BAB 1 PENDAHULUAN Sebagian besar bayi baru lahir yang terlahir dari ibu yang bermasalah dalam arti menderita suatu penyakit, tidak menunjukkan gejala sakit pada saat dilahirkan atau beberapa waktu setelah lahir. Bukan berarti bayi baru lahir tersebut aman dari gangguan akibat dari penyakit yang diderita ibu. Hal tersebut dapat menimbulkan akibat yang merugikan bagi bayi baru lahir (BBL), dan dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas bayi. Ibu bermasalah disini diartikan sebagai ibu yang menderita sakit, sebelum, selama hamil, atau pada saat menghadapi proses persalinan.1,2 Salah satu kelompok ibu yang bermasalah adalah ibu dengan HIV/AIDS. Mengingat jumlah penderita HIV/AIDS di Indonesia meningkat sesuai dengan estimasi Departemen Kesehatan Republik Indonesia, setiap tahun terdapat 9000 hamil HIV positif yang melahirkan di Indonesia. Berarti jika tidak ada intervensi, diperkirakan akan lahir sekitar 3000 bayi dengan HIV positif setiap tahunnya di Indonesia. 1,3 Upaya pemerintah untuk pencegahan transmisi HIV dari ibu beresiko ke anak yang dilahirkan telah dilakukan diantaraya dalam strategi nasional 2007-2010 hal ini menjadi prioritas utama, disamping upaya mensukseskan MDGs 2015. Upaya yang telah dilakukan, diantaranya adalah asuhan persalinan normal, Safe Motherhood, pelayanan obstetri neonatal esensial dasar dan komprehensif, awal sehat untuk hidup sehat, manajemen terpadu balita sakit, dan manajemen bayi muda sakit karena kelainan BBL sangat erat hubungannya dengan saat berada di dalam kandungan, maka komunikasi yang erat diantara dokter anak, dokter obstetri dan dokter anestesi serta bidan setempat sangatlah penting. 1,2,3,4 1
Strategi Penanggulangan AIDS Nasional 2010-2014 menegaskan bahwa pencegahan penularan HIV dari ibu ke bayi merupakan sebuah program prioritas, sehingga penularan HIV dari ibu ke bayi bisa dicegah. Hal ini seiring dengan program Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV (PMTCT) dari WHO yang turut bertujuan menurunkan angka penularan HIV dari ibu ke bayi yang dilahirkannya. 4,5 Bayi dari ibu hamil dengan HIV positif merupakan kondisi khusus, dimana sebisa mungkin dilakukan pencegahan dan perawatan sejak dalam kandungan, saat persalinan, hingga saat tumbuh-kembang. Dalam laporan kasus ini, akan dibahas mengenai manajemen bayi dengan HIV/AIDS yang lahir dari ibu HIV positif dengan menitik beratkan pada pengendalian infeksi opurtunistik.
2
BAB 2 LAPORAN KASUS An. MA yang berumur 10 Bulan berjenis kelamin laki-laki dibawa ke IGD dengan keluhan utama mencret. Keluhan mencret dengan frekuensi ± 10 x/hari, terdapat ampas, lendir dan darah tidak didapatkan. Keluarga menyatakan bahwa pasien juga demam bersamaan dengan keluhan utama. Pasien juga mengalami sariawan di seluruh rongga mulut sejak 2 hari terakhir. Pasien juga sering batuk kambuh-kambuhan sejak 1 bulan terakhir. Pasien juga muntah pada 2 hari pertama sakit. Tidak ada batuk lama. Pasien dirujuk ke RS Muhammadiyah Lamongan karena mencret sejak 5 hari SMRS. Sebelumnya pasien dirawat di RSM Babat. Pasien sakit seperti ini sebelumnya pada saat Alfarizzi berusia 2 bulan. Pasien juga panas badan dan mencret yang tidak kunjung sembuh, kemudian pasien dibawa ke RSUD Soegiri. Alfarizzi MRS di RSUD Soegiri selama 9 hari kemudian dirujuk ke RSU Dr. Soetomo dan dirawat disana selama ± 2 bulan. Kemudian keluarga meminta pulang paksa dan melanjutkan rawat jalan di RSUD Soegiri. Saat di RSU Dr. Soetomo dilakukan pemeriksaan Virologi HIV (orang tua pasien hanya mengingat pemeriksaan viral load dan PCR) dan Alfarizzi didiagnosis terinfeksi HIV/AIDS dan sejak saat itu dimulai pengobatan ART dan hingga Saat ini pengobatan ARV tetap dilanjutkan di RSUD Soegiri. Pasien juga memiliki riwayat kontak dengan Ibu pasien yang batuk lama, namun belum periksa ke dokter. Pasien merupakan anak pertama dan satu-satunya di keluarga Bapak Slamet. Saat ini biaya pengobatan ditanggung sendiri oleh keluarga dan kesan sosial ekonomi cukup. Riwayat kelahiran pasien : 3800 gr/ Spt B/ lahir di Bidan Desa / langsung menangis. Riwayat imunisasi : tidak dilakukan imunisasi, dan riwayat nutrisi : ASI 2 3
