroversial yang ada saat ini, berhubungan dengan sebab pasase mekonium intra uterin. Di dalam rahim hipoksia mengakibatkan relaksasi otot sfingter ani dipertimbangkan sebagai penyebab pasase mekonium. Sebaliknya lingkungan intra uterin akan mempengaruhi kesejahteraan janin dan mengakibatkan AKK misalnya infeksi intra uterin yang mengakibatkan korioamnionitis, perlu diingat AKK merupakan media kultur yang kurang baik untuk kuman. Air ketuban yang terinfeksi dan ditelan janin akan memicu terjadinya defekasi dini oleh janin yang juga dapat diterangkan sebagai penyebab AKK.
E. PENATALAKSANAAN
Rekomendasi sekarang tidak lagi menyarankan penyedotan intrapartum rutin untuk bayi lahir dari ibu dengan mekonium. Ketika aspirasi terjadi, intubasi dan penyedotan langsung dari saluran napas dapat mengeliminasi banyak mekonium. Jangan melakukan teknik-teknik berbahaya berikut dalam upaya untuk mencegah aspirasi mekonium yang mengandung cairan ketuban: - Meremas dada bayi
- Memasukkan jari ke mulut bayi
American Academy of Pediatrics Comitte telah mengumumkan pedoman untuk pengelolaan bayi yang terkena mekonium. Pedoman diperiksa terus menerus dan direvisi sebagai penelitian berbasis bukti baru yang telah tersedia. Pedoman saat ini adalah sebagai berikut: ● Jika bayi tidak kuat (didefinisikan sebagai upaya pernafasan tertekan, penggunaan otot yang minimal, dan/atau detak jantung <100 kali /menit) Gunakan laringoskopi langsung, intubasi, dan suction trakea segera setelah melahirkan. Hisap tidak lebih dari 5 detik. Jika mekonium tidak dapat diambil, jangan mengulang intubasi dan hisap. Jika mekonium diambil dan tidak ada bradikardi, reintubate dan hisap. Jika denyut jantung rendah, mengelola tekanan ventilasi positif dan mempertimbangkan penyedotan lagi nanti. ● Jika bayi kuat (didefinisikan sebagai upaya pernapasan normal, otot normal, dan denyut jantung> 100 kali / menit): Jangan melakukan intubasi elektif. Hapus sekresi dan mekonium dari mulut dan hidung dengan cateter suction. ● Dalam kedua kasus, sisa langkah resusitasi awal harus tetap diterapkan, termasuk pengeringan, merangsang, reposisi, dan distribusi oksigen yang diperlukan - Menjaga lingkungan termal yang optimal untuk meminimalkan konsumsi oksigen. Minimal diperlukan penanganan karena bayi mudah gelisah. Hal ini dapat menyebabkan shunting kanan-ke-kiri pada jantung, menyebabkan hipoksia dan asidosis. Sedasi sering diperlukan untuk mengurangi agitasi. Lanjutkan perawatan pernapasan. - Terapi oksigen melalui kap atau tekanan positif sangat penting dalam mempertahankan oksigenasi arteri yang memadai. Ventilasi mekanis diperlukan oleh sekitar 30% dari bayi dengan sindrom aspirasi mekonium. Buatlah upaya bersama untuk meminimalkan tekanan udara rata-rata dan untuk digunakan sebagai inspirasi sesingkat mungkin. Saturasi oksigen harus dipertahankan pada 90-95%. - Terapi Surfaktan sekarang sering digunakan untuk menggantikan surfaktan yang hilang atau tidak aktif dan sebagai pembersih untuk menghapus mekonium. Meskipun penggunaan surfaktan tampaknya tidak mempengaruhi tingkat kematian, mungkin
mengurangi keparahan penyakit. Studi sedang berlangsung untuk mengevaluasi peran potensial lavage paru dengan surfaktan. - Terapi ventilator yang bertujuan untuk meminimalkan volume tekanan udara tidal rataratadan harus digunakan jika ada emfisema interstisial paru atau pneumotoraks. - Untuk pengobatan hipertensi pulmonal yang persisten pada bayi baru lahir (HPPN) dari oksida , nitrat dihirup merupakan vasodilator paru pilihan. - Kortikosteroid tidak dianjurkan. Bukti yang mendukung penggunaan steroid dalam pengelolaan sindrom aspirasi mekonium tidak cukup.
Perawatan Bedah
Meskipun manajemen utama dari sindrom halangan udara (pneumotoraks atau pneumopericardium) dapat diatasi oleh tabung drainase toraks yang dimasukkan oleh neonatologis, konsultasi bedahanak mungkin diperlukan pada kasus berat. Terapi dengan lem fibrin telah terbukti efektif pada pasien dengan kebocoran udara persisten. Evaluasi
dengan
seorang
ahli
jantung
anak
perlu
untuk
penilaian
echocardiographic. Teknik pencitraan memastikan struktur jantung normal dan menilai keparahan hipertensi pulmonal dan shunting kanan ke kiri. Evaluasi dengan seorang ahli saraf pediatrik membantu dalam adanya ensefalopati neonatal atau aktivitas kejang.
