PENDAHULUAN
Hemofi Hemofili liaa merupa merupakan kan penyaki penyakitt gangguan gangguan pembeku pembekuan an darah darah bawaan bawaan yang yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911. Pada waktu itu penyakit hemofilia sudah diketahui sebagai akibat gangguan pembekuan darah bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat. (1) Faktor pembekuan sendiri diperlukan untuk menghentikan perdarahan setelah terjad terjadii trauma trauma dan juga juga untuk untuk meneg menegah ah terjad terjadiny inyaa perdar perdarahan ahan sponta spontan. n. !eorang !eorang penderita hemofilia tidak memiliki faktor pembekuan yang ukup banyak di dalam darahnya. (") #stilah hemofilia hanya terbatas pada pengertian ada perdarahan masif pada anak laki-laki dengan masa pembekuan darah yang memanjang. $ernyata definisi dan batasan ini tidak tepat sehingga mengalami perubahan% ternyata tidak semua penderita hemofi hemofilia lia disert disertai ai masa masa pembek pembekuan uan yang yang memanj memanjang. ang. Hal ini disebab disebabkan kan karena karena pemeriksaan masa pembekuan darah tidak sensitif atau kurang peka. (1) &alam perkembangan ilmu pengetahuan selanjutnya% selain hemofilia ' yang disebabkan kekurangan F### atau faktor anti hemofilia% pada tahun 19" ditemukan hemo hemofi fili liaa * yang yang dise disebab babka kan n F#+ F#+ atau atau fakt faktor or ,hri ,hrist stma mass dan pada pada tahu tahun n 19 19 ditemukan hemofilia , disebabkan kekurangan faktor +#.(1)
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Hemofi Hemofili liaa merupa merupakan kan penyaki penyakitt gangguan gangguan pembeku pembekuan an darah darah bawaan bawaan yang yang pertama dikenal dan sudah banyak diketahui sejak tahun 1911. Pada waktu itu penyakit hemofilia sudah diketahui sebagai akibat gangguan pembekuan darah bawaan laki-laki yang diturunkan seorang wanita sehat. (1) Hemofilia Hemofilia adalah penyakit penyakit perdarahan perdarahan akibat kekjurangan kekjurangan faktor pembekuan pembekuan darah yang diturunkan (herediter) seara sex-linked seara sex-linked recessive pada recessive pada kromosom + (+h). eskipun hemofilia merupakan penyakit herediter tetapi sekitar "/-/0 pasien tidak memiliki riwayat keluarga dengan ganggguan pembekuan darah% sehingga diduga terjadi mutasi spontan akibat lingkungan endogen maupun eksogen. !ampai saat ini dikenal " maam hemofilia yang diturunkan seara se-linked reessi2e yaitu 3 1. Hemo Hemofi fili liaa ' (hem (hemof ofil ilia ia klas klasik ik)% )% akib akibat at defis defisie iens nsii atau atau disf disfung ungsi si fakt faktor or pembekuan ### (F###). ". Hemofi Hemofili liaa * (hris (hrismas mas disease disease)) akibat akibat defisie defisiensi nsi atau disfungs disfungsii faktor faktor #+ (faktor hrismas) !edangkan hemofilia , merupakan penyakit perdarahan akibat kekurangan faktor +# yang diturunkan seara autosomal recessive pada kromosom 45"5. 6en F ### dan F #+ terletak pada kromosom + serta besifat resesif% maka penyakit ini dibawa oleh perempuan (karier ++h) dan bermanifestasi klinis pada lakilaki (pasien +h7). &apat bermanifestasi pada perempuan bila kedua kromosom + pada perempan terdapat kelainan (+h+h).(1)
2. EPID EPIDEM EMIO IOLO LOGI GI
8aporan dari badan dunia menyebutkan insidensi hemofilia ' berkisar
"
antara 1 kasus/// laki-laki% dan diperkirakan 1 diantaranya tidak didapatkan riwayat keluarga dengan hemofilia. Hemofilia * berkisar antara 1 kasus"./// lakilaki% merupakan : dari seluruh kasus hemofilia.() #nsidensi hemofilia ' di ;ropa dan 'merika
ebea ;lstrom ("//") dari
Hemofilia ' dan hemofilia * disebabkan oleh kerusakan pada pasangan kromosom. &efek genetik ini berpengaruh pada produksi dan fungsi dari faktor pembekuan. !emakin sedikit faktor pembekuan tersebut maka semakin berat derajat hemofili yang diderita. Hemofilia ' disebabkan oleh kelainan produksi dari faktor ###% sedangkan hemofilia * disebabkan oleh kelainan produksi dari faktor #+. (C)
eskipun hemofilia merupakan penyakit genetik% hemofilia dapat timbul seara spontan ketika kromosom yang normal mengalami abnormalitas (mutasi) yang berpengaruh pada gen untuk faktor pembekuan ### atau #+. 'nak yang mewarisi mutasi tersebut dapat lahir dengan hemofilia atau dap at juga hanya sebagai arrier. (C) !ementara itu untuk hemofilia , disebabkan defisiensi kongenital faktor +# yang disebabkan mutasi gen faktor +#. Hal ini dapat terlihat dari = orang 'shkena?i @ewish% dimana pada pasien hemofilia , tersebut terlihat adanya mutasi gen faktor +#. 'kibat dari mutasi ini terjadi kegagalan produksi protein aktif yang berkaitan dengan disfungsi molekul faktor pembekuan.
