Laporan Kasus HIV

LAPORAN KASUS HIV/AIDS

OLEH:

Irma Fatimah K1A1 09 031 PEMBIMBING dr. Haeril Aswar , Sp. PD KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS aPROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

PENDAHULUAN  AIDS: kumpulan gejala akibat penurunan imunitas yang

didapat akibat inf. HIV sehingga mudah terkena berbagai infeksi oportunistik dan penyakit keganasan.  Transmisi melalui 3 cara, yaitu:

(1) vertikal dari ibu ke anak (2) transeksual (homoseksual maupun heteroseksual) (3) horizontal yaitu kontak dengan darah terinfeksi Air liur belum ada bukti yang meyakinkan ? 1

Apa Itu HIV? HIV adalah virus yang membunuh sel darah putih (CD 4) di dalam tubuh. Sel darah putih berfungsi membantu melawan infeksi dan penyakit yang masuk ke dalam tubuh

Apa Itu AIDS? (2) A

- Acquired

Ditularkan dari orang ke orang Merusak sistem kekebalan manusia. Kekebalan adalah sistem pertahanan tubuh untuk mempertahankan diri dari serangan infeksi seperti bakteri atau virus

I

- Immune

D

- Deficiency

Penurunan sistem kekebalan tubuh

S

- Syndrome

Orang dengan AIDS mengalami berbagai infeksi oportunistik dan penyakit lainnya.

Identitas Pasien  Nama lengkap  Umur  Jenis kelamin  Alamat  Pekerjaan  Suku bangsa  No. RM  Ruangan  Tgl Masuk RS

: Tn. S : 25 tahun : Laki-laki : Tangketada, kolaka : penyanyi kafe : bugis : 37 47 25 : R. Asoka. Kamar 3 : 21-08-2013

Anamnesis  Keluhan Utama: nyeri perut dan demam kurang lebih 2 bulan

SMRS.  Anemnesa terpimpin: Nyeri perut yang dirasakan secara terus menerus, menjalar ke punggung, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk. Kadang disertai dengan perasaan mual dan muntah. Pasien juga mengeluh demam sejak 2 bulan SMRS, suhu badan naik turun, tinggi pada malam hari disertai dengan batuk kering, penurunan nafsu makan, lemas seluruh badan. Buang air kecil dalam batas normal, riwayat buang air besar encer ,frekuensi 3-5x/hari, kurang lebih 3 bulan yang lalu dan tidak ada perubahan walaupun sudah mengkonsumsi obat-obatan, sehingga badan pasien semakin lemas, pusing, dan pasien merasa berat badannya semakin hari semakin menurun.

Dibuktikan dengan pengakuan pasien yang sebelumnya memiliki berat badan 56 kg sedangkan saat ini berat badan pasien 43kg. Pasien merupakan pekerja penyanyi kafe di Timika selama kurang lebih 4 tahun yang lalu. Riwayat Alkoholik sejak menjadi pekerja penyanyi kafe, tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan namun ada riwayat free sex Riwayat menderita malaria sejak 1 tahun yang lalu. Setelahnya keadaan umum pasien sudah tidak kembali sehat seperti sebelumnya. Pasien sering mengalami demam ringan, nyeri perut, nyeri tenggorokan,sering muncul bintik-bintik merah di seluruh badannya dan pasien juga merasakan ada pembengkakan di lipatan paha dan ketiak.

Status Present  



Sakit sedang Keadaan gizi : IMT: 16,79Kg/m2

(gizi kurang)



Kesadaran: Composmentis

Tanda Vital  TD : 100/60 mmHg  Nadi : 102x/menit

 Pernapasan :

24x/menit ,tipe: torakoabdominal  Suhu : 37,8 0C/axillar

Status Generalis Kulit

Kepala Rambut Mata

• Pucat (+), Jaundice (-), sianosis (-), suhu raba hangat, keringat, dan turgor kulit sedikit menurun

• Simetris kiri dan kanan

• Berwarna hitam, tidak mudah dicabut

• Exopthalmus (-/-), Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (/-), pupil bulat dan isokor Ø 3mm, pergerakan bola mata baik.

