Portofolio-2
HIPERTENSI DERAJAT 1
Disusun Oleh : dr. Fitri Rahmariani
Pendamping : dr. Hedi ul!ad"ra
R#AH SA$IT ## DAERAH %AN' (EN)IR S#ATERA SE(ATA SE (ATAN N PRO'RA DO$TER INTERNSHIP $EENTERIAN $ESEHATAN REP#%(I$ INDONESIA *+1,
PORTOFO(IO
Kasus 2 Topik: Hipertensi Tanggal (Kasus) : 30 Januari 2016 Presenter : dr. Fitri Ra!ariani Tanggal Presentasi : 10 "aret 2016 Penda!ping : dr. Hedi "ul#adora Te!pat Te!pat Presentasi : Ruang Perte!uan R$%& 'a#ung enir *+,ekti- Presentasi : Keil!uan Ketera!pilan Pen#egaran Tin,auan Pustaka &iagnostik "ana,e!en "asala sti!e/a e eonatus
'a#i
nak
Re!a,a
&e/asa
ansia
'u!il
&eskripsi : Pere!puan 3 taun Hipertensi dera,at 1 Tu,uan : Tatalaksana Tatalaksana Hipertensi 'aan 'aasan : Tin,auan Pustaka 4ara !e!+aas &iskusi
&ata Pasien:
a!a
: #. #.
R Riiset
Kasus
Presentasi dan diskusi %!ur
5! 5!ail
: 3 taun
udit Pos
o. Reg :
Peker,aan : Petani la!at : Ta!pang 'aru 03.6.67 ga!a : sla! 'angsa : ndonesia a!a R$: R$%& 'a#ung Telp : Terda-tar se,ak : enir &ata uta!a untuk +aan diskusi: 1. &iagnosis 8 9a!+aran Klinis: Hipertensi dera,ar 18 Keadaan u!u! : ta!pak sakit sedang. 2. Ri/a#at Pengo+atan : o+at antiipertensi 3. Ri/a#at Keseatan 8 Pen#akit : Pasien !engelukan n#eri kepala se,ak 1 !inggu ini. Kepala terasa +erat dan +erlangsung terus !enerus. Pasien ,uga !engelukan sering pusing tetapi tidak !erasa !ual dan tidak !unta. #eri dada (;). Jantung +erde+ar;de+ar +erde+ar;de+ar (;). 9angguan pengliatan8!ata ka+ur (;). 'K (<) nor!al. '' (<) nor!al. $ela!a ini pasien !enderita pen#akit tekanan dara tinggi tetapi pasien ,arang kontrol tekanan daran#a. Pasien an#a !engkonsu!si o+at apa+ila a pa+ila terasa teras a pusing atau sakit kepala. . Ri/a#at Keluarga : Ri/a#at keluarga dengan dengan pen#akit ipertensi di,u!pai. di,u!pai. =. Ri/a#at Peker,aan : Pasien adala seorang petani 6. ain;lain :
2
; ; ; ;
Ri/a#at keluan #ang serupa se+elu!n#a di,u!pai. Ri/a#at pen#akit tekanan dara tinggi di,u!pai. Ri/a#at pen#akti ,antung tidak ,elas. Ri/a#at kele!aan anggota tu+u satu sisi #ang ti!+ul !endadak
disangkal. ; Ri/a#at pen#akit kening !anis tidak ,elas.
7. Ri-a!at e/iasaan Pasien !engaku pola !akan pasien tidak di,aga dengan +aik. Pasien !engaku tidak !en,aga asupan gara! #ang dikonsu!si seari;ari Penderita tidak perna +erolaraga. DAFTAR P#STA$A ; ; ;
1.
Peri!punan
2.
Tatalaksana Hipertensi pada Pen#akit Kardio>askular. 5disi Perta!a. 201=. Tanto 4. dan Hustrini ". Hipertensi. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran.
3.
Jilid . 5disi Kee!pat. JakartJa: "edia esulapius? 201. p.63=;63@. Raa,eng 5. dan Tu!ina $. Pre>alensi Hipertensi dan &eter!inann#a di
.
ndonesia. Majalah Kedokteran Indonesia 200@? =@(12): =0;=7. Pusat &ata dan n-or!asi Ke!entrian Keseatan R. n-odatin Hipertensi.
=.
Jakarta $elatan: Ke!entrian Keseatan R. 'ell K. T/iggs J. dan *lin 'R. H#pertension: Te $ilent Killer: %pdated J4;
6.
&okter
9uideline
$pesialis
Kardio>askular
ndonesia.
Pedo!an
Reo!!endation. Alabama Pharmacy Association:
Continin! "dcation? 210=. ee 4T. Aillia!s 9H. and ill# $. H#pertension. In: Pathophysiolo!y of #eart Disease$ Fi-t 5dition. Piladelpia: ippinott Aillia!s B Ailkins.
7.
