LAPORAN KASUS dan Transient Ischemic Attack dan
Stroke Iskemik
Disusun oleh :
Hendri Wijaya NI! I""""#$"% Dosen Pem&im&in': dr! Dinar Kusuma Wardani
K(PANI)(RAAAN KLINIK S)AS( ((R*(NSI RS! ! SO()OO LANUD SUPADIO PON)IANAK +AKUL)AS K(DOK)(RAN UNI,(RSI)AS )AN-UN*PURA PON)IANAK #$".
1
/A/ I P(NDAHULUAN
Stro Stroke ke meru merupa paka kan n peny penyak akit it keti ketiga ga yang yang meny menyeb ebab abka kan n kema kemati tian an di beberapa negara berkembang setelah setela h jantung j antung dan kanker. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta juta orang orang mening meninggal gal karena karena stroke. stroke. Stroke Stroke sebagai sebagai salah salah satu satu penyeb penyebab ab kematian dan kecacatan neurologi yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat (Mansjoer et al., !!!" Sidharta # Mardjono, !!4$. %ata di Indonesia menunjukkan kecenderungan peningkatan kasus stroke baik dalam hal kematian, kejadian kejadian dan kecacatan. kecacatan. Insiden Insiden stroke 51,&'1!!.!! 51,&'1!!.!!! ! penduduk penduduk dan kecacatan kecacatan 1,& tidak berubah dan 4,) semakin memberat (Soertidewi, 1**+$. tak mengontrol -ungsi tubuh kita, cara berpikir, melihat, berbicara, dan bergerak. Sisi kanan otak mengendalikan sisi kiri tubuh, dan sisi kiri otak mengendalikan sisi kanan tubuh. Suplai darah ke otak berasal dari arteri karotis dan arteri ertebralis. /etika area otak kehilangan atau terhentinya suplai darah dan bagian bagian tubuh tubuh yang yang dikend dikendalik alikan an juga juga berhen berhenti ti bekerj bekerja, a, hal inilah inilah yang yang menjadi penyebab stroke. 0ika suplai darah otak dapat dipulihkan, maka -ungsi dari selsel otak yang terkena dapat ber-ungsi kembali. 2al inilah yang terjadi pada 3I (Transient IschemicAttack $ atau serangan stroke sementara atau mini stroke (othwell et al. !!6$. 3I merepresentasikan suatu keadaan gawat darurat dan tanda awal akan terjadinya stroke. esiko terbesar pada penyakit stroke adalah pada saat 4+ jam pertama setelah terjadinya 3I, dan ealuasi awal pada instalasi gawat darurat merupakan kesempatan untuk mengidenti-ikasi keadaan yang beresiko ke arah rekurensi serangan stroke. 7usat perhatian dalam penanganan 3I sebaiknya ditujukan untuk membedakan antara 3I dengan stroke dan tandatanda penyerta. %iagnosis yang akurat didapatkan melalui riwayat onset mendadak dari tandatanda adanya proses iskemik pada pada daer daerah ah ask askul uler er,, dise disert rtai ai deng dengan an peme pemeri riks ksaa aan n -isi -isik k dan dan neuroimaging yang menunjukkan tidak adanya proses in-ark pada otak (Siket # 8dlow, !1)$.
/A/ II )IN-AUAN PUS)AKA
I! Anato Anatomi mi Pem& Pem&ulu uluh h Dara Darah h Otak Otak
%arah dialirkan ke otak melalui dua arteri karotis interna dan dua arteri erteb ertebrali raliss rteri rteri karoti karotiss intern interna, a, setelah setelah memisah memisahkan kan diri diri dari dari arteri arteri karoti karotiss komunis, naik dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kaernosus, mempercabangkan arteri untuk nerus optikus dan retina, akhirnya bercabang dua9 arteri serebri anterior dan arteri serebri media (%uus, !!&$. rteri karotis interna memberikan askularisasi pada regio sentral dan lateral hemis-er. rteri serebri anterior memberikan askularisasi pada korteks -rontalis, parietalis bagian tengah, korpus kalosum dan nukleus kaudatus. rteri serebri media memberikan askularisasi pada korteks lobus -rontalis, parietalis dan temporalis (:idjaja, 1**)$.
;ambar 1.
)
rteri ertebralis merupakan cabang pertama dari arteri subklaia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transersalis di kolumna ertebralis serikalis, masuk masuk rongga rongga kraniu kranium m melalu melaluii -orame -oramen n magnum magnum,, menemb menembus us durama duramater ter dan araknoi araknoid d mater mater untuk untuk masuk masuk ke ruang ruang subarak subaraknoi noid d lalu memperc mempercaba abangk ngkan an masingmasing sepasang arteri serebeli in-erior (%uus, !!&$. 7ada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan ) kelompok cabang arteri, pada tingkat mesens mesense-al e-alon, on, arteri arteri basilar basilaris is berakh berakhir ir sebaga sebagaii sepasan sepasang g cabang cabang arteri arteri serebri serebri posterior. rteriertebralis memberikan askularisasi pada batang otak dan medula medula spinalis spinalis atas. rteri basilaris memberikan memberikan askularisasi askularisasi pada pons. rteri serebri posterior memberikan memberikan askularisasi askularisasi pada lobus lobus temporalis, temporalis, oksipitalis, oksipitalis, sebag sebagian ian kaps kapsul ulaa inte intern rna, a, talam talamus us,, hipo hipoka kamp mpus us,, korp korpus us geni geniku kula latu tum m dan dan mamilaria, pleksus koroid dan batang otak bagian atas (2arsono, !!+$. II! II! De0i De0ini nisi si str strok okee
Stroke adalah sindrom yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak otak (;7%$ (;7%$ dengan dengan awitan awitan akut, akut, diserta disertaii mani-e mani-estas stasii klinis klinis berupa berupa de-isit de-isit neurologis dan bukan sebagai akibat tumor, trauma ataupun in-eksi susunan sara- pusat (%ewanto, et al. !!*$. :2 mende-inisikan stroke sebagai mani-estasi klinis dari gangguan -ungsi otak, baik -okal maupun global (menyeluruh$, yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 4 jam atau sampai menyebabkan kematian, berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh ganggu gangguan an pereda peredaran ran darah darah otak otak sepinta sepintas, s, tumor tumor otak, otak, stroke stroke sekund sekunder er karena karena trauma maupun in-eksi (%aenport # %ennis, !!!$. III! III! Klas Klasi0 i0ik ikas asii stro stroke ke
Stroke dapat diklasi-ikasikan berdasarkan beberapa kriteria, antara lain (itarwan, !!" 7rice # :ilson, !!&" %ewanto, et al. !!*$9 a. =erdas =erdasark arkan an patolog patologii anatomi anatomi dan penyeb penyebabny abnya9 a9 1$ Stro Stroke ke iske iskemi mik k a$ Transient Transient Ischemic Attack (3I$ b$ 3rombosis 3rombosis serebri c$ 8mbo 8mboli li sere serebr brii
4
$ Stro Stroke ke hemo hemorag ragik ik a$ 7erd 7erdara araha han n intra intraser sereb ebra rall b$ 7erdarahan subarakhnoid b. =erdasarkan stadium atau pertimbangan waktu9 1$ Serang Serangan an iskemi iskemik k sepinta sepintass atau 3I 3I 3I merupaka merupakan n suatu suatu de-isi de-isitt neurol neurologi ogiss secara secara tibati tibatiba ba dan de-isit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari 4 jam$. 3I merupakan peringatan dini akan kemungkinan in-ark serebrum di masa mendatang. 3I mendahului stroke trombotik pada sekitar 5! sampai 65 pasien (Sidharta # Mardjono, Ma rdjono, !1$. $ Reversible Ischemic Neurologic Deficit (I>%$ ;ejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 4 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.