bulan pertama, kemudian dilanjut susu formula hingga saat ini. Riwayat tumbuh kembang : mengangkat kepala, tengkurap, duduk dengan dibantu, namun belum bisa merangkak, berjalan. Pada saat di IGD RSML pasien tampak lemah, kesadaran somnolen, dan kesan status gizi kurang. Berat badan pasien 6.5 kg. Pemeriksaan kepala dan leher menunjukkan pasien tampak anemis, dispneu, dan UUB tampak cekung, tidak didapatkan ikterus, cyanosis, maupun pernafasan cuping hidung. Juga didapatkan bercak-bercak putih di lidah dan rongga mulut yang menunjukan adanya oral trush. Pada pemeriksaan dada didapatkan pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi, pemeriksaan jantung denyut jantung 110 x/mnt, suara S1S2 tunggal dan tidak ada murmur. Frekuensi nafas pasien 40 x/mnt dan didapatkan suara nafas dasar vesikuler pada kedua lapang paru, tanpa adanya suara nafas tambahan ronki ataupun wheezing. Pemeriksaan abdomen tampak flat, soepel saat dipalpasi, turgor kulit menurun, tidak ada meteorismus, dan bising usus normal. Pemeriksaan ekstremitas hangat kering dan pucat, serta CRT<2 detik. Dilakukan pemeriksaan laboraturium dan Rontgen thorax pada tanggal 24 November 2012. Hasil pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan diffcount 0/0/47/18/3, hematokrit 23.5, hemoglobin 8.1, LED 100/109, leukosit 5200, dan trombosit 188.000. Clorida serum 97, kalium serum 2.7, natrium serum 127. MCV 81,9, MCH 36.7, MCHC 34.6, RDW 17.1, PLT 188x10 3, MPV 7.9. Pemeriksaan Rontgen Thorax menunjukkan keradangan paru dengan tanda bercak infiltrat di perihililer d/s dan pericardial d/s. Kesimpulan Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia (PCP) dengan diagnosis banding TB paru.
4
Kesimpulan : PCP dd TB paru Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan problem list HIV/AIDS dengan infeksi opurtinistik : diare cair kronis dengan dehidrasi sedang-berat, suspek PCP dd TB paru, oral trush ec candidiasis oral, hiponatremia-hipokalemia,
anemia,
global
development
delay,
gizi
buruk.
Penatalaksanaan selama dirawat di rumah sakit dengan IVFD KaEn 3B 350cc/3 jam 650cc/24 jam, nistatin oral drops 3 x 0.5 cc, inj cefotaxime 3 x 200 mg iv, inj Ranitidine 2 x 10 mg iv, inj Metamizole Na 3 x 100 mg iv, inj Vitamin A 1 x 50.000 IU im, L-bio® 2 x 1 po, zinc syrup 1 x cth 1 po, serta diet rendah serat.
5
Alfarizzi, 10 Bulan Hari pertama dirawat pasien masih panas dan masih mencret cair. Suhu badan pasien 37.9 °C, dan mencretnya terdapat ampas sedikit. Tidak ada keluhan sesak. Keadaan umum pasien masih lemah dan bercak-bercak putih di rongga mulut masih banyak. Direncanakan pemeriksaan hapusan darah tepi untuk mengetahui jenis anemia yang terjadi pada pasien, pemeriksaan serum elektrolit ulang, BUN, serum kreatinin, dan CT-scan kepala tanpa kontras. Terapi ranitidine dan metamizole dihentikan, ditambah koreksi KCl 7.4% 2.5 cc dalam 24 jam, cotrimoxazole 4 x 36 mg po, oral hygiene, diet TKTP + Pediasure® ad libitum, dan melanjutkan terapi ARV. Pemeriksaan pasien hari kedua, pasien masih panas dengan suhu 37.9°C dan terlihat sesak. Kesan umum masih lemah. Didapatkan retraksi pada inspeksi dada, dan terdapat suara nafas tambahan ronki di kedua lapang paru. Oral trush berkurang. Karena terdapat ronki dilakukan nebulasi PZ 4 cc + Bisolvon® 5 tetes 4 x sehari. Hasil pemeriksaan hapusan darah tepi menunjukkan anemia normokropmik normositik karena proses kronik. Pemeriksaan Hematologi Rutin : diffcount : 0/0/60/38/2, hematokrit : 24.9, hemoglobin : 8.6, LED : 100/119, leukosit : 4.700, 6
trombosit : 237.000. Pemeriksaan Serum Elektrolit : Clorida serum 93, kalium serum 3.5, natrium serum : 127. Terapi dilanjutkan dan direncanakan untuk pemasangan NGT pro enteral feeding Pan Enterol® 8 x 25 mg Pemeriksaan hari ketiga dirawat, panas pasien dan sesak pasien berkurang. Masih didapatkan retraksi pada inspeksi, dan suara tambahan ronki pada auskultasi kedua paru. Terapi ditambah drip cernevit® ½ ampul. Terapi lain-lain dilanjutkan. Pemeriksaan hari keempat dirawat, keluhan panas masih dirasakan dan sesak berkurang, serta oral trush sudah membaik. Pada pemeriksaan masih didapatkan rhonki yang sudah berkurang. Nebulasi dilanjutkan dengan PZ 2.5 cc + Bisolvon® 5 tetes + Ventolin® 0.7 cc 4 x sehari dan ditambah chest physiotherapy. Hari keenam dirawat, panas pasien 37°C dan sudah tidak didapatkan ronki juga oral trush. Direncanakan pemeriksaan rontgen thorax dan pemeriksaan darah lengkap esok hari. Pada hari ke-7 dirawat, pasien sudah tidak sesak dan keluhan lain tidak didapatkan. Pemeriksaan hematologi rutin : diffcount : 0/0/48/39/13, hematokrit : 22.4, hemoglobin 7.7, leukosit : 10.400, trombosit : 369.000. pemeriksaan rontgen thorax menunjukkan perbaikan bercak infiltrat pada kedua lapang paru. Pasien diijinkan keluar rumah sakit dan diberi terapi Rimcure Paed® 1x1, TRES®, dan cotrimoxazole 4 x 40 mg.
