Perihal: Perihal: Permohonanan Permohonanan Izin Alasan Alasan Penting Penting
Banda Aceh,
Desember Desember 2016
Kepada Yth : BAPAK KEPALA RUTAN KELAS II B BANDA ACEH Di Banda Aceh Yang bertanda tangan dibawah ini, a!a "
a m a Pe(er)aan Al a m a t
: IA !"BIA#$ !"BIA#$ %$&IA' %$&IA' : Peng*r*s !*mah #angga #angga : %alan %alan +entosa +entosa o -./ Kamp*n Kamp*ng g a(san a(sanaa Banda Banda Aceh Aceh
Adalah Istri dari arapidana : a m a $m*r
: Y$+!IA, + Bin Yah3a Yah3a Ab* Ba(ar : -4 #ah*n
Yang sedang men)alani pidana pada !*tan Kelas IIB Banda Aceh 3ang bapa( pimpin, menga)* menga)*(an (an permoh permohona onan n agar (epada (epada arapi arapidana dana terseb terseb*t *t di beri(a beri(an n Izin Izin Alasa Alasan n Pentin Penting g 5 Mengunjungi Mengunjungi Ibu Yang Yang Sedang Sakit) di Desa #e*re*b*e #e*re*b*e !apana, Be*re*n*en Be*re*n*en Kec &*tiara Barat, +elama 02 5D*a7 'ari Apabila Permohonan Ini di (ab*l(an (ami sangg*p : • • • • •
&enaati (etent*an 3ang berla(* 8 &enga9asi arapidana terseb*t tida( melari(an diri dan mela(*(an halhal 3ang tercela8 &emba9a arapidana terseb*t Ke !*tan Kelas IIB Banda Aceh tepat 9a(t*8 +egala bia3a 3ang timb*l a(ibat dari permohonan ini (ami bersedia menangg*ngn3a8 Dan bersedia di t*nt*t di depan pengadilan apabila tern3ata ter)adi halhal 3ang tida( di ingin(an Atas ter(ab*l permohonan ini (ami *cap(an terima(asih
P&"'"
&aterai 6000
IA !"BIA# !"BIA#$ $ %$&IA' &engetah*i ;e*chi( Desa #e*re*b*e
5<<<<<<<<<7 L Laksana
.HAUHARUN .......D...............
Perihal : Permohonanan Izin Alasan Penting
Banda Aceh,
Desember 2016
Kepada Yth : BAPAK KEPALA RUTAN KLAS II B BANDA ACEH Di Banda Aceh
Yang bertanda tangan dibawah ini, a!a "
Nama Pekerjaan Alamat
: YUSNIDAR : Pengurus Rumah Tangga : Desa Neuheun Kec. Mesjid Raa Ka!. Aceh "esar
Adalah a!ang Istri Dari Nara#idana : Nama Umur
: $al%anir Alias A!u Plang "in Daud : &' Tahun
Yang sedang men)alani pidana pada !*tan Klas IIB Banda Aceh 3ang bapa( pimpin, menga)*(an permohonan agar (epada arapidana terseb*t agar di beri(an Izin Alasan Penting *nt*( 5/e( $p Kesehatan7 selama 1 5sat*7 hari di !+ Ba3ang(ara amte*men Banda Aceh Apabila Permohonan Ini di (ab*l(an Kami sangg*p : • • • •
&enaati (etent*an 3ang berla(* &enga9asi arapidana terseb*t tida( melari(an diri dan mela(*(an halhal 3ang tercela &emba9a arapidana terseb*t Ke !*tan Kelas IIB Banda Aceh tepat 9a(t* +egala bia3a 3ang timb*l a(ibat dari permohonan ini (ami bersedia menangg*ngn3a Dan bersedia di t*nt*t di depan pengadilan apabila tern3ata ter)adi halhal 3ang tida( di • ingin(an Atas ter(ab*l permohonan ini (ami *cap(an terima(asih
P&"'"
&aterai 6000
YUSNIDAR
Perihal : Permohonanan Izin Alasan Penting
Banda Aceh, 24 =ebr*ari 2016
Kepada Yth : BAPAK KEPALA RUTAN KLAS II B BANDA ACEH Di Banda Aceh
Yang bertanda tangan dibawah ini, a!a "
Nama Pekerjaan Alamat
: NA(AR)AN : PNS : Rutan Klas II" "anda Aceh
Adalah a!ang dari Nara#idana : Nama Umur
: AR*A KUTRA "in RA+MADSYA+ : ,- Tahun
Yang sedang men)alani pidana pada !*tan Klas IIB Banda Aceh 3ang bapa( pimpin, menga)*(an permohonan agar (epada arapidana terseb*t di beri(an Izin Alasan Penting 5pemb*atan (art* A#& r*sa(> diblo(ir7 selama 1 5sat*7 'ari Apabila Permohonan Ini di (ab*l(an Kami sangg*p : • •
• •
•
&enaati (etent*an 3ang berla(* &enga9asi arapidana terseb*t tida( melari(an diri dan mela(*(an halhal 3ang tercela &emba9a arapidana terseb*t Ke !*tan Kelas IIB Banda Aceh tepat 9a(t* +egala bia3a 3ang timb*l a(ibat dari permohonan ini (ami bersedia menangg*ngn3a Dan bersedia di t*nt*t di depan pengadilan apabila tern3ata ter)adi halhal 3ang tida( di ingin(an
Atas ter(ab*l permohonan ini (ami *cap(an terima(asih
