Hospital de Gastroenterologia Dr Udaondo

CONDUCT AS FRENTE A LOSGRANDES SINDRO MES EN GAST ROENTEROLO GIA

DEPARTAM EN TO DE M EDICIN A

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SECRETARIA DE DOCENCIA E INVESTIGACION 2

RESIDENCIA DE GASTROENTEROLOGIA CLINICA 3

Cuarta Edición - 2 0 0 8

1 . Julio C. Bai, Rodolf o E. Cort i 2 . Gust avo de Simone 3 . Federico J. Rey Campero

La medicina de h oy n os obliga a estar actua lizados día a día, tarea que parece imposible de bido al avance arrollador de la tecnología y a la incontrolable oferta de publicaciones. El discernimiento de la información científica, sin dejar de lado el criterio, nos ayudan a distinguir la evidencia más valiosa para incorporar al conocimiento. La residencia, con la supervisión de especialistas de los distintos servicios de nuestro Hospital busca, en esta edición, actualizar los temas más importantes de la gastroenterología con un enfoque algorítmico. Esta obra está dedicada a los residentes y concurrentes del Hospital Bonorino Udaondo, piezas elementales para el funcionamiento Institucional.

Federico Justino Rey Campero Jefe de Residentes año 2008

PROLOGO En los últimos años la Gastroenterología ha experimentado un gran progreso debido a los avances científicos y tecnológicos aplicados ó incorporados a la práctica clínica diaria. El desarrollo de nuevas técnicas radiológicas, endoscópicas (tanto diagnósticas como terapéuticas), las técnicas de imágenes como la ecografía, la tomografía comput ada helicoidal, la resonancia magnética, así como la cápsula endoscópica, la incorporación de los avances farmacológicos han determinado un cambio en la enseñanza y en el aprendizaje de nuestra especialidad. La endoscopía terapéutica se ha constituido en un método de elección en nuestra especialidad para solucionar numerosos problemas debiendo destacar como ejemplos la polipectomía endoscópica, la extracción de cálculos de la vía biliar, el tratamiento de la estenosis esofágica y de la vía biliar tanto benignas como malignas y en forma especial la terapéutica endoscópica de la hemorragia digestiva alta, tanto en lo que se refiere a la esclerosis de várices esofágicas y gástricas, como a la inyección de sustancias en las úlceras pépticas sangrantes. En todos los métodos por imágenes se han incorporado las punciones diagnósticas y terapéuticas. A todo ello se agrega el especial conocimiento de las manifestaciones clínicas generadas en las afecciones del tubo digestivo que incluyen los síntomas, signos y síndromes de las enfermedades. Finalmente el avance permanente en las pruebas de laboratorio especializadas, incluyendo la biología y genética molecular, las pruebas serológicas y la virología, hacen que el desarrollo de sistemáticas de diagnóstico y tratamiento sean de gran utilidad para el médico general, el internista y el residente de nuestra especialidad así como los que se incorporan a los cursos de especialistas en Gastroenterología. Para el desarrollo de esta publicación hemos tenido en cuenta aquellas entidades o síndromes que se presentan con mayor frecuencia en nuestra especialidad, y no por ello, nos crean en muchas ocasiones dificultades para encerrar un diagnóstico o una terapéutica adecuada.

Julio C. Bai y Rodolfo E. Corti

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INDICE Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)...................................................................................................3 Ana Florencia Costa, Rodolfo E. Corti Disfagia........................................................................................................................................................................10 Fernanda Penna, Rafael Améndola Acalasia........................................................................................................................................................................13 María Fernanda Penna, Judith Doweck, Rodolfo E. Corti Síndrome de Retención Gástrica..............................................................................................................................16 Michele Pilotto Diehl, Rodolfo E. Corti Hemorragia Digestiva Alta No Variceal..................................................................................................................18 Rodrigo Ubeira Salim, Alejandro Suárez Hemorragia Digestiva por Ruptura de Varices Esofágicas....................................................................................24 Patricia Gallardo, Gustavo Romero Diarrea Aguda.............................................................................................................................................................29 Daniela Crenci, Horacio Vázquez Diarrea Crónica...........................................................................................................................................................31 Maricel Bellicoso, Sonia Niveloni Complicaciones en Enfermedad Celiaca..................................................................................................................38 María Inés Pinto Sánchez, Eduardo Mauriño Síndrome de Intestino Corto......................................................................................................................................45 Hwang Hui Jer, Maricel Bellicoso Hemorragia Digestiva Baja........................................................................................................................................51 Florencia Dulcich, Alejandro Suárez Hemorragia Digestiva de Origen Oscuro y Oculto.................................................................................................57 Ticiana Duarte, Edgardo Smecuol Colitis Ulcerosa............................................................................................................................................................62 Conrado Alcorta, Aníbal Gil Enfermedad de Crohn.................................................................................................................................................67 María Estela Riarte, Aníbal Gil Enfermedad Diverticular del Colon..........................................................................................................................75 Fernando Moreno, Ubaldo Gualdrini Isquemia Intestinal......................................................................................................................................................81 Griselda Hernández, Edgardo Smecuol Constipación................................................................................................................................................................89 Guido Iantorno, Lucila Facio Prevención del Cáncer Colorrectal............................................................................................................................99 Marina Antelo, Mario Barugel Pancreatitis Aguda......................................................................................................................................................110 Leslie Hasne, Sandra Basso Pancreatitis Crónica....................................................................................................................................................116 Inés Deli Quadri, Sandra Basso Ascitis...........................................................................................................................................................................122 Liliana Compagni, Raquel Abecasis Peritonitis Bacteriana Espontánea............................................................................................................................127 Paola Coisson, Mariano Cartier Encefalopatía Hepática...............................................................................................................................................130 Mariana González, Romina Lucero Disfunción Renal en Pacientes con Cirrosis............................................................................................................133 Patricia Fuente, Mariano Cartier Insuficiencia Hepatíca Aguda...................................................................................................................................136 Sebastian Djivelekian, Alberto Muñoz Enfoque del Paciente no Cirrótico con Masas Hepáticas......................................................................................140 Catherina Gajardo, Carlos Miguez Manejo del Carcinoma Hepatocelular......................................................................................................................146 Catherina Gajardo, Carlos Miguez Las opiniones expresadas en este material pertenecen al Hospital "Dr. Carlos Bonorino Udaondo" y no necesariamente reflejan las opiniones y recomendaciones del laboratorio.

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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO Ana Florencia Costa Rodolfo E.Corti

INTRODUCCIÓN: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y sus complicaciones constituyen la causa mas frecuente de consulta en nuestra especialidad si dejamos de lado las enfermedades funcionales del aparato digestivo : la dispepsia funcional y el síndrome del intestino irritable. Es un desorden crónico progresivo, que obliga muchas veces al paciente a recurrir al médico para un tratamiento adecuado. El impacto de los síntomas de esta patología en la calidad de vida, repercute de manera importante en el ámbito social, laboral y psicológico de los pacientes. Se ha informado que entre el 5 % y 20 % de la población general puede tener una vez a la semana síntomas típicos de reflujo como pirosis, regurgitación o dolor retroesternal, sin que tengan una alteración claramente establecida desde el punto de vista clínico. Igualmente ya esta claro que es un trastorno crónico que requiere manejo terapéutico permanente, sea farmacológico, no farmacológico o quirúrgico. Se afirma que en los países occidentales, el 10% de la población adulta tiene un episodio de reflujo diariamente y el 20% al menos un episodio semanal, alcanzando una prevalencia aproximada entre el 25% al 30%. En el año 1999, el Genval Worshop Report definió a la ERGE como a todos aquellos individuos que están expuestos al riesgo de complicaciones orgánicas secundarias al RGE, o cuya calidad de vida esta alterada debido a los síntomas atribuibles al mismo, con la premisa de haber confirmado la naturaleza benigna de los síntomas. E.Quigley (2001) propuso la nueva clasificación de la ERGE, modificando la visión tradicional de esofagitis (en sus cinco grados endoscópicos), estenosis péptica, esófago de Barret (EB) y adenocarcinoma; por una nueva concepción que incluye: enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), enfermedad por reflujo erosiva y sus complicaciones (estenosis, EB y adenocarcinoma). Las dos definiciones más recientes de la ERGE son: a) En el consenso Latinoamericano de ERGE basado en evidencias (2004) se lo definió como una enfermedad recurrente relacionada con el flujo retrógrado del contenido gástrico (con o sin contenido duodenal) al esófago o a los órganos adyacentes. Presenta un espectro variado de síntomas que deterioran la calidad de vida del paciente y puede presentarse con o sin daño tisular. b)En la reunión de Montreal (2006) se estableció que la ERGE es una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos y/o complicaciones. Hoy se considera que el espectro de la ERGE incluye la pirosis funcional, la enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), la enfermedad por reflujo erosiva (ERGE), el esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico. En los últimos años ha adquirido gran relevancia la ERNE, los síntomas extraesofágicos como la laringitis, tos crónica y asma y la ERGE sin respuesta al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, conocida como enfermedad por reflujo refractaria.

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La ERNE ha sido definida por la presencia de síntomas típicos de ERGE en ausencia de lesión macroscópica en la endoscopía digestiva alta. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que métodos endoscopicos de alta resolución pueden determinar la presencia de cambios mínimos de la mucosa. Los cambios incluyen inyección vascular o manchas vasculares sobre la línea Z, cambios en las vellosidades mucosas y en el epitelio por debajo de la línea Z. Esto implica que se redefina a la ERNE con la denominación de esofagitis con cambios mínimos. FISIOPATOLOGIA DE LA ERGE Algunos de los eventos relacionados con la fisiopatología del reflujo son: la depuración esofágica inadecuada, función salival inapropiada (cantidad, calidad), alteración de las defensas de la mucosa esofágica, hernia hiatal , relajaciones esofágicas transitorias del EEI, baja presión del EEI, distensión gástrica, incompetencia pilórica y reflujo duodeno-gástrico. Se definen tres mecan ismos que provoca n la ERGE. Se ha estimad o que el 18 al 31% de los casos de ERGE se relaciona con una base genética 1. Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) Ocurren en individuos con una presión del E EI normal. H ay u na not able diferencia de tiempo de relajación en aquellos que presentan una ERGE. El EEI se relaja sin contracción del músculo cricofaríngeo, ni peristasis con persistencia de perí odos de relajación mas l argos (>10segundos). Las RTEEI (también denominadas inapropiadas, por no estar relacionadas con la deglución). Se estiman que causan el 60-83% de los episodios de reflujo. El estímulo principal para que ocurran es la distensión de la cámara gástrica, vehiculizando su respuesta a través de en estímulo vagal que tiene su punto de partida en mecanoreceptores localizados en el cardias y en la porción alta de la curvatura menor. La mayoría de la RTEEI se deben a una respuesta desproporcionada de estos receptores a la presencia de un contenido gástrico importante capaz de distender su pared. El RGE post-pradial es un ejemplo de esta situación. 2. EI hipotensivo El EEI tiene unos 3-4cm de longitud compuesto por músculo liso al igual que el tercio inferior del esófago. Las contracciones del EEI es propiedad tanto del músculo liso por si mismo como de la inervación extrínseca. El tono normal del EEI es de 10 a 30mmhg. Hay condiciones que hacen que esta presión disminuya como: - Distensión gástrica - Colesistoquinéticos - Comidas como, chocolates, cafeína - Tabaquismo - Algunas drogas: prostaglandianas, morfina, boqueantes cálcicos, diazepam, etc 3.Hernia Hiatal La correlación de los síntomas va a depender del grado de hernia hiatal Durante el día, la ingestión del alimento es un estimulante de la producción de ácido y de la distensión de la cámara gástrica. En las horas de la noche, se reduce la motilidad esofágica y

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la producción de saliva. Además la posición corporal facilitaría el reflujo ácido al esófago, sin llegar a experimentar sensación de a cidez, pudiendo producir eros iones de la mucosa sin síntomas. El 48% de los pacientes con reflujo tiene una inadecuada depuración esofágica.

CLINICA Síntomas Típicos: regurgitación y pirosis. Tiene un certeza diagnóstica del 95%. Alrededor del 50-60% de los pacientes que consultan por pirosis tienen una esofagitis endoscópica. Síntomas Atípicos: sensación de globus faríngeo, dolor torácico de etiología no coronaria, dispepsia o dolor abdominal. Síntomas extraesofágicos: laringitis, asma, tos crónica, otitis media recurrente, bronquitis crónica, erosio nesEn dent arias, faringitis, fibros istípicos pulmonar idiopática, granestar uloma laríngeo,precarcinoma laríngeo. estos casos los síntomas de reflujo pueden solamente sentes entre el 20% y 40% de los pacientes con manifestaciones otorrinolaringológicas.

DIAGNÓSTICO 1. PH-metría esofágica: la monitorización del pH intraesofágica durante 24hs tiene una tasa de replicabilidad que varía entre 84% y 93%, con una sensibilidad del 88% y especificidad hasta el 95%. Es considerado el “gold estándar” para medir cuantitativamente la exposición de la mucos a esofágic a al jugo gástrico áci do en 24hs; sin embargo, hasta un 29% de l os pacientes con esofagitis documentada tiene una exposición normal al ácido. Indicaciones pH-metría: - Confirmar reflujo gastroesofágico en pacientes con síntomas persistentes con mucosa sana. - Dolor torácico indeterminado. -- Reflujo Reflujo asociado asociado con consíntomas síntomaspulmonares. respiratorios superiores. - Monitorización de la exposición de ácido, en pacientes con síntomas refractarios al tratamiento médico. - Valoración prequirúrgica.

2.Radiología: Se ha reportado una sensibilidad entre el 31% y 86%; la especificidad entre el 21% a 83% y el valor predictivo positivo entre el 80% y 82%. Es de utilidad si se sospecha anomalías anatómicas, por ejemplo en el paciente que llega con disfagia. 3.Manometría esofágica: no hace diagnóstico de ERGE, y solo esta indicada: - Para facilitar la ubicación de los electrodos de pH. - Evaluación prequirúrgica para documentar posibles alteraciones motoras esofágicas asociadas. - Descartar la a sociación con otro trastorn o motor esofágico: acalasia, trastornos motores esofágicos asociados a colagenopatías.

4.Videoendoscopía Digestiva Alta: constituye el método morfológico de elección para caracterizar el grado de lesión mucosa producida por el RGE. Siempre que se observen lesiones deberán efectuarse biopsias múltiples que permitirán confirmar o descartar la presencia de esófago de Barret y sus posibles complicaciones. La clasificación endoscópica mas utilizada en el mundo es la de Savary Miller Amstrong, si bien en algunos centros ha sido reemplazada por la de Los Ángeles.

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Clasificación de Savary Miller Amstrong Grado l: Erosiones aisladas que afectan un solo pliegue. Grado ll: Erosiones no circunferenciales que afecten a mas de un pliegue. Grado lll: Erosiones circunferenciales Grado lV: Úlceras, estenosis, esófago corto con o sin lesiones de grado l a lll. Grado V : Epitelio de Barrett, con o sin lesiones de grado l a lV. Clasificación de Los Ángeles Grado A: una o mas erosiones menores de 5 mm que no se extienden entre dos pliegues. Grado B: Una o mas erosiones de mas de 5 mm, ninguna de las cuales se extiende mas allá de dos pliegues. Grado C:Erosiones que se extienden entre dos o más pliegues que involucra menos del 75% de la circunferencia. Grado D:Lesiones mucosas que comprometen mas del 75% de la circunferencia.

TRATAMIENTO MEDICO Objetivos: - Proveer alivio sintomático - Curar lesiones endoscópicas - Prevenir las complicaciones tales como la estenosis, Esófago de Barret, úlceras. - Producir la regresión del Esófago de Barret. MEDIDAS TERAPEUTICAS - Medidas higiénico dietéticas y posturales - Suspensión de fármacos gastroagresivos -- Suspensión fármacos que alteran la motilidad esofágica y la presión del EEI Dilatacionesdeesofágicas - Tratamiento endoscópico del RGE - Tratamiento quirúrgico del RGE por vía convencional o laparoscópica. Según la sintomatología sea leve a severa se elige el tratamiento de la ERGE. Frente a síntomas leves y muy característicos se puede comenzar un tratamiento empírico con medidas higiénico dietéticas. Ya en síntomas mas pronunciados se puede elegir dos metodologías de tratamiento que son el Step up; que consiste en empezar por líneas de tratamiento simples hasta conseguir mejoría sintomática o el Step down, que consiste en comenzar por IBP en doble dosis e ir descendiendo la escala de tratamiento. En general esta ultima línea tiene mayor adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Bloqueantes H2: tiene un eficacia del 10-24% en relación de la mejoría sintomática. Son inefectivos para la esofagitis severa y no existe dosis-respuesta para el tratamiento. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPs): son mas efectivos en el tratamiento de la esofagitis con una respuesta del 57% al 74%. Se ve una mejoría dosis-respuesta en el tratamiento de la esofagitis. Proquinéticos: se usan para aumentar la presión del EEI, mejorar la peristalsis. No son útiles como mono terapia. Reduce el tiempo de exposición al ácido. No curan la esofagitis. Terapia de mantenimiento: IBPs a dosis estándar o a bajas dosis son más efectivos que los ant i-H2. La n ecesidad de una terapia de man tenimiento es cuando los síntomas recurren a ntes 6

de los 3 meses de tratamiento. Si estos aparecen luego de los tres meses, puede tratarse el episodio agudo en forma aislada. Terapia intermitente o a demanda: es usada en aquellos pacientes con síntomas leves o moderados sin esofagitis. TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS Esofagitis grado l a) Medidas Higiénico-dietét icas y postur ales b) Suspensión de fármacos gastroagr esivos y aquellos que alteran la mot ilidad esofágica y la presión del EEI.

c) Antagon istas de los receptores H2 (ran itidina 300mg/día ). Los pro cinéticos son útiles si el paciente refiere síntomas de dismotilidad esofágica (domperidona 30mg/día, mosapride 15-30 mg/día) d) El trata miento de la fase aguda t iene una dura ción de 3 meses y luego se cont inúa du ran te seis meses con media dosis de los fármacos antes mencionados. Esofagitis grado ll (con o sin EB) a) y b) c) Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 20mg/día, lanzoprazol 30mg/día, pantoprazol 40mg/día, rabeprazol 20mg/día, esomeprazol 20mg /día. d) El trata miento de la fase aguda t iene una dura ción de 3 meses y luego se cont inúa du ran te seis meses con media dosis de los fármacos antes mencionados. Esofagitis grado lll (con o sin EB) a) y b)

c) Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 40mg/día, lanzoprazol 60mg/día, pantoprazol 80mg/día, rabeprazol 40mg/día, esomeprazol 40mg/día. d) El trata miento de la fase aguda t iene una dura ción de 3 meses y luego se cont inúa du ran te seis meses con media dosis de los fármacos antes mencionados. Esofagitis grado lV a) y b) c) Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 40mg/día, lanzoprazol 60mg/día, pantoprazol 80mg/día, rabeprazol 40mg/día. Esomeprazol 40mg/día. d) En los casos de estenosis, dilataciones endoscopias programadas (hasta tres seciones completas, en relación a la aparición de disfagia) e) Terapéutica farmacológica permanen te con dosis medias de IBP. f) Los pacientes que ingieren I BP en forma permanen te deben ser cont rolados anu alment e con un dosaje de gástrica sérica (no debe superar los 450 pg/ml), en cuyo caso deberá realizarse nueva endoscopio con biopsias de mucosa antral para evaluar densidad de células G, hiper-

plasia o displasia. Esofagitis grado V (Barrett) a) Barrett sin displasia: control endoscópico cada 3 a 5 años. b) Barrett con displasia bajo grado: cont rol endoscópico c ada seis a doce meses, lograda la remisiòn cada 3 a 5 años. c) Barrett con displasia de alto grado ( confirmada por dos pat ólogos avezados): cirugía reseciòn, terapias endoscòpicas de ablaciòn (mucosectomìas, terapias fotodinàmicas) de acuerdo a la experiencia de cada Institución.

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INDICACIONES DE CIRUGÍA EN ERGE NO COMPLICADA Aproximadamente el 5 -10 % de pacientes con ERGE requerirán cirugía antirreflujo, sus indicaciones son: - ERGE sin respuesta a l trat miento mèdico ( cuan do la esofagitis grado II, III persiste luego de dos años de tratamiento adecuadamente realizado por el paciente e indicado por el médico) - ERGE que requiere tratamiento crónico continuo con IBP - Estenosis de difícil manejo - Úlceras que no cicatrizan - Sangrado severo por esofagitis -- Síntomas de aspiración Barrett +Hernia hiatal

Factores a favor de la cirugía: 1. Buena respuesta a los IBPs 2. Paciente joven 3. No deseo de tratamiento médico permanente Factores en contra de la cirugía: 1. Falta de experiencia en el equipo quirùrgico 2. Alto riesgo por parte del paciente 3. Rumiación 4. Globus 5. Aerofagia ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ERGE

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LEC TURA RECO MENDADA

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the management og GERD; Guidelines for clinical application. Gastrointest Endosc 1999; 49:834- 835. 2. Castell, DO; Ritcher, RE; Robinson, M: Efficacy and safety of lanzoprazol in the treatment of erosive reflux esophagitis. The lanzoprazole group. Am J Gastroenterol 1996; 91: 17491757. 3. Dent, J; Brun, J; Frendrich, M: An evidence based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 (2S): 1S-16S. 4. Falk, GW: Barrett´s Esophagus. Gastroenterology 2002; 122: 1569-1591. 5. Klinkerberg-Knol, EC; Nelis, F; Dent, J: Long term omeprazole treatment in resistan gastroesophagueal reflux disease; efficacy, safety and influence on gastric mucosa. Gastroeterology 2000; 118: 661-669. 6. Lundell, LR; Dent, J; Bennett; JR: Endoscopic azemen of esophagitis: clinical and funcional correlatos and furrier validatin of Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-180. 7. Ritcher, JE; Falk, GW; Vaezi, MF: Helicobacter píloro and gastroesophagueal refluz disease: the bug may not be all ba. Am J Gastroenterol 1998; 93 (10): 1800-1802. 8. Spechel, S; Lee, E; Ahnen, D: Ling term out come for medicla and surgical therapies for gastroesophagueal reflux disease: follow uo of a randomizad controlled trial. JAMA 2001; 285: 2331-2338. 9. Thjodleifsson, Beker, JA; Dekkers, C: Rabeprazole versus omeprazole in preventing relapse of erosive OR ulcerative gastroesophagueal reflux disease: a double blind, multicenter, uropean, Rabeprazole
10. Cuenca Abente, F.; Fernández Marty, P.; Faerberg, A.; Corti, RE.: Síntomas respiratoriosasociados a la enfermedad por reflujo gastroesofágico.Acta Gastroenterol, Latinoam 2006; 36 (2); 42-50. 11. Cohen, H.; Moraes-Filho, P.; Cafferata,ML.; Tomasso,G.; Salis,G., Corti,RE:, González, O.; Valenzuela,J.; Sharma,P.; Armstrong,D.; Lundell,L.; Sakai,P.; Cecconello; y el Grupo de Consenso Latino-Americano sobre ERGE. Eur.J. Gastroenterol. Hepatol. 2006; 18: 349-368.

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DISFAGIA Fernanda Penna Rafael Améndola Es la percepción de dificultad en el pasaje del alimento deglutido ya sea a nivel oro faríngeo o esofágico. diferenciar de odinofagia que se refiere al dolor con la deglución. Y del Globus que consiste en la sensación permanente de cuerpo extraño en la garganta, sin relación con la deglución. Casi el 80% de las disfagias se diagnostican únicamente con el interrogatorio.

Preguntas a tener en cuenta: • • • • • • • • • •

La disfagia es para sólidos, líquidos o ambos? Percepción del nivel de detención de los alimentos? Los sínt omas son de disf un ción oro faríngea? La disfagia es progresi va o int ermitente? Presenta síntomas de alarm a? Hay an tecedentes de re flujo crónico? El paciente consume drogas capaces de provocar esofagitis? Hay historia de enfermedades del col ágeno? Es un paciente inmunocomprometido? Ha recibido radioterapia?

En base a este interrogatorio se puede orientar hacia una aproximación diagnostica ya sea hacia una causa orgánica o funcional. fisiopatología oro faríngea o esofágica. trastornos benignos o malignos.

DISFAGIA ORGANICA • inicio gradual • Progresi va 1a sol luego a liq. • cons tante • compromiso del estado general DISFAGIA FUNCIONAL • inicio gradual o repe ntino • no progre siva • inte rmitente • sin compromiso del estado G ral. • sólidos y/o líquidos • se alivia con maniobras • Empeora con stress y liq. fríos DISFAGIA OROFARINGEA • dificultad para in iciar la deglución ( atascamiento) • asociada a tos, ahogo, re gurgitaci ón n asal. • residuo fari ngeo • aspir ación DISFAGIA ESOFAGICA • el stop se produce segundos siguientes a la degluci ón • asociado a regurg itaci ón faringea

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DISFAGIA OROFARINGEA, CAUSAS Neuromusculares • ACV • Parkinso n • Tumores del tronco en cefálico • Esclerosis Múltiple • Esclerosis lateral amiotrofica • Neuropatía periféric a

Trastornos del músculo esquelético • Polimiositis • distrofia musculares • distrofi a miotonica • Miaste nia gravis • Miopatias metabólicas • Amiloidosis • LES

Lesiones estructurales locales

Trastorno del EES

• • • • •

• EES hipertensivo • EES hipoten sivo • relajación incompleta del EE S

Inflamat orias (farin gitis, abscesos, TBC, etc) Neoplásic as Membranas congénitas Sme Plummer-V inson Compresión extrínseca

Otros • Xerostom ia • Sme sjogren • Fármacos • radiaci on • Alzheimer DISFAGIA ESOFAGICA, CAUSAS Obstrucción mecánica intrínseca • estenosis/esof agitis péptica • estonosis/esofagitis post radioterapia • estenosis/esof agitis cáusticas • anillo s o membranas • neoplas ias • divertículos • tumores benignos • cuerp os extraños • post ci rugía Trastorno de la motilidad esofágica • primarios • acalasia • espasmo es ofágico dif uso • esof casc anueces • EEI hipert ensivo • trast motor inespeci fico

Obstrucción mecánica extrínseca • compr esión vascular • hipertrofia de aurícula izq. • masas me diasti nales • osteoartritis c ervical

• secundarios • colagenopatia • chagas • • • •

polin europ atia (DBT, alcohol) esclerosis múltipl e amiloidosis mixedema

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METO DOLO GIA DE ESTUDIO

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ACALASIA María Fernanda Penna Judith Doweck Rodolfo E. Corti

Es un trastorno motor primario del esófago caracterizado manometricamente por aperistalsis del cuerpo esofágico, falta de relajación o relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) acompañado o no de EEI hipertensivo. Su causa es desconocida, planteándose últimamente factores genéticos e inmunológicos aún en estudio. Un plant eamiento sobre la fisiopatología del trast orno motor se explicaría por una disminución las neuronas co n oxido nítrico, ntanlodoque la acetil colinaun yesfínter la sustancia en el espacio de ganglionar con disminución del ONaume y el VIP provocaría hiper-P tónico o la falta de relajación del EEI. Clasificación: Primaria o Idiopática:

• Cuadro clásico • Acalasia vigorosa Secundaria o Pseudoacalasia:

Son trastornos tumorales y no tumorales con similar clínica, radiología y manometría.