Diet
Distres perinatal dan gangguan pernapasan yang berat menghalangi makan. Terapi cairan intravena dimulai dengan infus dekstrosa yang memadai untuk mencegah hipoglikemia. Cairan intravena harus disediakan pada tingkat ringan (60-70 ml / kg / hari). Semakin banyak elektrolit, protein, lipid, dan vitamin dibutuhkan untuk memastikan nutrisi yang cukup dan mencegah kekurangan asam amino esensial dan asam lemak esensial.
Medikamentosa
Selain perawatan yang tercantum di atas, terapi pengganti surfaktan sering digunakan. Ekstrak alam untuk paru-paru diberikan untuk menggantikan surfaktan yang telah hilang. Surfaktan juga bertindak sebagai pembersih untuk memecah sisa mekonium, sehingga mengurangi keparahan penyakit paru-paru. Surfaktan digunakan pada pasien dengan sindrom aspirasi mekonium (MAS), namun kemanjurannya, regimen dosis, dan produk yang paling efektif belum ditetapkan. - Pernapasan gas : Inhalasi nitrat oksida (NO) memiliki efek langsung dari vasodilatasi paru tanpa efek samping hipotensi sistemik. Hal ini disetujui untuk digunakan, jika kegagalan pernapasan bersamaan hypoxemic terjadi. - Vasokonstriktor sistemik: Agen ini digunakan untuk mencegah shunting kanan-ke-kiri dengan meningkatkan tekanan sistemik di atas tekanan paru. Vasokonstriktor sistemik termasuk dopamin, dobutamin dan epinefrin.
Dopamin (I ntropin) Pada dosis rendah, dopamin merangsang reseptor beta1-adrenergik dan dopaminergik (vasodilatasi ginjal, inotropisme positif); pada dosis yang lebih tinggi, merangsang reseptor adrenergik alfa-(vasokonstriksi ginjal).
Dobutamine (D obutrex) Meningkatkan tekanan darah terutama melalui stimulasi reseptor beta1adrenergik. Obat tampaknya memiliki efek yang lebih menonjol pada output jantung dari pada tekanan darah.
E pinefrin Digunakan untuk bronkokonstriksi parah, terutama pada pasien dengan penyakit saluran udara yang mendasari reaktif. Efek agonis alpha termasuk meningkatnya resistensi pembuluh darahperifer , vasodilatasi perifer terbalik, hipotensi sistemik, dan permeabilitas pembuluh darah. Efek agonis beta2-termasuk bronchodilatation, aktivitas kronotropik jantung, dan efek inotropik positif.
F. PENCEGAHAN
Pencegahan adalah yang terpenting. Dokter kandungan harus memonitor status janin dalam upaya untuk mengidentifikasi adanya stres janin. Ketika mekonium terdeteksi,
amnioinfusion,
garam
steril
secara
teoritis
menguntungkan
untuk
mengencerkan mekonium dalam cairan ketuban, sehingga meminimalkan keparahan aspirasi. Namun, bukti saat ini tidak mendukung amnioinfusion rutin untuk mencegah sindrom aspirasi mekonium.9,10 BAYI BERAT LAHIR RENDAH
Definisi
Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir.
Epidemiologi Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15% dari seluruh kelahiran di dunia dengan batasan 3,3%-38% dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang atau sosioekonomi rendah. Secara statistik menunjukkan 90% kejadian BBLR didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram. BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan . Angka kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain, yaitu berkisar antara 9%-30%, hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR dengan rentang 2.1%-17,2 %. Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI, angka BBLR sekitar 7,5 %. Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7%
Etiologi
Persalinan kurang bulan/prematur
Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu. Pada umumnya bayi kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin, gangguan selama
kehamilan, lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya atau rangsangan yang memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan. Bayi lahir kurang bulan mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di luar rahim. Semakin muda umur kehamilan, fungsi organ tubuh semakin berkurang dan prognosanya semakin kurang baik. Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang (prematur)
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan
Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau retardasi pertumbuhan intrauterin) dengan berat lahir < persentil ke 3 grafik pertumbuhan janin (Lubchenco). Hal ini dapat disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta, kurang baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu, atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari bayinya sendiri. Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia kehamilan saat dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan pertumbuhan itu dalam kandungan. Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR . (1) Faktor ibu a. Penyakit Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain b. Komplikasi pada kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia berat, eklamsia, dan kelahiran preterm. c. Usia Ibu dan paritas Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia muda d. Faktor kebiasaan ibu Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu pengguna narkotika. (2) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom. (3) Faktor Lingkungan Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-ekonomi dan paparan zat-zat racun
Komplikasi Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain : Hipotermia Hipoglikemia Gangguan cairan dan elektrolit Hiperbilirubinemia Sindroma gawat nafas Paten duktus arteriosus Infeksi Perdarahan intraventrikuler Apnea of Prematurity Anemia
Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah (BBLR) antara lain: Gangguan perkembangan Gangguan pertumbuhan Gangguan penglihatan (Retinopati) Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
Diagnosis Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang .
Anamnesis
Umur ibu
Riwayat persalinan sebelumnya
Jumlah paritas, jarak kelahiran sebelumnya
Kenaikan berat badan ibu selama hamil
Aktivitas ibu yang berlebihan
Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)
Penyakit yang diderita selama hamil
Obat-obatan yang diminum selama hamil
Pemeriksaan fisik
Berat badan lahir <2500 g
Untuk BBLR kurang bulan
Tanda prematuritas
Tulang rawan telinga belum terbentuk
Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)
Refleks masih lemah
Alat kelamin luar : pada perempuan labium mayus belum menutup labium minus, pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata (rugae testis belum terbentuk)
Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan
Tanda janin Tumbuh Lambat
Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas
Kulit keriput
Kuku lebih panjang
Manajemen Umum
Setiap menemukan BBLR, lakukan manajemen umum sebagai berikut : 1. Stabilisasi suhu, jaga bayi tetap hangat (KMC) 2. Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka 3. Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital : pernafasan, denyut jantung, warna kulit dan aktifitas 4. Bila bayi mengalami gangguan nafas, dikelola dengan gangguan nafas 5. Bila bayi kejang, hentikan kejang dengan antikonvulsan 6. Bila bayi dehidrasi, pasang jalur intravena, berikan cairan rehidrasi IV 7. Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya
Pemantauan 1. Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari
Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama. Bayi dengan berat lahir >1500 g dapat kehilangan berat sampai 10%. Berat lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi kmplikasi.
Setelah berat lahir tercapai kembali, kenaikan berat badan selama tiga bulan seharusnya :
2. 150-200 g seminggu untuk bayi <1500 g (misalnya 20-30 g/hari) 3. 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 g/hari)
Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari :
4. Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mL/kg/hari sampai tercapai jumlah 180 mL/kg/hari 5. Apabila kenaikan berat tidak adekuat, tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200 mL/kg/hari 6. Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas dalam waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mL/kg/hari, tangani sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat. 7. Tanda kecukupan pemberian ASI 8. Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam 9. Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI 10. Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari 11. Periksa pada saat ibu meneteki, apabila pada satu payudara dihisap, ASI akan menetes dari payudara yang lain.
Pemulangan penderita 1. Suhu bayi stabil 2. Toleransi minum per oral baik, diutamakan pemberian ASI 3. Ibu sanggup merawat BBLR di rumah.
ASFIKSIA NEONATORUM
Definisi
Asfiksia neonatorum adalah kegagalan bernafas secara spontan, tidak teratur dan tidak adekuat segera setelah lahir. Keadaan ini disertai hipoksia, hiperkapnia dan berakhir dengan asidosis. Bila proses ini berlangsung terlalu jauh dapat mengakibatkan kerusakan otak atau kematian. Asfiksia juga dapat mempengaruhi organ vital lainnya. Sampai saat ini, asfiksia masih merupakan salah satu penyebab penting morbiditas dan mortalitas perinatal. Banyak kelainan pada masa neonatus mempunyai kaitan erat dengan faktor asfiksia ini, didapatkan bahwa sindrom gangguan nafas, aspirasi mekonium, infeksi dan kejang merupakan penyakit yang sering terjadi pada asfiksia.
Etiologi
Pengembangan paru baru lahir terjadi pada menit-menit pertama kelahiran dan kemudian disusul pernafasan teratur. Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan oksigen dari ibu ke janin akan terjadi asfiksia janin atau neonatus. Gangguan ini dapat timbul pada masa kehamilan, persalinan atau segera setelah lahir. Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir ini merupakan kelanjutan asfiksia janin, karena itu penilaian janin selama masa kehamilan, persalinan memegang peranan yang sangat penting untuk keselamatan bayi. Keadaan ini perlu
mendapat perhatian utama agar persiapan dapat dilakukan dan bayi mendapat perawatan yang adekuat dan maksimal pada saat lahir.
Towell mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernafasan pada bayi yang terdiri dari : 1. Faktor ibu Hipoksia ibu. Hal ini menimbulkan hipoksia janin. Hipoksia ibu ini dapat terjadi karena hipoventilasi akibat pemberian oabat analgetika atau anestesi dalam. Gangguan aliran darah uterus. Mengurangi aliran darah uterus akan menebabkan berkurangnya pengaliran oksigen ke plasenta dan demikian juga ke janin. Hal ini sering diditemukan pada keadaan : a. Gangguan kontraksi uterus (hipotoni, hipertoni, atonia uterus) b. Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan, plasenta previa, atau solutio plasenta. c. Hipertensi ibu ( eklampsia, toksemia) d. Ibu penderita DM, kelainan jantung atau penyakit ginjal. e. Partus lama. f. Persalinan abnormal (kelahiran sungsang, kembar, seksio sesarea) 2. Faktor plasenta Asfiksia janin dapat terjadi bila terdapat gangguan pada plasenta, misalnya solusio plasenta dan plasenta previa.