%1 Progressing Progressing stroke atau stroke atau stroke in evolution ;ejala neurologik yang makin lama makin berat. 4$ Completed stroke ;ejala klinis yang telah menetap. c. =erdas =erdasark arkan an sistem sistem pembul pembuluh uh darah9 darah9 Sistem karotis dan sistem ertebrobasiler. Stroke juga umumnya diklasi-ikasikan menurut patogenesisnya. %alam hal ini ini stro stroke ke terb terbag agii dalam dalam dua dua klas klasi-i i-ika kasi, si, yaitu yaitu stro stroke ke iskem iskemik ik dan dan stro stroke ke hemorag hemoragik. ik. =erdasa =erdasarka rkan n penelit penelitian ian,, dijump dijumpai ai preal prealens ensii stroke stroke iskemi iskemik k lebih lebih besar dibandingkan dengan stroke hemoragik. Stroke iskemik is kemik menyebabkan +! sampai +5 dan stroke hemoragik menyebabkan 15 sampai ! dari semua kasus stroke (7rice # :ilson, !!&$. I,! I,! Stro Stroke ke iske iskemik mik a. %e-inisi
Strokee denga Strok dengan n de-isit neurologik neurologik yang terjad terjadii tibati tibatiba ba dapat disebabkan disebabkan oleh iskemia atau perdarahan otak. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi -okal pembuluh darah otak yang menyebabkan turunnya suplai oksigen dan glukosa ke bagian otak yang mengalami oklusi (2acke ( 2acke et al, !!)$. !!)$. Munc Munculny ulnyaa tanda dan gej gejala ala -ok -okal al atau global global pad padaa stro stroke ke dis diseba ebabka bkan n ole oleh h pen penuru urunan nan alir aliran an
5
darah dar ah ota otak. k. kl klusi usi dap dapat at ber berupa upa trom trombus bus,, emb embolu olus, s, atau trom tromboe boemb mbolu olus, s, menyebabkan hipoksia sampai anoksia pada salah satu daerah percabangan pembuluh darah di otak tersebut (7rice # :ilson, !!&$. !!&$ . b. ?aktor resiko
=eberapa -aktor yang berpengaruh terhadap timbulnya stroke iskemik diantaranya (?eigin et al., 1**+ $9 1. Non modifiable risk factors factors99 (@mur , jenis kelamin, dan keturunan'genetik$ . Modifiable risk factors a$ Behaviour (Merokok, diet tidak sehat, pemiminum alcohol, pemakaian obatobatan b$ Phsiological risk factors (2ipertens (2ipertensi, i, penyakit penyakit jantung, jantung, diabetes diabetes mell mellit itus us,,
in-e in-eks ksi, i,
arte arteri riti tis, s,
trau trauma ma,,
gang ganggu guan an
ginj ginjal al,,
obes obesit itas as,,
polisitemia, kelainan pembuluh pembuluh darah dapun -aktor risiko utama penyebab stroke iskemik adalah hipertensi, merokok, diabetes mellitus, k elainan elainan jantung, kolesterol. c. 7ato-isiologi
Stroke iskemik terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri arte ri bes besar ar pad padaa sirk sirkula ulasi si sere serebru brum. m. bs bstru truksi ksi dap dapat at dis diseba ebabka bkan n oleh bekuan (thrombus$ yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. 7ada thrombus askular distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbat Sum batan an alir aliran an di arte arteria ria kar karoti otiss int intern ernaa seri sering ng mer merupa upakan kan pen penye yebab bab stroke pada orang berusia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan (7rice # :ilson, !!&$ %arah terdorong melalui sistem askular oleh gradien tekanan, tetapi pada pembuluh yang menyempit, aliran darah yang lebih cepat melalui lume lu men n ya yang ng le lebi bih h ke kecil cil ak akan an me menu nuru runk nkan an gr grad adie ien n te teka kana nan n di tem tempa patt konstr kon striks iksii ter tersebu sebut. t. Seb Sebagi agian an bes besar ar stro stroke ke isk iskemi emik k tid tidak ak men menimb imbulk ulkan an nyeri, nye ri, kar karena ena jar jaring ingan an ota otak k tid tidak ak pek pekaa terh terhada adap p ny nyeri. eri. >am >amun, un, apa apabil bilaa
&
terda te rdapa patt ce cede dera ra pa pada da pe pemb mbul uluh uh da darah rah di le lehe herr da dan n ba bata tang ng ot otak ak ya yang ng memilik mem ilikii ban banyak yak rese resepto ptorr ny nyeri, eri, sera seranga ngan n isk iskemi emik k dap dapat at men menimb imbulk ulkan an nyeri kepala.(7rice # :ilson, !!&$ d. 3anda dan gejala
3anda utama stroke adalah munculnya secara mendadak satu atau lebi le bih h de de-is -isit it ne neur urol olog ogik ik -o -oka kal. l. %e %e-i -isit sit te terse rsebu butt mu mung ngki kin n me meng ngala alami mi perbaikan dengan cepat, mengalami perburukan progresi-, atau menetap. ;ejala ;ej ala umu umum m ber berupa upa baal atau lemas men mendad dadak ak di waj wajah, ah, lengan atau tungkai, terutama di salah satu sisi tubuh" gangguan penglihatan seperti penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata bingung mendadak" tersandung saat s aat berjalan, pusing bergoyang, hilangnya keseimbangan atau koordinasi" dan nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas.(7rice # :ilson, !!&$ Selain itu, tanda dan gejala lain dari penyakit stroke adalah adanya hemide-isit hemid e-isit sensorik, kelumpuhan kelumpuhan neru neruss (
6