TUMOR ALES

•• CARCINOMA DE TECHO GASTRICO T. TERCIO INFERIOR DE ESOFAGO • T. SUBMUCOSOS ESOFAGICOS • T. DE COLA DE PANCREAS •T.DE COLON • T.DEPULMON

NO TUMOR ALES

CHAGAS •• AMILOIDOSIS • S ARCOIDOSIS • DIABETES MELLITUS •SJÖGREN • POSTVAGOTOMIAQUIRURGICA

Clínica:

Los pacientes consultan por presentar disfagia que alterna entre sólidos y líquidos en el 90 95% de los casos, predominantemente a sólidos de años de evolución. Otros síntomas presentes: - Regurgitación (60%) - Dolor de pecho (30%) - Pirosis - Perdida de peso (descartar causa orgánica) - Bronco aspiración (15%) Pruebas diagnosti cas:Rx tórax frente: Suel e mostrar ensan chamiento del mediastino y ausen-

cia de cámara gástrica. SEGD: Presenta un patrón radiológico característico el cual sirve para su estratificación en

grados. Estudio inicial ant e la sospecha clínica.

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CLASIFICACIÓN DE RESANO MALENCHINI GRADO I:diámetro esofágico normal menor a 4 cm., Con canalito, con o sin cámara gástrica GRADO II:Diámetro mayor 4 cm. Con canalito, sin cámara gástrica, con nivel de bario en esófago GRADO III:diámetro esofágico de 7 a 10 cm. 1 rodilla supradiafragmáica hacia la derecha GRADO IV:diámetro mayor 10 cm. 2 o más rodillas, mega esófago.

Para descartar procesos orgánicos (pse udoacala sia). Se suele observar restos de a limenVEDA: tos (se necesitan lavados pr evio a la endoscopia). El EEI se observa pun tiforme permit e el paso a estomago con resalto.

Manometria: es el Gold Standard, es el único método diagnostico de certeza para acalasia. • Aperistalsis del cuerpo esofágico. • Relajación in completa o au sente del EEI tras la deglución. • EEI hipertensivo. : TRATAMIENTO No existe trat amient o específico debido a que se desconoce la causa. El mismo esta orient ado a paliar los síntoma s. Se divide en 3 niveles:

• Tto médico (actualmente en desuso): Se utiliza en pacientes añosos en los cuales no hay otra opción terapéutica. Tiene escasa respuesta y muchos efectos adversos. • Dinitr ato de isosorbide 5–1 0 mg (VO) 15 minutos d e ant es de cada comida. • Nifedipina 10 mg (S L) 15 minuto s ant es de cada comida.

• Tto endoscópico: - Dilataciones neumáticas (con balón): Es el tratamiento endoscópico de elección. Generaría ruptura de las fibras del EII disminuyendo la disfagia a largo plazo. El resultado depende del balón utilizado, el éxito suele ser 90% al primer año y 60% a los 5 años. La eficacia se reduce a la mitad en los procedimientos posteriores. Se obtienen mejores resultados en pacientes de mayor edad y con mayor tiempo de duración de los síntomas. Morbilidad 3-5% (perforación) - Inyecciones con Botox: 80 UI en los 4 cuadrantes del EII. Bloquea los canales que liberan acetilcolina lo que permitir ía la relajación del EEI. El efecto dur a meses con necesidad de reinyecciones.

• Tto Quirúrgico: Es el tratamiento de elección en pacientes jóvenes, consiste en una Miotomía de Helle r amplia + Funduplicatu ra a lo Dor, con el fin de evita r el reflujo como complicación de la c irugía. Se logra un éx ito del 95% a largo plazo en el 5% restan te suele persistir la disfagia debido en su mayoría a una miotomía incompleta solucionándose con una dilatación neumática o una remiotomía.

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SINDROME DE RETENCION GASTRICA Michele Pilotto Diehl Rodolfo E. Corti Definición: Es la estasis del contenido gástrico como consecuencia de una obstrucción al tracto de salida del estómago, objetivable con la obtención de un volumen aspirado gástrico (mediante SNG) mayor a 300ml luego de 4 horas de una comida o mayor a 200ml luego de un ayuno de 12hs.

Causas: 1.Ulcera péptica. Las localizadas en antro, piloro o duodeno pueden generar síndrome de retención gástrica tanto por la ulcera activa con edema y tumefacción, como por fibrosis en la ulcera curada. Su frecuencia de aparición disminuyó luego de la introducción del tratamiento con los inhibidores de la bomba de protones. 2.Neoplasias. Actualmente es la causa más frecuente de retención gástrica debiendo siempre ser descartados el cáncer gástrico, duodenal, linfomas, y también cáncer de páncreas y la carcinomatosis peritoneal como obstrucción extrínseca. 3.Con menor frecuencia se pueden observar pólipos gástricos o duodenales, seudoquiste pancreático, páncreas anular, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, enf. de Crohn, gastroenteritis eosinofilica, estenosis pilórica hipertrófica del adulto, estenosis posquirúrgica, estenosis cáustica.

4.Trastornos de la motilidad gástrica por 2 mecanismos: • Por alteraci ón del n ervio vago o del sistema nervioso si mpático: gastroparesia diabética, disauton omias primarias, por fármacos (anticolinérgicos, dopaminergicos) , escleros is múltiple, esclerodermia, tumor cerebral, ACV, vagotomía. • Por alteracion d el plexo mioenter ico: degenera ción diab ética, SIDA, Enfermeda d de Parkinson, estenosis pilórica congénita.

Signo sintomatología: Epigastralgia, saciedad precoz, vómitos post-pran diales tardíos, náu seas, pérdi da d e peso, deshidratación, clapoteo gástrico, distensión abdominal.

Diagnóstico: Clínica e interrogatorio del paciente. Aspiración del contenido gástrico mediante SNG: la obtención de mas de 200ml luego de 4hs de una comida o de mas de 300ml luego de ayuno de 12hs confirma el diagnostico de retención gástrica. Laboratorio: Se puede observar insuficie ncia ren al (generalmente prerenal, que corrige con la hidratación parenteral), hipocalemia, alcalosis metabólica, hipoglucemia, hipoalbulminemia. RX abdomen: se puede observar el nivel hidroaéreo en estomago, además de su distensión (estómago en palangana). Veda: Puede establecer la etiología de la obstrucción. Tomar múltiples bx. Siempre realizarla posterior a la evacuación del contenido gástrico. Si impresiona visualmente de srcen neoplásico, solicitar TAC abdominal y de tórax para estadificar la lesión. TAC:puede diagnosticar compresiones extrínsecas además de las intrínsecas.

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Manejo y tratamiento: • Suspender ali mentación oral. • PHP amplio • SNG a bolsa colectora. • Corrección hidroeletrolítica y medio int erno. • Inhibidores de la bomba d e proton es (IBPs) EV.: Omeprazol: bolo de 80mg ev seguido de 40mg cada 12hs ev. Pantoprazol: 40mg diluidos en 10ml de SF o dext al 5% ev, seguido de 40mg diarios ev. Esomeprazol: 40mg diluidos en 5ml de Cl de Na al 0,9% a pasar en 3 minutos o 40mg diluidos en 100ml de Cl de Na al 0,9% a pasar en 10 a 30 minutos. Siempre son 40mg/día ev. • Erradicar Helicobacter pylori. • Dilatación endosc ópica con balón.

• Cirugía. Si luego de 5 a 7 días persiste la retención gástrica (por clínica, Rx y Veda), o si se confirmó la etiología neoplásica de la obstrucción se debe tratar quirúrgicamente. Si mejora solo parcialmente, pero tolera líquidos y la obstrucción es BENIGNA, se puede considerar la dilatación endoscópica con balón (antes, erradicar HP).

Bibliografia:

1. Corti,RE.; Schenone, L.; Carbonetti, M.; Mercadin, M.; Sugimori, S.; Amendola, R.; Doweck, J.: Erradicacion de Helicobacter pylori y estenosis pilorica secundaria a úlcera péptica. Rev. Arg. Gastroen terología Endoscopía digestiva 9: 2002. 2. Thomforde, GM, Camilleri, M, Phillips, SF, et al. Evaluation of an inexpensive screening scintigraphic test of gastric emptying. J Nucl Med 1995; 36:93. 3. Bredenoord, AJ, Chial, HJ, Camilleri, M, et al. Gastric accomodation and emptying in evaluation of patients with upper gastrointestinal symptoms. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1:264. 4. Sleisenger y Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 2004

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL Rodrigo Ubeira Salim Alejandro Suárez La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se produce por encima del ángulo duodenoyeyunal o ángulo de Treitz. Se puede presentar como hematemesis, melena y ocasionalmente como hematoquezia, en este último caso generalmente acompañado por descompensación hemodinámica. La tasa anual de hospitalización por HDA en EEUU es de 160 internaciones cada 100.000 habitantes, generando un alto impacto económico en el sistema de salud. La mayoría de los eventos de HDA son no var iceales (80- 90%) y con un a mort alidad del 7 al 10%. Esta últ ima no ha sufrido mayores modificaciones en los últimos 30 años, debido a un mayor porcentaje de HDA en pacientes añosos, anticoagulados y con severas comorbilidades.

ETIOLOGIA Ulcera péptica Mallory - Weiss Gastrit is o Duodenit is erosiva Esofagitis Neoplasia Angiodisplasia Miscelaneas*

50 % 15 - 20 % 10 -15% 5 - 10% 5% 5% 5%

*Miscelaneas: ectasia gástrica antral (watermelon), úlcera de Cameron, Pólipo gástrico, post – quimio o radioterapia, lesión submucosa, fístula aorto-entérica, hemobilia, hemosuccus pancreaticus, cuerpo extraño, posterior a procedimiento endoscópico.

MANEJO INICIAL Ante un paciente con HDA dos conductas son prioritarias: 1 . RESUCIT ACION: La adecuada resucitación es esencial previo a la endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas a la hipovolemia e hipoxia tisular. En caso de hipertensión, su corrección es prioritaria y dos vías de acceso periférico de grueso calibre o vía central deben ser colocados para una adecuada expansión intravenosa. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock, ortostatismo, descenso del hematocrito en por lo menos 6%, sangrado activo o necesidad de transfusión de por lo menos 2 unidades de glóbulos rojos) o sangrado activo (manifestado por hematemésis, sangre roja brillante en el lavado gástrico o hematoquezia) tienen indicación de atención en UTI. Pacient es de alto riesgo (ej. edad avan zada o comorbilidades se veras) deben ser monitorizados y transfundidos para mantener un hematocrito por encima de 30%, pacientes sanos y jóvenes deben ser transfundidos para mantener un hematocrito por encima de 20%. Pacientes con sangrado activo y coagulopatia (TP prolongado con RIN > a 1,5) o con menos de 50.000 plaquetas deben ser transfundidos con plasma fresco congelado y plaquetas respectivamente.

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2 . ESTRAT IFICAC ION DEL R IESGO – PRONO STICO

Aproximadamente en el 80% de los casos de HDA no variceal el sangrado se detiene espontáneamente sin recurrencia. En el 20% restante el sangrado es continuo o recurrente con mayor morbi-mortalidad. Pronosticar inicialmente de qué manera evolucionará cada paciente, es otra tarea de fundamental importancia. Existen a tal fin, predictores clínicos de mayor probabilidad de resangrado y muerte: Edad> 65 años, enfermedades asociadas, shock, hematoquesía y/o sangre fresca por SNG, hemorragia digestiva en enfermos hospitalizados por otra causa. Estos pacientes de alto riesgo deben ser admitidos en UTI para monitoreo intensivo, y requieren veda de urgencia (Ni bien lograda la estabilidad hemodinamica) para modificar su historia natural. Por el contrario, los pacientes menores de 60 años, compensados hemodinamicamente, con ausencia de enfermedades de gravedad, con niveles de Hb mayor a 10, coagulación normal, sin requerimientos de transfusión, ausencia de hematenesis o sangre fresca al tacto rectal o en SNG, si tienen una adecuada contención familiar son considerados de bajo riésgo. En estos enfermos la veda puede realizarse en forma semielectiva (dentro de las 24 Hs. de admisión), con posterior consideración del alta precoz en un significativo número de casos.

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3 . OTRAS MEDIDAS INICIALES: • Anamnesis: es important e interroga r sobre la ingesta de AI NES, ant icoagulan tes, alcohol, historia de enfermedad hepática o sangrado variceal, enfermedad ulcerosa previa, pérdida de peso, disfagia, aneurisma de aorta abdominal (sugiere fístula aortoentérica). • Examen físico: valorac ión del estado hemodinámic a, tacto rectal para constatar melena o sangre fresca. • Laborat orio: solicitar hemogram a completo con plaqueta s, función ren al, ionograma, coagulograma, hepatograma. Recordar que la caída del hematocrito no es inmediata (24 a 72hs), de manera que no traduce la magnitud de la hemorragia. La urea aumentada puede deberse a la pérdida de volumen (insuficiencia renal prerrenal) o a la absorción de urea en el tubo digestivo secundaria a la degradación de las proteínas sanguíneas por las bacterias intestinales. En este último caso, el aumento de urea suele ser desproporcionado en relación a la creatinina. Las alteraciones del coagulograma y del hepatograma pueden orientar hacia el diagnóstico de hepatopatía (probable sangrado variceal). • Colocación de SNG Es controversial y no hay consenso en su uso. Confirma el diagnóstico de HDA en caso de ser positivo y en caso de sangre fresca tiene valor pronóstico, tiene utilidad para remover partículas, sangre fresca, coágulos que facilitan la endoscopia, pero no modifica la evolución de la enfermedad. • Intubación endotraqueal Debería realizarse en pacientes con hematemesis persistente, dificultad respiratoria, alteración del sensorio para facilitar la endoscopia y disminuir el riesgo de aspiración.

DIAGNOSTICO Endoscopía digestiva alta: Es el mejor estudio tanto para diagnóstico como para tratamiento del paciente con HDA. Debe realizarse dentro de las 24 hs del ingreso del paciente al Hospital. La Clasificación de Forrest es el método endoscópic o mas utilizado para clasificar las lesiones, predecir el riesgo de resangrado, mortlidad y de utilidad para definir la conducta terapéutica y el seguimiento del paciente con HDA no variceal. Lesión en doscó pica I (sangrado activo) A I(pulsátil:arterial) B I(ennapa:venoso) II (sangrado reciente) A (vaso II visible) II B (coáguloadherido)

Riesgo de resan grado

Mo rtalidad

90% 10-30%

10% 10%

50% 30%

10% 7%

IIC (suciedadhemática) 10% III (sin estigmas de sangrado reciente) Base ulcerosa limpia 2%

3% 2%

Los pacientes con lesiones ulcerosas hasta IIA, deben internarse en UTI y recibir tratamiento endoscópico. La necesidad de UTI en las úlceras IIB es discutida y depende a su vez de la lesión subyacente al ser removido el coágulo. El coágulo adherente puede ser removido con solución fisiológica durante la endoscopía, con tratamiento de la lesión subyacente.

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La incorporación de los hallazgos endoscópicos a las variables clínicas permite pronosticar aún mejor el futuro del paciente. El intento de incorporar ambas variables fue realizado en multiples Score de los cuales el mas utilizado y validado retro y prospectivamente es el Score de Rockall, este consta de tres variables clínicas y dos endoscópicas y pese a su utilidad, su uso en la práctica se encuentra restringido a centros de referencia y/o trabajos cientificos.

Score de Rockall: • Edad

< a 60 añ os ......................................................... ................. 0 60 – 79 años ..........................................................................1 > a 80 años ............................................................................2 Frecuencia cardiaca > a 100 por minuto............................1

• Shock • Enfermed ades Concomitantes

PAS

< a 100 mm Hg................................2

Cardiopat ia isquemica, congestiva .......................................2 Insuficiencia renal, hepática o cancer metastásico..............3

Pacientes con Score clínico de 0 o Score de Rockall completo (clínico mas endoscópico) de 2 o menos son considerados de bajo riesgo. Estos últimos representan entre el 25 a 30% de los casos y pueden ser dados de alta con tratamiento ambulatorio manteniendo un excelente pronóstico y evitando su internación.

TRATAMIENTO • Endoscop ía diges tiva alta Se realiza cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Identifica la causa de la hemorragia y permite el tratamiento de las lesiones de alto riesgo (FIA, IB y IIA) en las cuales ha demostrado reducir el resangrado, necesidad de Cx y mortalidad.

Tratamiento de la úlcera péptica sangrante 1) Tratamiento endoscópico Es el método más eficaz para el control de la hemorragia. Al igual que los IBP, reduce las recurrencias y disminuye la mortalidad. Existen distintos métodos: • Térmicas: de contacto ( Heater Probe, Bicap), no contacto (APC) • Mecánicos: clips , ligadura • Inyecciones (esclerosis): adrenalin a, etan ol, sol. fisiol., agua , dextrosa al 50%, agent es esclerosantes (polidocanol, sulfato de tetradecil sódico). La eficacia de estos compuestos es similar. Todas las monoterapias comparadas entre si son igualmente efectivas, reduciendo el resangrado, nesecidad de cirugía y mortalidad de pacientes con viceras con sangrado activo o vaso visible no sangrante (FIA, IB y IIA). Por su accesibilidad, seguridad y escasos efectos adversos la inyección con adrenalina es el método mas frecuentemente utilizado. Cuando se usa en bajos volúmenes (< 10 ml.) su combinación con metodo termico o clips agregando aun más si eficácia terapeutica. Ante la recurrencia de la hemorragia, puede intentarse un segundo tratamiento endoscópico en lugar de la cirugía, ya que se observan menos complicaciones y no aumenta el riesgo de muerte.

2) Tratamiento farmacológico. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP). El ácido retrasa la coagulación al promover la disolución del coágulo por la pepsina. Se

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requiere de un Ph mayor a 6 para inhibir la fibrinolisis y estimular la agregación plaquetaria. Tal objetivo, solo puede ser logrado por drogas que inhiban profundamente la secreción ácida sin generar fenomenós de tolerancia, como los I.B.P. Su uso está especialmente indicado en pacientes con lesiones de alto riesgo y a continuación del trat amien to en doscopico. Los mejores reultad os se han logr ado con omepra zol en bolo E.V. de 80 mg. seguido de infusión contínua de 8 mg./hora durante 72 hs. A estas dósis ha demostrado reducir el riesgo de resangrado, requerimientos transfusionales, estadio hospitalario y necesidad de Cx. El paciente debe permanecer en ayunas por el riesgo de resangrado, de manera de poder facilitar la evaluación endoscópica.

3) Tratamiento angiográfico Se utiliza para la hemorragia severa persistente en la que el tratamiento endoscópico no controla el sangra do o es inaccesibl e y la cirugía implica un riesgo elevado para el paciente. Puede realizarse: • Inyección intraa rterial de va sopresina (vasoconstricción) . Complicaci ones: isquemia in testinal, miocárdica, renal o de otros órganos. Contraindicado en enfermedad coronaria e isquemia intestinal. • Oclusión sel ectiva de la arteria sangra nte mediant e embolización (e sponja de gelatina, adh esivos titulares, dispositivos como los clips). Las recurrencia con este método son frecuentes. Complicaciones: isquemia, in farto, perforación, abscesos .

4)Tratamiento quirúrgico Consiste en el cierre simple del vaso sangran te, con o sin procedimiento reductor de la acidez gástrica (prevención de las recurrencias) Indicaciones: • Hemorragia masiva y persistente que impide otro tipo de terapeutica.. • Fracaso de l tratamient o endoscópico: S egundo resan grado luego de 2 terapéuticas endoscópicas en la misma internación. Prevención de las recurrencias 1. Erradicación del H.pylori. 2. Si consumo de AINE: Suspensión o reducción a la mínima dosis + IBP

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Algoritmo para el manejo de la HDA

1. Ian M. Gralnek, Alan N. Barkum. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. NEJM 2008. 2 Eric Esrailian, Ian M. Gralnek. Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Epidemiology an d Diagnosis. Gastroen terol Clin N Am. 34 2005 583 –605.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA POR RUPTURA DE VARICES ESOFAGICAS Patricia Gallardo Gustavo Romero

La hemorragia por ruptura de várices esofágicas es una de las principales complicaciones de los pacientes cirróticos con hipertensión portal. A pesar de los adelantos terapéuticos y la mejoría de los cuidados médicos de estos enfermos la hemorragia variceal mantiene una alta mortalidad que oscila entre un 8 % en las primeras 24-48 hs a un 30 % en las primeras 6 semanas. Otra característica particular de estas hemorragias es su tendencia al resangrado temprano que ocurre hasta en un 40 % predominando en la primera semana (1-4). El tratamiento de la hemorragia variceal puede dividirse con fines didácticos en medidas generales (Tabla 1) y tratamiento específico. Es importante que estas medidas sean realizadas en un ámbito adecuado preferentemente una unidad de cuidados intensivos con personal entrenado en el manejo de esta patología. La restitución de la volemia debe ser cuidadosa evitando sobreexpandir a estos enfermos ya que se ha demostrado, en animales de experimentación, que esto puede causar un aumento de la presión portal (5). La infección bacteriana es un evento frecuente en pacientes con hemorragia variceal y ha mostrado ser un factor independiente en la falla de control de la misma (6). Se recomienda la administración de profilaxis antibiótica por vía oral ya que ésta ha demostrado no solo reducir la tasa de infecciones sino también mejorar la sobrevida. Recientemente la ceftriaxona EV mostró ser superior a norfloxacina oral en la prevención de las infecciones en un grupo seleccionado de pacientes cirróticos con enfermedad descompensada o hemorragia severa (7). Nosotros recomendamos el uso de la sonda nasogástrica especialmente si no se dispone de endoscopía de urgencia, la SNG es eficaz para el control evolutivo de la hemorragia y al aspirar la sangre existente en el estómago evitaría teóricamente la elevación de la presión portal. Datos de nuestro servicio han demostrado que los pacientes con ascitis presentan una presión y tensión variceal significativamente más alta que los pacientes sin ascitis y que la paracentesis evacuadora total producía un marcado y significativo descenso de estos dos parámetros (8,9). Estos resultados sugieren que la misma podría ser de utilidad como coadyuvante en el tratamiento de la hemorragia variceal. Una vez estabilizado, el paciente debe ser sometido a una endoscopía digestiva alta diagnóstica y terapéutica. Si bien alrededor del 80 % de los pacientes cirróticos sangran por várices esofágicas, puede ocurrir hemorragia por otras lesiones como úlceras pépticas, gastritis erosiva, várices gástricas y gastropatía hipertensiva portal que requieran otros tratamientos. Es importante tener presente que la definición de hemorragia variceal no solo implica la observación del sangrado activo sino también la presencia de signos de reciente sangrado como el “white nipple”, coágulo adherido no removible, o la presencia de várices esofágicas con sangre en el estómago y ausencia de otra lesión identificable de sangrado (10). Existen una amplia variedad de métodos para el tratamiento de la hemorragia por ruptura de várices esofágicas (4,7,10-11). (Tabla 2) El tratamiento farmacológico de la hipertensión portal va dirigido a disminuir los 2 factores principales del aumento de la presión portal: el flujo sanguíneo y la resistencia portal (4,1112). Además, tiene la ventaja de ser un tratamiento de fácil utilización, puede aplicarse en todos los centros médicos y puede comenzar antes de la realización de la endoscopía.

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La dosis y forma de administración de las drogas disponibles en nuestro país se muestran en la Tabla 3 (13-15). De contarse con todas las opciones, probablemente la glipresina sería la droga de elección ya que es la única que demostró reducir la mortalidad. De utilizarse octreótido debería siempre asociarse con tratamiento endoscópico.(16) La terapéutica endoscópica continúa siendo la principal terapéutica en la hemorragia variceal aguda. Se ha utilizado la escleroterapia, la ligadura y la obliteración con adhesivos tisulares, siendo en los dos primeros procedimientos en los que se ha acumulado mayor experiencia. Estos métodos logran un control de la hemorragia en el 80-90% de los casos. Se aceptan como igualmente efectivas a las distintas sustancias esclerosantes (polidocanol 1-2%, oleato de etanolamina 5%, morruato de sodio 3%). La recomendación actual es el uso de ligadura ya que mejora el control del sangrado con menores eventos adversos, sin diferencias con la escleroterapia en relación a la mortalida d. Se podría utilizar escle roterapia en los casos en que la ligadura no sea técnicamente posible. (17) Un reciente meta-análisis (18) comparando los estudios de escleroterapia vs drogas vasoactivas no ha demostrado superioridad de la endoscopía sobre los fármacos en el control del sangrado ni en la mortalidad. Sin embargo hay evidencias sugiriendo que el tratamiento combinado de fármacos más terapéutica endoscópica mejoraría el control del sangrado y la sobrevida (19-21). La recomendación para el tratamien to clínico de la hemorragia variceal aguda se muestra en la Figura 1 (22)

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Definiciones y criterios para el fracaso de control según Baveno II-III La definición de fracaso de controlar la hemorragia es dividida en 2 plazos de tiempo: Dentro de 6 horas: Cualquiera de los factores siguientes: a) la transfusión de 4 unidades de sangre o más, y la imposibilidad de alcanzar un aumento de la tensión arterial sistólica de 20 mmHg o a 70 mmHg o más, y/o b) la reducción de la frecuencia cardía ca a menos de 100/minuto o una reducción de 20/minuto de frecuencia cardiaca desde el basal de ingreso. Después de 6 horas hasta las 24 hs Cualquiera de los factores siguientes: la presencia de nueva hematemesis, la reducción de la tensión arterial de más de 20 mmHg del valor de las 6 horas, y/o aumento de la frecuencia de pulso de más de 20/minuto del valor de las 6 horas en 2 medidas consecutivas separadas por una hora, transfusión de 2 unidades de sangre o más (además de las tran sfusiones ant eriores) requerido para a ument ar el Hct a 27 % o Hb a 9g/dl . Resangrado temprano (entre 24 hs y 5 días) y resangrado 5 - 10 días La presencia de nu eva hematemesis o melena con requerimiento de tra nsfusión de 2 un idades de sangre o más en un período de 24 hs (además de las transfusiones anteriores), mas uno de los siguientes: TAS < 100 mmHg, hipotensión ortostática > 20 mmHg o frecuencia cardíaca > 100 l/m. Definiciones de Baveno IV y criterios para el fracaso de control 1) El plazo de tiempo para el evento agudo de sangrado debería ser 120 horas (5 días) 2) El Fracaso significa la necesidad de cambiar la terapia: un criterio define el fracaso, los criterios son: a) Hematemesis fresca > 2 hs después de principio de tratamiento de drogas vasoactivas o endoscopía terapéutica. E n la minoría de los pacie ntes que tienen un t ubo naso- gástrico en el lugar, la aspiración mayor que 100 mL de sangre fresca representa fracaso. b) Descenso del HB de 3 gramos o del Hcto de 9 % si no se administran transfusions c) Muerte. d) Índice de transfusión de sangre ajustada (ABRI) > 0.75 en cualquier momento LABORATORIO Pedir siempre Bilirrubina, creatinina, quick, RIN, albúmina (para poder calcular MELD, CHILD). IMPORTANTE Hto y Hb deben ser medidos al menos cada 6 horas los 2 primeros y luego c/ 12 horas durante días 3-5 días. EL ÍNDICE DE REQUERIMIENTO DE SANGRE AJUSTADO (ABRI) ADJUSTED BLOOD REQUIREMENT INDEX (ABRI) Unidades de Sangre transfundidas ---------------------------------------[ Hto final – Hto basal) + 0.01] El objetivo de transfusión debería ser un hematocrito del 24 % o una hemoglobina de 8g/%. 26

REFERENCIAS :

1. Graham DY, Smith JL. The Course Of Patients After Variceal Hemorrhage. Gastroenterology 1981; 80: 800-809. 2- Bosch J, Navasa M, Garcia-Pagan JC, De Lacy A M, Rodes J. Portal Hypertension. Med Clin North Am 1989 ; 73 : 931-953. 3- Pagliaro L, D' Amico G, Pasta L, Politi F, Vizzini G, Train a M, Madon ia S, Luca A, Guerra D, Puleo A And D'Antoni A. Portal Hypertension. Pathophysiology And Treatment. Edit: Bosch J And Groszmann RJ. 1994, Page 72-92. 4. Bosch J, D’Amico G, Luca A, Garcia Pagan JC, Feu F, Escorsell A, Drug Therapy For Variceal Haemorrha ge. In Bosch J And Groszman n RJ Edits. Porta l Hyperten sion. Pathophy siology And Treatment. De Blackwell Scientific Publications, London. 1994;108-123. 5. Kravetz D, Sikuler E, GrozsmannRJ. Splanchnic and systemic hemodynamics in portal hypertensive rats during hemorrhage and blood volume restitution. Gastroenterology 1986; 90:1232-40.