2011? 301;323. ational Heart ung and 'lood nstitude. %he Se&enth 'eport of the (oint )ational Committee on Pre&ention* Detection* "&alation*and %reatment of
#i!h +lood Pressre. 200. . Ja!es P. et al. 201 5>idene;'ased 9uideline -or te "anage!ent o- Hig 'lood Pressure in dults. American Medical Association: 2013. Hasil Pe!+ela,aran 1. &iagnosis ipertensi grade 1 2. "ekanis!e ter,adin#a ge,ala C ge,ala pada ipertensi 3. 5dukasi pada keluarga !engenai ipertensi . angka;angka Penatalaksanaan ipertensi =. "oti>asi kepatuan penegaan +erulang
3
1. $u+,ekti- : Pasien !engelukan n#eri kepala se,ak 1 !inggu ini. Kepala terasa +erat dan +erlangsung terus !enerus. Pasien ,uga !engelukan sering pusing tetapi tidak !erasa !ual dan tidak !unta. #eri dada (;). Jantung +erde+ar;de+ar (;). 9angguan pengliatan8!ata ka+ur (;). 'K (<) nor!al. '' (<) nor!al. $ela!a ini pasien !enderita pen#akit tekanan dara tinggi tetapi pasien ,arang kontrol tekanan daran#a. Pasien an#a !engkonsu!si o+at apa+ila terasa pusing atau sakit kepala. &ari keluan #ang pasien se+utkan +erupa pusing dan kepala terasa +erat dengan ri/a#at pen#akit tekanan dara tinggi dan tidak teratur konsu!si o+at kita dapat !enilai +a/a keluan pasien !engara pada pen#akit ipertensi. 2. *+,ekti- : &ari asil pe!eriksaan -isik dapat ditegakkan diagnosis se!entara ipertensi grade 1. 9e,ala Klinis : Pasien !engelukan n#eri kepala se,ak 1 !inggu ini. Kepala terasa +erat dan +erlangsung terus !enerus. Pasien ,uga !engelukan sering pusing tetapi tidak !erasa !ual dan tidak !unta. #eri dada (;). Jantung +erde+ar;de+ar (;). 9angguan pengliatan8!ata ka+ur (;). 'K (<) nor!al. '' (<) nor!al. Pemerisaan Fisi : Keadaan %!u! Keadaan sakit Kesadaran Tekanan &ara adi Perna-asan $uu
: ta!pak sakit sedang : o!pos !entis 94$ 1= 5"6D= : 1=08@0 !!Hg : @6 kali per !enit reguler isi dan tegangan ukup : 20 kali per !enit toraoa+do!inal : 372 o 4 (aksila)
$tatus generalisata o
Kepala "ata
: : Kon,ungti>a ane!is (;8;) $klera ikterik (;8;) Pupil isokor R4 (<8<) E 3!!83!!.
Hidung : a-as uping idung (;8;) "ulut
: 9urgling (;) $noring (;) atro-i papil lida (;)
4
o
eer
: JDP(=;2) !!Hg pe!+esaran K9' (;) kaku kuduk (;)
o
Torak
: 'entuk dada nor!al retraksi (;) n#eri tekan (;) n#eri ketok (;) krepitasi (;) penggunaan otot +antu na-as (;)
Paru nspeksi
: $tatis si!etris kanan dan kiri dina!is kanan kiri tidak ada #ang tertinggal Palpasi : $te! -re!itus kanankiri Perkusi : $onor di kedua lapangan paru uskultasi : Desikuler (<) nor!al kanan kiri ronki (;) kedua paru /eeGing (;)
Jantung nspeksi Palpasi Perkusi
: itus ordis tidak terliat : itus ordis tera+a linea ailaris anterior sinistra 4$ D : +atas atas 4$ +atas kanan linea parasternalis detra +atas kiri linea ailaris anterior sinistra 4$D uskultasi : HR @6 8!enit reguler 'un#i Jantung dan nor!al "ur!ur (;) 9allop (;)
o
+do!en nspeksi Palpasi
: datar sar (;) : le!as n#eri tekan (;) epar tidak tera+a lien tidak tera+a. uskultasi : +ising usus (<) nor!al Perkusi : ti!pani si-ting dullness (;)
o
9enital (Tidak diperiksa)
o
5kstre!itas 5kstre!itas atas
: 5de!a (;8;) ,aringan parut (;) pig!entasi nor!al telapak tangan puat (;) ,ari ta+u (;) turgor I 2 detik sianosis (;). 5kstre!itas +a/a : 5de!a (;8;) ,aringan parut (;) pig!entasi nor!al turgor I 2 detik sianosis (;). Pemerisaan Penun0ang : ; Pemerisaan (a/"rat"rium Pe!eriksaan dara rutin He!oglo+in : 17 g 5
5ritrosit eukosit He!atokrit Tro!+osit Kesan
: =11068!!3 : 7.@008!!3 : : 2==.0008!!3 : dala! +atas nor!al
Pe!eriksaanKi!ia Klinik Kolesterol : 1@ !g8d 9lukosa dara : 137 !g8d 3. ssess!ent : Pere!puan 3 taun datang ke R$%& 'a#ung enir dengan keluan n#eri kepala se,ak 1 !inggu ini. Kepala terasa +erat dan +erlangsung terus !enerus. Pasien ,uga !engelukan sering pusing tetapi tidak !erasa !ual dan tidak !unta. #eri dada (;). Jantung +erde+ar;de+ar (;). 9angguan pengliatan8 !ata ka+ur (;). 'K (<) nor!al. '' (<) nor!al. $ela!a ini pasien !enderita pen#akit tekanan dara tinggi tetapi pasien ,arang kontrol tekanan daran#a. Pasien an#a !engkonsu!si o+at apa+ila terasa pusing atau sakit kepala. Keluan pusing dan kepala terasa +erat #ang dikelukan pasien !erupakan sala satu ge,ala ipertensi. 'e+erapa pasien ipertensi dapat !engala!i sakit kepala rasa seperti +erputar atau pengliatan ka+ur. a!un ke+an#akan pasien ipertensi +ersi-at asi!to!atik atau tidak !e!un,ukkan tanda dan ge,ala. 9e,ala; ge,ala ini +iasan#a +aru !unul apa+ila tekanan dara sangat tinggi. Pasien !e!iliki ri/a#at keluarga dengan pen#akit tekanan dara tinggi. $elain itu ke+iasaan seari;ari pasien #ang ,arang +erolaraga dan pola !akan #ang tidak di,aga ,uga !erupakan -aktor;-aktor risiko #ang dapat !eningkatkan ke,adian ipertensi. 'erdasarkan pe!eriksaan -isik pe!eriksaan tanda >ital !enun,ukkan adan#a peningkatan tekanan dara (1=08@0 !!Hg). Kelainan lain tidak dite!ukan pada pe!eriksaan status generalisata dan pe!eriksaan la+oratoriu! dala! +atas nor!al seingga diagnosis +anding dan -aktor risiko kardio>askular lainn#a dapat disingkirkan. 'erdasarkan ana!nesis pe!eriksaan -isik dan pe!eriksaan penun,ang terse+ut diagnosis ipertensi grade 1 dapat ditegakkan. 'erdasarkan klasi-ikasi J4 7 tekanan dara dapat dikategorikan !en,adi nor!al preipertensi 6
