BAB I PENDAHULUAN
Penya nyakit Human Immunodeficiency Virus Virus (HIV) (HIV) merupa merupakan kan penya penyakit kit infeks infeksii penyebab kematian peringkat atas dengan angka kematian (mortalitas) dan angka kejadian penyakit (morbiditas) yang tinggi serta membutuhkan diagnosis dan terapi yang cukup lama (WHO,!!")# HIV merupakan $irus yang menyerang sel darah putih (limfosit) di dalam tubuh tubuh yang yang mengakib mengakibatka atkan n turunnya turunnya kekebalan kekebalan tubuh tubuh manusia manusia sehingga sehingga menyebab menyebabkan kan Acquired Immunodeficiency Immunodeficiency Syndrome (%I&')#
erdasarkan laporan global, pada tahun ! jumlah penderita HIV mencapai *+,* juta orang (lobal -eport ./%I&', !*)# &ata dari 0ementerian 0esehatan melaporkan jumlah kumulatif kasus HIV yang telah dilaporkan dilaporkan hingga 'eptember 'eptember !* sebanyak 1#212 1#212 kasus yang tersebar di ** pro$insi dengan *31 kab4kota di Indonesia# &i Indonesia persentase kumulatif HIV paling banyak ditemukan kasus pada kelompok umur +536 tahun (2*,37)# &an pada kasus %I&' yang paling banyak terdeteksi yaitu pada kelompok umur *!5*6 tahun (*6,+7)# 0elompok umur yang paling beresiko terhadap penularan HIV dan kejadian %I&' adalah kelompok umur produktif yaitu rentang umur !5*6 tahun (0emenkes, !*)# 'aat ini, ibu rumah tangga merupakan salah satu kelompok yang sangat rentan HIV4%I&'# 'ecara global, di dunia setiap harinya sekitar !!! anak usia + tahun ke ba8ah terinfeksi HIV akibat penularan dari ibu ke bayinya# 'ementara itu, sekitar #3!! anak5anak usia + tahun meninggal akibat %I&'# (WHO, !)# Pre$alensi HIV pada ibu hamil diproyeksikan meningkat dari !,*17 (!) menjadi !,367 (!"), dan jumlah ibu hamil HIV positif yang memerlukan layanan pencegahan penularan HIV dari ibu ke anak (PPI%) juga akan meningkat dari *#16 orang pada tahun ! menjadi "#6 orang pada tahun !"# &emikian pula jumlah anak berusia di ba8ah + tahun yang tertular HIV dari ibunya pada saat dilahirkan ataupun saat menyusui akan meningkat meningkat dari 3#*" 3#*" (!) (!) menjadi menjadi +#+"+ (!"), yang berarti berarti terjadi terjadi peningkat peningkatan an angka angka kematian anak akibat %I&'# -esiko penularan HIV dari ibu ke bayi berkisar 35+7# /amun, resiko ini dapat dituru dit urunka nkan n menja menjadi di 57 57 dengan dengan tin tindak dakan an int inter$ er$en ensi si bagi bagi ibu hamil hamil HIV positi positif, f, yaitu yaitu melalui layanan konseling dan tes HIV sukarela, pemberian obat antiretro$iral, persalinan sectio caesaria, serta pemberian susu formula untuk bayi (&epkes,!!1)# Indonesia telah
mengem mengemban bangka gkan n upaya upaya penceg pencegah ahan an HIV melalu melaluii pelaya pelayanan nan Voluntary luntary Counsellin Counselling g and testing atau yang dikenal dengan singkatan V9: (WHO, !!2)#
BAB II KASUS IDENTITAS
/ama
; /y# -
/ama 'uami ; :n# %
.mur
; *6 tahun
.mur
; * tahun
%lamat
;
%lamat
;
Pekerjaan
; I-:
Pekerjaan
; uruh bangunan
%gama
; Islam
%gama
; Islam
Pendidikan
; '&
Pendidikan
; '>P
ANAMNE ANA MNESI SI S
IV PIII %!
.sia 0ehamilan 0ehamilan ; +5" minggu minggu
HPH: ; +55!+
>enarche
; tahun
:P
Perka8inan
; II, ? " bulan
; 55!+
Keluhan Utama
; >ual dan muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
;
&ialami sejak ? bulan yang lalu# Pada a8alnya, muntah hanya terjadi pada pagi hari namun saat ini muntah dialami saat pasien selesai makan dengan frekuensi ?*@4hari dengan $olu $olume me +!5 +!5!! !! ml ml## Isi Isi munt muntah ahan an beru berupa pa maka makana nan n dan dan mi minu numa man n yang yang diko dikons nsum umsi si sebelumnya, bercampur dengan cairan kuning yang diyakini pasien berasal dari lambung karena terasa pahit# 0eluhan mual dan muntah semakin bertambah setelah makan nasi namun tidak muntah saat mengkonsumsi roti atau minum susu# 0eluhan disertai dengan sakit pada ulu hati# Pasien tidak merasakan haus yang berlebihan, bibir terasa kering, adanya penurunan akti$itas maupun berat badan# % dan %0 lancar#
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering menderita sakit maag sebelum hamil# :ekanan
darah tinggi (5), gula (5), kolesterol (5), asam urat (5), HIV (A)#
Riwayat !"tetri
:
Hamil pertama; 0embar laki5laki dan perempuan, prematur 2 bulan dan langsung meninggal, lahir normal ditolong bidan di puskesmas, tahun 662
Hamil kedua ; %nak laki5laki, + tahun, aterm, spontan =0, lahir normal ditolong bidan di puskesmas#
Hamil ketiga ; %nak laki5laki, " tahun, aterm, spontan =0, lahir normal ditolong bidan di puskesmas#
Hamil keempat
; Hamil sekarang
: Pasien memeriksakan kehamilan di Puskesmas Pantoloan
Riwayat AN#
sebanyak kali, mengikuti kelas ibu hamil sebanyak kali, dan memeriksakan kandungan di rumah bidan sebanyak * kali# : Pasien sudah mendapatkan suntikan :etanus :o@oid kali
Riwayat Imuni"a"i
selama kehamilan ini Data P"ik$"$"ial
0ehamilan pasien ini merupakan kehamilan dengan suami kedua# Pasien mengetahui dirinya menderita HIV sejak suami meninggal dan didiagnosis dengan HIV# 'etelah suami meninggal, ia melakukan pemeriksaan darah dan hasilnya (A) HIV sedangkan kedua anak dari pernikahan pertama hasilnya (5)# Pasien kemudian tidak melanjutkan 0 suntik hingga pasien kemudian hamil kembali# Pasien tidak mengetahui penyebab $irus HIV pada suaminya karena suaminya tidak pernah menggunakan narkoba, tidak melakukan hubungan seks bebas sejak menikah dengan pasien#
0eterangan ; Penderita HIV ; ukan penderita HIV ; 'udah meninggal Pasien makan *53 kali sehari dengan nasi putih yang sedikit dan lauk seperti ikan, sayur# /amun terkadang pasien lebih memilih mengkonsumsi susu dan roti dibandingkan nasi#
Pasien tinggal bersama suami kedua, kedua orang anaknya dan keponakannya di rumah berbahan baku batu bata dengan luas ?+@1 m # -umah dua lantai ini terdiri dari ruang tamu, kamar tidur, ruang makan, W9 dan kamar mandi# =antai rumah terbuat dari semen, plafon# -uang tamu, dapur dan kamar memiliki jendela dan pencahayaan yang baik# 'umber air yang dipakai untuk sehari5hari adalah air kran# 'umber listrik dari P=/, sampah dibuang pada tempat sampah di halaman belakang rumah dan dibuang ke tempat pembuangan sampah umum di lingkungan tersebut saat tempat sampah telah terisi penuh#
PEMERIKSAAN %ISIK
0.