P&"'" &aterai 6000
NA(AR)AN
Perihal : Permohonanan Izin Alasan Penting
Banda Aceh,
=ebr*ari 2016
Kepada Yth : BAPAK KEPALA RUTAN KLAS II B BANDA ACEH Di Banda Aceh Yang bertanda tangan dibawah ini, a!a "
Nama Pekerjaan Alamat
: IR)ANDI : )irasasta : $ln jak! desa em#er/m kec. jaa !aru k/ta !anda aceh
Adalah a!ang dari Nara#idana : Nama Umur
: IR0ANDI "in SAMIDAN : 1, Tahun
Yang sedang men)alani pidana pada !*tan Klas IIB Banda Aceh 3ang bapa( pimpin, menga)*(an permohonan agar (epada arapidana terseb*t di beri(an Izin Alasan Penting 5&en)eng*( ib* (and*ng 3ang sedang sa(it di banda aceh7,selama 1 5sat*7 'ari Apabila Permohonan Ini di (ab*l(an Kami sangg*p : • •
• •
•
&enaati (etent*an 3ang berla(* &enga9asi arapidana terseb*t tida( melari(an diri dan mela(*(an halhal 3ang tercela &emba9a arapidana terseb*t Ke !*tan Kelas IIB Banda Aceh tepat 9a(t* +egala bia3a 3ang timb*l a(ibat dari permohonan ini (ami bersedia menangg*ngn3a Dan bersedia di t*nt*t di depan pengadilan apabila tern3ata ter)adi halhal 3ang tida( di ingin(an
Atas ter(ab*l permohonan ini (ami *cap(an terima(asih
P&"'" &aterai 6000
IR)ANDI
Mengetahui geuchik desa Emperom
SURAT PERYATAAN
Nama Pekerjaan Alamat No Hp Penjamin
: $AR23N $A+232 : Sasta : $2n T.umar desa setui kec. !aiturrahman k/ta !anda aceh :
Adalah sebagai Adik dari Narapidana yang bernama HASUDUNGAN SIHOMBING Bin KORNELIUS
yang sedang menjalani Pidana di Rumah Tahanan Negara Klas IIB Banda
Aceh.Apabila Narapidana yang bersangkutan diberikan Iin Alasan Penting maka saya berjanji !
". #aya bersedia menga$asi dan menjamin yang bersangkutan tidak akan melakukan pelangggaran hukum dan tidak akan melarikan diri. %. Apabila &bs melanggar hukum dan melarikan diri saya bersedia di tuntut secara hukum dan bersedia menggatikan &bs untuk menjalani sisa pidana yang belum selesai di jalani. '. #aya sanggup menanggung seluruh biaya yang dikeluarkan untuk pencarian yang bersangkutan. (. #urat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung ja$ab tanpa ada unsur paksaan dari pihak Rutan.
)emikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
Banda Aceh*+' #eptember %+", Yang Membuat Pernyataan -ATRAI /+++
JARLON JAHLOL
#emb*san : 1 2 - ? 4 6
Kapolda Aceh Ka)ati Aceh Ket*a Pengadilan egeri Banda Aceh Kepala Ke)a(saan egeri Banda Aceh Kapolresta Banda Aceh Arsip
SURAT PERYATAAN
Sa!a !ang bertanda tangan dibawah ini, a!a "
ama $m*r %enis Kelamin Agama Ke9arganegaraan Per(ara Pidana
: : : : : : :
&A@A!DI Bin %A&A$DDI -6 #ah*n a(i a(i Islam Indonesia #ipi(ior > $$ o 20 #ah*n 2001 0? 5mpat7 #ah*n
1 +a3a ber)an)i apabila pemindahan sa3a dapat Bapa( (ab*l(an sa3a tida( a(an meminta Izin *nt*( (el*ar dari APA+, !$#A Dan /AB!$#A #empat 3ang bar* di pindah(an 2 +a3a ber)an)i a(an menaati Dan men)alani at*ran at*ran 3ang telah di terap(an di APA+, !$#A Dan /AB!$#A Ditempat sa3a men)alani sisa masa h*(*man pidana - +*rat pern3ataan ini sa3a b*at dan sa3a tanda tangani dengan pen*h rasa tangg*ng )a9ab tanpa ada *ns*r pa(saan dari piha( !*tan
Banda Aceh* +, #eptember %+"( Yang Membuat Pernyataan -ATRAI /+++
&A@A!DI Bin %A&A$DDI
SURAT KETERAN#AN
Dengan ini sa3a men3ata(an A,n 1 2 - ? 4
ama ip Pang(at>;ol %abatan $nit Ker)a
: : : : :
#A$=IK 'IDAYA' 1.01042012121001 Pengat*r &*da> IIA Anggota )aga !*tan Kelas IIB Banda Aceh
Bah9a Benar ama,ip,Pang(at>;ol,%abatan,$nit Ker)a 3ang di atas +es*ai dengan +( Kementerian '*(*m Dan 'am Aceh Demi(ian s*rat (eterangan ini (ami b*at dengan sebenarbenarn3a Kami *cap(an #erima (asih
-N0TAH1I , Plh.Karutan Kelas IIB Banda Aceh
Banda Aceh* +' #eptember %+", &ang -embuat Keterangan
& 1 # A I N I.#
TAU0IK +IDAYA+
Ni#. -45&67-6-44&61-66-
Ni#.-4746-6',6-,-,-66-
