LAPORAN JAGA TAHAP II PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM FK UNDIP – RSDK SEMARANG
IDENTITAS PENDERITA: Nama
: Tn. Sujati
Jenis kelamin : laki laki Umur
: 48 thn
Masuk RS tgl : 20 februari 2012, jam 16.00 wib No CM
: 6860104
Ruang
: C3d isolasi
Status
: Jamkesmas
I.DATA DASAR I.A. SUBYEKTIF Anamnesis autoanamnesa Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri -
2 bulan SMRS penderita mengeluh tumbuh benjolan di leher sebelah kiri
-
Mula mula benjolan sebesar telur ayam, makin lama makin membesar
-
2 SMRS benjolan semakin besar, sehingga penderita sulit memalingkan lehernya
-
Demam (+) , sejak 2 bulan, hilang timbul
-
batuk (-) , sesak nafas (-), nyeri menelan (-)
-
penurunan berat badan (+) , turun 5 kg dalam 1 bulan ( 60 kg →55 kg)
-
sariawan (-)
-
Bak (+), volume cukup, warna kuning,nyeri sewaktu bak (-), bak berdarah (-)
-
bab (+) 1x/hari, warna kuning, riwayat mencret lama (-)
Riwayat Penyakit Dahulu Tattoo (-) Riwayat minum alcohol (-) Riwayat seks berganti ganti pasangan sejenis(+)
Riwayat Penyakit Keluarga Batuk lama (-), tidak ada nggota keluarga yang mendapat obat yang membuat kencing warna merah Sakit ginjal (-), kencing manis (-), darah tinggi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi Penderita bekerja sbg penata rias, belum bekeluarga, , biaya berobat ditanggung jamkesmas, kesan social ekonomi kurang
I.B. OBYEKTIF Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum :tampak lemas,tampak benjolan di leher sebelah kiri, Kesadaran
: compos mentis, GCS15
Tanda Vital: T
: 110/80 mmhg
RR
: 20 x/menit, tidak
t
: 38,5 oC (axiler)
kusmaul N
:
104
x/menit,regular
Isi dan tegangan cukup
Kulit : ptechiae (-)
Kepala : Mesosefal Mata : Konjungtiva palpebra pucat - / Sklera ikterik - / Konjungtiva subfusion -/Hidung : nafas cuping Telinga : sekret Mulut : bibir sianosis (–),oral trust (-) Leher : trakhea ditengah JVP R 0 cm Benjolan 1 buah, ukuran 8x4x2 cm, warna lebih merah dibandingkan kulit sekitar,teraba hangat, kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+) Pembesaran nnll - / -
Thorak : bentuk normal, retraksi intercostals (-) Pulmo depan /belakang Inspeksi
: simetris,statis,dinamis
Palpasi
: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi
: SD : Vesiculer ST : RBK (-),Wheezing (-),
Cor : Inspeksi
: iktus tak tampak
Palpasi
: iktus teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-), sterna lift (-),pulsasi parasternal (-),pulsasi epigastrium (-)
Perkusi
:
Batas atas
: SIC II, Linea Para Sternalis sinistra
Batas kanan
: SIC V Linea Para Sternalis dextra
Batas kiri
: SIC V 2cm med LMCS
Au
: 104 x/menit
: HR
, regular, BJ I/II: murni
Bising - , gallop – M1 > M2
A1
P1
A2>P
Abdomen Inspeksi
: cembung, venectasi (-)
Auskultasi
: BU + N
Perkusi
: timpani, area traub ; timpani, pekak sisi (+)normal, pekak alih (-)
Palpasi
: supel ,Hepar & Lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan suprapubic (-), nyeri ketok CVA (-)
Extremitas
SUPor
INor
Pitting Oedema
-/-
+/+
Akral dingin
-/-
-/-
Sianose
-/-
-/-
Clubbing fingers
-/-
-/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG MENDUKUNG Darah rutin Hemoglobin
: 10,70
gr%
Hematokrit
: 34,1
%
Eritrosit
: 4,34
Juta/mmk
MCH
: 24,80
Pg
MCV
: 78,70
Fl
MCHC
: 31,40
g/dl
Leukosit
: 8
Ribu/mmk
trombosit
: 229
Ribu/mmk
Kimia Klinik GDS
: 140
mg/dl
Ureum
: 27
mg/dl
Creatinin
: 1,18
mg/dl
Natrium
: 137
mmol/l
Kalium
: 4,1
mmol/l
Chlorida
: 95
mmol/l
Calsium
: 2,13
mmol/l
Urin Rutin Warna
: Kuning jernih
BJ
: 1,025
Ph
: 6
Protein
: (-)
mg/dl
Reduksi
: (-)
mg/dl
Urobilinogen
:
mg/dl
Bilirubin
: (-)
Aseton
:
Sedimen
:
- epitel
:
(-)
-
mg/dl
(-)
LPK
- leukosit
: (-)
LPB
- eritrosit
(-)
LPB
- ca oxalate
(-)
Silinder - granula kasar Test HIV (+) reaktif
(-)
LPK
IV. DAFTAR MASALAH AKTIF No Masalah aktif
Tgl
No
Masalah non
tanggal
aktif 1
Abses Colli sinistra
20/2/2012
2
HIV AIDS
20/2/2012
3
Anemia normositik
20/2/2012
normokromik 4
V. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1 : Abses colli sinistra Assessment : etiologi kuman
Rencana Awal Dx: pengecatan gram +/-,,kultur pus, kultur darah Rx: Diet lunak 1700 kkal Infuse RL : 30 tpm Inj.Ceftriaxon 1 x 2 gr iv Paracetamol 3 x 500 mg
Mx: ukuran dan nyeri abses Ex: jangan memencet2 benjolan
Problem 2 : HIV AIDS Assessment : Status imunologis Infeksi oportunistik
Ip Dx
:CD4, IgG IgM CMV, IgG IgM Toxoplasma, anti HBc,anti HCv,
HbsAg Rx
: Diet lunak 1700 kkal, Infus RL : 30 tpm
Mx
;keadaan umum
Ex
: menjelaskan kepada keluarga pasien ttg peny pasien
Problem 3 : Anemia normositik normokromik Assessment : etiologi : anemia peny.kronik Anemia krn intake kurang Ip Dx
: Gambaran darah tepi, hitung jenis,reticulosit
Mx
;tanda tanda perdarahan, hb ulang post transfusi
Ex
: Habiskan diet rumah sakit
RESIDEN
dr. Sri Meutia
PEMBIMBING
Dr .Bantar Sutoko SpPd-KR