; 'edang
:ek# &arah
; !!42! mmHg
0esadaran
; 0ompos mentis
/adi
; 13@4menit
; 3 0g
-espirasi
; !@4menit
:
; 36 cm
'uhu
; *","B9
Ke&ala ' Leher
:
0onjungti$a anemis (545), sklera ikterus (545), edema palpebra (545), pembesaran 0 (A), pembesaran kelenjar tiroid (5)# Th$ra(
:
I ; Pergerakan thoraks simetris, retraksi (5), sikatrik (5) P ; /yeri tekan (5), massa tumor (5) P ; 'onor pada kedua lapang paru, pekak pada jantung, batas paru5hepar 'I9 VI linea mid5 cla$icula de@tra, batas jantung dalam batas normal# % ; unyi pernapasan $esikular A4A, rhonki 545, wheezing 545# unyi jantung I4II murni -eguler
A!)$men
:
I ; :ampak cembung %; Peristaltik (A) kesan normal P ; timpani P ; /yeri tekan (A) regio epigastrium
Pemerik"aan !"tetri :
'itus
; >emanjang
=eopold I
; :C. ; cm, bokong teraba di fundus
=eopold II
; Punggung kanan
=eopold III
; Presentasi kepala
=eopold IV
; 0epala belum masuk P%P
&<<
; 3 @4menit
HI'
; 5
:<
; *6+ gram
Pergerakan
; %ktif
; Da
*enitalia
: 0esan normal# .ntuk pemeriksaan dalam (V:) tidak dilakukan#
Ek"tremita"
; Edema ekstremitas ba8ah 545
PEMERIKSAAN PENUN+AN*
:idak dilakukan
RESUME
Pasien F, *6 thn, nausea dan $omiting sejak ? minggu yang lalu# Vomiting terjadi setelah makan dan minum atau saat mencium bau ikan dan berkurang saat ist irahat, frekuensi G!@4hari dengan $olume 5 gelas# Vomiting berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, bercampur dengan asam lambung# Vomiting disertai dengan sedikit darah @ sebelum ke rumah sakit# >alaise (A), penurunan akti$itas (A), merasa haus dan bibir terasa kering, hipersali$asi (A), anoreksia (A), penurunan berat badan (A), nyeri epigastrium (A)# % tidak lancar dan %0 ber8arna kuning kecoklatan dengan frekuensi *@ dalam sehari dan jumlah yang sedikit# Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah !41! mmHg, /adi 61@4menit, -espirasi @4menit, 'uhu *"B9# Pada pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan (A) regio epigastrium# Pemeriksaan obstetri ; :C.; jari di ba8ah pusat, &<<; +3@4menit# Pada pemeriksaan penunjang didapatkan W9 !, @ ! *4mm*, H +#! gr4d=, H9: 3*#1 7, P=: *+ @ ! *4mm* , -9 +,!1@ ! "4mm*#
DIA*NSIS
IVPIII%! gra$id +5" minggu A emesis gra$idarum A HIV
PENATALAKSANAAN • • •
:irah baring %ntasid syrup *@ Pemberian $itamin Ce dan asam folat kali dalam sehari setelah mual hilang
0onseling • • •
• •
• •
>enjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara penularannya >enjelaskan pentingnya pemeriksaan 9&3 dan $iral load >enjelaskan kepada pasien bah8a HIV dapat ditularkan ke janinnya melalui persalinan normal dan %'I >enjelaskan pentingnya pengobatan %-V saat kehamilan >enjelaskan jenis persalinan yang sebaiknya dipilih dan jenis kontrasepsi setelah melahirkan >enyarankan pasien untuk menggunakan kondom saat berhubungan seksual >enyarankan pasien untuk mengkonsumsi makanan bergii dan menjaga kebersihan
PR*NSIS • • •
Juo ad $itam Juo ad functionam Juo ad sanationam
; &ubia ; &ubia ; &ubia
BAB III PEMBAHASAN A"&ek klini"
Pada kasus ini, 8anita 3P*%! umur *6 tahun dengan keluhan berupa mual dan muntah yang dialami sejak ? bulan yang lalu# >untah dialami saat pasien selesai makan dengan frekuensi ?*@4hari dengan $olume +!5!! ml# Isi muntahan berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, bercampur dengan cairan kuning yang diyakini pasien berasal dari lambung karena terasa pahit# 0eluhan mual dan muntah semakin bertambah setelah makan nasi namun tidak muntah saat mengkonsumsi roti atau minum susu# 0eluhan disertai dengan sakit pada ulu hati# -i8ayat HIV (A)# Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening di Human Immunodeficiency Virus (HIV) adalah $irus yang menyerang sel darah putih
di dalam tubuh (limfosit) yang mengakibatkan turunnya kekebalan tubuh manusia# Orang yang dalam darahnya terdapat $irus HIV dapat tampak sehat dan belum membutuhkan pengobatan# /amun orang tersebut dapat menularkan $irusnya kepada orang lain bila melakukan hubungan seks beresiko dan berbagi alat suntik dengan orang lain (0P%/,!)# %I&' ( Acquired Immunodeficiency Syndrome ) merupakan sindrom dengan gejala penyakit infeksi opotunistik atau kanker tertentu akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh infeksi HIV ( Human Immunodeficiency Virus) (&aili et al,!!6)# 9ara penularan $irus HIV, yaitu ; # Penularan parenteral Penularan dari darah dapat terjadi jika darah donor tidak ditapis (uji saring) untuk pemeriksaan HIV, penggunaan ulang jarum dan semprit suntikan, atau penggunaan alat medik lainnya yang dapat menembus kulit# 0ejadian di atas dapat terjadi pada semua pelayanan kesehatan, seperti rumah sakit, poliklinik, pengobatan tradisional melalui alat penusuk4jarum, juga pada pengguna napa suntik (penasun)# Pajanan HIV pada organ dapat juga terjadi pada proses transplantasi jaringan4organ di fasilitas pelayanan kesehatan# (0emenkes,!*)