7
Rontgen Thorax pasien setelah dirawat 6 hari
BAB 3 PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien dibawa ke IGD RSML dengan problem diare cair dengan dehidrasi ringan-sedang. Pasien juga muntah 2x saat 2 hari pertama sakit. Keluhan sariawan sejak 2 hari SMRS juga menyertai keluhan utama. Pasien juga panas dan batuk yang kambuh-kambuhan selama 1 bulan terakhir. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan kesan umum lemah, kesadaran compos mentis, tampak anemis, dispneu, dengan HR 110 x/mnt dan RR 40 x/mnt. UUB pasien juga cekung, kedua
8
mata cowong, turgor kulit turun. Gambaran foto Thorax PA pasien menunjukkan adanya infiltrat di percardial d/s dan perihiler d/s. Setelah digali riwayat perjalanan penyakitnya, diketahui bahwa sebelumnya pasien sudah sering mengalami kejadian seperti ini. Pasien pernah dirawat di RSU Dr. Soetomo dan RSUD Soegiri dan didiagnosis dengan HIV/AIDS sejak usia 2 bulan. Hingga saat ini pasien dan kedua orang tuanya mendapat terapi antiretrovirus (ARV). Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) merupakan kumpulan gejala penyakit yang disebabkan oleh Human Immunodeficiency Virus (HIV). Seseorang yang terinfeksi virus HIV. Seseorang yang terinfeksi virus HIV dan menderita AIDS sering disebut dengan ODHA, singkatan dari orang yang hidup dengan HIV/AIDS. Penderita infeksi HIV dinyatakan sebagai penderita AIDS ketika menunjukkan gejala atau penyakit tertentu yang merupakan akibat dari penurunan daya tahan tubuh yang disebabkan oleh virus HIV (indikator sesuai dengan definisi AIDS dari Centers for Disease Control atau pemeriksaan jumlah CD4 < 200/mm3).6,7 Kasus AIDS pada anak dilaporkan pertama kali oleh CDC Amerika pada tahun 1982. Dari tahun 1990 terjadi peningkatan kasus 2786 menjadi 3598 pada Februari 1992, dan pada Desember 2003. Data UNAIDS memperkirakan di seluruh dunia terdapat 2,5 juta infeksi HIV pada anak usia kurang dari 15 tahun.1 Dari data tersebut, UNAIDS juga memperkirakan bahwa pada tahun 2010 akan terjadi peningkatan kematian anak HIV di daerah prevalensi infeksi infeksi HIV tinggi, seperti sub Sahara Afrika. 6,8,9
9
Gambar 1. Kasus AIDS pada berbagai kelompok usia di Indonesia Tahun 2008 Dengan meningkatnya kasus HIV/AIDS dewasa di Indonesia, maka anak Indonesia juga memiliki risiko tinggi untuk terinfeksi. Akan tetapi, sampai saat ini kasus yang teridentifikasi secara pasti belum banyak, sehingga besaran masalahnya belum dapat ditentukan. Beberapa keadaan yang menimbulkan kecurigaan terhadap infeksi HIV pada anak adalah adanya infeksi rekuren atau infeksi biasa yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa, dan dapat disertai dengan malnutrisi serta gagal tumbuh. Bahkan, seringkali tanda dan gejala infeksi oportunistik merupakan presentasi pertama dari gejala klinis HIV. AIDS Related Illnes (ARI) juga dapat dipakai sebagai indikator untuk memulai terapi dengan Anti Retro Viral (ARV).2,4 Empat populasi utama pada kelopok usia pediatrik yang terkena HIV : 1.
Bayi yang terinfeksi melalui penularan perinatal dari ibu yang terinfeksi (disebut juga trasmisi vertikal); hal ini menimbulkan lebih dari 85% kasus AIDS pada anak-anak yang berusia kurang dari 13 tahun.
2.
Anak-anak yang telah menerima produk darah (terutama anak dengan hemofilia) 10
3.
Remaja yang terinfeksi setelah terlibat dalam perilaku resiko tinggi.
4.
Bayi yang mendapat ASI ( terutama di negara-negara berkembang ).
Dari penjabaran CDC diatas, kemungkinan pasien termasuk dalam kelompok 1, yaitu transmisi vertikal sejak masa perinatal. Batasan bayi baru lahir dari ibu pengidap HIV adalah bayi baru lahir dari Ibu yang diketahui mengidap HIV selama kehamilannya. Ibu sudah diskrining menggunakan pemeriksaan serologis. Untuk selanjutnya bayi disebut BIHA (bayi dari ibu dengan HIV/AIDS). Terminologi BIHA dipakai sebagai tanda pengenal dan kode bagi semua petugas administrasi, medis, paramedik, pekarya, diberi tanda stiker merah pada catatan medik, alat suntik, obat dan sebagainya yang ada hubungannya dengan penderita. Tim BIHA adalah tim yang ditunjuk kepala bagian Anak untuk membuat dan merancang petunjuk pelaksanaan hal yang berhubungan dengan BIHA. 4,6,10 Tidak ada tanda-tanda spesifik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila terinfeksi pada saat peripartum, tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan untuk menentukan status HIV bayi.
