LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIK LIR-SKIZOFRENIA AKUT Penyaji : 1. (. +. .
Fauziah Della Aalia )ulia*a%i E, Su%#i$n E#iani E#iani Pu$/i%a Pu$/i%a Sa#i
!Uni"e#$i%a$ &alahaya%i' !Uni"e#$i%a$ &alahaya%i' !Uni"e#$i%a$ &alahaya%i' !Uni"e#$i !Uni"e#$i%a$ %a$ &alahaya &alahaya%i' %i'
Pe0i0in
: 2# 2#. Sil"y Au$%ina 3a 3a$i0uan4 S/ S/.K5
3a#i 6 Tanal
:17 A/#il (819
Te/a%
: RSUD D#. R.&. Djelha K%a injai
I.
PENDA3ULUAN
Prodromal Prodromal skizofrenia skizofrenia merupakan gejala yang dapat berlangsung berlangsung beberapa minggu minggu sampai sampai
bebera beberapa pa tahun tahun sebelum sebelum gejala-g gejala-geja ejala la tersebu tersebutt cukup cukup untuk
didiagnosis sebagai psikotik/skizofrenia.1 Tanda gejala prodromal skizofrenia dapat berupa cemas, gundah, merasa di teror teror atau atau depresi depresi.. Peneli Penelitia tian n retrosp retrospekt ektif if terhad terhadap ap dengan dengan pasien pasien skizof skizofren renia ia menyatakan bahwa sebagian penderita mengeluhkan gejala somatik, nyeri kepala, nyeri nyeri punggung punggung dan otot, kelemahan kelemahan dan masalah pencernaan. pencernaan. Perkembangan Perkembangan dengan gejala prodromal yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Perjalanan Perjalanan penyakit penyakit skizofrenia skizofrenia sangat sangat ber!ariasi ber!ariasi pada tiap-tiap tiap-tiap indi!idu. indi!idu. Perjalanan Perjalanan klinis klinis skizofrenia skizofrenia berlangsung berlangsung secara perlahan-lah perlahan-lahan, an, meliputi meliputi berapa berapa fase yang di mulai dari prodromal, fase aktif dan keadaan residual.
II. TIN5AUAN PUSTAKA
1
(.1.
DEFINISI Prodromal Prodromal skizofrenia skizofrenia merupakan gejala yang yang dapat berlangsung berlangsung beberapa beberapa
minggu minggu sampai sampai
bebera beberapa pa tahun tahun sebelum sebelum gejala-g gejala-geja ejala la tersebu tersebutt cukup cukup untuk
didiagnosis sebagai psikotik/skizofrenia.1 "kizofrenia merupakan suatu deskripsi sindroma dengan !ariasi penyebab #banyak yang belum diketahui$ dan perjalanan penyakit #tak selalu bersifat kronis atau "deteriorating" $ yang yang luas, luas, serta serta sejumla sejumlah h akibat akibat yang yang tergan tergantun tung g pada pada perimbangan pengaruh genetik, fisik, dan social budaya. budaya. % (.(. EPIDE&IOLOGI &i 'merika 'merika "erikat, "erikat, pre!alensi pre!alensi seumur hidup skizofrenia skizofrenia sekitar 1(, yang berarti bahwa kurang lebih 1 dari 1)) orang akan mengalami skizofrenia selama masa masa hidupn hidupnya ya.. Study disponsori Study Epidem Epidemiol iologi ogicc Catchm Catchment ent Area Area #*+'$ yang disponsori National Institute of Mental Health #$ Health #$ melaporkan pre!alensi seumur hidup sebesar ),0 sampai 1,(. enurut &"-2-T3, insidensi tahunan skizofrenia berkisar antara ),4 sampai 4,0 per 1).))) dengan beberapa !ariasi geograpik #cth., insid insiden enss lebi lebih h ting tinggi gi pada pada oran orang g yang yang lahir lahir di perk perkot otaa aan n di ega egara ra maju maju$. $. "kiz "kizof ofre reni niaa ditem ditemuk ukan an di semua semua masy masyara araka katt dan dan area area geog geogra rafi fiss dan dan angk angkaa insidens insidens serta pre!alensiny pre!alensinyaa secara kasar merata di seluruh dunia. &i '." kurang lebih ),)4( populasi total menjalani pengobatan untuk skizofrenia setiap tahun dan dan hany hanyaa seki sekita tarr sete seteng ngah ah dari dari sem semua pasi pasien en skzo skzofr fren enia ia mend mendap apat atka kan n pengobatan, meskipun ini termasuk berat.5 P#e"alen$i P#e"alen$i $,iz;#enia $,iz;#enia /a2a //ula$i //ula$i $/e$i;i,. $/e$i;i,.