(=)
4. PATOFISIOLOGI
ekanisme pembekuan normal pada dasarnya dibagi jalur yaitu 3 (1) 1. @alur intrinsik% jalur ini dimulai akti2asi F +## sampai terbentuk F + aktif. ". @alur ekstrinsik% jalur ini mulai akti2asi F ## sampai terbentuk F + aktif. . @alur bersama (common pathway)% jalur ini dimulai dari akti2asi F + sampai terbentuknya fibrin yang stabil. Faktor +##
$romboplastin
Faktor +#
jaringan
Faktor #+
Faktor ##
Faktor trombosit Faktor + #ntrinsik
Faktor
;kstrinsik
Faktor #
Protrombin
$rombin
Bagan. !istem pembekuan intrinsik dan ekstrinsik. (11)
!emua faktor yang diperlukan dalam sistem pembekuan intrinsik terdapat dalam darah dalam bentuk inaktif% sedangkan sistem ekstrinsik bergantung kepada
4
suatu lipoprotein% tromboplastin% atau faktor ###% yang dilepaskan dari dalam sel yang rusak dan hanya memerlukan sebagian faktor pembekuan dari sistem intrinsik. $romboplastin jaringan mempunyai dua komponen aktif% suatu en?im yang mengakibatkan faktor ## dan suatu fosfolipid. !istem pembekuan ekstrinsik dapat pula bekerja di dalam pembuluh darah% karena endotelnya mengandung tromboplastin jaringan. !istem pembkuan intrinsik mula-mula dipiu melalui aktifasi faktor +## (Hageman) antara lain oleh sejumlah keil tromboplastin jaringan% faktor trombosit (PF) atau serabut kolagen% sedangkan dalam tabung reaksi sentuhan pada permukaan asing (gelas). Faktor +##a (aktif) kemudian mengubah faktor +# menjadi bentuk aktifnya (+#a) dan selanjutnya mengubah faktor #+ (P$,) menjadi faktor #+a. Faktor #+a ini bergabung dengan faktor ###a ('H6 yang diaktifkan oleh trombin) dan bersama-sama akan mengaktifkan faktor + dengan adanya fosfolipid dan ion ,aDDD. Eemudian faktor +a mengubah protrombin menjadi trombin dan ini akan mengubah fibrinogen menjadi fibri monomer yang labil dan akhirnya oleh faktor +### dan trombin diubah menjadi fibrin polimer yang stabil.
@alur intrinsik
@alur ekstrinsik
PE HE
+##
+##a
+#
+#a
#+
$issue fator
#+a
##a
###
,a
##
P6 ,a
+
+a Pf
Fibrinogen
,a
Protrombin
$rombin
Fibrin
Faktor ### adalah glikoprotein yang dibentuk di sel sinusoidal hati. Produksi F### dikode oleh gen yang terletak pada kromosom +. di dalam sirkulasi F### akan membentuk kompleks dengan faktor 2on illebrand. Faktor 2on illibrand adalah protein berat molekul besar yang dibentuk di sel endotel dan megakariosit. Fungsinya sebagai protein pembawa F### dan melindunginya dari degradasi proteolisis. &i samping itu faktor 2on illebrand juga berperan pada proses adhesi trombosit. Faktor ### berfungsi pada jalur intrinsik sistem koagulasi yaitu sebagai kofaktor untuk F #+a dalam proses akti2asi F + (lihat skema koagulasi). Pada orang normal aktifitas faktor ### berkisar antara /-1/0. Pada hemofilia '% aktifitas F ### rendah. faktor ### termasuk protein fase akut yaitu protein yang kadarnya meningkat jika terdapat kerusakan jaringan% peradangan% dan infeksi. Eadar F ### yang tinggi merupakan faktor resiko trombosis. Faktor #+ adalah faktor pembekuan yang dibentuk di hati dan memerlukan 2itamin E untuk proses pembuatannya. @ika tidak tersedia ukup 2itamin E atau ada antagonis 2itamin E% maka yang terbentuk adalah protein yang mirip F #+ tetapi tidak dapat berfungsi. 6en yang mengatur sintesis F #+ juga terletak
=
pada kromosom +. Faktor #+ berfungsi pada jalur intrinsik sistem koagulasi yaitu mengaktifkan faktor + menjadi +a (lihat skema koagulasi). Gilai rujukan aktifitas F #+ berkisar /-1/0. 'ktifitas F #+ rendah dijumpai pada hemofilia '% defisiensi 2itamin E% antikoagulan oral% penyakit hati. (A)
5. MANIFESTASI KLINIS