hemiparesis ataksik atau disartria serta gerakan tangan atau lengan yang canggung akibat in-ark pons basal (7rice # :ilson, !!&$. $ Str Stroke oke trom trombot botik ik pemb pembulu uluh h besar besar 3rombosis pembuluh besar dengan aliran lambat biasanya terjadi saatt ti saa tidu dur, r, saa saatt pa pasi sien en re relat latii- me meng ngala alami mi de dehi hidra drasi si da dan n di dina nami mika ka sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteria karotis interna. 3rombosis pada pembuluh otak cenderung memiliki awitan bertahap, bahkan berkembang dalam beberapa hari. 7ola ini menyebabkan timbul tim bulnya nya isti istilah lah B stroke!in!evolution stroke!in!evolutionC. C. 7ar 7araa pas pasien ien seri seringk ngkali ali sud sudah ah mengalami mengal ami bebera beberapa pa kali serangan 3I tipe lakun lakunar ar sebelum akhirnya akhirnya mengalami stroke (7rice # :ilson, !!&$. Mekani Mek anisme sme lai lain n pel pelanny annyaa ali aliran ran pad padaa arte arteri ri yan yang g men mengal galami ami trombo tro mbosis sis par parsia siall ada adalah lah dede-isit isit per per-us -usii yan yang g terj terjadi adi pad padaa red reduks uksii mend me ndad adak ak cu curah rah jan jantu tung ng ata atau u te teka kana nan n da dara rah h si siste stemi mik. k. 7e 7enu nuru runa nan n mend me ndad adak ak te teka kana nan n da dara rah h sis sistem temik ik te terse rsebu butt da dapat pat me meny nyeb ebab abka kan n penurunan generalisata D=?, iskemia otak dan stroke. %engan demiki dem ikian, an, pasi pasien en den dengan gan hip hiperte ertensi nsi bai baik k non nonsim simtom tomati atik k mau maupun pun simtomatik, terutama pada pasien berusia lanjut, harus diterapi secara hatihati dan cermat karena penurunan mendadak tekanan darah dapat memicu stroke atau iskemia arteria koronaria atau keduanya (7rice # :ilson, !!&$. )$ St Stro roke ke em embo boli lik k Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan de-isit neurologic mendadak dengan e-ek maksimum sejak awitan penyakit. =iasanya serangan terjadi saat pasien beraktiitas. 3rombus embolik ini sering tersangkut di bagian pembuluh yang mengalami stenosis. Stroke kardioembolik, yaitu jenis stroke embolik tersering, didiagnosis apabila diketah dik etahui ui ada adanya nya kau kausa sa jan jantun tung g sep seperti erti -ib -ibrila rilasi si atri atrium um ata atau u apa apabil bilaa pasien baru mengalami mengala mi in-ark miokardium yang mendahului terjadinya terjadin ya sumbatan mendadak pembuluh besar otak (7rice (7ric e # :ilson, !!&$. ;ejala klinis yang ditimbulkan bergantung pada bagian mana dari sirku sir kula lasi si ya yang ng te tersu rsumb mbat at da dan n se sebe bera rapa pa da dalam lam be beku kuan an be berja rjala lan n di
+
percabangan
arteri
sebelum
tersangkut.
7asien
dengan
stroke
kardio kar dioemb emboli olik k mem memilik ilikii risi risiko ko ya yang ng leb lebih ih bes besar ar men mender derita ita str stroke oke hemoragik. hemora gik. 7enyebabnya 7enyebabnya adalah bahwa strukt struktur ur dindi dinding ng arteri sebelah distal dis tal dar darii okl oklusi usi emb embolu oluss mel melema emah h atau rap rapuh uh kar karena ena kek kekura uranga ngan n per-usi (7rice # :ilson, !!&$. 4$ St Stro roke ke kr krip ipto toge geni nik k Merupakan stroke yang penyebabnya tidak jelas, bahkan setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik dan ealuasi klinis yang ekstensi-. Mungkin kausa tersebut tetap tidak jelas selama beberapa bulan atau tahun, ketika kemudian muncul kembali gejala serupa yang kausanya diketah dik etahui. ui. >am >amun, un, seb sebagi agian an bes besar ar stro stroke ke yan yang g kau kausany sanyaa tid tidak ak jela jelass terjadi pada pasien yang pro-il klinisnya tidak dapat dibedakan dari mereka yang mengidap aterotrombosis (7rice ( 7rice # :ilson, !!&$. e. %iagnosis 1$ Skor strok stroke9 e9 skor skor stroke stroke Siriraj Siriraj,, skor skor ;ajah ;ajah Mada Mada $ Ea Eabo borat rator orium ium da dara rah h a$ 2emo 2emoglobin globin,, hematokrit. hematokrit. eritro eritrosit, sit, leukosit, leukosit, hitun hitung g jenis, tromb trombosit osit dan laju endap darah. b$ 73 dan a733, a733, agregasi trombosit, -ibrinogen c$ ;ula da darah d$ 7ro 7ro-il -il lipid lipid dan dan kole kolester sterol, ol, asam asam urat urat )$ 8/ 8/; ; da dan n ek ekok okard ardio iorara-i9 i9 me menc ncari ari pe penc ncet etus us str strok okee akib akibat at pe peny nyaki akitt jantung 4$ 7un 7ungsi gsi lum lumbal bal (ses (sesuai uai ind indika ikasi$ si$ 5$ ?o ?oto to to tora raks ks &$ D3 F Sc Scan an'' M MII ke kepa pala9 la9 D3 ata atau u M MII da dapa patt me menu nunj njuk ukka kan n ad adany anyaa in-ark inark (G mm mm$$ atau per perdara darahan han unt untuk uk mem membed bedaka akan n jeni jeniss stro stroke. ke. (%ewanto et al., !!*$