# Penularan seksual Penularan melalui hubungan seksual adalah cara yang paling dominan dari semua cara penularan#Penularan melalui hubungan seksual dapat terjadi selama sanggama laki5 laki dengan perempuan atau laki5laki dengan laki5laki# 'anggama berarti kontak seksual dengan penetrasi $aginal, anal, atau oral antara dua indi$idu# -isiko tertinggi adalah
penetrasi $aginal atau anal yang tak terlindung dari indi$idu yang terinfeksi HIV# 0ontak seksual oral langsung (mulut ke penis atau mulut ke $agina) termasuk dalam kategori risiko rendah tertular HIV#:ingkatan risiko tergantung pada jumlah $irus yang ke luar dan masuk ke dalam tubuh seseorang, seperti pada luka sayat4gores dalam mulut, perdarahan gusi, dan atau penyakit gigi mulut atau pada alat genital# *# Penularan perinatal =ebih dari 6!7 anak yang terinfeksi HIV didapat dari ibunya# Virus dapat ditularkan dari ibu yang terinfeksi HIV kepada anaknya selama hamil, saat persalinan dan menyusui# :anpa pengobatan yang tepat dan dini, setengah dari anak yang terinfeksi tersebut akan meninggal sebelum ulang tahun kedua# a# Penularan in utero atau intra uterin HIV melalui plasenta masuk kedalam tubuh bayi# Penularan in utero ini diketahui karena didapatkannya HIV pada jaringan thymus,lien , paru dan otak dari janin ! minggu yang digugurkan dari ibu pengidap HIV# ",1 b#
Penularan saat persalinan# :erjadi karena bayi terkontaminasi darah ibu saat persalinan# 1
c#
Penularan pasca persalinan# :erjadi penularan melalui %'I pada masa menyusui karena adanya HIV pada kelenjar payudara dan %'I pengidap HIV# >eskipun masih ada perbedaan pendapat mengenai hal ini karena hasil penelitian yang berbeda, tetapi karena belum adanya $aksin untuk HIV dan kemungkinan penularan ini tetap ada, maka disepakati pemberian %'I pada bayi tetap masih di larang# ",1 Pada kasus ini, pasien mendapatkan $irus HIV melalui kontak seksual dengan suami
pertama yang didiagnosis HIV# 0arena saat ini pasien dalam kondisi hamil, maka ada kemungkinan bayi yang dikandungnya tertular $irus HIV# 'ampai saat ini belum didapatkan adanya pengaruh dari infeksi HIV terhadap kehamilan# :etapi jika sudah terjadi %I&' didapatkan pengaruh yang besar dengan terjadinya prematuritas, kematian janin dalam kandungan# &iduga kondisi bayi dalam kandungan dipengaruhi oleh makin memberatnya infeksi HIV# &ilaporkan tidak ada hubungan antara infeksi HIV dengan makin meningkatnya cacat bayi# >eskipun kehamilan dikatakan menambah beban terhadap sistim tubuh yang sudah berat menghadapi HIV, tetapi sampai sekarang belum ada bukti yang menunjukkan bah8a HIV makin menjadi progresif setelah adanya kehamilan# " Mani,e"ta"i Klinik
Diagn$"i" Klinik
Diagn$"i" &a"ti
Sta)ium I
%simptomatik =imphadenopati
generalisata
persisten
5 Pembesaran 0 G cm, tidak nyeri
5 Histology
pada atau tempat dengan sebab yang tidak diketahui dan persisten selama * bulan atau lebih
Sta)ium II
turun K!7 sebelumnya
turun tanpa sebab yang jelas, atau
turun K !7 terdokumentasi
tidak bertambah pada kehamilan .-:I rekuren (G@ selama " bulan)
'inusitis
=%
Otitis >edia :onsilopharyngitis Herpes Loster
Vesicular
rash,
nyeri
,
distribusi
&iagnosis klinik
dermatomal, tidak mele8ati midline %ngular cheilitis
tubuh# Pecah pada sudut bibir yang bukan
&iagnosis klinik
diakibatkan oleh def fe, biasanya berespon dengan pemberian terapi antijamur .lserasi oral rekuren ( M @ selama "
%phthous, nyeri, dan pseudomembran
bulan terakhir)
kuning abu5abu
Papular preuritic eruption 'eborrhoic dermatitis
=esi popular 0ulit gatal, bersisik, terutama pada
&iagnosis klinik
&iagnosis klinik &iagnosis klinik
daerah berambut Infeksi jamur pada kuku
Paronikia
0ultur jamur
Onycholisis 'tadium III turun G ! 7 sebelumnya
turun tanpa sebab yang jelas#
turun G !7 terdokumentasi
:ampak kurus, >I K 1,+ kg4matau turun pada kehamilan &iare kronik lebih dari bulan
&iare kronik lebih dari bulan yang
Pem feses
tidak dapat dijelaskan penyebabnya &emam persisten
&emam persisten lebih dari bulan
'uhu G *2#+!, dengan kultur darah negati$e, iehl5nelsen negati$e, apusan darah malaria negati$e, foto thora@ normal, dan tidak ada focus infeksi
0andidiasis oral persisten
erupa pseudomembraneus ber8arna
&iagnosis klinik
putih atau erythematous form Oral hairy leukoplakia
&iagnosis klinik
: ( berulang)
ejala kronik ; batuk, batuk darah,
:% sputum A, kultur positif
sesak, nyeri dada, turun, keringat malam, demam# &engan sputum :% A
atau
sputum
:%
N
dengan
Infeksi bakteri berat (pneumonia,
gambaran radiologis yang mendukung# &emam disertai gejala dan tanda
meningitis,
spesifik,
empiema,
pyomiositis,
infeksi tulang dan sendi, septicemia,
dan
merespon
Isolasi bakteri
terhadap
pemberian antibiotic#
PI&) %cute
necrotiing
ulcerati$e
Papilla gingi$al ulserasi, sangat nyeri,
gingi$itis atau necrotiing
gigi tanggal, perdarahan, bau mulut
ulcerati$e periodontitis#
tidak sedap, dll#
%nemia ( (1 gr7)
5
&iagnosis klinik
=ab
/eutropenia (K!,+!64=) :rombositopenia (K+!!64=) kronik
Sta)ium I-
HIV 8asting sindrom
turun G !7 , 8asting, >I K 1#+ kg4m Disertai salah satu :
&iare kronik G bulan tanpa sebab yang jelas Atau
&emam G bulan tanpa sebab yang jelas
Pneumocystis pneumonia
&ispnoe on e@ertion atau batuk tidak
9ytology, imunofloresent mikroskopi#
produktif, takipneu, dan demam# Dan 9- ; infiltrate difus bilateral Dan :idak ada bukti infeksi pneumonia bacterial,
krepitasi
bilateral,
dan
auskultasi dengan atau tanpa obs jalan nafas Pneumonia bacterial rekuren
M @ selama " bulan terakhir, onset
0ultur
akut (K minggu), dengan gejala berat ( demam, batuk sesak, nyeri dada) &an konsolodasi pada pemeriksaan foto thora@ atau pemeriksaan fisik# simplek