3,4,9
Semua bayi yang terlahir dari Ibu resiko HIV
termasuk ibu yang berasal dari daerah tinggi kejadian HIV, pengguna obat terlarang, pasangan biseksual, adalah termasuk bayi beresiko terjangkit HIV. Beberapa mekanisme masuknya virus ke bayi termasuk beratnya penyakit ibu, paparan dengan cairan tubuh yang terkena infeksi, kekebalan ibu yang berkurang, dan ASI. Resiko transmisi virus ke bayi besar apabila penyakit ibu berlanjut, atau jumlah CD4+ rendah, viral load tinggi (antigenemia), atau kultur darah HIV positif. Infeksi melalui plasenta dibuktikan dengan adanya biakan yang positip HIV pada darah talipusat dan jaringan janin lahir mati pada trimester awal. Sedangkan infeksi secara vertikal dihubungkan adanya ketuban pecah dini empat jam sebelum lahir secara spontan, 11
tindakan invasif, dan adanya chorioamnionitis. Transmisi dapat secara seksual, parenteral dan kongenital, perinatal. Resiko tercemar HIV pada Transfusi darah adalah 1 : 225.000 unit transfusi. Skrining saat ini condong kurang dilakukan, padahal penderita baru walau mengalami viremia, menunjukkan sero negatif untuk 2 sampai 4 bulan atau 5-15%. 5,12 Kelainan atau gejala yang muncul biasanya tampak pada umur 1 tahun (23 %) sampai dengan 4 tahun (40 %). Beberapa gejala klinik yang muncul seperti failure to thrive, infeksi saluran nafas berulang, PCP (Pneumocystis carinii Pneumonia), sinusitis, sepsis, moniliasis berulang, hepatosplenomegali, febris yang tidak diketahui penyebabnya, ensefalopati (50%-90%) gejala ini terjadi sebelum obat anti Retrovirus dipergunakan. 2,3 Bayi yang terinfeksi tidak dapat dikenali secara klinis sampai terjadi penyakit berat atau sampai masalah kronis seperti diare, gagal tumbuh, atau kandidiasis oral memberi kesan imunodefisiensi yang mendasari. Kebanyakan anak dengan infeksi HIV terdiagnosis antara umur 2 bulan dan 3 tahun. 3,9
Gambar 2. Penegakan Diagnosis Presumtif HIV pada Bayi < 18 bulan (Depkes, 2008) Pada umumnya diagnosa infeksi HIV pada anak ditegakkan atas dasar : 1.
Tergolong dalam kelompok resiko tinggi.
12
2.
Adanya infeksi oportunistik dengan atau tanpa keganasan
3.
Adanya tanda-tanda defisiensi imun, seperti menurunnya CD4
4.
Tidak didapatkan adanya penyebab lain dari defisiensi imun.
5.
Terbukti adanya HIV baik secara serologi maupun kultur.
Pembuktian adanya HIV dapat dengan mencari antibodinya (IgG, IgM maupun IgA) yang dapat dikerjakan dengan metoda ELISA maupun Western Blot. Dapat pula dengan menentukan Antigen p-24 dengan metoda ELISA, ataupun DNA – virus dengan Polymerase Chain Reaction (PCR). Pemeriksaan ini tentunya mempunyai arti diagnostik yang lebih tinggi. 4,11 WHO telah menetapkan kriteria diagnosa AIDS pada anak. Seorang anak (<12 tahun) dianggap menderita AIDS bila : 1. Lebih dari 18 bulan, menunjukkan tes HIV positif, dan sekurangkurangnya didapatkan 2 gejala mayor dengan 2 gejala minor. Gejalagejala ini bukan disebabkan oleh keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV. 2. Kurang dari 18 bulan, ditemukan 2 gejala mayor dan 2 gejala minor dengan ibu yang HIV positif. Gejala-gejala ini bukan disebabkan oleh keadaan-keadaan lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV. 4,8 Tabel 1. Definisi Klinis HIV pada anak di bawah 12 tahun (menurut WHO). Gejala Mayor : a) Penurunan berat badan atau kegagalan pertumbuhan. b) Diare kronik (lebih dari 1 bulan) c) Demam yang berkepanjangan (lebih dari 1 bulan) d) Infeksi saluran pernafasan bagian bawah yang parah dan menetap Gejala Minor : a) Limfadenopati yang menyeluruh atau hepatosplenomegali 13
b) c) d) e) f)
Kandidiasis mulut dan faring Infeksi ringan yang berulang (otitis media, faringitis) Batuk kronik (lebih dari 1 bulan) Dermatitis yang menyelurh Ensefalitis
Tes Diagnostik untuk Infeksi HIV Pada Bayi 1. HIV Antibodi pada anak umur > 18 bulan dilakukan dengan metode ELISA IgG anti HIV Ab, dapat ditransfer melalui plasenta pada Trimester III. Bila hasil positif sebelum umur 18 bulan, mungkin antibodi dari ibunya. 2. VIRUS : HIV PCR DNA dari darah perifer pada waktu lahir, dan umur 3-4 bulan. Bila umur 4 bulan hasil negatif bayi bebas HIV, bila HIV PCV RNA positif BIHA positif terkena HIV. Pengujian virologi pada awal kelahiran dapat dipertimbangkan untuk bayi yang baru lahir beresiko tinggi infeksi HIV, contohnya seperti bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV yang tidak menerima perawatan prenatal, ART prenatal, atau yang memiliki viral load HIV> 1.000 copies / mL mendekati ke waktu kelahiran. Sebanyak 30% -40% dari bayi yang terinfeksi HIV dapat diidentifikasi dari usia 48 jam. Sampel darah dari tali pusar tidak boleh digunakan untuk evaluasi diagnostik karena kontaminasi dengan darah ibu. Definisi yang pasti telah diusulkan untuk membedakan didapatkannya infeksi HIV selama periode intrauterin atau dari periode intrapartum. Bayi yang memiliki tes virologi positif pada atau sebelum usia 48 jam dianggap memiliki infeksi awal (yaitu, intrauterin), sedangkan bayi yang memiliki tes virologi negatif selama minggu pertama kehidupan dan tes positif berikutnya dianggap memiliki infeksi setelahnya (yaitu, intrapartum).
