HIV dalam kehamilan
Anatomi alat reproduksi •
Anatomi alat reproduksi reproduksi dibagi dalam 2 golongan :
•
GENITAL GENITAL EKSTERNA E KSTERNA
•
•
•
•
•
•
•
Mons pubis (pubis). Labia major(labium minus pudenda) dan labium minora (labium minus pudenda). Klitoris. Vestibulum vaginae. Hymen. Urethra. Beberapa kelenjar kelenjar lender (bartholin dan skene).
•
GENITAL INTERNA
•
Organ – organ organ genital interna meliputi :
•
Vagina
•
Uterus.
•
Tuba uterine fallopi.
•
Ovarium.
•
Parametrium.
Definisi HIV ( Human immunodeficiency Virus ) adalah virus pada manusia yang menyerang system kekebalan tubuh manusia yang dalam jangka waktu yang relatif lama dapat menyebabkan AIDS, sedangkan AIDS sendiri adalah suatu sindroma penyakit yang muncul secara kompleks dalam waktu relatif lama karena penurunan sistem kekebalan tubuh yang disebabkan oleh infeksi HIV
Etiologi Penyebab infeksi adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus (HIV).HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1.Maka untuk memudahkan keduanya disebut HIV.
• •
•
•
•
•
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu : Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologist.
• •
•
•
•
Cara penularan HIV: Melakukan penetrasi seks yang tidak aman dengan seseorang yang telah terinfeksi. Kondom adalah satu – satunya cara dimana penularan HIV dapat dicegah. Melalui darah yang terinfeksi yang diterima selama transfusi darah dimana darah tersebut belum dideteksi virusnya atau pengunaan jarum suntik yang tidak steril. Dengan mengunakan bersama jarum untuk menyuntik obat bius dengan seseorang yang telah terinfeksi. Wanita hamil dapat juga menularkan virus ke bayi mereka selama masa kehamilan atau persalinan dan juga melalui menyusui.
• •
•
•
• •
Penularan secara perinatal Ibu hamil yang terinfeksi HIV dapat menularkan HIV pada bayi yang dikandungnya. Penularan dari ibu terjadi terutama pada saat proses melahirkan, karena pada saat itu terjadi kontak secara lansung antara darah ibu dengan bayi sehingga virus dari ibu dapat menular pada bayi. Bayi juga dapat tertular virus HIV dari ibu sewktu berada dalam kandungan atau juga melalui ASI Ibu dengan HIV dianjurkan untuk PASI
•
Kelompok resiko tinggi:
•
Lelaki homoseksual atau biseks.
•
Orang yang ketagian obat intravena
•
Partner seks dari penderita AIDS
•
Penerima darah atau produk darah (transfusi).
•
Bayi dari ibu/bapak terinfeksi.
–
•
•
Macam infeksi HIV
Atas dasar interaksi HIV dengan respon imun pejamu, infeksi HIV dibagi menjadi tiga Tahap : Tahap dini, fase akut , ditandai oleh viremia transien, masuk ke dalam jaringan limfoid, terjadi penurunan sementara dari CD4+ sel T diikuti serokonversi dan pengaturan replikasi virus dengan dihasilkannya CD8+ sel T antivirus. Secara klinis merupakan penyakit akut yang sembuh sendiri dengan nyeri tenggorok, mialgia non-spesifik, dan meningitis aseptik. Keseimbangan klinis dan jumlah CD4+ sel T menjadi normal terjadi dalam waktu 6-12 minggu.
•
Tahap menengah, fase kronik , berupa keadaan laten secara klinis dengan replikasi. virus yang rendah khususnya di jaringan limfoid dan hitungan CD4+ secara perlahan menurun. Penderita dapat mengalami pembesaran kelenjar limfe yang luas tanpa gejala yang jelas. Tahap ini dapat mencapai beberapa tahun. Pada akhir tahap ini terjadi demam, kemerahan kulit, kelelahan, dan viremia. Tahap kronik dapat berakhir antara 7-10 tahun.