-. 7en enat atal alak aksa sana naan an 1$ @mum a$ >utrisi. b$ 2idrasi intraena9 koreksi dengan >aDl !,* jika hipoolemik hipoolemik c$ 2iper 2iperglike glikemia9 mia9 koreksi koreksi dengan dengan insulin insulin skala skala luncur. luncur. =ila =ila stabil, beri beri insulin regular subkutan. *
d$ >eu >euror roreha ehabil bilitas itasii din dini9 i9 stim stimulas ulasii din dinii sece secepat patny nyaa dan -isiotera -isioterapi pi gerak anggota badan akti- maupun pasi-. e$ 7er 7erawa awatan tan kandun kandung g kemih9 kemih9 kateter kateter men menetap etap ha hanya nya pada pada keadaan keadaan khusus (kesadaran menurun, demensia dan a-asia global$.(%ewanto et al., !!*$ $ /husus a$ 3er erapi api spesi spesi-ik -ik strok strokee iskemik iskemik aku akutt (1$ 3ro 3rombol mbolisis isis rt7 intra intraena' ena' intraarterial intraarterial pada ≤ ) jam setelah awitan stroke dengan dosis !,* mg'kg== (maksimal *! mg$. Sebanyak 1! dosis awal diberi sebagai bentuk bolus, sisanya dilanjutkan dilanju tkan melalui in-us dalam waktu 1 jam.(%e jam.(%ewanto wanto et al., !!*" (78%SSI, !11$$ ($ nt ntipla iplatele telet9 t9 pem pember berian ian asp aspirin irin deng dengan an do dosis sis awa awall )5 mg dalam 44+ jam setelah setela h awitan stroke (78%SSI, !11$. ()$ ba batt neu neurop roprot rotekt ekti-9 i-9 7en 7enggu ggunaa naan n citi citicoli colin n samp sampai ai saat ini masih memberikan memberikan man-aa man-aatt pada stroke akut. akut.(%ewan (%ewanto to et al., !!*" 78%SSI, !11$ , b$ 2ipertensi 7ada stroke iskemik akut, tekanan darah diturunkan sekitar 15 (sistolik (sistolik mau maupun pun dia diasto stolic$ lic$ dal dalam am 4 jam per pertam tamaa set setelah elah awitan apabila tekanan darah sistolik (3%S$ G ! mm2g atau tekanan darah diastolik (3%%$ G 1! mm2g. 7ada pasien stroke iskemik akut yang akan diberi terapi trombolitik (rt7$, tekanan darah dar ah diturun diturunkan kan hingga hingga 3%S 3%S H
1+5 mm2g mm2g dan 3%% 3%% H 11 11! !
mm2g. Selanjutnya tekanan darah harus dipantau hingga 3%S H 1+! mm mm2g 2g da dan n 3%% H 1!5 mm mm2g 2g se sela lam ma 4 ja jam m se sete tela lah h pemberian rt7 rt7.. bat antihipertensi yang digunakan adalah labe la betal talol ol,,
nitr ni trop opast aste, e,
nitr ni trop opru rusi sid, d,
nika ni kard rdip ipin in
atau ata u
dilti di ltiae aem m
intraena (78%SSI, !11 !11$. $. g. 7encegah ahaan 1$ 7r 7rim imer9 er9 me meng ngen enda dali lika kan n -ak -akto torr ri risik siko, o, gi gii i sei seimb mban ang, g, da dan n ol olah ahrag ragaa teratur.
1!
$ Sek Sekund under9 er9 men mengen gendal dalika ikan n -ak -aktor tor risi risiko, ko, medikame medikamento ntosa, sa, dan tindakan tindakan inasi- bila perlu.(%ewanto et al., !!*$ h. 7rognosis Indi In dikat kator or pr prog ogno nosis sis ad adal alah ah 9 ti tipe pe da dan n lua luasn snya ya ser seran anga gan, n, on onset set serangan, dan tingkat kesadaran. 2anya sepertiga pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik. @mumnya, sepertiga bersi-at -atal, dan sepertiga seperti ga lagi mengal mengalami ami kecacatan jangka panjan panjang. g. 0ika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu ) jam setelah serangan, )) diantaranya diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu ) bulan. 1! ,! De0i De0ini nissi Transient Ischemic Attack 2)IA1 2)IA1
Transient Transient Ischemic Attack (3I$ (3I$ merupakan suatu de-isit neurologis secara tibatiba tibatiba dan de-isit tersebut berlangsung berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari 4 jam$ (Sidharta # Mardjono, Mardjono, !1$. 7ada tahun !!, 3I memiliki de-inisi baru, yaitu dis-ungsi neurologis sementara dengan gejala yang biasanya kurang dari satu satu jam jam tanp tanpaa adan adanya ya bukt buktii in-a in-ark rk akut akut.. 7ada 7ada tahu tahun n !!* !!* American "eart Association (2$ Association (2$ dan American dan American #troke Association Association (S$ membuat de-inisi baru karena tidak ada patokan waktu yang dapat memprediksi adanya in-ark. %e-inisinya adalah adalah episod episodee transi transien en dari dari dis-un dis-ungsi gsi neurol neurologi ogiss karena karena iskemi iskemi -okal -okal serebr serebral, al, medulla spinalis, atau retina tanpa ada buktinya in-ark ( biagele et al. !!)" Shah
et al. !!6" Simmons et al. !1$ , ,I! (3 (3id ideemiol miolo' o'ii Transient Ischemic Attack 2)IA1 2)IA1
3I merupakan -aktor resiko terjadinya stroke di masa yang akan datang. Selain Selain itu sebena sebenarny rnyaa preal prealens ensii 3I cukup cukup tinggi tinggi,, namun namun sering sering kali kali tidak tidak terdeteksi. terdeteksi. Insidens 3I adalah 5!.!!! sampai 5!!.!!! 5!!.!!! setiap tahunnya. tahunnya. $dds ratio untuk ratio untuk mengalami stroke iskemik setelah mengalami 3I adalah )!,4 dalam )! hari, 1+,* dalam satu sampai tiga bulan, ),1& dalam empat sampai enam bulan, dan 1,+6 setelah lima tahun (Simmons et al. !1$. Sekitar 15 dari stroke didiagnosis didahului oleh 3I. Insiden 3I meningkat dengan bertambahnya usia, dari 1) kasus per 1!!.!!! pada usia yang lebih muda dari )5 tahun meningkat menjadi 1.5!! kasus per 1!!.!!! 1!!.!!! pada usia lebih dari +5 tahun. Insiden 3I pada pria (1!1 kasus per 1!!.!!! penduduk$