kronik
(orolabial,
%ntigen test 0ultur, &/% herpes simplek $irus,
Herpes simplek kronik (orolabial,
Herpes
genital, anorectal)
genital, anorectal) lebih dari bulan
citologi, histology#
Oesofagial candidiasis
/yeri retrosternal, disfagi, disertai oral
Endoskopi, bronkoskopi, mikroskopi,
candidiasis
histology#
: ekstraparu
Pleural,
pericardia,
peritoneal
Isolasi >#:, 9-
in$ol$ement, meningitis, mediastinal atau abdominal lymphadenopathy atau ostetis# 'arcoma kaposi
:ypical gross appearance in skin or
Endoskopi, bronkoskopi, histology
oropharyn@ of persistent, initially flat, patches 8ith a pink or $iolaceous colour,
skin
lesions
that
usually
de$elop into plaQues or nodules# 9>V disease (selain hati, limfa, dan
-etinitis
0) 9/' to@oplasmosis
0elainan
HIV encephalopati
0ultur, &/%, histologi neurologis,
penurunan
%ntibodi to@oplasma (A) dan satu atau
kesadaran, dan respon terhadap terapi
lebih
spesifik
pemeriksaan 9: scan atau >-I
angguan
kognitif
4
masa
intracranial
pada
motorik /euroimaging
progressi$e yang tidak disebabkan oleh sebab lain 9riptococcosis
ekstrapulmonal
(termasuk meningitis)
&emam,
sakit kepala, meningism,
Isolasi criptococus neoformans atau
bingung,
perubahan
antigen test
tingkah
laku,
respon terhadap criptococcal terapi &isseminated
non
tuberculous
5
&itemukannya bakteri atipikal
multifocal
5
angguan
mycobacteria infection Progressi$e leukoencephalopathy#
neurologis
progresif
(gangguan kognitif, berbicara, berjalan, penglihatan, kelemahan ekstremitas, dan gangguan saraf cranial) disertai dengan lesi hypodense pada 8hite matter, atau
9hronic cryptosporidiosis
5
(A) polioma$irus <9 P9- pada =9', 9ysts (A) pada pem Liehl5/ielsen
9hronic isosporiasis# &isseminated
5 5
Identifikasi Isospora# Histology, antigen detection
mycosis
(coccidiomycosis
atau
%tau culture
histoplasmosis)# -ecurrent non5typhoid
0ultur darah
Salmonella bacteraemia#
=ymphoma (cerebral atau cell
5
non5Hodgkin)#
In$asi$e ca cer$iks
Histology neuroimaging techniQues
5
Histology atau cytologi
%typical disseminated leishmaniasis#
5
Histology
'ymptometic
HIV5associated
5
iopsy ginjal
nephropathy# 'ymptometic
HIV5associated
5
0ardiomegali, echo
cardiomyopathy#
Ta!el ./ Kriteria Klinik HI-0AIDS &a)a )ewa"a )an anak 12H3 !
&alam menegakkan diagnosa HIV, dilakukan beberapa pemeriksaan laboratorium antara lain; a/ Pemerik"aan Anti!$)i anti4HI- )an )etek"i 5iru"
Pemeriksaan adanya antibodi spesifik dapat dilakukan dengan apid !est , "nzime #in$ed Sor%ent Assay (E=I'%) dan &estern 'lot # Pada pemeriksaan E=I'%, hasil test ini
positif bila antibodi dalam serum mengikat antigen $irus murni di dalam enzyme(lin$ed antihuman glo%ulin) Pemeriksaan &estern 'olt merupakan penentu diagnosis %I&' setelah
test E=I'% dinyatakan positif# ila terjadi serokon$ersi HIV pada test E=I'% dalam keadaan infeksi HIV primer, harus segera dikonfirmasikan dengan test W ini# Hasil test yang positif akan menggambarkan garis presipitasi pada proses elektroforesis antigen5antibodi HIV di sebuah kertas nitroselulosa yang terdiri atas protein struktur utama $irus# 'etiap protein terletak pada posisi yang berbeda pada garis, dan terlihatnya satu pita menandakan reakti$itas antibodi terhadap komponen tertentu $irus#
",
!/ Pemerik"aan Statu" imun$l$gi
Pada pemeriksaan status imunologi ini yang dilakukan adalah menghitung kadar 9&3 dalam darah untuk menilai derajat beratnya infeksi HIV dan untuk memprediksi onset terjadinya infeksi oportunistik# Pemeriksaan kadar 9&3 ini harus diulang setiap * bulan untuk menilai perkembangan penyakit dan dasar pertimbangan untuk tindakan profilaksis dan pengobatan# erikut ini adalah tabel hubungan antara jumlah limfosit :, kadar 9&3 dan tingkat gejala klinis penyakit# 'tadium klinis :anpa ejala ejala >inor ejala >ayor dan infeksi oportunistik %I&'
",
Ta!el 6/ Hu!ungan Sta)ium Klini"7 +umlah Lim,$"it T )an #D8/ 10
Penularan HIV dari ibu ke bayi memiliki resiko sebesar +5*+7# :erendah dilaporkan di Eropa dan tertinggi di %frika# Caktor5faktor yang dapat mempengaruhi, antara lain ; A/ %akt$r I!u
#
Jumlah $irus HIV dalam darah ibu saat menjelang atau saat persalinan dan jumlah $irus dalam air susu ibu ketika ibu menyusui bayinya sangat mempengaruhi penularan HIV dari ibu ke anak# -isiko penularan HIV menjadi sangat kecil jika kadar HIV rendah (kurang dari #!!! kopi4ml) dan sebaliknya jika kadar HIV di atas !!#!!! kopi4ml# #
I bu denganj uml ah se lCD4r endah l ebi h ber i si komenul ar kan HI V ke bayi nya.Semaki nr endah j uml ah selCD4 r i si kopenul ar an HI V semaki n besar . *# 'tatus gii selama hamil
Ber atbadan r endah se r t a kekur angan vi t ami n dan mi ner alse l ama hami lmeni ngkat kan r i si ko i bu unt uk mender i t a penyaki ti nf eksiyang dapatmeni ngkat kanj uml ahvi r usdanr i si kopenul ar anHI Vkebayi . 3# Penyakit infeksi selama hamil
Penyaki ti nf eksi seper t i si fil i s, I nf eksi Menul ar Seksual ,i nf eksi sal ur an r epr oduksi l ai nnya, mal ar i a, dan t uber kul osi s, ber i si ko meni ngkat kanj uml ahvi r usdan r i si kopenul ar anHI V kebayi . +# angguan pada payudara
Gangguan pada payudar ai bu dan penyaki tl ai n,se per t imast i t i s, abses ,danl ukadiput i ngpayudar adapatmeni ngkat kanr i si kopenul ar an 1 HI Vmel al uiASI .
