BAB I PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Pada masa kehamilan terjadi perubahan struktur dan fungsi kelenjar tiroid. Selain itu akan timbul keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan hormon tiroksin. Perubahan ini seringkali menyulitkan klinisi untuk dapat membedakan apakah kondisi tersebut merupakan suatu keadaan fisiologis atau gangguan tiroid. 1 Selama kehamilan ukuran tiroid akan bertambah sekitar 10% pada penduduk yang tinggi konsumsi yodium, sedangkan akan membesar sekitar 20-40% pada penduduk yang kurang mengkonsumsi yodium, seperti di pegunungan. 2 Insidensi kehamilan dengan gejala klinik tirotoksikosis dan hipertiroid adalah 1:2000 kehamilan. Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari yang tubuh butuhkan. 3 Hipertiroid dalam kehamilan disebabkan karena stimulasi hebat kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya
terbatas
pada
12-16
minggu
pertama
kehamilan.
Gestational
hyperthyroidism hyperthyroidism terjadi pada 1-3% kehamilan, terutama wanita dengan hyperemesis gravidarum dan kehamilan multipel. Tirotoksikosis adalah manifestasi kelebihan hormon ti roid yang beredar dalam sirkulasi.4 Tirotoksikosis terjadi dalam 1-3,5% kehamilan dan penyebab utamanya adalah hipertiroid pada kehamilan dan
Grave’s disease .
’
Graves disease disease terjadi
dalam 0,1 – 0,4% 0,4% kehamilan. 5 Sebuah penelitian di India pada tahun 2011 menemukan bahwa prevalensi Graves’ disease, disease, gestational transient thyrotoxicosis dan thyroid autoimmunity pada autoimmunity pada kelompok wanita hamil ras Asia-India Asia- India adalah 0,6%, 6,4%, dan 12,4%. 6 Di Indonesia sendiri, didapatkan prevalensi hipertiroid yang lebih tinggi pada wanita, dibandingkan pria. Namun belum terdapat data pasti mengenai prevalensi hipertiroid pada kehamilan. 7
Pada wanita yang tidak mendapat pengobatan, ataupun yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, resiko preeklampsia, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk akan meningkat. Pada janin, dapat t erjadi hipotiroid, terlihat gambaran goiter, nonimmune hydrops, bahkan hydrops, bahkan terjadi kematian janin. 1
Pada wanita yang tidak mendapat pengobatan, ataupun yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, resiko preeklampsia, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk akan meningkat. Pada janin, dapat t erjadi hipotiroid, terlihat gambaran goiter, nonimmune hydrops, bahkan hydrops, bahkan terjadi kematian janin. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.Fisiologi Tiroid pada Kehamilan
Dampak kehamilan terhadap fisiologi tiroid maternal sangat substansial. Konsentrasi Thyroid-binding globulin globulin (TBG) pada serum ibu meningkat setara dengan level hormone tiroid total amaupun hormone tiroid terikat. TSH serum pada masa awal kehamilan menurun karena adanya stimulasi tiroid oleh hormon hCG yang secara lemah juga memiliki efek agonis TSH. TSH tidak melewati plasenta. Level TSH memegang peran utama dalam skrining dan diagnosis gangguan tiroid. 11 HCG serum mencapai kadar maksimal pada 12 minggu. Selama masa tersebut, hormon tiroid meningkat untuk menekan sekresi tirotropin oleh kelenjar pituitary. Total serum T3 dan T4 meningkat hingga 1,5 kali lipat dibandingkan sebelum masa kehamilan. T4 bebas meningkat pada trimester pertama hingga sebelum usia gestasi 20 minggu, kemudian terus t erus menurun hingga aterm. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) hormone (TRH) pada janin dapat terdeteksi pada midpregnancy, midpregnancy, tetapi tidak meningkat. Pada masa kehamilan, dibutuhkan sekresi T4 yang tinggi untuk pertumbuhan dan perkembangan janin, oleh karena itu asupan iodium pada ibu ibu hamil harus ditingkatkan. Jika kebutuhan ini tidak terpenuhi, maka TSH akan meningkat dan T4 akan menurun. 8 Selama masa kehamilan, tiroksin maternal ditransfer ke janin. Tiroksin maternal sangat penting untuk perkembangan otak janin, dan terutama untuk perkembangan kelenjar tiroid janin. Dan meskipun kelenjar tiroid janin mulai mengkonsentrasikan iodin dan mensintesis hormon tiroid setelah 12 minggu, kontribusi tiroksin maternal
tetap penting. penting. Pada
kenyataannya, tiroksin maternal merupakan 30% dari tiroksin janin saat cukup bulan.
Gambar 1. Kadar komponen fungsi tiroid pada masa kehamilan. 11
2.1.1. Fungsi Tiroid pada Janin8
Metabolisme T4 pada janin berbeda dengan orang dewasa, baik secara kualitatif maupun kuantitatif. Secara keseluruhan, laju produksi dan degradasi pada janin lebih cepat 10 kali lipat. Fungsi tiroid janin dimulai sejak akhir trimester pertama kehamilan. Sejak saat itu, T3 dan T4 total, serta TBG meningkat. Selama masa kehamilan, TSH janin meningkat hingga lebih tinggi dibandingkan TSH sirkulasi maternal. Hal ini seiring dengan meningkatnya TRH. Sejak kehamilan usia 28 minggu, jumlah T4 bebas pada janin diperkirakan setara dengan jumlah yang terdapat pada sirkulasi maternal. 2.1.2. Interaksi Maternal-Fetal
Fungsi aksis kelenjar hipofisis-tiroid pada janin tidak bergantung pada ibu. Transfer transplasental TSH dapat dikatakan tidak berarti. Namun jika gradien konsentrasi maternal-fetal tinggi, dapat terjadi transfer. Transfer ini dapat dapat menjadi sangat signifikan, hingga membuat otak janin mencapai kapasitas untuk mengubah T4 menjadi T3. T4 dapat ditemukan pada cairan amnion sebelum tiroid berfungsi.