Populasi
Pre!alensi #($
Populasi umum "audara kandung bukan kembar pasien
1,) 7,)
skizofrenia 'nak nak den dengan gan sala salah h satu satu oran orang g tua tua
1,)
penderita skizofrenia 6embar digizotik pasien skizofrenia 'nak yang kedua orang tuanya menderita skizofrenia 6embar monozigotik pasien skizofrenia
1,) 5),) 58,)
2
(.+. ETIOLOGI a. ipotesis dopamine ipotesis dopamine tentang skizofrenia menyatakan bahwa skizofrenia
tembul akibat aktipitas dopamine nergik yang berlebihan tiori berkembang berdasarkan dua pengamatan. Pertama, antaganis reseptor doman berkolerasi dengan kemampauanya sebangai antagonis reseptor dopamine & . 6edua, obat meningkatkan dopamine nergik yang bersifat psikotomimetik. 5 &opamine dalam patofisiologi skizofrenia sejalan dengan studi yang mengukur konsentrasi plasma utama dopamin, asam homo!anilat. "tudi melaporkan adanya korelasi positip antara konsentrasi asam homo!anilat pra pengobatan yang tinggi dan dua faktor9 keparahan gejala spikotik dan respon pengobatan terhadap obat psikotik.5 b. "erotonin :bat antagonis
serotonin-dopamin
#"&'$
#contomya,
klozapin,
resperidon, restindol$ memiliki aktifitas terkait serotonin yang poten. 'ntagonis pada reseptor 4-T serotonin ditekankan sebangai sesuatu yang penting dalam mengurangi gejala spikotik dan meredakan timbulnya ganguan pergerakan terkait antagonisme-&.5 c. ipotesis gamma-aminobutiryc acid #;'<'$ eurotransmiter asam amino inhibitorik, asam γ-aminobutirat #;'<'$ juga dianggap terlibat dalam patofisiologi skizofrenia. &ata yang tersedia sejalan dengan hipotesis bahwa sejumlah pasien skizofrenia mengalami kehilangan neuro ;'<' nergik di hipokampus. ilangnya neuron ;'<' nergik inhibitorik secara teoritis dapat mengakibatkan hiperaktifitas neuron dopaminergik dan noradrenergik. 5
d. ;lutamat ipotesis yang diajukan tentang glutamat mencakup hiperakti!itas, hipoakti!itas, dan neuro toksisitas terinduksi glutamat. ;lutamat dilibatkan karena ingesti akut fensiklidin, suatu antagonis glutamat, menimbulkan sindroma yang menyerupai skizofrenia. 5 e. *lektrofisiologi
3
"tudi elektroensefalografik mengindikasikan bahwa pasien skizofrenia memiliki rekaman abnormal, peningkatan sensiti!itas terhadap prosedur akti!asi #contohnya, kekerapan akti!itas lonjakan # spie! setelah kurang tidur$, penurunan akti!itas alfa, peningkatan akti!itas delta dan theta akti!itas epileptiform yang mungkin lebih banyak dari biasanya dan abnormalitas sisi kiri yang mungkin lebih banyak dari pada yang lazim. =uga terdapat ketidakmampuan pasien skizofrenia menyaring suara yang tidak rele!an dan menjadi sangat sensitif terhadap bunyi latar. 6ebanjiran suara yang timbul membuat sulit berkonsentrasi dan mungki menjadi salah satu faktor timbulnya halusinasi auditorik. "ensiti!itas terhadap suara ini dapat dikaitkan dengan suatu defek genetik.5
f. Psikoneuroimunologi 'pnormalitas imunologi
telah dikaitkan dngan pasien yang mengalmi
skizifrenia. 'bnormalis terbut meliputi penunan produsi interleukin- sel T, berkurangnya jumlah dan responsi!itas limposit perifer, reakti!itas selular dan humoral yang abnormal terhadap neuron, serta adanya antibodi yang memiliki target otak #antiotak$. &ata ini dapat di interpretasikan dengan berbagai cara sebagai cermin efek !irus neurotoksik atau gangguan autoimun endogen. "ebagian besar penyelidikan yang mencari bukti adanya infeksi !irus neurotoksik yang dilakukan dengan sangat teliti menunjukkan hasil negatif, meski data epidemiologi menunjukkan danya insidens tinggi skizofrenia setelah pajanan
prenatal terhadap influenza selama beberapa kali epidemi
penyakit tersebut.5 g. Psikoneuroendokrinologi
4
dengan seksama menghubungkan nonsupresi persisten dalam uji supresi deksametason pada skizofrenia dengan hasil akhir jangka panjang yang buruk. 5 "ejumlah data, menyiratkan adanya penurunan konsentrasi hormone >"?, mungkin berhubungan dengan usia saat awitan dan lamanya sakit. &ua abnormalitas tambahan yang dilaporkan mungkin berhubungan dengan timbulnya gejala negati!e 9 menumpulkannya pelepasan prolaktin dan hormone pertumbuhan #;$ pada stimulus hormone pelepasan gonodotropin # ;n3$ atau hormone pelepasan tirotropin #T3$ serta menumpulnya pelepasan hormone pertumbuhan #;$ pada stimulasi apomorfin.5
(..
TANDA DAN GE5ALA PRA&ORID DAN PRODRO&AL &alam rumusan teoritis mengenai perjalanan skizofrenia, tanda dan gejala
pramorbid muncul sebelum fase prodromal penyakit. Pembedannya menyiratkan bahwa tanda dan gejala pramorbid telah ada sebelum proses penyakit muncul dan bahwa tanda dan gejala prodromal merupakan bagian gangguan yang sedang berkembang. Pada riwayat pramorbid skizofrenia yang tipikal namun bukan tanpa pengecualian, pasien telah memiliki kepribadian skizoid atau skizotipal yang ditandai dengan sifat pendiam, pasif, dan intro!ert@ sebagai anak hanya memiliki beberapa teman. 3emaja praskizofrenik mungkin tidak memiliki teman dekat dan pacar serta menghindari olahraga kelompok. ereka mungkin menikmati menonton film dan tele!isi atau mendengarkan musik hingga menghindari akti!itas sosial sejumlah pasien remaja dapat menunjukkan awitan akut perilaku obsesif-kompulsif sebagai gambaran prodromal. 5 6esahihan tanda dan gejala prodromal, yang hampir selalu dikenali setelah diagnosis skizofrenia ditegakkan, bersifat tidak pasti@ sekali skizofrenia didiagnosis, kenangan retrospektif tanda dan gejala akan terpengaruh. eski demikian, walaupun rawat inap yang pertama sering dianggap menandai dimulainya gangguan, tanda dan gejala mungkin telah ada selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Tanda itu dapat dimulai dengan keluhan gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung dan otot, kelemahan, dan masalah perencanaan. &iagnosis awalnya dapat berupa kepura-puraan #malingering $ atau gangguan somatisasi. 6eluarga dan teman pada akhirnya dapat menyadari bahwa 5
orang tersebut telah berubah dan tidak lagi berfungsi baik dalam akti!itas personal, sosial, dan okupasional. Pada stadium ini, pasien dapat mulai menumbuhkan minat pada ide abstrak, filosofi, ilmu ghaib, atau pertanyaan religius. Tanda dan gejal prodromal tambahan dapat mencakup perilaku sangat aneh, afek abnormal, cara bicara tidak biasa, ide bizar, dan pengalaman perspeptual yang aneh.5
(.<.
