asuransi jaminan kesehatan

TUGAS AKHIR SEMESTER

(TAKE HOME) 

ASURANSI JAMINAN KESEHATAN

OLEH:

FERINA KHAIRUNNISA 1511216010

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS ANDALAS 2017

1. Kompensasi untuk provider merupakan alat yang penting untuk pengendalian biaya dalam manage care. Jelaskan beberapa jenis system pengendalian biaya yang dipakai dalam manage care plans? Menurut saudara apa yang sudah dikembangkan di Indonesia dan  bagaimana pendapat saudara terhadap system tersebut? a. Pembayaran untuk Dokter Pelayanan Primer dalam Panel ertutup Dokter pelayanan primer ! primary care physician" PCP # memegang peran kunci dalam managed care. Dokter pelayanan primer memberikan pelayanan dasar bagi para peserta  program$ menginisiasi rujukan ke dokter spesialis dan melaksanakan pelayanan tindak% lanjut. ipe%tipe reimbursement yang utama adalah gaji$ kapitasi$ kapitasi dengan carveouts$ dan fee-for-service  b. &eimbursement Pelayanan 'pesialis Para peserta managed care mempunyai akses ke spesialis le(at berbagai cara. Keputusan untuk melaksanakan rujukan atas keinginan sendiri !”self referral”# ini dapat dilakukan oleh peserta managed care. Mereka bisa memilih provider di dalam jaringan maupun di luar jaringan. Peserta yang memilih  provider  jaringan membayar copayment dan coinsurance lebih rendah dibandingkan mereka yang memilih provider nonjaringan. c. Penggunaan &esource%)ased &elative *alue 'cale Metoda pembayaran berdasarkan resource-based relative value scale ! RBVS # dapat digunakan untuk reimbursement spesialis. ujuan dari  RBRVS adalah mendistribusikan  pembayaran dokter sedemikian rupa untuk mendorong penggunaan pelayanan primer. Program managed care menetapkan reimbursement untuk spesialis dan konsultan dengan nilai RBRVS yang telah disetujui. Kemudian tari+ tersebut dikurangi diskon. Keuntungan  jenis penyusunan tari+ ini adalah bah(a organisasi yang mengontrak bisa mengetahui secara tepat rincian tagihan untuk biaya satu pelayanan. ,. Jelaskan perbedaan pelaksanaan -suransi Kesehatan asional !-K# di beberapa egara/ a. -K di Kanada Kanada memperkenalkan -K yang kini disebut 0anadian Medicare. Pendanaan -K merupakan kombinasi dari kontribusi (ajib dan subsidi anggaran pemerintah pusat. Pembiayaan ini dapat menekan biaya serendah mungkin$ meningkatkan e+isiensi teknis dan alokasi sumber daya serta meningkatkan pendelegasian  pengambilan keputusan  b. -K di -merika 'erikat

(e(enang untuk 

idak semua penduduk -merika memiliki asuransi kesehatan$ karena -K di -merika 'erikat hanya berlaku bagi penduduk lansia yang disebut Medicare part A. 'ekitar 2  juta penduduk -' yang berusia di ba(ah 3 tahun !sekitar ,4 penduduk usia  produkti+# tidak memiliki asuransi kesehatan c. -K di Jerman -suransi kesehatan sosial terbesar dipegang oleh badan yang bernama -5K yang mengelola hampir 624 peserta asuransi kesehatan sosial di Jerman. 'emua penduduk  dengan penghasilan di ba(ah 78& 9.96 per bulan (ajib membayar kontribusi untuk  asuransi kesehatan yang kini mencapai 1:4 dari upah sebulan. d. -K di )elanda )elanda memberlakukan -K dengan  pooling risiko biaya medis yang besar  !eceptional medical epenses# yang dikelola oleh satu badan berskala nasional yang dikenal dengan nama -;)<. Pelayanan kesehatan yang tidak mahal dikelola oleh  berbagai badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial yang bersi+at nirlaba yang diatur  oleh 88 Sic!ness "unds Act !<=;#. 'ebagian penduduk berpenghasilan tinggi dibolehkan !opt out # untuk membeli asuransi kesehatan komersial. e. -K di -ustralia -suransi$di -ustralia disebut Medicare dikelola oleh #ealth $nsurance Commissioner di tingkat negara =ederal. +.