2.2.Hipertiroid pada Kehamilan
Hipertiroid adalah suatu gangguan yang terjadi karena kelenjar tiroid memproduksi hormon tiroid lebih banyak dari yang tubuh butuhkan. 1 Hipertiroid dalam kehamilan disebabkan karena stimulasi hebat kelenjar tiroid oleh hCG dan biasanya terbatas pada 12-16 minggu pertama kehamilan.5 Hipertiroid terjadi pada 0,1-0,4% kehamilan dan didefinisikan sebagai level TSH serum dibawah angka normal di tiap trimester dengan peningkatan level T3 atau T4 atau keduanya. Penyebab tersering adalah Grave’s disease. Penyebab lain meliputi gestational transient thyrotoxicosis, multinodular goiter, dan thyroiditis. 12
Tanda dan gejala yang timbul akan sangat membantu klinisi dalam menegakkan diagnosis. Goiter difusa, ophthalmopathy, dengan serum thyroid hormone receptor antibody (TRAb) positif mengarahkan diagnosis ke Grave’s disease.. Transient gestational thyrotoxicosis lebih umum terjadi pada wanita dengan morning sickness, terutama kelompok wanita dengan gejala yang lebih hebat yaitu hyperemesis gravidarum.
2.3.Manifestasi Klinis
Hipertiroid
pada
kehamilan
secara
keseluruhan
menunjukkan
manifestasi yang sama dengan hipertiroid pada wanita yang tidak hamil. 13 Perbedaan signifikan yang terjadi pada hipertiroid dalam kehamilan karena efeknya yang dapat mengenai ibu dan anak. 11 Gejala Hipertiroid yang umum ditemui pada pasien dewasa antara lain:14 -
Hiperaktivitas
-
Irritable
-
Dysphoria
-
Palpitasi
-
Mudah merasa lelah dan lemah
-
Penurunan berat badan
-
Diare
-
Polyuria
-
Oligomenorrhea
Tanda-tanda hipertiroid yang umumnya dapat ditemukan antara lain: -
Tachycardia
-
Tremor
-
Goiter
-
Kulit lembab dan hangat
-
Kelemahan otot
Pada keadaan hipertiroid ada kemungkinan pasien jatuh ke dalam keadaan Badai Tiroid (Thyroid Storm). Badai Tiroid adalah tirotoksikosis yang dapat berakibat fatal, hingga saat ini belum diketahui dengan jelas
pencetus dari badai tiroid.4 Badai Tiroid ditandai ditandai dengan keadaan hypermetabolik dalam kehamilan. Dampak dari badai tiroid ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi jantung dan diikuti dengan keadaan hipertensi pulmonal dan gagal jantung. 11
2.4.Dampak Hipertiroid Dalam Kehamilan
Keadaan Hipertiroid dalam kehamilan dapat berdampak juga terhadap kehamilan itu sendiri dan janin yang dikandung. 11 Dampak yang dapat timbul pada ibu antara lain: 1. Preeklampsia 2. Kematian 3. Gagal jantung kongestif Dampak yang dapat terjadi pada janin antara lain: 15 1. Prematuritas 2. IUGR 3. Keguguran 4. Tirotoksikosis 5. Hipotiroid 6. Goiter Penelitian oleh Davis (1989), Kriplani (1994), dan Millar (1994) yang mengkaji dampak yang dapat terjadi pada ibu dan anak membagi penderita hipertiroid menjadi 2 kelompok, kelompok dengan hipertiroid terkontrol dan yang tidak. 11
Resiko Ibu Hamil
Gambar 1: Resiko Hipertiroid terhadap ibu hamil dan janin
Janin yang lahir dari ibu yang mengalami Grave Disease, besar kemungkinannya untuk mengalami tirotoksikosis sejak dalam kandungan. Kejadian tirotoksikosis janin ini dapat terjadi pada ibu dengan kadar tiroid terkontrol dan yang tidak. 11 Prevalensi terjadinya tirotoksikosis fetal adalah sebesar 1%-5%
13
dengan mortalitas 12-20%. 16 Hal ini tidak lepas dari
permeabilitas plasenta terhadap hormon tiroid, antibodi dan tirotropin yang dapat memberikan efek signifikan kepada janin. 1 Meskipun ibu hamil yang mengonsumsi obat anti tiroid (ATD) dan dalam keadaan eutiroid, antibodi yang menjadi pencetus utama dapat masuk kepada janin melalui sirkulasi plasenta dan memacu kelenjar tiroid janin untuk ikut memproduksi hormon tiroid. Keadaan ini umumnya mulai terjadi saat kelenjar tiroid janin mulai tumbuh, yaitu minggu ke 22 kehamilan. 16