3. Faktor Fetus Gangguan aliran darah ini dapat ditemukan pada tali pusat membumbung, lilitan tali pusat dan kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir 4. Faktor Neonatus Depresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat terjadi pada a. Pemakaian obat anestesi / analgetika berlebihan pada ibu b. Trauma yang terjadi pada persalinan c. Kelainan kongenital pada bayi (Aplasia paru, atresia saluran nafas, hernia diafragmatika) d. Adanya gangguan tumbuh kembang intrauterin
Patofisiologi
Selama kehidupan intrauterine paru-paru kurang berperan dalam hal fungsi pertukaran gas karena pemberian O2 dan pengeluaran CO2 dilakukan oleh plasenta. Karena O2 ke janin melalui plasenta maka paru-paru tidak berisi udara, tetapi alveoli janin berisi cairan yang dibentuk di dalam paru-paru itu sendiri. Hal ini mengakibatkan paru-paru janin yang berisi cairan tidak dapat dipakai untuk pernafasan. Selain itu peredaran darah lewat paru-paru janin jauh lebih rendah dibandingkan peredaran darah yang diperlukan pasca Kelahiran. Hal ini akibat adanya vasokonstriksi pembuluh darah arteriol paru-paru janin, dan umumnya sirkulasi darah janin dialirkan dari paru-paru lewat duktus arteriosus. Pada saat persalinan akan terjadi beberapa perubahan, antara lain pada saat bayi menarik napas pertama, paru-paru mulai mengambil alih fungsinya dalam proses pernapasan. Segera setelah lahir, paru-paru mulai berkembang sambil mulai terisi dengan udara, dan pada saat yang sama cairan pada paru-paru berangsur-angsur mulai dikeluarkan. Untuk mengeluarkan cairan dari paru-paru diperlukan tekanan yang cukup besar, sehingga alveoli dapat berkembang dengan baik. Ternyata proses persalinan mempunyai dampak cukup besar untuk mengurangi cairan tersebut, tetapi hanya sebagian kecil pembersihan paru-paru dari cairan akibat pihatan dinding toraks sewaktu melewati jalan lahir. Tetapi sebagian besar cairan melewati rongga-rongga alveoli ke dalam rongga perivaskuler dan diabsorbsi ke dalam sirkulasi darah dan linfe di paru-paru. Usaha pernapasan segera setelah lahir sangat mempercepat dan efektif mengeluarkan cairan dan mengembangkan alveoli dan menggantikan cairan dengan udara. Selain itu kontraksi uterus dapat mempercepat pengurangan cairan tersebut, sebaliknya akan terjadi perlambatan pengeluaran cairan jika terjadi gangguan kontraksi uterus. Usaha pernafasan akan mengakibatkan arterioli paru-paru mulai membuka yang menyebabkan peningkatan aliran masuk ke dalam jaringan paru-paru, sehingga kadar O2 dalam darah meningkat dan mengakibatkan duktus arteriosus mulai menciut. Aliran darah yang sebelumnya melewati duktus arteriosus akan dialirkan melalui paru-paru dan O2 akan diambil untuk didistribusikan ke jaringan seluruh tubuh. Duktus arteriosus akan tetap menciut dan sirkulasi darah yang normal untuk kehidupan ekstrauterin mulai bekerja. Mendapatkan sejumlah O2 masuk ke dalam paru-paru ternyata harus disertai dengan jumlah aliran darah di kapiler paru-paru yang adekuat agar oksigen yang melewati peredaran
darah dapat dibawa keseluruh tubuh. Keadaan ini memeprlukan peningkatan jumlah darah yang cukup tinggi melalui perfusi paru-paru saat bayi dilahirkan. Maclaurin (1970) menggambarkan secara skematis perubahan yang penting dalam tubuh selama proses asfiksia disertai hubungannya dengan gamba ran klinis. Pada bayi yang mengalami kekurangan oksigen akan terjadi pernapasan yang cepat dalam periode yang singkat. Apabila periode terus berlanjut, gerakan pernapasan akan berhenti, denyut jantung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskular berkurang secara berangsurangsur dan bayi memasuki periode apneu yang dikenal sebagai apneu primer (Periode apneu dan penurunan frekuensi jantung, diikuti usaha bernafas (Gasping) dan pernapasan teratur). Apabila asfiksia berlanjut, bayi akan menunjukkan pernapasan megap – megap yang dalam, denyut jantung terus menurun, tekanan darah bayi mulai menurun dan bayi akan terlihat lemas. Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu sekunder (Pada penderita asfiksia berat, dimana usaha untuk bernafas tidak terlihat dan langsung diikuti periode apneu kedua). Bayi tidak bereaksi terhadap rangsangan dan tidak akan menujukan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan terjadi kecuali apabila resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian oksigen dengan segera. Pada saat bayi dilahirkan, alveoli diisi dengan cairan paru-paru janin. Cairan tersebut harus dibersihkan terlebih dahulu agar udara dapat masuk ke dalam paru-paru bayi baru lahir. Dalam kondisi demikian, paru-paru memerlukan tekanan yang cukup besar untuk mengeluarkan cairan tersebut agar alveoli dapat berkembang untuk pertama kalinya. Untuk mengembangkan paru-paru, upaya pernafasan pertama memerlukan tekanan 2 sampai 3 kali lebih tinggi daripada tekanan untuk pernafasan berikutnya agar berhasil.
