PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS MEDIK
“GANGGUAN SOMATISASI”
Oleh:
dr. Rizal Kurniawan
Pembimbing:
dr. P K Dewi
RS PKU MUHAMMADIAH TEMANGGUNG
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA !Peri"de #$ A%ril &'#( )*d #+ A%ril &'#+,
1
PORTOFOLIO INTERNSHIP KASUS -IA
Na/a Pe)er0a dr. Rizal Kurniawan Na/a a1ana RS PKU Mu1a//adi2a1 Te/an33un3 T"%i4 Gan33uan S"/a0i)a)i Tan33al !4a)u), #& Mare0 &'#+ Na/a Pa)ien N2. S N". RM '#$(56( Tan33al Pre)en0a)i Mare0 &'#+ Penda/%in3 dr. P. Kurnia Dewi Te/%a0 Pre)en0a)i Aula RS PKU Mu1a//adi2a1 Te/an33un3 O78e40i9 Pre)en0a)i □ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka □ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Deskripsi
□ Bayi
□ nak
□ !emaja
□ Dewasa
□ "ansia
□ Bumil
#eorang wanita berusia $% tahun &atang &engan keluhan ba&an kaku'
mulut kaku &an sulit berbi(ara' nyeri ulu hati &an sesak) □ Tujuan Menegakkan &iagnosis &an penatalaksanaan *angguan #omatisasi □ Kasus □ u&it :a1an :a1a)an ; Tinjauan Pustaka □ !iset
Diagnosis3*ambaran Klinis: *angguan #omatisasi &itegakkan melalui anamnesis &an
pemeriksaan 1isik yaitu pasien mengeluh ba&an kaku' mulut kaku &an sulit berbi(ara' nyeri ulu hati &an sesak) Pasien menyangkal memiliki masalah yang &ipen&am) Dari pemeriksaan 1isik &i&apatkan kea&aan umum tampak kaku &an tegang' *4# +/M%56' &an nyeri epigastrium 789) Dari pemeriksaan penunjang &i&apatkan hipertrigliseri&a 7/-% mg3&l9 &an pemeriksaan +K* normo sinus rythm) 2. !iwayat Pengobatan: pasien pernah men&erita keluhan serupa &an terka&ang kambuh' pasien sering memeriksakan &irinya ke !# PK Muhamma&iyah) /) !iwayat Kesehatan3Penyakit: , !iwayat sakit seperti ini 789 sejak setahun terakhir) , !iwayat sakit mag 789) , !iwayat sakit jantung &isangkal) , !iwayat sakit &arah tinggi &isangkal) , !iwayat sakit gula &isangkal) $) !iwayat Keluarga:
2
, !iwayat anggota keluarga sakit serupa &isangkal) , !iwayat sakit &arah tinggi &i anggota keluarga &isangkal) , !iwayat sakit gula &i anggota keluarga &isangkal) 5. !iwayat Pekerjaan: pasien bekerja sebagai pe&agang) #uami bekerja sebagai PN#' Pengobatan pasien &ibiayai oleh BP;# man&iri) Kesan : sosial ekonomi (ukup) 6. Kon&isi "ingkungan #osial &an
!iwayat Imunisasi 7&isesuaikan &engan pasien &an kasus9: lengkap)
0) "ain,lain : , Da90ar Pu)0a4a= .) ;r' * !i(har& #)' M)D) 7.==-9) Somatization Disorder in Medical Setting ) Marylan& : Diane Publishing 2) Nolen' #usan,>oeksema) 72--?9) Abnormal Psychology Fourth Edition) New @ork : M(*raw,>ill +&u(ation Ha)il Pe/7ela8aran= 1. Diagnosis *angguan #omatisasi) 2) Klasi1ikasi *angguan #omato1orm) 3. Tata laksana pasien *angguan #omatisasi) 4. +&ukasi pa&a keluarga tentang penyakit pasien &an pengobatan pasien)
3
Ran34u/an Ha)il Pe/7ela8aran P"r0"9"li" #. Su78e40i9 =
Pasien mengeluh kurang lebih $ jam #M!#' saat se&ang makan tiba,tiba ba&an &an tangan hingga jari kaku,kaku' mulut kaku &an sulit berbi(ara' nyeri ulu hati &an sulit bernapas) Pasien masih mau makan minum' perawatan &iri baik' hubungan &engan orang sekitar baik) Pasien bekerja sebagai pe&agang &i rumahnya)