Pada beberapa kejadian, ditemukan keadaan hipotiroid yang dialami oleh janin. Keadaan hipotiroid yang dialami oleh janin bukan dampak langsung dari hipertiroid yang dialami oleh ibu hamil, melainkan akibat dari pengobatan berlebihan yang dilakukan oleh ibu. Contoh golongan obat antitiroid yang dapat menginduksi terjadinya hipotiroid fetal adalah golongan Thiomid. 1,16 Ibu hamil dengan hipertiroid juga memiliki resiko untuk mengalami preeklampsia. Hipertiroid merupakan penyebab sekunder dari peningkatan tekanan darah. Dengan meningkatnya laju nadi dalam keadaan istirahat, kontraktilitas ventrikel kiri, dan diikuti oleh berkurangnya resistensi vaskular, Cardiac Output dapat meningkat sebanyak 50%-300%. Selain bekerja
pada
reseptor
kontraktibilitas dan
β
pada
myokardium untuk meningkatkan
kerja jantung, hormon tiroid juga bekerja pada
membran ion otot polos vaskular dan endotel yang akan mengsintesis NO untuk vasodilatasi.17 Proses perjalanan penyakit hingga menjadi suatu keadaan preeklampsia dipengaruhi oleh adanya autoantibodi. Autoantibodi yang juga menjadi pencetus terjadinya hipertiroidisme berikatan dengan Angiotensin Receptor-1 . Pada percobaan in vivo, berikatannya Angiotensin Receptor-1 pada sel mesangial dan trofoblas dengan autoantibodi menginduksi tersintesisnya beberapa komponen biomolekuler, dan salah satunya adalah Plasminogen Activator Inhibitor-1 yang juga dapat diketahui meningkat pada wanita hamil dengan preeklamsia. Pada percobaan injeksi autoantibodi yang sama terhadap tikus yang sedang hamil, tikus tersebut menunjukkan
gejala-gejala
preeklamsia
yang
ditandai
dengan
meningkatnya tekanan darah disertai dengan proteinuria. 18 Penelitian lain yang dilakukan oleh Saki dkk (2014) menunjukkan hipertiroid pada kehamilan meningkatkan resiko IUGR sebanyak 5 kali lipat. Keadaan IUGR ini memiliki hubungan dengan keadaan tirotoksikosis yang dialami oleh janin dan preeklamsia yang dialami oleh ibu. 15
2.5.Diagnosis 2.5.1. Anamnesa
a. Keluhan utama/Gejala Pada anamnesa hal yang perlu ditanyakan adalah gejala utama yang dikeluhkan oleh pasien. Gejala yang sering dikeluhkan adalah gejala sering letih, mual, muntah, kulit hangat, lembab dan berkeringat. 14 Penggalian informasi riwayat penyakit secara mendetail diperlukan untuk membantu diagnosa apakah keadaan ini merupakan keadaan fisiologis ibu hamil atau suatu hal patologis. Kedua hal ini terkadang sulit untuk dibedakan. 13 b. Riwayat Penyakit Dahulu
Menggali informasi mengenai kapan pertama kali terjadinya keadaan seperti yang dialami oleh pasien merupakan salah satu petunjuk yang diperlukan. Apabila pasien sudah pernah mengalami gejala yang sama sebelum kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada Hipertiroid. Namun apabila pasien mengalami kejadian seperti yang dikeluhkan untuk pertama kali, maka diperlukan informasi dan observasi lanjutan untuk dapat menegakkan diagnosa.13 c. Usia Kehamilan 11
Hal lain yang penting untuk diketahui adalah usia kehamilan ibu saat keluhan muncul. Hal ini masih berhubungan dengan penentuan apakah keadaan yang dialami oleh ibu hamil merupakan suatu keadaan fisiologis (Hyperthyroid Gestasional) atau memang merupakan gejala tirotoksikosis yang bersifat patologis. Apabila usia kehamilan pasien saat ini terdapat pada trimester 1 maka kecurigaan akan lebih ditekankan kepada Hipertiroid Gestasional. Jika waktu awal mula munculnya keluhan pada pasien terjadi setelah trimester 1 maka ada beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dan salah satunya adalah keadaan tirotoksikosis dengan penyebab lain. d. Riwayat Penyakit Keluarga 13 Salah satu informasi yang dapat dijadikan sebagai acuan proses yang sedang terjadi adalah riwayat penyakit dalam keluarga pasien. Apabila dalam keluarga pasien juga ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan yang sama selama diluar kehamilan, maka kecurigaan dapat diarahkan kepada Hipertiroid. Namun riwayat keluarga yang diakui maupun disangkal keduanya tetap membutuhkan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis.