ipertensi dera,at 1 dan ipertensi dera,at 2. Kriteria ipertensi dera,at 1 adala apa+ila tekanan dara sistolik 10;1=@ !!Hg atau tekanan dara diastolik @0;@@ !!Hg seingga pasien ini dikategorikan se+agai ipertensi dera,at 1 +erdasarkan klasi-ikasi J4 7. Pilian terapi -ar!akologi a/al untuk ipertensi antara lain diuretik tiaGid lon!-actin! calcim channel blocker (44') an!iotensin con&ertin! en,yme inhibitor (45;) an!iotensin II receptor blockers (R's). Terapi ipertensi !enurut J4 di+edakan lagi +erdasarkan usia ras serta ada atau tidakn#a &" dan pen#akit gin,al kronik (P9K). . Plan : &iagnosis : Hipertensi dera,at 1 Penatalaksanaan : on -ar!akologi : ; 5dukasi pasien dan keluarga pasien !engenai kondisi pasien ; Pe!eriksaan la+oratoriu! ; "odi-ikasi ga#a idup (rutin +erolaraga !engurangi !akan !akanan asin dan +erle!ak) Far!akologi : ; 4aptoptil 22= !g
Prognosis : Dita! : du+ia ad +ona! Funtiona! : du+ia ad +ona! 5dukasi keluarga : 1. "en,elaskan kepada keluarga pasien !engenai pen#akit dan tatalaksana #ang akan di+erikan. 2. "e!+erikan pen,elasan kepada keluarga pasien !engenai kondisi klinis pasien. 5dukasi pasien : Pasien arus sering !elakukan kontrol pen#akitn#a ke dokter !inu! o+at seara teratur !en,aga pola !akan #ang seat !en,aga ga#a idup seat dan !ulai
7
rutin +erolaraga. Konsultasi : Jika ter,adi ko!plikasi le+i lan,ut pasien diru,uk ke pen#akit dala!.
TINJA#AN P#STA$A
I.
Deinisi
Ha!pir se!ua pedo!an uta!a +aik dari dala! /alaupun luar negeri !en#atakan +a/a seseorang akan dikatakan ipertensi apa+ila !e!iliki tekanan dara sistolik 10 !!Hg dan atau tekanan dara diastolik @0 !!Hg pada pe!eriksaan #ang +erulang. Tekanan dara sistolik !erupakan pengukuran uta!a #ang !en,adi dasar penentuan diagnosis ipertensi. 1 Hipertensi sistolik terisolasi adala tekanan dara sistolik 10 !!Hg tetapi tekanan dara diastolik I @0 !!Hg. 2
II.
Epidemi"l"gi
8
&i !erika diperkirakan 1 dari orang de/asa !enderita ipertensi. pa+ila pen#akit ini tidak terkontrol !aka akan !en#erang target organ dan dapat !en#e+a+kan serangan ,antung stroke gangguan gin,al serta ke+utaan. 'e+erapa penelitian !enun,ukkan +a/a ipertensi #ang tidak terkontrol dapat !en#e+a+kan peluang 7 kali le+i +esar terkena stroke 6 kali le+i +esar terkena con!esti&e heart failre dan 3 kali le+i +esar terkena serangan ,antung. "enurut AH* dan the International Society of #ypertension ($H) saat ini terdapat 600 ,uta penderita ipertensi di seluru dunia dan 3 ,uta di antaran#a !eninggal setiap taunn#a. Tu,u dari setiap 10 penderita terse+ut tidak !endapatkan pengo+atan seara adekuat.3 &i ndonesia ipetensi !erupakan !asala keseatan dengan pre>alensi tinggi #aitu se+esar 317 sesuai dengan data Riskesdas 2007. Pada taun 2013 ter,adi penurunan pre>alensi ipertensi se+esar =@ #aitu dari 317 !en,adi 2=. Pre>alensi tertinggi di Pro>insi 'angka 'elitung (30@) dan terenda di Papua (16). Jika saat ini penduduk ndonesia se+esar 2=2.12.= ,i/a !aka terdapat 6=.0.110 ,i/a #ang !enderita ipertensi. Pre>alensi ipertensi +erdasarkan ,enis kela!in +aik taun 2007 !aupun taun 2013 !enun,ukkan +a/a pre>alensi ipertensi pada pere!puan le+i tinggi di+andingkan laki;laki. III.
Eti"l"gi dan Fat"r Risi" Pada se+agian +esar pasien pen#e+a+ ipertensi tidak diketaui seingga
dikatakan se+agai ipertensi pri!er8esensial. Han#a se+agian keil pasien #ang !e!iliki pen#e+a+ spesi-ik ter,adin#a ipertensi dan ini diklasi-ikasikan se+agai ipertensi sekunder.= e+i dari @0 pasien ipertensi !erupakan ipertensi pri!er. Hipertensi pri!er ini tidak dapat dise!+ukan tetapi dapat dikontrol dengan terapi #ang sesuai. Faktor genetik +erperan penting dala! perke!+angan ipertensi pri!er tetapi penanda genetik pasti +elu! teridenti-ikasi seara ,elas.=6 Kurang dari 10 pasien ipertensi !erupakan ipertensi sekunder. Hipertensi sekunder dapat dise+a+kan ole kondisi !edis tertentu atau o+at; o+atan. "engatasi pen#akit #ang !endasari atau !engentikan o+at;o+at pen#e+a+ ipertensi dapat !enurunkan tekanan dara dan !engatasi ipertensi
9
sekunder terse+ut. Pen#e+a+ uta!a ipetensi sekunder adala pen#akit gin,al kronik (P9K) atau pen#akit reno>askular. Pen#e+a+ lain ipertensi sekunder dapat diliat pada ta+el 1. = 'er+agai -aktor dapat !eningkatkan risiko seseorang !enderita ipertensi. Faktor;-aktor risiko terse+ut antara lain u!ur ,enis kela!in kondisi keseatan ga#a idup ri/a#at keluarga ke+iasaan !erokok konsu!si gara! konsu!si le!ak ,enu penggunaan ,elanta ke+iasaan konsu!si !inu!;!inu!an +eralkool o+esitas dia+etes kurang akti>itas -isik stres dan penggunaan estrogen. 'e+erapa -aktor risiko seperti u!ur ,enis kela!in ri/a#at keluarga tidak dapat dikontrol. a!un +e+erapa -aktor risiko lain seperti akti>itas -isik dan diet dapat dikendalikan untuk !enurunkan risiko !enderita ipertensi. =
Ta+el 1. Pen#e+a+ Hipertensi $ekunder =
I2.