B/ %akt$r Bayi
akehami l andanber atbadanbayisaatl ahi r # Usi ayi lahir prematur dengan erat adan =ahir -endah (=-) lebih rentan tertular HIV karena sistem organ dan sistem kekebalan tubuhnya belum berkembang dengan baik#
i odepember i anASI # Per 'emakin lama ibu menyusui, risiko penularan HIV ke bayi akan semakin besar#
Adanyal ukadimul utbayi *#
ayi dengan luka di mulutnya lebih berisiko tertular HIV ketika diberikan %'I# -espon imun neonatus#
#/ %akt$r !"tetrik
Perinatal HIV +uidelines &or$ing +roup di %merika 'erikat mengajukan
rekomendasi penatalaksanaan obstetrik untuk mengurangi transmisi HIV $ertikal# -ekomendasi yang dianjurkan adalah; # 9ara Persalinan ;
Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' yang datang pada kehamilan di atas *" minggu, belum mendapat antiretro$irus, dan sedang menunggu hasil pemeriksaan kadar HIV dan 9&3 yang diperkirakan ada sebelum persalinan#
-ekomendasi
;
%da beberapa regimen yang harus didiskusikan dengan jelas# Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' harus mendapat terapi antiretro$irus seperti regimen P%9: !2"# Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' dilakukan konseling tentang seksio sesarea untuk mengurangi resiko transmisi dan resiko komplikasi pascaoperasi, anestesi, dan resiko operasi lain padanya#
# 9ara Persalinan ;
Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' yang datang pada kehamilan a8al, sedang mendapat kombinasi antiretro$irus, dan kadar HIV tetap di atas !!! kopi4m= pada minggu ke *" kehamilan#
-ekomendasi
;
-egimen antiretro$irus yang digunakan tetap diteruskan# Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' harus mendapat konseling bah8a kadar HIV5nya mungkin tidak turun sampai kurang dari !!! kopi4m= sebelum persalinan, sehingga dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea# &emikian juga dengan resiko komplikasi seksio yang meningkat, seperti infeksi pascaoperasi, anestesi, dan operasi#
Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' yang sedang mendapat kombinasi antiretro$irus, dan kadar HIV tidak terdeteksi pada minggu ke *" kehamilan#
-ekomendasi
;
Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' diberikan konseling bah8a kemungkinan transmisi jika kadar HIV tidak terdeteksi mungkin kurang dari 7, bahkan pada persalinan per$aginam# Pemilihan cara persalinan harus mempertimbangkan keuntungan dan resiko komplikasi seksio#
3# 9ara Persalinan
;
Wanita hamil yang terinfeksi HIV5%I&' yang sudah direncanakan seksio sesarea elektif, namun datang pada a8al persalinan atau setelah ketuban pecah#
-ekomendasi
;
Lido$udin intra$ena segera diberikan#
dan
memberikan
untuk
pitosin
melakukan
seksio sesarea
mempercepat
persalinan#
atau
diputuskan untuk menjalani persalinan per$aginam, elektrode kepala, monitor in$asife dan alat bantu lain sebaiknya dihindari# ayi sebaiknya mendapat ido$udin sirup selama " minggu# Pada saat persalinan, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir# Caktor obstetrik yang dapat meningkatkan risiko penularan HIV dari ibu ke anak selama persalinan adalah; #
'emakin lama proses persalinan berlangsung, risiko penularan HIV dari ibu ke anak semakin tinggi, karena semakin lama terjadinya kontak antara bayi dengan darah dan lendir ibu# *# 0etuban pecah lebih dari 3 jam sebelum persalinan meningkatkan risiko penularan hingga dua kali lipat dibandingkan jika ketuban pecah kurang dari 3 jam# 3# :indakan episiotomi, ekstraksi $akum dan forseps meningkatkan risiko penularan HIV karena berpotensi melukai ibu atau bayi#
Pada saat hamil, sirkulasi darah janin dan sirkulasi darah ibu dipisahkan oleh beberapa lapis sel yang terdapat di plasenta# Plasenta melindungi janin dari infeksi HIV# :etapi jika terjadi peradangan, infeksi ataupun kerusakan pada plasenta, maka HIV bisa menembus plasenta, sehingga terjadi penularan HIV dari ibu ke anak#Penularan HIV dari ibu ke anak pada umumnya terjadi pada saat persalinan dan pada saat menyusui# -isiko penularan HIV pada ibu yang tidak mendapatkan penanganan PPI% saat hamil diperkirakan sekitar +53+7# 2aktu
Ri"ik$
'elama hamil ersalin >enyusui
+ N ! 7 ! N ! 7 + N ! 7
Ri"ik$ &enularan ke"eluruhan 69 ' 9 ;
Ta!el
Penanganan pasien hamil dengan HIV dibagi menjadi penanganan antepartum, intrapartum dan postpartum, yakni ; ./ Penanganan ante &artum
a# 0onseling Pada konseling, ibu hamil diajak berkomunikasi dua arah, dengan memberikan informasi mengenai HIV dan hubungannya dengan kehamilan, tanpa mengarahkan dimana kemudian ibu hamil ini dapat mengambil keputusan mengenai kehamilannya dan persalinannya# Pada kehamilan trimester pertama, konseling perlu dilakukan dengan intensif untuk memutuskan apakah kehamilan akan diteruskan atau tidak# b# Pemeriksaan ante natal &ilakukan pemeriksaan ante natal seperti biasa, tetapi perlu dilakukan eksplorasi mengenai partner hubungan seksual, apakah pernah menderita penyakit hubungan seksual (':&), atau pernah mendapatkan transfusi darah, dan ditanyakan juga apakah sering mendapatkan pengobatan dengan suntikan# c# Pemberian obat anti $irus :ujuan
utama
pemberian
antiretro$irus
pada
kehamilan
adalah
menekan
perkembangan $irus, memperbaiki fungsi imunologis, memperbaiki kualitas hidup, mengurangi morbiditas dan mortalitas penyakit yang menyertai HIV# Pada kehamilan,