•
Tahap akhir, fase krisi s, ditandai dengan menurunnya pertahanan tubuh penderita secara cepat berupa rendahnya jumlah CD4+, penurunan berat badan, diare, infeksi oportunistik, dan keganasan sekunder. Tahap ini umumnya dikenal sebagai AIDS. Petunjuk dari CDC di Amerika Serikat menganggap semua orang dengan infeksi HIV dan jumlah sel T CD4+ kurang dari 200 sel/µl sebagai AIDS, meskipun gambaran klinis belum terlihat. ( Robbins, dkk, 1998 : 143 )
–
•
•
Patofisiologi
HIV masuk kedalam darah dan mendekati sel T –helper dengan melekatkan dirinya pada protein CD4. Sekali ia berada di dalam, materi viral (jumlah virus dalam tubuh penderita) turunan yang disebut RNA (ribonucleic acid) berubah menjadi viral DNA (deoxyribonucleic acid) dengan suatu enzim yang disebut reverse transcriptase. Viral DNA tersebut menjadi bagian dari DNA manusia, yang mana, daripada menghasilkan lebih banyak sel jenisnya, benda tersebut mulai menghasilkan virus –virus HI. Enzim lainnya, protease, mengatur viral kimia untuk membentuk virus – virus yang baru. Virus –virus baru tersebut keluar dari sel tubuh dan bergerak bebas dalam aliran darah, dan berhasil menulari lebih banyak sel. Ini adalah sebuah proses yang sedikit demi sedikit dimana akhirnya merusak sistem kekebalan tubuh dan meninggalkan tubuh menjadi mudah diserang oleh infeksi dan penyakit –penyakit yang lain. Dibutuhkan waktu untuk menularkan virus tersebut dari orang ke orang.
•
•
•
Respons tubuh secara alamiah terhadap suatu infeksi adalah untuk melawan sel –sel yang terinfeksi dan mengantikan sel –sel yang telah hilang. Respons tersebut mendorong virus untuk menghasilkan kembali dirinya. Jumlah normal dari sel –sel CD4+T pada seseorang yang sehat adalah 800 –1200 sel/ml kubik darah. Ketika seorang pengidap HIV yang sel –sel CD4+ T –nya terhitung dibawah 200, dia menjadi semakin mudah diserang oleh infeksi –infeksi oportunistik. Infeksi –infeksi oportunistik adalah infeksi –infeksi yang timbul ketika sistem kekebalan tertekan. Pada seseorang dengan sistem kekebalan yang sehat infeksi –infeksi tersebut tidak biasanya mengancam hidup mereka tetapi bagi seorang pengidap HIV hal tersebut dapat menjadi fatal.
Periode Penularan HIV pada Ibu hamil
• •
•
•
• • •
Periode Prenatal Timbulnya HIV pada wanita hamil diperkirakan meningkat (Minkoff, 1987).Sejarah kesehatan, uji fisik dan tes laboratorium harus merefleksikan pengharapan ini jika wanita dan bayinya menerima perawatan yang tepat. Para wanita yang termasuk dalam kategori beresiko tinggi terhadap infeksi HIV mencakup: Wanita dan atau pasangannya yang berasal dari wilayah geografis dimana HIV merupakan sesuatu yang umum. Wanita dan atau pasangannya yang menggunakan obat-obatan yang disuntikkan melalui pembuluh darah. Wanita yang menderita STD tetap dan kambuhan. Wanita yang menerima tranfusi darah dari pengidap HIV. Wanita yang yakin bahwa dirinya mungkin terjangkit HIV.
Periode Intrapartum •
Perawatan wanita yang sakit saat melahirkan tidak diubah secara substansial untuk infeksi tanpa gejala dengan HIV (Minkoff,1987). Cara kelahiran didasarkan hanya pada pertimbangan obstetric karena virus melalui plasenta pada awal kehamilan. Fokus utama pencegahn penyebaran HIV nosocomial dan perlindungan terhadap pelaku perawatan. Resiko penularan HIV dianggap rendah selama kelahiran vaginal..EPM (Elektrinic Fetal Monitoring) eksternal dilakukan jika EPM diperlukan.
• •
•
Periode Postpartum. Hanya sedikit yang diketahui tentang tindakan klinis selama periode postpartum yang dapat dilakukan pada wanita yang terinfeksi HIV.Walaupun periode postpartum pertengahan tercatat signifikan (update, 1987), tindak lanjut yang lebih lama telah mengungkap frekwensi penyakit kilinis yang tinggi pada ibu-ibu yang anaknya menderita penyakit (Skott, 1985; Minkoff et al, 1987).Tindakan pencegahan universal dilakukan terhadap ibu dan bayi, seperti yang dilakukan terhadap semua pasien.Wanita dan bayinya diarahkan pada dokter yang berpengalamn dalam pengobatan AIDS dan keadaan-keadaan yang menyertainya.Pengaruh infeksi pada bayi dan neonatal mungkin tidak jelas. Karena virus yang melalui plasenta, darah di tali pusat akan menunjukkan antibody HIV baik apabila bayi terinfeksi ataupun tidak. Selama itu antibody yang melalui palang plasenta mungkin tidak terdapat pada bayi yang tidak terinfeksi sampai usia 15 bulan. Ketika infeksi HIV menjadi aktif banyak infeksi lain yang biasa menyertai pada orang dewasa terjadi pada bayi. Komplikasi yang menyertai infeksi HIV pada bayi mencakup Enchephalopati, Microchephalli, Defisit Kognitif, system saraf pusat (CNS/central nervous system) Lhympoma, Cerebro Vaskuler Accident, gagal pernapasan dan Lhympaclenophaty.