2.5.2. Pemeriksaan Fisik 19
Pemeriksaan Fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik yang meliputi pemeriksaan tanda-tanda hipertiroiditas secara sistemik dan keadaan kelenjar tiroid secara spesifik serta kemungkinan etiologinya. Pada pemeriksaan kelenjar fisik kelenjar tiroid dapat ditemukan:
Gambar 2. Pedoman Pemeriksaan Kelenjar Tiroid
2.5.3. Pemeriksaan Penunjang
Salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk dilakukan pada pasien hamil yang diduga mengalami gangguan Tiroid adalah pemeriksaan kadar hormon tiroid dan tirotropik dalam darah. Pada pemeriksaan darah beberapa hasil yang dicari meliputi: 2.6.3.1. Pemeriksaan Laboratorium
1. TSH Kadar TSH dalam darah merupakan salah satu faktor penting dalam diagnosa dan tindaklanjut dari terapi yang dijalani oleh pasien. 14 Pada keadaan hamil, akan terjadi fluktuasi range nilai normal TSH setiap trimester kehamilan. Secara umum wanita hamil mengalami penurunan kadar TSH dalam darah dibandingkan dengan seseorang dalam keadaan tidak hamil. Berikut ini adalah range kadar TSH normal tiap trimester kehamilan: 13 Range kadar TSH normal dalam kehamilan Trimester 1
0.1 -2.5 mIU / L
Trimester 2
0.2 – 3.0 mIU / L
Trimester 3
0.3 – 3.0 mIU / L
•
Nilai normal TSH pada wanita tidak hamil adalah 0.4 – 4.0 mIU / L
Pada sebagian kecil wanita hamil, kadar TSH dapat menurun hingga pada <0.01 mIU / L namun masih menunjukkan ciri kehamilan normal. Penelitian tentang kadar TSH normal pada kehamilan menunjukkan hasil yang bervariasi dari penelitian satu dan lainnya, namun variasi angka ratarata tersebut bukan variasi perbedaan jumlah dan gejala klinis yang signifikan. Perbedaan metode penelitian dan ras sampel yang diambil juga merupakan salah satu faktor penting. Pengukuran kadar TSH, terutama pada trimester ke 2 dan 3 penting untuk dilakukan dalam upaya menegakkan diagnosis hipertiroid.13 2. FT4 Pengukuran kadar FT4 menunjukkan kadar yang sangat bervariasi. FT4 merupakan hormon tiroid yang dapat masuk ke dalam s el dan menjalankan fungsinya. Nilai normal dari FT4 adalah 12-30 pmol/L. Terjadinya peningkatan jumlah FT4 yang dibarengi dengan penurunan jumlah TSH di bawah normal adalah keadaan penting dalam mendiagnosis terjadinya hipertiroid.20
3. TRab Penghitungan kadar TSH Receptor Antibody adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk memastikan etiologi dari keadaan klinis yang dialami oleh pasien. Dengan mendapatkan hasil positif disertai dengan gejala yang mendukung, adanya TRab (+) menunjukkan proses autoimunitas yang menjadi dasar keadaan hipertiroid (Grave’s Disease).13
2.6.3.2. Pemeriksaan Sonografi
Peningkatan kadar TRab pada usia kehamilan minggu ke 22-26 meningkatan resiko terjadinya tirotoksikosis fetus. Untuk mengetahui keadaan janin terkait tingginya kadar TRab, maka dibutuhkan pemeriksaan USG untuk memeriksa keadaan janin yang beresiko mengalami tirotoksikosis.20
2.6. Langkah Diagnosis
Pada diagnosis hipertiroid dalam kehamilan, hal pertama yang perlu didapat melalui anamnesa adalah informasi yang mengarahkan terhadap keadaan tirotoksikosis. Setelah mengkonfirmasi gejala, usia kehamilan merupakan salah satu informasi yang tidak kalah penting. Gejala-gejala yang menyerupai keadaan hipertiroid pada trimester 1 kehamilan ad alah hal yang sering ditemui. 13 Hal ini mengacu pada proses fisiologis kehamilan dimana HCG memiliki efek tirotropin yang juga dapat menginduksi meningkatnya produksi hormoin tiroid oleh kelenjar tiroid. 11 Namun apabila gejala tirotoksikosis ini terjadi pada trimester lanjut kehamilan, maka kemungkinan lain perlu dipertimbangkan. Adanya onset yang pernah terjadi sebelumnya dan riwayat keluarga positif dapat juga dijadikan sebagai data penguat diagnosa bila ada dugaan pasien mengalami hipertiroidisme. 13 Tahap selanjutnya adalah pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan meliputi pemeriksaan terhadap keadaan tirotoksikosis yang dikeluhkan pasien sebagai bentuk konfirmasi dan pemeriksaan terhadap kelenjar tiroid. Pada pemeriksaan fisik dapat pula ditemukan beberapa tanda
definitif pada penyakit dengan tirotoksikosis seperti Grave’s Disease. Apabila didapati tanda tirotoksikosis positif yang disertai dengan ditemukannya perbesaran kelenjar tiroid beserta karakteristik-karakteristik khususnya, dugaan hipertiroid dapat diperkuat. 19
Gambar 3. Alur Diagnosis Hipertiroid dalam Kehamilan