*eratnya perdarahan pada seorang penderita hemofilia ditentukan oleh kadar F ### , di dalam plasma. *erdasarkan kadar F### , dan klinik% hemofilia dibagi 4 golongan 3 (1%9%1/) a. Hemofilia berat 3 kadar F ### , di dalam plasma /-"0 Perdarahan spontan sering terjadi. Perdarahan pada sendi-sendi (hemarthrosis) sering terjadi. Perdarahan karena luka atau trauma dapat menganam jiwa. b. Hemofilia sedang3 kadar F ### , di dalam plasma -0 Perdarahan serius biasanya terjadi bila ada trauma. Hemarthrosis dapat terjadi walaupun jarang dan akalu ada biasanya tanpa aat. . Hemofilia ringan 3 kadar F ### , di dalam plasma berkisar antara =-"0 Perdarahan spontan biasanya tidak terjadi. Hemarthrosis tidak ditemukan. Perdarahan biasanya ditemukan sewaktu operasi be rat% atau trauma. d. !ub hemofilia *eberapa penulis menyamakannya dengan karier hemofilia. Eadar F ### , "=/0. *iasanya tidak disertai gejala perdarahan. 6ejala mungkin terjadi sesudah suatu operasi besar dan lama. !alah satu gejala khas dari hemofilia adalah hemarthrosis yaitu perdarahan ke dalam ruang sino2ia sendi% misalnya pada sendi lutut. Persendian besar lainnya seperti lengan dan bahu juga dapat terkena. Perdarahan ini bisa dimulai dengan luka keil atau spontan dalam sendi. &arah berasal dari pembuluh darah sino2ia% mengalir dengan epat mengisi ruangan sendi. Penderita dapat merasakan permulaan timbulnya perdarahan pada sendi ini karena ada rasa panas. 'kibat perdarahan% timbul rasa sakit yang hebat% menetap disertai engan spasme otot% dan gerakan sendi yang
C
terbatas. Earena perdarahan berlanjut% tekanan di dalam ruangan sendi terus meningkat dan menyebabkan iskemia sino2ia dan pembuluh-pembuluh darah kondral. Eeadaan ini merupakan permulaan kerusakan sendi yang permanen. () 'kibat perdarahan yang berulang pada sendi yang sama% sering terjadi peradangan dan penebalan jaringan sino2ia% kemudian terjadi atropi otot. Eeadaan kontraksi sendi yang stabil ini merupakan predisposisi kerusakan selanjutnya. 'khirnya kartilago dan substansi tulang hilang. Eista tulang dan kontraktus yang permanen menyebabkan hilangnya gerakan sendi. *isa juga terjadi hipertrofi karena radang sino2ia kronik dan menghasilkan pembengkakan sendi yang persisten tanpa disertai nyeri yang nyata. () !elain hemarthrosis% ada sebuah fenomena perdarahan yang terlambat (delayed bleeding) yang juga merupakan gejala khas dari hemofilia '. Peristiwa ini biasanya ditemukan sesudah tindakan ekstraksi gigi. Pada permulaan perdarahan berhenti dan sesudah beberapa jam sampai beberapa hari kemudian% perdarahan timbul kembali. Hal ini dapat diterangkan% pada permulaan trombosit dan pembuluh darah dapat menghentikan perdarahan untuk sementara% tetapi karena jaringan fibrin tidak ada atau kurang terbentuk untuk menutup luka maka timbul perdarahan kembali. (1%9) Perdarahan bawah kulit atau di dalam otot juga merupakan manifestasi hemofilia yang paling umum. 8esi ini biasanya dimulai sebagai akibat trauma dan menyebar mengenai satu daerah yang luas dan sering tanpa ada perbedaan warna kulit diatasnya. Perdarahan jaringan lunak di daerah leher karena trauma keil bisa menyebabkan komplikasi yang serius karena jalan napas bisa tertekanB dan bahkan menyebabkan kematian. Perdarahan di bawah leher ini dapat terjadi sesudah anestesi mandibular% punksi 2ena jugular. (1%9) Pada penderita hemofili ,% pada pemeriksaan fisik biasanya normal keuali jika terjadi manifestasi perdarahan. Pada beberapa tempat dapat terjadi memarmemar. Pasien juga kadang mengeluhkan demam% kelemahan% dan takikardia jika terjadi perdarahan yang masif. (=)
A
6. PEMERIKSAAN
'da beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan pada penderita hemofilia '% * dan ,% diantaranya 3 (%=) 1. Pemeriksaan laboratorium 3
&erajat berat ringannya hemofilia didasarkan pada konsentrasi F### atau F#+ di dalam plasma. o
Eadar beberapa faktor tersebut berlawanan dengan kadar dalam plasma dari orang normal yang diperkirakan menapai 1//-1/0
o
o
Pada neonatus yang lahir prematur% kadar F#+ lebih rendah "/-/0 dari kadar normal% dan akan kembali normal setelah jangka waktu = bulan. sedangkan F### normal selama periode tersebut.