6- Goulis J, Armonis A, Patch D et al. Bacterial infection is independently associated with failure to control bleeding in cirrhotic p[atients with gastrointestinal hemorrhage. Hepatology 1998; 27:1207-12. 7- Fernandez J, Ruiz del Arbol L, Gomez C, Durandez R, Serradilla R, Guarner C, et al. Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology 2006;131:1049-1056 8- Kravetz D, Korula J, Argonz J, Romero G, Bildozola M,Muñoz A, Suarez A, Terg R. Patients with Ascites Have Higher Variceal Pressure and Wall Tension Than Patients Without Ascites. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1770-5 9-Kravetz D, Romero G, Argonz J, Guevara M, Suarez A, Abecasis R, Bildozola M, Et Al. Total Volume Paracentesis Decreases Variceal Pressure, Size And Variceal Wall Tension In Cirrhotic Patients. Hepatology 1997; 25:59- 62. 10- De Franchis R, Pascal JP, Ancona E, Burroughs AK, Henderson M, Fleig W, Groszmann RJ Et Al. Consensus Report. Definitions, Methodology And Therapeutic Strategies In Portal Hypertension: A Consensus Development Workshop. J. Hepatol 1992; 15: 256-261. 11- Feu F, D`Amico G, Bosch J. The Acute Bleeding Episode: Advances In Drug Therapy. In Treatments In Hepatology. De Masson. S.A. Edit: Arroyo V, Bosch J, Rodes J. 1995, Pag 9-22. 12- Albillos A. The Pathophysiological Basis Of The Pharmacological Treatment Of Portal Hypertension. De Masson. Edit: Arroyo V, Bosch J, Bruguera M, Rodes J. 1997, Pag 453-463. 13- Feu F, del Arbol l, Bañares R, Planas R, Bosch J and Members of the Variceal Bleeding Study Group. Double-blinfd randomizes Controlled Trial Comparing Terlipressin and Somatostatin for Acute Variceal Hemorrhage. Gastroenterology 1995;111:1291-1299. 14- Bildozola M, Kravetz D, Argonz J, Romero G, Suarez A et al. Octreotide Vs Sclerotherapy

27

in the Treatment of Acute Variceal Bleeding. Prospective Clinica l Cont rolled Trial. Scand J Gastroen terol. 2000 Apr;35(4):419- 25. 15- de Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005, 43 (1): 167-176. 16- Abraldes J, Bosch J. The treat ment of acute var iceal bleeding. J C Gastroen terology 2007; 41:312-317. 17- Saeed ZA, Ramirez FC. Endoscopic therapy of bleeding from portal hypertension.Sem. Gastrointest.Dis.1992; 3: 83-98. 18- D’Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, et al. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochran e meta- an alysis. Gastroen terology. 2003 May;124(5):1277-91. 19- Besson I, Ingra nd P, Person B, et al. Scleroth erapy with or withou t octreotide for acut e variceal bleeding. N Engl J Med 1995; 333: 555-560. 20- Fiaccadori F, Pedretti G, Biraghi M, et al. Terlypressin and endoscopic sclerotherapy control variceal bleeding and prevent early rebleeding in cirrhotic patients. Curr Ther Res 1993; 54: 519-528. 21- Bañares R, Albillos A, Rincon D et al . Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a meta-analisis. Hepatology 20022;35:609615. 22- Garcia -Tsao, G Bosch, J and Groszmann , R. Portal Hypertension and Variceal Bleeding Unresolved Issues. Summary of an American Association for the Study of Liver Diseases and European Association for the Study of the Liver Single- Topic Conference. Hepatology, Vol. 47, No. 5, 2008.

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DIARREA AGUDA Daniela Crenci Horacio Vázquez Se define como diarrea aguda a un aumento en la excreción fecal de agua que se manifiesta clínicamente como una disminución de la consistencia de las heces o un aumento en el número de las deposiciones con una duración de hasta 14 días. Las causas en el 90% de los casos es de srcen infeccioso pero ta mbién puede ser causa da por malabsorción, procesos inflamatorios, déficit de de sales biliares o de enzimas pancreáticas, alteraciones motoras o la prese ncia de solutos osmótic amente activos en la luz intestinal. En las de etiología infecciosa la causa es de srcen viral en las leves mientras que en las de tipo severo son causadas por bacterias. Es importante cuando se produce la consulta medica realizar una correcta evaluación clínica: estado de hidratación, volumen y características de las deposiciones ( presencia de sangre), hipertemia ( temp mayor a 38ª) , severidad de l dolor abdominal, e dad y estado i nmun ológico lo que permi te clasif icarla como le ve, moderada o severa. Una correcta historia clí nica debe ser orientativa hacia la probable causa en la mayoría de los casos la evaluación debe ser efectuada con un interrogatorio minucioso y un examen físico completo: A) Interrogatorio: - Factores alimenticios (dieta, alcohol, suplementos). - Medicamentos (laxante, antiácido, antibiótico). - Conflictos emocionales y alteraciones del esquema corporal. - Exposición a agentes infecciosos (viajes recientes, malas condiciones sanitarias, comunidades cerradas, otros individuos afectados, contacto con animales de granja). - Situación inmunológica (HIV). B) Examen Físico: - Manifestaciones de shock tóxico (inestabilidad hemodinámica, alteraciones del estado de conciencia, h ipertemia/hipotermia) . - Grado de deshidratación (tabla 1). - Condiciones clínicas que se manifiestan con diarrea (abdomen agudo: diverticulitis, apendicitis, is quemia in testinal, sepsis generalizada, n eoplasia rectocoloniaca, impactación fecal). - Manifestaciones extraintestinales (síndrome urémico-hemolitico, SME Reiter, tiroiditis, pericarditis, glomerulonefritis). Existen posibles situaciones de riesgo y grupos de alto riesgo para padecer una diarrea aguda infecciosa: viajes recientes, paise s en vías de desarrollo, áreas tropicales, fuerz as de pa z y t rabajadores voluntarios, acampantes (agua no potable), comida inusual o circunstancias de la ingesta (frutos de mar, mariscos, especialmente crudos, restaurantes y casas de comida rápida, banquetes y picnics, isospora belli, cyclospora cayetanensis), homosexuales, trabajadores sexuales, usuarios de drogas en riesgo de infección por HIV, uso reciente de antimicrobianos (instituciones psiquiátricas, hogar de ancianos, hospitales).

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Una técnica de screening a realizarse es por su bajo costo y alta renta bilidad el f rotis de materia fecal en aquellos pacientes con diarrea moderada a se vera que nos ori enta a pensar en invasiva (inflamatoria) o no inva siva ( no inflamatoria). S i el frotis fuera negativo n o es nece-

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sario enviar muestras a cultivo. El mismo se debe solicitar cuando el paciente presenta disentería, temperatura mayor a 38 ªC , toxemia o compromiso severo del estado general. Habitualmente debe solicitarse búsqueda de shigella, salmonella, campilobacter y aeromonas. Se deben solicitar toxin as A y B de clostridium diffícil e cuando ex iste el antecedente de uso de an tibióticos u hospitalización. La infección por Ent amoeba Hystolítica no produce aumento de leucocitos en materia fecal. También la microscopia es negativa en la afectación del intestino delgado salvo cuando hay afectación de ileon terminal con pasaje a colon como en el caso de yersinia, salmonella y clostridium. En pacientes inmunocomprometidos como hiv con menos de 200 cd4 o Pacientes con inmunocompromiso como trasplantados, tratamiento con corticoides o quimioterapia se deben solicitar dos exámenes en fresco para cultivo de bacterias comunes, directo para observar huevos de parásitos, investigarse la toxina de clostridium diffícile, pudiéndose realizarse hemocultivos para bacterias y micobacterias. Para identificar microsporidios o isospora debe realizarse tin ción de Kinyoun . Si el cuadro clínico reaparece l uego del trat amient o o hay evidencia de colitis se debe realizar vcc con toma de biopsia para cmv, micobacterias, adenovirus, hongos y herpes simple. Si el cuadro clínico orienta hacia a una diarrea aguda alta (volumen acuoso, abundante, con dolor abdominal periumbilical o en fosa iliaca derecha sin sangre) debe realizarse una veda con toma de biopsia para cultivo de cmv, micobacterium avium, y parasitos. Tratamiento:

La mayoría de los pacientes con diarrea aguda son tratados con modificaciones de la dieta e hidratación, no siendo necesario el tratamiento antibiótico porque son leves y autolimitadas, pero en algunos casos es necesario el trat amient o especifico o empírico. La hidrat ación vía oral puede realizarse con sales de rehidratación oral (SRO) aprobadas por la OMS o bien prepararse con un litro de agua , 3 cuchara-das de azúcar , media de bicarbonato y media de sal. Se realiza tratamiento antibiótico empírico en la mayoría de los casos de diarrea grave con ciprofloxacina dur ant e 3 a 5 días, no siendo recomendable cuando se s ospecha de Shigella o E. Coli Entero Hemorrágica, la cual se debe sospechar en la disentería, con dolor abdominal y sin fiebre o febrícula. Si se sospecha de resistencia a quinolonas se utilizara eritromicina o Azitromicina. En el caso de infección por clostridium diffícile suspender el tratamiento antibiótico e iniciar tra tamien to con metronida zol o vancomicina . En el caso de la diarrea del viajero que es producida en el 80% de los casos por bacterias patógenas no se recomienda quimioprofilaxis en viajes a zonas endémicas excepto en pacientes de alto riesgo como hiv, eii, dbt tipo 1 en los que la misma se realiza con tms o quinolona s. Otro aspecto a tener en cuenta en el trat amiento de an tidiarreicos como la loperamida en caso de deposiciones sin sangre o de bismuto coloidal en caso de que sean con sangre.

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DIARREA CRONICA Maricel Bellicoso Sonia Niveloni Se define como diarrea crónica a la alteración del ritmo evacuatorio que se manifiesta por aumento de la frecuencia y/o disminución de la consistencia de las evacuaciones con una duración mayor de 4 semanas y caracterizada por un aumento del volumen fecal mayor a 200 g/día. Prevalencia en adultos 4-5% (14-18% considerando SII) Hay que diferenciar diarrea de la pseudodiarrea , considerada un incremento en la frecuencia defecatoria con o sin disminución de la consistencia de las heces pero con un volumen menor a 200 g/día. DIAGNOSTICO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Interrogatorio Examen físico Laboratorio general Análisis de la materia fecal Test serológicos Prueba s específicas Pruebas terapéuticas Estudios por imágenes

1. Interrogatorio: Este paso es fundamental. Una correcta historia clínica nos puede orientar hacia la causa de la diarrea. • Duración de la diarrea • Caract erísticas de la materia fecal: acuosa, esteatorreica, sanguin olenta , mucosa. Si son abun dant es o no. El color de las deposiciones. Si presentan residuos • Patrón: continuo o i ntermitente • Presencia de inco ntinencia • Presencia de dolor abdomina l, fiebre • Presencia de pérdida de peso • Factores que mejoran los síntoma s (dieta, drogas) • Factores que empeoran la sintoma tología (stress, medicamentos) • Factores epidemiológicos: agua o alimentos cont amina dos, viajes, conta cto con pacientes HIV o TBC. • Investigar la presencia de en fermedades sistémicas: D BT, hipertiroidismo, enfermedades del colágeno, HIV, etc. • Historia previa de radiot erapia o cirugía (gastrectomía, vagotom ía colecistectomía, resecc ión intestinal) • Evaluar ingesta subreptic ia de laxan tes en pacientes c on t rastornos alimentarios • Interrogar acerc a del consumo de medicame ntos.

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Un correcto interrogat orio puede determinar si la diarrea es de origen colónica (baja) o de intestino delgado (alta). Osmótica y secretoria. Exuda tiva o por malabsorción.

Clasificación según mecanismo:

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En pacientes con síndrome de malabsorción la diarrea puede ser mixta (osmótica y secretora).

2. Examen Físico: Evaluar el grado de deshidrata ción y estado nutriciona l del paciente Presencia de ascitis ,edemas ,aftas ,etc. Tacto rectal: evidencia de lesiones perianales. 3. Laboratorio general:Hto, Hb, GB , ionogra ma, prot einograma , tiempo de prot rombina , calcemia. 4. Análisis de materia fecal: • Visualización de la misma • Recolección de materia fecal de 24 hs para evalu ar volumen y cara cterísticas: presencia de moco, pus, sangre, resto de alimentos, leucocitos, cuerpos eosinofílos, parásitos, grasa, etc). • Determina ción de grasa fecal: - Esteatocrito: método semicuantitativo, el paciente debe ingerir grasas. Valor significativo: > 4%

- Van de Kamer: método cuantitativo, el paciente debe ingerir 100 mg/d de grasa por 3 días. Valor significativo: 7g/d - Sudan: método cualitativo, tinción con colorantes afines por las grasas. La presencia de esteatorr ea sugiere malabsorción o maldigestión. • Pérdida de proteína s: clearan ce alfa1 Antitripsina (método cuant itat ivo , el paciente debe juntar materia fecal por 48 hs), valor > 16 ml/d considerar enfermedad con lesión de la mucosa intestin al o enteropa tías perdedoras de proteína s. • Prueba del ayun o: la diarrea osmótica mejora con el ayun o , pero la secretora persis te. • Ionograma Fecal: la concentra ción de Na y K en mat eria fecal nos sirve para el cálc ulo del an ión GAP. No es una pr ueba de rutina , sólo debe solicitarlo cuando sospecho diarrea secretora, en ausencia de esteatorrea. GAP= 290 – 2 ([No+] + [K+]) Diarrea osmótica GAP > 125 mOsm/kg y Diarrea secretora GAP < 50 mOsm/kg • PH: < 5,6 orienta a malabsorc ión de hid ratos de c arbono

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• Sangre oc ulta: su posi tividad sugie re neoplasi a, enfermedad inflamatoria intestinal, póli pos. • Búsqueda de l axan tes • Evaluar la presencia de parásitos, huevos y cultivos especi ales (en pacient es inmunocomprometidos o pacientes de zonas endémicas). 5 - Test Serológicos (para descartar enf ermedad celíaca): Antitransglutaminasa IgA, Ema IgA, AGA IgA, a- DGP IgA y a-DPG IgG, DGP/TTG screen. Determinación de IgA total.

6- Pruebas específi cas: según sospecha diagnósti ca. • Determinación en plasma de péptidos como la ga strina, calcitonina , VIP, somatostatin a ante la presencia de diarreas secretoras y sospecha de tumores neuroendocrinos. • Evalua r presencia de tox ina de Clostridiu m Difficile A-B en materia fecal. • Test de aire espirado y cultivo para descatar contamina ción bacteriana. • Prueba de elastasa en materia fecal, prueba de secretina, prueba terapéutica con en pancreáticas, para evaluar función pancreatica.

zimas

7- Pruebas terapéuticas: ¿cuándo? - En caso de no tener posibilidad de realizar métodos diagnósticos o como coadyuvancia cuan do estos métodos tie nen ba ja sensibil idad. Tener presente que sie mpre previo y posterior a las pruebas terapéuticas se debe realizar esteatocrito y c learance. • ATB: Si hay alta prevalencia de enfermedad bacteriana sobrecrecimento bacteriano

o para sitaria o sospecha de

• Colestiramina: en di arrea inducida por s ales biliares . • Opioides: Son los an tidiarreicos no específi cos más efectivos. T ener precaución ya que pu eden precipitar megacolon tóxico, depresi ón del SNC y respiratoria, adicc ión, retardo del vaciado gástrico. • Somatostatina : Efecto antisecretor. Se usa en tumores carcinoide, vipoma, s indrome de intestino corto. Diarrea por HIV, post quimioterapia. • Clonidina: pa ciente DBT y diarrea secre toria sin diagnóstico.

8- Estudios por imagen: Descartan lesiones estructurales (Rx de abdomen, TID convencional y doble contraste, eco abdominal , TAC abdominal helicoidal o multislide, ecodoppler, PET (tomografía por emisión de positrones). METODOS SEMI-INVASIVOS: endocápsula METODOS INVASIVOS: en muchas ocasiones son necesarios para llegar al diagnóstico. • veda, vcc (con toma de múltiples biopsias aun en estudios con m ucosa normal, para diagnóstico de EII, colitis microscópica y colágena) • Duodeno/ yeyun oscopía. Uni o Doble balón. BX • Ileoscopía retrógra da por colonoscopía o entereoscopía. B X • Entereoscopía intrao peratoria.B X • Colangiogr afía-retrógr ada

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CAUSAS DE DIARREA CRONICA: • Malabsorción –maldigesti ón: insuficiencia pan creática, sobrecrecimiento bacteriano, déficit de sales biliares, post quirúrgico, estados hipersecretores, intestino corto. • Malabsorción enfe rmedad mucosa: enfermedad celiaca , enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinofìlica, enteropatía perdedora de proteínas, etc • Malabsorción post mucosa: linfan giectasia primaria, linfoma, TBC. • Diarreas motora o mixtas: colon irritable, post vagotomía, DBT, hipertiroidismo, esclerodermia, pseudobstrucción intestinal crónica. DIARREA CRONICA TRATAMIENTO: - Depende de la causa, por lo que es fundamental un buen diagnóstico - En diarrea por Clostridium difficile: metronidazol/vancomicina (vo)

BIBLIOGRAFIA: 1- Vuiton et al. How to find t he cause of a chronic diarrh ea. Rev Prat. 2008, 58(11):1187- 91. 2-Feldman.Friedman, Sleisenger Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales & Hepaticas. Fisipatologia, diagnóstico y tratamiento. 7º edición. Ed. Panamericana. 2004.

y

3-Fine KD et al, AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 116(6):1464-86. 4-WGO guidelines. Guia práctica de diarrea crónica. 2008. 5-Bertomeu A, Ros E, Barragan, V, et al. Chronic diarrhea with normal stool and colonic examinations: Organic or functional? J Clin Gastroenterol 1991;13:531. 6-Toll BJ, Glass RI, Banu H, et al. Value of stool examination in patients with diarrhoea. BMJ 1983; 286:2037.

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COMPLICACIONES EN LA EN FERME DAD CEL IACA María Inés Pinto Sánchez Eduardo Mauriño

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune, mediada por células T debida a una in tolerancia pe rmanente al gluten que se presenta en in dividuos genétic amente predis puestos. Su diagnóstico se basa en la demostración de la presencia de enteropatía y la simultánea producción de auto-anticuerpos específicos. Las complicaciones principales de la EC son el sprue refractario, yeyunoileitis ulcerativa, linfoma y el sprue colágeno. Existe además una mayor incidencia de tumores malignos (epidermoides y adenocar cinomas), cuya estimación es dos veces mayor que en la población general. El Sprue Refractario (SR) es una rara y severa entidad consistente en una enteropatía que no responde a una dieta libre de gluten (DLG)2 con un prevalencia de 5-7%. Actualmente existen en la literatura diferentes definiciones de SR. Al toma y cols. 14 definen al SR como la persistencia de la atrofia vellosi taria con hiperplasia críptica e incremento de LIES a pesar de un cumplimiento estricto de la DLG por un período mayor de 12 meses o cuando los síntomas severos persistentes necesitan de una intervención inmediata independientemente del tiempo de cumplimiento de la DLG. Una vez diagnosticado el paciente celiaco, muchas veces nos encontramos con algunas dificultades, ya sea por persistencia de la clínica aún habiendo mejorado la histología, o persistencia de atrofia vellositaria a pesar del estricto cumplimiento de la DLG. En caso de diarrea persistente con mejoría de la histología adecuadament e demostrada y habiendo descartado de esta forma al sprue refractario, existen otras patologías a considerar11 CAUSAS DE PER SISTENCIA DE DIARREA A PESAR DE NOR MALIZACION HISTOL OGICA

• • • • • • • •

colitis microscópica Insuficiencia pancreática intermitente en Déficit de lactasa Gastroenteritis aguda infecci osa Sobrecrecimiento bacteriano EEII coexistent e Síndrome de I ntestino irritable Incontine ncia anal

EC

En los pacientes que presentan diarrea y de atrofia vellositaria persistente a pesar de la DLG deberían considerarse el SR habiendo inicialment e descartado otras patologías9

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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL SR. CAUSAS MAS FRECUENTES DE PERSISTENCIA ATROFIA VELLOSITARIA CON INCREMENTO DE LIES: • • • • • • •

Incumplimiento de la DLG. (50%) Giardias is Sprue tropical Diarrea postinfecciosa Sprue colágeno Intolerancia proteínas de le che Sobrecrecimiento bacteriano

CAUSAS MAS FRECUENTES DE PERSISTENCIA DE ATROFIA VELLOSITARIA SIN INCREMENTO DE LIES. • • • • • • • • •

TBC SIDA Inmunodefi ciencia común variable ENf. Whipple Enteritis actínica IPSID Enf. Crohn Gastroen teritis eosinofílica Enterop atía autoinmune

Debe destacarse que la primera causa de persistencia de enteropatía es el incumplimiento volunt ario o involun tario de la DLG lo cual es altament e sugestivo ant e el hallazgo de anticuerpos EmA o ATTG circulant es, aunque ha y que aclara r que la ausen cia de los mismos no la descartan.

10. Recientemente se han reconocido dos categorías de SR: SR tipo I: (población linfocitaria intraepitelial policlonal, sin células aberrantes) Asociado o no a Yeyunoileítis ulcerativa. La histología muchas veces se parece a EC activa. El número de LIES generalmente es menor que en SR tipo II, y el fenotipo es normal con la expresión en la superficie de CD3- CD8 y TCR beta, como el la EC clásica. Esta patología podría representar un estadío temprano de SRII, y aunque estudios realizados han referido un mejor pronóstico, el riesgo de linfoma existe. Puede o no tener EC subyacente. Desarrollan frecuentemente enfermedades autoinmunes, infecciosas y complicaciones tromboembólicas.

SR tipo II:(Rearreglo genético monoclonal del TCR gamma, con células aberrantes) Detectado por inmun otipificacion en la citometria de flujo o el análisis inmun ohistologico de la mucosa intestinal. Arbitraria ment e un porcentaje mayor al 20% de células aberran tes LIES CD7+CD3- CD103+, CD3+ citoplasmático o CD 3- de superficie, es definido como anormal. Se observa mayormente en adultos con una edad media 50-60 años.

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La mayoría de los pacientes desarrollan síntoma s de mal absorción severa con pérdida de peso, dolor abdominal y diarrea. Inicialmente presentan Anticuerpos elevados y un terci o de los pacientes podrían responder a la DLG.

9. Algunos es tudios indican un riesgo mayor de desarrollar complicacione s como linfom a - PRESENT ACION C LINICA DE LASCOMPLICACIONES DE LA EC La edad de present ación de SR, YU, ETAL, oscila entr e 18- 80 añ os con u na prevalen cia mayo r entre la quinta y sexta década de vida.

3LosLas mujeres afectan con mayor que ylosperdida hombres. síntoma s desemal absorción, di arreafrecuencia esteatorreica de pe so llaman

la atención y a menu do son severos. A veces presentan fiebre y signos de deshidratación. Tant o la hepatomegalia como el hipoesplenismo pueden estar presentes. Ocasionalmente pueden presentarse a través de complicaciones como peritonitis (perforación intestina l), hemorragia y estenosis con dolor abdominal el cual puede se r severo, y desarrollar sínt omas compat ibles con SOI.

- DIAGNÓSTICO 1) Hallazgos más comunes en el laboratorio Básico - anemia ferropénica o macrocítica - TP prolongado - hipoalbuminemia - hipocalcemia /hipopotasemia e hipomagnesemia - hipocoles terolemia - MFecal: volumen de materia fecal, esteatocrito y clearence de alfa 1 antitripsina aumentados.

2) Laboratorio específico - ATTG (IgA), EmA(IgA), AGA (IgA) aDGP (IgA-G). - citometría de flujo - HLA DQ 2 DQ8

3)Endoscopía e Imágenes En SR tipo I y II se observa atrofia vellositaria con la presencia o n o de ulceras yeyunales (YU). En algunos casos de SR II pueden encontrarse también úlceras en estomago y colon. Estos ha llazgos pueden evidencia rse a trav és de TID, VCE19, entero scopía por pu lsión o doble balón, con la ventaja de estas últimas de posibilidad de obtener biopsia. No existen trabajos realizados en la actualidad que comparen estas diferentes técnicas entre sí, evaluan do su rendimiento diagnostico en SR. Tanto la TAC como RNM con enteroclisis18 pueden ser de utilidad a fin de evaluar la presencia de ganglios linfáticos, masa abdominal, e hipoesplenismo. Ante un dia gnó stico de linfom a , deberán realizarse ademá s PAMO; TAC tóra x, cuello men y pelvis así como PET pre- post trat amiento.

abdo -

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- Inmunohistoquimica (biopsia duodenal)y citometría de flujo (sangre periférica) :

Características fenotípicas y moleculares De acuerdo a lo expresado en la definición. - Pronóstico: SRII presenta un a sobrevida menor al 50% a 5 años. Y la causa mas frecuente de muerte es la presencia de linfoma, asi como la recurrencia de infecciones.