11
secara signi-ikan lebih tinggi dibandingkan pada wanita (6! per 1!!.!!!$. Insiden 3I di kulit hitam (*+ kasus per 1!!.!!! penduduk$ lebih tinggi dibandingkan dalam putih (+1 per 1!!.!!! penduduk$ penduduk$ (=ots et al. 1**6" /leindor-er et al. !!5" :hite et al. !!5$. ,II! *ejala Transient Ischemic Attack 2)IA1 2)IA1
3erjadi erjadi secara secara tibati tibatiba, ba, berlang berlangsun sung g )! )! menit. menit. 3I, 3I, sepert sepertii stroke, stroke, dimana dimana gejalanya gejalanya berupa berupa de-isit neurologis neurologis jelas seperti kelumpuhan. kelumpuhan. >amun, gejala juga mungkin halus, seperti mati rasa atau pembakaran anggota badan, atau kesuli kesulitan tan menggu menggunak nakan an tangan tangan atau berjala berjalan n (othw (othwell ell et al, !!6$. !!6$. ;ejala tergantung dari otak yang mengalami kekurangan darah. 0ika mengenai arteri yang yang bera berasal sal dari dari arteri arteri karo karoti tis, s, terja terjadi di kebu kebutaa taan n pada pada salah salah satu satu mata mata atau atau kelai kelaina nan n rasa rasa dan dan kele kelema maha han. n. 0ika 0ika meng mengena enaii arter arterii yang yang bera berasal sal dari dari arter arterii ertebralis, terjadi pusing, penglihatan ganda dan kelemahan menyeluruh (Strauss et al., !1$. ;ejala ;ejala lain yang yang dapat dapat ditemuk ditemukan an adalah adalah hemihi hemihipes pestesi tesia, a, himipa himiparese rese,, hemianopsia atau pendengaran, diplopia, sakit kepala, bicara tidak jelas, sulit memikirkan memikirkan atau mengucapkan mengucapkan katakata yang tepat, tidak mampu mampu mengenali mengenali bagian tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh. ;ejala ini juga dapat ditemukan pada Stroke namun 3I lebih bersi-at sementara dan reersible dan 3I cenderung kambuh, penderita dapat mengalami serangan beberapa kali dalam 1 hari atau hanya ) kali dalam beberapa beberapa tahun. %ua gejala tambahan dari 3I adalah J%rop ttackJ. %rop attack adalah ketika orang yang terkena jatuh tiba tiba tanpa peringatan. Kang kedua adalah amaurosis ?ugaL yang merupakan jenis khusus khusus dari 3I mana ada tibatiba kehilangan penglihatan penglihatan di sebelah mata. 2al ini terjadi ketika puingpuing dari arteri karotid di sisi yang sama menyumbat atau menutup dari salah satu arteri tetes mata dan menghentikan suplai darah ke retina (Strauss et al., !1$.. ,III ,III!! Dia' Dia'no nosi siss /and /andin in' ' Transient Ischemic Attack 2)IA1 2)IA1 %I;>SIS
3emuan /linis
3umor SS SS7
Sakit ke kepala berat pa pada un unilater teral den deng gan mu mual da dan mun munta tah h
In-eksi eksi SS7
%emam emam,, sakit kepala, pusing ing, kaku leher, mual, muntah,
1
-oto-obia, perubahan status mental 3rauma
Sakit /epala, pusing, kontusio
2ipoglikemia
7using, lemas, dia-oresis
Migren
Sakit ke kepala be berat de dengan atau ta tanpa -o -oto-obia, us usia mu muda
Multiple Sklerosis
%iplopia, kelemahan tungkai, parestesia, retensi urin, neuritis optikus
/ejang
7using dengan atau tanpa kehilangan kesadaran, inkontinensia urin, lidah tergigit, gerakan tonik klonik
7erdarahan Subaraknoid
Sakit kepala berat dengan onset cepat dan -oto-obia
7using berputar, diaphoresis, dengan atau tanpa kehilangan daya dengar
(Simmons et al., !1 $
I4! Kriter Kriteria ia Penila Penilaian ian Resiko Resiko Transient Ischemic Attack 2)IA1 2)IA1 A/5D # Penilaian Risiko +aktor Risiko 6a atau )idak A ge geG &! Ka 3idak / 7G 7G 14!'*! Ka 3idak 5 linical linical -itur -itur 3I9 3I9 /elemah /elemahan an unil unilater ateral al deng dengan an atau tanpa tanpa gangguan berbicara 3@ ;angguan bicara tanpa kelemahan urasi &! menit atau lebih D ur 1!5* menit H1! menit Diabetes Ka 3idak
-umlah Poin 1 7oint ! 7oin 1 7oint ! 7oin 7oin
1 7oint 7oin 1 7oint ! 7oin 1 7oint ! 7oin
esiko munculnya stroke dalam hari 9 1) poin (resiko rendah 1$, 4 atau 5 poin (resiko sedang 4,1$, dan & atau 6 poin (resiko tinggi +,1 $. Sedangkan resiko stroke dalam 6 hari9 !4 poin (!,4$, 5 poin (1$, dan & atau lebih besar ()1$. 3indak lanjut terhadap pasien tergantung dari total nilai yang kita dapatkan, yaitu (Simmons et al., !1 $9
1)
0-3, pasien dipulangkan dari IGD dengan catatan dilakukan pemeri pemeriksa ksaan an MRI angiog angiograf raf dan contr control ol ke poli poli khusu khusus s TIA dalam dua hari
-!, -!, lak lakukan ukan peme pemeri riks ksaa aan n penc pencit itra raan an pem" pem"ul uluh uh dara darah h ser#ik ser#ikal al dan intrac intracran ranial ial$$ %il %ila a ditemu ditemuka kan n lesi, lesi, maka maka pasie pasien n dira&at dira&at inap$ 'ika tidak ditemukan ditemukan lesi, pasien dipulangk dipulangkan an dengan direncanakan control
(emua pasien dengan skor di atas ! dira&at inapkan
14
/A/ III P(N6A-IAN KASUS I.