Pat"isi"l"gi
10
Hipertensi !erupakan pen#akit !ulti-aktoral. 'er+agai !ekanis!e #ang +erperan dala! peningkatan tekanan dara antara lain adala se+agai +erikut.2 ;
"ekanis!e neural: stres akti>asi si!patis >ariasi diurnal?
;
"ekanis!e renal: asupan natriu! tinggi dengan retensi airan?
;
"ekanis!e >askular: dis-ungsi endotel radikal +e+as dan remodelin! pe!+ulu dara?
;
"ekanis!e or!onal: siste! renin angiotensin dan aldosteron.
Faktor lainn#a seperti genetik perilaku dan ga#a idup ,uga +erpengaru dala! ipertensi.2 &iantara -aktor;-aktor terse+ut !ekanis!e or!onal Lor!on natriuretik renin-an!iotensin-aldosterone
system (R$)M
atau
gangguan
elektrolit (natriu! klorida dan kaliu!) diduga !erupakan -aktor uta!a #ang +erperan
dala!
perke!+angan
ipertensi
pri!er.
Hor!on
natriuretik
!en#e+a+kan peningkatan konsentrasi natriu! di dala! sel #ang selan,utn#a akan !en#e+a+kan peningkatan tekanan dara. R$ !eregulasi natriu! kaliu! dan >olu!e dara #ang pada akirn#a akan !e!pengarui tekanan dara di arteri. &ua or!on #ang terli+at dala! R$ adala angiotensin dan aldosteron. ngiotensin !en#e+a+kan pen#e!pitan pe!+ulu dara !eningkatkan pelepasan Gat;Gat #ang !eningkatkan tekanan dara dan !eningkatkan produksi aldosteron. Konstriksi pe!+ulu dara akan !en#e+a+kan peningkatan tekanan dara
dan
,uga
!e!+erikan
+e+an8tekanan
pada
,antung.
ldosteron
!en#e+a+kan retensi airan dan natriu! di pe!+ulu dara. ki+atn#a >olu!e dara !en,adi +erta!+a #ang selan,utn#a akan !eningkatkan +e+an ,antung dan !en#e+a+kan peningkatan tekanan dara. = kti>itas si!patis #ang +erle+ian dapat !en#e+a+kan ipertensi;#ang didasari peningkatan cardiac otpt . Kondisi stres psikologis ,uga dapat !e!iu peningkatan respon si!patis seingga !en#e+a+kan peningkatan den#ut ,antung pada pasien ipertensi.6 Pe!+ulu dara !e!pengarui resistensi peri-er dala! !ekanis!e ipertensi. Konstriksi pe!+ulu dara se+agai respon teradap peningkatan akti>itas si!patis? regulasi tonus >askular #ang a+nor!al ole -aktor;-aktor lokal
11
seperti nitric oide endotelin dan natriretic factor ? atau gangguan kanal ion pada otot polos pe!+ulu dara dapat !en#e+a+kan peningkatan resistensi >askular. Peningkatan resistensi >askular dapat !e!iu ter,adin#a ipertensi.6 'erikut ini adala a+nor!alitas pri!er #ang +erpotensi terli+at dala! !ekanis!e ipertensi esensial (ga!+ar 2). Kelainan #ang ter,adi didukung ole +ukti penelitian tetapi kontri+usi spesi-ik teradap ipertensi esensial !asi +elu! ,elas.6
9a!+ar 2. +nor!alitas pri!er pada ipertensi pri!er 6 $elain aki+at a+nor!alitas siste!ik seperti di,elaskan di atas te!uan penelitian ,uga !enun,ukkan peran resistensi insulin o+esitas dan sindro!a !eta+olik dala! !ekanis!e ipertensi. Penelitian !enun,ukkan +a/a terdapat gangguan transportasi glukosa ke ,aringan !elalui inslin-dependent transport (resistensi insulin) pada se+agian pasien ipertensi teruta!a dengan o+esitas atau dia+etes tipe 2. Resistensi insulin !en#e+a+kan peningkatan kadar glukosa seru! seingga akan !ensti!ulasi pankreas untuk !elepaskan insulin ta!+aan. Peningkatan kadar insulin ini dapat !en#e+a+kan ipertensi aki+at peningkatan akti>itas si!patis atau aki+at sti!ulasi ipertro-i sel otot polos pe!+ulu dara #ang akan !eningkatkan resistensi >askular. Hipertro-i otot polos dise+a+kan ole
12
e-ek !itogenik langsung dari insulin atau aki+at peningkatan sensiti>itas teradap platelet-deri&ed !ro.th factor .6 Peran o+esitas dala! !ekanis!e ipertensi adala !elalui (1) pelepasan angiotensin dari adiposit se+agai su+strat R$ (2) peningkatan >olu!e dara aki+at peningkatan !assa tu+u dan (3) peningkatan >iskositas dara aki+at pelepasan pro-i+rinogen dan plasmino!en acti&ator inhibitor ole adiposit.6 2. a.