14
3. CD4 count rendah (normal 2500-3500/ml pada anak, Dewasa 7001000/ml). 4. P24 Antigen test sudah kurang dipakai untuk diagnostik, karena dipandang kurang sensitif terutama untuk bayi. Knuchel dkk membandingkan sensitivitas tes tersebut antara DBS ( dried blood spot ) dan plasma. Mereka menemukan bahwa tes tersebut mempunyai spesifisitas 100% dan tidak ada perbedaan hasil secara kuantitatif antara DBS dan plasma. Mereka juga membandingkan hasil tes antigen p24 dengan viral load HIV dan menemukan korelasi yang positif, tetapi koefisien korelasi tersebut rendah (r = 0,67). Sensitivitas tes HIV p24 dibandingkan dengan tes viral load HIV adalah kurang lebih 90%. Hal ini berarti bahwa tes untuk menskrining bayi yang terpajan HIV akan menghasilkan hampir 10% bayi yang salah didiagnosis sebagai tidak terinfeksi. Penggunaan PCR HIV DNA-RNA memiliki sensitiitas 100% pada plasma. 4,7 Jika pada tes konfirmasi antibodi HIV positif, maka pemeriksaan HIV PCR DNA pada bayi harus dilakukan. Jika HIV PCR DNA pada bayi positif, profilaksis ARV harus dihentikan dan bayi segera dirujuk ke spesialis HIV pediatrik untuk konfirmasi diagnosis dan pengobatan infeksi HIV dengan terapi kombinasi standar antiretroviral. Bayi yang terinfeksi HIV juga harus menerima kemoprofilaksis terhadap PCP dengan trimetoprim-sulfametoksazol (TMP) oral dimulai pada usia 4-6 minggu. 6,10
15
Gambar 3. Pemberian ART berdasarkan kriteria klinis
16
Pada pasien ini, pemeriksaan virologi telah dilakukan di RSU Dr. Soetomo saat berusia 2 bulan. Pasien dirawat di RSU Dr. Soetomo selama ± 2 bulan. Orang tua menyatakan bahwa pasien telah dilakukan pemeriksaan HIV PCR DNA dan viral load. Penegakan diagnosis HIV/AIDS pada pasien berdasarkan riwayat lahir dari ibu beresiko, kriteria klinis, dan didapatkan adanya HIV pada pemeriksaan virologi. Terapi ARV telah dimulai setelah diagnosis HIV/AIDS ditegakkan. Dari riwayat kelahiran didapatkan bahwa pasien lahir secara spontan belakang kepala di Bidan Desa, dan telah mendapatkan ASI hingga saat terdiagnosis. Terkait dengan bagaimana pencegahan transmisi HIV dari ibu beresiko ke anak yang dilahirkan telah diatur dalam program WHO yang bernama Prevention of Mother-toChild Transmission of HIV (PMTCT). PMTCT bertujuan untuk mencegah penularan HIV dari ibu ke bayi juga mengurangi dampak epidemi HIV terhadap ibu dan bayi. Adapun intervensi PMTCT tersebut memiliki 4 konsep dasar : 1. Mengurangi jumlah ibu hamil dengan HIV positif 2. Menurunkan viral load serendah-rendahnya
3. Meminimalkan paparan janin/bayi terhadap darah dan cairan tubuh ibu HIV positif 4. Mengoptimalkan kesehatan dari ibu dengan HIV positif Dampak buruk dari penularan HIV dari ibu ke bayi dapat dicegah apabila : 1. Terdeteksi dini 2. Terkendali (ibu melakukan perilaku hidup sehat, ibu mendapatkan ARV profilaksis secara teratur, ibu melakukan ANC secara teratur, petugas kesehatan menerapkan pencegahan infeksi sesuai kewaspadaan standar) 3. Pemilihan rute persalinan yang aman (seksio sesaria) 4. Pemberian PASI (susu formula) yang memenuhi persyaratan
17
5. Pemantauan ketat tumbuh-kembang bayi dan balita dari ibu dengan HIV positif, dan 6. Adanya dukungan yang tulus dan perhatian yang berkesinambungan kepada ibu, bayi, dan keluarganya. Dari paparan PMTCT diatas, cara kelahiran yang direkomendasikan untuk meminimalkan paparan janin dan bayi terhadap cairan tubuh ibu adalah seksio sesaria (SC) berencana sebelum saat persalinan tiba. Pada saat persalinan pervaginam, bayi terpapar darah dan lendir ibu di jalan lahir. Bayi mungkin juga terinfeksi karena menelan darah atau lendir jalan lahir tersebut (secara tidak sengaja pada saat resusitasi). Beberapa penelitian menunjukkan bahwa SC akan menurunkan resiko penularan HIV dari ibu ke bayi sebesar 50-66%. Apabila SC tidak bisa dilaksanakan, maka dianjurkan untuk tidak melakukan tindakan invasif yang memungkinkan perlukaan pada bayi (forceps, vacuum ekstraksi) dan perlukaan pada ibu (episiotomi). 12, 13, 14
Pasien lahir secara pervaginam sehingga kemungkinan terinfeksi HIV saat
