Laporan Kasus
SKIZOFRENIA SKIZOFR ENIA PARANOID PARANOID Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jia !ro"esi !endidikan Dokter Uni#ersitas Syiah Kuala dan Uni#ersitas Malikussaleh $umah Sakit Jia Banda %&eh
Oleh: 1. 2. 3. 4.
Fahrul Rozi Azwar i!a A"ria#i Si Sire$ar &a!'ia#a
1407101030320 1407101030371 110%11020 110%110(1
Pe)*i)*i#$ : 'r. Zul"a Zahra+ S,.K-.
A/IANSF I KESE&AAN -IA FAK FAKAS AS KEDOKERAN KEDOKERA N NI5ERSIAS NI5 ERSIAS S6IA& KAA DAN NI5ERSIAS AIKSSAE& D RA& SAKI 'r. ZAINOE AIDIN ANDA AE& 2017 I.
IDENIAS PASIEN
'
II.
(ama
) Tn*T+
Jenis Kelamin
) Laki,laki
Tanggal Lahir
) '',-',-.
Umur
) ' Tahun
%lamat
) Indrapuri0 %&eh Besar
Status !ernikahan
) Belum kain
!ekerjaan
) !etani
!endidikan Terakhir
) SM%
%gama
) Islam
Suku
) %&eh
Tanggal Masuk
) -' Fe1ruari '2-3
Tanggal !emeriksaan
) -' Fe1ruari '2-3
RIA6A PSIKIARI
Data diperoleh dari) -* $ekam Medis '* %utoanamnesis dan alloanamnesis ) -' Fe1ruari '2-3 A. Keluha# 8a)a: Mengamuk . Riwa9a8 /a#$$ua# Seara#$:
!asien datang di1aa keluarga dengan keluhan mengamuk sejak 4 - 1ulan SM$S dan mem1erat sejak 3 hari terakhir* !asein mengamuk dan marah,marah kepada anggota keluarganya dan memukul adiknya dan melempar 1arang,1arang dirumahnya* Menurut pengakuan keluarga pasien juga sering 1ermain,main dengan 1atu dan juga melempar rumah arga dengan 1atu0 sehingga mengganggu keterti1an arga* !asien susah tidur dan keluyuran tengah malam dalam 1e1erapa hari se1elum masuk $umah Sakit dan marah apa1ila tidak di1erikan kun&i rumah karena pulang larut malam* !asien sering 1er1i&ara sendiri0 dan menurut pengakuan pasien ada yang mengajaknya 1er1i&ara dan menyuruhnya melempar 1atu kerumah arga dan sesekali dia melihat 1ayangan,1ayangan hitam yang diyakininya se1agai i1lis 1aik* Dia juga meyakini 1aha arga terse1ut jahat terhadapnya*
5
. Riwa9a8 Pe#9ai8 Se*elu)#9a
-* $iayat 6angguan !sikiatrik !asien pertama kali sakit sekitar 7 1ulan yang lalu dan hanya 1ero1at di !uskesmas* '* $iayat !enyakit Medis Umum Tidak ada 5* $iayat Merokok !asien merokok sejak SM% kelas 8*
$iayat (arko1a !asien mulai mengkonsumsi ganja sejak SM% kelas ' tahun '227
D. Riwa9a8 Pe#9ai8 Keluar$a
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dan diraa t di $SJ* E. Riwa9a8 Pe#$o*a8a#
!asien sudah 1ero1at raat jalan ke !uskesmas 7 1ulan yang lalu0 tapi pasien tidak tau o1at apa yang di1erikan di !uskesmas* F. Riwa9a8 Ke*ia!aa# So!ial
!asien merupakan seorang petani*
/. Riwa9a8 Pe#'i'ia#
SM% &. Riwa9a8 Kehi'u,a# Pri*a'i
-* $iayat prenatal (ormal '* $iayat masa 1ayi (ormal 5* $iayat masa kanak,kanak !asien mengaku mempunyai 1anyak teman saat SD* 8* Masa remaja
8
!asien mulai merokok dan mengkonsumsi ganja sejak masa remaja* I. Riwa9a8 Keluar$a
Keterangan gam1ar) ) !erempuan
) Klien
) Laki,laki
III. A.
PEERIKSAAN FISIK S8a8u! I#8er#u!
-* Status !resent
.
a* !enampakan umum
) Laki,laki0 sesuai umur0 tidak rapi
1* Kesadaran
) &ompos mentis 1eru1ah
&* Tekanan Darah
) -'2/2 mm+g
d* Frekuensi (apas
) '2 9/i
e* Frekuensi (adi
) 8 9/i
"* Temperatur
) %"e1ris
S8a8u! /e#erali!a8a
-* Kepala
) Dalam 1atas normal
'* Leher
) Dalam 1atas normal
5* !aru
) Dalam 1atas normal
8* Jantung
) Dalam 1atas normal
7* %1domen
) Dalam 1atas normal
:* ;kstremitas
) Dalam 1atas normal
7
3* 6enetalia .