Hidung

• sekret (-), hiperemis (-).

Telinga

• Bentuk telinga normal, tidak ada sekret, ketajaman pendengaran baik

Gigi, Bibir, Mulut

• Bibir tidak sianosis, kering dan pucat (+) Karies (+) candidiasis oral (+)

Lidah

• Lidah kotor (+), tremor lidah (-)

Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran Palpasi : tidak ada pembesaran kel. Tiroid,

Leher

Thorax

trakea di tengah, tidak ada pembesaran kgb, JVP= R-2 cm H20

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri tidak terdapat retraksi diafragma. Palpasi : Fremitus vokal kiri =kanan Perkusi : Sonor seluruh lapang paru,

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : IC tdk tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra Perkusi : Pekak , batas jantung kesan

normal Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler , murmur (-) gallop (-)

Abdomen

•Inspeksi : Tampak simetris, cembung, ikut gerak napas, tidak terdapat kelainan kulit.

•Auskultasi : Bising usus 15x/m •Palpasi : hati : teraba 4 jari di bawah arcus

costae,

nyeri tekan (+)konsistensi keras, tepi tumpul Limpa : tdk teraba •Perkusi : timpani, tanda asites tidak ada, tanda asites (-)

Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Nyeri ketok : (-)

Punggung

Auskultasi

: Vesikuler

Gerakan

: Normal

Akral dingin, kekuatan otot 5-5-5-5

tidak terdapat udem di ke-empat

Ekstremitas

ekstrimitas Papul eritema di daerah tungkai

dan lengan

Diagnosis: HIV/AIDS STADIUM III + INFEKSI OPPORTUNISTIK (Candidiasis Oral, diare )

Rencana Pemeriksaan  Pemeriksaan jumlah CD4.

Terapi sementara  Terapi farmakologis  IVFD RL 20 TPM  Paracetamol tab. 3x500mg  Inj. Ranitidine 1 amp./12 jam  Inj. Ketorolac 1 amp./12 jam  Inj. Ceftriaxon 1gr/iv/ hari  Lyparin 3x1

PEMBAHASAN

 Dilihat dari segi epidemiologi, Pasien ini adalah

seorang laki-laki umur 25 tahun dan merupakan pekerja penyanyi kafe di Timika, Papua, kurang lebih 4 tahun yang lalu. Hal ini sesuai dengan statistik kasus HIV/AIDS di Indonesia laki-laki lebih banyak yang menderita HIV dibanding perempuan dan terbanyak pada golongan umur 20-29 tahun dan Propinsi Papua yang merupakan nomor urut pertama yang mempunyai prevalensi kasus HIV AIDS terbanyak, Berdasarkan dari Jumlah kumulatif kasus HIV/AIDS provinsi dan Prevalensi Kasus AIDS per 100.000 Penduduk.

 Pasien ini mempunyai riwayat free sex dengan

perempuan kafe yang merupakan tempat pasien bekerja. Hal ini sesuai dengan transmisi HIV AIDS bahwa Penularan melalui hubungan free sex adalah yang paling dominan dari semua cara penularan 70-80%. Penularan melalui hubungan seksual dapat terjadi selama senggama laki-laki dengan perempuan atau laki-laki dengan laki-laki. Senggama berarti kontak seksual dengan penetrasi vaginal, anal (anus), oral (mulut) antara dua individu. Resiko tertinggi adalah penetrasi vaginal atau anal yang tak terlindung dari individu yang terinfeksi HIV.

Fenomena Gunung Es kasus 10156 terdeteksi

HIV[+]: 90,000 – 130,000 (?)