PER5ALANAN PEN)AKIT SKIZOFRENIA "kizofrenia merupakan sekumpulan fenomena mental dan perilaku yang
bergabung menjadi sindroma klinis sehingga pada akhirnya menjadi salah satu gangguan psikiatri. ;ambaran klinisnya termasuk antara lain9 abnormalitas persepsi dalam bentuk halusinasi, pertimbangan yang kurang baik sehingga memiliki keyakinan yang salah di luar kewajaran namun dianggap sebagai suatu kebenaran yang disebut dengan waham, pikiran yang terdistorsi yang dapat dilihat pada gangguan berbahasa. Antuk kriteria lengkapnya dapat dilihat pada PP&;= atau &"-2.4
Ga0a# 1 Pe#jalanan P#2#al. <
;ambar di atas memperlihatkan perkembangan perjalanan gangguan skizofrenia. "ecara praktis perjalanan gangguan dibagi menjadi 5 fase #berdasarkan gambar di atas$. Fa$e I4 keadaan normal. Pada fase ini belum terlihat adanya gejala-gejala psikotik dan belum dijumpai adanya hendaya #impairment $
6
pada penderita. Fa$e II, fase prodromal. Terlihat pada grafik terjadi penurunan fungsi tidak lagi 1))( karena mulai terdapat hendaya #biasanya fungsi sosial terlihat lebih dulu$. Pada fase ini gejala psikotik belum terlihat dengan jelas atau belum muncul, namun gejala negatif sudah ada #asosial, afek datar, apatis, abulia, anhedonia dll$. Fa$e III, fase aktif. &i sini gejala psikotik jelas dan menonjol, didominasi dengan gejala positif #biasanya waham dan halusinasi$ sedangkan gejala negatif tetap ada tetapi tidak menonjol. &ijumpai pula hendaya pada 5 fungsi #fungsi peran, fungsi sosial, fungsi perawatan diri dan fungsi penggunaan waktu luang$. Pada fase inilah biasanya pasien dibawa ke rumah sakit karena keluarga beranggapan bahwa keadaan ini membahayakan baik bagi diri penderita sendiri maupun bagi orang lain di sekitarnya. Bang terakhir adalah ;a$e I=, fase residual. Pada fase terakhir ini, gejala psikotik tidak menonjol dan gejala positif ada minimal, sedangkan gejala negatifnya tetap ada. ;ejala pada fase residual ini mirip dengan gejala pada fase prodroma, yaitu sama-sama ada gejala negatif. 4
(.9.
PEDO&AN
DIAGNOSIS
GANGGUAN
PSIKOTIK
LIR-
SKIZOFRENIA AKUT PADA DIAGNOSIS 5I>A DI INDONESIA EDISI KE III !PPDG5-III' "uatu gangguan psikotik akut dengan gejala-gejala psikotik yang secara
komparatif bersifat cukup stabil dan memenuhi kriteria untuk skizofrenia #>).-$ tetapi hanya berlangsung kurang dari 1 bulan lamanya. "uatu derajat !ariasi dan instabilitas emosional mungkin ada, tetapi tidak separah seperti yang diuraikan dalam psikosis polimorfik akut #>%.)$. 0 Pe2an 2ian$%i, Antuk diagnosis pasti 9 a. :nset gejala psikotik harus akut # minggu atau kurang dari suatu keadaan b.
nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik$.0 ;ejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang
c.
jelas psikotik. 0 6riteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi. 0
7
'pabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk waktu lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus di ubah menjadi skizofrenia #>).-$. 0
(.?.
PEDO&AN DIAGNOSTIK SKIZOFRENIA
arus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas #dan biasanya dua a.
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas$.% hought echo 9 isi pikiran diri sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya #tidak keras$, dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda@ atau hought insertion or #ithdra#al 9 isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya # insertion$ atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya ##ithdra#al $@ dan hought broadcasting 9 isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
b.
umum mengetahuinya. % $elusion of control 9 waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar@ atau $elusion of influence 9 waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar@ atau $elusion of passi%ity 9 waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap sesuatu kekuatan dari luar. $elusional perception 9 pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau
c.
mukjizat.% alusinasi auditorik 9 suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri #diantara berbagai suara yang berbicara$. jenis suara
d.
halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagi tubuh. % Caham - waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dam kemampuan diatas manusia biasa #misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau komunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain$. 'tau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas.%
8
e.
alusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai ide-ide berlebihan #o%er%alued ideas$ yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama
f.
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus berulang. % 'rus pikiran yang terputus #brea $ atau mengalami sisipan #interpolation$, yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak rele!an, atau
g.
neologisme.% Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah #eDcitement$, posisi tubuh tertentu #posturing$, atau fleksibilitas cerea, negati!isme, mutisme, dan
h.
stupor.% ;ejala-gejala EnegatifE, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial@ tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
•
•
depresi atau medikasi neuroleptika. % 'danya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih. % arus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan #o%erall &uality$ dari beberapa aspek kehidupan perilaku pribadi # personal beha%iour $, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendir # self absorbed atitude$, dan penarikan diri secara sosial.%
(.@.