&efisiensi protein pada hemofilia ' dan hemofilia * menyebabkan terjadinya abnormalitas dari whole blood lotting times% prothrombin time (P$)% dan aktifitas partial thromboplastin times (aP$$).
Eonfirmasi laboratorium untuk penghambat F### atau F#+ seara klinis merupakan hal yang penting kalau perdarahan tidak dapat dikontrol setelah diberikan infus faktor konsentrat yang adekuat selama episode perdarahan. o
penghambat
autoantibody
dan
alloantibody%
akan
terjadi
perpanjangan aP$$ setelah pemberian plasma dalam jangka aktu 1-" jam. o
Ealau tidak terkoreksi perpanjangan aP$$% digunakan metode *ethesda dengan
ara
titrasi
untuk
mengetahui
konsentrat
bilogis
faktor
penghambat. !eara kon2ensional didapatkan lebih dari /%= *< untuk menunjukkan faktor penghambat yang positif% titer kurang dari *< menunjukkan titer inhibitor yang rendah% dan titer lebih dari 1/ *< menunjukkan titer yang tinggi.
9
!edangkan pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk mengetahui adanya hemofilia , antara lain 3 o
,*,
o
Eadar faktor +#
o
Pengukuran faktor ###% 2on illebrand fator
o
Prothrombin time (P$)% aP$$% and thrombin time ($$) 3 aP$$ memanjang jika terjadi defisiensi faktor +#% dimana P$ dan $$ normal. Pengukuran spesifik aktifitas faktor +# sangat diperlukan untuk konfirmasi diagnosis. !elain itu juga diperlukan pengukuran faktor pembekuan lainnya serta fungsi platelet untuk mengetahui adanya kombinasi herediter dari defisiensi +# dan faktor-faktor lainnya.
". Pemeriksaan penitraan 3
Hipertropi sino2ial% deposit hemosiderin% fibrosis% dan kerusakan kartilago yang progresif dengan terbentuknya bone kista dapat diperlihatkan dengan film kon2ensional% terutama terdapat pada pasien yang tidak diobati atau diobati dengan tidak adekuat atau jika sering terjadi perdarahan sendi yang berulang.
Pemeriksaan
># digunakan untuk e2aluasi kartilago% sino2ial dan hubungan antara sendi.
!edangkan untuk hemofilia , tidak satupun pemeriksaan penitraan (raadiologi) yang diperlukan dalam konfirmasi diagnosis defisiensi faktor +#. Gamun
demikian%
pemeriksaan
radiologis
dapat
dilakukan
untuk
menge2aluasi perdarahan saat dilakukan tindakan terapi terhadap perdarahan pada tempat-tempat tertentu.
. Pemeriksaan histologis
1/
Perdarahan sendi yang berulang dengan pemeriksaan histologis akan memperlihatkan adanya hipertropi sino2ial% deposit hemosiderin% fibrosis dan kerusakan dari kartilago. 'da beberapa tahapan yang terlihat dari pemeriksaan histologis untuk menunjukkan adanya artropati hemofilia yang dimulai dengan adanya edema intraartikular dan periartikularB terjadinya erosi yang luas dari kartilago yang menyebabkan hubungan antara sendi menghilang% terjadi fusi dari sendi% dan pembentukan fibrosis dan kapsul sendi. 'nalisis genetik pada hemofilia , digunakan untuk mengetahui adanya mutasi dari gen faktor +# yang menyebabkan terjadinya defisiensi.
7. DIAGNOSIS
&iagnosis hemofilia dibuat berdasarkan riwayat perdarahan% gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pada penderita dengan gejala perdarahan atau riwayat perdarahan% pemeriksaan laboratorium yang perlu diminta adalah pemeriksaan penyaring hemostasis yang terdiri atas hitung trombosit% uji pembendungan% masa perdarahan% P$ (prothrombin time masa protrombin plasma)% 'P$$ (ati2ated partial thromboplastin time masa tromboplastin parsial terakti2asi) dan $$ (thrombin time masa trombin). Pada hemofilia ' atau * akan dijumpai pemanjangan 'P$$ sedangkan pemeriksaan hemostasis lain yaitu hitung trombosit% uji pembendungan% masa perdarahan% P$ dan $t dalam batas normal. Pemanjangan 'P$$ dengan P$ yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalut intrinsik sistem pembekuan darah. Faktor ### dan #+ berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah satu faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan 'P$$ yaitu tes yang menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. (A)
. DIAGNOSA BANDING
11
masing-masing faktor.
