I. REKAM MEDIK A. Identitas Pasien Nama : Ny. DA No. Rekam Medik : 033788 Usia : 21 tahun Tanggal Lahir : 17-8-1994 Alamat : Way Sari, Natar Agama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga MRS : 30 Januari 2016, Pk. 00.31 B. Anamnesis 1. Keluhan utama Keluar darah dan lendir dari jalan lahir 2. Riwayat perjalanan penyakit OS datang dengan keluhan keluar darah dan lendir dari jalan lahir sejak pagi pukul 7.30 (29 Januari 2016), kemudian pada pukul 18.30 (29 Januari 2015) perut terasa nyeri dan mulai terasa mulas, mulas dirasakan sebentar dan masih jarang, keluar air-air dari jalan lahir disangkal. 3. Riwayat pemeriksaan kehamilan Teratur di bidan dan RS 4. Riwayat reproduksi Menarche : 11 tahun Siklus haid : teratur Lama siklus : 30 hari Lama menstruasi : 7 hari Disminore : (-) Flour albus : (-) HPHT : 1-5-2015 TP : 8-2-2016 5. Riwayat pernikahan Menikah : 1 kali Usia pernikahan : 6 tahun Usia Pertama kali menikah : 15 tahun 6. Riwayat kehamilan: G2P1A0 2010: hamil aterm/ persalinan spontan/ Bayi perempuan 3100 gr 2016: hamil ini 7. Riwayat KB: (-)
1
8. Riwayat penyakit dahulu Setelah melahirkan anak pertama OS didiagnosis penyakit graves dan telah mendapat pengobatan thyrozol tab 1x 5 mg (sampai sekarang). 9. Riwayat penyakit keluarga: (-) C. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM Berat badan : 49 Kg Tingga badan : 150 cm Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 73 x/menit Pernapasan : 19 x/menit Suhu : 35,7 oC 2. Status generalis a. Kepala Bentuk kepala Mata
: Normosefali : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Telinga
eksoftalmus (-/-) : Normotia, deformitas (-), nyeri tekan tragus (-),
Hidung
nyeri tekan mastoid (-), sekret (-) : Pernafasan cuping hidung (-), sekret (-),
Bibir Mulut
septum deviasi(-), mukosa hiperemis (-) : Simetris, sianosis (-), mukosa lembab (-) : Tonsil tenang T1-T1, faring hiperemis (-), uvula ditengah
b. Leher Bentuk KGB Trakhea Kelenjar tiroid
: : : :
Simetris Tidak teraba pembesaran Lurus di tengah Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan teraba benjolan ukuran 3x3 cm, ikut bergerak saat menelan, permukaan rata, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal
c. Thoraks
2
Dinding dada Paru - paru
: Simetris : Gerakan kedua hemitoraks simetris saat inspirasi dan ekspirasi, tidak ada hemitoraks yang tertinggal, vokal premitus hemitoraks sama, krepitasi (-), nyeri tekan (-), suara nafas vesikuler, ronki (-/-), Wheezing (-/-) : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Jantung d. Abdomen
: Tampak cembung, tanda radang (-), Striae gravidarum (+), defans muskuler (-), nyeri tekan (-), bising usus (+)
e. Ektremitas
: Akral hangat pada ujung jari tangan dan
kaki, oedem tungkai (-) 3. Pemeriksaan obstetri dan ginekologi a. Pemeriksaan luar Leopold 1
: TFU 29 cm, teraba bagian bulat keras dan tidak
Leopoid 2
melenting (bokong) : Kiri teraba bagian kecil kecil Kanan teraba bagian rata, keras seperti papan
Leopold 3
:
Leopold 4
: Bagian terbawah janin sudah masuk pintu panggul
(punggung) Teraba bagian bulat, keras dan melenting
3/5 HIS : 2x10’ lamanya 30 detik DJJ : 128x/menit b. Pemeriksaan dalam Ketuban Pembukaan Penurunan Penunjuk
: : : :
+ 3 cm H II-III uuk kanan 3
Presentasi : Kepala D. Diagnosis Kerja G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH presentasi kepala. E. Pemeriksaan Penunjang a. Lab darah: Pemeriksaan
Hasil
Normal
Satuan
Hemoglobin
11,5
12-16
Gr%
Leukosit
3.400
4.500 – 10.700
ul
0
0-1
%
b. Eosinofil
0
1-3
%
c. Batang
1
2-6
%
d. Segmen
50
50-70
%
e. Limfosit
38
20-40
%
Monosit
11
2-8
%
Eritrosit
4,0
4,2-6,4
ul
Hematokrit
35
38-47
%
Trombosit
250.000
159 - 400
ul
MCV
87
80-96
fi
MCH
29
27-31
pg
MCHC
39
32-36
g/dl
BT
3’
1-7
Menit
CT
12’
9-15
Menit
Hasil
Normal
Satuan
TSH
4,23
0,4 – 6,2
mIU/L
T3
1,95
0,69 – 2,02
ng/ml
T4
123,43
50-113
ng/L
Hitung jenis leukosit: a. Basofil
f.