Setelah informasi melalui anamnesis didapatkan dan pemeriksaan fisik telah menunjukkan hasil yang mendukung, pemeriksaan terakhir yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan laboratorium. Dalam menegakkan diagnosa hipertiroid dalam kehamilan, pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan kadar TSH, FT4. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengukur aktivitas kelenjar tiroid dalam menghasilkan tiroid. 15 Pengukuran terhadap kadar antibodi reseptor (TRab) diperlukan untuk menentukan etiologi tirotoksikosis yang dialami oleh pasien. TRab yang positif menandakan pasien mengalami produksi hormon tiroid berlebihan akibat antibodi reseptor. Pemeriksaan terhadap TRab merupakan golden standard untuk diagnosis Grave’s disease.13 Menurut guideline yang dikeluarkan oleh ATA (American Thyroid Association), pengukuran terhadap TRab sebaiknya dilakukan pada usia 24-28 minggu kehamilan. Kadar TRab yang meningkat 3 kali lipat memperkuat indikasi untuk tindak lanjut terhadap keadaan tirotoksikosis fetal.16 Apabila hasil test TRab negatif, namun pasien menunjukkan gejala tirotoksikosis dan hasil pemeriksaan jumlah Tiroid dalam darah yang meningkat, maka perlu dipertimbangkan apakah ada faktor lain yang dapat mengakibatkan meningkatnya kadar hormon tiroid seperti keganasan atau tambahan asupan hormon tiroid. 13 Penegakan diagnosa
tirotoksikosis fetus dapat dilakukan dengan
pemeriksaan sonografi dan cordosentesis. Pada bayi yang mengalami tirotoksikosis akan menunjukkan hasil USG berupa: 16 1. DJJ >160 x/menit, hasil persisten selama 10 menit 2. Maturasi tulang semakin cepat 3. Fetal Goiter 4. Terdapat gambaran vaskularisasi sentral20 5. Fontanel semakin cepat menutup 6. Gerakan janin berkurang
Tindakan Cordocentesis dapat dilakukan jika hasil USG masih diragukan. Tindakan ini dilakukan untuk mengukur kadar hormon tiroid dalam darah umbilikal. Meskipun diakui sebagai golden standard , tindakan invasif ini kurang direkomendasi mengingat komplikasi yang dapat muncul seperti perdarahan fetal, bradikardi, infeksi, dan kematian. 16
2.7. Tatalaksana
Terdapat berbagai macam tatalaksana untuk hipertiroid dalam kehamilan. Obat anti-tiroid merupakan pengobatan pilihan dalam mengontrol gejala hipertiroid selama kehamilan. Cara kerja obat ini menghambat sintesis hormon tiroid dengan mereduksi organifikasi iodin dan
coupling
dari
MIT
(monoiodothyrosine)
menjadi
DIT
(diiodothyrosine). Penggunaan obat golongan adrenergic beta blocker juga dapat digunakan untuk menghilangkan gejala hipermetabolik. Modalitas terapi lain yang dapat digunakan juga adalah pembedahan. Terapi pembedahan ini jarang dilakukan, tetapi jika dengan pengobatan obat anti hipertiroid ditemukan efek samping maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan.2 Berikut jenis-jenis terapi yang digunakan untuk mengatasi hipertiroid dalam kehamilan: 1. Adrenegic Beta Blocker Penggunaan obat adrenergic beta blocker seperti propranolol dengan dosis 20-40 mg setiap 6-8 jam ditujukan untuk menghilangkan
gejala
adrenergik
yang
ditimbulkan
akibat
hipertiroid. Gejalanya berupa tremor, takikardi, gelisah. Obat ini harus diturunkan penggunaannya seiring dengan indikasi klinis. 13 Penggunaan obat beta blocker jangka panjang berdampak pada kejadian Kecil masa kehamilan, kelahiran prematur, dan kematian perinatal.21
2. Obat A nti Tiroid Untuk mengatasi hipertiroid dapat digunakan obat anti ti roid. Obat ini bekerja dengan menghambat sintesis hormon tiroid. Sintesis ini dihambat dengan mereduksi iodin organifikasi dan kopling dari MIT dan DIT pada jalur sintesis hormone tiroid. 2 Obat golongan ini adalah Propylthiouracil (PTU) dan Methimazole (MMI). Penggunaan obat anti-tiroid Propylthiouracil (PTU) hanya terbatas
pada
trimester
pertama,
Methimazole direkomendasikan.22
setelah
itu
penggunaan
Pada beberapa orang yang
menggunakan obat anti-tiroid sekitar 3-5% memiliki komplikasi alergi. Namun yang harus menjadi perhatian dalam penggunaan obat anti-tiroid adalah efek samping dari penggunaan obat ini. 13 Pada
penelitian
restropektif
membandingkan
efek
penggunaan PTU, MMI, dan tanpa pengobatan. Malformasi kongenital sering terjadi pada grup yang memakai metimazole. 22 Malformasi kongenital meliputi atresia koanal dan esofagus, omfalocele. Dosis awal dari obat anti tiroid berdasarkan pada beratnya gejala dan derajat tiroksemia. Pada umumnya, dosis awal pada pemeberian obat anti-tiroid; MMI 5-15 mg per hari dan PTU 50-300 mg per hari13. Dalam memberikan pengobatan dengan obat anti tiroid, disarankan untuk diberikan dosis terkecil dan efektif yang dapat diberikan25. Pada proses lanjutan kehamilan, obat antitiroid juga dapat diindikasikan untuk memperbaiki keadaan tirotoksikosis pada fetus. Pengaturan dosis efektif dilakukan berdasarkan pengukuran denyut jantung janin, goiter melalui Doppler ultrasound, atau dengan mengambil sampel darah umbilikus 16.
3. Pembedahan Pembedahan pada kehamilan lebih beresiko dibandingkan dengan terapi obat. Hal ini berkaitan dengan abortus spontan atau persalinan prematur. Tiroidektomi pada kehamilan jarang dilakukan dan bukan merupakan indikasi untuk dilakukan. Namun Subtotal tiroidektomi pada pasien dengan efek yang kurang baik dari penggunaan
obat
anti
tiroid 13.
Metode
pembedahan
juga
direkomendasikan bila terdapat efek hepatotoksik obat anti tiroid. Waktu yang paling tepat melakukan operasi sub total tiroidektomi adalah saat trimester ke 2 24.