- TRATAMIENT O: La primera línea de tratamiento se centra en el soporte nutricional correcto. Si es necesario se deberá iniciar nutrición parenteral total (NPT), siempre manteniendo la DLG. La terapia con corticoides es usualmente útil para inducir la remisión clínica.12 Usualmente se inicia el trata miento con 200 mg de hidrocortison a EV o 40-60 mg de prednisona (si empre que tenga tolerancia a la vía oral y no tenga atrofia total en la biopsia duodenal) En ocasiones es necesaria la reposición con albúmina y electrolitos. En el caso de SR tipo I, se ha demostrado beneficio con la utilización de drogas inmunosupresoras, para lo cual luego de la inducción de la remisión con corticoides debe iniciarse Azatioprina como primera línea.13 El tratamiento con Budesonide solo se indica en el caso de contraindicación al uso de inmunosupresores.14 Se han reportado casos con el uso de ciclosporina A, infliximab y tacrolimus. Estos agentes se deberían utilizar solo en caso de deterioro clínico importante a pesar del tratamiento con corticoides e inmunosupresores.9 En SR II: La respuesta a corticoides no excluye un linfoma subyacente. En algunos casos se han utilizado trat amient os tipo CHOP. Claribidine h a demostr ado ser efectivo en 70% de casos con SR así como el transplante autólogo con stem cells.13-14 El transplante autologo hematopoyetico de stem cells (TASC) puede ser utilizado para curar o aminor ar un a mplio rango de enfermedades no malignas. En la ultima década el TASC ha sido utilizado en el tratamiento de pacientes con enfermedades severas auto inmunes refractarias a tratamiento convencional. Su racionalidad se basa en el concepto de inmunoablacion por medio de una intensa inmunosupresion utilizando altas dosis de quimioterapia con la subsiguiente regeneración de linfocitos T vírgenes derivados de la reinfusion de células madres hematopoyeticas. Se ha estudiado este tratamiento recientemente en un grupo selecto de celiacos, específicamente aquellos celiacos refractarios tipo II y EALT. Con diferentes resultados. En la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas, se encuentra en estudio los bloqueantes monoclonales de IL 15. A pesar de todo tratamiento, no existe terapéutica curativa en SR II9

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LINFOMA

La EC se ha asociado con un aumento de riesgo de linfoma, pero los estudios recientes aparentan que el riesgo es menor al que se creía. El estudio realizado por el servicio de Intestino delgado del HBU 1 mostró una prevalencia de linfoma en SR de 12%. Aunque la EC fue inicialmente asociada a linfoma T, (EALT) los pacientes con EC también tienen aumento del riesgo a desarrollar LNH intestinal y extraintestinal. Un estudio en suecia revelo que 57% de linfomas no eran de tipo T, hallándose así un increment o en el riesgo de desarrollar LNH de células B. Los EALT son un subtipo raro de linfoma frecuentemen te asociado con EC y se srcin a de los LIES de la mucosa del intestino delgado. Los linfomas T asociados a mucosa pueden presenta rse de dos formas: 1) en pacientes con EC bien establecida qu e previament e respondieron a la DLG, con un deterioro posterior a pesar del tratamien to. 2) Diagn ostico de EC y EALT en forma simultán ea (EALT de novo)14 La mayoría d e reportes publicados muestran qu e el aumento de riesgo de LNH en pacient es con EC comparado con población general oscila entre 2.7 a6.3 % 4 Este subtipo de linfoma tien e una pobre sobrevida estimada en un ran go de 31.-39% al año y 11 – 20 % a 5 años. 16 Ante la sospecha clínica, y por imágenes el diagnóstico se confirma por medio de técnicas inmuno histoquímicas junto a estudio de rearreglo genético del TCR. Una vez diagnosticado, se le ofrece al paciente tratamiento quimioterapico por medio de combinación de diferentes drogas incluyendo CHOP, con una respuesta limitada.17 El pobre pronóstico es reflejado en parte por el diagnóstico tardío y el deficiente “performance status” de los pacientes al momento de la presentación. La malabsorción y desnutrición dificultan aún mas la tolerancia de estos pacientes a la quimioterapia, pudiéndose presentar en ellos complicaciones como hemorragia digestiva y perforación que empeoran aún mas el pronóstico. Finalmente a fin de evitar las complicaciones, según lo publicado por varios estudios 7-8 que apoyan la teoría de que el cumplimiento de la DLG protege contra LNH en paciente con EC, inclusive en aquellos pacientes con DH , es que hasta el momento debemos insistir a los pacientes de respetar su cumplimiento. SPRUE COLAGENO: El sprue colágeno (SC) es un síndrome raro de mal absorción severa de etiología desconocida, caracterizada por atrofia vellositaria en la biopsia duodenal evidenciando una banda colágena sub. epitelial > 10 nm3. Esta entidad fue descripta por primera vez por Weinstein and col.20 quien describe el caso de un hombre con síndrome de mal absorc ión y a planamiento de la mucosa yeyunal en la biopsia , con deterioro progres ivo a pesar de todo trat amient o y fallecimiento 42 meses luego de el inicio de los síntomas. Al realizar biopsias múltiples se reconoce un material amorfo hialino eosinofilico identificado como colágeno en la lamina propia inmediatamente por debajo de los enterocitos. Este colágeno no estaba presente en su inicio sin embargo, comienza a aparecer en el veinteavo mes de la enfermedad . Esta condición es denom inada así “sprue colágen o”. Existe en la actualidad escasa información de esta rara entidad , y la mayoría expresadas como reporte de casos. Los pacientes se presentan en forma similar a lo descripto en sprue refractario. Existen divergencias e n cuant o al tra tamien to. Algunos autores proponen la dieta libre de gluten y pres entan mejoría con ell a, mientras que otros optan por agregar al tratamiento corticoides.

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REFERENCIAS 1- Marsh MM. Gluten Histocompatibility complex and the small intestine: a molecular and inun obiologic approach t o th e spectrum of glut en sensitivity (“celiac sprue”). Gastroen terology 1992:102:230-254 2- Mauriño E et al. Clinical characteristics and long-term outcome of patients with refractory sprue diagnosed at a single institution.Acta Gastroenterol Latinoam. 2006 Mar;36(1):10-22. 3- Feldman.Friedman , Sl eisenger & Fordtran . Enfermedades Gastroin testina les y Hepaticas . Fisipatologia, diagnostico y trat amient o. Cap. 93.7º edicion. Ed. Panamerican a.2004. 4- Murra y et al.American Gastroen terological Assoc iation (AGA) Institut e techn ical review on the diagnosis and management of celiac disease.Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):19812002. Review.

43

5- Catassi C, Holmes GK et al. European multi-centre study on coeliac disease and nonHodgkin lymphoma. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006 Feb;18(2):187-94. 6- Catassi C et al. Association of celiac disease and intestinal lymphomas and other cancers.Gastroenterology. 2005 Apr;128(4 Suppl 1):S79-86. Review 7- Holmes GK et al. Malignancy in coeliac disease--effect of a gluten free diet.Gut. 1989 Mar;30(3):333-8. 8- Holmes GK et al. Coeliac disease, gluten-free diet, and malignancy. Gut. 1976 Aug;17(8):612-9. 9- Cellier C,Mulder CJ et al. Refractory coeliac disease . Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol 19 Nº 3 413-424. 2005. 10- Vahedi K et al. Reliability of antitransglutaminase antibodies as predictor of gluten free diet compílense i n adu lt celiac disease . Am.J of Gastroen terology 2003 ;98(5): 1979- 1987 11- Fine KD; The prevalence and cau ses of chron ic diarrhea in patien ts with celiac sprue treated with a gluten free diet. G astroen terology 1997 ; 112(6) :1830- 1838 12- Cellier C et al. Refractory Sprue, coeliac dis ease and ent eropath y- associated T –cell lynphoma. Lancet 2000;356: 203-208 13- Goerres MS et al. Azathioprine and prednisone combination therapy in refractory coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther 2003 :18(5): 487-494 14- Al toma y cols. Complicated celiac disease.Diagnosis and managment. 2007 15- Green P , et al. Budesonide in th e treatmen t of refractory celiac di sease . Am J of gastroenterology. 2007;102:2265-2269 16- Daum S, Intestinal no Hodgkin´s lynphoma : a multicenter prospective clinical s Study .J Clin Oncol.2003;21(14):27 40-6 17- Dick FR et al: Predicting therapeutic outcome in diffuse histyocitic lynphoma Treated wityh cyclophosphamide ,adriamycin, vincristin e,and prednisolona (CHOP) Cancer. 1982;50:1965-1702 18- Mulder C, et al.Magnetic resonance enteroclisis in the diagnosis of complicated celiac disease. Gastroenterology 2008, 134 (4:1) 579-582. 19- Daum S, Capsule endoscopy in refractory celiac disease. Endoscopy. 2007 May;39(5):455-8 20- Weinstein W et al. Collagenous sprue--an unrecognized type of malabsorption. N Engl J Med. 1970 Dec 10;283(24):1297-301.

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SINDROME DE INTESTINO CORTO Hwang Hui Jer Maricel Bellicoso 1. Fisiología intestinal:

2. Definiciones: Insuficiencia Intestinal: es aquella situación clínica, sin importar la etiología, que se caracteriza por la incapacidad de mantener un estado nu tricional e hidroelec trolítico adecuado en ausencia de un apoyo nutricional especializado. Síndrome de intestino corto: reducci ón fun cional de l a masa intestina l por debajo de la mínima cantidad neces aria para l a adecuada dige stión y absorción de nut rientes para mant ener las funciones vita les básic as. Longitu d de int estino delgado menor de 200 cm en adultos (longitud normal 3 y 8 m). La severidad depende de la longitud intesti no remanente.

y localizaci ón del segmento resecado y del e stado del

Incidencia de intestino corto severo: 2 por 1 millón de habitantes por año. Sme de intestino corto funcional: malabsorción severa con longitud intestinal a menudo intact o debido a síndrome pseudo-obstru cción crónica, sprue ref ractario, enteritis por radiación y otras causas de atrofia vellositaria.

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3-Etiologìa: GRUPO ETARIO

CAUSAS

Niños

Gastrosquisis Atresia intestinal Enteritis necrotizante Vólvulo por malrotación intestinal Aganglionosis

Adultos

Enf.deCrohn Isquemia mesentérica (trombosis o embolia arterial, trombosis venosa) Enteritis actínica Politraumatismo, complicaciones postoperat By-pass yeyunoileal Neoplasias (sme de Peutz Jeghers)

orias

4- Tipos clásicos de resección in testin al:

5- Consecuencias de resección intesti nal extensa: Fisiopatología: • Pérdida de superficie de absorci ón • Malabsorción de macronut rientes y micronutrientes ( el grado depende de l a longitu d intestinal reman ente, segmento de intestino delgado y gru eso resecado y proceso de adaptación del intestino). - >100cm de yeyuno remanente puede mantener el estado nutricional adecuado sólo con alimentación oral. - <100cm de yeyuno remanente y sin colon requieren alimentación parenteral prolongada. - Preservación de colon total o parcial: absorción de AGCC y lactato (1000 Kcal/día).

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- Micronutrientes: la malabsorción de calcio y magnesio se asocia a malabsorción de grasas. La malabsorción de vitamina B12 se produce cuando ha y resección mayor de 60 cm del íl eon. - Malabsorción de sales biliares se obse rva en resección >100cm del íl eon y puede causar tan to esteatorrea como diarrea secretora. • Alteraciones hidroelectrolí ticas severas se obse rvan en yeyun ostomía alta (<100cm remanente) con diarrea profusa, hipovolemia, hipomagnesemia, hiponatremia e hipokalemia. Si hay preservación del c olon hay menos perdidas hidroelec trolíticas f ecales. • Aceleración del vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. • Alteración de hormon as gastroint estinales ( hipergastrinemia e hipersec reción ácida tran sitoria). • Pérdida de la válvula ileocec al provoca aceleración del trán sito intestinal y sobrecre cimiento bacter iano. • Adaptación in testinal está determi na da por la el onga ción y dil ata ción del intestino remanente, incremento de las vellosidades y profundidad de las criptas, proliferación celular, aumentando la superficie de absorción alcanzando su nivel máximo en 1 a 2 años. El íleon remanente puede adaptarse y asumir la función absortiva del yeyuno, pero no viceversa.

6- Manifestaciones clínicas: -

diarrea acuosa y esteatorrea pérdida de peso desnutrición deshidratación

- deficiencia de minerales y vitaminas - hipovolemia, hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia - infecciones frecuentes (vía de nutrición parenteral)

7- Evaluación clínica: -

Control hemodinámico Evaluar estado nutricional del paciente Balance estricto de ingresos y egresos Control electrolítico y función renal Mater ia fecal: volumen , grasa (esteat ocrito, Van de Kamer),

iono gram a.

8-Diagnóstico: - Medición precisa intraoperatoria de la longitud de los segmentos de intestino resecado y remanente. - Tránsito de intestino delgado: estimación de la longitud intestinal.

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9- Tratamiento según cirugía realizada: • Cirugía Resección ileal limitada, anastomosis ileocólica (resección ileal <100cm +/- hemicolectomìa derecha con anastomosis ileocólica)

Tratamiento -Ingesta de alimentos sólidos (en postoperatorio tardío) -Diarrea secretoria por sales biliares: colestiramina 2-4 gr. con las comidas -Esteatorrea: dieta hipograsa y alto contenido de hidratos de carbono, triglicéridos de cadena mediana (TCM) -Déficit de vit B12: 1 mg IM cada 1 a 3 meses -Suplementos de vit liposoluble, Ca, Mg • Cirugía Resección intestinal extensa +/- colectomía parcial con anastomosis ye yun ocólica

Tratamiento -Manejo multidisciplinario -Postope ratorio inmediato: - Nutrición parenteral total exclusiva por 7 -10 días - Nutrición enteral temprana y gradual - IBP EV - Alimentación oral: solución glucosa-salina isotónica o solución polimérica -Progresión de dieta líquida a sólida -Dieta hipercalórica, normo o hipograsa y alto contenido de hidratos de carbono (polisacáridos) y TCM -Nutrición enteral o parenteral de apoyo (según estado nutricional). Con >100cm de yeyuno remanente: dieta oral sola generalmente es suficiente -Suplemento vit. liposoluble (A,D,E,K ), vit. B 12 y minerales (Ca, Mg, Zn) -TTO de diarrea: - antidiarreicos: loperamina, difenoxilato o codeína 1 hr antes de las comidas - IBP VO por 6 meses - octeótride (50-100ug x 2 veces /día SC) - sobrecrecimiento bacteriano: ATB - colestiramina • Cirugía Resección intestinal extensa y colectomia total con yeyunostosmía terminal

Tratamiento -Padece sindrome de intestino corto más severo -Manejo multidisciplinario -Postope ratorio inmediato: -NPT exclusiva por 7-10 dìas -nutrición enteral temprana y gradual -a limentación oral: solució n glucosa- salina isotónica -estricto control hemodinámico y balance hidrosali no - <100cm de yeyuno no puede mantener la nutrición exclusivamente por ingesta oral: requiere nutrición parenteral prolongada -Reducción motilidad intestinal y secreciones:

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-loperamida (4 mg x 4 veces/día antes de las comidas) -IBP (omeprazol 40 mg/día VO o EV) -octeótride (50-100 ugr x 2 veces/día SC) -La ingesta oral produce > secreción y > débito por ostomía: restringir líquido hipotónico e hipertónico oral -Dieta: no debe usarse fórmula elemental (es hiperosmolar). Utilizar dieta polimérica isotónica (polisacáridos, proteínas, triglicéridos) -Suplemento de minerales, vitaminas y oligoelementos EV u oral -Sales biliares orales (colilsarcosina 2gr x comida): aumenta absorción de grasas -50% pac con nutrición parenteral en 1 a 2 años pasan a alimentación oral exclusiva (por adaptación intestinal) -Control estricto periódico del balance nutricional

Tipo de nutrición según longitud intestinal remanente.

Características de la dieta según si presenta colon remanente o no.

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10- Complicaciones del intestin o corto: • Nefropatìa: cálculos de oxalato de calcio, nefrocalcinosis. • Enf gastroin testina les: gastropa resia, sobrecrecimiento bacterian o, etc. • Enf. óseas: osteomalacia, osteoporosis. • Trastorn os del flujo biliar: bar ro vesicular, litiasis vesicular. • Metabólica: acidosis láctica. • Complicaciones de la nut rición parent eral: infecciosa, enfermedad hepática, oclusión de vía central, trastornos metabólicos.

11- Trasplante in testin al: Indicaciones: • • • •

Infecciosas: sepsis recurrent e por infección del catét er de nu trición paren teral. Oclusión del catéter: tr ombosis de 2 o más ve nas cent rales. Enfermed ad hepática severa: por compli cación de la nu trición parenteral. Episodios frecuent es de deshidrat ación o desnu trición pr ogresiva a pesar de la NPT.

Tipos de trasplante: 1- intestino sólo 2- intestino + hígado 3- multivisceral (estómago, duodeno, páncreas, intestino e hígado)

Pronóstico: 80% sobrevida al año. 50% sobrevida a 5 años. Considerable mejoría de la calidad de vida comparada con la NPT prolongada complicada.

Bibliografía: 1- J Nightingale, J M Woodward. Guidelines for management of patients with a short bowel. Gut 2006;55;1 -12. 2- M Arshad, H Westergaard. Capítulo: Síndrome de intestino corto. Enfermedades Gastroin testina les y Hepáticas. 7° Edición, Editorial Panamerican a. 2004. 3- American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Short Bowel Syndrome and Intestinal Transplantation. Gastroenterology 2003; 124:1105–1110.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Florencia Dulcich Alejandro Suárez Hemorragia digestiva baja se refiere a la pérdida de sangre de inicio reciente que srcina de un sitio distal al ligamento de Treitz que genera anemia, inestabilidad hemodinámica o la necesidad de transfusiones. Se sospecha cuando los pacientes presentan hematoquezia .El 10% de los episodios de hematoquezia con descompensación hemodinámica son de srcen alto. En general el interrogatorio y las caracteristicas del sangrado orientan a la topografía del sitio de sangrado. El color de la materia fecal, la relación de la MF con la sangre, numero de episodios ayudan a acercarse al diagnostico.

ETIOLOGÍA - las causas de HDB se pueden agrupar en varias categorías: anatómico (diverticulosis); vascular (angiodisplasia, isquémico, inducido por radiación); inflamatorio (infeccioso, idiopático); y neoplásico.La diverticulosis explica el 15 a 55 por ciento y angiodisplasia el 3 a 37 por ciento de HDB. Angiodisplasia es la la causa más frecuente en mayoes de 65.Estas estadísticas no corresponden a los menores de 50 años en quién los hemorroides son la causa más común de sangrado rectal . La incidencia de HDB aumenta con la edad, desde los 20 a 80 años llegando a ser 200 veces mas frecuente en este último grupo. Por esta razón las etiologias mas frecuentes son las de los grupos de mayor edad. Niños y adolescentes

adultos jóvenes

entre 40-60 años

mayor de 60

divertículo de Meckel

fisura anal

diverticulosis

angiodisplasia

angiodisplasia

diverticulosis

neoplasia

neoplasia

intususcepcion intestinal

EII hemorroides internas poliposis familiar y poliposis juvenil

MANEJO CLINICO El sangrado rectal visible autoriza una evaluación en todos los casos .Los pacientes deben ser categorizados como bajo o de riesgo elevado basado sobre su presentación clínica y estado hemodinámico. Los pacientes de bajo riesgo ( un paciente jóvenes sin enfermedades comórbidas con sangrado rectal autolimitado que es probablemente debido a un hemorroide interno) pueden ser evaluados sin requerir internación. El grado de la evaluación depende, por lo menos en parte, de la edad del paciente. Los pacientes de riesgo elevado, incluyendo ésos con inestabilidad hemodinámica, con enfermedades comórbidas, sangrado persistente, la necesidad de múltiples transfusiones de sangre, o evidencia de un abdomen agudo, deben ser reanimados y ser hospitalizados. Todos los pacientes con la inestabilidad hemodinámica (shock, hipotensión ortostática), una disminución del hematócrito por lo menos del 6 por ciento, o transfusión mayores de dos unidades de glóbulos rojos o de sangrado activo continuo se debe admitir a una Unidad de Cuidados Intensivos para la resucitación y la observación cercana. Se deben colocar dos catéteres periféricos grandes. Evaluar la posibilidad de via venosa central según antecedentes del paciente si se van a suministrar grandes volúmenes de líquidos . Al examen físico el tacto rectal es útil para evaluar patología anoorificial y confirmar las características descriptas por el paciente de las heces. Ademas el 40% de tumores rectales son palpados en el tacto rectal. 51

La revisión de los datos pertinentes del laboratorio es un paso esencial durante la resucitación para determinar la necesidad de la transfusión de sangre. Un hematocrito con plaquetas y coagulograma deben ser solicitados de rutina. Un paciente con coagulopatía ( RIN mayor de 1.5) o trombocitopenia (menos de 50.000) deben ser corregidas con transfusión de plasma fresco congelado y plaquetas respectivamente. La necesidad de transfundir depende del paciente, de la edad y las enfermedades comórbidas.

Evaluación diagnóstica La mayoría de los pacientes con hematoquezia tienen un sitio gastrointestinal bajo del sangrado, aunque el hasta 11 por ciento tenga sangrado gastrointestinal proximal al ligamento de Treitz . Los pacientes con hematoquezia con descompensación hemodinámica o que por sus ant ecedentes de enfermedad ulcerosa o ingesta de AINE prolonga do se sospeche srcen alto, deben tener un lavado con sonda nasogastrica para excluir una hemorragia gastrointestin al alta, que sería sugerida por la presencia de sangre roja brillante en el lavado. La endoscopia alta debe también ser considerada si el lavado de la sonda nasogástrica no tiene líquido bilioso, ya que un píloro cerrado puede enmascarar el sangra do dentro del duodeno, particularmen te en los pacientes con hematoqu ezia con descompensación hemodinámica. U na vez que sangra do se sospecha bajo la colonoscopía es la examen inicial para el diagnost ico y trat amient o .Otros procedimientos de diagnóst ico que pueden ser útiles incluyen centellografia y la angiografía mesentérica. Los estudios baritados no tienen ningún papel en la evaluación de HDB agudo. Las lesiones de la mucosa superficiales o planas tales como angiodisplasia o colitis aguda no se visualizan, las lesiones dentro del rectosigma son difíciles de evaluar por medios radiográficos, y la presencia de bario puede hacer la endoscopia subsecuente y/o la intervención quirúrgica difíciles. Raramente, los pacientes con HDB necesitarán cirugía inmediata. La morbilidad y la mortalidad se asociaron a extirpación del colon en la ausencia de localización preoperativa de un sitio de la sangra do es más altas que en los pacientes que tienen un sitio de la sangrado identificado antes de la cirugía .Así, todos los esfuerzos se deben hacer para identificar la fuente del sangrado antes de cirugía

Colonoscopía - las ventajas de la colonoscopía incluyen su capacidad para localizar exactamente el sitio del sangra do, de la posibilidad de obtener biopsias, y de la intervención terapéutica potencial .La colonoscopía temprana se ha asociado a reducción de los dias de internación. La terapia endoscópica se puede utilizar para tratar varias causas de HDB, incluyendo divertículos, angiodisplasia, las hemorroides, sangra do postpolipectomía . El trata miento con colonoscopía puede reducir substancialmente el riesgo de resangrado en pacientes con hemorragia diverticular comparada a los pacientes con tratamiento conservador. El ciego se puede alcanzar en el 95 por ciento de pacientes que pres enta n con HDB.Sin embargo, la visualización de un sitio potencial del sangrado que no esté sangrando activamente no excluye la presencia de una fuente más próxima. Cabe destacar que si bien no existe un consenso el paciente debe ser preparado previo al estudio con p olietilenglicol. (el riesgo de perforación se incrementa en un colon mal preparado).Los mejores trabajos se obtuvieron con polietilenglicol 3-4 litros por sonda nasogastrica hasta obtener MF liquida clara sin coágulos. Los estudios radiográficos se deben obtener antes de la preparación colónica si se sospecha la perforación u obstrucción. Las radiografías abdominales simples pueden también revelar huellas digitales sugestivo de lesión transmu ral de colitis isquémica o infecciosa avan zada.

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Centellografia Detecta el sangrado que está ocurriendo a un índice de 0.1 a 0.5 mL/minuto; es más sensible que la angiografía ,pero menos específico que una endoscópica o angiográfica positiva. L as exploraciones se obtienen poco después de la inyección intravenosa, buscando la evidencia de la extrava sación. Puede detectar un sangra do de hasta sólo 0.1 mL/min . Sin embargo, el período corto del coloide dentro de la circulación significa que los pacientes deben sangrar activamente durante los pocos minutos que los GR marcados están presentes en el espacio vascular.

Angiografía la angiografía requiere pérdida de sangre activa de 1 a 1.5 mL/minuto bajo condiciones óptimas para que un sitio de sangrado sea visualizado . El procedimiento es 1 00% específico, pero la sensibilidad varía con el patrón de sangrado, extendiéndose en una serie a partir del 47 por ciento con sangrado agudo al 30 por ciento con la hemorragi a recurre nte. Un angiograma positivo se asocia a una probabilidad muy alta de la necesidad de la intervención quirúrgica . La frecuencia de arteriogra mas negativos puede se r reducida usando centellografia previa en sangra do activo . Sin embargo, la incidencia de pruebas negativas es aumen tada con retardo en la ejecuci ón de las exploracion es nucleares . El índice de éxit o varía extensamente a partir el 14 a 72 por ciento, dependiendo de la sincronización concerniente al episodio del sangrado y de la experiencia . La ventaja de la angiografía es que no requiere la preparación del intestino, y la localización anatómica es exacta. También permite la intervención terapéutica en algunos pacientes, ya que se puede realizar infusión vasopresina y embolización. Hasta 91 por ciento de pacientes con HDB debido a la enfermedad diverticular o an giodisplasia que re ciban vasopressina intrarterial parará el sangrado, aunque tanto como el 50 por ciento resangra posteriormente. En estos pacientes, sin embargo, vasopressina puede permitir la cirugía semielectivamente. L a embolización Tran scateter puede ser una forma más de finitiva de controlar hemorra gia, pero se asocia a un riesgo de infarto intestinal que pueda alcanzar el 20 por ciento. Así, la colonoscopía se recomienda antes de la angiografía en la mayoría de los pacientes con HDB debido a su capacidad diagnóstica más alta y tasa de complicación más baja. La arteriografía es reservada para los pacientes en quienes la endoscopia no es factible, o en ésas con el sangra do persistente o recurren te y una colonoscopía no diagnostica .L as complicaciones de la arteriografía, tales como trombosis arterial, embolización, y falla renal, ocurren en el aproximadamente 9 por ciento de los pacientes .

Evaluación de intestino delgado Esta indicada en aquellos pacientes en que la endoscopía alta y baja fueron negativas. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable,se puede realizar push enteroscopy, que permite evaluar los 60 cm de yeyuno prox imales, Si se desea evaluar las porciones re stan tes de yeyuno e ileon la videocapsula otorga una visión entera del intestino y es bien tolerado por el paciente. Identifica la fuente de sangrado en un 55 a 65% de los casos. Un estudio nuclear en pacientes jóvenes sería apropiado buscando descartar divertículo de Meckel.

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Etiologías mas frecuentes Diverticulosis El predominio de la enfermedad diverticular es edad-dependiente, aumentando del menos de 5 por ciento a los 40 años de edad, al 30 por ciento a los60 años de edad, al 65 por ciento a los 85 años de edad. El alto predominio de la enfermedad explica porqué la diverticulosis es la causa más común de HDB aunque el menos de 15 por ciento de pacientes con diverticulosis desarrolla sangrado diverticular significativo. El sangrado diverticular ocurre típicamente en ausencia de la diverticulitis. El sangrado diverticular es autolimitado en el 70 a 80 por ciento de casos. Sin embargo, la tasa de resangrado se acerca al 25 por ciento después del episodio inicial del sangrado en los que no experimenten la cirugía .La esclerosis con adrenalina y la coagulación bipolar o ambos se pueden intentar si se visualiza el sitio de sangrado. Los factores de riesgo para el sangrado diverticular incluyen una carencia de la fibra dietética, aspirina y edad avanzada, y el estreñimiento.