DIAGNOSIS ANDING
eskipun diagnosis banding utama adalah gangguan psikotik akut dan skizofrenia, awitancepat psikosis akut dapat menjadi titik diagnostik penting pada perjalanan penyakit pasien. &okter harus berfokus pada masa 0 bulan sebelumnya, melakukan anamnesis detail mengenai fungsi pekerjaan dan sosial, pola awitan, ada atau tidaknya perubahan mood , penyalahgunaan zat dan alkohol, serta penyakit lain dan obat-obat yang di resepkan. Bang harus diperhatikan adalah setiap riwayat keluarga yang mengalami penyakit psikiatri, gangguan mood , atau
9
terutama gangguan skizofreniform. "tudi terkini memperlihatkan pre!alensi tinggi gangguan kepribadian setelah pulih dari psikosis. &apat hipotesiskan bahwa gangguan kepribadian merupakan predisposisi seseorang mengalami psikosis, terutama bila dalam keadaan stress.8 embedakan gangguan mood dengan gambaran psikotik dari gangguan skizofreniform awitan cepat dapat menyulitkan dan menguji keterampilan klinisi. ;ejala negatif seperti alogia, a%olition, dan afek tumpul sulit dibedakan dengan hilangnya minat dan kesenangan seperti yang terjadi pada episode depresif mayor. ;ejala yang berhubungan dengan selera makan, tidur, dan neuro!egetatif lain dapat juga terjadi pada kedua keadaan tersebut. 'danya gambaran psikotik pada penyakit, tanpa gangguan mood akan membantu klinisi membuat diagnosis gangguan skizofreniform, tetapi hal ini memerlukan waktuuntuk terbentuk. 8 (.7. PENATALAKSANAAN (.7.1. Fa#a,%e#a/i Se2iaan 0a% an%i /$i,$i$ 2an 2$i$ anju#an. @ N.
1.
Naa ene#i,
hl#/#azine
Naa 2aan LARGATIL !a"en%i$ Pha#a' PRO&ATIL !B0i/ha#' &EPROSETIL !e/#;a#' EPEZET
(.
3al/e#i2le
!e#$i;a#a' SERENAE !/;ize#/ha#aBia' 3ALDOL !jan$en' GO=OTIL !ua#2ian /ha#a%aa' LODO&ER
Se2iaan
D$i$ anju#an
Ta0 (< 188 Ta0 188 Ta0 188 Ta0 188
1<8-988 6h
Ta0 84< 14< C < Li ( 6l A/ < 6l Ta0 ( Ta0 < Ta0 ( Ta0 < Ta0 ( Ta0 < A/ <8 6l
<.1<6h
10
!e#$i ;a#a' 3ALDOL DEANOAS
+.
Pe#/henazine
.
Flu/henazine Flu/henazine2eBana%e
<.
Le"e/#azine
9.
T#i;lu/e#azine
?.
Thi#i2azie
@.
Sul/i#i2e
7.
Pizi2e
!jan$en' TRILAFON !$Bhe#in' ANATENSOL !0--$ui00' &ODEATE !0--$ui00' NOZINAN !a"en%i$ /ha#a' STELAZINE !la-$i%h,line' &ELLERIL !n"an%i$' DOG&ATIL FORTE !2ela#ane' ORAP FORTE !jan$en' RISPERDAL !jan$en' NERIPROS !/ha%$' NOPRENIA
18.
Ri$/e#i2ne
Ta0 ( C @
1(.(6h
Ta0 (4< < =ial (< 6l
18-1< 6h (< 6(-
Ta0 (<
(<.<86h
Ta0 1 <
18-1< 6h
Ta0 <8 188
1<8-988 6h
A/ <8 6l Ta0 (88
+88-988 6h
Ta0 Ta0 Ta0 Ta0 Ta0 Ta0 Ta0
inu
(. 6h
14(4+ 14(4+ 14(4+ 14(4+ 14(4+ 14(4+
!n"ell' PERSIDAL
Ta0 (-9 6h
!e#$i;a#a' RIZODAL !ua#2ian /ha#a%aa' ZOFREDA !,al0e
11.
lza/ine
;a#a' LOZARIL !n"a#%i$'
Ta0 (< 188
(<.1886h
11
1(.
ue%ia/ine
1+.
Olanza/ine
SEROUEL !a$%#a zenaBa' Z)PREA !eli lilly'
Ta0 (< 188 (88 Ta0 < 18
<8.886h 18-(8 6h
Pena%u#an 2$i$
&alam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan 9 •
:nset efek primer #efek klinis$ 9 sekitar -5 minggu :nset efek sekunder #efek samping$ 9 sekitar -0 jam
•
Caktu paru 9 1-5 jam #pemberian obat 1- kali per hari$
•
&osis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping #dosis pagi kecil, dosis malam lebih besar$ sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien. 7 ulai dengan Fdosis awalG sesuai dengan Fdosis anjuranG dinaikkan setiap % hari
sampai mencapai Fdosis efektifG #mulai timbul peredaran sindrom
psikosis$
di e!aluasi setiap minggu dan bila perlu dinaikkan
optimalG
di pertahankan sekitar 7-1 minggu #stabilisasi$
setiap minggu
Fdosis maintenanceG
diturunkan
di pertahankan 0 bulan sampai
tahun #diselingi Fdrug holidayG 1- hari/minggu$ diturunkan tiap -5 minggu$
Fdosis
tapering off #dosis
stop. 7
Ri$/e#i2n •
>armakodinamik 3isperidon yang merupakan deri!at benziDosazole mempunyai afinitas
yang tinggi terhadap reseptor serotonin #4T$, dan aktifitas menengah terhadap reseptor dopamine #&$, alfa 1 dan alfa adrenergik dan reseptor histamine. 'ktifitas psikosis diperkiraan melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan dopamine. •
ndikasi
12
Antuk terapi skizofrenia baik untuk gejala negati!e atau positif. &i samping itu diindikasikan pula untuk gangguan bipolar, depresi ciri psikosis dan ourette syndrome.