2.8.Komplikasi
Komplikasi yang paling sering muncul dari penggunaan obat anti hipertiroid dibagi menjadi komplikasi minor dan mayor. Komplikasi minor yang sering muncul akibat penggunaan obat anti-tiroid adalah reaksi kulit, atralgia, dan dan gejala tidak nyaman pada perut. Komplikasi mayor dapat berupa gejala yang dapat mengamcam nyawa diantaranya agranulositosis, vaskulitis, immunoallergic hepatitis.13 Gejala agranulositosis terlihat sekitar 0,35% – 0,4%, pada pasien yang menggunakan kedua jenis obat. Gejala vaskulitis dan immunoallergic hepatitis biasanya muncul pada pengguna obat PTU. Angka kejadian kerusakan hati akibat dari penggunaan PTU yaitu sekitar 1 dari 10000 pada orang dewasa dan 3000 pada anak, biasanya gejala kerusakan hati terlihat setelah 3 bulan setelah mulai pengobatan, walaupun gejalanya dapat muncul setiap saat selama pengobatan. Dibandingkan dengan PTU, MMI memiliki efek teratogenik pada fetal.2 Selain komplikasi yang terdapat pada ibu yang harus diperhatikan efek terhadap janin yang dikandung akibat penggunaan obat anti-tiroid. Efek penggunaan anti-tiroid pada janin terbagi menjadi; efek teratogenik pada janin akibat penggunaan MMI.2 Efek teratogenik yang didapat dapat berupa aplasia cutis dan atresia koanal maupun esofagus. Penggunaan obat
anti-tiroid juga berdampak gejala hipotiroid pada bayi. Hal ini dikarenakan penggunaan obat anti-tiroid yang berlebihan pada ibu hamil, sehingga menurunkan kadar hormone tiroid yang ada. Komplikasi lain yang muncul akibat penggunaan obat anti-tiroid yaitu terhambatnya pertumbuhan fisik dan mental.2
2.9.Pencegahan
Suplementasi iodin sebelum dan selama kehamilan dapat membantu mencegah angka kejadian hipertiroid pada ibu hamil. Peningkatan kadar hormon tiroid selama kehamilan menyebabkan peningkatan kebutuhan iodin. Dengan pemberian suplementasi iodin pada ibu hamil baik sebelum dan saat hamil akan membantu dalam menyediakan cadangan iodin. Hal ini menyebabkan ibu hamil tidak akan mengalami kesulitan dalam adaptasi terhadap peningkatan kebutuhan iodin untuk sintesis hormone tiroid. 13 Defisiensi iodin pada ibu hamil akan menggangu sintesis hormon tiroid. Hal ini akan menyebabkan peningkatan produksi TSH, hasilnya akan meningkatkan ukuran tiroid. Selain itu suplementasi iodin telah terbukti menurunkan
angka
kematian
bayi,
kreatinisme,
hambatan
dalam
pertumbuhan dan perkembangan. 13 Pengendalian kadar tiroid pada ibu hamil akan lebih mudah mencapai eutiroid
bila sebelum hamil telah dilakukan operasi sub-
tiroidektomi. Namun hal ini tidak mengurangi kadar TRab dalam darah dan tetap beresiko menyebabkan tirotoksikosis fetal. 16 Kebutuhan iodine pada ibu hamil dianjurkan minimal sebesar 250 ug per hari. Jumlah ini dapat didapatkan dengan suplementasi iodin 150 ug dan sisanya dapat didapat melalui makanan yang mengandung yodium. 13
2.10.
Prognosis
Komplikasi obstetrik lebih banyak terjadi pada ibu hamil yang memiliki hipertiroid dibandingkan yang tidak, terutama untuk ibu hamil dengan hipertiroid tidak terkontrol. Selain itu ibu hamil yang terdeteksi
hipertiroid sebelum kehamilan memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan terdeteksi saat kehamilan.23
BAB III LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. AM
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 29 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Dsn. Tebing Subuh Bengkayang
B. Anamnesis a. Keluhan Utama
Pengeluaran cairan b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien hamil anak kedua datang ke IGD dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS, pengeluaran lendir (-), pergerakan janin (+), mules (+) sejak 1 jam SMRS. c. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), Hipetiroid (+). Tidak pernah menderita alergi, asma, DM, dan penyakit jantung. d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi, asma, hipertensi, DM, dan penyakit jantung. e. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Status obstetric G2P1A0M0
Berhubungan seks pertama kali usia 25 tahun
Hamil pertama usia 25 tahun
Riwayat Perkawinan Menikah satu kali.
Riwayat Menstruasi Pasien menarche usia 12 tahun. Siklus haid 28 hari, secara umum teratur setiap bulan saat tidak hamil. Lama haid 7-8 hari, dengan 2-3 kali ganti pembalut. Nyeri saat haid (+), riwayat hipomenorhea (-), hipemenorhea (-), amenorrhea (-), metroragia (-).
Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, hampir setiap bulan, tidak pernah ke dokter spesialis kandungan dan belum pernah melakukan USG. HPHT 27-04-2017. Taksiran persalinan 03-022018.