Diagnosis Infeksi HIV pada dewasa dan remaja dilhat dari perilaku sex dan kategori transmisi, 2009–40 negara dan 5 area dependen Amerika Serikat. Sumber: CDC, 2009

7

HIV tidak menular melalui Hubungan Sosial

8

Myths about transmission

CONT........  Pasien ini juga sudah menampakkan gejala infeksi

opportunistik berupa BAB encer, frek. 3-5x/hari yang dialami selama beberapa bulan terakhir disertai penurunan berat badan yang drastis, adanya plak putih (candidiasis oral) pada seluruh mulut bagian dalam. Etiologi dari plak putih pada kasus ini adalah infeksi dari candidiasis albicans, yang merupakan penyebab tersering munculnya plak putih pada mulut penderita HIV.

Cont.....  Keluhan nyeri perut dan demam kurang lebih 2

bulan SMRS yang dirasakan oleh pasien, Kadang disertai dengan perasaan mual, muntah, dan pemeriksaan USG di dapatkan kesan hepatomegali dan nodul-nodul lien bersepta. Hal ini disebabkan karena pada pasien HIV juga bisa menyebabkan gangguan pada sistem hepatobilier

Cont........  Dari hasil pemeriksaan darah rutin yang telah

dilakukan, pada pasien ini terjadi penurunan persen limfosit hingga 8,4% dan penurunan jumlah leukosit 3.500/mm3, dimana limfosit normal adalah 20-40% dan leukosit normal adalah 4000-10000/mm3. Hal ini sesuai teori yang ditemukan pada pasien-pasien HIV dimana terjadi penurunan jumlah dari limfosit disebabkan karena virus HIV menyerang CD4+ yang merupakan bagian dari limfosit T. Selain itu dari hasil hitung leukosit juga didapatkan persen granulosit meningkat yang menandakan jumlah leukosit PMN (polimorfonuklear) meningkat.

Cont,,,....  Pada pasien ini didapatkan kadar Hb 9,3gr/dl

dengan nilai MCV normal dan MCH kurang dengan kesan anemia normositik hipokrom. Anemia jenis normositik hipokrom bisa ditemukan pada pasienpasien dengan penyakit kronik, misalnya pada infeksi penyakit lama seperti HIV/AIDS.

 Pada kasus ini untuk memulai terapi antiretroviral

perlu dilakukan pemeriksaan jumlah CD4. Hal tersebut adalah untuk menentukan apakah penderita sudah memenuhi syarat terapi antiretroviral atau belum. Namun, tidak tersedia pemeriksaan CD4, maka penentuan mulai terapi ARV adalah didasarkan pada penilaian klinis.

 Sesuai dengan pedoman nasional tatalaksana Klinis

Infeksi HIV dan Terapi antiretroviral 2012 maka pada pasien ini dianjurkan untuk memulai terapi antiretroviral karena pasien ini sudah memasuki stadium klinis III dimana pada pasien ini terdapat gejala klinis BAB encer tanpa penyebab yang jelas kurang lebih 2 bulan yang lalu, demam berkepanjangan kurang lebih 2 bulan yang lalu, kandidiasis oral disertai dengan penyakit hati

Cont......  Saran pengobatan pada pasien ini yaitu

direncanakan untuk pemberian terapi antiretroviral dengan lini pertama yaitu 2NRTI + I NNRTI. Pasien ini memiliki kadar hemoglobin yang rendah maka obat dari golongan NRTI yang dianjurkan adalah stavudin (d4t), Lamivudin (3TC) dan golongan NNRTI adalah Nevirapine (NVP), dengan memperhatikan efektivitas, efek samping/toksisitas, interaksi obat, kepatuhan dan harga obat. Hal ini sesuai dengan Pedoman Nasional Tatalaksana Klinis Infeksi HIV dan terapi Antiretroviral 2012

 pengobatan suportif, yaitu untuk mengatasi infeksi

oportunistik dan Memperbaiki keadaan umum (Infus, Transfusi darah, Diet, Menjaga kebersihan, Istirahat, Olahraga, Relaksasi, meditasi dukungan Psikososial (Dzikir, doa bersama, Pekerjaan, Penerimaan lingkungan).