) Tidak diperiksa
S8a8u! Neurolo$i
-* 6
) ;8M:=7 > -7
'* Tanda $angsang Meningeal
) ?,@
5* !eningkatan TIK
) ?,@
8* Mata
) !upil 1ulat0 isokor ?A@0 5mm/ 5mm $
I5. A.
7* Motorik
) Dalam 1atas normal
:* Sensi1ilitas
) Dalam 1atas normal
3* Fungsi,"ungsi luhur
) Dalam 1atas normal
* 6angguan khusus
) ?,@
SAS ENA De!ri,!i )u)
-* !enampilan '* Ke1ersihan
.
) Laki,laki0 sesuai umur0 tidak rapi C
) tidak 1ersih
5* Kerapian
) tidak rapi
8* Kesadaran
) &ompos mentis 1eru1ah
7* !erilaku dan psikomotor
) (ormoakti"
:* Sikap terhadap pemeriksa
) +ostile
Kea'aa# E)o!i
-* %"ek
) %ppropriate
'* Mood
) irrita1le
5* ;mosi
%rus ) Baik !engendalian Sta1ilitas ;mpati Ke&emasan
.
) Baik ) Tidak sta1il ) Baik ) ?A@
Pe)*i;araa#
-* Kuantitati"
) Spontan
'* Kualitati"
) (onrealistik
:
D.
Piira#
-* !roses pikir Koheren
) ?A@
(eologisme
) ?,@
Sirkumstansialitas
) ?,@
Tangensial
) ?,@
%sosiasi longgar
) ?,@
Flight of ideas
) ?,@
Blocking
) ?,@
'* Isi pikir
aham
) miskin ide
-@ aham bizzare
) ?,@
2< aham somatik
) ?,@
3< aham nihilistik
) ?,@
4< aham paranoid
,
aham persekutorik ) ?A@
,
aham ke1esaran
) ?,@
,
aham re"erensi
) ?,@
7@ ;rotomania
) ?,@
Thought -@ Thought withdrawal
) ?,@
'@ Thought insertion
) ?,@
5@ Thought broadcasting
) ?,@
8@ Thought echo
) ?,@
Delusion -@ Delusion of control
) ?,@
'@ Delusion of influence
) ?,@
5@ Delusion of passivity
) ?,@
3
8@ Delusion of perception E.
) ?,@
Per!e,!i
-* +alusinasi
+alusinasi auditorik +alusinasi #isual +alusinasi taktil +alusinasi ol"aktorik
'* Ilusi F.
) ?A@ ) ?A@ ) ?,@ ) ?,@ ) ?,@
I#8ele8ual
-* Intelektual
) Baik
'* Daya konsentrasi
) Baik
5* Erientasi
Diri Tempat aktu
) Baik ) Terganggu ) Terganggu
8* Daya ingat
/.
&.
Seketika Jangka pendek Jangka panjang
7* !ikiran a1strak
) Baik
:* Bakat kreati"
) Baik
Da9a Nilai
-* (orma sosial
) Tidak 1aik
'* Uji daya nilai
) Baik
5* !enilaian realitas
) Terganggu
ilia# = Insight <
TI.
Judgement
Terganggu 5.
) Terganggu ) Baik ) Baik*
RESE
!asien datang di1aa keluarga dengan keluhan mengamuk0 marah,marah dan memukul adiknya serta melempar 1arang,1arang dirumahnya* Menurut pengakuan keluarga pasien juga sering 1ermain,main dengan 1atu dan juga melempar rumah arga dengan 1atu0 sehingga mengganggu keterti1an arga* !asien susah tidur dan keluyuran tengah malam dalam 1e1erapa hari se1elum masuk $umah Sakit serta marah apa1ila tidak di1erikan kun&i rumah* Dari pemeriksaan "isik0 kesadaran &ompos mentis 1eru1ah0 Td -'2/2 mmhg0 $$ '29/menit0 "rekuensi nadi 89/menit* Dari pemeriksaan status mental0 didapatkan a"ek appropriate0 mood irrita1le0 pem1i&raan spontan0 1entuk pikir miskin ide0 aham persekutorik ?A@0 halusinasi auditorik ?A@0 halusinasi #isual ?A@0 disorientasi aktu dan tempat0 Tilikan -0 judgement terganggu* 5I.
DIA/NOSIS ANDIN/
-* F'2*2 Skio"renia !aranoid '* F'7*- 6angguan Skioa"ekti" tipe Depresi" 5* F'2*5 Skio"renia Tak Terin&i 5II. DIA/NOSIS SEENARA
F'2*2 Skio"renia !aranoid
5III. DIA/NOSIS IAKSIA
%9is I
) 6angguan Skio"renia !aranoid
%9is II
) 6angguan kepri1adian emosional tak sta1il
%9is III
),
%9is I=
) Masalah 1erkaitan dengan lingkungan sosial
%9is =
) 6%F s&ale :2,7- ?gejala sedang0 disa1ilitas sedang@
I>.