b. Kadar Tiroid Pemeriksaan
4
F. Prognosis Ibu : dubia Bayi: dubia G. Terapi a. R/ SSTP b. Observasi tanda – tanda vital ibu, DJJ, HIS c. Pemasangan kateter d. IVFD RL + Duvadilan 2 amp xx tpm e. Inj. Cefoperazone 1gr (skin test) f. Thyrozol 1x 5 mg H. Laporan Tindakan Pk. 08.45 Pk. 09.00 Pk. 09.10 Pk. 09.12 Pk. 09.15 Pk. 09.18 Pk. 09.18
Pk. 09.18 Pk. 09.19 Pk. 09.21 Pk. 09.25
Persiapan pasien Tindakan anestesi spinal Tindakan desinfeksi dengan alcohol dan povidone iodine Insisi pffanensteill dua jari diatas simpisis pubis Insisi SBR Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala Lahir neonatus hidup Jenis kelamin: laki-laki PB: 49 cm BB: 2900gr a/s : 8/9 Dilakukan pemotongan tali pusat Plasenta dilahirkan SBR dijahit all layer Peritoneum, otot, fascia, subkutis, kutis, dijahit lapis demi
Pk. 09.40
lapis Operasi selesai
I. Follow Up a. Sabtu, 30 Januari 2016 (pk. 06.00) S : Perut terasa mulas dan keluar lendir darah O : TD : 120/70 mmHg DJJ : 145x/menit, regular N: 73x/menit VT : Pembukaan 3 cm, ketuban (+) RR: 19 x/menit presentasi kepala, hodge II o T: 35,7 C HIS: 3 x 10 menit (40 detik) A: G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase P
laten JTH presentasi kepala R/ SC pk. 08.00 IVFD RL + Duvadilan 2 amp xx tpm
5
Persiapan preoperasi: Izin operasi Kateter Cefoperazone 1g/iv (skin test) Puasa Konsul dr. Sp.PD: acc operasi dengan resiko rendah, terapi dilanjutkan, cek TSH, T3, T4 post op
b. Sabtu, 30 Januari 2016 (Pk. 13.00) S : Nyeri bekas operasi O : TD : 120/80 mmHg TFU : setinggi pusat N: 80 x/menit Perdarahan : ± 25 cc RR: 21 x/menit Kontraksi uterus : keras, bulat T: 35,1 oC A: P2A0 Post SC a/i Hipertiroid P IVFD RL + Oxytocin 1 amp xx tpm Cefoperazone 3x1 g/iv Asam traneksamat 3x 500 mg Pronalges supp 3x1 Thyrozol tab 1x 5 mg c. Minggu, 31 Januari2016 (Pk. 06.00) S : Nyeri bekas operasi O : TD : 120/80 mmHg TFU : 1 jari di bawah pusat N: 84x/menit Perdarahan : ± 10 cc RR: 21 x/menit Kontraksi uterus : keras, bulat T: 35,1 oC A: P2A0 Post SC a/i Hipertiroid P IVFD RL + Oxytocin 1 amp xx tpm Cefoperazone 3x1 g/iv Asam traneksamat 3x 500 mg Pronalges supp 3x1 Thyrozol tab 1x 5 mg Uff infus dan kateter Pukul 13.00 Terapi ganti oral pk. 13.00: Cefadroxil tab 3x500 mg Asam mefenamat tab 3x500 mg Metergin tab 3x125 mcg Inbion tab 1x1 d. Senin, 01 Februari 2016 (Pk. 06.30) 6
S : Nyeri bekas operasi O : TD : 120/80 mmHg TFU : Satu jari dibawah pusat N: 76 x/menit Perdarahan : ± 10 cc RR: 20 x/menit Kontraksi uterus : keras, bulat T: 36,0 oC A: P2A0 Post SC a/i Hipertiroid P Cefadroxil tab 3x500 mg Asam mefenamat tab 3x500 mg Metergin tab 3x125 mcg Inbion tab 1x1 Thyrozol tab 1 x 5 mg Ganti verban pk. 13.00 Pasein boleh pulang sore II. PERMASALAHAN 1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat? 2. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat? 3. Bagaimana efek terhadap janin dan bayi?