Perjalanan Infeksi HIV

HIV

tubuh mns

inkubasi 5-10 th

Periode jendela (window period) 3-6 bl HIV (-) menular

Tampak sehat

gejala AIDS Bertahap bertambah berat meninggal

Kriteria diagnostik who  Stage 1  Short, flu-like illness

- occurs one to six weeks after infection  Mild symptoms  Infected person can

infect other people

Stadium Klinis II Berat badan menurun <10% dari BB semula Kelainan kulit dan mukosa ringan seperti dermatitis seboroik, infeksi jamur kuku, ulkus oral yang rekuren, Cheilitis angularis Herpes zoster dalam 5 tahun terakir Infeksi saluran napas bagian atas seperti sinusitis bakterial Skala Aktivitas 2 : simtomatis, aktivitas normal

Stadium Klinis III Berat badan menurun >10% dari BB semula Diare kronis yang tidak diketahui penyebabnya berlangsung > 1 bulan Demam tanpa sebab yang jelas (intermiten atau konstan) > 1 bulan Kandidiasis Oral (thrush) Hairy leukoplakia oral TB paru  dalam 1 tahun terakir

Infeksi bakteri berat (pnemonia, pyomiositis) Skala Aktivitas 3 : selama 1 bulan terakir tinggal di tempat tidur  <50%

Stadium 4 • HIV wasting syndrome (BB turun 10% ditambah diare kronik > 1 bln/demam >1 bln yg tidak disebabkan penyakit lain) • Pneumocystis carinii pneumonia • Toxoplasmosis pada otak • Cryptosporidosis dgn diare >1 bulan • Cryptococcosis, extrapulmonary • CMV pada organ selain hati,limpa,limfonodus • Herpes simplex virus (HSV) mucocutaneous >1 bulan, • Progressive multifocal leukonenphalopathy (PML) • Mikosis disseminata (histoplasmosis, coccidioidmycosis) • Candidisis esofagus,trakea/paru • Atypical mycobacteri dissemina • Limfoma dan Kaposi sarkoma • HIV ensefalopati • Ekstrapulmonary tuberculosis

Blood Detection Tests HIV enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

Screening test for HIV Sensitivity > 99.9%

Western blot

Confirmatory test Speicificity > 99.9% (when combined with ELIZA)

HIV rapid antibody test

Screening test for HIV Simple to perform

Absolute CD4 lymphocyte count

Predictor of HIV progression Risk of opportunistic infections and AIDS when <200

HIV viral load tests

Best test for diagnosis of acute HIV infection Correlates with disease progression and response to HAART

Treatment There are 5 catagories:

A. Supportive therapy B. Opportunistic infections & malignancies C. Prophylaxis of opportunistic infections D. Antiretroviral treatment (ARV/ART) E. Hematopoietic stimulating factors recormon?

A. Supportive therapy

1. Sympthomatic 2. Fluid and electrolite 3. Anti depressant

B. Therapy for Opportunistic infections & malignancies (1) INFECTION OR MALIGNANCY

TREATMENT

Pneumocystic infection (PCP)

Kotrimoxazole  14-21 days Pentamidine  14-21 days Trimetoprim + dapsone  14-days Primaquine + clindamycin  14-21 days Atovaquone 14-21 days Trimetrexate + leucovorin

Mycobactrium avium complex infection (MAC)

Clarithromycin + ethambutol Rifabutin

Toxoplasmosis

Pyrimethamin + sulfadiazine + folic acid  Pyrimethamin + klindamisin + folic acid

Lymphoma

Combination chemotherapy

Cryptococcus meningitis

Amphotricin B Fluconazole

B. Therapy for Opportunistic infections & malignancies (2) INFECTION OR MALIGNANCY

TREATMENT

Cytomegalovirus (CMV) infection

- Valgaciclovir - Ganciclovir - Foscamet

Candidiasis: esophageal, vaginal

Fluconazole

Herpes simplex infection

- Acyclovir - Famciclovir - Valacyclovir - Foscamet

Herpes zoster

- Acyclovir - Famciclovir - Falaciclovir - Foscamet

Kaposi’s sarcoma: - Cutaneous - Extensive/aggressive cutaneous disease - Visceral diseases