6ontraindikasi
•
-
Penyakit hati #hepato-toksik$.
-
Penyakit darah #hemato-toksik$.
-
*pilepsi #menurunkan ambang kejang$.
-
6elainan jantung #menghambat irama jantung$.
-
>ebris yang tinggi #thermoregulator ""P$.
-
6etergantungan alcohol #penekanan ""P meningkat$.
-
Peningkatan ""P #Parkinson, tumor otak,dll$
-
;angguan kesadaran disebabkan F+"-depressantG #kesadaran makin memburuk$. 7
*fek samping
•
"ecara umum risperidon dapat ditoleransi dengan baik. *fek samping yang dilaporkan adalah insomnia, agitasi, ansietas, somnolen, mual, muntah, peningkatan berat badan, hiperprolaktinemia dan reaksi ekstra pyramidal terutama tardi! diskinesia. *fek samping ekstrapiramidal umumnya lebih ringan disbanding antipsikosis tipikal.
(.7.( Te#a/i lainnya
Pe#a*a%an 2i Ruah Sa,i% ! Hospitalization'
ndikasi utama perawatan rumah sakit adalah untuk tujuan diagnostik, menstabilkan medikasi, keamanan pasien karena gagasan bunuh diri atau membunuh, prilaku yang sangat kacau termasuk ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar.1) Tujuan utama perawatan dirumah sakit yang harus ditegakkan adalah ikatan efektif antara pasien dan sistem pendukung masyarakat. 3ehabilitasi dan penyesuaian yang dilakukan pada perawatan rumahsakit harus direncanakan. 13
dokter harus juga mengajarkan pasien dan pengasuh serta keluarga pasien tentang skizofrenia.1) Perawatan di rumah sakit menurunkan stres pada pasien dan membantu mereka menyusun akti!itas harian mereka. ?amanya perawatan rumah sakit tergantung dari keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. 3encana pengobatan di rumah sakit harus memiliki orientasi praktis ke arah masalah kehidupan, perawatan diri, kualitas hidup, pekerjaan, dan hubungan sosial. Perawatan di rumah sakit harus diarahkan untuk mengikat pasien dengan fasilitas perawatan termasuk keluarga pasien. Pusat perawatan dan kunjungan keluarga pasien kadang membantu pasien dalam memperbaiki kualitas hidup.1) "elain anti psikosis, terapi psikososial ada juga terapi lainnya yang dilakukan di rumah sakit yaitu *lektro 6on!ulsif Terapi #*+T$. Terapi ini diperkenalkan oleh Ago cerleti #1778-10%$. ekanisme penyembuhan penderita dengan terapi ini belum diketahui secara pasti. 'lat yang digunakan adalah alat yang mengeluarkan aliran listrik sinusoid sehingga penderita menerima aliran listrik yang terputus putus. Tegangan yang digunakan 1))-14) 2olt dan waktu yang digunakan -% detik. 1)
Pada pelaksanaan terapi ini dibutuhkan persiapan sebagai berikut 9 •
•
•
•
•
•
•
Pemeriksaan jantung, paru, dan tulang punggung. Penderita harus puasa 6andung kemih dan rektum perlu dikosongkan ;igi palsu , dan benda benda metal perlu dilepaskan Penderita berbaring telentang lurus di atas permukaan yang datar dan agak keras.
>rekuensi dilakukannya terapi ini tergantung dari keadaan penderita dapat diberi 9 •
-5 hari berturut - turut 1- kali sehari
14
•
•
•
-% kali seminggu pada keadaan yang lebih ringan aintenance tiap -5 minggu &ahulu sebelum jaman psikotropik dilakukan 1-) kali tetapi sekarang tidak dianut lagi.1)
Te#a/i /e#ila,u
Teknik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan ketrampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah sakit. 5 &engan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau menyimpang seperti berbicara lantang, berbicara sendirian di masyarakat, dan postur tubuh aneh dapat diturunkan.5
P$i,%e#a/i in2i"i2ual
Penelitian yang paling baik tentang efek psikoterapi indi!idual dalam pengobatan skizofrenia telah memberikan data bahwa terapi alah membantu dan menambah efek terapi farmakologis. "uatu konsep penting di dalam psikoterapi bagi pasien skizofrenia adalah perkembangan suatu hubungan terapetik yang dialami pasien sebagai aman. Pengalaman tersebut dipengaruhi oleh dapat dipercayanya ahli terapi, jarak emosional antara ahli terapi dan pasien, dan keikhlasan ahli terapi seperti yang diinterpretasikan oleh pasien. 5 ubungan antara dokter dan pasien adalah berbeda dari yang ditemukan di dalam pengobatan pasien non-psikotik. enegakkan hubungan seringkali sulit dilakukan@ pasien skizofrenia seringkali kesepian dan menolak terhadap keakraban dan kepercayaan dan kemungkinan sikap curiga, cemas, bermusuhan, atau teregresi jika seseorang mendekati. Pengamatan yang cermat dari jauh dan rahasia, perintah sederhana, kesabaran, ketulusan hati, dan kepekaan terhadap kaidah sosial adalah lebih disukai daripada informalitas yang prematur dan penggunaan nama pertama yang merendahkan diri. 6ehangatan atau profesi
15
persahabatan yang berlebihan adalah tidak tepat dan kemungkinan dirasakan sebagai usaha untuk suapan, manipulasi, atau eksploitasi. 5
Te#a/i 0e##in%a$i-,elua#a
Terapi ini sangat berguna karena pasien skizofrenia seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia kembali seringkali mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif #setiap hari$. "etelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. "eringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan akti!itas teratur terlalu cepat. 3encana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofreniadan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya. 5 'hli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. "ejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. &idalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. 'ngka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 4-4) ( dan 4 - 1) ( dengan terapi keluarga. 5
Te#a/i ,el/,
Terapi kelompok bagi skizofrenia biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. 6elompok mungkin terorientasi secara perilaku, terorientasi secara psikodinamika atau tilikan, atau suportif. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas bagi pasien skizofrenia. 6elompok yang memimpin dengan cara suportif, bukannya dalam cara interpretatif, tampaknya paling membantu bagi pasien skizofrenia. 5 (.18. PROGNOSIS ;angguan skizofrenia merupakan psikotik yang berlangsung lebih dari 1
bulan dan kurang dari 0 bulan. "ebagian besar progres menjadi skizofrenia
16
berkisar 0)-7)(.