III.ANALISIS KASUS 1. Apakah diagnosis pasien ini sudah tepat? Pada kasus ini Ny. DA 21 tahun dengan diagnosis G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH presentasi kepala. Dalam kasus ini diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Insidensi kehamilan dengan gejala klinis tirotoksikosis atau hipertiroidisme adalah 1:2000 kehamilan. Kehamilan normal akan menimbulkan keadaan klinik yang mirip dengan kelebihan tiroksin (T4), sehingga tirotoksikosis yang ringan mungkin akan sulit terdiagnosis.1 Beberapa gejala yang sering ditemukan adalah: 1 Takikardi pada kehamilan normal Nadi rata-rata waktu tidur meningkat Tiromegali Eksoftalmus Berat badan tidak bertambah walaupun cukup makan. 7
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan Os mengaku hamil anak kedua dan tidak pernah mengalami keguguran, berdasarkan hari pertama haid terakhir yaitu 1 Mei 2015 usia kehamilan ditetapkan kurang lebih 39 minggu, dimana usia kehamilan antara 37-42 minggu adalah kehamilan aterm.1 Pada anamnesis juga tidak didapatkan gejala-gejala yang sering ditemukan pada hipertiroidisme seperti diatas, pada riwayat penyakit terdahulu didapatkan riwayat penyakit Graves sejak tahun 2010 yang terkontrol dan OS mengkonsumsi obat anti tiroid (thyrozol 1x5mg) setiap hari. Dimana penyakit graves merupakan penyebab paling umum terjadinya tirotoksikosis dalam kehamilan. Proses autoimun pada organ spesifik ini biasanya berhubungan dengan antibodi yang merangsang kelenjar tiroid, dimana antibodi yang merangsang kelenjar tiroid ini (thyroid stimulating antibody) selama kehamilan akan menurun dan pada sebagian besar perempuan akan menyebabkan terjadinya remisi kimia. 1 Tingkat aktivitas penyakit grave dapat berfluktuasi saat trimester pertama dan membaik perlahan setelahnya, lalu dapat mengalami eksaserbasi tidak lama setelah melahirkan.2 Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan berat badan pasien 49 kg, teraba benjolan ukuran 3x3 cm, permukaan rata, nyeri tekan (-), konsistensi kenyal. Salah satu manifestasi klinis yang harus lebih diperhatikan adalah kenaikan berat badan yang rendah selama hamil dengan nafsu makan yang baik.2 Rendahnya spesifitas tanda dan gejala membuat tes laboratorium merupakan alat diagnosis yang paling baik untuk penyakit tiroid pada ibu hamil.2
8
Pada pasien ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan yaitu pemeriksaan laboratorium darah lengkap dan pemeriksaan fungsi tiroid (kadar T3, T4 dan TSH). Pada pasien didapatkan kadar TSH: 4,23 mIU/ml (0,4-6,2 mIU/ml), T3: 1,95 ng/ml (0,69 – 2,02 ng/ml), T4: 123,43 ml/dl (4,4-10,8 ml/dl). Dari hasil pemeriksaan ini menunjukan kadar serum T4 bebas yang meningkat. Dimana gambaran laboratorium yang sering ditemukan pada pasien hipertiroid menunjukan kadar serum T4 bebas meningkat, sedangkan kadar tirotropin menurun. Kadar tirotropin bisa terdeteksi sampai kadar kurang dari 0,1 mU/l, sehingga akan menyebabkan ditemukannya keadaan hipertiroid subklinis (sekitar 1%). Keadaan subklinis ini dapat ditemukan dan terdeteksi dengan pemeriksaan tirotropin. Efek jangka panjang keadaan tirotoksikosis