Time Onset of asfiksia
Clinical event pO2
pCO2
Primary gasping
pH Aerob Metabolism Anaerob Metabolism Glycolisis
Primary
Skin
especially in
apnea
cyanosis
heart & liver Pulmonary Vascular
actic acid
Resitance
glycogen
heart rate
especially
secondary gasping
Cardiac Blood pH
metabolic acidosis
loss of
secondary
Skin
apnea
white
substrate Pulmonary
cardiac intra
blood flow
cellular pH heart rate
Cerebral
brain intra cellular
pH
blood pressure
blood flow Pada skema tersebut secara sederhana dapat disimpulkan keadaan pada asfiksia yang perlu mendapat perhatian, yaitu : 1) Menurunnya tekanan O2 darah (PaO2) 2) Meningginya tekanan CO2 darah (PaCO2) 3) Menurunnya pH (akibat asidosis resopiratorik & metabolik) 4) Dipakainya sumber glikogen tubuh untuk metabolisme anaerobik 5) Terjadinya perubahan sistem kardiovaskular
Gambaran Klinis
Dalam praktek menentukan tingkat asfiksia bayi dengan tepat membutuhkan pengalaman dan observasi yang cukup. Pada tahun lima puluhan digunakan kriteria breathing time dan crying time untuk menilai keadaan bayi. Kriteria ini kemudian ditinggalkan, karena tidak dapat memberikan informasi yang tepat pada keadaan tertentu (Apgar,1966). Virginia , Apgar (1953, 1958) mengusulkan beberapa kriteria klinis untuk menentukan keadaan bayi baru lahir. Kriteria ini ternyata berguna karena berhubungan erat dengan perubahan keseimbangan asam basa pada bayi (Drage & Berendes,1966). Di samping itu dapat pula memberikan gambaran
beratnya perubahan kardiovaskular yang ditemukan. Penilaian secara Apgar ini juga mempunyai hubungan yang bermakna dengan mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir (Drage, 1964). Cara ini dianggap yang paling ideal dan telah banyak digunakan. Patokan klinis yang dinilai adalah : 1) Menghitung frekuensi jantung 2) Melihat usaha bernapas 3) Melihat tonus otot 4) Menilai refleks rangsangan 5) Memperhatikan warna kulit
Setiap kriteria di beri angka tertentu dan penilaian itu sekarang lazim disebut skor Apgar.
A
P
Tanda
Nilai O
Nilai 1
Nilai 2
Appearace
Seluruh
Badan
Seluruh
(warna
tubuh biru merah kaki merah
kulit)
atau putih
Pulse
Tidak ada
(Denyut
tubuh
biru <
> 100x/menit
100x/menit
Nadi) G
Grimece
Tidak ada
(Refleks) A
R
Activity
Perubahan
Bersin/menangis
mimik Ekstremitas
Gerakan aktif
(Tonus
sedikit
Ekstremitas
Otot)
fleksi
fleksi
Lemah
Menangis kuat
Respiration effort (Usaha bernafas)
Lumpuh
Tidak ada
Skor Apgar ini biasanya di nilai 1 menit setelah bayi lahir lengkap, yaitu pada saat bayi telah diberi lingkunga yang baikserta telah dilakukan pengisapan lendir dengan sempurna. Skor Apgar 1 menit ini menunjukkan beratnya asfiksia yang diderita dan baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Skor Apgar perlu pula dinilai setelah 5 menit bayi lahir, karena hal ini mempunyai korelasi yang erat dengan morbiditas dan mortalitas neonatal (Drage, 1966). Dalam menghadapi bayi dengan asfiksia berat, penilaian cara ini kadang – kadang membuang waktu dan dalam hal ini dianjurkan untuk menilai secara cepat (pediatrics’s Staff, Roy. Wom. Hosp.Aust. 1967): 1) Menghitung frekuensi jantung dengan cara meraba A. Umbilikalis dan menentukan apakah denyutnya lebih atau kurang dari 100x/menit 2) Menilai tonus otot apakah baik/ buruk 3) Melihat warna kulit Atas dasar pengalaman klinis di atas, asfiksia neonatorum dapat dibagi dalam : 1. Vigorus baby, skor Apgar = 7 – 10. Dalam hal ini bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa 2. Mild – Moderate asphyxia (asfiksia sedang ), Skor Apgar 4 – 6. Pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada 3. Asfiksia Berat Skor Apgar 0-3. pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang – kadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada. Asfiksia berat dengan henti jantung. Henti jantung ialah keadaan bunyi jantung fetus menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap, bunyi jantung bayi menghilang post partum. Dalam hal ini pemeriksaan fisik lainnya sesuai dengan yang ditemukan pada penderita asfiksia berat
Penatalaksanaan
Tujuan utama mengatasi asfiksia ialah untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi gejala sisa (sekuele) yang mungkin timbul di kemudian hari. Tindakan yang dikerjakan pada bayi lazim disebut resusitasi bayi baru lahir dengan memberikan ventilasi yang adekuat dan pemberian oksigen yang cukup.
Sebelum resusitasi dikerjakan, perlu diperhatikan bahwa : 1. Faktor waktu sangat penting. Makin lama bayi menderita asfiksia, perubahan homeostasis yang timbul makin berat, resusitasi akan lebih sulit dan kemungkinan timbulnya sekuele akan meningkat. 2. Kerusakan yang timbul pada bayi akibat anoksia / hipoksia antenatal tidak dapat diperbaiki, tetapi kerusakan yang akan terjadi karena anoksia /hipoksia pasca natal harus dicegah dan diatasi 3. Riwayat kehamilan dan partus akan memeberikan keterangan yang jelas tentang faktor penyebab terjadinya depresi pernapasan pada bayi baru lahir. 4. Penilaian bayi baru lahir perlu dikenal baik, agar resusitasi yang dilakukan dapat dipilih dan ditentukan secara adekuat.
