KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Maisarah Maimunah Binti Ramli : Malaysia : A.9516750 : Jl. Universitas no.48,Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Hanis Binti Hasri : Malaysia : A 24736666 : Jl. Dr. mansur Baru Dalam No.3, Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Noor Faridzatul Ain Binti Mohd Noor : Malaysia : A.20549086 : Jl. Mongonsidi 1, No.15, 20152, Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Cheng Meng Lee : Malaysia : A.19117275 : Jl. Labu II No.3M Medan Baru :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Engku Emilia Binti Engku Awang : Malaysia : A.19703371 : Jl. Sei Padang No.133 Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 1. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Arifah Najwa Norain Binti Ahmad : Malaysia : A.19703126 : Jl. Sei Padang No.133 Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Siti Zaharah Binti Ismail : Malaysia : A 20357314 : Jl. Sei Belutu, No.9, Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Khairina Binti Zaiki : Malaysia : A.19703125 : Jl. Sei Padang No.133 Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Siti Nur Aqilah Binti Mohd Khairuladnan : Malaysia : A.21378057 : Jl. Labu II No.3M Medan Baru :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Mardhiah Binti Majid : Malaysia : A.19703124 : Jl. Sei Padang No.133 Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 3. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 4. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Azriatul Farahain Bt. Ahmad Zamili : Malaysia : A.20278787 : Jl. Sei Asahan No.88,Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 5. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 6. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Noratiqah Aisyah Binti Roslan Hussein : Malaysia : A 20379571 : Blok J-II,Tasbi 1, Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 5. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 6. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jalan. Dr. Mansur No. 9 Kampus USU, Telp. 8214210, 8211212, 8211414, 8211146, 8213427, 8213211, Fax. 8211822, 8211633 Website : http://www.usu.ac.id
M E D AN – 20155
SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / Tgl. Lahir Jabatan Kewarganegaraan KTP Alamat
: Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D : Kisaran/ 15 Agustus 1959 : Pembantu Rektor I Universitas Sumatera Utara : Indonesia : 1271215701620002 : Jl. Mesjid Khairuna Fauzi No.4 Medan Tuntungan
Dengan hormat mengajukan permintaan permohonan perpanjangan Visa B ke-II untuk orang asing : Nama Kewarganegaraan Paspor / Dokim Alamat Pengikut/hubungan keluarga
: Nur Liyana Binti Adam : Malaysia : A.20376658 : Blok J-II,Tasbih 1, Medan :-
Sebagai sponsor yang bertanggung jawab penuh atas segala : 5. Tingkah laku dari orang asing bersangkutan selama di Indonesia 6. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Demikian permintaan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. An Rektor Pembantu Rektor I,
Prof. Ir. Zulkifli Nasution, M.Sc.,Ph.D NIP. 195908151986011002
Catatan: Dalam hal sponsor adalah Lembaga, Badan, Perusahaan, Yayasan, Badan Hukum maka yang bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah Pimpinan yang ditunjuk dengan surat kuasa.