Prognosis aktor pencetus jelas :nset kuat 3iwayat sosial, seksual dan pekerjaan
Prognosis
pramorbid yang baik ;ejala gangguan mood #terutama
pramorbid yang buruk Perilaku menarik diri, aulistik Tidak menikah, bercerai, atau
gangguan depresi$ enikah 3iwayat keluarga gangguan mood "ystem pendukung yang baik ;ejala positif
janda/duda 3iwayat keluarga skizofrenia "istem pendukung yang buruk ;ejala negatif Tanda dan gejala neuroligis 3iwayat trauma perinatal Tidak ada remisi dalam tiga tahun
17
III. LAPORAN KASUS
1. dentitas Pasien ?aki-laki, 54 tahun, kristen, pendidikan terakhir "', petani, alamat rumah ?au Tepu, datang ke poli klinik psikiatri 3"A& &3. 3. &joelham
5. 3iwayat Penyakit "ekarang al ini dialami :" sejak bulan yang lalu. diawali dengan menggigil kemudian demam tinggi. :" melakukan pemeriksaan laboratorium dan hasilnya menunjukkan adanya peningkatan pada leukosit. ;ejala demam tak menentu, saat timbul demam :" merasa adanya bisikan dan :" berlari dengan membawa senjata tajam. enurut keterangan istri :", setelah beberapa menit kemudian :" tersadar. 6eluhan tersebut timbul kembali saat :" di rawat inap di rumah sakit sejak bulan yang lalu. &i konsulkan dari penyakit dalam. 4. 3iwayat Penyakit "ebelumnya - Tidak ada 0. 3iwayat 6ehidupan Pribadi a. 3iwayat sewaktu di dalam kandungan dan dilahirkan 9
19
Asia mulai jalan 9 1 tahun 0 bulan 9 1 tahun % bulan Asia mulai berbicara "imtom-simtom sehubungan dengan masalah perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak9 Tidak ada 6epribadian serta temperamen sewaktu anak-anak9 Pendiam d. 3iwayat Pendidikan - Prestasi sewaktu sekolah dari "& sampai "' baik. - "ikap terhadap teman sedang dan sikap terhadap guru baik. e. 3iwayat berhubungan dengan polisi atau penegak hukum - Tidak ada 8. 3iwayat 6eluarga a. dentitas orang tua I2en%i%a$ ama Asia Pekerjaan Pendidikan 'gama "uku ubungan :" 6epribadian
Ayah =enda muli 07 tahun Petani "' 6risten 6aro 'krab
I0u 6apit 04 tahun Petani "' 6risten 6aro 'krab
b. "audara-saudara :" :" anak keempat dari tujuh bersaudara. 1. ?aki-laki, hubungan dengan :" akrab. . ?aki-laki, hubungan dengan :" akrab. %. ?aki-laki, hubungan dengan :" akrab. 5. :" 4. ?aki-laki, hubungan dengan :" akrab. 0. Perempuan, hubungan dengan :" akrab. 8. ?aki-laki, hubungan dengan :" akrab. 7. 3iwayat anggota keluarga yang menderita gangguan mental emosional - Tidak ada
. "tressor psikososial - Tidak ada masalah dengan primary support group - asalah ekonomi #:" bekerja sebagai petani$
20
1). 3iwayat penyakit fisik yang pernah diderita :" yang ada kaitannya dengan kejiwaan - Tidak 'da 11. 3iwayat bunuh diri - Tidak ada 12.
3iwayat penyalahgunaan zat adiktif - Tidak ada
PE&ERIKSAAN PSIKIATRI K3USUS
1.
;ambaran Amum a. Penampilan 9 "eorang laki-laki, sesuai umur, cara
berpakaian biasa, sikap
tubuh biasa, kesan dapat mengurus diri. b. Tingkah laku dan akti!itas psikomotor 9 ormoaktif, cara berjalan biasa. c. "ikap terhadap pemeriksa 9 6ooperatif tetapi sedikit berpura pura.
.
Pembicaraan a. si Pembicaraan b. 'rus pembicaraan c. Produkti!itas d. Perbendaharaan bahasa
%. Afe' mood dan emosi lainnya a( Afe b( Mood
5.
9 3ele!an. 9
9 Inappropriate( 9 &isforik.
c.emosi lain
9 +emas #H$
Pikiran a. ;angguan bentuk pikiran - Amum - "pesifik si pikiran
9 3T' #H$, terganggu 9 thought of insertion 9 Tidak dijumpai.
21
4.
impi >antasi
0.