keuntungan pemberian antiretro$irus ini harus dibandingkan dengan potensi toksisitas, teratogenesis dan efek samping jangka lama# %kan tetapi, efek penelitian mengenai toksisitas, teratogenesis, dan efek samping jangka lama antiretro$irus pada 8anita hamil masih sedikit#
6/ Penanganan intra &artum
Pemilihan persalinan yang aman diputuskan oleh ibu setelah mendapatkan konseling lengkap tentang pilihan persalinan, risiko penularan, dan berdasarkan penilaian dari tenaga kesehatan# Pilihan persalinan meliputi persalinan per $aginam dan perabdominam (bedah sesar atau seksio sesarea)# &alam konseling perlu disampaikan mengenai manfaat terapi %-V sebagai cara terbaik mencegah penularan HIV dari ibu ke anak# &engan terapi %-V yang sekurangnya dimulai pada minggu ke53 kehamilan, persalinan per $aginam merupakan persalinan yang aman# %pabila tersedia fasilitas pemeriksaan *iral load , dengan *iral load K #!!!kopi4R=, persalinan per $aginam aman untuk dilakukan# Persalinan bedah sesar hanya boleh didasarkan atas indikasi obstetrik atau jika pemberian %-V baru dimulai pada saat usia kehamilan *" minggu atau lebih, sehingga diperkirakan $iral load G #!!! kopi4R=# 0e8aspadaan menyeluruh atau S.ni$ersal PrecautionT harus diperhatikan untuk memperkecil kemungkinan terjadinya penularan dari ibu ke bayi, penolong maupun petugas kesehatan lainnya#Hindari memecahkan ketuban pada a8al persalinan, terjadinya partus lama dan laserasi pada ibu maupun bayi# 0arena itu pada kemacetan persalinan maka tindakan 'eksio 'esarea adalah lebih baik dari memaksakan persalinan per $aginam#Petugas kesehatan harus memakai sarung tangan $ynil, bukan saja pada pada pertolongan persalinan tetapi juga pada 8aktu membersihkan darah , bekas air ketuban dan bahan lain dari pasien yang melahirkan dengan HIV# Penolong persalinan harus memakai kacamata pelindung, masker, baju operasi yang tidak tembus air dan sering kali membersihkan atau mencuci tangan# >embersihkan lendir atau air ketuban dari mulut bayi harus memakai mesin isap, tidak dengan kateter yang diisap dengan mulut#ayi yang baru lahir segera dimandikan dengan dengan air yang mengandung disinfektan yang tidak mengganggu bayi# 1
Pada pasca persalinan dilakukan pencegahan terjadinya penularan melalui %'I, di samping penularan parenteral melalui suntikan dan luka atau lecet pada bayi# Pencegahan penularan melalui %'I sudah tentu dilakukan dengan mencegah pemberian %'I, tetapi
untuk daerah yang sedang berkembang hal ini masih menjadi perdebatan karena dikha8atirkan bayi tidak mendapatkan pengganti %'I# Ibu pengidap HIV harus diad$iskan mencegah kehamilan berikutnya dengan alat kontrasepsi# Pada tahun !* WHO mengeluarkan aturan pemberian obat %-V untuk pencegahan HIV dari Ibu ke bayi, yaitu ; * a# .ntuk I. ; =ini Pertama; :&C A * :9 (atau C:9) A ECV sebanyak kali sehari pada ibu yang hamil dan sedang menyusui, termasuk ibu yang berada dalam trimester pertama kehamilan =ini0edua; /-:I ( ,ucleoside e*erse !ranscriptase Inhi%itor- A P I .itona*ir %oosted Protease Inhi%itor-
/-:I lini kedua ini direkomendasikan jika 5
0egagalan :&C A * :9 (atau C:9), regimen pengobatan lini pertama gunakan %L:A *:9 dan /-:I sebagai dasar regimen lini kedua
5
0egagalan %L: atau d3: A *:9 , regimen pengobatan lini pertama gunakan :&CA *:9 (atau C:9) dan /-:I sebagai dasar regimen pengobatan lini kedua#
Ta!el 8/ Regimen maternal
Ta!el / !at4$!at &a)a antenatal7intra&artum )an &$"t&artum .6
b# .ntuk bayi ; Profilaksis /VP (/i$erapin) setiap hari selama " minggu setelah lahirnya bayi atau postpartum apabila HIV diidentifikasi dan jika bayinya sedang menerima makanan penganti,maka harus diberikan profilaksis /VP setiap hari (atau %L: dua kali sehari)# Regimen AR-
U"ia Bayi
A>T 1rek$men)a"i hanya &a)a !ayi )engan
'ampai .sia " minggu •
makanan &engganti3 •
N-P
!!!5366 gram
D$"i"
! mg, @ sehari + m, @ sehari
M +!! gram 'ampai .sia " minggu !!!5366 gram
•
M +!! gram G" minggu N " bulan G"bulan N 6 bulan G6 bulan N berakhirnya periode
! mg, @ sehari + m, @ sehari
•
! mg, @ sehari *! mg, @ sehari 3! mg, @ sehari
menyusui
Ta!el ?/ D$"i" Pem!erian AR- )an N-P untuk Bayi yang menyu"ui/ .<
Ta!el @/ Maternal )an In,ant ART Pr$,ilak"i" &a)a "kenari$ klinik !er!e)a .<
A"&ek Ilmu Ke"ehatan Ma"yarakat
Caktor5faktor yang berhubungan dengan HIV4%I&' adalah ; a# .mur &i Indonesia persentase kumulatif HIV paling banyak ditemukan kasus pada kelompok umur +536 tahun (2*,37)# &an pada kasus %I&' yang paling banyak terdeteksi yaitu pada kelompok umur *!5*6 tahun (*6,+7)# 0elompok umur yang paling beresiko terhadap penularan HIV dan kejadian %I&' adalah kelompok umur produktif yaitu rentang umur !5*6 tahun (0emenkes, !*)# b# enurut 0emenkes (!