Demam &isangkal)
Kejang &isangkal)
#ulit ti&ur &isangkal)
Keringat &ingin &isangkal)
Mual &isangkal)
Muntah &isangkal)
BK jumlah &an warna biasa)
BB warna &an konsistensi biasa)
Pasien terka&ang merasa sakit seperti ini kurang lebih setahun terakhir &an sering memeriksakan &irinya !# PK Muhamma&iyah Temanggung)
!iwayat penyakit keluarga: riwayat sakit serupa &ikeluarga &isangkal)
!iwayat kehamilan ibu: selama hamil ibu ti&ak pernah men&erita penyakit berat' kontrol se(ara teratur' hamil (ukup bulan)
!iwayat imunisasi: lengkap
Kon&isi lingkungan sosial &an 1isik: Pasien tinggal bersama suami &an /
orang anak &i rumah permanen) &. O78e40i9= a) 5ital sign
K: (ukup
Kesa&aran: (omposmentis
TD: ..=3%% mm>g
4
#uhu: /%'- - 4
Berat ba&an: 60 kg
Tinggi ba&an: .6- (m
b) Pemeriksaan
: seorang wanita usia $% tahun' tampak
sesuai
&engan umurnya) Kulit sawo matang) !ambut lurus berombak) Berperawakan BB &an TB rata,rata) Pa&a saat pemeriksaan pasien tampak kebersihan (ukup) 2) Perilaku &an aktiitas psikomotor : Tingkah laku : normoakti1 /) #ikap teha&ap pemeriksa : kooperati1 Kontak psikis : a&a' wajar &an &apat &ipertahankan) $) a) b) 6) %) a) b) () ?) a) b)
Moo& &an 1ek Moo& : euthymie 1ek : sesuai *angguan Persepsi : halusinasi 7,9' ilusi 7,9 Pikiran Bentuk pikir : realistis rus pikir : lan(ar Isi pikiran : waham 7,9 #ensorium &an Kogniti1 Kesa&aran : jernih Orientasi Tempat : baik Caktu
: baik
Personal
: baik
#ituasional
: baik
() Daya ingat
&) e) 1) g) h)
#egera
: baik
;angka pen&ek
: baik
;angka se&ang
: baik
;angka panjang
: baik
Konsentrasi Perhatian Kemampuan ba(a &an tulis Kemampuan isuospasial Pikiran abstrak
: baik : normoigilitas : baik : baik : baik
5
0) Pengen&alian Impuls : (ukup =) Tilikan Tilikan emosional sesungguhnya: kesa&aran emosional tentang moti1 &an perasaan &i&alam &iri pasien &an orang yang &apat menyebabkan perubahan &alam perilaku) () Pemeriksaan #istemik
Kulit: Teraba hangat' ti&ak pu(at' ti&ak ikterik' ti&ak sianosis)
Kepala: Bentuk normal' rambut hitam' &istribusi merata' ti&ak mu&ah &i(abut)
Mata: Konjungtia ti&ak anemis' sklera ti&ak ikterik' pupil isokor' &iameter / mm' re1leks (ahaya 838 normal)
T>T:
Mulut: Mukosa mulut &an bibir basah)
"eher : Ti&ak a&a kelainan)
K*B: Ti&ak teraba pembesaran K*B pa&a leher' aAilla' &an inguinal)
Thoraks: 4or : B; I3 II normal' regular' bising 7,9' gallop 7,9 Pulmo : #D esikuler 78389' #T : !honki basah halus 7,3,9
b&omen: , Inspeksi
: b&omen &atar)
, uskultasi : Bising usus 789 normal)
, Palpasi
: >epar &an lien ti&ak teraba' nyeri tekan 7,9)
, Perkusi
: Timpani' pekak sisi 789 N' pekak alih 7,9
Punggung: Dalam batas normal' ti&ak tampak kelainan))
6
+kstremitas: Pitting e&ema pretibial ,3,) kral &ingin ,3,