-K di Jepang Di

Jepang

istilah -K

! %o!uho&

%o!umin

%en!o

#o!en#

digunakan

untuk 

 penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri !sel+%employed#$ pensiunan s(asta maupun pega(ai negeri$ dan anggota keluarganya. Penyelenggara -K diserahkan kepada pemerintah daerah. Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang$  peserta dan anggota keluarganya harus membayar urun biaya !cost sharing # yang  besarnya bervariasi antara ,2%924 dari biaya kesehatan di +asilitas kesehatan g. -K di ai(an ai(an merupakan egara -sia yang pertama kali eksplisit menggunakan istilah -K dengan melakukan pooling nasional. 'istem -K di ai(an merupakan salah satu sistem yang menanggung pengobatan tradisional 0ina dalam paket jaminan yang diberikan kepada pesertanya.

h. -K di Korea 'elatan -K di Korea 'elatan dikelola oleh satu badan nasional dengan iuran maksimum >4 dari upah$ ditanggung bersama antara pekerja$ pemberi kerja dan subsidi pemerintah. i.

-K di hailand -suransi kesehatan di hailand terdiri atas sistem jaminan kesehatan pega(ai negeri yang paket jaminannya amat royal dan menjamin tidak saja anggota keluarga pega(ai$ tetapi juga mencakup orang tua dan mertua pega(ai.

 j.

-K di =ilipina =ilipina merupakan egara berkembang yang mengembangkan -K dengan target mencapai cakupan universal. 'aat ini cakupan program -K baru mencapai sekitar 324  penduduk$ namun seluruh pekerja di sektor +ormal telah menjadi peserta$ termasuk  tenaga kerja yang bekerja di luar =ilipina. Meskipun paket jaminannya belum komprehensi+$ =ilipina sudah mampu meniadakan ancaman pemiskinan akibat sakit bagi sebagian besar penduduknya.

9. Jelaskan tujuan dari survey kepuasan peserta$ sasaran yang akan di survey dan metoda survey? a. ujuan survei kepuasan  1# Melihat kecenderungan dan penggunaan pelayanan untuk dibandingkan dengan data dari pesaing ,# Mempromosikan hal hal yang oleh peserta dinilai memiliki kekuatan 9# Menetapkan hal%hal yang perlu diperbaiki @ dilakukan perbaikan :# Mengembangkan rencana strategis # Mencatat pemenuhan kontrak kepada grup dokter yang diberikan insenti+ untuk  mencapai atau melampaui standard kepuasan peserta 3# Memasukkan data kepuasan di dalam pengajuan kontrak dengan perusahaan untuk  mendapatkan kepercayaan 6# Memberikan in+ormasi tersebut  b. 'asaran yang akan di survey -da tiga sasaran survei yang biasanya digunakan yaitu peserta baru berkunjung$ peserta akti+$ dan bekas peserta. 1# 'urvei kepada peserta yang baru berkunjung

'urvei ini mengukur kepuasan peserta dengan provider yang baru saja dikunjungi. Aang dimaksud baru disini adalah dalam (aktu empat minggu setelah kontak survei dilakukan. Pertanyaan yang disampaikan meliputi a# Perilaku dan pro+esionalisme petugas loket provider   b# Perilaku dan pro+esionalisme sta+ medis c# Perilaku dan pro+esionalisme dokter  d# ;aktu tunggu di tempat praktek  e# ;aktu tunggu untuk perjanjian !rutin dan darurat# +# 7+isiensi proses rujukan g# Pro+esionalisme pelayanan penunjang !laboratorium$ radiologi$ apotik# ,# 'urvei peserta akti+  Persepsi peserta yang selama ini belum menerima pelayanan medis juga merupakan hal penting bagi M05. )iasanya survei ini meliputi pertanyaan kepuasan peserta dengan petugas administrasi M05$ serta tentang paket pelayanan$ panel provider$ dan aksesibilitas. 9# 'urvei kepada mantan peserta

'urvei kepada mantan peserta$ disebut juga survei putusnya peserta$ dimana hal ini dapat memberikan umpan balik yang amat penting bagi M05 untuk mengetahui  penyebab putusnya kepesertaan. Melalui survei ini$ sebuah M05 dapat menja(ab  pertanyaan seperti a# Mengapa peserta keluar dari M05?  b# Mungkinkah alasan utama disebabkan oleh M05 atau produknya? c# )erapa lama peserta menjadi peserta M05? d# )agaiman peserta tersebut terda+tar !melalui perusahaan atau sendiri#? e# Dengan M05 mana peserta tersebut terda+tar$ setelah putus? +# )agaimana M05 yang baru menyediakan pelayanan medis$ memberikan paket$ dan biayanya? c. Metoda survey 1# De+inisi in+ormasi yang dibutuhkan Bangkah a(al dalam melakukan survei adalah mende+inisikan tujuan survei dan menentukan in+ormasi yang dibutuhkan. )anyak instrumen standard yang bisa dibuat khusus untuk kepentingan M05. Bembaga penelitian di luar M05 dapat membantu