Prinsip dasar resusitasi yang perlu diingat ialah : 1. Memberikan lingkungan yang baik pada bayi dan mengusahakan saluran pernapasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernapasan, yaitu agar oksigenasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar 2. Memberikan bantuan pernapasan secara aktif pada bayi yang menunjukkan usaha pernapasan lemah 3. Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi 4. Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik Cara resusitasi
Resusitasi bertujuan memberikan ventilasi yang adekuat, pemberian oksigen dan curah jantung yang cukup untuk menyalurkan oksigen kepada otak dan curah jantung yang cukup dan alat – alat vital lainnya. Tindakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan yang dikenal sebagai ABC resusitasi A ( Airway) – Memastikan saluran napas terbuka
Meletakkan bayi dalam posisi kepala defleksi : bahu diganjal
Menghisap mulut , hidung dan kadang – kadang trakea
Memasang pipa endotrakeal, bila perlu
B ( Breathing ) – Mengusahakan timbulnya pernapasan
Melakukan rangsangan taktil
Memakai ventilasi tekanan positif (VTP)
C (Circulation) – Mempertahankan sirkulasi darah
Rangsangan dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara : kompresi dada dan pengobatan
Urutan pelaksana resusitasi
Mencegah kehilangan panas dan mengeringkan tubuh bayi
Bayi diletakkan di bawah alat pemancar panas, tubuh dan kepala bayi dikeringkan dengan menggunakan handuk atau selimut hangat (apabila diperlukan pengisapan mekonium, dianjurkan untuk menunda pengeringan tubuh yaitu setelah mekonium dihisap dari trakea).
Untuk bayi sangat kecil ( BB<1500 gram) / apabila suhu tubuh sangat dingin dianjurkan menutup bayi dengan sehelai plastik tipis yang tembus pandang
Meletakkan bayi dalam posisi yang benar
Bayi diletakkan terlentang di alas yang datar, kepala lurus dan leher sedikit tengadah (ekstensi).
Membersihkan jalan napas
Kepala bayi dimiringkan agar cairan berkumpul di mulut dan tidak di faring bagian belakang
Mulut dibersihkan terlebih dahulu dengan maksud : o
Cairan tidak teraspirasi
o
Hisapan pada hidung akan menimbulkan pernapaan megap – megap ( gasping )
Apabila mekonium kental dan bayi mengalami depresi harus dilakukan pengisapan dari trakea dengan menggunakan pipa endotrakea
Menilai bayi
Penilaian bayi dilakukan berdasarkan 3 gejala yang sangat penting bagi kelanjutan hidup bayi
Menilai usaha bernapas
Frekuensi denyut jantung
Warna kulit
Ventilasi tekanan positif (VTP)
Pastikan bayi diletakkan dalam posisi yang benar
Agar VTP efektif, kecepatan memompa (kecepatan ventilasi ) dan tekanan ventilasi harus sesuai
Kecepatan ventilasi, sebaiknya 40 – 60 x / menit
Tekanan ventilasi, nafas pertama setelah lahir membutuhkan 30 – 40 cmH2O. Setelah napas pertama membutuhkan 15 – 20 cmH2O
Observasi gerak dada bayi, adanya gerakan dada bayi turun naik, merupakan bukti bahwa sungkup terpasang dengan baik dan paru – paru mengembang dengan baik.
Observasi gerak perut bayi, mungkin disebabkan oleh masuknya dalam udara dalam lambung
Penilaian suara napas bilateral, adanya saluran napas di kedua paru – paru merupakan indikasi bahwa bayi mendapat ventilasi yang benar
Observasi pengembangan dada bayi, apabila dada kurang berkembang mungkin
disebabkan oleh salah satu penyebab berikut : >Peletakan sungkup kurang sempurna. >Arus udara terhambat dan tidak cukup tekanan. Apabila dengan tahapan di atas dada masih tetap kurang berkembang, sebaiknya dilakukan intubasi endotrakeal dan ventilasi pipa balon. Algoritma Penangangan Bayi Baru Lahir LAHIR
Ya
Perawatan Rutin Letakkan bayi di bawah pemancar panas Bersihkan mulut dan hidung Keringkan seluruh tubuh bayi Ganti linen basah dengan yang kering Letakkan bayi dalam posisi yang benar Bersihkan saluran napas bayi (trakea) dari lendir, maupun mekonium, maupun cairan plasenta Lakukan stimulasi taktil
tidak
Cukup bulan? Cairan amnion jernih? Bernapas atau menangis? Tonus otot naik?