&) Pemeriksaan Penunjang .9 Pemeriksaan &arah lengkap: , !B4 $'$$A.-%3mm/ 7/'6-,6'6-A.-% mm/9 , CB4 0'6A.- /3mm/ 7/'6,.-'-A.- /3mm/9 , >*B ./'- gr3&l 7..'6,.%'6 gr3&l9 , M<> $?@' 9l !+@'B#''@' 9l, L , M4> 2='$ p 726'-,/6'- p9 , M4>4 $.'= gr3&l 7/.'-,/0'- gr3&l9 , >4T /6'6E 7/6,66'-E9 , P"T /60A.- /3mm/ 7.--,$--A.- /3mm/9 , *lu(ose =/ mg3&l 7?-,.-0 mg3&l9 , #*OT 2. 3" 7%,/. 3"9 , #*PT .$ 3" 7$,/. 3"9 , Natrium .$-'. mmol3" 7./6,.66 mmol3"9 , Kalium /'=? mmol3" 7/'%,6'6 mmol3"9 , 4hlori&e .-%'$ mmol3" 7=0,..- mmol3"9 5. A))e)/en0 !%enalaran 4lini),= Penegakan &iagnosis gangguan somatisasi &apat &ilakukan ber&asarkan anamnesis &an pemeriksaan 1isik) Dari anamnesis &itemukan gejala klinis a&alah keluhan kaku,kaku nyeri &i beberapa tempat hampir seluruh tubuh terutama ekstremitas &an mulut' nyeri ulu hati' &an sesak na1as) Dari hasil pemeriksaan 1isik me&is hanya &itemukan nyeri tekan pa&a regio epigastrium selebihnya ti&ak menunjukkan a&anya kelainan) Pemeriksaan 1isik psikiatri ti&ak menunjukkan a&anya kelainan 7hari perawatan .9) Pemeriksaan penunjang berupa &arah rutin menunjukkan hasil yang normal) Terapi yang &iberikan pa&a pasien yaitu terapi 1armakologi' terapi keluarga' terapi suporti1' &an terapi okupasi) Terapi 1armakologi yang &iberikan berupa obat anti ansietas berupa alpraFolam -'6 mg .A sehari tiap malam) Pasien juga &iberikan obat >2 bloker untuk gastritisnya yaitu omepraFole .A 2- mg) Terapi keluarga &iberikan &engan menge&ukasi keluarga pasien
7
tentang penyakit pasien &an meminta keluarga pasien untuk memberi &ukungan' perhatian &an semangat kepa&a pasien) Terapi okupasi &iberikan setelah pasien &apat mengen&alikan &an menghilangkan semua gejala penyakit tersebut) Pasien &apat &iberikan ketrampilan maupun &ipersilahkan kembali bekerja &i tempanya)
(. Plan= Dia3n")i) 4lini)= Gan33uan S"/a0i)a)i Pen3"7a0an=
a) Promoti1:
Diberikan penyuluhan mengenai *angguan #omatisasi mulai &ari pengertian' penyebab' gejala penyakit' &an pengobatan)
b) Preenti1:
Pa&a anggota keluarga yang menunjukkan gejala yang sama &iharapkan &apat &ibawa ke pelayanan kesehatan ter&ekat
Keluarga &ie&ukasi untuk memberikan &orongan &an semangat kepa&a pasien)
() Kurati1:
O2 NK /"3m
In1) !" 2- tpm
Inj !aniti&in 2A.amp
Ne(iblok 7#ukral1at9 syr) /A4. GypraF 7lpraFolam9 -'26mg 2A.tab Neurobion 75it) B. B% B.29 2A.tab +&ukasi
K"n)ul0a)i=
Perlu &ilakukan konsultasi kepa&a psikiater apabila ter&apat kea&aan,kea&aan seperti &i bawah ini: .) Pasien mengalami perubahan perilaku) 2) Ditemukan a&anya tan&a,tan&a bentuk pikir non realistik)
8
/) Pasien melakukan perbuatan yang &apat membahayakan &iri sen&iri maupun orang lain)
9
GANGGUAN SOMATOFORM
A. GANGGUAN SOMATOFORM
Somatoform &iambil &ari bahasa @unani soma' yang artinya tubuh) *angguan somato1orm a&alah suatu kelompok gangguan yang &itan&ai oleh simtom 1isik' yang ti&ak &apat &ijelaskan oleh abnormalitas organik) Biasanya simtom 1isik itu mere1leksikan 1aktor atau kon1lik psikologis' misalnya ke(emasan) *angguan somato1orm merupakan gejala,gejala 1isik tanpa penjelasan 1isiologis yang jelas' ti&ak bera&a &i bawah ken&ali olunteer' &iasumsikan berhubungan &engan 1aktor,1aktor psikologis 7berkaitan &engan gangguan emosi9)