Persepsi
)(
9 Tidak ada. 9 Tidak ada.
a. alusinasi
9 "ulit dinilai.
b. &epersonalisasi
9 Tidak ada.
Sensorium a. Alertness b. :rientasi - :rientasi waktu - :rientasi tempat - :rientasi personal menemaninya$. c. 6onsentrasi 8$ d. 6alkulasi e. &aya ngat - &aya ingat jauh - &aya ingat agak lama kemerdekaan$ - &aya ingat baru saja - &aya ingat segera 1%4870$ f. Pengetahuan Amum g. Pikiran abstrak
9 Compos mentis( 9
pasak dari pada tiangG 7. Insight
9 #:" "adar bahwa mereka adalah sakit
tetapi melemparkan kesalahan kepada orang lain, pada faktor eksternal atau pada faktor organik$. *(
+udgment a. "osial
9
royong di lingkungan$. b. Tes
9
1).
sesuai identitas dalam dompet jika menemukan dompet yang terjatuh$. 6emampuan mengendalikan rangsangan diri dalam diri sendiri9
22
- Terganggu PE&ERIKSAAN &EDIS
1.
Pemeriksaan nterna a. "tatus Presents ,ital sign - Sensorium - Tekanan darah - >rekuensi adi - >rekuensi apas - "uhu tubuh -
9 9 9 9
Compos mentis 9 1))/8) mmg 80 D / menit ) D / menit Afebris 5% kg
Pemeriksaan fisik - 6epala - ?eher - &ada - 'bdomen - *kstremitas
9 9 9 9
9 &alam batas normal. &alam batas normal. &alam batas normal. &alam batas normal. &alam batas normal.
c.
Pemeriksaan neurologis
9
&alam batas normal.
d.
Pemeriksaan lain
9
Tidak dilakukan pemeriksaan.
b.
9
RESU&E
?aki-laki usia 55 tahun, sudah menikah, datang dengan istrinya dengan sebab yang diawali dengan menggigil kemudian demam tinggi. :" melakukan pemeriksaan laboratorium dan hasilnya menunjukkan adanya peningkatan pada leukosit. ;ejala demam tak menentu. "aat timbul demam, :" merasa adanya bisikan dan berlari dengan membawa senjata tajam. enurut keterangan istri :", setelah beberapa menit kemudian :" tersadar. 6eluhan tersebut timbul kembali saat :" di rawat inap di rumah sakit sejak bulan yang lalu. &i konsulkan dari penyakit dalam. &ari hasil pemeriksaan psikiatri khusus tampak tingkah laku dan akti!itas psikomotor normoaktif, cara berjalan biasa, isi pembicaraan rele!an, arus pembicaraan biasa, produkti!itas cukup, perbendaharaan baik. Afe inappropriate, mood disforik, gangguan bentuk pikiran umum 3T' #H$ terganggu, thought of
23
insertion, konsentrasi baik dan kalkulasi baik, udgment sosial baik, pikiran abstrak baik, insight III . DIAGNOSIS ANDING
1. ;angguan psikotik lir-skizofrenia akut . "kizoafektif
DIAGNOSIS &ULTIAKSIAL
-
'ksis 'ksis 'ksis 'ksis 2 'ksis 2
9 9 9 9 9
;angguan psikotik lir-skizofrenia akut. ;angguan kepribadian skizoid. dispepsia suspek febris asalah ekonomi. ;'> 4)-51 #gejala berat #serious$, disabilitas berat.
PENATALAKSANAAN 1. Fa#a,li - 3isperidone mg D I tablet / hari / oral - TriheDifenidyl mg D I tablet / hari / oral - eurodeD 1 D 1 tablet / hari / oral (. Nn;a#a,li - *dukasi kepada keluarga dan pasien
PROGNOSIS
3agu-ragu menuju buruk
I=.
DISKUSI
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 54 tahun, sudah menikah, kristen, pendidikan terakhir "', petani, tempat tinggal di jalan ?au Tepu. Pada aksis didiagnosis dengan Fgangguan psikotik lir-skizofrenia akutF karena memenuhi kriteria diagnostik berdasarkan buku PP&;=- yaitu pada kasus ini adanya gangguan psikotik akut dengan gejala-gejala psikotik yang secara komparatif bersifat cukup stabil dan memenuhi kriteria untuk skizofrenia #>).-$ tetapi hanya berlangsung kurang dari 1 bulan lamanya. % amun 6esahihan tanda dan gejala prodromal, yang hampir selalu dikenali setelah diagnosis
24
skizofrenia ditegakkan, bersifat tidak pasti@ sekali skizofrenia didiagnosis, kenangan retrospektif tanda dan gejala akan terpengaruh. eski demikian, walaupun rawat inap yang pertama sering dianggap menandai dimulainya gangguan, tanda dan gejala mungkin telah ada selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Tanda itu dapat dimulai dengan keluhan gejala somatik, seperti nyeri kepala, nyeri punggung dan otot, kelemahan, dan masalah perencanaan. &iagnosis awalnya dapat berupa kepura-puraan #malingering $ atau gangguan somatisasi.5 Pada aksis +iri-ciri kepribadian skizoid. 6arena pasien memiliki skizoid seperti emosi, kurang teman, perasaan hangat atau lembut pada orang lain, pemalu dan sering melamun. Pada riwayat pramorbid skizofrenia yang tipikal namun bukan tanpa pengecualian, pasien telah memiliki kepribadian skizoid atau skizotipal yang ditandai dengan sifat pendiam, pasif, dan intro!ert@ sebagai anak hanya memiliki beberapa teman. 3emaja praskizofrenik mungkin tidak memiliki teman dekat dan pacar serta menghindari olahraga kelompok. ereka mungkin menikmati menonton film dan tele!isi atau mendengarkan musik hingga menghindari akti!itas sosial sejumlah pasien remaja dapat menunjukkan awitan akut perilaku obsesif-kompulsif sebagai gambaran prodromal. 