- Observasion, intralesional vimblastine - Systemic chemotherapy - Combination chemotherapy

C. Prophylaxis of opportunistic infections OI

Primary prophylaxix

Pneumocystis carinii

Cotrimoxazole, pentamidin, dapson, atovaquone

Secondary prophylaxix

Kaposis’s sarcoma Oesophagyal candidiasis

Fluconazole, Itraconazole, Voriconazole

Mycobacterium avium complex (MAC)

Azithromycin, Clariromycin, Rifabutin

Mycobacterium tuberculosis

Isoniazid for 9-12 months or rifabutin+ pyrazinamide for 2 months

Toxoplasmosis

Cotrimoxazole, Dapsone 50 mg+ pyrimethamine 50-100 mg

Sulfasiazine 2 g + pyrimethamine 25 mg or clindamycin 1.2 g+ pyrimethamine 25 mg

Cryptococcosis

Fluconazole 100-200 mg

Fluconazole 200-400 mg

Cryptosporidiosis

Clarithromycin, rifabutin

Cytomegalovirus

Convenience, gansciclovir

Microsporidiosis

Albendazole

Azithromycin, Clariromycin, minus Rifabutin

???

MANAGEMENT OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS (1)

OI

MANAGEMENT

Pneumocystis carinii

Cotrimoxazole, dose is depend on the degree of severity of diseases, pentamidine, clindamycin + primaquine

Kaposis’s sarcoma

ART will lead to quiescence of KS

Oesophagyal candidiasis

Fluconazole 100-200 mg/daily; itraconazole 200 mg; amphotericine B (0.3-0.5 mg/kg/daily; voriconazole 2 x 200 mg

Mycobacterium avium complex (MAC)

Clarithromycin 2 x 500 mg/daily; etambuthol 15 mg/kg/day ± rifabutin 300 mg/daily; azithromycin 450 mg/daily; ciprofloxacin

Mycobacterium tuberculosis

Rifampicin/rifabutin+isoniazid+pyrazinami de+ethambutol (with pyridoxin) for 9-12 months

MANAGEMENT OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS (2)

Toxoplasmosis

Sulfadiazin 4-6 g/day or clindamycin 4x600 mg/day + pyrimethamine 100-200 mg  50-75 mg/daily

Cryptococcosis

Amphotericine B (0.5-0.8 mg/kg/day ± flucytosine 14 days  fluconazole 400 mg/ daily for 8-10 weeks

Cryptosporidiosis

There is no therapeutic agent

Cytomegalovirus

Valganciclovir, iv ganciclovir, foscarnet, cidofovir

Microsporidiosis

Albendazole 2 x 400 mg

D. Antiretroviral treatment ANTIRETROVIRAL(ARV) DRUGS 1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) 2. Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) 3. Nucleotide reverse transcriptase inhibitors 4. Protease inhibitors (PIs) 5. Entry inhibitor

1st and 2nd line ARV Drugs 1st Line

Start

2nd line

Substitute

AZT, d4T, 3TC, NVP EFV 1st

Recommended Line ARV Drugs

Switch

ABC, TDF Frequently Recommended as 2nd line drugs, but also as alternative drugs in 1st line regimens

Salvage

ddI, PI/r Recommended as 2nd Line Drugs

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTI) DRUGS

DOSE

SIDE EFFECTS

Zidovudine (AZT) 2 x 300 mg/daily Anemis,neutropenia,nausea,malaise ,headache,insomnia,myopathy Didanosine (ddI)

400 mg/daily

PN, pancreatitis, dry mouth, hepatitis

Zalcitabine (ddC)

3 x 0375-0.75 mg/daily

PN, aphthous ulcers, hepatitis, pancreatitis

Stavudine (d4T)

2 x 40 mg/daily

PN, hepatitis, pancreatitis

Lamivudine (3TC)

2 x 150 mg

Rash, PN

Emtricitabine

1 x 300 mg/daily Skin discoloration /soles (mild)

Abacavir (ABC)

2 x 300 mg/daily Rash, fever if occur may be fatal

PN: pheripheral neuropathy

Nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) DRUGS

DOSE

SIDE EFFECTS

Nevirapine (Viramune)

200 mg/daily for 2 weeks, then 2 x 200 mg/daily

Rash

Delavirdine (Rescriptor)

3 x 400 mg/daily

Rash ???