!. KOMPLIKASI
!ebelum penggunaan terapi pengganti diketahui% pasien dengan hemofilia berat ' dan *% memiliki kesempatan hidup yang pendek dan kualitas hidup yang rendah berkaitan dengan terjadinya artropati hemofilia. *eberapa komplikasi yang sering terjadi antara lain 3 (1%)
Eomplikasi 2irus yang timbul antara lain infeksi H#. Eematian pertama kali dilaporkan tahun 19A/ yang berkaitan dengan hemofilia dan H#. >ata-rata serokon2ersi lebih dari C0 untuk penyakit yang berat% 4=0 untuk yang moderat% dan "0 untuk penyakit yang ringan. Pada kasus hemofilia berat% serkon2ersi yang diobser2asi rata-rata 4=0. &i 'merika !erikat kematian akibat hemofilia meningkat dari /%4 kematian per 1 juta penduduk dari tahun 19C9-19A1 menjadi 1%" kematian per 1 juta penduduk pada tahun 19AC-19A9. penyebab kematian
1"
terutama disebabkan perdarahan intrakranial dan perdarahan lainnya dari '#&! serta serosis hepatis.
Eomplikasi lainnya adalah penyakit hepatitis dan sirosis hepatis. @ika ini terjadi maka angka kematian akan meningkat menjadi 1%" kali lebih banyak dibandingkan kematian hemofilia murni.
Perdarahan intrakranial terjadi pada "-A0 penderita dan hal ini menyebabkan kematian. Perdarahan lainnya yang dapat timbul terutama pada jaringan lunak akibat obstruksi saluran napas atau kerusakan organ dalam.
&iperkirakan "0 anak-anak dengan hemofilia pada usia =-1A tahun akan terhambat pertumbuhan skil dan kemampuan kognitifnya demikian pula halnya dalam emosi dan masalah perilaku. Eadar faktor +# tidak berkaitan dengan tendensi perdarahan pada hemofilia ,%
khususnya pada orang-orang dengan defisiensi parsial. anifestasi perdarahan baru munul kalau terdapat defisiensi aktifitas faktor +#, kurang dari "/ <d8. !ebagian besar penderita mengalami perdarahan spontan setelah tindakan pembedahan. &emikian juga dengan bertambahnya fibrinolisis setelah aktifitas penabutan gigi atau tonsilektomi atau operasi traktus genitalis. Eomplikasi lain yang sering timbul adalah perdarahan yang berat dalam bentuk menoragia. (=)
1". PENATALAKSANAAN
Pengobatan kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikan dengan berat ringannya perdarahan. Pada perdarahan ringan bila kadar F ### menapai /0 sudah ukup untuk menghentikan perdarahan. (1) Perdarahan sedang memerlukan kadar F ### /0 dan pada perdarahan berat memerlukan F ### 1//0. @umlah kriopresipitat yang dibutuhkan dapat dihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F ###kg** akan menaikkan kadar F ### "0. !edangkan untuk F #+% 1 ukg** akan menaikkan kadar F #+ 10. >ata-rata standard orang normal ialah 1 uml adalah sama dengan 1//0. $abel berikut akan menjelaskan pengobatan hemofilia dengan kriopresipitat. (1)
1
Eomponen utama krioprisipitat adalah faktor ### atau anti hemophyli globulin. Penggunaannya ialah untuk menghentikan perdarahan karena berkurangnya 'H6 di dalam darah penderita hemofili '. Faktor ### atau 'H6 ini tidak bersifat Igeneti marker antigenJ seperti granulosit% trombosit atau eritrosit% tetapi pemberian yang berulang-ulang dapat menimbulkan pembentukan antibodi yang bersifat IinhibitorJ terhadap faktor ### karena itu pemberiannya tidak dianjurkan sampai dosis maksimal% tetapi diberikan sesuai dosis optimal untuk suatu keadaan klinis.