Angiodisplasia La incidencia del angiodisplasia aumenta con edad y el riesgo de sangrado aumenta con el tiempo debido a la degeneración de las paredes vasculares. Así, la angiodisplasia explica el 20 a 30 por ciento de casos del hematoquezia y puede ser la causa más frecuente en pacientes mayores de 65 . Puede ocurrir en todo e l colon, aunqu e lo más frecuente es en ciego o colon ascendente. Similar a la enfermedad diverticular, tiende a ser episódico y autolimitado. Sin embargo se puede man ifestar por SOMF y anemia por deficiencia de hierro .Es sangra do de srcen venoso, (en contra ste con el sangrado art erial de los divertículos) y por lo tan to tiende a ser menos masivo que el sangra do diverticular. El resangra do ocurre en aproxima damente 80 por ciento de pacientes con angiodisplasia no tratadas. La coagulación endoscópica (con heater probe o probe bipolar), la inyección escleroterapia, y la coagulación del argón pueden todas alcanzar hemostasis definitiva en pacientes con angiodisplasia El sangrado recurrent e después de la terapia local ocurre en el hasta 30 por ciento de pacientes. Si bien cesa el sangrado en agudo no esta demostrado que a mediano y largo plazo estos métodos eviten el resangrado. Un trabajo realizado en nuestro país comprobó que la coagulación con argon evita el resangrado en un 80% a los 2 años, haciendo este método el de elección en esta etiología de sangrado. La colitis infecciosa e isquémica y la enfermedad inflamat oria intestin al pueden presentarse inicialmente con hemat oquezia. La presentación clínica y el aspec to endoscópico de los varios tipos de colitis pueden ser indistinguibles. Los pacientes pueden presentar con dolor, hematoquezia (con o sin diarrea), fiebre, y deshidratación.

Colitis isquémica Los pacientes mayores son más propensos a experiment ar colitis isquemica debido a la hipotensión , hipertensión , o arritmias. La presentación clásica ha asociado dolor abdomina l, aun que su ausencia no excluya el doagnóstico. La colitis isquémica tiende a ser continua, izquierda y asociado a friabilidad de la mucosa, los resultados que se asemejan a la colitis ulcerosa aun que se preserva el recto. El san grado es aut olimitado y la repetición se relaciona con la capacidad de corregir la causa subyacente. La terapia se debe dirigir en la corrección de la

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repleción de la causa subyacente y del volumen. enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Hematoquezia es una presentación inicial más común con este último y tiende a ocurrir en un episodio de reagudizació n. Del 1- 4% de las C U severa que requi eran int ernacón debutan con hematoquezia. Enfermedad inflamato ria intes tinal-

el cáncer de colon es una causa relativamente men os común pero seria del hematoquezia. Es responsable del aproximadamente 10 por ciento de casos de la sangrado rectal en pacient es mayores de50 años pero es raro en jóvenes . La san gre roja brillante sugiere lesiones izquierdas; las lesiones derechas pueden prese ntar anemia o melena. El endoscopista debe hacer una biopsia de masas sospechosas, buscar lesiones sincrón icas, y excluir causa s adicioNeoplasias -

nales de sangrado. Desordenes anorrectales

Los hemorroi des son las venas submucos as dilatadas del ano que están situada s (internas) o debajo (externas) de la línea dentada. Son generalmente asintomáticas pero pueden presentar con hematoquezia, trombosis , estrangulación, o prurito. Hematoquezia re sulta de la ruptura de las hemorroides internas que son suministradas por las art erias hemorroidale s superiores y medias. Es casi siempre sin dolor. La sangre roja brillante cubre típicamente MF en el final de la defecación. Una variedad de otras lesiones en el anorecto se pueden asociar al sangrado. Éstos incluyen úlceras rectales solitarias, fisuras anales, y Dieulafoy Proctitis actínica

La radioterapia de cánceres abdominales y pélvicos (tales como carcinoma cervical o de la próstata) puede provocar sangrado gastrointestinal como complicación temprana o tardia de radiación. Los factores de riesgo para el daño inducido por radiación incluyen la arteriosclerosis, y ladequimioterapia concomitante. de radiación agudaLos ocurre en el incluyen plazo de diaseis semanas la terapia. Pero puede ser a Lesión largo plazo incluso años. síntomas rrea y urgencia rectal o tenesmo, e infrecuente, el sangrado. El tratamiento es argon plasma o térmico de contacto.

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Bibliografía: Zuccaro, G. Management of the adult patient with acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 1998; 93:1202. Browder, W, Cerise, Ej, Litwin, MS. Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1986; 204:530. Gostout, CJ, Wang, KK, Ahiquist, DA, et al. Acute gastrointestinal bleeding. Experience of a specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992; 14:260. Boley, SJ, Sammartano, R, Adams, A, et al. On the nature and etiology od vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of aging. Gastroenterology 1977; 72:650. Jensen, DM, Machicado, GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia: The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988; 95:1569.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO Y OCULTO Ticiana Duarte Edgardo Smecuol

SANGRADO GI “OSCURO”: es el sangrado gastrointestinal persistente o recurrente sin una

etiología evidente después de haber realizado endoscopias digestivas alta y baja así como la evaluación del intestino delgado. Puede considerarse dos tipos de sangrado de srcen oscuro: a-“evidente”, cuando es clínicamente evidente y b- “oculto” en caso de presentarse a través del hallazgo de sangre oculta en materia fecal (SOMF) positiva y/o anemia ferropénica, sin sangrado visible. Etiologías: Menores de 40 años: enfermedad inflamatoria intestinal, divertículo de Meckel, lesión de

Dieulafoy ó tumores del intestino delgado (ID). Mayores de 40 años: pólipos, lesiones vasculares, erosiones ó úlceras por antiinflamatorios

no esteroides. Causas de hemorragia de srcen “oscuro”:

• • • •

Angiodisplasias (causa más común de hemorragia de intestino delgado) Neoplasia de intestino delgado Úlceras de intestino delgado. Lesiones mucosas inespecíficas.

Causas de hemorragia de srcen oculto:

• Esofagitis • Ulcera gástrica. • Cáncer gastrico • Ectasias vasculares. • Cáncer de colon. • Adenomas. • Colitis. Evaluación:

- Los estudios endoscópicos altos y bajos deben ser repetidos antes de proseguir con las investigaciones diagnósticas, a pesar de contar informes de normalidad en los estudios previos. -En el caso de la colonoscopia, debe intentarse efectuar la intubación de ileon distal. . Se que la repetición estudios podría incrementar su eficacia en caso de ha sersugerido, realizadaasimismo, por un operador diferente de a quien efectuara el primer procedimiento. Entre las lesiones que suelen pasar inadvertidas se encuentran: úlcera de Cameron, úlcera péptica, ectasias vasculares, várices esofágicas, fístulas aortoentéricas en pacientes con reparación de aneurisma de aorta abdominal.

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Evaluación del intestino delgado: 1. La capsula endoscópica

Consiste en un dispositivo de 26 x 11mm que avanza por el peristaltismo y se trasmite las imágenes a un aparato de grabación que se coloca en un cinturón. Tiene una elevada sensibilidad (89-92%) y especificidad (95%) en la evaluación del intestino delgado. Entre sus ventajas se cuentan el no ser invasivo, permitiendo el examen de todo el intestino delgado sin requerir sedación. Como desventajas pueden mencionarse la dificultad de visualización del área cecal y el hecho de no permitir la toma de biopsias ó la realización de intervenciones terapéuticas. Debe recordarse que está contraindicada en casos de obstrucción del tracto GI, trastorno de la deglución, gastroparesia, cirugía abdominal mayor y portación de marcapasos. 2. Centellograma con glóbulos rojos marcados:

Esta metodología detecta pérdidas hemáticas de 0,1 - 0,5 ml/min. Se trata de un procedimiento no invasivo de elevada sensibilidad (90%) que se limita a localizar el srcen del sangrado en un área del abdomen. Obviamente, no permite realizar gestos terapéuticas y su utilidad es nula en casos de sangrado GI oscuro “oculto”. 3. Enteroclisis

Se trata de la realización de un estudio radiológico con doble contraste del ID utilizando bario, metilcelulosa y aire que se introduce mediante una sonda que alcanza el duodeno. Este procedimiento tiene su indicación en aquellos casos en los que la cápsula endoscópica y la enteroscopia se encuentren contraindicados y debe mencionarse su menor costo respecto a las demás herramientas diagnósticas utilizadas en estas circunstancias. Sin embargo, su rendimiento diagnóstico suele ser escaso y absolutamente dependiente del operador, sin conseguir numerosas del ID ni realizar maniobras terapéuticas. Por último, suele serobjetivar mal tolerada por loslesiones pacientes. 4 Angiografía:

És útil en la detección de situaciones en las cuales el sangrado es mayor a 0,5 ml/min. Como ventajas, pueden mencionarse que logra identificar lesiones mucosas quiescentes ó con sangrado activo, permitiendo realizar maniobras terapéuticas como la embolización. Se convierte en forma óptimamente sensibl e cuando el sangrado es de al menos 1, 0 ml/min Sin embargo, su utilidad es menor en situaciones de sangrado de srcen “oscuro” y en circunstancias en las cuales el srcen del sangrado sea venosos. 5. Enteroscopía por pulsión:

Se trata de la introducción de un endoscopio más allá del ángulo de Treitz. Entre sus ventajas, se menciona que permite alcanzar el diagnóstico en un número considerable de situacion es (llega al 80% de los casos) con la posibilidad de tomar biopsias y realizar terapéuticas. Sin maniobras embargo, no siempre alcanza a visualizar el intestino delgado en forma completa. 6. Enteroscopia intraoperatoria:

Implica la introducci ón del endosc opio a través de una enterotomía ó por vía oral ó rectal en el marco de una cirugía. Su rendimiento diagnostico se encuentra entre el 60 y 80 %, permitie ndo la inspección de t odo el intestino delgado.

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7. Enteroscopía con doble balón: Se trata de un endoscopio que permite la visualización de la totalidad del ID a partir de su introducción por la boca y por el ano. Su progresión es posible dado su sistema de doble tubo (uno dentro del otro), cada uno con su pequeño balón que puede inflarse y desinflarse permitiendo el “anclaje” en el ID con uno de los tubos mientras se avanza con el otro. Entre sus ventajas se cuentan su elevado rendimiento diagnóstico (cercano al 86%) y la posibilidad de efectuar biopsias y gestos terapéuticos. Sin embargo, su tolerancia es baja, requiriendo sedación anestésica durante las horas que requiera el procedimiento. 8. Enteroscopia con sonda: Consiste en un fibroscopio flexible de propulsión que avanza a través del intestino delgado por el peristaltismo. Tiene la desventaja que no permite tomar biopsias, no permite tratamiento y es un procedimiento lento.

9. Exploración de divertículo de Meckel: Es una rara presentación de hemorragia en adultos. La gamagrafía con Tecnecio 99m se utiliza para estos casos, tiene una sensibilidad de 75-100 % en los niños con hemorragia. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Tratamiento médico: Muchos pacientes suelen requerir suplementos de hierro y necesitar la realización de transfusiones sanguíneas. Se trata de casos en los cuales la causa de la hemorragia oculta permanece sin identificar ó, a pesar de ser ubicada, su inaccesibilidad determina la incapacidad de tratamiento. Se reportò el efecto beneficioso de la somatostaina y sus análogos como el octreotide en pacientes con hemorragia de srce n oscuro con angiodisplasias por su efecto inhibitorio sobre los vasos esplácnicos y la angiogénesis. Tanto la talidomida como la eritropoyetina demostraron efectos beneficiosos en pacientes con hemorragia por angiodisplasias. En líneas generales, si el srcen del sangrado no es determinado, la realización de otros estudios complementarios depende de la tasa de perdida de sangre y de las comorbilidades que presente el paciente. Indudablemente, aquellos pacientes con sangrado visible “evidente” requieren la repetición de estudios endoscópicos. Tanto la cápsula endoscopica y la endoscopia doble balón han revolucionado el enfoque para el diagnóstico y manejo de los pacientes con hemorragia de srcen oscuro; con la experiencia en estas tecnologías y una mayor investigación en la utilización de ellas mejorará la calidad de los pacientes con hemorragia de srcen oscuro.

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Bibliografia

1.- Douglas A Howell, MD Section Editor J Thomas LaMont, MD Deputy Editors Peter A L Bonis, MD. Evaluat ion of obscure gastroin testina l bleeding. Last litera tur e review version 16.1: Jan uary 2008 | This Topic Last Updated: Februar y 8, 2008 (More) 2.- IAN M. GRALNEK, David Geffen School of Medicine at University of California–Los Angeles, Veterans Affairs Greater Los Angeles Healthcare System, University of California–Los Angeles Center for the Study of Digestive Healthcare Quality and Outcomes, Los Angeles, California CLINICAL MANAGEMENT; Gastroenterology 2005;128:1424–1430. 3.- LAUREN GERSON; ANANYA DAS; BLAIR LEWIS; Reference American Gastroenterological Association (AGA) Institute Technical, Review on Obscure Gastrointestinal Bleeding. The paper was approved by the Committee on March 12, 2007, and by the AGA Institute Governing Board on May19, 2007. 4.- American Gastroenterological Association (AGA) Institute Medical Position Statement on Obscure Gastrointestinal Bleeding. This document presents the official recommendations of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute on“Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding.” It was approved by the Clinical Practice and Economics Committee on March 1 2, 2007, and by the AGA Instit ute Governin g Board on May 19, 2007.

5.- Dulai G, Jensen D. Severe GI bleeding of obscure srcin. Gastrointest Endosc Clin North Am 2004;14:101–113. 6.- René Descartes Paris V University, Department of Gastroenterology, European Georges Pompidou Hospital, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;6(6):661-70.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):329-40 Obscure gastrointestinal bleeding: role of videocapsule and double-balloon enteroscopy.

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COL ITIS ULCER OSA Conrado Alcorta Aníbal Gil Definición

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica del colon cuya etioptogenia desconocida su manifestación clínica más frecuente es la diarrea con, o sin sangre. Tiene localización inicial y predominantemente en la mucosa colónica, con afección invariable del recto y de extensión característica ascendente, continua y simétrica. Afecta en la mayoría de los casos a adultos jóvenes (20-40 años) y a ambos sexos casi por igual con u n ligero predominio en el sexo femenino. S e observa con más frecuencia en la raza blanca, con una incidencia anual de 3 a 4 casos cada 100.000 habitantes. Los diagnósticos diferenciales más important es (por frecuencia) son la diarrea agu da in fecciosa, la colitis isquémica y otras enfermedades inflamatorias (enfermedad de Crohn). Manifestaciones Clínicas

Los síntomas principales de la colitis ulcerosa son diarrea, sangrado rectal, aumento de la secreción mucosa y dolor abdominal (Tabla1). Diarrea Fiebre excepcion al Dolor abdominal Perdida de peso Fístulas Pujosytenesmo Recto Ileon Distribución

Común ment e con san gre (80%) Enfermeda d grav e o complicada Poco frecuente complicación Infrecuente, se presenta ante enfermedad severa Raras Frecuentes SiempreComprometido Excepcionalmente afectado (9%), Ileitis backwash Uniforme

Tabla 1 .Manife staciones Extraintesti nales

Las manifestación sistémica más frecuente es el compromiso articular, la artritis y artralgias. Menos frecuentes son eritema nodoso, pioderma ga ngren oso, psoriasi s, vasculítis , ulceras orales aftosas, espondilitis anquilosante, uveítis, epiescleritis, pericolangítis y colangítis esclerosante, eventos tromboembólicos. Clasificación

La clasificaci ón de la colitis ulcerosa se realiza en base a diferentes pa rámetros, los cuales nos permiten conocer el pronóstico, establecer un tratamiento adecuado, y vigilar la evolución de la enfermedad.

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Los parámetros a tener en cuenta son: 1 Localización y extensión 2. Severidad 3. Actividad endoscópica 4. Histología 1. Localización y Extensión • Proctítis ( 10-20 primeros centímetros desde el margen an al) Proctosigmoíditis o colitis dis tal (20-30 primeros centímetros desde el margen anal) • Colitis iz quierda: E l proceso inflamatorio se extiende h asta el án gulo esplénico. • Colitis extensa: El proc eso inflamatorio se extiende ma s allá del án gulo esplénico • Pancolítis : El proceso inflamatorio afecta t odo el colon.

2. Severidad (Criterios de severidad de Truelove & Witts) El índice mas utilizado es el de Truelove-Witts. Este índice clasifica el brote de actividad en leve, moderado o grave mediante 6 variables sencillas y de cálculo fácil. La principal desventaja de este índice es no tener en cuenta la extensión de la CU.

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Revisión de Oxford: A los parámetros anteriores se le agrega la hipoalbuminemia como factor de mal pronóstico.

3. Actividad Endoscópica La afectación macroscópica de la mucosa es difusa y cont inua (sin áreas in terlesionales sanas), afectando siempre desde el recto en sentido proximal (evaluar el uso de enemas con corticoides). Según el índice de actividad se clasifica en: • Leve: Mucosa granular, congestiva con disminución del patrón vascular. • Moderada: Eritema intenso, ausencia del patrón vascular, con erosiones y sangrado al roce

• Severa: Sangrado espontáneo, u lceras profundas. • Secuelar: Presencia de cicatr ices. Pseudopólipos. Tener en cuenta que en algunos casos puede existir disociación entre los hallazgos endoscopicos y las manifestaciones clínicas.

4. Histología Las manifestaciones histológicas se modifican con más lentitud que las clínicas o las endoscópicas, por lo que es menos útil al momento de decisiones terapéuticas. Puede categorizarse de la siguiente manera: Ausencia de inflamación: Puede haber alteraciones arquitectónicas de enfermedad crónica y pequeños focos de linfocitos sin inflamación aguda, abscesos de las criptas o destrucción del epitelio. • Inflamación leve o moderada: Edema, aument o de la vascularización, incremento de la cantidad de células inflamatorias agudas y crónicas pero con epitelio intacto • Inflamación severa: Infiltrado denso de células inflamatoria s agudas y crónicas, absces os de las criptas, ulceración del epitelio superficial, exudado purulento.

Diagnostico • Clínica: Diarrea, aspecto de las deposiciones ( sangre, moco), dolor abdominal, t enesmo, incontinencia. Síntomas generales: fiebre, astenia, pérdida de peso. Presencia de manifestaciones extradigestivas (artritis, uveítis, lesiones cutáneas). Antecedentes familiares. • Anticuerpos: ANCA (ant icuerpos tipo IgG contr a el citoplasma de los neut rófilos) positivo generalmente en CU. Sensibilidad 58%-Especificidad 93%. ASCA (anticuerpos antiSaccharomyces cerevisae de tipo IgG e IgA) positivo en el 60% de los pacientes con Enfermedad de Crohn. Sensibilidad 53%- Especificidad 91%. • Endoscópicos: Signos endoscópicos . Actividad y ext ensión. • Histológicos • Radiológicos: Rx simple de abdomen: Evaluar presencia de complicaciones: 1. Aumento del diámetro del colon transverso >6 cm. en el megacolon tóxico. 2. Aire libre intraperitoneal en caso de una perforación.

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Rx contrastada: Proporciona información respecto de la presencia y extensión de la enfermedad y sus complicaciones. Se obtiene una calidad mejor usando la técnica de doble contraste.

Cambios radiográficos de la mucosa: 1. Afectación continua 2. Granularidad fina (por edema de la mucosa) 3. Ulceraciones profundas 4. Ulceraciones superficiales 5. Lesiones polipoides: pseudopólipos (mucosa residual sana rodeada de ulceración)pólipos inflamatorios (poliposis filiforme) 6. Aumento del espacio retrorrectal o presacro (> 1 cm.) 7. Aplanamiento y/o engrosamiento de las válvulas de Houston y haustras. 8. Estrechamiento y acortamiento del colon

Diagnósticos Diferenciales Los principales diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son: • Enfermedad de Crohn • Colitis Isquémica (Enfermedad Vascular?) • Colitis Actínica • Colitis Linfocítica y Colágena • Colitis Infecciosa (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E.Coli) • Colitis Viral (HIV, CMV, VHS) • Colitis Pseudomembranosa (C. Difficile-ATB?) • Colitis Amebiana (Viajes?) • Colitis Gonocócica (Relaciones sexua les?) • Otros: Cáncer de Colon, diverticulítis, Sme. úlcera rectal solitar ia, etc. Complicaciones • Megacolon t óxico (6%) (hipokalemia- Opiáceos?) • Colitis Fulmina nt e( Sin dilatación colónica) • Hemorragi as • Estenosis (infrecuent es) • Fístulas ( rectovagi nal) • Malignidad (Incidencia > con larga evolución y extensión) Megacolon Tóxico • Dilatación colón ica (tra nsverso) > 6 cm. y perdida de haustras • Fiebre (> 38º C) • Taquicardia (>90 latidos por min.) • RHA (Disminuidos) • Hipokalemia / Alcalosis metabólica / Leucocitosis • Obnubilació n

Pautas a seguir: 1. PHP amplio + Nada Vía Oral + Posición prona( facilita eliminación de gases)+SNG 2. Control equilibrio hidroelectrolitico (laboratorio Completo) 3. Corticoides(EV) Hidrocortisona 100 mg c/ 6hs. 4. ATB(metronidazol+ciprofloxacina o aminoglucósidos o cefalosporinas de segunda generación) 5. Rx abdomen diarias 6. Seguimiento clínico-quirúrgico (Falta de respuesta a las 24-72 hs: Colectomia)

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Tratamiento Brote Leve- Modera do: • Sulfasala zina o Mesalazina (VO) • Trata miento local con mesalazi na o corticoides • Fracaso: Pr ednis ona 40 mg/día Brote Severo • Internar • Hidrocort isona 100 mg c/6 h s.(EV) x 1 sem. • Mejoria: P rednisona 40 mg/dia • Mant enimiento con aminosalicilatos ( VO) • Fracaso: I nfliximab/C irugia Corticorefractariedad Se define como la falta de respuesta (no mejoría de los índices de actividad) tras 7-10 días de tratamiento intravenoso con dosis plenas de corticoesteroides. La corticorrefractariedad aparece aproximadamente en el 30 % de los pacientes con CU. Corticodependencia Se define como la recidiva del brote de actividad al reducir o retirar la dosis de corticosteroides o como la necesidad de tratamiento con corticosteroides sistémicos en 2 ocasiones durante un período de 6 meses o en 3 ocasiones en el período de 1 año. Tratamiento de mantenimiento • Mesalazina o Sulf asalazina • Corticodependiente: Sulfasalazina o Mesalazi na + Inmun osupresores. C onsiderar Cirugía • Corticor efracta rio: Infliximab ? Sulfasala zina o Mesalazina + AZ A o 6MP

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ENFERMEDAD DE CROHN (EC) María Estela Riarte Aníbal Gil Definición Proceso inflamatorio de localización transmural, granulomatoso y cicatrizante de inicio; que puede afectar cualquier área del tracto gastrointestinal, de forma característicamente discontinua y asimétrica. La inflamación es transmural y puede llevar a la fibrosis, estenosis y obstrucción. Cuando compromete la serosa pueden producirse microperforaciones y úlceras. Podemos dividir a la EC en tres grupos según la forma predominante de presentación:

Inflamatoria: donde predomina la inflamación y las úlceras. Estenosante: predomina la fibrosis con el consecuente estrechamiento de la luz intestinal. Fistulizante: hay presencia de fístulas entre órganos vecinos y/o con la piel; pueden formarse abscesos alrededor de las fístulas y por las microperforaciones, puede producirse peritonitis. Localización (Estadisticas de otro Centro) 80% compromete intestino delgado (mayor frecuencia nivel de ileon distal; 1 - 30% se presenta exclusivamente como ileítis) 50% compromete ileon y colon (ileocolitis) 20% Enfermedad limitada al colon (colitis de Crohn) 1 - 30% Enfermedad perianal 5% Compromiso gastroduodenal 2% Compromiso de esófago

En nuestro Hospital el porcentaje de Crohn de Cólon es de aprox. 50%. Determinación de actividad en Enfermedad de Crohn Existe un índice de actividad de la EC (CDAI) que tiene en cuenta los siguientes parámetros para considerar actividad de la misma: - Número de deposiciones (suma diaria del número durante 7 días) - Dolor abdominal (suma de los puntajes diarios del dolor durante 7 días) - Estado general - Temperatura corporal (37º C o más) - Presencia de cualquiera de los siguientes factores durante los 7 días previos: - artritis o artralgias - lesiones en piel (eritema nudoso, pioderma gangrenoso y estomatitis ulcerosa) - iritis, uveítis - fisura anal, fístula anal o absceso peri rectal - otras fístulas externas - masa ocupante en abdomen - Hematocrito (bajo) - % del peso corporal por debajo del estándar A cada ítem se le otorga un puntaje y se suman la totalidad de los puntos. Si el índice es 67

mayor de 150 la enfermedad está activa, si es menor de 150 está en remisión. Este indice, tiene sobre todo, utilidad en protocolos de investigación.

Severidad de la EC En la práctica diaria, a demás de determinar si la enfermedad está activa o no, es importante determinar la severidad de la enfermedad. Para ello debemos valorar parámetros clínicos, de laboratorio y de imágenes. - Parámetros clínicos: - Fiebre - Taquicardia - Aumento o disminución brusca del número de deposiciones - Presencia de moco, pus o sangre en la materia fecal (sobre todo en la colitis de Crohn) - Dolor y/o distensión abdominal; signos de irritación abdominal - Falta de eliminación de gases y de materia fecal ( cuadros oclusivos o suboclusivos en formas estenosantes)

Parámetros de laboratorios: - Anemia - Leucocitosis - Hipokalemia (se observó en nuestro hospital la asociación entre hipokalemias persistentes y respuesta no favorable al tratamiento) - Hipoalbuminemia - VSG acelerada Parámetros imagenológicos: Rx simple de abdomen (de pie): • signos de perforación directos, c omo la presencia de radio lucidez a nivel de l as cúpulas diafragmáticas, o indirectos como el bloqueo por asas de intestino delgado de zonas donde probablemente hay microperforaciones. • Niveles hidroaéreos en cuadros de oclusión o suboclusión intestina l • Dilatación colón ica, sobre todo a nivel de colon tran sverso que sugiere megacolon toxico (raro en la EC) Tránsito de intestino delgado (TID): • Permite visualizar zona s de estrecheces y fístulas, además de la información qu e brinda sobre el patrón mucoso del intestino (úlceras en botón de camisa). Permite también comparar con estudios previos estableciendo criterio evolutivo. Parámetros endoscópicos: La evaluación endoscópica tambien tiene rigor en la determinación de la severidad en la E. de Crohn. Es importante recordar que una causa de reagudización o falta de respuesta a un tratamiento instaurado es la infección por citomegalovirus (CMV), por lo que en el protocolo de anatomía patológica se deberá solicitar búsqueda de CMV en la pieza de biopsia.

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Otros - Directo de materia y fecal y coprocultivo para descartar infección producida por E . coli 0 157:H, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter y amebiasis. - Toxina para clostridium Difficile: se busca en materia fecal recién emitida. Tabla 1. Estudios iniciales

Una vez evaluado lo anterior debemos decidir que tratamiento instaurar. El mismo puede ser médico o quirúrgico.

¿Cual es el arsenal terapéutico con el que contamos para el manejo de la EC? Aminosalicilatos Sulfasalazina: Es el compuesto parenteral de todos los aminosalicilatos. La fracción terapéutica es el 5-aminosalicilato (mesalamina) y la fracción sulfapiridina actúa como transportadora del 5- aminosalicilato, cuya liberación depende de la actividad de la enzima azorreductasa de la flora bacteriana colónica (lo que asegura la oferta del fármaco al cólon).