persalinan sangat dimungkinkan. Pasien diberi ASI selama 2 bulan, seperti yang telah dipaparkan sebelumnya, penularan HIV-1 dapat terjadi dari konsumsi susu ASI dari perempuan yang terinfeksi HIV. Di Amerika dan Kanada, dimana susu formula bayi aman dan tersedia, seorang yang ibu terinfeksi harus disarankan untuk tidak menyusui bahkan jika dia menerima ART (terapi anti Retrovirus). Menghindari secara total untuk menyusui (dan susu sumbangan) oleh perempuan yang terinfeksi HIV tetap menjadi satu-satunya mekanisme dimana pencegahan penularan HIV melalui ASI dapat dipastikan. 5,15,16 Salah satu rekomendasi Konsesus Genewa pada Oktober 2006 adalah “Ibu terinfeksi HIV dianjurkan menyusui eksklusif selama 3 bulan atau lebih pendek kecuali jika pengganti ASI memenuhi AFASS sebelumnya, Bila pengganti ASI
18
mencapai AFASS, dianjurkan untuk tidak memberikan ASI” yang mana hal ini menjadi Pedoman Nasional Pencegahan Penularan HIV dan ibu ke bayi. AFASS merupakan kepanjangan dari: A : ACCEPTABLE
: mudah diterima
F : FEASIBLE
: mudah dilakukan
A : AFFORDABLE
: terjangkau
S : SUSTAINABLE
: berkelanjutan
S : SAFE
: aman penggunaannya
Mudah diterima berarti, tidak ada hambatan sosial budaya bagi ibu untuk memberikan susu formula pada bayinya. Mudah dilakukan Ibu dan keluarga, mereka mempunyai cukup waktu, pengetahuan, dan ketrampilan yang memadai untuk menyiapkan dan memberikan susu formula kepada bayi . Harganya terjangkau Ibu dan keluarga sehingga mereka mampu membeli susu formula. Susu formula harus diberikan setiap hari dan malam selama usia bayi dan diberikan dalam bentuk segar, serta suplai dan distribusi susu formula dijamin keberadaannya artinya keberadaan susu formula tersebut berkelanjutan. Juga tidak kalah penting Susu formula harus disimpan secara benar, higienis dan kadar nutrisi cukup, disuapkan dengan tangan dan peralatan bersih, serta tidak berdampak peningkatan penggunaan susu formula pada masyarakat (SPILL OVER) yang berarti Save atau Aman. 13,.14,16 Ibu dengan HIV positif dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui dengan belum mengerti tehnik menyusuinya sehingga ternjadi MTCT (mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak AFASS sehingga bayi menjadi kurang gizi,
19
diare, atau pneumonia. Konseling pemberian makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan yang terbaik untuk bayinya. 14,16 Tabel 2. Faktor Risiko Potensial untuk Transmisi HIV-1 melalui ASI Kategori Durasi menyusui Karakteristik Ibu
Faktor risiko Durasi yang lebih lama Umur muda Paritas tinggi CD4+ yang rendah Viral load darah perifer yang tinggi Abnormalitas payudara (abses payudara, mastitis, nipple lesions) Karakteristik bayi Candidiasis oral Karakteristik ASI /human Viral load yang tinggi milk Konsentrasi substansi antiviral yang rendah (contoh: lactoferin, lysozyme, SLPI, epidermal growth factor) Konsentrasi limfosit T spesifik-virus sitotoksik Sekkresi IgA yang rendah IgM yang rendah Mixed breastfeeding ASI eksklusif Dikarenakan penularan HIV-1 melalui proses menyusui selalu terjadi, dan karena menghindari proses menyusui adalah sulit dilakukan dalam banyak situasi tertentu, maka penting untuk mengidentifikasi faktor risiko guna merancang rencana intervensi untuk mencegah transmisi sesuai dengan faktor risiko. 12,13 Saat dibawa ke RS, pasien terdiagnosis HIV/AIDS stadium klinis 3 dengan gejala malnutrisi sedang yang tidak bisa dijelaskan, diare persisten (>14 hari), panas badan persisten, kandidiasis oral persisten, infeksi paru yang terkait dengan infeksi HIV kronis, serta anemia yang tidak dapat dijelaskan. Semua gejala tersebut merupakan infeksi opurtinistik yang seringkali menyebabkan kematian pada penderita HIV/AIDS. Seperti penelitian Yani dkk, infeksi respiratorik, PCP maupun TB, merupakan penyebab kesakitan dan kematian terbanyak anak dengan HIV yang 20
diikuti oleh oral thrush, diare, dan gagal tumbuh. Empat dari 5 pasien PCP bersamaan dengan diare. Prinsip pengobatan pada HIV/AIDS adalah terapi etiologi dengan ARV, mengendalikan infeksi opurtinistik, mengatasi status defisiensi imun, serta pemberian vaksinasi. 6,8,10 Tabel 3. Macam Antiretrovirus (ARV) Golongan obat Nucleoside-reserve Transcriptase
Nama generik Azidotimidin/zidovudin Didanosin Stavudin Zalbitabin Lamivudin
Singkatan AZT DDI D4T DDC 3TC
Protease Inhibitor (PI)
Indinavir Ritonavir Saquinavir
IDV
Non-Nucleoside-Reserve Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Pada
pemberian
pengobatan
Nevirapin
dengan
antiretroviral
sebagai
indikator
pemakaian/ kemajuan sering dipakai perhitungan jumlah CD4 serta menghitung beban viral (viral load).