C. Pemeriksaan Fisik : 07-11-2016
Keadaan umum : baik Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
Nadi
: 96 kali/menit
Pernapasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,7 oC
Berat badan
: 58 kg
Tinggi badan
: 150 cm
Status Generalis
Kepala
: Normocephali
Mata
: CA (-), SI (-), pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
THT
: tidak ada kelainan
Mulut
: bibir sianosis (-)
Leher
: tidak ada kelainan
Thorax
: jantung paru tidak ada kelainan
Abdomen
: status obstetrikus
Genitalia
: status obstetrikus
Ekstremitas
: edema (+/+), akral hangat (+/+)
Status Obstetrikus
Abdomen
Inspeksi
membuncit sesuai usia kehamilan 31-32 minggu
linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+)
sikatrik (-)
Palpasi L1 : teraba massa bulat dan lunak pada bagian fundus uteri, TFU: 27 cm L2 : teraba tahanan memanjang pada sisi kanan abdomen L3 : teraba massa bulat dan keras L4 : bagian terbawah janin sudah masuk PAP
DJJ : 155 kali/menit
His : (+) jarang
Genitalia eksterna : perdarahan pervaginam (-), pengeluaran air (+), lendir (-), darah (-). VT : Ø 1 cm, ketuban (+), portio lunak, teraba kepala hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.
D. Pemeriksaan Penunjang : 24-11-2017
Hb : 10,6 g/dl Leukosit : 9.100 /µL Trombosit : 271.000 /µL Hematokrit : 32,3 % Eritrosit : 4,71 juta/µL Golongan darah : HBsAg : NR HIV : NR
TSH: 0.05 mIU/mL FT4: 50,37 ng/dL
E. Diagnosa
G2P1A0M0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan riwayat hipertiroid + ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis
F.
Tata Laksana
-
Infus Ringer Laktat 20 tpm
-
Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam ih
-
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam ih
-
Metildopa 3x500 mg op
- Nifedipine 2x10 mg jika diastol ≥ 110 mmHg Observasi KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan per vaginam G. Follow Up Waktu
Pemeriksaan
25/11/2017
S: mules (+) jarang
07.00 WIB
O: KU: baik TD: 160/80 mmHg HR: 128 x/m RR: 24 x/m T: 36,8 oC DJJ: 155 x/m VT: Ø 1 cm, ketuban (+), portio lunak, teraba kepala
hodge I A: G2P1A0M0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase
laten dengan riwayat hipertiroid + ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis
Ket
P:
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam ih
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam ih
Metildopa 3x500 mg op
Nifedipine 2x10 mg jika diastol ≥ 110 mmHg Observasi KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan per vaginam
25/11/2016
S: mules (+) jarang
18.00 WIB
O: KU: baik TD: 160/90 mmHg HR: 100 x/m RR: 20 x/m T: 36,7 oC DJJ: 165 x/m VT: Ø 1 cm, ketuban (+), portio tipis, teraba kepala
hodge I A: G2P1A0M0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase
laten dengan riwayat hipertiroid + ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis
P:
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam ih
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam ih
Metildopa 3x500 mg op
Nifedipine 2x10 mg jika diastol ≥ 110 mmHg Observasi KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan per vaginam
26/11/2017
S: mules (+) jarang
07.00 WIB
O: KU: baik TD: 150/60 mmHg HR: 98 x/m RR: 20 x/m T: 36,7 oC DJJ: 132 x/m VT: Ø 1 cm, ketuban (+), portio tipis, teraba kepala
hodge I A: G2P1A0M0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase
laten dengan riwayat hipertiroid + ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis P:
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam ih
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam ih
Metildopa 3x500 mg op Nifedipine 2x10 mg jika diastol ≥ 110 mmHg Observasi KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan per vaginam
28/11/2017
S: mules (+) sering
07.00 WIB
O: KU: baik TD: 140/90 mmHg HR: 80 x/m RR: 20 x/m T: 36 oC DJJ: 155 x/m VT: Ø 8-9 cm, ketuban (+), portio tipis, teraba kepala
hodge II-III A: G2P1A0M0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase
aktif dengan riwayat hipertiroid + ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis P:
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Inj. Dexamethasone 2 amp/12 jam ih
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam ih
Metildopa 3x500 mg po
Nifedipine 2x10 mg jika diastol ≥ 110 mmHg Observasi KU, TTV, DJJ, kemajuan persalinan per vaginam
28/11/2017
S: mules (+) semakin sering, ingin mengedan
08.30 WIB
O: KU: baik TD: 170/90 mmHg HR: 80 x/m RR: 20 x/m T: 36 oC DJJ: 140 x/m VT: Ø lengkap, ketuban (+), portio tipis, teraba kepala
hodge III A: kala II persalinan P:
menolong persalinan spontan pukul 08.30 WIB, bayi perempuan, BBL 1800 gr, PB 40 cm, AS 3/5
28/11/2017
S: lelah
08.40 WIB
O: KU: baik TD: 170/90 Tali pusat tampak memanjang A: kala III persalinan P: melakukan manajemen aktif kala III pukul 08.40 WIB plasenta lahir spontan
28/11/2017
S: lelah
08.50 WIB
O: KU: baik TD: 170/90 TFU sejajar pusat, kontraksi baik Perdarahan 300 cc A: kala IV persalinan P:
melakukan pemeriksaan tinggi fundus dan kontraksi uteri
melakukan pemeriksaan jalan lahir (robekan perineum gr I)
hecting situasi
Observasi KU, TTV, perdarahan
29/11/2017
S: nyeri perineum (+) ringan, perdarahan (+) minimal
07.00 WIB