Hay dif erentes formas de contrarrestar el inconve nient e de la absorción del 5 - aminosali cilato en la porción proximal de intestino: • Enemas y suposi torios • Aminosalicilatos libres de sulfas: Formación de un a cubierta de revestimiento con mat eriales protectores que permiten que la droga (mesalamina) se libere en forma dependiente de pH para lograr: • una oferta controlada ( pentasa: preparado de li beración controlada) • una respuesta retardada (A sacol: preparado de liberaci ón lenta) • la unión diazo de l fármaco a un a segunda molécul a de 5- aminosali cilato (olsalazina) • la unión diazo del fármaco a un transportador (bal salazida). El lugar de liberación del fármaco depende en gran medida de las propiedades del material de cubierta utilizado.

Dosis y usos: Sulfasalazina: 4 a 6 gr/ día. Indicada en EC colonica. Mesalamina: más de 3 gr/día. Indicada en EC ileal/colonica.

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Ninguna se usa para remisión. Antibióticos Metronidazol: en dosis de 1 a 2 gr / día produce efecto beneficioso sobre la curación de fístulas perianales simples. También se usa en EC colónica e ileocolónica. Glucocorticoides Budesonida: en dosis de 9 mg/día demostró ser más eficaz que mesalamina y placebo. No hay diferencias con prednisona pero tiene menos efectos adversos que ésta. Podría representar una primera línea de tratamiento como alternativa a la mesalamina en pacientes con actividad ileal. Ileocecal. En remisión se utilizan dosis de 6 mg/día. Prolonga el tiempo hasta la recaída, pero no previene la recidiva al año (por eso motivo no se prolonga el tratamiento por mucho tiempo).

Predinisona: se usa en dosis de 40 a 60 mg/día con reducción gradual en el transcurso de 6 a 12 semanas. Las tasas de respuesta son del 80%. Indicaciones: EC leve a moderada que no responde a aminosalicilatos. EC severa

Hidrocortisona: se usa en dosis de 100 mg / 6 hs por vía IV durante 7 a 10 días en EC severa.

Inmunosupresores Indicaciones • Corticodependiente : es aquel que viene en tratamiento con corticoides con buena respuesta, pero que al intent ar reducir la dosis de la droga, recidiva. • Corticoresistente: es aquel paciente que nunca respondió a la terapia con corticoides (resistencia primaria). • Fístulas que no responde n a ot ros tratamientos.

Tipos de inmunosupresores Dentro de los inmunosupresores en EC se utiliza:tiopurinas (azatioprina y 6- mercaptopurina - 6MP -), el metotrexate y el tracolimus. Tiopurinas • La azatiopr ina y la 6MP, en la práctica se c onsideran intercambia bles, ya que la azatiopr ina es una prodroga que en el organismo se transforma en 6MP. Lo que varía son las dosis: • Azatioprina: 2 – 2.5 mg / Kg / d • 6MP: 0.5 – 1.5 mg / Kg / d (se inicia con 50 mg / d )

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El efecto comienza a observarse a los tres meses aproximadamente. Controles que deben efectuarse durante la terapia: • Hemograma seman al el primer mes, cada 15 días el 2do. mes y luego mensual. E n presencia de leucopenia o plaquetopenia (por supresión de la medula ósea, frecuencia menor al 1 %) se suspende el fármaco por lo menos 2 semanas (hasta recuento normal) y se reinicia con mitad de dosis. • Amilasa: en el primer mes es mas frecuente la pan creatitis tox ica. Se debe suspender la droga. • Enzimas hepát icas (hepatit is colestásica en menos del 1 %)

Metotrexate • • • •

Indicación: alternativa a t iopurinas por intoleranci a o n o respuesta. Dosis: 25 mg / sem IM Se asocia ácido fólic o 1 – 2 mg / d para prevenir estomatit is. Es eficaz para mant ener remisión

Tracolimus: Es una alternativa en enfermedad refractaria y fistulizante perianal. Anticuerpos monoclonales anti TNF (factor de necrosis tumoral

Indicaciones • EC activa refract aria • Puente entre corticoi des y terapia inmunsupresora • EC fistulizant e • Mantenimiento de remis ión

Tipos y dosis Como inducción de la remisión • Infliximab: in fusión de 5 mg / kg por via EV a las semana s 0 – 2 y 6. Luego cada 8 semanas de mantenimiento. • La respuesta inicia a las 2 o 3 semana s y el tiempo que dura el efecto es de aproximada mente 96 días. • Las principales complic aciones son alergia y shock anafiláctico duran te la infusión. • Adalimuma b: 160 mg (4 amp) SC abdomina l; a las 2 semana s se administran 80 mg y luego 1 amp cada 2 semanas. • Pacientes con EC que no respondieron a in fliximab son can didatos a recibir.

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En la siguiente tabla se resumen los tipos de drogas que se pueden usar, dosis e indicaciones Tabla 2. Drogas, dosis e i ndicaciones

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Algoritmo terapéutico

Bibliografía MacDermott R, Rutg eerts P, Bonis P. 6- mercapt opur ine (6- MP) metab olite monit orin g and TPMT testing in the treatment of inflammatory bowel disease with 6-MP or azathioprine. Uptodate. Peppercorn M, Rutgeerts P, Bonis P. Clinical man ifestatio ns, diagn osis and na tur al history of Crohn's disease in adults.

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Peppercorn M, Rutgeerts P, Bonis P. Definition of and risk factors for inflammatory bowel disease. MacDermott R, Rutgeerts P, Bonis P. Immunomodulator therapy in Crohn's disease. Bitton A, Belliveau P, Rutgeerts P, Bonis P. Perianal complications of Crohn's disease. Balfour Sartor R, Rutgeerts P, Bonis P. Antibiotics for treatment of inflammatory bowel disease. Peppercorn M, Odze R, Rutgeerts P, Bonis P. Colorectal cancer surveillance in inflammatory bowel disease. Farrell R, Peppercorn M, Rutgeert P, Bonis P. Medical management of Crohn's disease in adults. Stevens A, Rutgeerts P, Bonis P. Sulfasalazine and 5-aminosalicylates in the treatment of inflammatory bowel disease. Feldman: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and liver disease, 8 th ed, 2006; 108:24592498.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Fernando Moreno Ubaldo Gualdrini Definiciones Divertículo:

• Protusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon. Ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar en los vasos sanguíneos. • Habitualmente de 5 – 10 mm de tamaño. • Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa. La Enfermedad Diverticular (ED) consiste en: • Diverticulosis: presencia de pseudodivertículos no complicados. • Diverticulitis: Micro o macroperforacion de un diverticulo colonico. Puede ser:

- no complicada (75 %): cuando comienza con una microperforación diverticular y se produce una peridiverticulitis y/o flemón. - Complicada (25 %): cuando se asocia obstrucción, perforación libre, fístula o absceso. • Sangrado diverticular. (Tema desarrollado en “Hemorragia Digestiva Baja”). Epidemiología.

La enfermedad diverticular es frecuente. Su prevalencia es edad-dependiente, siendo del 5 % a los 40 años, del 30 % a los 60 y del 65 % a los 85 años. Los casos de ED en menores de 40 años (2 al 5 %) ocurren en general pacientes masculinos y tienen como factor de riesgo mayor la obesidad (presente en el 90 % de los casos). Siendo la ubicación más habitual el sigmoides y el colon descendente. En los primeros trabajos se encontraba una preponderancia masculina, pero recientes estudios muestran una distribución diferente. En menores de 50 años es más común en el sexo masculino. Entre 50 y 70 años hay una leve preponderancia femenina y en mayores de 70 años sería más común en mujeres. En países occidentales la prevalencia varía del 5 al 45 %, dependiendo del método diagnóstico y de la edad de la población. En estos países la ED es predominantemente izquierda, presentándose del lado derecho sólo en el 1,5 % de los casos. Siendo totalmente diferente en Asia y África donde la prevalencia es del 0,2 % y en general se presentan del lado derecho. Etiología.

El aumento detendrían la incidencia los países en desarrollados sugiere estilo de vida un rolenimportante la patogenia de la que ED. factores ambientales y del Varios estudios sugieren que una dieta pobre en fibras predispone a su desarrollo, aunque esta hipótesis no es confirmada en todos los estudios. Se ha observado que la ED es menos común en vegetarianos que en no-vegetarianos. Siendo compatible con la hipótesis del rol de la dieta rica en fibras, debido a que los vegetales y las frutas son una fuente importante de las mismas. Otros factores dietarios fueron analizados y no incrementan substancialmente el riesgo de ED 75

como el cigarrillo, la cafeína y el alcohol. Como ya se menciono anteriormente la obesidad seria un factor de riesgo en menores de 40 años. La falta de ejercicio también podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de ED.

Fisiopatología. Enfermedad diverticular. La actividad motora del colon normal consiste en ondas simples, con períodos de reposo que varían de 5 a 30 minutos. C ada onda tiene una duración de 8 a 10 se gundos y la amplitud no supera los 30 mmHg. A nivel de sigmoides se forman cámaras de hiperpresión separadas unas de otras por anillos de fibras musculares. Las relajaciones de estos anillos van permitiendo el pasaje del contenido de una cámara a otra de menor presión. En la ED hay un aumento del número de ondas, de su amplitud (90 mmHg) y también de la duración. Se ha descripto aumento de la actividad contráctil segme ntaria y asincronismo entre la contracción y la relajación, con el consecuente aumento de la presión intraluminal, favoreciendo la herniación a través de las zonas donde los vasos rectos penetran en la pared intestinal, consideradas áreas débiles de la capa muscular colónica. La fibra provoca la formación de heces más voluminosas, lo cual disminuye la efectividad de la segmentación colónica, manteniendo la presión intraluminal cercana a los rangos normales. Varios pacientes con divertículos en sigmoides presentan miocosis (engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminar). No es una hiperplasia o hipertrofia de la pared intestinal, pero hay un incremento en el depósito de elastina en las tenias. También se han observado cambios estructurales en el colágeno que producen una disminución de la resistencia de la pared y permiten la protusión de los divertículos (Ej: síndrome de Marfan y sind. de Ehlers-Danios). Estos cambios son aplicables a otros segmentos del intestino, explicando la pérdida de complacencia de estos.

Diverticulitis. El proceso primario sería la erosión de la pared diverticular como consecuencia del aumento de la presión intra lumina l y de la impactación de partículas de aliment os y la formación de un fecalito quien es el que produce la inflamación crónica. Esta inflamación puede avanzar hacia una micro o macro perforación. Luego de la microperforación, se desarrolla una peridiverticulitis, la cual permanece contenida por grasa pericolónica, el mesenterio o por órganos adyacentes. Produciéndose un flemón localizado. Con una macroperforación, se genera una perforación libre con peritonitis generalizada.

Localización. Hay cuatro puntos bien definidos en la circunferencia del intestino. Los vasos ingresan por los bordes de la tenia mesentérica y de las dos tenias antimesentéricas. En el 95 % hay compromiso del sigmoides, de los cuales un 35 % presenta a su vez enfermedad proximal. En un 7 % se afecta todo el colon, y en un 4 % se compromete en forma proximal al sigmoides pero sin afectación del mismo.

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Manifestaciones Clínicas. Las manifestaciones clínicas de la ED dependen de la presencia o ausencia de las complicaciones. El 15-25 % evoluciona a diverticulitis y un 5 a 15 % se asocia a sangrado. Y en un 70 % suele ser asintomática. En este último caso el diagnóstico suele ser incidental. Algunos pacientes se pueden quejar de dolor abdominal intermitente, distensión, flatulencias e irregularidad en el hábito evacuatorio. Sin embargo no esta claro si estos síntomas son atribuibles a la ED o a la coexistencia de un síndrome de intestino irritable. Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis también dependen de la existencia de complicaciones. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo es el síntoma más frecuente en países occidentales (93 al 100%). Puede haber signos de irritación peritoneal localizados y defensa en esa zona. En ocasiones se puede palpar una masa sensible que representa el flemón (20 %). También son frecuen tes fiebre (57 a 100%) y leucocitosis (69 a 83%). Otros sínt omas inclu yen náuseas, vómitos (20 a 62%) constipación (50%), diarrea (25 a 35 %) y síntomas urinarios como disuria y polaquiuria (10 a 15 %). En caso de peritonitis generalizada presenta un cuadro compatible con abdomen agudo perforativo.

Diagnóstico. Los estudios diagnóst icos iniciales implican hemograma completo (leucocitosis con predominio de polimorfonucleares), análisis de orina (puede observarse piuria si el proceso inflamatorio esta adyacente a la vejiga. Si hay presencia de bacterias entéricas sugiere la presencia de una fístula colovesical) y Rx de abdomen simple de pie: sería anormal en un 30 – 50 % de los casos. Se puede observar dilatación de intestino delgado y colon. Obstrucción intestinal y opacidades de partes blandas sugestivas de abscesos. Si el cuadro clínico es claro, se puede establecer el diagnóstico basado en las manifestaciones clínicas y los resultados de las pruebas iniciales. Sin embargo según la WGO (World Gastroenterology Organisation), un diagnóstico basado únicamente en la clínica sería incorrecto en 33 % de los casos. En caso de duda diagnóstica, se debe complementar con métodos adicionales.

• Tomog rafía axial Computada con contraste EV y o ral: es la prueba de elección ante la sospecha de episodio agudo de diverticulitis. Es útil para el diagnóstico, para determinar la severidad, realizar intervenciones terapéuticas y cuantificación de la resolución de la enfermedad. Se puede evaluar el intestino como el mesenterio con una sensibilidad del 68-98 % y una especificidad del 75-100 %. Los hallazgos más comunes son engrosamiento de la pared intestin al, divertículos, grasa mesent érica en fra njas y abscesos asociados. También se pu ede observar signos de peritonitis, fístulas, obstrucción colónica y tractos sinusales intramurales. Las dos clasificaciones más comunes para estadificar la enfermedad son la clínica de la Universidad de Minnesota y la de Hinchey (1978) que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos:

Clasificación clínica de Minnesota: 0 =No inflamación. I =Inflamación crónica. II =Inflamación aguda con microabscesos. III=Absceso pericolíco o mesentérico. IV=Absceso pélvico. V =Peritonitis fecal o purulenta.

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Clasificación de Hinchey I = Diverticulitis asociada con absceso pericólico. II=diverticulitis asociada con absceso distante. III = Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis fecal. • Ecografía abdominal: se puede observar inflamación y engrosamiento de la pared colónica e hipoecoica. Además de abscesos y la presencia de divertículos. Es operador dependiente. Se pueden realizar drenajes percutáneos de abscesos mediante la guía ecográfica. • Enema con contraste: a pesar de utilizar contraste hidrosoluble, su inyección puede diseminar una infección localizada y provocar una peritonitis generalizada. Se optaría por este método en caso de no tener un diagnóstico claro. • Colonos copia: esta contraindicada en el episodio agudo debido a la posibilidad de perforación. Luego de la resolución del episodio agudo de diverticulitis, se requiere una evaluación completa del colon para establecer la extensión de la enfermedad y descartar la presencia de otras lesiones como pólipos y neoplasias. Este control se puede realizar mediante una colonoscopia o a través de la combinación de una rectosigmoidoscopia + enema de bario. Se debería indicar entre las 2 y 6 semanas luego del episodio agudo.

Tratamiento. Enfe rmedad Div erticular. El principal tratamiento es la dieta rica en fibras. Con el aumento del volumen se logra reducir la presión intraluminal colónica. Es necesario ingerir entre 20 y 30 grs. de salvado para lograr un efecto terapéutico. También se puede utilizar agentes formadores de volumen como sustituto en caso de no poder ingerir la cantidad necesaria de salvado.

Diverticulitis. Desde el punto de vista terapéutico la diverticulitis la podemos dividir en complicada y no complicada. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con diagnóstico de diverticulitis por primera vez, presentan una forma complicada. En el 75 % de los casos presentan una forma no complicada, de los cuales la mayoría responden al tratamiento médico, sin embargo un 30 % requiere cirugía.

• No complicada: tratamiento conservador (reposo intestinal y atb) es efectivo en aproximadamente el 70 a 100 %. La hospitalización de los pacientes con diverticulitis depende de varios factores, incluyendo la severidad de presentación, la tolerancia oral, la presencia de comorbilidades y la contención con la que cuente el paciente. El paciente que presenta signos mínimos de inflamación es el que recibe tratamiento ambulatorio, se le debe explicar las pautas de alarma, donde se incluye el aumento del dolor abdominal, fiebre o imposibilidad de mantener adecuada hidratación. En general ancianos, inmunocomprometidos, aquellos con significativas comorbilidades y quienes presentan registro elevados de fiebre o leucocitosis, signos de inflamación significativos son internados. La diverticulitis es una infección localizada que requiere tratamiento antibiótico. La elección del mismo se debe basar en las bacterias más prevalentes, principalmente gram negativos y anaerobios (E. coli y B. fragilis). Las opciones en el tratamiento ambulatorio son: quinolonas (ciprofloxacina 500 mg c/12 hs) + metronidazol (500 mg c/8 hs); amoxicilina-clavulánico

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(875/125 mg c/12 hs) o TMS + metronidazol. Debe recibir tratamiento durante 7 – 14 días. A las 48 – 72 hs se espera mejoría, en caso de no suceder habría que sospechar la presencia de una colección intraabdominal. Los pacientes que requieren hospitalización inician tratamiento endovenoso empírico de amplio espectro dirigidos principalmente a gram negativos y anaerobios colónicos. El metronidazol es de elección para anaerobios, se puede asociar con una cefalosporina de 3º generación (ceftriaxona 1 o 2 gr/día, o cefotaxime 1 0 2 g c/6 hs) o una fluoroquinolona (ciprofloxacina 400 mg c/12 hs o levofloxacina 500 mg/día). Se puede asociar aminoglucósidos por periodos de 5 a 7 días en pacientes con función renal normal.

Dieta: en pacientes ambulatorios se debe indicar dieta liquida inicialmente. Si hay mejoría clínica evidente en 48-72 hs se puede progresar lentamente. Durante la internación se puede indicar reposo intestinal con NVO e hidratación parenteral.

Analgesia: se prefiere el uso de meperidina antes que la morfina, debido a que esta última puede provocar aumento de la presión intraluminal del colon. Si el paciente internado mejora a las 48 hs, se puede comenzar con dieta baja en residuos, y pasar los atb a vía oral si se mantiene afebril durante 24-48 hs con descenso de la leucocitosis. Sobre el pronóstico luego de la resolución con terapia conservadora del primer episodio de diverticulitis, podemos observar que el 30 – 40 % de los pacientes se mantienen asintomáticos, el 30 – 40 % tienen episodios de dolor abdominal sin ser claras diverticulitis y un tercio tendrá un segundo episodio. En general se cree que el pronóstico de un segundo episodio es peor, en varios estudios se reporta un 60 % de complicaciones y un aumento de la mortalidad. Por lo que se recomienda el tratamiento quirúrgico luego del segundo episodio de diverticulitis.

• Complicada: son los que presentan obstrucción, perforación, abscesos o formación de fístulas. Peritonitis- . La peritonitis difusa requiere medidas de resucitación, antibióticos de amplio espectro endovenosos y exploración quirúrgica de urgencia. Los atb utilizados son ampicilina (2 gr c/6 hs), gentamicina (240 mg/día) y metronidazol (500 mg c/8 hs). También son adecuados imipenem (500 mg c/6 hs) o piperacilina-tazobactam (PTZ) (4,5 g c/6 hs). Obstrucción - . La obstrucción colónica completa por diverticulitis es rara . La parcial es más común, y es secundaria a una combinación de edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos. Hay que diferenciarla de un probable carcinoma. La resección con anastomosis primaria es usualmente posible. Perforación- . La perforación libre no es frecuent e. Tiene un a mor talidad del 20 a 30 %. Ocurre más frecuentemente en inmunocomprometidos. Es de resolución quirúrgica urgente. Abscesos-. Ocurren en el 16 % de los pacientes con diverticulitis aguda sin peritonitis y el 31 a 56 % de estos requieren res olución quirúrgica. E l drenaje percutá neo permite realizar una cirugía programada (en un tiempo) en el 80 % de los casos. En caso de tener contraindicada la cirugía, el drenaje es suficiente para el alivio de los síntomas. Los abscesos pequeños (menores de 4-5 cm) no son drenables por guía tomográfica y el tratamiento sería con atb.

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Fístulas- . Ocurren en el 2 % de los pacientes con ED complicada. En general se observa sólo un tracto fistuloso, pero en un 8 % puede haber más. Son más frecuentes en hombres que mujeres (2:1) y en inmun ocomprometidos. Pueden ser: colovesical (65 %), colovagina l (25 %), colocutánea o coloentérica. Tratamiento Quirúrgico. La cirugía generalmente tiene lugar luego de un primer episodio de diverticulitis complicada o luego de 2 o más episodios de diverticulitis no complicada. Los objetivos de la misma serían remover el foco séptico con resección del colon afectado, tratamiento de la obstrucción o fístula, y restaurar la continu idad intestinal minimizando la morbi-mortalidad. L a morta lidad es aproximadamente del 1.5 a 5 % dependiendo de la severidad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades. Como preparación preoperatoria todos los pacientes deben recibir atb, una cefalosporina de 2º o 3º generación o atb de amplio espectro. Por ejemplo: cefazolina + metronidazol, ampicilina-sulbactam, o PTZ.

Indicaciones de intervención quirúrgica de urgencia: • Perforac ión libre con peritonitis general izada. • Obstrucc ión. • Absceso no pasible de drenaje percutáneo. • Fístulas. • Deterioro clínico o ausencia de me joría an te el manejo conservador. La cirugía de elección es más común. Se realiza luego de una adecuada preparación del intestino. Generalmente se realiza entre las 6 y 8 semanas de pasado el episodio agudo. Las opciones quirúrgicas son controvertidas, existe la opción de la resección inicial con un plan de un único tiempo operatorio y por otro lado la realización de la cirugía en tiempos. La resección primaria es actualmente la norma aceptada y permitiría una estadía hospi talaria más breve, menor morbi-mortalidad y mejor sobrevida.

Los procedimientos en dos tiempos son típicamente utilizados en situaciones de emergencia con contaminación peritoneal. El procedimiento más utilizado es el de Hartmann, que involucra resección de colon, colostomía y el cierre del recto. En un segundo tiempo, a los 3-6 meses se cierra la colostomía y se restaura el tránsito intestinal. Otra opción, practicaménte abandonada, ya que se prefiere la resección del foco, es la colostomía transversa con drenaje, en el cual se realiza inicialmente la colostomía, posteriormente se hace la resección de la zona afectada y finalmente se hace el cierre de la colostomía. Tiene una morbilidad de 12 % y una mortalidad del 5 a 29 %.

Bibliografía. 1. Sleisenger and Fordtran. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. 7º edición. Cap.108. 2242-2254. 2. Salzman H, Lillie D. Diverticular Dis ease: Diagnosis and treatment . American Family Physici an 2005 Oct 1; 72 (7); 1229-1234. 3. Murphy T, Hunt RH, Fried M; et al. Enfermedad Diverticular. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines. 4. Ferraina P, Oria A. Cirugía de Michans. Quinta edición. El Ateneo. Enfermedad Diverticular. Pág. 826-829. 5. Young-Fadok T. , Pemberton J.H., LaMont T; et al. Diverticular Disease. ©2008 Uptodate, Inc.

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ISQUEMIA INTESTINAL Griselda Hernández Edgardo Smecuol Introducción La isquemia intestinal es la condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. A diferencia de las formas crónicas en las que el desarrollo progresivo de colaterales impide la necrosis intestinal, en las formas de instauración aguda, la viabilidad del intestino puede quedar comprometida, abocando a una situación de riesgo vital para el enfermo. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población. En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. Esta elevada mortalidad obliga a llevar a cabo un esfuerzo de coordinación a distintos niveles, desde la atención primaria de salud, donde se pueden identificar y tratar algunos de los factores de riesgo más frecuentes, hasta el medio hospitalario, donde se requiere actuar con celeridad. Las claves para un manejo eficiente de este síndrome se sustentan en tres principios: un elevado índice de sospecha clínica, una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para el diagnóstico y un con ocimiento de los factores que aumentan la eficacia de la cirugía cuando ésta está indicada.

Anatomía vascular

El eje celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria mesentérica inferior (AMI), proporcionan la mayor parte del flujo sanguíneo del tracto gastrointestinal. En conjunto, el flujo vascular del territorio esplácnico representa el 20% del gasto cardíaco. Los volúmenes de flujo en cada uno de estos territorios se incrementan, en mayor o menor medida, durante la digestión. La arteria celíaca irriga el hígado, estómago, parte del páncreas y la porción más proximal del duodeno. Su flujo basal es de 800 cc/min pero, después de una comida, se incrementa un 30% (1.100 cc/min).

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La arteria mesentérica superior, cuyo diámetro es similar al de la arteria celíaca, irriga la parte distal del duodeno, el intestino delgado íntegro y el hemicolon derecho. Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volúmenes de 1.400 ml/min. Finalmente, la arteria mesentérica inferior posee un diámetro inferior y proporciona soporte vascular al colon distal. Algunos órganos, como el hígado, reciben el flujo de dos sistemas vasculares: la vena porta, que suministra entre un 70-80% del flujo, y la arteria hepática, que aporta el 20- 30% restante. En condiciones basales, el flujo venoso portal es de 1.200 ml/min, pero llega a incrementarse hasta 2.000 ml/min después de una comida. Esta doble vascularización hace al hígado relativamente resistente a la isquemia, salvo en situaciones de bajo gasto. En áreas donde existe abundante circulación colateral (por ej., duodeno o recto) la isquemia intestinal es rara; en otras regiones, como el ángulo esplénico o la flexura rectosigmoidea, la circulación colateral es más deficiente, lo que determina que la prevalencia de lesiones isquémicas a este nivel sea más común. CLASIFICACION: Se pueden distinguir los siguientes tipos de isquemia intestinal: a) Isquemia intestinal aguda: • embolia arterial (50% ). • isquemia intestina l no oclusiva (30%). • trombosis venosa (20% ). • colitis isqué mica.

b) isquemia intestinal crónica. ETIOLOGIA: Embolia arterial: Es la causa más frecuente de isquemia int estinal (40-50 % de casos de isquemia aguda). La mayoría de los émbolos se srcinan en la aurícula o ventrículo izquierdos, o en una lesión valvular. Habitualmente los émbolos ocluyen ramas arteriales pequeñas o medianas de la arteria mesentérica superior, con lo que se afectan segmentos variables de intestino delgado o colon, pero en un 15 % de casos pueden impactar muy cerca del srcen de una arteria principal y afectar a una extensa parte de intestino. El comienzo del cuadro es extremadamente súbito debido a la falta de circulación colateral. Trombosis arterial: La trombosis arterial es la causa de isquemia intestinal en el 25 % de casos. Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con una marcada aterosclerosis, y la trombosis suele ocurrir en los 2 cm proximales del srcen de una rama arterial importante.