:. -ENISB-ENIS GANGGUAN SOMATOFORM #. PAIN DISORDER !GANGGUAN NERI, •
*angguan nyeri yang berlebihan
•
Disebabkan oleh tekanan atau hen&aya 7impairment 9 nyata
•
Ti&ak &apat &ibuktikan melalui pemeriksaan patologi organis
•
Ka&angkala atau mungkin berhubungan &engan stress' membolehkan in&ii&u untuk menghin&ar' menjaga perhatian atau simpati orang lain)
•
Diagnosis yang tepat sulit karena pengalaman nyeri yang subjekti1) #ehingga ti&ak mu&ah untuk memutuskan kapan suatu nyeri merupakan nyeri somato1orm atau nyeri sungguhan)
2. BODY DISMORPHIC DISORDER
Orang yang mengalami gangguan ini terpaku pa&a kerusakan 1isik yang &ibayangkan atau &ibesar,besarkan &alam hal penampilan mereka) Mereka &apat menghabiskan waktu berjam,jam untuk memeriksakan &iri &i &epan (ermin &an mengambil tin&akan untuk men(oba memperbaiki sesuatu yang &ianggap salah) Tin&akan yang &ilakukan &apat berupa tin&akan ekstrem' seperti menjalani operasi plastik yang ti&ak &ibutuhkan) •
#eseorang
terpreokupasi
7terpaku9
pa&a
&e1ek3kerusakan
&ibayangkan atau berlebihan &alam hal penampilan
10
yang
•
#angat menekan &an sering mengarah untuk tin&akan operasi plastik
•
Prealensi lebih banyak pa&a perempuan
•
#ulit menentukan kapan persepsi suatu keti&akpuasan menja&i suatu gangguan
•
Dipengaruhi se(ara &ominan oleh 1aktor sosial bu&aya
5. HYPOCONDRIASIS DISORDER !GANGGUAN HIPOKONDRIASIS,
4iri utama &ari hipokon&riasis a&alah ketakutan bahwa simtom 1isik yang &ialami seseorang merupakan akibat &ari suatu penyakit serius' seperti jantung atau kanker) Ketakutan tetap a&a walaupun su&ah &iyakinkan se(ara me&is bahwa ketakutan itu ti&ak ber&asar) *angguan ini mun(ul pa&a usia berapapun' namun paling sering pa&a usia 2&an /- tahun) #e(ara umum' gangguan ini &ianggap paling biasa terja&i &i antara orang lanjut usia) •
In&ii&u terpaku pa&a ketakutan memiliki penyakit serius
•
Bereaksi berlebihan pa&a sensasi 1isik &an abnormalitas minor
•
Mengembangkan keyakinan yang salah 7kebanyakan melakukan doctor shopping untuk membuktikan keyakinannya9
Menurut D#M I5 4iri Diagnostik >ipokon&riasis : .) In&ii&u terpaku pa&a ketakutan memiliki penyakit serius) Orang tersebut menginterpretasikan sensasi tubuh atau tan&a 1isik sebagai bukti &ari penyakit 1isiknya) 2) Ketakutan terha&ap suatu penyakit 1isik' atau keyakinan memiliki suatu penyakit 1isik' yang tetap a&a meski telah &iyakinkan se(ara me&is) /) Keterpakuan ti&ak pa&a intensitas khayalan 7orang itu mengenali kemungkinan bahwa ketakutan &an keyakinan ini terlalu &ibesar,besarkan atau ti&ak men&asar9 &an ti&ak terbatas pa&a kekhawatiran akan penampilan) $) Keterpakuan menyebabkan &istress emosional yang signi1ikan atau mengganggu satu atau lebih area 1ungsi yang penting' seperti 1ungsi sosial atau pekerjaan)
11
6) *angguan telah bertahan selama % bulan atau lebih) %) Keterpakuan ti&ak mun(ul se(ara eksklusi1 &alam konteks gangguan mental lainnya) (. CONVERSION DISORDER !GANGGUAN KON>ERSI,