5 Pada aksis dispepsia suspek febris. 6arena pasien masih dirawat inap dan mengkonsumsi obat dari penyakit dalam. Pada aksis 2 adanya masalah ekonomi #bekerja sebagai petani$. % Pada aksis 2 ;'> 4) J 51 gejala berat #serious$, disabilitas berat. Pada :" sudah memerlukan penanganan dan dukungan keluarga. :s juga tidak dapat mengurus diri dan menganggu pekerjaannya % "ecara praktis perjalanan prodromal dibagi menjadi 5 fase #berdasarkan gambar di atas$. Fa$e I4 keadaan normal. Pada fase ini belum terlihat adanya gejala-gejala psikotik dan belum dijumpai adanya hendaya #impairment $ pada penderita. Fa$e II, fase prodromal. Terlihat pada grafik terjadi penurunan fungsi tidak lagi 1))( karena mulai terdapat hendaya #biasanya fungsi sosial terlihat lebih dulu$. Pada fase ini gejala psikotik belum terlihat dengan jelas atau belum muncul, namun gejala negatif sudah ada #asosial, afek datar, apatis, abulia,
25
anhedonia dll$. Fa$e III, fase aktif. &i sini gejala psikotik jelas dan menonjol, didominasi dengan gejala positif #biasanya waham dan halusinasi$ sedangkan gejala negatif tetap ada tetapi tidak menonjol. &ijumpai pula hendaya pada 5 fungsi #fungsi peran, fungsi sosial, fungsi perawatan diri dan fungsi penggunaan waktu luang$. Pada fase inilah biasanya pasien dibawa ke rumah sakit karena keluarga beranggapan bahwa keadaan ini membahayakan baik bagi diri penderita sendiri maupun bagi orang lain di sekitarnya. Bang terakhir adalah ;a$e I=, fase residual. Pada fase terakhir ini, gejala psikotik tidak menonjol dan gejala positif ada minimal, sedangkan gejala negatifnya tetap ada. ;ejala pada fase residual ini mirip dengan gejala pada fase prodroma, yaitu sama-sama ada gejala negatif. 4 &iagnosis banding yaitu gangguan psikotik lir J skizofrenia akut karena pasien ini dijumpai thought of insertion, mood disforik, dan cemas. amun gejala pada pasien ini hanya berlangsung dua bulan tapi tidak dijumpai waham atau halusinasi. aka tidak dapat ditegakkan skizoafektif dikarenakan tidak dijumpai waham menetap atau halusinasi. % Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu secara farmakologi 3isperidon dan TriheDyphenidyl. 3isperidon merupakan deri!at benziDosazole mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin #4T$, dan aktifitas menengah terhadap reseptor dopamine #&$, alfa 1 dan alfa adrenergik dan reseptor histamine. 'ktifitas psikosis diperkiraan melalui hambatan terhadap reseptor serotonin dan dopamine. :bat anti-psikosis yang kuat sering menimbulkan gejala ekstrapiramidal/sindrom Parkinson, tindakan mengatasi dengan tablet triheDyphenidyl.8 &an non-farmakologinya yaitu edukasi keluarga, karena terapi ini sangat berguna pada pasien skizofrenia yang seringkali dipulangkan dalam keadaan remisi parsial, keluraga dimana pasien skizofrenia
kembali seringkali
mendapatkan manfaat dari terapi keluarga yang singkat namun intensif #setiap hari$. "etelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas didalam terapi keluarga adalah proses pemulihan, khususnya lama dan kecepatannya. "eringkali, anggota keluarga, didalam cara yang jelas mendorong sanak saudaranya yang terkena skizofrenia untuk melakukan akti!itas teratur terlalu
26
cepat. 3encana yang terlalu optimistik tersebut berasal dari ketidaktahuan tentang sifat skizofreniadan dari penyangkalan tentang keparahan penyakitnya. 'hli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti skizofrenia tanpa menjadi terlalu mengecilkan hati. "ejumlah penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif dalam menurunkan relaps. &idalam penelitian terkontrol, penurunan angka relaps adalah dramatik. 'ngka relaps tahunan tanpa terapi keluarga sebesar 4-4) ( dan 4 - 1) ( dengan terapi keluarga. 5 Prognosis pada pasien ini ragu-ragu menuju buruk karena semakin lama fase prodromal maka semakin buruk prognosisnya, tidak ada faktor pencetus, dan gejala negatif.7
27
DAFTAR PUSTAKA
1. &armabrata C, urhidayat 'C. Psikiatri >orensik. =akarta 9 *;+. ))%. &iunduh9
http9//books.google.co.id/bookK
idLp:k&>pwj7*5+LP'1)%MdNLfaseHskizofreniaMhlLidMsaLOM!edL)ahA 6wjB85&D0l!'hO=:=6b:e
&iunduh9
https9//hil5ry.wordpress.com/))8/1)/)1/schizophrenia/ 0. C:. ;angguan Psikotik ?ir-skizofrenia 'kut. PP&;= - +& 1). ))1. al9 1)4,17. 8. "adock <=, "adock 2'. ;angguan Psikotik ?ain. 6aplan M "adock armakologi dan Terapi *disi 4.
=akarta9
&epartemen >armakologi dan Terapeutik >akultas 6edokteran Ani!ersitas ndonesia. )). al9108 1). 6aplan , "adock <=, ;rebb ='. "inopsis Psikiatri *disi ketujuh jilid satu. =akarta. al9 8),85 11. 'gusjati. "kizofrenia.
))7.
diunduh9
http9//agusjati.blogspot.co.id/))7/)/skizofrenia.htmlKm.id
28