$lasiiasi 'erdasarkan etiologin#a ipertensi dapat diklasi-ikasikan se+agai +erikut. 2 Hipertensi pri!er8esensial (insidensi 0;@=): ipertensi #ang pen#e+a+n#a
tidak diketaui (idiopatik) /alaupun dikaitkan dengan ko!+inasi -aktor b.
ga#a idup seperti kurang +ergerak (inakti>itas) dan pola !akan. Hipertensi sekunder8non;esensial: ipertensi #ang diketaui pen#e+a+n#a. Pada sekitar =;10 penderita ipertensi pen#e+a+n#a adala pen#akit gin,al. Pada sekitar 1;2 pen#e+a+n#a adala kelainan or!onal atau pe!akaian o+at tertentu (!isaln#a pil K'). 'erdasarkan klasi-ikasi J4 D tekanan dara dapat dikategorikan
!en,adi nor!al preipertensi ipertensi dera,at 1 dan ipertensi dera,at 2. Preipertensi tidak dianggap pen#akit tetapi diidenti-ikasi se+agai ke!ungkinan seseorang !enderita ipertensi stadiu! 1 atau stadiu! 2 di ke!udian ari. pa+ila nilai tekanan dara sistolik dan diastolik ,atu pada kategori +er+eda !aka klasi-ikasi ditentukan +erdasarkan klasi-ikasi tekanan dara tertinggi. 'erikut ini adala ta+el klasi-ikasi tekanan dara pada de/asa (usia l taun ke atas)=7 Ta+el 2. Klasi-ikasi Tekanan &ara !enurut J4 7 =7 $lasiiasi Teanan Darah 1. or!al 2. Pre;ipertensi 3. Hipertensi $tage 1 . Hipertensi $tage 2 2I.
Diagn"sis
a.
na!nesis
Sist"li 3mmHg4 N 120 120 C 13@ 10 C 1=@ 160
13
dan atau atau atau
Diast"li 3mmHg4 N 0 0 C @ @0 C @@ 100
Hipertensi dikenal se+agai silent killer karena ke+an#akan pasien ipertensi +ersi-at asi!to!atik atau tidak !e!un,ukkan tanda dan ge,ala. 'akan ketika tekanan dara sangat tinggi ke+an#akan orang tetap tidak !enun,ukkan tanda dan ge,ala apapun. 'e+erapa pasien !engala!i sakit kepala rasa seperti +erputar atau pengliatan ka+ur. 9e,ala;ge,ala ini +iasan#a +aru !unul apa+ila tekanan dara sangat tinggi. Hal #ang dapat !enun,ang keurigaan ke ipertensi sekunder antara lain penggunaan o+at;o+atan (kontrasepsi or!onal kortikosteroid dekongestan dan *$)? sakit kepala paroksis!al +erkeringat atau takikardi disertai penurunan +erat (-eokro!osito!a)? ri/a#at pen#akit gin,al se+elu!n#a. 'erikut ini adala +e+erapa tanda klinis ipertensi +erdasarkan pen#e+a+n#a (ta+el 3).2=6
Ta+el 3. Tanda Klinis Hipertensi 'erdasarkan Pen#e+a+n#a6
$elain itu perilaku ga#a idup dan ri/a#at penggunaan o+at;o+atan #ang dapat
!eningkatkan
tekanan
dara
,uga
perlu
dinilai. 6
Faktor
risiko
kardio>askular lainn#a ,uga perlu diari seperti !erokok o+esitas inakti>itas
14
-isik dislipide!ia dia+etes !ellitus !ikroal+u!inuria atau la,u -iltrasi glo!erulus (F9) I 60 !8!enit usia (laki;laki O == taun pere!puan O 6= taun) ri/a#at keluarga dengan pen#akit kardio>askular dini (laki;laki I == ta un atau pere!puan I 6= taun). 2 +.
Pe!eriksaan Fisik ilai tekanan dara dia!+il dari rerata dua kali pengukuran pada setiap kali
kun,ungan ke dokter. pa+ila tekanan dara 108@0 !!Hg pada dua atau le+i kun,ungan ipetensi dapat ditegakkan. Pe!eriksaan tekanan dara arus dilakukan dengan alat #ang +aik ukuran dan posisi !anset #ang tepat (setingkat dengan ,antung) serta teknik #ang +enar. 2 $elain itu a--eine olaraga8latian dan !erokok se+aikn#a diindari sela!a !ini!al 30 !enit se+elu! pe!eriksaan tekanan dara.7
.
Pe!eriksaan Penun,ang Pe!eriksaan penun,ang dapat dilakukanuntuk !e!eriksa ko!plikasi #ang
sedang ter,adi atau untuk !enilai keurigaan klinis ipertensi sekunder. 2 a. "e!eriksa ko!plikasi #ang tela atau sedang ter,adi: ;
Pe!eriksaan la+oratoriu!: dara lengkap kadar ureu! kreatinin gula dara le!ak dara elektrolit kalsiu! asa! urat dan urinalisis?
;
Pe!eriksaan lain: pe!eriksaan -ungsi ,antung (elektrokardiogra-i) -unduskopi %$9 gin,al -oto toraks ekokardiogra-i.
+. Pe!eriksaan penun,ang untuk keurigaan klinis ipertensi sekunder: ; Hipertiroidis!e8ipotiroidis!e: -ungsi tiroid (T$H FT FT3)? ; Hiperparatiroidis!e: kadar PTH 4a2 ; Hiperaldosteronis!e pri!er: kadar aldosteron plas!a renin plas!a 4T; scan a+do!en kadar seru! a< !eningkat K < !enurun peningkatan ekskresi K < dala! urin dite!ukan alkalosis !eta+olik? ; Feokro!osito!a: kadar !etane-rin 4T; scan8"R a+do!en? ; $indro! 4using: kadar kortisol urin 2 ,a!? ; Hipertensi reno>askular: 4T;angiogra-i arteri renalis %$9 gin,al &oppler sonogra-i.