>M>8SIS Identitas >ama >ama 0enis /elamin @sia lamat gama Status 7ekerjaan 3anggal Ma Masuk S
9 3n. M 9 Eakilaki 9 56 thn 9 0alan disucipto km. 11 9 Islam 9 sudah menikah 9 swasta 9 ! ! Ma Maret ! !1&
namnesis dilakukan pada tanggal ! Maret !1& /eluhan utama Eemah pada sisi tubuh sebelah kanan sampai ke tangan dan kaki iwayat 7enyakit Sekarang 6 jam SMS, pasien mengeluhkan lemah dan kesemutan di tubuh sebelah kanan. /eluhan dirasakan muncul scara tibatiba. Mual muntah ($, == # =/ baik, sakit kepala ($, penurunan kesadaran ($, gangguan berbicara ($, trauma ($ iwayat 7enyakit %ahulu9 %M ($, 23 ($ iwayat 7enyakit /eluarga9 3idak ada II. 78M8I/S> ?ISI/ (dilakukan pada tanggal ! Maret !1&$ Status ;eneralis /eadaan umum /esadaran 3anda
9 9
3ampak sakit ringan /ompos mentis 84<5M&
9 9 9 9
4!' 11! mm2g & kali per menit 4 kali per menit )&,5ND
/epala Mata
9 9
3idak ada kelainan konjungtia anemis ' , sklera tidak ikterik, re-leks pupi pupill lang langsu sung ng (O'O (O'O$, $, e-l e-lek ekss pupi pupill tak tak lang langsu sung ng (O' (O' O$ isokor
15
2idung 3elinga 3enggorokan Mulut Eeher %ada 7a 7aru
9 9 9 9 9
sekret ($, deiasi septum ($ sekret ($ tonsil 31'31, -aring tidak hiperemis Eidah kotor ($, tertarik ke 1 sisi ($ 3idak ada kelainan
9
esikuler di kedua lapang paru. =entuk dada simetris, retraksi dinding dada ($, sonor di kedua lapang paru,
0antun 0antung g bdomen
9 9
8kstremitas
9
Status Neurolo'is /esadaran rientasi
9 9
0alan pikiran
9
%aya ingat kejadian
9
rhonki ('$ , wheeing ('$ buny bunyii jantu jantung ng I'II I'II norma normal, l, murm murmur ur ($, ($, gall gallop op ($ tidak ditemukan kelainan, massa ($, Sikatriks($, datar. nyeri tekan epigastrium ($ hangat, oedema, capilarry re-ill time H detik
;DS 15 84<5M& =aik =aik =aik =aik
baru dan lama /emampuan bicara Dara berjalan
9 9
=aik
;erakan abnormal
9
3idak ditemukan
/aku kuduk angsang meningeal
9 9
3idak ditemukan 3idak di ditemukan
Ner7us Kranialis >. I >. II
9 9
3idak idak dila dilaku kuka kan n day daya peng pengli liha hata tan n baik baik,, peng pengen enal alan an warn warnaa baik baik,,
9
lapang pandang penglihatan baik ptos ptosis is ($, ($, gera gerak k kedu keduaa mata mata ke medi medial al,, atas atas,, dan dan
>. III III
bawa bawah h baik baik,, pupi pupill bula bulatt isok isokor or,, diam diamet eter er ) mm, mm, DE DE >. I< >. < >. .
9
O'O, D3E O'O, strabismus diergen ($, diplopia ($ gera gerak k kedu keduaa mata mata ke late latera rall bawa bawah h baik baik,, stra strabi bism smus us
9 9
konergen ($, diplopia ($ sens sensib ibil ilit itas as baik baik,, moto motori rik k baik baik gera gerak k kedu keduaa mata mata ke late latera rall baik baik,, stra strabi bism smus us
9
konergen ($, diplopia ($ moto motori rik k baik baik,, tida tidak k tamp tampak ak pare paresi sis, s, tiks tiks -asi -asial al ($, ($,
1&
>. . IA # A
9 9
saliasi dan lakrimasi baik 3idak idak dila dilaku kuka kan n arku arkuss -ari -aring ng sime simetr tris, is, bers bersua uara ra baik baik,, tida tidak k seng sengau au,, menelan baik, re-leks muntah (O$, pasien pasien dapat
>. AI >. AII AII
9 9
minum bisa bisa mema memali ling ngka kan n kepa kepala la dan dan meng mengan angk gkat at bahu bahu arti artiku kula lasi si baik baik,, keku kekuat atan an lida lidah h baik baik,, lida lidah h tida tidak k tertarik ke 1 sisi saat dijulurkan (O$, tremor ($
Re0leks +isiolo'is =isep 3risep adius 7atella chiles Re0leks Patolo'is e-leks =abinski e-leks 2o--man
9 9 9 9 9
O'O O'O O'O O'O O'O
9 9
' '
3romner e-leks ;ordon e-leks Scha--er e-leks ;onda e-leks ppenheim e-leks Dhaddock
9 9 9 9 9
' ' ' ' '
Moto Motori rik9 k9 /eku /ekuat atan an 3onus9 3ro-i9 tro-i
5555 5555 5555 5555 5555 5555 > > > >
9 == dan =/ baik
Sensorik 9 8ksterosepti-9
ekstremitas atas 9 baik ekstremitas bawah9 baik
P((RIKSAAN P(NUN-AN*
@reum /reatinin S;3 S;73 ;ula darah Sewaktu
9 9 9 9 9
5& mg'dE 1,&) mg'dE & & @'E 1& 1& @'E 1!5 mg'dE
16
Eeukosit 8ritrosit 3rombosit 2= 23 /olesterol 3rigliserida
9 9 9 9 9 9 9
&!!!'mm ) 4,4+ juta'mm) 1)).!!! 'mm ) 14,& gr 4! 15 mg'dE +* mg'dE
(K* (K *
8/; tidak terlihat adanya kelainan yang bermakna, irama sinus -rekuensi && kali per menit
Dia'nosis a8al a! Dia'nosis klinis
: hipertensi emergensi
&! Dia'nosis to3is
: 2emisphere cerebri sinistra
9! Dia'nosis Dia'nosis etiolo'is etiolo'is : 3I d! Dia'nosis &andin': Stroke iskemik
)A)ALAKSANA
I I% E E ! tete tetess per per menit enit
3ab Dapt Daptop opril ril sub subli ling ngua uall 5 mg mg (tera (terapi pi awa awal$ l$
Inje Injeks ksii 7ir 7irac acet etam am )L ) g I< I<
Inje Injeks ksii Dit Ditic icho holi lin n L 5! 5! mg I<
1+
Dapto aptopr pril il )L1 )L1 tab tab 5 mg mg 7 7
spil spileet L L 1 ta tab +! +! mg 7 7
mlodipin 1L5 mg 7
9! Ren9ana Pemeriksaan Lanjutan :
7emeri 7emeriksaa ksaan n radiol radiologi ogi head head D3 F Scan Scan untuk untuk memasti memastikan kan kelain kelainan an
patologi stroke (hemoragik atau in-ark$, lokasi dan luas lesi. d! Ren9ana +ollo8 U3 :
e!