subklinikal yang persisten ini tidak banyak diketahui. Walaupun begitu pasien dengan keadaan subklinis ini perlu diawasi secara berkala karena dapat menyebabkan terjadinya aritmia jantung, hipertofi ventrikel jantung dan osteopenia.1 Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan sulit karena gejala sering tumpang tindih dengan gejala kehamilan pada umumnya. Dari uraian diatas berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaaan penunjang yang dilakukan dapat disimpulkan bahawa diagnosis dari pasien ini sudah tepat, yaitu G2P1A0 hamil aterm dengan hipertiroid inpartu kala I fase laten JTH presentasi kepala. 2. Apakah penatalaksanaan pasien ini sudah tepat?
9
Terapi hipertiroid pada pasien ini menggunakan Thyrozol tab 1x 5 mg, dimana obat ini merupakan obat anti tiroid yang mengandung thiamazol. Digunakan untuk terapi konservatif hipertiroid bekerja dengan menghambat produksi hormon tiroid secara komplit, penggunaan bagi ibu hamil diberikan dengan dosis 2,5-10 mg per hari tanpa pemberian hormon tiroid tidak dianjurkan pemberian saat menyusui.3 Tingkat keamanan bagi kehamilan berdasarkan FDA termasuk kategori D yang berarti telah ditemukan bukti-bukti adanya resiko bagi janin, tapi keuntungan pemberiannya dipandang lebih besar dibandingkan resiko tersebut.3 Tirotoksikosis yang terjadi selama kehamilan hampir selalu dapat dikontrol dengan obat-obatan jenis thiomide. Beberapa klinisi memilih Propylthiouracil (PTU) karena obat ini sebagian menghambat perubahan T4 menjadi T3 dan lebih sedikit melewati sawar plasenta dibandingkan dengan Methimazole. Kedua obat ini efektif dan cukup aman untuk digunakan dalam terapi tirotoksikosis. Walaupun jarang dan belum terbukti penggunaan Metimazole harus lebih hati-hati karena pemberian pada awal kehamilan diduga ada hubungannya dengan terjadinya atresia esophagus, khoana dan aplasia kutis. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobati penyakit tiroid ibu dapat menyebabkan penghancuran jaringan kelenjar tiroid janin, sehingga dapat dipertimbangkan untuk melakukan terminasi kehamilan.1 Bila terapi dengan obat-obatan tidak berhasil, atau bila terjadi efek toksis dari obat-obatan tersebut, maka dipertimbangkan untuk tiroidektomi.1
10
Bagi ibu menyusui kedua jenis obat antitiroid ini dinilai aman karena konsentrasinya yang rendah di dalam air susu ibu. Bayi yang menyusu dari ibu pengkonsumsi obat anti tiroid ini memiliki perkembangan dan fungsi intelektual yang normal.2 Obat-obat golongan beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan efek buruk bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan gestasi. Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid didalam kehamilan adalah sebagai berikut: Tabel 1. Resiko dan Komplikasi Terapi Hipertiroid di dalam Kehamilan Pengobatan Tidak
Dampak kehamilan
mendapatpengobatan adekuat Thioamide Tindakan bedah
Abortus, solusio plasenta, kelahiran preterm -
dengan suplementasi
Abortus, kelahiran preterm
tiroksin Propanolol
Atrofi plasenta, kelahiran preterm