Efavirenz (Sustiva)

600 mg/ daily

Neurologic disturbances

3. Nucleotide reverse transcriptase inhibitors DRUG Tenofovir

DOSE 1 x 300 mg/daily

SIDE EFFECTS Gastrointestinal distress

4. Protease inhibitors (PIs) VIR DRUGS

DOSE

SIDE EFFECTS

Saquinavir hard gel (Invirase)

2 x 1000 mg+2x100 mg Rironavir orallly /daily

Gastrointestinal distress

Saquinavir soft gel (Fortovase)

3 x 1200 mg/daily

Gastrointestinal distress

Ritonavir (Norvir)

2 x 600 mg or 1-2 x 100 mg/dailt fot boosting pther PIs

Gastrointestinal distress, PN

Indinavir (Crixivan)

3 x 800 mg

Kidney stones

Nelvinavir (Viracept)

3 x 750 mg/daly

Diarrhea

Amprenavir (Agenerase)

2 x 1200 mg

Gastrointeratinal, rash

Fosamprenavir (Lexiva)

2 x 1400 mg or 1 x 1400 mg + ritonavir 1x 200 mg/daily

Same as amprenavir

Lopinavir/ ritonavir (Kaletra)

400 mg/ 2 x 100 mg/daily

Diarrhea

Atazanavir (Reyatas)

1 x 400 mg

Hyperbilirubinemia

5. Entry inhibitor DRUGS

Enfuvirtide (Fuzeon)

DOSE

SITE EFFECTS

2 x 90 mg subcutaneous/ Injection site pain daily & allergic reaction

E. Hematopoietic stimulating factors • Erythropoietin (Epoetin alfa): – HIV infected patients with anemia – Anemia secondary to zidovudine use  trans? • Human G-CSF (filgrastim) and granulocyte – macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF [sargramostim]) to increase the neutrophil counts of HIV-infected patients

Pen cega ha n HIV/A IDS A = Abstinence Bagi yang belum menikah dianjurkan untuk Tidak melakukan hubungan seksual

B = Be faithful

Saling setia pada satu pasangan yang tidak terinfeksi HIV

C = Condom Gunakan kondom setiap kali berhubungan seks yang berisiko

D= Don’t Inject !

Hindari penggunaan jarum suntik secara bergantian & tidak steril

E = Save Equipment

Hindari pemakaian segala alat / bahan tdk steril

1. Mendekatkan diri pada Tuhan 2. Menjaga kesehatan fisik 3. Berfikir dan bersikap positif 4. Tetap mengaktualisasikan diri 5. Masuk dalam kelompok dukungan 6. Menghindari penyalahgunaan NAPZA 7. Menghindari seks bebas dan tidak aman 8. Berusaha mendapatkan terapi HIV dan AIDS

1.Peduli dalam penanggulangan epidemi AIDS 2.Mendukung ODHA dalam melawan diskriminasi 3.Peduli ODHA yang sering mendapatkan penolakan orang lain

SO… WHAT ? THE PROBLEMA    

   



MOBILITAS PENDUDUK YANG TINGGI KRISIS EKONOMI BERKEPANJANGAN KEGIATAN PROSTITUSI MEREBAK ADANYA KLP. RESIKO TINGGI KONDOM USE TREND DUGEM , GAUL KRISIS MORAL STATEMENT NO.. DRUG, GAMBLING, PROSTITUTION IDU MENINGKAT TAJAM How Much ?