7antau 7antau tekanan tekanan darah. darah. 8alu 8aluasi asi status status neur neurolo ologis gis pasien pasien
Hasil +ollo8 +ollo8 u3 3asien 3asien 2tan''a 2tan''all #" aret aret #$";1 #$";1 /eluhan /eluhan lemah lemah di tangan tangan dan kaki kaki pasien pasien sudah sudah dirasak dirasakan an berkur berkurang ang..
%itemukan adanya parese >. IA, A dan AII. 3ekanan darah 1&!'1!! mm2g, nadi 6+ kali per menit, suhu )&,4" -rekuensi napas 1+ kali per menit. In-us E diganti inger setat. 7asien pulang atau dirujuk pada mala m hari. Dia'nosis akhir a! Dia'nosis klinis
92emiparesis dekstra cum parese > IA et >. A et > AII dekstra sentral
&! Dia'nosis to3is
: 2emisphere cerebri sinistra
9! Dia'nosis Dia'nosis etiolo'is etiolo'is : stroke iskemik d! Dia'nosis &andin': Stroke hemoragik Pro'nosis
d itam
9 dubia ad bonam
d -unctionam 9 dubia ad bonam d sanactionam 9 dubia ad bonam 7rognosis pada pasien ini adalah cenderung baik. 7asien memiliki tandatanda ital yang baik dan dapat melakukan akti-itas seharihari, namun bila keadaan pasien memburuk atau tekanan darah tidak tidak dapat dapat terkont terkontorl orl maka maka seranga serangan n berulang berulang yang lebih lebih buruk buruk mungkin terjadi.
1*
/A/ I, P(/AHASAN
7asien 3n. M umur 56 tahun datang ke S dr. Moh. Soetomo pada tanggal ! Maret !1&. 7asien datang dengan keluhan lemah pada sisi tubuh sebelah kanan sampai ke tangan dan kaki. /eluhan pertama kali dirasakan sejak 6 jam sebelum masuk S, keluhan muncul secara tibatiba. 7asien mengaku tidak pernah mengalami kejadian yang serupa sebelumnya. 3idak didapatkan adanya mual, mual, muntah muntah,, ganggu gangguan an berbic berbicara, ara, sakit sakit kepala, kepala, penuru penurunan nan kesadar kesadaran, an, dan trauma trauma.. == dan =/ masih masih baik. baik. /eluar /eluarga ga pasien pasien tidak tidak diketah diketahui ui apakah apakah memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung atau tidak. 7asien tidak pernah memeriksakan kesehatannya sama sekali sehingga tidak pernah tahu riwayat kesehatannya. Menurut pemeriksaan sebelumnya di Instalasi ;awat %arurat (I;%$, pasien datang dengan skor ;DS 15 (84<5M&$, denyut nadi & kali per menit, pernapasan 4 kali per menit dan tekanan darah 4!'11! mm2g. e-leks pupil baik dan isokor. /ekuatan motorik dan sensorik pasien masih dalam keadaan baik. %ari data yang ditemukan dari anamnesis dan pemeriksaan -isik dapat dikatakan bahwa pasien mengalami kelemahan tubuh sebelah kanan dengan diagnos diagnosis is kerja 3I %Transient Ischemic Attack& dan Attack& dan hipertensi grade II dan diagnosis banding stroke iskemik sehingga pasien diusulkan untuk melakukan pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan laboratorium dan 8/;. 7emeriksaan D3scan seharusnya dilak dilakuk ukan an akan akan tetap tetapii tidak tidak tersed tersedia ia -asil -asilita itass yang yang diin diingi gink nkan an.. 2asil 2asil peme pemerik riksaa saan n laborat laboratori orium um didapat didapatkan kan adanya adanya sedikit sedikit pening peningkata katan n pada pada ureum ureum dan kreatin kreatinin. in.yan yang g mungkin disebabkan oleh mekanisme kompensasi dari tubuh untuk mengalihkan lebih bany banyak ak supl suplai ai dara darah h ke otak otak.. 2asil 2asil peme pemeri riks ksaa aan n labor laborat ator oriu ium m yang yang lai lain n dan dan 8/; 8/; masi masih h dalam batas normal. 3erapi awal di I;% diberikan captopril sublingual 5 mg sebanyak kali akan tetapi tekanan darah hanya turun menjadi 1*!'11! mm2g. 7asien kemudian dipasangkan in-us E dan diberikan ! tetes per menit untuk menjaga keseimbangan cairan elektrolit tubuh serta menunjang kinerja kardioaskuler guna mempertahankan tekanan darah normal. Selain itu juga berguna sebagai jalur masuknya obat. /emudian diberikan injeksi pirasetam dan citicholin yang berguna untuk sebagai neurop neuroprote rotekto ktorr pada pada jejas jejas akibat akibat iskemik iskemik.. /emudi /emudian an juga juga diberik diberikan an aspilet aspilet oral oral yang yang
!
berg bergun unaa untu untuk k anti antipl plat atel elet et sehi sehing ngga ga menc menceg egah ah terb terben entu tukn kny ya thro thromb mbus us.. Sela Selain in itu itu juga juga ditambahkan pemberian captopril dan amlodipine oral yang berguna untuk membantu menurunkan tekanan darah pasien. 7emerik 7emeriksaan saan selanju selanjutny tnyaa di lakukan lakukan di bangsal bangsal tanggal tanggal 1 Maret Maret !15. !15. 7ada 7ada peme pemeri riks ksaa aan n ini ini di dapa dapatk tkan an kead keadaa aan n umum umum pasie pasien n baik baik.. 7asi 7asien en sang sangat at koop kooper erat atii- dan dan dapat berbicara dengan baik serta dapat mengikuti semua instruksi dengan baik. %ilakukan peme pemeri riks ksaa aan n neur neurol olog ogis is tida tidak k dida didapa patk tkan an adan adany ya penu penuru runa nan n keku kekuat atan an moto motori rik k dan dan sens sensor orik ik pada pada ked kedua ua eks ekstr trem emit itas as.. rt rtik ikul ulas asii pas pasie ien n jela jelass dan dan oto otot tot otot ot waja wajah h ter terli liha hatt sime simetr tris is.. rk rkus us -aring terlihat tertarik ke sisi kiri, dan lidah tertarik ke sebelah kanan. 7asien sudah merasa lebih baik dan tidak merasakan adanya kelemahan pada tubuh sebelah kanannya. 3ekanan darah pasien sudah menurun ke 1&!'1!! mm2g. In-us E pasien kemudian diganti dengan in-us in-us inger inger setat setat yang yang lebih lebih baik baik terutam terutamaa pada pada terapi terapi cairan cairan pasien pasien dengan dengan strok iskemik akut. 7rognosis pasien ini cenderung baik karena tidak terjadi kelumpuhan ekstremitas yang berat sehingga pasien diharapkan dapat sembuh dan melakukan aktiitas seperti bias biasan anya ya.. >am >amun un dipe diperl rluk ukan an perh perhat atia ian n khu khusu suss unt untuk uk menj menjag agaa stab stabil ilit itas as dar darii tek tekan anan an dara darah h pasi pasien en sehi sehing ngga ga menu menuru runk nkan an risi risiko ko terj terjad adii 3I 3I beru berula lang ng atau ataupu pun n terj terjad adin iny ya stro stroke ke..