Gambar 4. Dosis Obat Anti Retrovirus 21
Tabel 4. Terapi ARV Menurut Tahapan Klinis infeksi HIV Keadaan klinis penyakit Sindroma Retroviral Akut (2-4 minggu setelah terpajan) Asimtomatik dengan beban virus < 10.000/ml Simtomatik / asimtomatik dengan beban virus > 10.000/ml Berlanjutnya penyakit setelah terapi dengan 2 NRTI
Pedoman terapi PI + (1 atau 2 NRTI) Didanosin Kombinasi 2 NRTI PI + (1 atau 2 NRTI) Pindah ke terapi PI – NRTI
Pemberian vaksinasi pada pasien tidak dilakukan sejak lahir. Terdapat penelitian yang menunjukkan bahwa anak yang terkena infeksi HIV, masih mempunyai kemampuan immunitas terhadap vaksinasi yang baik sampai berumur 1-2 tahun. Kemampuan ini menurun setelah berusia di atas 2 tahun, bahkan ada yang mengatakan menghilang pada umur 4 tahun. Karenanya vaksinasi rutin sesuai dengan “Program Pengembangan Imunisasi” yang ada di Indonesia dapat tetap diberikan, dengan pertimbangan yang lebih terhadap pemberian vaksin hidup, terutama BCG dan Polio. 3,8 Sesuai rekomendasi WHO dan CDC, sebelum pasien diijinkan KRS sebaiknya dilakukan : 1. Pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap (Hb, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit) 2. Imunisasi rutin kecuali BCG, bila terdapat tanda klinis defisiensi imun berat tidak diberikan vaksin polio hidup. 6,16 Pengendalian infeksi opurtinistik pada pasien dilakukan dengan terapi cefotaxime dan cotrimoxazole tab, serta nebulisasi dengan PZ + Bisolvon® untuk infeksi respiratorik, diare diterapi dengan L-Bio® dan rehidrasi cairan, candidiasis oral dengan nistatin oral drop. Saran untuk tetap melanjutkan ARV juga telah dilakukan. Setelah dirawat selama 6 hari kondisi klinis pasien membaik. Tidak ada
22
keluhan mencret, batuk, dan sesak, panas badan mulai turun, sariwan berkurang, dan foto rontgen thorax kontrol menunjukkan perbaikan. Saat diijinkan KRS, evaluasi hasil pemeriksaan laboraturium juga menunjukkan perbaikan.
23
HIV-1
Jarum suntik
Ibu
Transfusi
Hub sexual
Transplasental
Sel Host
Perinatal
Limfosit T
Aliran darah / mukosa Kel. Limfe
CD4+ Hiperplasi folikel
Internalisasi
Transkripsi terbalik Sal. napas
Limfadenopati
Viremia
Destruksi sel
SSP Inf. Akut
Hepar & lien
Mengubah RNA Paru Hidung Hepatomegali Splenomegali menjadi DNA Alveolar Sinusiti Integritas DNA s provirus ke Host Pneumonitis interstisiel Transkripsi /
Batuk Tidak spontan
Laten
Kel. Sel. Batang otak B Pe↓ Ab Pe↑ Ig Menekan N. Vagus spesifik total
Krisis
Termostat Jantung Hipertermi
Vasodilatasi Kelj. Sebasea
Takikardi TD↑
Kejang2 Inf. Oportunistik
Kardiomegali
Resiko injuri Keganasan Kardiomiopati
AIDS
gamma globulinemi Lambung Usus Respon IgM pe↑HCL me↓
Perub. Pola napas
Suplai O2 ↓ Pe↓ perfusi
Intoleran aktifitas
Ensefalopathy G3 neuropati G3 motorik
G3 neuro psikiatrik
Nutrisi
cairan
Vasodilatasi PD Pe↑ TIK
Demensia Atralgia & / mialgia Pe↓ fungsi kognitif Immobilitas fisik Istirahat tidur Nyeri
pe↑ peristaltik
Mual, Mal muntah, absorbsi anorexia
Keringat↑ DC Penyebaran Monosit Tahan sitopatik HIV BB↓ makrorag patogenesis Akumulasi Erithema sekret Gangguan fungsi monosit & SSP makrofag Resiko G3 Ronki / tridor Integritas Eliminasi integritas kulit alvi - Kematoksis ↓ Otak kulit - Fagositosis ↓ Bersihan jalan napas Ensefalitis KeseimMeningitis bangan
Dispneu
Fatique
Lim B
Simpatis ↑ Hiper
Vasodilatasi PD
Akumulasi sekret
Kerusakan pertukaran gas
CD4 Hipotalamu s Pirogen
Nyeri
translasi & propagasi virus Eksudasi
Obstruksi sel napas
Kel. Getah bening perifer
VIREMIA
Enzim RT-ase
spontan
Replikasi virus masit
Turgor ↓ Mata cowong Ubun-ubun cekung Mukosa kering
Diare Defisit / hipovolume Dehidrasi
Pe↓perfu si Ginjal Oligouria
24 Eliminasi uri
25
MA
26
MA
27