AAAKSANA
-*
Terapi psiko"armaka , +aloperidol 7 mg '9, Diaepam ' mg -9-
.
, Tryhe9ilphenidil ' mg '9-
'*
!sikoedukasi terhadap pasien ) Menjelaskan kepada pasien tentang apa penyakit yang dideritanya saat ini0 apa saja yang dapat menjadi penye1a1 penyakitnya lalu meyakinkan pasien 1aha kondisinya dapat mem1aik dengan &ara teratur minum o1at dan menjelaskan dampak 1uruknya jika pasien tidak teratur minum o1at* Menjelaskan kepada pasie n untuk menahan diri apa1ila tim1ul keinginan,keinginan/1isikan untuk melakukan sesuatu yang 1uruk* Menyarankan agar pasien melanjutkan pekerjaannya dan melakukan akti#itas "isik teratur yang positi" dan menjalankan i1adah*
5*
!sikoedukasi terhadap keluarga ) Mem1erikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk mengaasi se&ara ketat kepatuhan pasien minum o1at dan juga ikut 1erpartisipasi untuk menyem1uhkan pasien* Menjelaskan kepada keluarga 1aha apa1ila gangguan jia pada pasien dapat kam1uh kem1ali apa1ila pasien tidak teratur minum o1at*
>.
PRO/NOSIS
Guo ad =itam
) Bonam
Guo ad Fun&tionam
) Du1ia ad 1onam
Guo ad Sana&tionam
) Du1ia ad 1onam
&al ? hal 9a#$ )e#u#@ua# ,ro$#o!i! *ai:
-* +ilangnya gejala 1erupa gelisah0 marah,marah0 keluyuran dan tidak 1isa tidur* '* Mampu mengurus diri sendiri dan "ungsi luhur masih 1aik*
&al ? hal 9a#$ )e#u#@ua# ,ro$#o!i! *uru:
-* !erjalanan penyakit sudah kronis* '* Sulit mematahkan keyakinan pasien yang salah* 5* Mudah untuk relaps kem1ali*
-2
>I.
FOOP &ARIAN
$l. Pe)eri!aa# -' Fe1ruari '2-3
EBalua!i S/ !asien mengatakan ada suara 1isik,
i#'aa#era,i Terapi )
1isik di telinga dan melihat 1ayangan
, +aloperidol
hitam*
7 mg '9-
E/ !enampilan) Laki,laki0 sesuai usia Kesadaran ) &ompos mentis 1eru1ah Sikap ) +ostile
, Diaepam ' mg -9, Tryhe9ilphenidil ' mg '9-
!sikomotor ) normoakti" Bi&ara ) Spontan !roses pikir ) Miskin ide Isi pikir ) aham persekutorik ?A@ Mood ) irrita1le %"ek ) %ppropriate ;mosi) La1il !ersepsi ) +alusinasi auditorik ?A@ halusinasi #isual ?A@ Tilikan ) T-
-5 Fe1ruari '2-3
%/ Skio"renia !aranoid S/ !asien &ukup tidur0 sesekali masih
Terapi )
mendengar 1isik,1isik dan 1ayangan
, +aloperidol
hitam*
7 mg '9-
E/ !enampilan) Laki,laki0 sesuai usia Kesadaran ) &ompos mentis 1eru1ah Sikap ) Kooperati" !sikomotor ) normoakti" Bi&ara ) spontan !roses pikir ) miskin ide Isi pikir ) aham persekutorik ?A@ Mood ) irrita1le %"ek ) %ppropriate
, Diaepam ' mg -9, Trihe9yphenidil ' mg '9-
--
;mosi ) La1il !ersepsi ) +alusinasi auditorik ?A@0 halusinasi #isual ?A@ Tilikan ) T-
-8 Fe1ruari '2-3
%/ Skio"renia !aranoid S/ !asien &ukup tidur0 sesekali masih
Terapi )
melihat 1ayangan hitam*
, +aloperidol
E/ !enampilan) Laki,laki0 sesuai usia Kesadaran ) &ompos mentis 1eru1ah Sikap ) Kooperati" !sikomotor ) normoakti" Bi&ara ) spontan !roses pikir ) miskin ide Isi pikir ) aham persekutorik ?A@ Mood ) irrita1le %"ek ) %ppropriate ;mosi ) La1il !ersepsi ) +alusinasi #isual ?A@ Tilikan ) T%/ Skio"renia !aranoid
7 mg '9, Diaepam ' mg -9, Trihe9yphenidil ' mg '9-