Suele tener un efecto devastador debido a la afectación de una gran parte de intestino delgado y grueso, pudiendo extenderse desde el duodeno hasta el colon transverso, por lo que se asocia a una elevada mortalidad. Otras causas de trombosis arterial son las vasculitis, las enfermedades trombogénicas o el aneurisma de aorta. Isquemia intestinal no oclusiva: Es la causa del 20-30 % de casos de isquemia intestinal aguda, y se caracteriza por la ausencia de oclusión arterial o venosa demostrable, pero con un flujo sanguíneo insuficiente para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguíneo mesentérico, a lo que se asocia vasoconstricción refleja, habitualmente en pacientes con una vasculopatía de base. Suele presentarse en pacientes que presen-

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tan alguna de estas circunstancias: shock, insuficiencia cardíaca, sepsis, arritmias, infarto agudo de miocardio, insuficiencia renal, cirugía cardíaca y abdominal mayor y administración de fármacos vasoconstrictores. La afectación intestinal suele ser segmentaria y puede estar confinada a la mucosa. Aunque su diagnóstico puede ser difícil, es importante diferenciarla de otras causas de isquemia intestinal porque el tratamiento de la mayoría de casos es médico.

Trombosis venosa mesentérica: La trombosis venosa es responsable del 15-30 % de casos de isquemia intestinal aguda. La trombosis puede ser primaria (30 %), cuando se debe a un trastorno de coagulación; secundaria (60 %), cuando se debe a procesos intraabdominales que ocasionan trombosis venosa por causa de una combinación de hemoconcentración, reducción del flujo sanguíneo y lesión endotelial; o idiopática (10 %). En la tabla 36-1 se observan las posibles causas de trombosis venosa mesentérica.

Colitis isquémica: La colitis isquémica es la forma más frecuente de lesión isquémica aguda del intestino. La causa puede ser embólica, trombótica o, más frecuentemente, no oclusiva. Suele presentarse en pacientes de edad > 60 años y la causa precipitante se identifica en menos del 20 % de casos. La afectación del colon suele ser segmentaria, siendo el ángulo esplénico y el colon izquierdo las zonas más frecuentemente afectadas (en 2/3 de pacientes). Aunque a menudo el aspecto de los pacientes no transmite sensación de gravedad, la colitis isquémica puede evolucionar al infarto con perforación, hemorragia, sepsis y muerte del paciente. En su diagnóstico tiene poca utilidad la arteriografía y el tratamiento es médico en la mayoría de casos. La mortalidad es del 50 %, y se concentra en los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico. Los síntomas clásicos son dolor abdominal leve a moderado, diarrea y sangrado intestinal bajo no masivo, leve resistencia abdominal. Sin embargo, el espectro de manifestaciones dependerá de la profundidad del daño vascular, distinguiendo: a) Colopatía reversible (hemorragia submucosa o intramural). b) Colitis transitoria. c) Colitis crónica. d) Estenosis. e) Gangrena. f) Colitis fulminante universal. En el tejido se observa progresivamente, edema y hemorragia en mucosa y submucosa, que se traduce en sangre que se exterioriza vía rectal. Surgen macrófagos cargados con hemosiderina, hallazgo común en las biopsias de estos pacientes. Cuando el daño es moderado se producirá una ulceración, que se reparará con tejido de granulación. Si la lesión es profunda, las capas musculares destruidas se reemplazan por tejido fibrinoide, que da srcen a fibrosis y posterior estenosis del segmento comprometido. La gangrena y perforación son la expresión del daño transmural fulminante. En el período agudo, el diagnóstico diferencial se realiza con colitis ulcerosa, colitis infecciosa (incluyendo Clos tridium) y divert iculitis. Las forma s más severas pu eden ser in distingu ibles de una isquemia mesentérica superior. En fase crónica, si existe estenosis, se debe diferenciar de carcinoma, linfoma y enfermedad de Crohn. El laboratorio es inespecífico. En cuanto a imágenes, el examen de elección en pacientes con radiografía normal y sin signos peritoneales, es la colonoscopía. Realizarla sin sobredistender, permite tomar biopsias en las áreas afectadas. Una radiografía simple de abdomen, que demuestre neumoperitoneo, aire intramural (neumatosis) o aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colónico y se debe proceder inmediatamente a una laparotomía

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exploradora. Generalmente, la arteriografía no es de utilidad. El 80 - 85% mejora con medidas clínicas generales. La terapia quirúrgica resectiva se reserva para casos con signos peritoneales, sangrado masivo, colitis fulminante con megacolon tóxico, síntomas persistentes más de 2 - 3 semanas o enteropatía perdedora proteínas, episodios recurrentes de sepsis sin otro srcen, estenosis colónica sintomática. No se debe intentar anastomosis primaria en pacientes con gangrena colónica, y según la situación se opta por resección con colostomía Hartmann ocolectomía total con ileostomía.

Isquemia intestinal crónica: Es una entidad muy infrecuente, y en más del 95 % de casos se asocia a ateroesclerosis. La obstrucción se situa en el ostium de los principales troncos arteriales: tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior. Para que se presente la clínica típica debe haber oclusión completa de al menos dos de estos troncos. El síntoma principal es el dolor abdominal que aparece 30-60 min después de la ingesta, y que está en relación con la cantidad de alimento ingerido. También es frecuente la pérdida de peso, diarrea y esteatorrea. La ultrasonografía con Doppler y la tomografía computarizada pueden ser de utilidad en el diagnóstico, pero la exploración fundamental es la angiografía.

CUADRO CLINICO: La manifestación clínica más frecuente de la isquemia aguda es el dolor abdominal de aparición súbita y gran intensidad, aunque hasta el 25 % de los casos evolucionan sin dolor (especialmente la forma no oclusiva). La distensión abdominal es frecuente. Puede asociarse a náuseas, vómitos y diarrea, sobre todo en la isquemia extensa. En la colitis isquémica es frecuente que el dolor se asocie a diarrea con o sin sangre (melena y/o hematoquezia). El cuadro clínico de la trombosis venosa suele tener un curso más insidioso. La isquemia intestinal crónica evoluciona con el típico dolor abdominal postprandial asociado a pérdida de peso y diarrea en ocasiones evacuaciones violentas. La exploración física en fases iniciales suele mostrar únicamente sensibilidad a la palpación abdominal, y en fases más avanzadas se pueden hallar claros signos de peritonitis, ascitis, fiebre, e incluso inestabilidad hemodinámica. En la analítica puede haber leucocitosis y aumento de FAL, CPK, LDH y amilasa. La acidosis metabólica suele indicar lesión avanzada.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico de la isquemia intestinal no es fácil, ya que los síntomas y signos son habitualmente inespecíficos. Cuando ya se ha producido el infarto intestinal y el paciente presenta claros signos de peritonitis y sepsis, probablemente ya es demasiado tarde y la mortalidad asociada será de hasta el 90 %. Por ello, hay que intentar realizar un diagnóstico precoz antes de que la situación sea irreversible, para lo que es necesario un alto índice de sospecha de esta entidad.

- Radiología si mple y ex ploraciones con bario: La radiografía simple de abdomen es normal o inespecífica en la mayoría de casos. La presencia de neumatosis intestinal o de gas intraportal son signos muy sugestivos, aunque no exclusivos, de isquemia intestinal, los cuales se encuentran muy pocas veces. En ocasiones, se puede observar asas de intestino delgado dilatadas y con pared engrosada, distensión de colon, o el típico signo de thumb-printing (impresiones del pulgar), debido a edema y hemorragia de la submucosa.

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- Las exploraciones con bario deben evitarse si se sospecha isquemia intestinal, ya que podría dificultar la interpretación de otras exploraciones de mayor utilidad. Cuando se realiza en casos insospechados o de presentación atípica, se puede observar asas intestinales dilatadas con pared engrosada, válvulas conniventes engrosadas, signo de thumb-printing , separación de asas. En fases más evolucionadas se puede observar estenosis de intestino delgado o grueso secundarias a la isquemia intestinal.

- Ecografía abdominal: Puede ser difícil de interpretar debido a las alteraciones abdominales causadas por la propia isquemia intestinal. Habitualmente sirve para descartar otras entidades que se deben considerar en el diagnóstico diferencial. Se puede detectar trombosis de vasos mesentéricos y vena port a, neuma tosis intestinal, presencia de gas in traporta l y ascitis. E l ecodoppler puede ser útil como exploración complementaria en el diagnóstico y seguimiento de pacientes con isquemia intestinal crónica.

- Tomografía computarizada y resonan cia magnéti ca: Los hallazgos son diagnósticos de isquemia intestinal en menos del 30 % de casos. Son técnicas bastante sensibles para detectar la oclusión vascular tanto arterial como venosa. Además, se puede observar las alteraciones causadas por la isquemi a, como son: dilatación de asas intestina les, engrosamiento de la pared intestinal, ascitis, neumatosis intestinal, gas intraportal y estenosis.

- Endoscopia: La colonoscopia es la exploración que frecuentemente permite confirmar el diagnóstico de colitis isquémica y estimar la gravedad de la lesión colónica. Debe realizarse con gran precaución por el riesgo de perforación intestinal. Durante la exploración es necesario obtener biopsias de la mucosa afectada para asegurar el diagnóstico, debido a que la imagen endoscópica puede ser indistinguible de la colitis infecciosa o actínica y de la enfermedad inflamatoria. - Resonancia n uclear magnética: Posee una s elevadas sensibilidad y especifi cidad para detectar estenosis u oclusión de la AM S o del tronco celíaco, así como para la identificaci ón de un a TVM (sensibilidad del 100%, especificidad del 98%). Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de las formas n o oclusivas o para la identificación de oclusiones en la s ramas distales. S u principal ventaja frente a la tomografía es la ausencia de toxicidad renal, al no precisar contrastes yodados. - Angiografía: La angiografía sigue siendo la exploración más importante en el diagnóstico radiológico de la IMA y, en casos seleccionados, puede tener una aplicación terapéutica. Sus ventajas se resumen en los siguientes puntos: 1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología. 2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. 3. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos. 4. Proporc iona u n mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimi ento de revascularización. Aunque la angiografía ha contribuido a disminuir la mortalidad de la IMA, debe considerarse que no siempre se dispone de un angiografista experto y que, en determinadas circunstancias, puede contribuir a retrasar el acto quirúrgico. Por este motivo, si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica o signos claros de peritonitis, es preferible optar por la laparotomía, precedida en lo posible por una técnica de imagen (ecodoppler, TC, angio-RMN) que en algunos casos aportará información valiosa.

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La angiografía sigue siendo la exploración más importante en el diagnóstico radiológico de la isquemia intestinal y, en casos seleccionados, puede tener una aplicación terapéutica. Su importancia radica no sólo en el diagnóstico de la oclusión arterial o venosa, también permite identificar los pacientes con isquemia intestinal no oclusiva en los que se deberá evitar en lo posible la cirugía. Los criterios angiográficos que sugieren isquemia no oclusiva son: estrechamiento del srcen de múltiples ramas arteriales, irregularidad de las ramas arteriales, vasoespasmo de las arterias comunicantes, reducción de los vasos intramurales. No está indicada en la colitis isquémica por la escasa información práctica que ofrece esta entidad. La angiografía es la exploración de elección en el diagnóstico de la isquemia intestinal.

TRATAMIENTO: - Resucitación hemodinámica. - Corrección causas desencadenante (arritmia, sepsis, hemodiálisis, hipotensión etc). - Antibióticos de amplio espectro. - Cateterismo arterial percutáneo:Uno de los argumentos más consistentes para indicar la angiografía en la IMA es la posibilidad de infundir papaverina intraarterial, un potente vasodilatador que puede revertir la vasoconstricción del territorio esplácnico. Este punto es esencial no sólo para tratar el vasospasmo característico de la isquemia mesentérica no oclusiva, sino el que acompaña a las formas oclusivas (embolia y trombosis). Se aconseja utilizar una concentración de 1 mg/ml a una velocidad de 30-60ml/h. El tratamiento no puede administrarse en casos de shock y debe suspenderse de inmediato si aparece una caída repentina de la TA. En este caso se aconseja indicar una radiografía de abdomen para comprobar la correcta colocación del catéter. Determinadas formas de embolia o trombosis mesentérica pueden beneficiarse además del uso de agentes trombolíticos (p. ej., urocinasa: bolo de 2 x 105 U intraarterial seguidos de perfusión de 60.000-200.000 U/h).

- Tratamiento quirúrgico : El propósito de la cirugía en la IMA es repermeabilizar la luz del vaso ocluido y extirpar el tejido necrótico. En las formas no oclusivas, solo está justificada ante la presencia de peritonitis. La probabilidad de éxito es mayor si se cumplen los siguientes postulados. 1.*Mantener la perfusión de papaverina, antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo. 2. Revascularizar antes de resecar, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia se acompaña de una espectacular mejoría del intestino aparentemente infartado. 3. Si se aprecian extensas áreas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando un second look en las siguientes 12-24 h. Este intervalo permite precisar mejor el límite del tejido viable y recuperar intestino, como resultado de la perfusión de fármacos vasodilatadores y de las medidas de reanimación.

- Tratamiento e specífico: 1. Embolia arterial: En presencia de peritonitis es imprescindible la cirugía (embolectomía y resección del tejido necrótico). En ausencia de peritonitis cabe plantear otras opciones alternativas como la propia infusión de fármacos vasodilatadores, la trombólisis local con urocinasa y la anticoagulación con heparina. Estas opciones sólo cabe plantearlas en casos de

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embolia menor (en la embolia mayor la cirugía sigue siendo obligada, salvo contraindicación formal). La probabilidad de éxito en estas opciones alternativas es mayor cuando la oclusión es parcial y el tiempo de evolución inferior a 12 horas.

2. Trombosis arterial: En presencia de peritonitis debe indicarse laparotomía con la doble finalidad d e efectua r revascularización (no es suficiente la simple trombectomía, sino qu e debe asociarse una derivación mediante reimplantación de la arteria ocluída, bypass o injerto) y exéresis del tejido necrótico, siguiendo los mismos principios enumerados con anterioridad: infusión intraarterial de papaverina, antes, durante y después de la intervención, no resecar intestino antes de repermeabilizar el vaso y explorar el campo operatorio 12-24 h después. Si el riesgo quirúrgico es elevado y no existe peritonitis puede plantearse la perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent). Al igual que en la embolia, los pacientes que han sobrevivido al acto quirúrgico deben ser sometidos a anticoagulación sistémica a partir de las 48-72 h.

3. Isquemia arterial no oclusiva: El tratamiento inicial debe ir dirigido a la corrección del factor precipitante. Cualquier intento de mejorar la perfusión intestinal resulta estéril si persiste una situación de bajo gasto. La piedra angular del tratamiento se basa en la administración intraarterial de fármacos vasodilatadores. La perfusión de papaverina debe mantenerse hasta 24 horas después de haber obtenido un angiograma normal. La aparición de peritonitis constituye indicación de cirugía. 4. Trombosis venosa mesentérica: En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la anticoagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durant e 7-14 días, iniciando posteri ormente la administración de cumarínicos, al menos durante durante 6 meses. En presencia de peritonitis resulta obligada la laparotomía.

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PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS

BIBLIOGRAFIA: 1. Up to date 2008. 2. Gastroenterology Clinics of North America 32:1127-1143, 2003. 3. Sans Cuffi M.; Montoro Huguet M.; Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas (segunda edición), Asociación Española de Gastroenterología. 2006 4. Montoro Huguet M.; Santolaria piedrafita S.; Gastroenterol Hepatol. 2006 Dec; 29(10):63646. Review. España. 5. Sleisenger and Fordtrand. Enf gastrointestinales y hepáticas 7ma .pág. 2477- 2493.Tomo 2 seccion 10, cap 119. 88

CONSTIPACIÓN Guido Iantorno Lucila Facio INTRODUCCIÓN La constipación es una entidad clínica muy común. Se estima que su prevalencia en casi todos los países alcanza el 20 %.Sin embargo, carecemos de datos referentes a la República Argentina. Es más frecuente en el sexo femenino y más común a medida que avanza la edad. La constipación no es una enfermedad, sino un síntoma. En ocasiones, puede ser una manifestación de alguna enfermedad subyacente (metabólica, neurológica u obstructiva del intestino). No representa una amenaza para la vida y constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica médica. La mayoría de los afectados no son consultadores y recurren a la automedicación. El numeroso grupo de gente afectada y el costo de las pruebas diagnósticas son determinantes del alto impacto económico que la constipación tiene en los sistemas de salud. Estas pruebas puedan ser beneficiosas y deben ser utilizadas en forma personalizada. Tradicionalmente, los médicos tienden a focalizarse en la frecuencia evacuatoria para definir la constipación, mientras que los pacientes incluyen otras molestias como el esfuerzo evacuatorio, heces duras, sensación de evacuación incompleta y dificultad evacuatoria.

DEFINICION El diagnóstico de constipación funcional debe basarse en la presencia de dos o más de los siguientes criterios, durante al menos doce semanas, que no necesariamente deben ser consecutivas (ROMA III) • Esfuerzo evacuatorio en por lo menos el 25 % de los movimientos intestinales. • Sensación de evacuación incompleta en por lo menos el 25 % de los movimientos intestinales. • Sensación de obstrucción anorrectal en por lo menos el 25 % de los movimientos intestinales. • Maniobras manuales para facilitar por lo menos el 25 % de los movimientos intestinales. • Heces duras en por lo menos el 25 % de los movimientos intestinales. • Menos de tres deposiciones semanales.

ETIOLOGÍA Conceptualmente, la constipación debe ser considerada como un trastorno del movimiento de las heces a nivel del colon o en la región anorrectal, dado que con pocas excepciones el tránsito en el tracto gastrointestinal proximal es normal.

El enlentecimiento del tránsito colónico puede ser : a) Primario (idiopático) b) Secundario (vinculado a trastornos motores asociados con ciertas enfermedades ó por efecto secundario de fármacos, ver tabla 1)

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Tabla 1 *Enfermedades neurológicas -Centrales Esclerosis mú ltiple Enfermedad de Parkinson Dañ o del cordón espinal.

-Periféricas Enfermedad de Hirschprung Enfermedad de Chagas Neuropatía autonómica Pseudoobstrucción intestinal (miopática, neuropática)

*Trastornos endócrinos y metabólicos -

Hipotiroidismo Panhipopituitarismo Diabetes Hipercalcemia Hipomagnesemia Hipocalemia Porfiria

*Uso de Fármacos -- Bloqueantes Anticolinérgicos de los canales del calcio -

Antidepresivos tricíclicos Antiparkisonianos Hierro,bismuto,antiácidos. Opioides

*Otros Trastornos - Megarrecto - Disinergia rectoanal - Inercia colónica - Distrofia miotónica

CLASIFICACIÓN Las formas más prácticas y comunes de clasificar la constipación son:

- Según el tiempo de tránsito colónico: -

Tránsito lento Inercia colónica Obstucción del tracto de salida Tránsito normal

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-Según la causa probable : - Idiopática - Secundaria (ver tabla 1)

EVALUACIÓN DE LA CONSTIPACIÓN La mayoría de los pacientes constipados son evaluados mediante la historia y el examen físico que incluye semiologia de abdomen (inspecc ión palpación, percusión, auscultación, descarta r masas abdominales) . Exámen rectoa nal (inspección buscando pat ología orificial, medir descenso perineal cuyo VN es 1-3.5 cm). Tacto rectal (buscando estenosis anal, bolo fecal, masa rectal, y determinar la relajación durante el pujo). Habitualmente no requieren exámenes complementarios de investigación, y suelen mejorar fácilmente con medidas terapéuticas simples como son la dieta y la modificación de ciertos hábitos de vida. La evaluación completa de la constipación funcional, sólo debería considerarse en aquellos individuos en los que han fracasado las medidas higiénico-dietéticas. En estos casos, se puede recurrir a una serie de estudios que evalúan la función colorrectal y que en su conjunto reciben la denominación de laboratorio colorrectal.

Estudios del Tiempo de Tránsito colorrectal ( TTC) Se han descripto técnicas radiológicas y radioisotópicas. Las radiológicas son las más difundidas, fáciles de realizar, bien toleradas por los pacientes y por lo tanto son las más empleadas en la práctica clínica. Se han descripto varias técnicas utilizando marcadores radiópacos, la habitualmente empleada por nuestro laboratorio de motilidad es la siguiente:

-Método de ingesta única de marcadores y Rx múltiples: se adminis tra u na cápsula que contiene 24 marcadores radio ópacos y luego se efectúan Rx simples de abdomen diariamente (durante 5 ó 7 días) ó día por medio ( hasta el día 5 ó 7).Se calcula que al quinto día se deben haber eliminado el 80 % de los marcadores y al séptimo el 100 %.

Defecografía (DEF) Es un método radiológico apropiado para realizar estudios anátomicos y dinámicos de evacuación. Consiste en llenar el recto con una mezcla de bario y una sustancia espesante para obtener una pasta de consistencia similar a materia fecal semisólida. A continuación, se obtienen radiografías en reposo, durante la contracción voluntaria, el pujo y la defecación. Esta técnica permite evaluar la correcta apertura del ángulo anorrectal durante el pujo ó la defecación y sus alteraciones (ej. contracción paradojal). También permite evaluar la capacidad de vaciado rectal, el descenso del piso pélvico y puede poner en evidencia la presencia de alteraciones anatómicas tales como un rectocele, enterocele, ó una intususepción.

Test de expulsión del balon (TEB) Evalúa la capacidad para expulsar un balón lleno de aire ó agua. Puede ser complementaria ó una alternativa a la DEF. Sin embargo, tanto el TEB como la DEF no están exentos de falsos positivos debidos a factores psicológicos del paciente (inhibición) inducidos por los operadores y el entorno.

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Manometría anorrectal (MAR) Se utiliza para estudiar la función motora y sensorial de la región anorrectal. El registro de las presiones a nivel del canal anal permite evaluar la integridad de los esfínteres anal interno (EAI) y externo (EAE). Las presiones de reposo corresponden al EAI, mientras que las generadas durante la contracción voluntaria representan la función del EAE. La relajación refleja del EAI, en respuesta a la distensión rectal (mediante la insuflación de un balón), se denomina reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI). Dado que este reflejo siempre está ausente en la enfermedad de Hirschprung, la MAR resulta una herramienta útil para excluir este diagnóstico en pacientes constipados con megacolon. También, es ta técnica es utilizada para poner de manifiesto el comportamiento del can al ana l duran te el pujo. La observación de un a respuesta c ontrá ctil puede corre sponder a una contracción paradojal del haz puborrectal ó una disinergia del piso pélvico. La MAR es efectiva en la evaluación pre y posoperatoria del los pacientes que serán sometidos a una colectomía. Finalmente, resulta de suma utilidad para realizar el tratamiento mediante biofeedback.

Electromiografía (EMG) La EMG provee información útil acerca de la inervación y la función de la musculatura del piso pélvico. En algunos laboratorios de motilidad, es utilizada como un examen de rutina. Manovolumetría (barostato) anorrectal Un importante hallazgo en pacientes constipados es la disminución de lleno rectal, lo cual puede ser sugestivo de una neuropatía primaria. El estudio de los umbrales sensoriales y de la distensibilidad rectal mediante un manovolúmetro (barostato), podrían resultar en una importante variable predictiva del resultado de una colectomía y anastomosis ileorrectal. Este procedimiento no es empleado en nuestro medio.

Manometría pancolónica (MPC) Evalúa la respuesta motora del colon en ayunas y luego de la ingesta. La actividad colónica trás la administración de fárma cos, en pa rticular el bisacodil o, se empl ea en pacientes en qu iénes se sospecha inercia colónica.

Manometría antroduodeno yeyunal (MAY) Resulta útil para evaluar a los pacientes con cuadros de pseudoobstrucción int

estinal. En estos

casos, puede diferenciar las formas neuropáticas de las miopáticas. La evaluación de la función motora del tracto digestivo superior es útil antes de realizar una colectomía total en casos de constipación con tránsito lento refractaria al tratamiento, ó en pacientes con inercia colónica. Los algoritmos 1y 2 muestran como se evalúa a un paciente con constipación

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TRATAMIENTO La mayoría de los individuos con constipación funcional responden a medidas dietéticas (suplemento de fibras) y modifi caciones de h ábitos (evi tar el sedentarismo, ingesta de líquidos y una dieta fraccionada).

Medidas Higié nico- dietéticas • Suplemento de fibras • Evitar el sede nt arismo • Ingesta de líquidos • Dieta fracci ona da Laxantes • Formadores de masa ( psyllium, salvado, metilcelulosa). • Efecto osmótico (lactu losa, polietilenglicol) Agentes serotoninérgicos • Mosapri de • Cinitapride Inhibidores de la recaptación de serotonína • Fluoxe tin • Paroxeti na • Sertrali na • Citalopr am Nuevas drogas • Lubiprostone (activador selectivo canales del cloro) • Metilnatrexon a (antagon ista de los receptores peri féricos de los opioide s)

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Algoritmos para el tratamiento de la constipación

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BIBLIOGRAFIA 1- Rao, SS, Seaton, K, Miller, M, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:331. 2-Heymen, S, Scarlett, Y, Jones, K, et al. Randomized, controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum 2007; 50:428. 3- Longstreth, GF, Thompson, G, Chey, WD, et al. Functional bowel disorders Gastroenterology 2006; 130:1480. 4- Bharucha, A, Wald, A, Enck, P, Rao, S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1510. 5-Wald, A. Severe constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:432. 6-Rao,SS. Constipation: evaluation and treatment.Gastroenterol Clin North Am. 2003 Jun;32(2):659-83. 7- Schiller L R.: Review article:The therapy of constipa tion .Aliment Pharma col ther 2001:15:749-763. 8- Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF-AGA: Technical Review on Constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1766-17778 9-American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on Constipation.Gastroenterology 2000;119:1761-1766 10-Martin E.Kreis, Paul Enck, and David Grun dy: The Role of Dysmotility in the Pathophysiology of Chronic Constipation. Motility June 1999;11-13. 11-Bassotti G,Iantorno G,Fiorella S,Bustos Fernandez L M,and Bilder C R.: Colonic Motility in Man: Features in Normal Subjets and in Patients with Chronic Idiopathic Constipation. AJGVol 94 N°7,1999,1760-1770. 12- Roland Mollen and Johann es Kuijpers: Evaluat ion of Functiona l Constipa tion . Motility Dec 1998; 11-14. 13-Amy L.Halverson,Bruce A.Orkin: Wich Physiologic Test Are Useful in Patients with Constipation? Dis Colon Rectum,june1998;735-738 14-Tramonte, SM, Brand, MB, Mulrow, CD, et al. The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review. J Gen Intern Med 1997; 12:15 15-Arnold Wold: Chronic Constipation: Pathophysiology, Diagnosis,and Management. Gastroin testinal Disease Today,Vol 6 N° 2 (March- April),1997 16- Stephen Karasick,Saun dra M.Ehrlich: Is Constipa tion a Disorder of Defecation or Impaired Motility ? Disnction Based on Defecography and Colonic Transit Studies. AJR:166,January 1996. 17-Bassotti G,Crowell M D,Whitehead W E. : Contractile activity of the human colon: lesson from 24 hour studies. Gut 1993:34:129-133. 18-Narducci F,Bassotti G,Gaburri M,Morelli A: Twenty four hour manometric recording of colonic motor activity in healthy man. Gut 1987:2817-25. 19-Lennard-Jones JE.Constipation.In:Feldman M,Scharschimidt B F,Sleisenger M H eds.Sleisenger and Fordtran´s. Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis,Management, 6 th edn.Philadelphia:W.B.Saunders co.,1998: 174-97.