BAB 4 KESIMPULAN Saat ini pasien telah terinfeksi HIV/AIDS dengan stadium klinis 3 (Gejala Berat) dengan gejala malnutrisi sedang yang tidak bisa dijelaskan, diare persisten (>14 hari), panas badan persisten, kandidiasis oral persisten, infeksi paru yang terkait dengan infeksi HIV kronis, serta anemia yang tidak dapat dijelaskan. Terapi yang telah diberikan adalah terapi untuk mengatasi infeksi opurtinistik dengan cefotaxime, cotrimoxazole, nistatin oral drop, serta nebulisasi dengan PZ + Bisolvon® dan melanjutkan ART. Setelah dirawat 6 hari, klinis pasien membaik,hasil evaluasi Rontgen thorax dan laboratorium juga membaik dan pasien diijinkan KRS. Pada ibu HIV atau daerah dimana prevalensi HIV tinggi, maka proses kelahiran disarankan dengan operasi sesar, dengan tujuan membiarkan lapisan amnion tetap intak selama mungkin agar penularan HIV perinatal terhindar. Tidak ada tanda-tanda spesifik HIV yang dapat ditemukan pada saat lahir. Bila terinfeksi pada saat peripartum,tanda klinis dapat ditemukan pada umur 2-6 minggu setelah lahir. Tetapi tes antibodi baru dapat dideteksi pada umur 18 bulan atau HIV PCR DNA sejak umur 1 hari sampai 6 bulan untuk menentukan status HIV bayi. Ibu dengan HIV positif dihadapkan pada dua pilihan sulit, menyusui dengan belum mengerti teknik menyusuinya sehingga ternjadi MTCT (mother-to-child transmission), tidak menyusui dan tidak AFASS sehingga bayi menjadi kurang gizi, diare, atau pneumonia. Konseling pemberian makan bayi pada ibu HIV dapat membantu ibu HIV menentukan pilihan yang terbaik untuk bayinya
28
Manajemennya meliputi perawatan bayi seperti bayi yang lain, dengan perhatian pada pencegahan infeksi dan cara pemberian minum; bayi tetap diberi imunisasi rutin, kecuali terdapat tanda klinis defisiensi imun yang berat, jangan diberi vaksin hidup. Pada waktu pulang diberikan Antiretrovirus profilaksis (tergantung status pemberian antiretrovirus ibu), dan dilakukan pemeriksaan darah PCR DNA/RNA pada umur 1, 2, 4, 6 dan 18 bulan. Bila pemeriksaan PCR DNA/RNA HIV positif dua kali berturut selang satu bulan mulai diberikan pengobatan Anti Retrovirus.
29
DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes RI. 2006. Situasi HIV/AIDS di Indonesia Tahun 1986-2006. Jakarta : Pusat Data dan Informasi Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2. Yani F.F, Arwin A.P, Supriyatno B, Setyanto D.B, Kurniati N, Kaswandani N. 2006. Penyakit Respiratorik pada Anak dengan HIV. Sari Pediatri. 8(3) : 188-194. 3. Meyer, F., Akib, A., Boediman. 2009. Characteristics of HIV-infected children born to HIV-positive mothers in Cipto Mangunkusumo Hospital between 2002 and 2007. Paediatr Ind. 49(2) : 112-118. 4. Depkes RI. 2008. Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi Anti Retroviral pada Anak di Indonesia. Jakarta : Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 5. WHO. 2009. New Recommendations : Prevention of mother-to-child transmission. World Health Organization. Available at www.who.int/hiv diakses tanggal 30 Desember 2012. 6. Centers for Disease and Control. 2009. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and HIV-Infected Children. Mortality and Morbidity Werkly Report. 58 : RR-11.
30
7. Yuly. 2011. Aspek klinis HIV. Cermin Dunia Kedokteran. 182 (Januari-Februari): 2124. 8. U.S Department of Health and Human Service. 2012. HIV and its Treatment :
HIV/AIDS The Basics. Available at http://aidsinfo.nih.gov/guidelines diakses tanggal 29 Desember 2012. 9. UNAIDS. 2007. AIDS Eidemic Update. Geneva : World Health Organization 10. UNICEF Malaysia Communications. 2007. Fact Sheet : AIDS is Threatening Children Like Never Before. Malaysia : UNICEF. 11. U.S Department of Health and Human Service. 2012. Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents
in
Pediatric
HIV
Infection.
Available
at
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines diakses tanggal 29 Desember 2012. 12. Newell, ML. 2001. Prevention of mother-to-child transmission of HIV: challenges for the current decade. Bulletin of World Health Organization. 79(12) : 1138-1144. 13. Newell, ML. 2004. HIV Transmission through Breastfeeding : a Review of Available Evidence. World Health Organization 14. Spensley et al. 2009. Preventing Mother-to-Child Transmission of HIV in ResourceLimited Settings: The Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation Experience. Am J Pub Health. 99(4) : 631-137. 15. Bauman, L.J., Silver, E.J., Draimin, B.H and Hudis J. 2007. Children of Mothers With HIV/AIDS: Unmet Needs for Mental Health Services. Pediatrics. 120 : e1141-47. 16. UNAIDS. 2010. Guidelines on HIV and infant feeding. 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. World Health Organization.
31
32