–
• • • • • • • • • • • • • •
Gejala HIV AIDS
Gejala mayor BB menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan Diare kronik yang berlangsung lebih dari 1 bulan Penurunan kesadaran dan adanya gangguan neurologis Demensia / HIV Ensefalopati Gejala minor Batuk menetap lebih dari 1 bulan Dermatitis generalist Adanya herpes zoster yang berulang Kandidiasis orofaringeal Herpes simplex kronik progresif Limfadenopati generalist Infeksi jamur berulang pada kelamin wanita Retinitis Cytomegalovirus
– –
Pemeriksaan diagnostik Tes untuk diagnosa infeksi HIV : • • • •
–
ELISA Western blot P24 antigen test Kultur HIV
Tes untuk deteksi gangguan system imun. • • • • • •
Hematokrit. LED CD4 limfosit Rasio CD4/CD limfosit Serum mikroglobulin B2 Hemoglobulin
–
•
•
•
•
Pengobatan
Obat –obatan Antiretroviral (ARV) bukanlah suatu pengobatan untuk HIV/AIDS tetapi cukup memperpanjang hidup dari mereka yang mengidap HIV. Pada tempat yang kurang baik pengaturannya permulaan dari pengobatan ARV biasanya secara medis direkomendasikan ketika jumlah sel CD4 dari orang yang mengidap HIV/AIDS adalah 200 atau lebih rendah. Untuk lebih efektif, maka suatu kombinasi dari tiga atau lebih ARV dikonsumsi, secara umum ini adalah mengenai terapi Antiretroviral yang sangat aktif (HAART). Kombinasi dari ARV berikut ini dapat mengunakan: Nucleoside Analogue Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI'), mentargetkan pencegahan protein reverse transcriptase HIV dalam mencegah perpindahan dari viral RNA menjadi viral DNA (contohnya AZT, ddl, ddC & 3TC). Non –nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI's) memperlambat reproduksi dari HIV dengan bercampur dengan reverse transcriptase, suatu enzim viral yang penting. Enzim tersebut sangat esensial untuk HIV dalam memasukan materi turunan kedalam sel –sel. Obat –obatan NNRTI termasuk: Nevirapine, delavirdine (Rescripta), efavirenza (Sustiva). Protease Inhibitors (PI) mengtargetkan protein protease HIV dan menahannya sehingga suatu virus baru tidak dapat berkumpul pada sel tuan rumah dan dilepaskan.
•
•
•
Pencegahan perpindahan dari ibu ke anak (PMTCT): seorang wanita yang mengidap HIV(+) dapat menularkan HIV kepada bayinya selama masa kehamilan, persalinan dan masa menyusui. Dalam ketidakhadiran dari intervensi pencegahan, kemungkinan bahwa bayi dari seorang wanita yang mengidap HIV(+) akan terinfeksi kira –kira 25% –35%. Dua pilihan pengobatan tersedia untuk mengurangi penularan HIV/AIDS dari ibu ke anak. Obat –obatan tersebut adalah: Ziduvidine (AZT) dapat diberikan sebagai suatu rangkaian panjang dari 14 –28 minggu selama masa kehamilan. Studi menunjukkan bahwa hal ini menurunkan angka penularan mendekati 67%. Suatu rangkaian pendek dimulai pada kehamilan terlambat sekitar 36 minggu menjadi 50% penurunan. Suatu rangkaian pendek dimulai pada masa persalinan sekitas 38%. Beberapa studi telah menyelidiki pengunaan dari Ziduvidine (AZT) dalam kombinasi dengan Lamivudine (3TC) Nevirapine: diberikan dalam dosis tunggal kepada ibu dalam masa persalinan dan satu dosis tunggal kepada bayi pada sekitar 2 –3 hari. Diperkirakan bahwa dosis tersebut dapat menurunkan penularan HIV sekitar 47%. Nevirapine hanya digunakan pada ibu dengan membawa satu tablet kerumah ketika masa persalinan tiba, sementara bayi tersebut harus diberikan satu dosis dalam 3 hari.