+ase ini. )esarnya jumlah dana yang disediakan menentukan cara$ +rekuensi$ dan  besarnya sampel. '( Mengembang!an alat survey Metode yang paling sering digunakan adalah (a(ancara mendalam$ diskusi kelompok terarah$ dan diskusi meja !round table discussion#. eknik survei kuantitati+  dapat dilakukan melalui pos atau telepon. Pengambilan sampel secara acak paling disukai karena hal itu paling dapat me(akili secara statistik. 'ampel bertingkat dapat membantu bagian pemasaran dalam membandingkan kepuasan peserta terhadap berbagai produk. 'ecara sembarang adalah cara yang paling mudah akan tetapi tidak dapat memberikan hasil yang  berman+aat@dapat dipercaya. )( Pela!sanaan survey M05 yang besar cenderung menggunakan pihak ketiga atau lembaga riset yang  pro+esional. Dengan cara outsourcing ini$ hasil survei menjadi netral$ tidak bias$ dan tidak memihak. M05 yang lain melakukan survei sendiri oleh sta+ internal. -lternati+  lain adalah pengumpulan data dilakukan oleh M05 akan tetapi analisis dilakukan oleh pihak lain yang pro+esional. :. Pemilihan provider untuk setiap model system managed care adalah sangat penting dilakukan kontak provider$ jelaskan mengapa kontrak provider itu penting/ Pemilihan provider untuk setiap model sistem managed care adalah sangat penting karena dua hal utama$ yaitu a. Peserta perlu diyakinkan bah(a provider yang dikontrak oleh sebuah M05 memenuhi lisensi dan standard pelayanan yang bermutu  b. -gar sebuah M05 mampu bersaing$ provider yang dikontraknya harus memberikan  pengobatan tepat guna dengan pelayanan yang e+ekti+ dan biaya yang e+isien. . Jelaskan perbedaan antara asuransi ganti rugi tradisional dengan managed care/ a. ujuan -suransi ganti rugi tradisional yaitu menghindari kerugian$ sedangkan managed care  bertujuan untuk meningkatkan kesehatan  b. -kses terhadap pelayanan kesehatan

Dalam program asuransi ganti rugi tradisional peserta dapat memilih penyelenggara  pelayanan kesehatan yang diinginkan. Peserta bebas memilih dokter atau rumah sakit untuk kebutuhan pera(atan medisnya. 'edangkan managed 0are mempunyai kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. Program Managed 0are membuat kontrak dengan beberapa provider yang dipilih dan peserta dirujuk kepada jaringan provider tersebut. c. Pembagian risiko ! risk sharing# antara asuradur dengan provider  Pada asuransi ganti rugi tradisional$ risiko yang diasuransikan yaitu biaya pera(atan medis akibat sakit atau kecelakaan ditanggung oleh peserta dan asuradur. 'emakin sering seseorang tertanggung mengunjungi provider % yang menurut asuransi tradisional dibayar  dengan fee for service % semakin besar keuntungan +inancial yang diperoleh oleh provider. Pada Managed 0are penyebaran risiko +inansial diperluas dengan mengikut sertakan  provider. =iloso+i dari program ini adalah bah(a provider harus turut berbagi risiko +inancial dari kondisi kesehatan tertanggung yang buruk dan provider tidak boleh mengambil keuntungan dari penggunaan jasa yang berlebihan. )ahkan provider didorong untuk untuk memberikan pelayanan yang diberikan dengan biaya yang e+isien. d. Manajemen 8tilisasi *utili+ation management # Pada asuransi ganti tugi tradisional tidak ada manajemen utilasi. -suransi ganti rugi tradisional tidak tertarik untuk mengukur mutu dan kelayakan pelayanan Pada managed care ada manajemen utilasi. Managed care ikut serta secara akti+ dalam metode pengukuran kualitas dan memantau kelayakan pelayanan. e. 0akupan risiko -suransi ganti tugi tradisional menanggung semua risiko keuangan. 'edangkan managed care berbagi risiko +inansial dengan provider  +. 0ara mengendalikan biaya -suransi ganti tugi tradisional mena(arkan insenti+ keuangan untuk mengendalikan  biaya. 'edangkan managed care menciptakan insenti+ keuangan bagi provider maupun tertanggung untuk mengendalikan biaya 3. Jelaskan peran pemerintah dalam -suransi Kesehatan asional di Indonesia

'ejak a(al diselenggarakannya program -skes pega(ai negeri dan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Jamsostek$ Pemerintah Indonesia sudah mengatur penggunaan teknik%teknik managed care khususnya sistem  gate !eeper dan sistem pembayaran  prospekti+ seperti pembayaran kapitasi$ pembayaran paket per diem atau per prosedur$ dan  jaminan yang bersi+at komprehensi+. Di tahun 1CC2an dan sampai diundangkannya 88 'J'$ Peraturan Menteri Kesehatan tentang JPKM merupakan peran penting Pemerintah untuk mendorong pelayanan kesehatan terkendali sejak a(al. 'ejak diundangkannya 88 'J'$ Pemerintah membentuk )adan Penyelenggara Jaminan 'osial !)PJ'#.