*), jenis kelamin laki5laki merupakan pre$alensi terbanyak yang menderita HIV4%I&' c# Pekerjaan >asyarakat yang beresiko untuk penularan infeksi HIV cukup beragam, seperti mahasis8a, lingkungan gay, penjara, pemandian, pelacuran, dan lingkungan tuna8isma# %da $ariasi tingkat resiko dalam masyarakat tergantung dari masing5 masing pekerjaannya, tetapi ketika HIV menyebar dalam diri mereka, biasanya menyebar dengan cepat karena adanya jaringan terkait erat yang terhubung melalui seks dan narkoba# d# Pendidikan Pendidikan formal yang ditempuh seseorang pada dasarnya adalah merupakan suatu proses menuju kematangan intelektual, untuk itu pendidikan tidak dapat terlepas dari proses belajar# Pendidikan merupakan upaya atau kegiatan untuk menciptakan perilaku masyarakat yang kondusif# (/otoatmojo, !!2) e# 'tatus perka8inan >enurut >eehan et al (!!3), perka8inan dan kesetiaan perempuan tidak cukup untuk melindungi mereka dari infeksi HIV di banyak negara# 9ontohnya 8ilayah Limbab8e, &urban dan 'u8eo (%frika 'elatan) yang dilaporkan ""7 populasinya hanya memiliki satu pasangan hidup, 267 tidak melakukan hubungan seks paling kurang sampai mereka berusia 2 tahun# /amun 3!7 perempuan muda di sana telah terinfeksi HIV meskipun mereka tetap setia dengan satu pasangan saja# &ari laporan WHO, dikatakan bah8a jumlah infeksi baru yang cukup signifikan terjadi di kalangan perempuan hamil yang sudah menikah dan ditularkan oleh suami mereka# Hasil penelitian yang dilakukan oleh arnoghausen (!!1) menemukan bah8a resiko progresi$itas infeksi HIV kali lebih besar terjadi pada kelompok yang belum menikah#
f# 0epatuhan minum obat :erapi antiretro$iral (%-V) telah terbukti secara bermakna menurunkan angka kematian dan kesakitan orang dengan HIV4%I&'# .ntuk mencapai tujuan tersebut, tentu dibutuhkan sikap dan perilaku yang mempengaruhi seseorang untuk patuh terhadap minum obat# (&itjen PP>, !)# g# Pengetahuan adalah hasil pengindraan manusia, atau hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya# >enurut /otoatmodjo (!!2), yang menyebabkan seseorang untuk berperilaku karena adanya 3 alasan pokok yaitu pemikiran dan perasaan, acuan, dan referensi dari seseorang, sumber daya dan sosio budaya# entuk dari pemikiran dan perasaan salah satunya adalah pengetahuan# 'eseorang akan berperilaku didasarkan beberapa pertimbangan yang diperoleh dari tingkat pengetahuannya# h# 0eyakinan perilaku adalah hal5hal yang diyakini oleh indi$idu mengenai sebuah perilaku dari segi positif dan negatif# 0eyakinan normatif yang berkaitan dengan pengaruh lingkungan termasuk faktor lingkungan sosial khususnya orang5orang yang berpengaruh bagi kehidupan indi$idu dapat mempengaruhi keputusan indi$idu# 'elain pengetahuan, keterampilan dan pengalaman, keyakinan indi$idu mengenai suatu perilaku akan dapat dilaksanakan ditentukan juga oleh ketersediaan 8aktu untuk melaksanakan perilaku tersebut, tersedianya fasilitas untuk melaksanakannya, dan memiliki kemampuan
untuk mengatasi
setiap kesulitan
yang menghambat
pelaksanaan perilaku# Hal5hal inilah yang akhirnya membuat indi$idu untuk mempunyai niat dan kontrol diri dalam melakukan suatu tindakan#
&ilihat dari umur, maka usia pasien masuk dalam rentang kelompok usia produktif yang sering ditemukan HIV4%I&'# Pasien dalam kasus ini merupakan ibu rumah tangga lulusan '& yang tertular melalui suaminya yang semasa hidupnya bekerja sebagai pekerja di kantor pelabuhan dan tukang gunting rambut kelilingan# %da kemungkinan suami pasien terpapar saat sudah menikah atau sebelum menikah dimana pasien tidak mengetahui bagaimana perilaku suami saat sebelum menikah# :ingkat pendidikan dan pengetahuan yang sangat minimal membuat pasien lambat menyadari kondisi suami, sehingga ketika suami datang ke tenaga kesehatan sudah dalam stadium akhir seperti diare dan batuk kronik, penurunan berat badan, tumbuhnya jamur di dalam mulut# 'aat ini pasien telah menikah kembali dan dalam kondisi hamil, namun hingga saat ini pasien belum memberitahukan penyakitnya kepada suami kedua sehingga ini menjadi kendala pasien dalam mengkonsumsi
obat dan melakukan tindakan pencegahan berupa pemakaian kondom saat melakukan hubungan seksual# Hukuman sosial atau stigma oleh masyarakat di berbagai belahan dunia terhadap pengidap HIV5%I&' terdapat dalam berbagai cara, antara lain tindakan5tindakan pengasingan, penolakan, diskriminasi dan penghindaran atas orang yang diduga terinfeksi HIV# 0ekerasan atau ketakutan atas hukuman sosial ini telah mencegah banyak orang untuk melakukan tes HIV, memeriksa bagaimana hasil tes mereka atau berusaha untuk memperoleh pera8atan sehingga mungkin mengubah suatu sakit kronis yang dapat dikendalikan menjadi Shukuman matiT dan menjadikan meluasnya penyebaran HIV %I&'# 'tigma %I&' sering dikaitkan dengan homoseksualitas, biseksualitas, seks bebas, dan penggunaan narkoba melalui suntikan# 'eseorang yang terjangkit HIV %I&' dapat berdampak sangat luas dalam hubungan sosial dengan keluarga, hubungan dengan teman5 teman, relasi dan jaringan kerja akan berubah baik kuantitas maupun kualitas# .paya kuratif pada aspek sosial difokuskan dalam upaya mendorong pengidap HIV4%I&' agar menjadi produktif dan punya kontribusi terhadap masyarakat, maka secara tidak langsung akan mengurangi stigma buruk di masyarakat# /ursalam (!!+) menjelaskan bah8a seseorang penderita HIV4%I&' setidaknya membutuhkan bentuk dukungan dari lingkungan sosialnya# &imensi dukungan sosial meliputi tiga hal, yaitu ; a# "motional support , meliputi perasaan nyaman, dihargai, dicintai dan diperhatikan b# Cogniti*e support , meliputi informasi, pengetahuan dan nasehat c# /aterials support , meliputi bantuan atau pelayanan berupa suatu barang dalam mengatasi suatu masalah# &ak HIV4%I&' di bidang ekonomi dapat dimulai dari tingkat indi$idu, keluarga, masyarakat dan akhirnya pada negara dan mungkin dunia# Epidemi HIV4%I&' akan menimbulkan biaya tinggi, baik pada pihak penderita maupun pihak rumah sakit# Hal ini dikarenakan obat penyembuh yang belum ditemukan, sehingga biaya harus terus dikeluarkan hanya untuk pera8atan dan memperpanjang usia penderita# Pengidap HIV4%I&' pada umumnya berada dalam situasi yang membuat penderita merasakan menjelang kematian dalam 8aktu dekat# Indi$idu yang dinyatakan terinfeksi HIV, sebagian besar menunjukkan perubahan karakter psikososial# Pasien yang didiagnosis dengan HIV akan mengalami masalah fisik, psikologis, sosial dan spritual# >asalah psikologis yang timbul adalah ;