•
•
Post –exposure prophylaxis (PEP) adalah sebuah program dari beberapa obat antiviral, yang dikonsumsi beberapa kali setiap harinya, paling kurang 30 hari, untuk mencegah seseorang menjadi terinfeksi dengan HIV sesudah terinfeksi, baik melalui serangan seksual maupun terinfeksi occupational. Dihubungankan dengan permulaan pengunaan dari PEP, maka suatu pengujian HIV harus dijalani untuk menetapkan status orang yang bersangkutan. Informasi dan bimbingan perlu diberikan untuk memungkinkan orang tersebut mengerti obat –obatan, keperluan untuk mentaati, kebutuhan untuk mempraktekan hubungan seks yang aman dan memperbaharui pengujian HIV. Antiretrovirals direkomendasikan untuk PEP termasuk AZT dan 3TC yang digunakan dalam kombinasi. CDC telah memperingatkan mengenai pengunaan dari Nevirapine sebagai bagian dari PEP yang berhutang pada bahaya akan kerusakan pada hati. Sesudah terkena infeksi yang potensial ke HIV, pengobatan PEP perlu dimulai sekurangnya selama 72 jam, sekalipun terdapat bukti untuk mengusulkan bahwa lebih awal seseorang memulai pengobatan, maka keuntungannya pun akan menjadi lebih besar. PEP tidak merekomen dasikan proses terinfeksi secara biasa ke HIV/AIDS sebagaimana hal ini tidak efektif 100%; hal tersebut dapat memberikan efek samping yang hebat dan mendorong perilaku seksual yang tidak aman.
–
• • • •
Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian Biodata Klien Riwayat Penyakit Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun.Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens.Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus.Pada lansia, atropi kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. Diabetes meilitus, anemia aplastik, kanker adalah beberapa penyakit yang kronis, keberadaan penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status imunokompetens pasien. Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes : •
•
Terapi radiasi, defisiensi nutrisi, penuaan, aplasia timik, limfoma, kortikosteroid, globulin anti limfosit, disfungsi timik congenital. •
•
Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T )
Kerusakan imunitas humoral (Antibodi)
Limfositik leukemia kronis, mieloma, hipogamaglobulemia congenital, protein liosing enteropati (peradangan usus)
• • •
•
• •
•
• •
•
Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Subyektif) Aktifitas / Istirahat Gejala : Mudah lelah,intoleran activity,progresi malaise,perubahan pola tidur. Tanda : Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi aktifitas ( Perubahan TD, frekuensi Jantun dan pernafasan ). Sirkulasi Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia), perdarahan lama pada cedera. Tanda : Perubahan TD postural,menurunnya volume nadi perifer, pucat / sianosis, perpanjangan pengisian kapiler. Integritas dan Ego Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan,mengkuatirkan penampilan, mengingkari doagnosa, putus asa,dan sebagainya. Tanda : Mengingkari,cemas,depresi,takut,menarik diri, marah.
• •
•
• • • • • • • •
• • • • • • •
Eliminasi Gejala : Diare intermitten, terus menerus, sering dengan atau tanpa kram abdominal, nyeri panggul, rasa terbakar saat miksi Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah, diare pekat dan sering, nyeri tekan abdominal, lesi atau abses rectal, perianal, perubahan jumlah, warna dan karakteristik urine. Makanan / Cairan Gejala : Anoreksia, mual muntah, disfagia Tanda : Turgor kulit buruk, lesi rongga mulut, kesehatan gigi dan gusi yang buruk, edema Hygiene Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS Tanda : Penampilan tidak rapi, kurang perawatan diri. Neurosensoro Gejala : Pusing, sakit kepala, perubahan status mental,kerusakan status indera,kelemahan otot,tremor,perubahan penglihatan. Tanda : Perubahan status mental, ide paranoid, ansietas, refleks tidak normal,tremor,kejang,hemiparesis,kejang. Nyeri / Kenyamanan Gejala : Nyeri umum / local, rasa terbakar, sakit kepala,nyeri dada pleuritis. Tanda : Bengkak sendi, nyeri kelenjar,nyeri tekan,penurunan rentan gerak,pincang. Pernafasan Gejala : ISK sering atau menetap, napas pendek progresif, batuk, sesak pada dada. Tanda : Takipnea, distress pernapasan, perubahan bunyi napas, adanya sputum.