4iri &ari gangguan ini a&alah a&anya perubahan besar &alam 1ungsi 1isik atau hilangnya 1ungsi 1isik) #imtom ini ti&ak &ibuat se(ara sengaja' namun biasanya mun(ul &alam kon&isi yang penuh &engan tekanan) *angguan ini &inamakan konersi karena a&anya keyakinan &ari psiko&inamika bahwa gangguan
tersebut
men(erminkan
penyaluran3konersi'
&ari
energi
seksual3agresi1 ke simtom 1isik) •
Merupakan gejala klasik menunjukkan a&anya gangguan yang berkaitan &engan kerusakan neurologis' pa&ahal se(ara 1isiologis ti&ak a&a masalah)
•
*angguan &ia&opsi se(ara inolunter atau tak sa&ar
•
Pa&a sepertiga kasus &itemukan a&anya Hla belle indifference’ yaitu keti&akpe&ulian relatie terha&ap gejala)
•
Kelumpuhan parsial atau total pa&a tangan atau kaki' gangguan seizures &an koor&inasi' sensasi gatal' mati rasa' &ll)
•
Pa&a 1ungsi penglihatan &apat terja&i buta total' tunnel vision 7lapangan penglihatan terbatas9
•
Pa&a 1ungsi suara &apat terja&i aphonia 7kehilangan suara hanya berbisik9
•
Pa&a 1ungsi pen(iuman &apat terja&i anosmia 7kehilangan sense pen(iuman9
•
False pregnancy' pen&erita merasa &irinya hamil pa&ahal se(ara organis ti&ak terja&i apa,apa
•
Mun(ul
&alam
situasi
stress'
berhubungan
&engan
psikologis'
membolehkan in&ii&u untuk menghin&ar &an men&apat perhatian orang lain) Menurut D#M I5 4iri Diagnostik *angguan Konersi : .) Paling
ti&ak
ter&apat
satu
simtom3&e1isit
yang
melibatkan
motorik3sensoris yang menunjukkan a&anya gangguan 1isik)
12
1ungsi
2)
onset3kambuhnya simtom 1isik terkait &engan mun(ulnya stresor psikososial atau situasi kon1lik) /) Orang tersebut ti&ak sengaja men(iptakan simtom atau berpura,pura memiliki
&engan tujuan tertentu) $) #imtom ti&ak &apat &ijelaskan sebagai suatu ritual bu&aya atau pola respon'
juga ti&ak &apat &ijelaskan &engan gangguan 1isik apapun melalui lan&asan pengujian yang tepat) 6) #imtom menyebabkan &istres emosional yang berarti' hen&aya &alam satu atau
lebih area 1ungsi' seperti 1ungsi sosial atau pekerjaan' atau (ukup untuk menjamin perhatian me&is) #imtom ti&ak terbatas pa&a keluhan nyeri atau masalah 1ungsi seksual' juga ti&ak &apat &isebabkan oleh gangguan mental lain) Perlu &ibe&akan &engan Malingering &an Factitious Disorder •
Pa&a malingering ' in&ii&u berpura,pura menampilkan keti&akmampuan karena niat untuk menghin&ari tanggung jawab 7se(ara sa&ar9) Dengan &emikian &ilakukan &engan terarah &an hati,hati agar ti&ak ketahuan berbohong)
•
Pa&a factitious disorder ' gejala mirip gangguan konersi namun bersi1at olunteer 7se(ara sa&ar9' motiasinya (en&erung ti&ak jelas' in&ii&u memiliki kebutuhan akan peran sebagai pasien tetapi bukan untuk tujuan kriminil seperti pa&a malingering )
+. SOMATIZATION
DISORDER
!GANGGUAN
SOMATISASI
*
BRIQUET’S SYNDROME ,
*angguan somatisasi memiliki (iri keluhan somatik yang beragam &an berulang) Keluhan yang mun(ul ini biasanya men(akup sistem organ yang berbe&a) Keluhan ini ti&ak &apat &ijelaskan oleh penyebab 1isik' karena biasanya mun(ul &alam konteks gangguan psikologis' seperti ke(emasan &an gangguan &epresi) •
Keluhan berulang,ulang se(ara histrioni(
