I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Nono Muirdiyanto
Umur
: 34 tahun/3 bulan/18 hari
Tanggal Lahir
: 8 Januari 1979
Jenis Kelamin
: laki-laki
Alamat
: Kaceot 1 RT 5 RW 13, Desa Tunggakjati, Kecamatan Karawang
Barat, Kabupaten Karawang Agama
: Islam
Tanggal Masuk RS
: 26 April 2013
Suku
: Sunda
Status
: Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Pekerja lepas/ buruh
II. ANAMNESIS
Pada pasien dilakukan autoanamnesis pada tanggal 26 april 2013 pada pukul 14.33 WIB.
Keluhan Utama
Jantung berdebar sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan
Pasien merasa lemas, disertai mual dan muntah. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien seorang laki-laki, berusia 34 tahun datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan jantung berdebar yang dialaminya sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tersebut tidak disertai dengan sakit dada, namun pasien mengeluh tangan sering gemetaran, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi lebih mudah marah. Selain itu, pasien juga mengeluhkan adanya lemas, mual dan muntah. Lemas dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan. Setiap habis makan, pasien mengeluh mual dan muntah. Dimana muntahannya berisi makanan yang dimakan pasien. Disamping itu, nafsu makan pasien p asien meningkat, tetapi berat badannya dirasakan terus
menurun. Pasien juga mengeluh cepat haus sehingga sering minum yang berakibat pasien sering buang air kecil. Adanya diare atau konstipasi disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sejak lama. Namun pasien tidak tahu pasti sejak kapan menderita DM. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, asma, penyakit ginjal, penyakit liver, maupun penyakit jantung. Pasien sudah pernah berobat ke poli jantung, namun dinyatakan tidak memiliki penyakit jantung dan dikonsulkan ke poli dalam. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tetapi ayah pasien memiliki riwayat penyakit jantung. Riwayat Kebiasaan
Saat muda sering mengkonsumsi alcohol dan merokok kira-kira sebungkus per hari. Namun, pasien mengaku sudah berhenti sejak merasa dada nya sering berdebar.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang, tampak lemah
Kesadaran
: Compos mentis
Kesan gizi
: Gizi kurang
Tanda vital
:
TD
130/80 mmHg
Nadi
120x/menit
Nafas
26x/menit
Suhu
36,3
Kepala
: normosefali, rambut hitam kecoklatan, mudah dicabut, distribusi merata.
Mata
: SI -/- CA -/-, eksoftalmus +
Telinga
: terdapat serumen di liang telinga kanan dan kiri, hiperemis -/- , nyeri
tekan dan nyeri tarik -/-
Hidung nafas cuping hidung -/-
: Deviasi septum (-), konka hiperemis -/- , sekret -/-, massa-/-,
: Bibir tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis. tonsil T1-T1, faring tidak
Mulut
hiperemis : KGB tidak membesar
Leher Tiroid
: Tampak benjolan bilateral, simetris kanan-kiri, permukaan rata, n yeri
tekan negatif, konsistensi kenyal, ukuran sekitar 7 cm. Thorax
Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Palpasi: ictus cordis teraba pada ICS 5 linea midk lavikularis kiri Perkusi: batas kanan jantung : ICS III-V linea sternalis kanan batas kiri jantung
: ICS IV linea midklavikularis kiri
batas atas jatntung : ICS III linea parasternalis kiri. Auskultasi: BJ I & II reguler, gallop (-), murmur (-) Paru Inspeksi: pergerakan napas simetris Palpasi: vocal fremitus teraba sama kuat Perkusi: sonor pada kedua hemithorax Auskultasi: suara napas vesikular, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen
Inspeksi: bentuk cekung, kulit sawo matang, v enektasi (-), smiling umbilikus (-), efloresensi (-) Auskultasi: bising usus (+), venous hum (-), arterial bruit (-) Palpasi: supel, nyeri tekan (-), turgor kulit baik, hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-) Perkusi: timpani pada seluruh abdomen, shifting dullness (-) : inspeksi: warna kulit sawo matang, ikterik (-), flapping tremor (-),
Ekstremitas
palmar eritema (-), deformitas (-), efloresensi (-), dan kuku normal
Akral hangat: + | + +|+ Edema: - | -|-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab darah 26/4/2013
Hb
: 15
Leukosit
: 12.930 (leukositosis)
Trombosit
: 191.000
Ht
: 42
Diff.count
: 0/2/0/71/21/6
GDS
: 344 (hiperglikemia)
Ureum
: 27,1
Kreatinin
: 0.53
Natrium
: 127 (hiponatremia)
Kalium
: 5,6
Chlorida
: 95
27/4/2013
GDS
: 217 (hiperglikemia)
Natrium
: 124 (hiponatremia)
Kalium
: 5,2
Chlorida
: 93
29/4/2013
Natrium
: 120
Kalium
: 4,6
Chlorida
: 90
V. DIAGNOSIS KERJA
Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia VI. DIAGNOSIS BANDING
-
Gondok multinodular toksik
-
Atrial fibrilasi
-
Penyakit Basedow (iodine induce)
-
Ca tiroid
-
Tumor colli anterior
VII. PENATALAKSANAAN
1.
Tatalaksana di UGD
Infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
Injeksi insulin reguler 2x12 unit subkutan
Ondancentron 3x1
Ranitidin 2x1
Digoxin 2x1
Propanolol 3x10 mg
PTU 3x1 tab
2. Tatalaksana lanjutan Tanggal 29/04/2013
Infuse ringer laktat 16 tetes permenit Propanolol 2x1 PTU 3x200 mg
Tanggal 30/04/2013
Terapi lanjutan Glipizide
PROGNOSIS
ad vitam
: ad bonam
ad sanationam
: dubia ad bonam
ad fungsionam
: dubia ad bonam
Perjalanan penyakit
Pasien mulai merasakan dada mulai berdebar-debar sejak usia 13 tahun saat menginjak di bangku SMP kelas 1. Pasien mengaku sudah berobat dengan hasil yang baik, lalu benjolannya mengempis dan gejalanya mereda. Tapi pasien tidak ingat sakit apa dan obat apa yang diminum. Namun, setelah obat yang dikonsumsi habis, pasien mengaku tidak berobat lagi sehingga dadanya disrasakan mulai berdebar-debar kembali dan benjolan di leher dirasakan kembali membesar. Pasien pun mengaku telah berobat ke poli jantung dan dikonsulkan ke poli dalam. Pada tanggal 26 april, pasien pun akhirnya dirawat dengan diagnosis Tirotoksikosis et causa suspek Grave’s disease dengan DM dan hiponatremia. Setelah dirawat selama 6 hari di ruang rengasdengklok, gejala pasien seperti dada berdebar, mual, muntah, keringat berlebih tidak dirasakan lagi. Dan pada tanggal 1 mei 2013, pasien diperbolehkan kembali ke rumah dengan tetap melakukan rawat jalan pada poli dalam.