• •
•
• •
• • •
•
Keamanan Gejala : Riwayat jatuh, terbakar,pingsan,luka,transfuse darah,penyakit defisiensi imun, demam berulang,berkeringat malam. Tanda : Perubahan integritas kulit,luka perianal / abses, timbulnya nodul, pelebaran kelenjar limfe, menurunya kekuatan umum, tekanan umum. Seksualitas Gejala : Riwayat berprilaku seks dengan resiko tinggi, menurunnya libido, penggunaan pil pencegah kehamilan. Tanda : Kehamilan,herpes genetalia. Interaksi Sosial Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis, isolasi, kesepian, adanya trauma AIDS. Tanda : Perubahan interaksi.
• • •
Pemeriksaan Diagnostik Tes Laboratorium Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat penelitian. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human Immunodeficiency Virus (HIV) –
• •
• • • •
Serologis
Tes antibody serum Skrining Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan ELISA. Hasil tes positif, tapi bukan merupakan diagnosa Tes blot western Mengkonfirmasi diagnosa Human Immunodeficiency Virus (HIV) Sel T limfosit Penurunan jumlah total
• • • •
• • • • • •
• •
Sel T4 helper Indikator system imun (jumlah <200> T8 ( sel supresor sitopatik ) Rasio terbalik ( 2 : 1 ) atau lebih besar dari sel suppressor pada sel helper ( T8 ke T4 ) mengindikasikan supresi imun. P24 ( Protein pembungkus HIV) Peningkatan nilai kuantitatif protein mengidentifikasi progresi infeksi Kadar Ig Meningkat, terutama Ig A, Ig G, Ig M yang normal atau mendekati normal Reaksi rantai polimerase Mendeteksi DNA virus dalam jumlah sedikit pada infeksi sel perifer monoseluler. Tes PHS Kapsul hepatitis B dan antibody, sifilis, CMV mungkin positif
–
• • • •
• • •
• • •
Neurologis
EEG, MRI, CT Scan otak, EMG (pemeriksaan saraf) Tes Lainnya Sinar X dada Menyatakan perkembangan filtrasi interstisial dari PCP tahap lanjut atau adanya komplikasi lain Tes Fungsi Pulmonal Deteksi awal pneumonia interstisial Skan Gallium Ambilan difusi pulmonal terjadi pada PCP dan bentuk pneumonia lainnya. Biopsis Diagnosa lain dari sarcoma Kaposi Bronkoskopi / pencucian trakeobronkial Dilakukan dengan biopsy pada waktu PCP ataupun dugaan kerusakan paru-paru
–
•
Tes Antibodi
Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody terhadap virus tersebut. Antibody terbentuk dalam 3 – 12 minggu setelah infeksi, atau bisa sampai 6 – 12 bulan.Hal ini menjelaskan mengapa orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif.Tapi antibody ternyata tidak efektif, kemampuan mendeteksi antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostic. Pada tahun 1985 Food and Drug Administration (FDA) memberi lisensi tentang uji kadar Human Immunodeficiency Virus (HIV) bagi semua pendonor darah atau plasma. Tes tersebut, yaitu :
• •
• •
• • • •
Tes Enzym – Linked Immunosorbent Assay ( ELISA) Mengidentifikasi antibody yang secara spesifik ditujukan kepada virus Human Immunodeficiency Virus (HIV).ELISA tidak menegakan diagnosa AIDS tapi hanya menunjukkan bahwa seseorang terinfeksi atau pernah terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV).Orang yang dalam darahnya terdapat antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) disebut seropositif. Western Blot Assay Mengenali antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memastikan seropositifitas Human Immunodeficiency Virus (HIV) Indirect Immunoflouresence Pengganti pemeriksaan western blot untuk memastikan seropositifitas. Radio Immuno Precipitation Assay ( RIPA ) Mendeteksi protein dari pada antibody.
•
Diagnosa Keperawatan –
–
–
–
–
–
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi, malnutrisi dan pola hidup yang beresiko. Resiko tinggi penularan infeksi pada bayi berhubungan dengan adanya kontak darah dengan bayi sekunder terhadap proses melahirkan. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan output cairan berlebih sekunder terhadap diare Intolerans aktivitas berhubungan dengan kelemahan, pertukaran oksigen, malnutrisi, kelelahan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.