•
Bersi1at multiple somatic
13
•
Ti&ak a&a penyebab 1isik yang jelas
•
#ering mengunjungi &okter' menggunakan obat,obatan' perawatan bahkan pembe&ahan)
•
Keluhan &apat berupa sakit kepala' sakit punggung' sakit perut' kelelahan' nyeri &a&a' masalah seksual' masalah pen(ernaan)
•
Prealensi pa&a perempuan lebih besar &aripa&a laki,laki)
•
*angguan &itimbulkan karena intensitas stressor yang besar)
<. E0i"l"3i dan Tera%i
1
Psikoanalisa: gangguan mun(ul karena impuls,impuls yang terepresi &an &ikonersikan ke gejala 1isik) Menurut teori ini' penyebab hysteria atau gangguan konersi &isebabkan oleh kon&isi psikologis) +go ber1ungsi mengen&alikan &orongan seksual atau agresi yang ti&ak &apat &iterima se(ara sosial' &alam bentuk represi) Ken&ali ini akan menghambat timbulnya ke(emasan jika in&ii&u sa&ar akan mun(ulnya &orongan tersebut) Namun' energi sisa yang a&a &alam &orongan tersebut &ikonersikan ke &alam simtom 1isik' seperti kebutaan atau kelumpuhan) Terapi:
membantu
mengangkat
&orongan,&orongan
yang
terepresi)
Penanganan &engan pen&ekatan ini &ilakukan &engan (ara mengungkap &an mengangkat kon1lik ti&ak sa&ar ke &alam kesa&aran) ;ika kon1lik ini &iungkap &an &ilalui' maka simtom ti&ak akan mun(ul sebagai usaha untuk menyelesaikan masalah) !
"ehaviorisme: a&anya pengangkatan gejala,gejala 1isik sebagai (ara untuk memperoleh tujuan yang &iinginkan) Misalnya# orang dengan gangguan $onversi dapat dibebas$an dari tugas%tanggung &a'ab dalam suatu pe$er&aan (ing$ungan se$itar pun mendu$ung &i$a orang tersebut tida$ mela$sana$an tanggung &a'abnya )emudian# $eti$a orang ini tida$ mengalami sa$it# namun ingin terbebas dari tanggung &a'ab# ma$a ia a$an memuncul$an simtom tersebut
14
Terapi: mengurangi ke(emasan &an men&orong perilaku yang membolehkan pelepasan gejala) #elain itu' penanganan &engan pen&ekatan ini menekankan pa&a menghilangkan sumber &ari reinforcement sekun&er yang &ihubungan &engan keluhan 1isik) Misalnya' mengabaikan keluhan orang yang mengalami gangguan tersebut' mengajarkan kepa&a orang yang mengalami gangguan itu untuk menghargai usaha memenuhi tanggung jawabnya' mengajarkan orang yang mengalami gangguan untuk mengatasi ke(emasan &an stres &engan (ara yang lebih a&apti1) *
Kogniti1: Penjelasan kogniti1 ber1okus pa&a peran &ari pikiran yang ter&istorsi) Orang yang mengalami hipokon&riasis memiliki ke(en&erungan untuk membesar,besarkan keluhan 1isik yang ringan) Mereka salah menginterpretasi simtom ringan sebagai tan&a sakit yang serius' yang akhirnya justru menimbulkan ke(emasan) Ke(emasan itu sen&iri akhirnya menimbulkan simtom 1isik yang ti&ak menyenangkan) >al ini seperti ling$aran setan yang ti&ak putus) Demikian juga halnya &engan orang yang mengalami BDD memiliki pikiran yang salah akan konsep &irinya) Terapi: Penanganan &engan pen&ekatan ini &ilakukan &engan restru$turisasi $ognitif ' yaitu &engan mengubah keyakinan pen&erita yang s alah akan a&anya suatu penyakit &alam tubuh &an keyakinan yang s alah mengenai konsep &iri)
15