Eadar faktor ### (0)
!imptom
K1
Perdarahan spontan sendi dan otot
1-
Perdarahan hebat setelah luka keil
-"
Perdarahan hebat setelah operasi
"-/
,enderung perdarahan setelah luka atau operasi
Ta#$% 2. Hubungan faktor ### dan simtom pada perdarahan pada hemofili
8esi
Hemarthrosis
Eadar
faktor
###
(0 &osis faktor ### (unitkg
normal)
**)
1 "/0
1/-1
"/-4/0
1-"/
A/-1//0
4/-/
ringan%
hematoma
Hemarthrosis berat dan hematoma
otot
di
daerah-daerah penting
Lperasi besar
14
!etiap kantong krioprisipitat mengandung 1/ < faktor ###% sedangkan krioprisipitat produksi 8P$&-P# ditaksir hanya mengandung 1// < faktor ###kantong. Hal ini disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebih sedikit. ,ara pemberian krioprisipitat aialah dengan menyuntikkan intra2ena langsung tidak melalui tetesan infus. Eomponen tidak tahan pada suhu kamar% jadi pemberiannya sesegera mungkin setelah komponen menair. (11) Ta#$% 3. Pengobatan hemofilia dengan kriopresipitat. (1)
@enis perdarahan
>ingan
Eadar faktor yang &osis
F
### &osis
diinginkan (0)
(ukgbb)
/0
&osis mula tidak &osis
#+
mula
/
(ukgbb)
diperlukan diberikan
F
ukg** seterusnya 1 1/ ukg** tiap 1"
ukg** tiap 1" jam "4 jam selama "-4 selama "-4 hari !edang
/0
&osis
mula
hari / &osis
mula
=/
ukg** dilanjutkan ukg** seterusnya 1/-1 ukg** tiap 1/ ukg** tiap 1" A jam selama 1-"% jam hari%
seterusnya
dosis
yang sama
tiap 1" jam *erat
1//0
&osis mula 4/-/ &osis
mula
=/
ukg** diteruskan ukg** diteruskan sesuai dosis sedang
sesuai dosis sedang
Lbat-obat yang diperlukan pada penderita hemofilia 3 (1%1")
1
1. &&'P !uatu hormon sintesis anti diuretik yaitu 1-deamino-A-&-arginine 2asopressine (&&'P) dapat menaikkan kadar F ### ,. Pada hemofilia ringan sampai sedang obat ini menaikkan kadar F ### , -= kali lipat. &iberikan pada hemofilia dan penyakit 2ol illebrand dengan dosis /%"-/% ugkg**. Lbat ini dilarutkan dalam / garam fisiologis dan diinfus selama 1-"/ menit. &apat diulang dalam beberapa jam. #nfus yang diberikan dengan epat dapat menimbulkan takikardia dan muka menjadi merah. Hasil pengobatan sangat ber2ariasi. ". ;',' dan $raneami 'id ;psilon 'mino ,aproid 'id (;',') dan asama traneksamik ($raneami 'id)% dapat mengurangi perdarahan pada hemofilia. Hal ini dapat diterangkan karena sifat anti fibrinolisis ;',' dan asam traneksamik menyebabkan fibrin yang sudah terbentuk tidak segera dilisiskan% oleh plasmin. &engan dosis /-1// mgkg** intra2ena atau peroral% segerak sebelum tindakan dimulai% kemudian diulang jam berikutnya% dan seterusnya setiap = jam selama 1 minggu berikutnya memberikan hasil yang baik. @uga dapat diberikan dosis 4- g tiap 4 jam pada orang dewasa dengan hasil yang baik.
. Eortikosteroid Pada sino2itis akut yang terjadi sesudah serangan akut hemarthrosis pemberian kortikosteroid sangat berguna. Eortikosteroid juga diberikan bila timbul anti koagulan atau reaksi anafilaksis sesudah pemberian kriopresipitat.
4. 'nalgetik *ila terjadi suatu rasa sakit yang hebat pada sendi% atau rasa sakit sebab lainnya% obt analgetik dapat diberikan. !ebaiknya aspirin harus dihindarkan% begitu pula obat analgetik lainnya yang mengganggu agregasi trombosit.
1=
Pengobatan utama pada penderita hemofilia , terutama dengan pemberian produk plasma (FFP). Eeuntungan pemberian FFP ini adalah mudah dilakukan% sedangkan kerugiannya dalam bentuk dapat terjadi o2er 2olume darah% potensial untuk transmisi agen infektif% dan kemungkinan terjadi reaksi alergi. Fresh fro?en plasma ini juga dapat digunakan jika tidak didapatkan konsentrat faktor +#. &osis pemberian untuk loading dose adalah 1-"/ m8kg #% yang selanjutnya diberikan = m8kg 4 kali 1" jam setelah hemostasis terjadi. !elama pemberian harus selalu dimonitor o2erload airan terutama pada anak-anak keilB adanya reaksi alergiB premedikasi yang diberikan adalah aetaminophen dan anti histamin (seperti diphenhydramine) untuk mengurangi reaksi alergi. (=) Para ahli saat ini telah mengembangkan pengetahuan dalam kerangka terapi hemofilia dengan spesifikasi khusus dari beberapa jenis trauma perdarahan antara lain 3 (1) 1. $rauma kepala
$rauma ringan (kalau dari pemeriksaan neurologis nomal) namun disini keluarga tetap diminta untuk berhati-hati dan tetap diberikan koreksi terhadap perdarahan yang terjadi.
$rauma yang signifikan (seperti jatuh dari tangga% jatuh saat bermain dan lainlain)% walau tanpa ada gejala yang berat. aka koreksi harus tetap diberikan 1//0 dan dilakukan pemeriksaan ,$ san. Pemberian koreksi diberikan //0 per 1" jam setelahnya dapat dilakukan 1 atau " kali lagi.
'nak dengan hemofilia berat dan ada riwayat perdarahan intrakranial maka harus diberikan tindakan profilaksis.