O: KU: baik TD: 140/90 mmHg HR: 96 x/m RR: 20 x/m T: 36,5 oC A: P2A0 partus prematurus dengan riwayat hipertiroid +
ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis
P:
Infus Ringer Laktat 20 tpm
Ciprofloxacin 2x500 mg po
Asam mefenamat 3x500 mg po
Metildopa 3x500 mg po
Mersibion 1x1 tab po
PTU 3x100 mg po
Propranolol 3x10 mg op
Observasi KU, TTV, perdarahan
BAB IV PEMBAHASAN
Pada kasus ini diagnosis akhirnya adalah P2A0 partus prematurus dengan riwayat hipertiroid + ketuban pecah dini + Hipertensi Kronis. Pada pasien ini didiagnosa hipertiroid karena dari hasil pemeriksaan kadar tiroid didapatkan kadar TSH: 0.05 mIU/mL; FT4: 50,37 ng/dL Pada pasien juga didiagnosa dengan Hipertensi kronis dikarenakan dari anamnesis didapatkan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu. Kelahiran prematur pada kasus ini diduga berhubungan dengan kondisi hipertiroid yang dialami oleh pasien. Selain itu pada kasus ini pasien tidak melakukan pengobatan hipertiroid yang dialaminya secara adekuat. Dimana dari hasil anamnesa pasien hanya melakukan kontrol kehamilan sebanyak 3 kali di puskesmas dan obat hipertiroid hanya diminum jika pasien merasa mengalami keluhan saja. Dimana dalam hal ini pada pasien hipertiroid yang tidak diobati secara adekuat meningkatkan risiko kelahiran prematur, IUGR, berat badan lahir rendah, preeklamsia, gagal jantung kongestif, dan IUFD. 22,23 Untuk terapi hipertiroid pada pasien ini diberikan t erapi oral PTU 3x100 mg dan juga Propranolol 3x10 mg. Pada ibu hamil, PTU masih merupakan obat pili han utama yang direkomendasikan oleh banyak penulis dan pedoman, dianggap lebih baik karena lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan methimazole. Tetapi telah terbukti efektivitas kedua obat dan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi fungsi tiroid sebenarnya sama (sekitar 2 bulan), begitu juga kemampuan melalui plasenta. Penggunaan methimazole pada ibu hamil berhubungan dengan sindrom teratogenik ‘embriopati metimazole’ yang ditandai dengan atresi esofagus atau koanal; anomali janin yang membutuhkan pembedahan mayor lebih sering berkaitan dengan penggunaan methimazole, sebaliknya tidak ada data hubungan antara anomali kongenital dengan penggunaan PTU selama kehamilan. 2,10,12 Obat-obat golongan beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan
efek buruk bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan gestasi. Propanolol pada kehamilan akhir dapat menyebabkan hipoglikemia pada neonatus, apnea, dan bradikardia yang biasanya bersifat transien dan tidak lebih dari 48 jam. Propanolol sebaiknya dibatasi sesingkat mungkin dan dalam dosis rendah (10-15 mg per hari).2,10,13
BAB V KESIMPULAN
Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan sulit karena gejala sering tumpang tindih dengan gejala kehamilan pada umumnya dan pengobatannya lebih rumit mengingat efek samping dan potensi merugikan janin. Sangat dianjurkan memeriksa kadar hormon tiroid pada ibu hamil yang memiliki gejala penyakit tiroid.
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Cetakan ke-4. 2014. 2. F.Azizi, Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation. European Journal of Endocrinology.2011;164: 871 – 76. 3. U.S. Department of Health and Service. Hyperthyroidism. National Endocrine and metabolism Service. 2010. 4. Sudoyo, AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2009. 5. Gietka-Czernel M. Thyrotoxicosis and pregnancy. Congress of the Polish Thyroid Association 2013 Lodz, Poland. April 2013 6. Nambiar V, Jagtap VS, Sarathi V, Lila AR, Kamalanathan S, Bandgar TR, et al. Prevalence and Impact of Thyroid Disorders on Maternal Outcome in Asian-Indian Pregnant Women. Department of Endocrinology, Seth G. S. Medical College. Jun1 2011 7. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: 2013. 8. Kronenberg HM, Melmed S, olonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: 2008. 9. Yokochi C, Rohen AJ, Drekol AL. Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study to Human Body. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2007. 10. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. 2001.
11. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal Pub. Division, 2014 12. Chang DLF dan Pearce EN. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in Pregnancy: A Review of the Clinical Evidence and Current Guidelines. USA: 2012. 13. Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011 14. Longo, Fauci, kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. Harrison’s : Principle of Internal Medicine 18th ed. New York: McGraw-Hill, medical Pub. Division, 2012. 15. Saki F, et. Al : Thyroid Function in Pregnancy and its Influences on Maternal and Fetal Outcomes. Int J Endocrinol Metab vol 12 (4), 2014 16. Batra CM: Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis. Indian Journal of Endocr Metab vol 17 Supplement 1, 2013 17. Sabah KM et. Al : Graves’ Disease presenting as bi-ventricular Heart Failure with Severe Pulmonary Hypertension and Pre-eclampsia in Pregnancy – a Case Report and Review of the Literature. BMC Research Notes 7: 814, 2014 18. Xia Y, Kellems RE. Receptor Activating Autoantibodies and Disease : Preeclampsia and Beyond. Expert Review of Clinical Immunology vol 7.5 (659-674)p, 2011