a# 'tres yang ditandai dengan menolak, marah, depresi dan keinginan untuk mati# Indi$idu yang terinfeksi HIV4%I&' atas pemberitahuan dokter, biasanya mengalami shock, bisa putus asa karena shock berat# Penderita mengalami depresi berat, sehingga menyebabkan penyakit semakin lama semakin berat, timbul berbagai infeksi oportunistik, dan penderita semakin tersiksa# iaya pengobatan tambah besar, penyakit bertambah banyak, obat yang diberikan harus tambah banyak dengan berbagai efek samping yang dapat memperparah keadaan penderita# b# 0eyakinan diri yang rendah pada penderita HIV4%I&' akan menyebabkan penderita mengalami hypochondria, dimana penderita seringkali memikirkan mengenai kehilangan, kesepian, dan perasaan berdosa di atas segala apa yang telah dilakukan sehingga menyebabkan penderita kurang menitikberatkan langkah5langkah penjagaan kesehatan dan kerohanian# 'eorang pasien yang telah didiagnosis HIV positif dan mengetahuinya, menyebabkan kondisi mental penderita akan mengalami fase yang sering disingkat '%&% ('hock, %nger, argain, &epressed, %cceptance)# c# 'emakin tinggi tingkat kecemasan pada penderita HIV4%I&', maka kesejahteraan psikologis pada penderita HIV4%I&' akan semakin rendah >oti$asi sangat besar pengaruhnya dalam kehidupan penderita HIV4%I&' baik berupa moti$asi ekstrinsik (dukungan orang tua, teman dan sebagainya) maupun moti$asi intrinsik (dari indi$idu sendiri)# &ukungan sosial mempengaruhi kesehatan dan melindungi seseorang terhadap efek negatif stres berat# >oti$asi terhadap penderita HIV4%I&' dapat juga berupa terapi yang mempunyai tujuan sebagai berikut ; # >embantu penderita mempertahankan kontrol akan hidupnya dan membantu menemukan mekanisme pertahanan yang sehat, termasuk sikap yang selalu positif dalam menghadapi begitu banyak tantangan dan stres dalam perjalanan penyakitnya# # >embantu penderita menghadapi perasaan bersalah, penyangkalan, panik dan putus asa# *# ekerja bersama penderita menciptakan perasaan menghormati diri sendiri dan menyelesaikan konflik penderita jika ada# 3# >embantu penderita berkomunikasi dengan keluarga, pasangan hidup dan teman5teman mengenai penyakitnya dan rasa takut akan penolakan serta ditinggalkan, juga membantu membina hubungan interpersonal yang memuaskan# +# >embantu penderita membangun strategi untuk berhadapan dengan krisis nyata yang mungkin terjadi, baik dalam kesehatan maupun sosioekonomi, dan hal5hal dalam kehidupan lainnya#
DA%TAR PUSTAKA
# Pedoman
Pencegahan
Penularan
HIV
dari
Ibu
ke
%nak#
0ementerian0esehatan-epublik Indonesia# *! >ei !*# %$ailable from; http;44 888# depkes#com# %ccessed 1 th>arch !3 # -encana %ksi /asional Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke %nak (PPI%) Indonesia !*5!2#0esehatan-epublik Indonesia# *! >ei !*# %$ailable from; http;44 888#depkes#com# %ccessed * th>arch !3 *# uidelines for second generation HIV sur$eillance; an update; 0no8 your epidemic# arch !3
3# 'ituasi HIV4%I&' di Indonesia :ahun 6125!!"# Pusat &ata dan Informasi, &epartemen 0esehatan -#I# arch !3 +# Cauci %, raun8ald E, et#al# Human Immunodeficiency Virus &isease# In; HarrisonUs Principles of Internal >edicine# 2 th Edition# .nited 'tates of %merica# >cra85Hill 9ompanies !!1#p#5! "# 9unningham C, ant /C, =ereno 0<, ilstrap III =9, Hanth <9, Wenstrom 0&# Human Immunodeficiency Virus Infection# In ; WilliamUsObstetric# nd Edition# /e8
Dork; >c ra85Hill !!#p#51 2# &joerban L, &jaui '# HIV4%I&'
di
Indonesia#
&alam
;uku
%jar
IlmuPenyakit&alam# # et#al# Human Immunodeficiency Virus Infection# In ; 9urrent &iagnosis and :reatment Obstetrics and ynecology# ! th Edition# .nited 'tates of %merica# >cra85Hill 9ompanies !!2#p#5" 6# Panduan :atalaksana 0linis Infeksi HIV pada Orang &e8asa dan -emaja, Edisi 0edua# &epartemen 0esehatan -#I#!!2# %$ailable from; http;44 888#depkes#com# %ccessed + th>arch !3 !# HIV classification;9&9 and WHO 'taging 'ystem# H-'% HIV4%I&' ureau## arch !3 # >arino :#
HIV
in
Pregnancy#
1
/o$ember
!#
%$ailable
from;
http;44888#emedicine#com # %ccessed 3 th >arch !3 # P>:9: uidelines# :he 'outh %frican %ntiretro$iral :reatment uidelines# * >arch
!*#
&epartment
of
Health
'outh
%frica#
%$ailable
from
http;448eb#up#ac#a4P>:9:7!guidelines>arch7!!*&oH#pdf# %ccessed nd >arch !3 *# 9onsolidated guidelines on the use of antiretro$iral drugs for treating and pre$enting HIV infection# arch !3 3# Programatic .pdate on use of antiretro$iral drugs for treating pregnant 8oman and pre$enting HIV infections in infants# arch !3