". Pembengkakan lidah atau leher 'nak dengan pembengkakan lidah atau leher harus dilakukna e2aluasi untuk mengatasi masalah obstruksi jalan pernapasan. &isamping itu tindakan koreksi diberikan tetap 1//0. . Gyeri dada atau nyeri abdomen
1C
*eberapa gejala dari keadaan tersebut harus dilakukan e2aluasi dan penderita dapat dilakukan terapi rumah saja keuali didapatkan keadaan yang memberat setelahnya. 4. Compartment Syndrome Ealau terjadi keadaan ini maka koreksi harus segera dilakukan (C/-1//0)% diulangnya lagi 1" jam kemudian sebanyak /-/0. . Hemarthrosis @ika terjadi hemarthrosis maka direkomendasikan untuk dilakukan terapi intensif. !etiap ada hemarthrosis harus dilakukan infus dari faktor pembekuan% kemudian dilakukan follow up untuk menilai hasil terapi. =. Perdarahan pada mulut &apat diberikan 'miar (epsilon aminoaproi aid) atau thrombin topikal kalau perdarahan tersebut minimal atau hanya untuk beberapa jam. Gamun jika didapatkan perdarahan yang agak berat maka di indikasikan untuk pemberian faktor pengganti. Pemeriksaan hemoglobin harus dilakukan lebih dari 1 kali untuk menilai hasil terapi. C. Hematuria Hematuria yang dikaitkan dengan trauma abdomen atau tulang belakang. aka harus dilakukan pemeriksaan ultrasonografi atau radiologis lainnya% dan dilakukan pemberian terapi pengganti. A. Fraktur Pada sebagian besar fraktur diperlukan faktor pengganti untuk jangka waktu -C hari. $erapi awal diberikan korekti C/0 selanjutnya kemudian diberikan kadar /0% tergantung dari berat ringannya fraktur. 11. PROGNOSIS
Pemberian profilaktik anti hemofilia faktor lebih awal seara dramatis dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas penderita hemofilia ' dan *. 'ngka bertahan hidup penderita dapat menapai 11 tahun atau kurang tergantung dari beratnya penyakit dan pengobatan yang diberikan. Prognosis ini akan diperburuk oleh
1A
komplikasi 2irus yang terjadi selama pemberian terapi pengganti. &emikian juga halnya jika terjadi perdarahan intrakranial maupun organ 2ital lainnya.() Prognosis penderita hemofilia , dengan defisiensi parsial ukup baik apalagi jika tidak didapatkan manifestasi perdarahan. !edangkan pada pasien dengan tendensi perdarahan% perdarahan organ harus diobati dengan optimal untuk menegah terjadinya pemburukan diagnosis. @ika terjadi perdarahan masif maka diagnosisnya menjadi jelek. (=)
12. PEN&EGAHAN
Hemofilia tidak dapat diegah. Gamun ada beberapa hal sebagai tindakan pre2entif yaitu penegahan
terjadinya perdarahan akibat trauma disamping
penegahan terhadap terjadinya trauma sendiri. (9) Ealau seseorang mengidap hemofilia maka beberapa hal yang harus diperhatikan 3 -
Penegahan terhadap penggunakan aspirin dan nonsteroidal anti-inflammatory drugs (G!'#&s).
-
aksinasi tetap dilakukan pada semua orang termasuk pada bayi% terutama untuk 2aksin hepatitis *.
-
$indakan sirkumsisi tidak boleh dilakukan terhadap anak laki-laki. (14%1) &isamping itu jika diketahui adanya riwayat hemofili dalam keluarga maka
selama masa kehamilan harus diperiksa kemungkinan adanya defek genetik pada ibu hamil untuk mengetahui adanya arrier pada ibu. *eberapa tindakan yang dapat dilakukan antara lain amniocentesis dan chorionic villus sampling (CVS)% dengan pemeriksaan ini dapat diketahui adanya defek genetik pada fetus yang menyebabkan terjadinya hemofilia. @ika diketahui fetus memiliki hemofilia% maka tindakan terpilih yang dapat dilakukan adalah melakukan terminasi kehamilan% walau ini masih kontro2ersial pada beberapa negara terutama untuk kehamilan trimester ## dan ###. @ika ibu tetap menginginkan untuk melanjutkan kehamilannya maka harus diberikan
19
penjelasan mengenai keadaan bayinya nanti dan tindakan persalinan yang akan dilakukan. (9)
BORANG PORTOFOLIO KASUS MEDIK Na'a P$($)*a Na'a /a0ana T,-
+). M,-$ D,*a(a), RSUD L#- Ba(ng S(. H$',%,a A D+ H$',%,a B
"/
Tangga% Ka(( Na'a Pa(,$n Tangga% P)$($n*a(, T$'a* P)$($n*a(, O#$-*, P)$($n*a(, K$,%'an D,agn(*,- N$na*( D$a(a D$(-),(,
24 M$, 2"17 An. A 24 M$, 2"17
P$n+a',ng +). A%,a Ra0'an,-$ +). B+,aa*,
RSUD L#- Ba(ng
K$*$)a',%an
P$n8$ga)an
T,naan P(*a-a I(*,'$a R$'aa
Mana$'$n Ma(a%a0 Ba8, Ana- Lan(,a B',% 'nak usia "1 bulan datang dengan keluhan luka robek pada
bagian dalam bibir yang mengeluarkan darah atas sejak " hari Tan
yang lalu. enegakkan diagnosis pada pasien dengan susp. Hemofilia '
dd hemofilia * Da*a Pa(,$n An. A Na'a RS RSUD L#- Ba(ng
$elp3
N. R$g,(*)a(, 9 $erdaftar sejak3
"4 mei "/1C Da*a *a'a n*- #a0an +,(-(, 1. &iagnosis 6ambaran Elinis3 susp. Hemofilia ' dd Hemofilia * D 'nemia
gra2is ". >iwayat Pengobatan - >iwayat pengobatan sebelumnya tidak jelas . >iwayat Eesehatan Penyakit - Ls sebelumnya sering mengalami memar jika terbentur benda keras% kadang memar dialami tanpa sebab yang jelas. 4. >iwayat Eeluarga - !audara os juga sering mengalami memar jika terbentur benda keras. &an jika luka darahnya juga sulit berhenti. >iwayat Pekerjaan3 6. Eondisi 8ingkungan !osial dan Fisik 3 riw. #munisasi lengkap &aftar Pustaka 5.