15
'erdasarkan Canadian +e+erapa
#ypertension
taapan pe!eriksaan
"dcation
#ang arus di,alani
Pro!ram diperlukan se+elu!
!enentukan
terapi atau tatalaksana ipertensi #ang akan dia!+il. lgorit!e diagnosis ipertensi +erdasarkan Canadian #ypertension "dcation Pro!ram terse+ut adala se+agai +erikut.1
9a!+ar 2. %he Canadian 'ecommendation for %he Mana!ement of #ypertension 201. H'P": #ome blood pressre monitorin!$ 'P": Amblatory blood pressre monitorin! .1 2II. Penatalasanaan 5.1. Terapi N"narma"l"gi
"en,alani pola idup seat tela +an#ak ter+ukti dapat !enurunkan tekanan dara dan seara u!u! sangat !enguntungkan dala! !enurunkan risiko per!asalaan kardio>askular. Pada pasien ipertensi dera,at 1 tanpa -aktor risiko
16
kardio>askular lain strategi pola idup seat !erupakan tatalaksana taap a/al #ang arus di,alani setidakn#a sela!a C6 +ulan. 'ila setela ,angka /aktu terse+ut tidak didapatkan penurunan tekanan dara #ang diarapkan atau didapatkan -aktor risiko kardio>askular #ang lain !aka sangat dian,urkan untuk !e!ulai terapi -ar!akologi dan tetap dilakukan !odi-ikasi ga#a idup. 1 'e+erapa pola idup seat #ang dian,urkan ole +an#ak !idelines adala se+agai +erikut.12 1. Penurunan
+erat
+adan.
"engganti
!akanan
tidak
seat
dengan
!e!per+an#ak asupan sa#uran dan +ua;+uaan dapat !e!+erikan !an-aat #ang le+i selain penurunan tekanan dara seperti !engindari dia+etes dan dislipide!ia. Target indeks !assa tu+u dala! rentang nor!al #aitu 2=;22@ kg8! 2 untuk orang sia Pasi-ik. 2. "engurangi asupan gara!. &i negara kita !akanan tinggi gara! dan le!ak !erupakan !akanan tradisional pada ke+an#akan daera. Tidak ,arang pula pasien tidak !en#adari kandungan gara! pada !akanan epat sa,i !akanan kaleng daging olaan dan se+again#a. Tidak ,arang diet renda gara!
ini
,uga +er!an-aat untuk !engurangi
dosis o+at
antiipertensi pada pasien ipertensi dera,at 2. &ian,urkan untuk asupan gara! tidak !ele+ii 2 gr8ari. 3. *la raga. *la raga #ang dilakukan seara teratur se+an#ak 30C60 !enit8ari !ini!al 3 ari8!inggu dapat !enolong penurunan tekanan dara. Teradap pasien #ang tidak !e!iliki /aktu untuk +erolaraga seara kusus se+aikn#a arus tetap dian,urkan untuk +er,alan kaki !engendarai sepeda atau !enaiki tangga dala! akti-itas rutin !ereka di te!pat ker,an#a. . "engurangi konsu!si alkool. Aalaupun konsu!si alkool +elu! !en,adi pola idup #ang u!u! di negara kita tetapi konsu!si alkool se!akin ari se!akin !eningkat seiring dengan perke!+angan pergaulan dan ga#a idup teruta!a di kota +esar. Konsu!si alkool le+i dari 2 gelas per ari pada pria atau 1 gelas per ari pada /anita dapat !eningkatkan tekanan
17
dara. &engan de!ikian !e!+atasi atau !engentikan konsu!si alkool sangat !e!+antu dala! penurunan tekanan dara. =. 'erenti !erokok. Aalaupun al ini sa!pai saat ini +elu! ter+ukti +ere-ek langsung dapat !enurunkan tekanan dara tetapi !erokok !erupakan sala satu -aktor risiko uta!a pen#akit kardio>askular dan pasien se+aikn#a dian,urkan untuk +erenti !erokok.
5.*. Terapi Farma"l"gi
$eara u!u! terapi -ar!akologi pada ipertensi di!ulai +ila pada pasien ipertensi dera,at 1 #ang tidak !engala!i penurunan tekanan dara setela O 6 +ulan !en,alani pola idup seat dan pada pasien dengan ipertensi dera,at 2. 'e+erapa prinsip dasar terapi -ar!akologi #ang perlu diperatikan untuk !en,aga kepatuan dan !e!ini!alisasi e-ek sa!ping #aitu : 1 1. 'ila !e!ungkinkan +erikan o+at dosis tunggal 2. 'erikan o+at generik (non;paten) +ila sesuai dan dapat !engurangi +ia#a 3. 'erikan o+at pada pasien usia lan,ut (diatas usia 0 taun) seperti pada usia ==C0 taun dengan !e!peratikan -aktor ko!or+id . Jangan !engko!+inasikan an!iotensin con&ertin! en,yme inhibitor (45; ) dengan an!iotensin II receptor blockers (R's) =. 'erikan edukasi #ang !en#eluru kepada pasien !engenai terapi -ar!akologi 6. akukan pe!antauan e-ek sa!ping o+at seara teratur.