Berikan kehangatan Posisikan; bersihkan jalan napas (bila perlu) Keringkan, rangsang, reposisi
Bernapas; FJ >100x/menit kemerahan
Perawatan observassi
kemerahan
Evaluasi pernapasan, FJ, warna kulit
sianosis Apnu
Berikan O2
atau FJ <100
sianosis
Berikan Ventilasi Tekanan Positif
ventilasi efektif FJ >100 & kemerahan
FJ <60
FJ<60
Berikan Ventilasi Tekanan Positif Lakukan kompresi dada
Berikan epinefrin
Perawatan Pasca Resusitasi
Menilai frekuensi denyut jantung bayi pada saat VTP
Dinilai setelah melakukan ventilasi 15-20 detik pertama.
Frekuensi denyut jantung bayi dibagi dalam 3 kategori : 1. > 100 kali permenit 2. 60-100 kali permenit 3. < 60 kali permenit
Apabila frekuensi denyut jantung bayi >100 kali permenit Bayi mulai bernafas spontan, dilakukan rangsangan taktil untuk merangsang frekuensi dan dalamnya pernafasan. VTP dapat dihentikan, oksigen arus bebas harus diberikan. Apabila frekuensi pernafasan spontan dan adekuat tidak terjadi, VTP dilanjutkan.
Apabila frekuensi denyut jantung bayi 60-100 kali permenit VTP dilanjutkan dengan memantau frekuensi denyut jantung bayi.
Apabila frekuensi denyut jantung bayi < 60 kali permenit VTP dilanjutkan. Periksa ventilasi apakah adekuat dan oksigen yang diberikan cukup adekuat. Segera dimulai kompresi dada bayi .adrenalin 1:10.000 dosis 0,1-0,3 ml/kgBB intravena/intratrakeal, dapat diulangi tiap 3-5 menit. Pada respons yang buruk terhadap resusitasi, hipovolemia, hipotensi, dan riwayat perdarahan berikan 10 ml/kgBB cairan infus (NaCl 0,9%, Ringer laktat, atau darah). Jika kasil pemeriksaan penunjang menunjukkan asidosis metabolik, berikan natrium bikarbonat 2 mEq/kgBB perlahan-lahan. Natrium bikarbonat diberikan hanya setelah terjadi ventilasi juga efektif karena dapat meningkatkan CO2 darah sehingga timbul asidosis respiratorik. Asfiksia berat dapat mencetuskan syok kardiogenik. Pada keadaan ini berikan dopamin atau dobutamin per infus 5-20 ug/kgBB/menit setelah sebelumnya diberikan volume expander Adrenalin 0,1 ug/kgBB/menit dapat diberikan pada bayi yang tidak responsif dopamin atau dobutamin.
Bila terdapat riwayat pemberian analgesik narkotik pada ibu saat hamil, berikan Narcan (nalokson) 0,1 mg/kgBB subkutan atau intramuskular atau intravena atau melalui pipa endotrakeal. Komplikasi
Edema otak
Perdarahan otak
Anuria atau oligouria
Hiperbilirubinemia
Enterokolikans netrotikans
Kejang
Koma
Prognosis
Asfiksia ringan : tergantung pada kecepatan penetalaksanaan
Asfiksia berat : dapat terjadi kematian atau kelainan saraf pada hari-hari pertama. Asfiksia dengan PH 6,9 dapat menyebabkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen, misalnya serebral palsi atau retardasi mental.
NEONATAL INFEKSI
F. Definisi Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu: early infection (infeksi dini) dan late infection (infeksi lambat). Disebut infeksi dini karena infeksi diperoleh dari si ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah infeksi yang diperoleh dari lingkungan luar, bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
G. Patofisiologi Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara. Blanc membaginya dalam 3 golongan, yaitu : 4. Infeksi Antenatal Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melalui batas plasenta. Selanjutnya infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan masuk ke janin. Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah : d. Virus, yaitu rubella, polyomyelitis, covsackie, variola, vaccinia, cytomegalic inclusion e. Spirokaeta, yaitu treponema palidum ( lues ) f. Bakteri jarang sekali dapat melalui plasenta kecuali E. Coli dan listeria monocytogenes. Tuberkulosis kongenital dapat terjadi melalui infeksi plasenta. Fokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin mendapat tuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut.
5. Infeksi Intranatal Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lain. Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketubah pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12 jam), mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas dan amnionitik. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh
misalnya pada partus lama dan seringkali dilakukan manipulasi vagina. Infeksi janin terjadi dengan inhalasi likuor yang septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapat menyebabkan septisemia. Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengan kuman yang berasal dari vagina misalnya blenorea dan ” oral trush ”.
6. Infeksi Pascanatal Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap. Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang. Infeksi pasacanatal ini sebetulnya sebagian besar dapat dicegah. Hal ini penting sekali karena mortalitas sekali karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi.