1
/A/ , K(SIPULAN
Stroke adalah gangguan -ungsi otak, baik -okal maupun global (menyeluruh$, yang berl berlan angs gsun ung g cepa cepat, t, berla berlang ngsu sung ng lebih lebih dari dari 4 jam atau atau samp sampai ai meny menyebab ebabka kan n kema kemati tian an,, bera berasa sall dari dari gangg ganggua uan n alira aliran n darah darah otak otak dan dan buka bukan n diseb disebab abka kan n oleh oleh gang ganggu guan an pere pereda dara ran n darah darah otak otak sepintas sepintas,, tumor tumor otak, otak, stroke stroke sekunde sekunderr karena karena trauma trauma maupun maupun in-eksi. in-eksi. Suatu Suatu de-isit neurologis secara tibatiba dan de-isit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari 4 jam$ disebut Transient Ischemic Attack (3I$. (3I$. esiko 3I meningkat pada pada99 hipe hipert rten ensi si,, hipe hiperk rkol oles este tero rol, l, ater ateros oskl kler eros osis is,, peny penyak akit it jant jantun ung g (kel (kelai aina nan n katu katup p atau atau irama jantung$, diabetes, merokok, riwayat stroke dan usia (pria G45 tahun dan perempuan G55 tahun$. 7encegahan 7encegahan untuk 3I dapat dilakukan dilakukan dengan mengurangi mengurangi -aktor resiko, modi-ikasi gaya hidup sehat dan mengikuti serta berperan akti- dalam sosialisasi 3I. 3I dapat menyebabkan stroke jika pengobatan dan pencegahan tidak adekuat
DA+)AR PUS)AKA
=ots =ots et al. 1**6 1**6.. 3rans ransie ient nt neur neurol olog ogica icall attac attacks ks in the the gene general ral popu popula latio tion. n. 7realence, risk -actors, and clinical releance. #troke. #troke. +(4$96&+6). %aenport , %ennis M. !!!. >eurological emergencies9 acute stroke. 0 >eurol >eurosurg 7sychiatry. &+()$9 66++. 66++. %e ?reitas et al. !!*. 3opographic classi-ication o- ischemic stroke, in ?isher M. (ed$. 2andbook o- Dlinical >eurology, I/ 3 3M0K M0K. 0akarta. 8;D" 4)&. %uus 7. !!&. !!&. %iagnosis %iagnosis 3opik opik >eurologi >eurologi natomi, natomi, ?isiologi, ?isiologi, 3anda,; 3anda,;ejala. ejala. 0akarta9 8;D. ?eigin et al. 1**+. isk -actors -or ischemic stroke in a russian community9 a populationbased casecontrol. Stroke. *9 )4* 2arsono. !!+. =uku jar >eurologi /linis. ;angguan 7eredaran %arah tak. Kogyakarta Kogyakarta 9 ;adjah ;adj ah Mada @niersity @niersit y 7ress, pp. 5*1)) /leindor-er et al. !!5. Incidence and shortterm prognosis o- transient ischemic attack in a populationbased study. #troke. #troke. )&(4$96!) Mansjoer, et al. !!!. Stroke dalam /apita Selekta /edokteran . 0akarta 9Media esculapius ?/@I, pp.16! biagele et al. !!). 8pidemiological impact in the @nited States o- a tissue based de-inition o- transient ischemic attack. at tack. #troke. #troke. !!)")4(4$9*1**4 7enyakit Sara- ?/. @>I'S@% %r. Soetomo 7ress, pp. 14+ 7ehimpunan 7ehimpunan %okter Spesialis Spesialis Sara- Indonesia Indonesia (78%SSI$ (78%SSI$.. !11. !11. ;uideline ;uideline stroke. 0akarta9 7ehimpunan %okter Spesialis Sara- Indonesia" 4), 6++1. 7rice S, :ilson :ilson EM. !!&. !!&. 7ato-isiolog 7ato-isiologii konsep klinis prosespros prosesproses es penyakit. penyakit. 8disi &.
)
Sidharta 7, Mardjono M. !!4. Mekanisme ;angguan eurologi /linis %asar. Surabaya 9 %ian akyat, pp. &**) &**) Siket MS, 8dlow 0. !1). 3ransient Ischemic ttack9 n 8idence=aced @pdate. 8mergency Medicine 7ractice"15(1$91&. Soertidewi Soertidewi E. 1**+. 1**+. 2ipertensi 2ipertensi sebagai ?aktor ?aktor esiko Stroke. 3esis 3esis Magister Magister 8pidemiologi /linik. 0akarta9 ?/@I. Sidharta Sidharta 7, Mardjono Mardjono M. !1. !1. #troke' Neurologi (linis Dalam Praktek )mum. )mum . Surabaya9 %ian akyat. Shah et al. !!6. multicenter pooled, patient leel data analysis o- di--usion weighted MI in 3I patients QabstractR. #troke.")+($94&) #troke.")+($94&) Simm Simmon onss et al. al. !1 !1.. 3rans ransie ient nt Isch Ischem emic ic ttac ttack9 k9 7art 7art I. %iag %iagno nosi siss and and 8aluation. Am 8aluation. Am *am Phsician"+&(&$9515&. Phsician"+&(&$9515&. Strauss et al. !!. >ew eidence -or stroke preention. preention. 0M. ++"1)++*5. ++"1)++*5. :hite et al. !!5. Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and 2ispanics9 the >orthern Manhattan Study. Circulation. Circulation. 111(1!$91)6)1. :idjaja E. 1**).Stroke 7ato-isiologi dan 7enatalaksanaan. Surabaya9 Ilmu
4