Pilian terapi -ar!akologi a/al untuk ipertensi antara lain diuretik tiaGid lon!-actin! calcim channel blocker (44') an!iotensin con&ertin! en,yme inhibitor (45;) an!iotensin II receptor blockers (R's). 'erdasarkan "i!hth (oint )ational Committee (J4 ) !idelines +eta;+loker tidak lagi digunakan se+agai terapi a/al ipertensi dan selan,utn#a terapi ipertensi !enurut J4 di+edakan lagi +erdasarkan usia ras serta ada atau tidakn#a &" dan pen#akit gin,al kronik (P9K). Pada ras kulit ita! penga!+at 45 dan R' tidak !en,adi pilian keuali terdapat P9K dengan atau tanpa &". 2=
18
Tu,uan pe!+erian o+at antiipertensi adala untuk !enapai dan !e!pertaankan tekanan dara sesuai target #ang diinginkan. Jika target tidak terapai setela 1 +ulan terapi !aka dosis o+at a/al dapat ditingkatkan atau dapat dita!+akan o+at kedua dari golongan #ang +er+eda. Terapi ko!+inasi (dengan 2 golongan o+at +er+eda) dapat digunakan se+agai terapi inisial apa+ila tekanan dara sistolik (T&$) 160 !!Hg dan8atau tekanan dara diastolik (T&&) O 100 !!Hg atau T&$ O 20 !!Hg diatas target terapi dan8atau T&& O 10!!Hg diatas target terapi. Jika target tetap tidak terapai dengan 2 !aa! pengo+atan !aka o+at ketiga dapat dita!+akan. dapun o+at lini kedua #ang dapat dita!+akan dala! terapi ipertensi #aitu beta-blocker* aldosterone anta!onist* alphablockers* dan direct renin inhibitors. = $ekali terapi antiipertensi di+erikan pasien arus rutin kontrol dan !endapat pengaturan dosis setiap +ulan sa!pai target tekanan dara terapai. Frekuensi kontrol untuk ipertensi dera,at 2 disarankan untuk le+i s ering. $etela tekanan dara !enapai target dan sta+il -rekuensi kun,ungan dapat diturunkan !en,adi 3;6 +ulan sekali. a!un ,ika +elu! terapai diperlukan e>aluasi teradap pengo+atan dan ga#a idup serta perti!+angan terapi ko!+inasi. 2 $etela target tekanan dara terapai pengo+atan arus dilan,utkan dengan tetap !e!peratikan e-ek sa!ping dan ko!plikasi ipertensi. Pasien perlu diedukasi +a/a terapi ipertensi +ersi-at ,angka pan,ang (seu!ur idup) dan terus die>aluasi seara +erkala. Pe!+erian penga!+at 45 se+aikn#a dientikan apa+ila terdapat penurunan F9O 30 dari nilai dasar dala! +ulan atau kadar kaliu! == !58. 2 lgorit!e
tatalaksana
ipertensi
#ang
direko!endasikan
+er+agai
!idelines !e!iliki persa!aan prinsip dan +erikut ini adala algorit!e tatalaksana ipertensi +erdasarkan the "i!hth (oint )ational Committee (J4 ).
19
9a!+ar 3. lgorit!e tatalaksana ipertensi +erdasarkan J4 20
Ta+el . $trategi Pe!+erian *+at ntiipertensi
$a!pai saat ini golongan tiaGid !asi digunakan dala! tatalaksana ipertensi. Penggunaan tiaGid tetap diteruskan atas dasar adan#a +ukti ke!a!puan tiaGid dala! !enurunkan risiko pen#akit ,antung stroke serangan ,antung dan ke!atian. &iuretik tiaGid #ang digunakan se+agai antiipertensi antaral lain !etolaGone lortalidone #drolorotiaGide dan indapa!ide. &iuretik tiaGid +eker,a !enga!+at a+sorpsi natriu! dan klorida di gin,al seingga airan dan elektrolit (natriu! dan klorida) diekskresikan dan !en#e+a+kan penurunan >olu!e dara #ang pada akirn#a !en#e+a+kan penurunan
tekanan
dara.
/idelines
!ereko!endasikan
dosis
a/al
#drolorotiaGide adala 12=;2= !g8ari dengan dosis target 2=;=0 !g. *le karena durasi ker,an#a pendek (6;12 ,a!) dosis #drolorotiaGide dapat di+agi !en,adi dua dosis per ari. 4lortalidone di!ulai dari dosis 12= !g dengan dosis target antara 12=;2= !g. 5-ek sa!ping #ang sering ter,adi adala !eningkatn#a rasa aus le+i sering +uang air keil pusing dan tekanan dara renda. Pasien se+aikn#a diedukasi untuk !engkonsu!si o+at pada pagi ari untuk !enega +uang air keil pada !ala! ari. 5-ek sa!ping #ang serius sela!a pe!+erian tiaGid adala gangguan kesei!+angan elektrolit (renda
21
kaliu! asa! urat !eningkat renda !agnesiu! dan kadar gula dara !en,adi !eningkat). a!un risiko electrolyte imbalance tidak signi-ikan pada pe!+erian dosis renda (12=;2= !g8ari). = Calcim channel blocker (44') #ang digunakan untuk terapi ipertensi adala a!lodipin -elodipin isradipin nicardipine sstained-release ni-edipin lon!-actin! dan nisoldipin. or!aln#a kalsiu! !asuk ke dala! sel otot pe!+ulu dara. Pe!+erian 44' akan !en#e+a+kan ikatan 44' dengan kanal kalsiu! pada pe!+ulu dara seingga ter,adi +lokade kanal kalsiu! #ang !en#e+a+kan >asodilatasi pe!+ulu dara. ki+atn#a tekanan pada ,antung !enurun dan tekanan dara ,uga turun. 5-ek sa!ping #ang sering te,adi adala n#eri kepala pusing !era dan +engkak pada lengan dan kaki. &osis 44' pada terapi ipertensi adala se+agai +erikut (ta+el =).=
Ta+el =. &osis Calcim Channel +locker =