H. Penegakkan Diagnosis Diagnosis infeksi peria\natal tidak mudah. Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan observasi yang teliti, anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan pemeriksaan fisik dan laboratarium. Infeksi lokal pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum, sehingga gejala infeksi lokal tidak menonjol lagi. Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalau kita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakan tanda permulaan infeksi umum. Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu, namun tiba – tiba tingkah lakunya berubah, hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan tersebut mungkin sekali disebabkan oleh infeksi. Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting, terutama pada bayi BBLR, karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angka kematian yang tinggi. Disamping itu, gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas. Adapun gejala yang perlu mendapat perhatian yaitu :
-
Malas minum
-
Bayi tertidur
-
Tampak gelisah
-
Pernapasan cepat
-
Berat badan turun drastik
-
Terjadi muntah dan diare
-
Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat, menurun atau dalam batas normal
-
Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
-
Pada pemeriksaan mungkin dijumpai : bayi berwarna kuning, pembesaran hepar, purpura (bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
-
Terjadi edema
-
Sklerema
Ada 2 skoring yang digunakan untuk menentukan diagnosis neonatal infeksi : c. Bell Squash score -
Partus tindakan (SC, forcep, vacum, sungsang)
-
Ketuban tidak normal
-
Kelainan bawaan
-
Asfiksia
-
Preterm
-
BBLR
-
Infeksi tali pusat
-
Riwayat penyakit ibu
-
Riwayat penyakit kehamilan
Hasil < 4 observasi NI ≥ 4 NI
d. Gupte score Prematuritas
3
Cairan amnion berbau busuk
2
Ibu demam
2
Asfiksia
2
Partus lama
1
Hasil 3-5Screening NI ≥ 5 NI
I.
Vagina tidak bersih
2
KPD
1
Klasifikasi Infeksi pada neonatus dapat dibagi menurut berat ringannya dalam dua golongan besar, yaitu berat dan infeksi ringan. c. Infeksi berat ( major infections ) : sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, plelonefritis, osteitis akut, tetanus neonaturum. d. Infeksi ringan ( minor infection ) : infeksi pada kulit, oftalmia neonaturum, infeksi umbilikus ( omfalitis ), moniliasis.
6. Sepsis Neonatorum Sepsis neonatorum sering didahului oleh keadaan hamil dan persalinan sebelumnya seperti dan merupakan infeksi berat pada neonatus dengan gejala-gejala sistemik. Faktor risiko :
- Persalinan (partus) lama - Persalinan dengan tindakan - Infeksi/febris pd ibu - Air ketuban bau, warna hijau - KPD lebih dr 18 jam - Prematuritas & BBLR - Fetal distres Tanda & gejala :
- Reflek hisap lemah - Bayi tampak sakit, tidak aktif, dantampaklemah - Hipotermia atau hipertermia - Merintih - Dapat disertai kejang, pucat, atau ikterus Prinsip pengobatan:
- Pengobatan antibiotika secara empiris dan terapeutik - Pemeriksaan laboratorium rutin - Biakan darah dan uji resistensi - Pemeriksaan lain dapat dilakukan atas indikasi 7. Meningitis pada Neonatus Tanda dan gejala :
- Sering didahului atau bersamaan dengan sepsis - Kejang - UUB menonjol - Kaku kuduk Pengobatan :
- Gunakan antibiotic yang dapat menembus sawar otak dan diberikan dalam minimal 3 minggu
- Pungsi lumbal (atas indikasi) 8. Sindrom Aspirasi Mekonium SAMterjadi pada intrauterin karena inhalasi mekonium dan sering menyebabkan kematian terutama bayi dengan BBLR karena reflex menelan dan batuk yang belum sempurna. Gejala :
-
Pada waktu lahir ditemukan meconium staining
-
Letargia
-
Malas minum
-
Terjadi serangan apnea (Apneu neonatal)
-
Dicurigai bila ketuban keruhdan bau
-
Rhonki (+)
Pengobatan :
-
Laringoskop direct segera setelah lahir bila terdapat meconium staining dan lakukan suction bila terdapat mekonium pada jalan napas
-
Bila setelah di suction rhonki masih (+), pasang ET
-
Bila setelah di suction rhonki (-) dilakan resusitasi
-
Terapi antibiotika secara empiris dan terapeutik
-
Cek darah rutin, BGA, GDS dan foto baby gram
9. Tetanus neonatorum Etiologi
-
Perawatan tali pusat yang tidak steril
-
Pembantu persalinan yang tidak steril
Gejala
-
Bayi yang semula dapat menetek menjadi sulit menetek karena kejang otot rahang dan faring (tenggorok)
-
Mulut mencucu seperti mulut ikan (trismus)
-
Kekakuan otot menyeluruh (perut keras seperti papan) dan epistotonus
-
Tangan mengepal (boxer hand)
-
Kejang terutama apabila terkena rangsang cahaya, suara dan sentuhan
-
Kadang-kadang disertai sesak napas dan wajah bayi membiru
Tindakan
-
Segera berikan antikonvulsan dan bawa ke Rumah Sakit (hindari pemberian IM karena dapat merangsang muscular spasm)
-
Pasang O2 saat serangan atau bila ada tanda-tanda hipoksia
-
Pasang IV line dan OGT
-
Pemberian ATS 3000 – 6000 unit IM
-
Beri penisilin prokain G 200.000 unit / KgBB / 24 jam IV selama 10 hari
-
Rawat tali pusat
-
Observasi dilakukan dengan mengurangi sekecil mungkin terjadinya rangsangan
10. Oftalmia Neonatorum Merupakan infeksi mata yang disebabkan oleh kuman Neisseriagonorrhoeae saat bayi lewat jalan lahir Dibagi menjadi 3 stadium
- Stadium infiltrative