1.
$ambunan E8% idjanarko '. Eelainan hemostasis bawaan. &alam 3
"1
!soeparman dkk (eds). #lmu Penyakit &alam @ilid ##. *alai Penerbit FE<#. @akarta% "/1/ 3 4"-9. .
;l?inga H!. Hemophilia. #n 3 ,hristopher $. ,oughlin (ed). Hematology. "/1". !ttp"##www.!emophilia.!tml .
$.
'galiotis &P. Hemophilia% o2er2iew. &epartment of ediine% &i2ision of Hematologyedial Lnology.
4.
;lstrom >. Hemophilia '. e2iew pro2ided by eried Healthare Getwork. !ttp"##www.&'&%.Com.nc.
.
athew P. Hemophilia ,. ontoya Hemophilia ,enter. &epartment of Pediatris%
*.
Healthwise%#norporated.Hemophilia. !ttp"##www.!ealthwise.nc.!tml.
Hasil Pembelajaran3 1. &iagnosis hemofilia ' M * ". ;dukasi keluar ga pasien.
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO 1. S#$:*,;$ A. K$%0an U*a'a 8uka robek pada bibir atas bagian dalam sejak " hari sebelum masuk
rumah sakit. B. R,a8a* P$n8a-,* S$-a)ang - 8uka robek pada bibir atas bagian dalam dialami os sejak " hari sebelum -
masuk rumah sakit. 8uka robek terjadi akibat bibir os terbentur ke bahu ibunya " hari yang lalu.
""
-
8uka berdarah sejak " hari ini% awalnya darah berhenti namun kemudian
berdarah kembali dan tidak berhenti sampai dibawa ke rumah sakit. - &emam (-) - >iwayat mual (-)% untah (-). - *'E biasa *'* biasa. &. R,a8a* $n8a-,* Da0% - Ls sebelumnya sering mengalami memar jika terbentur benda keras%
kadang memar dialami tanpa sebab yang jelas. 2. O#$:*,;$ A. Tan+a ;,*a% 1. Eeadaan umum 3 sedang ". Eesadaran 3 ompos mentis . $ekanan darah 3 4. Gadi 3 14/ kalimenit% regular% . Gafas 3 " kalimenit =. !uhu 3 =%C N, B. S*a*( G$n$)a%,( 1. Eepala 3 mata 3konjungti2a anemis DD% sklera ikterik -ulut 3 bibir tampak puat $ampak 2ulnus laeratum pada frenulum labialis superior ukuran /%1 /%1 m% hematoma (D) darah ". .
4.
.
mengalir (D) 8eher 3 E6* tidak membesar $horaks 3 or 3 bunyi jantung # dan ## reguler% bising (-) inspeksi 3 simetris fusiformis% retraksi dinding dada (-) Palpasi 3 stem fremitus ka Oki Perkusi 3 sonor pada kedua lapangan paru 'uskultasi 3 2esikuler% rh --% wh -'bdomen 3 #nspeksi 3 simetris fusiformis Palpasi 3 soepel% heparlienrenal 3 tidak teraba Perkusi 3 timpani 'uskultasi 3 *< D normal ;kstremitas 3 akral hangat% ,>$ "J% edema pretibial --% tampak
memar pada regio patella sinistra ukuran " " m. &. P$'$),-(aan P$nnang La#)a*),'
Hb3 4%4 gr0
"
8eukosit 3 1".// ribumm $rombosit 3 /./// ribumm Hematokrit 3 1 0 aktu perdarahan 3 Q aktu pembekuan 3 Q 3. A(($(('$n* - !usp. Hemofilia ' dd Hemofilia * 4. P%an T0 aa% - L" 1 li - #F& >8 1/ tpm makro - Perban tekan menggunakan kassa dengan epinefrin pada luka robek pada bibir. - >ujuk ke >!
pasien kemungkinan disebabkan karena adanya kelainan pada darah. !
"4