Pada perempuan yang tidak mendapat pengobatan atau pada mereka yang tetap hipertiroid meskipun terapi telah diberikan, akan meningkatkan resiko terjadinya preeklampsia, kegagalan jantung dan keadaan perinatal yang buruk.1 Pada pasien ini proses persalinan dilakukan dengan medote seksio sesarea, dimana pada proses persalinan ibu dengan hipertiroid, kala II
11
hendaknya diperpendek baik itu dengan ekstraksi vakum atau forsipal, karena ada bahaya kemungkinan timbulnya dekompensasi kordis.4 3. Bagaimana efek terhadap janin dan bayi? Keadan bayi perinatal dari perempuan dengan tirotoksikosis sangat bergantung dengan tercapai tidaknya pengontrolan metabolik. Kelebihan tiroksin dapat menyebabkan terjadinya keguguran spontan. Sebagian besar janin dapat dalam keadaan eutiroid dan sebagian kecil lainnya hiper atau hipotiroid. Kedua kondisi ini dapat terjadi seiring dengan ada tidaknya goiter. Efek pengobatan hipertiroid pada janin dan bayi adalah sebagai berikut: Tabel 2. Resiko dan Komplikasi Terapi Hipertiroid di dalam Kehamilan2 Pengobatan Tidak mendapat pengobatan adekuat
Thioamide
Dampak Fetus Hipertiroid,
Dampak Neonatus
takikardia,
Hipertiroid transien
pertumbuhan
primer
terhambat Hipotiroid embriopati
Hipertiroid transien
methimazol Tindakan bedah dengan suplementasi
Hipotiroid
Hipertiroid transien
tiroksin Propanolol
IUGR
12
Hipoglikemia post partum, bradikardia
Gambaran klinik yang mungkin dapat ditemukan pada bayi baru lahir dari ibu yang terpapar tiroksin dengan berlebihan adalah sebagai berikut:1 a. Terlihatnya gambaran goiter tirotoksikosis pada janin atau bayi baru lahir akibat adanya transfer thyroid-stimulating immunoglobulin melalui plasenta. Janin bisa dalam keadaan nonimune hydrops atau bahkan meninggal. b. Dapat terjadi goiter hipotiroid pada janin dari ibu yang mendapatkan pengobatan golongan thioamide. Keadaan hipotiroid ini dapat di terapi dengan pemberian tiroksin secara intra-amniotik. c. Pada janin juga dapat terjadi hipotiroidsm tanpa adanya goiter sebagai akibat masuknya thyrotropin-receptor blocking antibodies ibu melalui plasenta. Penilaian diagnosis pada janin masih kontroversial. Bila didapatkan thyroid-stimulating antibodies ibu yang abnormal, pertumbuhan janin yang terhambat, kegagalan jantung, goiter dengan atau tanpa takikardia, maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan darah janin. Akan tetapi karena keadaan hiper atau hipotiroid pada janin dapat menimbulkan hidrops, pertumbuhan janin terhambat goiter ataupun takikardia, maka tindakan pemeriksaan darah janin hanya cocok pada kehamilan yang diperberat oleh penyakit grave.1 IV. DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S. Kehamilan dan Gangguan Endokrin. Dalam: Ilmu Kebidanan Edisi keempat. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2009. h. 84649.
13
2.
Garry, D. Penyakit Tiroid pada Kehamilan. CDK-206/ vol. 40 no. 7.
2013. h. 500-4. 3. Djuanda, A., Azwar, A., Ismael, S, Almatsier M.,Setiabudi, R., Handaya, et al. Indeks Klasifikasi Mims: Sistem Endokrin dan Metabolik. Dalam: MIMS Petunjuk konsultasi edisi 13. Jakarta: BIP. 2013/2014. h. 248-9. 4. Sofian, A. Penyakit Endokrin dalam Kehamilan. Dalam sinopsis obstetri jilid 1. Jakarta: EGC. 2012. h. 125-6.
14