gen antiipertensi #ang lain adala an!iotensin con&ertin! en,yme inhibitor (45;) dan an!iotensin II receptor blockers (R's). 45; #ang digunakan untuk terapi ipertensi adala +enaGepril aptopril enalapril -osinopril perindopril lisinopril !oeipril uinapril ra!ipril dan trandolapril. 45; !enega pe!+entukan angiotensin dengan ara !enga!+at enGi! #ang !engkon>ersi angiotensin !en,adi angiotensin . ngiotensin !erupakan or!on #ang !en#e+a+kan >asokonstriksi dan !ensti!ulasi pelepasan or!on lain (aldosteron)
#ang akan !en#e+a+kan retensi air dan
22
natriu!. Dasokontriksi dan peningkatan >olu!e dara ini selan,utn#a akan !eningkatkan tekanan dara. &engan !enga!+at pe!+entukan angiotensin tekanan dara !en,adi turun. Penggunaan 45; dapat !en#e+a+kan +atuk #ang +iasan#a !unul pada 2 !inggu perta!a terapi. pa+ila al ini ter,adi !aka penggunaan 45; se+aikn#a dientikan. $ete la agen ini dientikan +atuk akan +erenti dala! se!inggu. 5-ek sa!ping #ang u!u! ter,adi adala ipotensi n#eri kepala dan penurunan la,u -iltrasi glo!erulus. 5-ek sa!ping #ang +erat dapat +erupa risiko angioede!a dan tinggin#a kadar kaliu!. = An!iotensin II receptor blockers (R's) !erupakan o+at #ang !irip dengan 45;. Qang ter!asuk R' adala aGilsartan andesartan eprosartan ir+esartan losartan ol!esartan tel!isartan dan >alsartan. $eperti 45; agen ini ,uga !enga!+at pe!+entukan angiotensin dengan ara !enga!+at ikatan angiotensin dengan reseptorn#a seingga !enega peningkatan tekanan dara. *le karena R' dan 45; !e!iliki !ekanis!e #ang sa!a o+at;o+at ini tidak +ole digunakan seara +ersa!aan untuk terapi ipertensi. 5-ekti>itas R' sa!a dengan 45; tetapi e-ek sa!ping R' le+i sedikit. Risiko +atuk dan angioede!a pada R' le+i renda daripada 45;. Kedua o+at ini tidak +ole digunakan pada i+u a!il karena dapat +erisiko pada ,aninn#a. = 'erikut ini adala ta+el dosis 45; (ta+el 6) dan R' (ta+el 7) pada terapi ipertensi.= Ta+el 6. &osis 45;ni+itor =
23
Ta+el 7. &osis R'=
+eta-blocker ('') #ang digunakan dala! terapi ipertensi adala atenolol +isoprolol !etoprolol tartrate metoprolol sccinate etended release ar>edilol dan la+etolol. '' !enga!+at reseptor +eta pada ,antung #ang ,ika tersti!ulasi akan !en#e+a+kan peningkatan den#ut ,antung dan tekanan pada ,antung. pa+ila reseptor ini dia!+at !aka +e+an ,antung !en,adi +erkurang dan tekanan dara !en,adi turun. '' tidak lagi diindikasikan se+agai lini perta!a terapi ipertensi karena pe!+erian '' !eningkatkan insidensi serangan ,antung atau stroke ketika digunakan pada pasien #ang tidak !e!iliki indikasi seperti ri/a#at serangan ,antung atau stroke. a!un pada pasien dengan pen#akit pen#erta +erupa ri/a#at stroke atau serangan ,antung '' se+aikn#a digunakan se+agai terapi pri!er.= ldosterone antagonist seperti spironolakton dan eplerenon +eker,a !enga!+at ker,a aldosteron. or!aln#a aldosteron akan !eningkatkan a+sorpsi natriu! dan air di gin,al seingga >olu!e dara dan tekanan dara !en,adi !eningkat. &engan !enga!+at aldosteron tekanan dara akan !en,adi turun.=
24
Ta+el . &osis *+at ntiipertensi
2III. $"mpliasi
Ko!plikasi ipertensi teradap organ target dapat dise+a+kan ole (1) peningkatan +e+an ker,a ,antung dan (2) kerusakan arteri aki+at tinggin#a tekanan (dinding pe!+ulu dara !en,adi rentan) dan perepatan aterosklerosis. Patogenesis ko!plikasi uta!a dari ipertensi dapat diliat pada ga!+ar . 6 $eara u!u! ko!plikasi ipertensi +erdasarkan target organ antara lain se+agai +erikut.2 a. $ere+ro>askular: stroke transient ischemic attacks de!ensia >askular? +. "ata: retinopati ipertensi-? . Kardio>askular: pen#akit ,antung kongesti- dis-ungsi atau ipertro-i >entrikel kiri pen#akit ,antung koroner? d. 9in,al: ne-ropati ipertensi- al+u!inuria pen#akit gin,al kronis? rteri peri-er: klaudikasio inter!iten.
25
9a!+ar . Patogenesis Ko!plikasi Hipertensi 6
Hipertensi dapat !en#e+a+kan pene+alan dan pengerasan pada arteri (aterosklerosis) #ang +eraki+at !enurunn#a aliran dara dan oksigen ke ,antung. ki+atn#a n#eri dada gagal ,antung atau +akan serangan ,antung dapat ter,adi. 9agal ,antung ter,adi apa+ila ,antung tidak !a!pu !e!o!pa ukup dara dan oksigen untuk keperluan tu+u. $erangan ,antung ter,adi apa+ila suplai dara ke ,antung terenti seingga ,antung tidak !endapatkan oksigen. = Hipertensi ,uga dapat !erusak otak teruta!a dapat !en#e+a+kan stroke atau aneuris!e. Peningkatan tekanan dara !en#e+a+kan pe!+ulu dara !en,adi rentan dan bl!in! #ang ke!udian akan !en#e+a+kan ter+entukn#a aneuris!e. Jika aneuris!e ini pea !aka konsekuensi serius #ang !engana! ,i/a dapat ter,adi. $eperti #ang ter,adi di ,antung tekanan dara tinggi dapat !en#e+a+kan aterosklerosis di pe!+ulu dara #ang !ensuplai dara dan oksigen ke otak seingga +erisiko untuk ter,adi stroke. $elan,utn#a stroke dapat !en#e+a+kan gangguan +iara gerakan dan gangguan akti>itas lainn#a. =
26