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PREVENCION DEL CANCER COLORRECTAL Marina Antelo Mario Barugel Exi sten ciertas características que hacen que un tipo de cáncer sea ideal para un programa de “screening” o pesquisa: - el cáncer debe tener una alta prevalencia e incidencia. - debe tener consecuencias clínicas serias en cuanto a morbilidad, mortalidad y costos. - debe ser posible detectar y estudiar su fase preclínica. - debe existir un tratamiento efectivo en su fase preclínica. El cáncer colorrectal es la tercera causa de cáncer más frecuente, y es la segunda causa de muerte por cáncer en la población mundial; la probabilidad de padecer esta neoplasia a lo largo de toda la vida es de 5-6%, y más del 90% de los casos ocurre en personas mayores de 50 años. Por otro lado, en el 95% de los casos el CCR es precedido por una lesión premaligna (pólipo adenomatoso), siendo este un proceso secuencial con un tiempo medio de evolución de 10 años. La detección de los adenomas y su resección interrumpe esta secuencia, disminuyendo la incidencia del cáncer colorrectal. Además, la detección de cáncer colorrectal en estadíos tempranos ofrece la posibilidad de curación en el 80-90% de los casos, disminuyendo la mortalidad. La colonoscopía es un método de alta sensibilidad y especificidad, y es útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento (polipectomía) de estas lesiones. Por todo lo expuesto, el cáncer colorrectal es una neoplasia ideal para un programa de “screening” o “pesquisa”, y debe ser una prioridad de la Salud Pública de cualquier país. A pesar de la evidencia disponible que afirma que la pesquisa del CCR disminuye su incidencia y mortalidad, las medidas de pesquisa están poco introducidas en la práctica clínica habitual. Los médicos, tanto los generalistas, como los clínicos, gastroenterólogos, cirujanos y oncólogos, deberían conocer las indicaciones de pesquisa y los distintos métodos disponibles, sus riesgos potenciales y su utilidad. También deberían cerciorarse de identificar los individuos de alto riesgo y derivarlos a centros especializados para su vigilancia y seguimiento. Aunque no existe (hasta el momento) una única estrategia de pesquisa más eficaz que las otras (en cuanto a sensibilidad, especificidad, riesgo de complicaciones, adherencia por parte del paciente, disponibilidad, y costo-efectividad), el “screening” del CCR es costo-efectivo, y cualquiera de las medidas disponibles es mejor que la ausencia de screening, independientemente de la estrategia empleada. La aplicación de un programa de pesquisa en la población siempre es mejor que una estrategia de pesquisa individual; sin embargo, un programa de cribado poblacional es una actuación de salud pública y, por tanto, éste debe ser planeado y ejecutado por el Estado. Por nuestra parte, los médicos tenemos que ser conscientes de la importancia de la prevención del cáncer colorrectal, conocer las guías de recomendación, clasificar a los individuos según su riesgo personal y familiar, e informar al paciente de los distintos métodos de estudio disponibles.

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Los pacientes con cáncer colorrectal pueden ser divididos en dos grandes grupos: pacientes con t umores esporádicos ( 78%), y pacientes con riesgo aument ado de pa decer cáncer colorrectal (Cáncer colorrectal familiar – 15%, Cáncer colorrectal hereditario no polipósico: HNPCC o Síndrome de Lynch – 5%, Poliposis adenomatosa familiar – 1%, y enfermedad inflamatoria intestinal – 1%).

Figura1. Formas de presentación del cáncer colorrectal.

Por último, existen dos conceptos importantes que deben ser aclarados: “pesquisa” (screening o cribado) significa el examen de individuos asi ntomáticos con posibil idad de tener o desarrollar la enfermedad; en cambio, “vigilancia” significa el estudio de individuos con riesgo aumentado de tener o desarrollar la enfermedad por haber sido tratados por pólipos o cáncer colorrectal, por tener antecedentes familiares de primer grado de CCR, o por tener una enfermedad que predisponga al CCR. 1).Valoración del riesgo individual

Cuando se realiza la valoración del riesgo de cáncer colorrectal en cualquier individuo es fundamental evaluar los antecedentes personales y familiares; para ello debe realizarse una historia clínica detallada y un árbol genealógico que recoja antecedentes de adenomas, CCR y otros tipos de tumores en familiares de primer (padres, hermanos e hijos) y de segundo grado (abuelos, tíos y primos). Cuando un individuo presenta síntomas o signos que sugieren la presencia de un CCR no se considera tributario de pesquisa; en esta circunstancia debe efectuarse una exploración diagnóstica con colonosocopía con el fin de confirmar o descartar esta enfermedad. En individuos asintomáticos, se evalúan los antecedentes personales y familiares, y se clasifica al individuo en uno de los siguientes grupos:

a). Sin riesgo: Individuos menores a 50 años sin antecedentes personales y/o familiares. Presentan un riesgo bajo de CCR y no se consideran tributarios de medidas de pesquisa para esta neoplasia. b). Riesgo promedio: Individuos mayores a 50 años sin antecedentes personales ni familiares de adenomas/CCR, o con antecedentes de 1 familiar de 2do grado o uno/varios de tercer grado con CCR. En esta situación deben recomendarse la pesquisa de CCR mediante la detección anual de sangre oculta en materia fecal (SOMF) +/- rectosigmoidoscopía cada 5 años, colon por enema doble contraste cada 5 años o colonoscopía cada 10 años. El método a utilizar en cada caso depende de la disponibilidad de los mismos y la decisión conjunta con el paciente, habiendo explicado previamente los riesgos y beneficios de cada uno. Los pacientes que presenten SOMF positiva, o hallazgos patológicos en el colon por enema o la RSC deben ser sometidos a una colonoscopía.

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A continuación se detallan los distintos métodos de pesquisa disponibles. SOMF El estudio de sangre oculta en materia fecal se basa en el reconocimiento de la globina humana, a través del guayaco, y actualmente, a través de anticuerpos monoclonales. Los primeros tests de SOMF eran pruebas basadas en el guayaco; el guayaco detecta cualquier clase de actividad de peroxidasa presente en la materia fecal. El “hem” de la globina, como hemoglobina int acta o como “hem” libre, tiene una act ividad peroxidasa símil, y en presencia de “hem” y un sustrato adecuado (peróxido de hidrógeno), el guayaco es oxidado produciendo un color azul. Ciertos alimentos, como las carnes rojas, frutas frescas y vegetales (brócoli, nabo, y rábano), tienen “hem”, y por lo tanto, tienen el potencial de producir resultados falsos positivos. La muestra debe ser obtenida sobre mat eria fecal seca, y los individuos deben realizar una dieta sin carnes rojas ni alimentos con actividad de peroxidasa, requerimientos que pueden limitar la aceptación del estudio por parte de los pacientes. Aunque existen en el comercio múltiples tests basados en el uso del guayaco, solamente dos, el Hemoccult ll y el Hemoccult Sensa, han sido evaluados en e l screening de poblaciones que incluyeron un número significativo de individuos. Los tests inmunológicos, basados en el reconocimiento de la globina humana por anticuerpos monoclonales, corrigen muchos de los inconvenientes sustentados en el uso del guayaco, y está demostrado que presentan una mayor aceptación por los pacientes. Son específicos para sangra dos colorrectales y sus resulta dos no se modifican por la dieta y/ o medicament os; su lectura no requiere de un entrenamiento previo, e incluso la lectura puede ser automatizada. Poseen mayor sensibilidad y especificidad; la sensibilidad para la detección de cáncer colorrectal es del 66-82%. Cuando se realiza un programa de pesquisa de cáncer colorrectal con SOMF por métodos inmunológicos, en el cual esta prueba se repite anualmente, se aumenta la sensibilidad de la prueba, siendo competitiva con otras modalidades diagnósticas de mayor sensiblidad pero que se utilizan con menor frecuencia. Específicamente, un programa que combina SOMF anual con rectosigmoidoscopía cada 5 años, puede ser tan o más efectivo que uno basado en la videocolonoscopía cada 10 años. La eficacia de los estudios inmunológicos para detección de SOMF no ha sido evaluada en estudios randomizados en grandes poblaciones. Sin embargo, estos no serían estrictamente necesarios, ya que los estudios realizados con un t est de menor sensibilidad y es pecificidad (Hemoccult ll – basado en guayaco), han demostrado una reducción significativa de la mortalidad por cáncer colorectal.

Videocolonoscopía La colonoscopía es el método “gold-standard”, y el más sensible y efectivo disponible en la actualidad para el diagnóstico del cáncer colorrectal. Tiene una sensibilidad y especificidad del 92-95%; sin embargo, ante la presencia de pólipos, estas cifras disminuyen en relación proporcional al tamaño de los mismos. Así, el 27% de los adenomas menores a 5mm no son diagnosticados con la colonoscopía, cifra que cae al 6% cuando los mismos tienen un tamaño mayor a 1cm. Esta técnica se realiza con una sedación endovenosa, por lo que es generalmente aceptada por los pacientes. El colon puede estudiarse en forma completa en casi la totalidad de los casos (90-95%); permite además tomar biopsias de lesiones sugestivas de neoplasias arribando a un diagnóstico histopatológico, y ante la presencia de pólipos, realizar la polipectomía. Sin embargo, es el método más caro e invasivo, y aunque con baja frecuencia, presenta una incidencia de complicaciones del 0.1 al 0.3%, tales como la perforación y la hemorragia. 101

Radiología del colon por enema con doble contraste El estudio radiológico del colon con un enema sin contraste posee una sensibilidad baja para el diagnóstico de pólipos y cáncer colorrectal, y ha sido reemplazado por el enema con doble contraste, en el cual el bario se contrasta con metilcelulosa. Esta técnica no requiere sedación, pero se administran 0.03Gy (radiación) durante cada prueba. Generalmente la aceptación por parte del paciente es menor que con la colonosocopía, y hasta un tercio de las mismas son técnicamente inadecuadas en pacientes mayores a 65 años, debido a la poca cooperación durante el procedimiento. Además, la presencia de restos de materia fecal y diverticulosis pueden generar falsos positivos. Por último, posee una sensibilidad baja para el diagnóstico del CCR (85%), y más aún, para la detección de pólipos. Así, el 53% de los adenomas entre 6 y 10mm y el 40% de los mayores a 1cm no son diagnosticados por esta técnica, reflejándose en un alto porcentaje de falsos negativos y destacando la inutilidad de este método para la vigilancia de pacientes que fueron sometidos a polipectomías. Sin embargo, este método posee una gran ventaja: el colon puede ser examinado en su totalidad. Por lo tanto, puede aportar información complementaria a la colonoscopía en los casos en los que esta no pudo realizarse en forma completa (presencia de ángulos fijos, o lesiones infranqueables).

Rectosigmoidoscopía Este método no requiere una preparación exigente como las dos técnicas anteriores; generalmente una limpieza con enemas es suficiente para evaluar el recto y el sigmoides. No necesita sedación, y es evidente la mayor aceptación del paciente cuando se utilizan intrumentos flexibles y no rígidos. Posee una sensibilidad elevada (70-80%) para las lesiones situadas a su alcance, y cuando se detecta un carcinoma o un adenoma se debe realizar un estudio completo del colon, debido a la mayor incidencia de lesiones sincrónicas proximales al trayecto explorado (riesgo de 2.68 de un cáncer colónico proximal). Ya que solo dos tercios, o menos, de los tumores colorrectales están al alcance del rectosigmoidoscopio, esta es una técnica utilizada únicamente como complemento de la SOMF en la pesquisa del cáncer colorrectal.

Videocolonoscopía virtual Es una técnica de imágenes (tomografía computada o resonancia magnética) utilizada para estudiar el colon en forma tridimensional. Presenta un 19% de falsos positivos, y no evidencia el 18% y 45% de los pólipos entre 6 y 10mm y los menores a 5mm, respectivamente. Su mayor indicación, hasta el momento, es el estudio de pacientes que presentan morbilidades asociadas que no les pe rmiten someterse a un colonoscopía, y c ompletar el estudio del c olon cuando la colonosocopía no fue total (hasta ciego).

Por último, cualquiera sea el método utilizado, siempre debe realizarse un tacto rectal. c). Riesgo moderado: Incluye a todos los pacientes con antecedentes personales de pólipos adenoma tosos y/o cáncer colorrectal, y a aquellos con ant ecedentes familiares de primer grado y dos o más familiares de segundo grado con CCR (ver luego). En este grupo de pacientes se recomienda la vigilancia del CCR mediante la colonoscopía, variando el intervalo de dicho estudio según su riesgo personal. d). Riesgo alto: Individuos pertenecient es a familias con poliposis adenomat osa familiar (PAF) o cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC o Sde. de Lynch), e individuos con historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal (ver luego).

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2).Grupos de riesgo

a). Antecedentes personales de pólipos (riesgo moderado) El término pólipo colorrectal define a cualquier tumor circunscrito que protruye desde la pared hacia la luz intestinal. Se clasifican en neoplásicos (adenomas), y no neoplásicos (hiperplásicos, inflamatorios y hamartomatosos); la mayoría son esporádicos y corresponden a adenomas (67%) e hiperplásicos (11%). A su vez, los pólipos adenomatosos se clasifican en tubulares (87%), tubulovellosos (8%) y vellosos (5%). Los adenomas tubulares son generalmente pediculados y presentan un componente velloso menor al 20%; en cambio, los vellosos suelen ser sésiles y presentar un componente velloso mayor al 80%. Los adenomas muestran toda una gama de cambios displásicos que abarcan desde la displasia de bajo grado a la de alto grado, coincidiendo esta última con carcinoma in situ, condición en la cual los focos neoplásicos no superan la capa muscular de la mucosa y en la cual no existe capacidad de diseminación. Es importante diferenciar esta entidad del pólipo “maligno” que presenta áreas de transformación carcinomatosa que se extienden a la capa submucosa y, en consecuencia, constituye un carcinoma invasivo con capacidad de producir metastásis. Los pólipos colónicos son típicamente asintomáticos, y la mayoría representan hallazgos endoscópicos en pacientes sometidos a pruebas de screening de cáncer colorrectal. No todos los pólipos son adenomas, y la mayoría de éstos (>90%) no progresan a cáncer; sin embargo los adenomas pequeños son macroscópicamente indistinguibles de los pólipos hiperplásicos cuando se emplean técnicas endoscópicas convencionales, y es imposible saber cuales progresarán a cáncer. Por tales motivos, todos los pólipos identificados deben ser removidos. La resección completa de los adenomas elimina el riesgo de cáncer en ese adenoma, pero el hallazgo de un adenoma refleja un riesgo aumentado de presentar futuros adenomas y cáncer colorrectal; por lo tanto se recomienda la vigilancia (examen de individuos con riesgo aumentado) de estos pacientes con colonoscopías cada 3 o 5 años. El intervalo de tiempo depende de las características del pólipo indíce; así, se recomienda un intervalo de 3 años entre colonoscopías, cuando existen más de 3 pólipos, o un adenoma avanzado (pólipos mayores a un centímetro, con componente velloso o displasia de alto grado). En cambio, cuando hay menos de 3 pólipos, ninguno es mayor a 1cm, y no hay componente velloso en la histología, el intervalo recomendado es de 5 años (ver algoritmo de vigilancia - figura 1).

Pólipos aserrados (“serratos”) Aunque se piensa que los pólipos hiperplásicos pequeños y distales no tienen capacidad de transformación maligna, se ha sugerido que algunos pólipos hiperplásicos grandes y lesiones relacionadas (adenomas serratos) podrían tenerla. Estos adenomas tienen un borde luminal aserrado similar al de los pólipos hiperplásicos, pero también presentan alteración de los patrones de proliferación y maduración similar a los adenomas; estudios recientes sugieren que estos pólipos podrían ser los precursores de algunos casos esporádicos de cáncer colorrectal con inestabilidad microsatelital. La historia natural de estas lesiones no está todavía bien definida, y hasta el momento no se han establecido los intervalos de vigilancia; se aconseja, por ahora, las mismas pautas de seguimiento que en los casos de adenomas no serratos.

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b). Antecedentes personales de cáncer colorrectal (riesgo moderado) Los pacientes que tuvieron un cáncer colorrectal y cumplen criterios de curación, deben realizar una primer colonoscopía para examinar el sitio de la anastomosis en los primeros 3-6 meses post quirúrgicos, y en algunos casos, puede repetirse al año (aunque no está demostrada la eficacia de este última medida). Luego, se recomienda una colonoscopía a los 3 años del diagnóstico, y si esta fuera normal, se debe espaciar el intervalo de las colonoscopías cada 5 años.

c). Cáncer colorrectal familiar (riesgo promedio y moderado) El 25% de los casos de CCR ocurre en individuos con antecedentes familiares de pólipos adenomatosos y/o CCR. El 15-20% de estos se denominan genéricamente “CCR familiar”, y constituyen una entidad diferenciada de los tumores esporádicos; se presentan con familiares de primer o segundo grado afectados, pero sin un síndrome genético claro ni mutaciones germinales identificadas hasta el momento. El riesgo de desarrollar CCR en individuos con familiares que han padecido la enfermedad es mayor que el de la población general, dependiendo este riesgo de la cantidad de familiares afectos, del grado de parentesco, y de la edad al diagnóstico de la neoplasia/adenomas. Así, las recomendaciones de “screening” en este grupo son más intensivas que las de la población general. Los individuos con dos o más familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos) con CCR son tributarios de pesquisa mediante colonoscopía cada 5 años a partir de los 40 años de edad (o 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afecto más joven). Cuando existe únicamente un familiar de primer grado afectado, el riesgo está condicionado por la edad al momento del diagnóstico. Cuando éste se efectuó antes de los 60 años de edad, el cribado aconsejado es idéntico al mencionado en el punto anterior. Por el contrario, cuando el diagnóstico se efectuó a una edad igual o superior a los 60 años, o el individuo presenta dos o más familiares de segundo grado con CCR, el cribado recomendado es el mismo que el propuesto para la población de riesgo medio pero iniciándolo a los 40 años de edad. Cuando existe únicamente un familiar de segundo con antecedente de CCR, o uno o varios familiares de tercer grado, el cribado recomendado es idéntico al propuesto para la población de riesgo medio (ver algoritmo de vigilancia – figura 2).

d). Cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC o Sde. de Lyn ch - alto riesgo) El Síndrome de Lynch, también conocido como Cáncer Colorrectal Hereditario no Polipósico (HNPCC), es el cán cer colorrectal hereditario más frecuent e, y está asociado a muta ciones germinales en los genes repa radores (o mismatch repair gen es – MMR), fun dament alment e MLH1 y MSH2. Estos genes reparan los errores de apareamiento de bases nucleotídicas ocurridos durante la replicación del ADN, y su mutación determina un estado de inestabilidad microsatelital (IMS). Un individuo portador de una mutación en uno de estos genes tiene un riesgo acumulado a lo largo de su vida de desarrollar CCR del 80%, 60% para cáncer de endometrio, 10-15% para tumores de ovario o estómago, y un riesgo superior a la población general para tumores de vías urinarias, intestino delgado, vía biliar, cerebro, páncreas y tumores sebáceos de la piel. Las principales c aract erísticas clínicas de esta entidad son su presentación a edades tempranas (promedio 45ª); la afectación predominante del colon derecho (en el 70% de los casos); la alta incidencia de tumores colorrectales sincrónicos (10%) y metacrónicos (40%); y la asociación con los tumores extracolónicos ya mencionados. Se han desarrollado criterios clínicos para identificar las familias con probable síndrome de Lynch; los criterios de

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Amsterdam I se definen con al menos tres parientes en una familia con CCR; uno debe ser familiar en primer grado de los otros, deben haber dos generaciones sucesivas afectadas y uno debe tener el diagnóstico de CCR antes de los 50ª. Los criterios de Amsterdam II cumplen los mismos requisitos, pero no solo se definen con casos de cáncer colorrectal, sino que se agregan los tumores extracolónicos asociados al HNPCC. Debido a que estos criterios poseen alta especificidad, pero baja sensibilidad para identificar familias afectadas con tal síndrome, en 1996 se formularon los criterios de Bethesda, que fueron revisados y publicados en el 2004; son cinco: individuos con CCR antes de los 50ª; individuos con CCR o tumores asociados sincrónicos o metacrónicos sin importar la edad al diagnóstico; individuos con CCR antes de los 60a y anatomía patológica sugestiva de IMS (células en anillo de sello, reacción tipo Crohn, linfocitos intratumorales, importante secreción de mucina); pacientes con CCR y uno o más familiares de primer grado con CCR o tumor asociado antes de los 50ª; y por último pacientes con CCR y 2 o más familiares de primer o segundo grado con CCR o un tumor asociado independientemente de la edad. Una vez que se formula el diagnóstico clínico con los criterios mencionados, se realizan métodos de laboratorio a modo de rastreo para seleccionar aquellos pacientes que deberían someterse a un test genético; son dos: test de inestabilidad microsatelital, mediante PCR en un laboratorio de biología molecular, y un estudio de la expresión inmunohistoquímica (IHQ) de las proteínas mas comúnmente afectadas (MLH1 y MSH2), que se realiza en un servicio de Anatomía Patológica. Los pacientes que presentan inestabilidad microsatelital (IMS-H) y/o falta de expresión de las proteínas codificadas por los genes reparadores en el tejido tumoral, son sometidos a un estudio genético, mediante la extracción de sangre periférica, para confirmar el diagnóstico de HNPCC. Una vez identificada la mutación germinal, puede realizarse el estudio genético dirigido a los familiares en riesgo, reconociendo así los pacientes portadores de mutaciones y logrando un adecuado seguimiento (vigilancia). Se recomienda una videocolonoscopía anual o cada dos años, desde los 20-25 años de edad, y anu al a part ir de los 40 años, a todos lo s pacientes portadores de una mutación germinal en algún gen reparador, a los pacientes que cumplan con Criterios de Amsterdam o algún criterio de Bethesda, a los pacientes con IMS-H y/o falta de expresión de los MMR en la inmunohistoquímica, y a todos los parientes en primer grado de los mismos. Esta es la única medida demostrada que reduce la mortalidad y prolonga la sobrevida por CCR en familias con HNPCC. A los pacientes que presentan pólipos irresecables por videocolonoscopía o cáncer colorrectal se les ofrece la colectomía subtotal versus la resección segmentaria y seguimiento anual. También se recomienda una ecografía transvaginal y aspirado endometrial con CA 125 anual desde los 30 años de edad, y videoendoscopía digestiva alta cada 1-2 años desde los 30 años en familias con historia de cáncer gástrico; sin embargo, no se ha demostrado hasta la fecha que estas medidas reduzcan la mortalidad por cáncer de endometrio, de ovario ni gástrico. e). Poliposi s adenomatos a famili ar (PAF - alto riesgo )

La PAF es una enfermedad hereditaria autosómica dominante causada por mutaciones germinales en el gen APC (adenomatous polyposis coli), en el cromosoma 5q21. Su incidencia es de 1 caso por 10.000-20.000 habitantes y es responsable del 1% de los tumores colorrectales. El paradigma de esta enfermedad es el desarrollo de cientos de pólipos adenomatosos en el colon y el recto, generalmente a partir de la adolescencia, con una progresión inevitable a cáncer antes de los 40 años de edad. Se diagnostica clínicamente en individuos con más de 100 pólipos adenomatosos en el colon, o en individuos con múltiples adenomas y un familiar de primer grado con PAF y una mutación del APC; sin embargo, en el 30-40% de los casos no existen antecedentes familiares debiéndose probablemente a mutaciones de novo. El diagnóstico

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definitivo se confirma mediante la identificación de una mutación en el gen APC, aunque en casi el 30% de los casos no se logra identificar la mutación causal. Este análisis permite, también, el estudio de los familiares de primer grado del caso índice y el diagnóstico de la enfermedad en estadíos presintomáticos, pudiendo así racionalizar las conductas de vigilancia endoscópica centrándose únicamente en aquellos miembros portadores de mutaciones. En los individuos portadores de mutaciones, y en aquellos pertenecientes a familias con PAF en las que no ha sido posible identificar la mutación causal, se debe realizar una colonoscopía anual desde los 13-15 hasta los 30-35 años de edad, y luego, si no desarrollaron pólipos, cada 3-5 años. En los pacientes con PAF, el elevado número de pólipos impide realizar una vigilancia endoscópica adecuada y segura, por lo que se vuelve necesario realizar una cirugía profiláctica antes de los 25 años de edad. Las dos técnicas más comúnmente empleadas son la coloproctectomía con reservorio ileal, y la colectomía total con anastomosis ileorrectal; la primera se asocia a una mayor morbilidad, y la segunda no anula el riesgo de cáncer de recto. La decisión dependerá principalmente del número de pólipos rectales, de la historia familiar de formas graves de PAF, y de la edad del paciente. Por el riesgo de desarrollar nuevos adenomas (tanto en el remanente rectal como en el reservorio ileal), se deben efectuar exploraciones endoscópicas periódicas en los pacientes que fueron sometidos a una cirugía profiláctica, con un intervalo de 6-12 meses en los pacientes que preservan el recto, y de 3-5 años en aquellos portadores de un reservorio ileal. Un 40% de los pacientes con PAF presentan manifestaciones extracolónicas asociadas. Las más frecuentes son las lesiones gastroduodenales (pólipos de glándulas fúndicas-PGF-, adenomas y pólipos hiperplásicos de estómago y duodeno), hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina, tumores de partes blandas (desmoides, fibromas), osteomas (en maxilares, cráneo y huesos largos), y quistes epidermoides. Se denomina síndrome de Gardner a un subgrupo de pacientes con PAF y osteomas, quistes epidérmicos y/o tumores de tejidos blandos. La primer causa de muerte en estos pacientes es el CCR, seguido por los tumores desmoides y en tercer lugar por el adenocarcinoma de duodeno f). Historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal (alto riesgo)

Los pacientes con afección del colon secundaria a colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn presentan un riesgo aumentado de cáncer colorrectal (prevalencia del 3.7%), por lo que son tributarios de medidas de vigilancia endoscópica. El riesgo de CCR aumenta significativamente en los pacientes con colangitis esclerosante primaria concomitante (CEP), motivo por el cual se recomienda realizar en estos pacientes una endoscopía anual. En ausencia de CEP, el riesgo de CCR está determinado por la extensión y la duración de la enfermedad colónica; cuando la EII está limitada al recto, el riesgo de CCR es casi nulo y no se considera necesario efectuar vigilancia endoscópica. En las colitis extensas, el riesgo depende de la duración de la enfermedad; en los pacientes con pan colitis se recomienda iniciar la vigilancia a partir de los 8-10 años de evolución de la enfermedad, y en la colitis izquierda a los 15 años. Se debe realizar una colonoscopía (con toma de biopsias cada 10 cm en los cuatro cuadrantes de la luz colónica) cada 3 años durante la segunda década de evolución de la enfermedad, cada 2 años durante la tercera, y anual luego de los 30 años del diagnóstico de EII.

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El objetivo de la vigilancia es la detección precoz de displasia epitelial como precursora del CCR; ésta puede aparece sobre mucosa plana o sobreelevada (displasia asociada a lesión o masa - DALM), lo cual condicionará la conducta a seguir. Cuando se encuentra displasia en mucosa plana, existe consenso en indicar la coloproctectomía cuando la mis ma es de alto grado, o cuando hay múltiples focos de displasia de bajo grado. Cuando se identifica un único foco de displasia de bajo grado se puede diferir la colectomía, siempre que se ef ectúe un a colonoscopía de control con toma de biopsias a los 6 meses; ante la persistencia de displasia, se recomienda la intervenció n quirúrgic a. Cuando la displasia asienta sobre mucosa sobreelevada, es imposible diferenciar histológicamente si se trata de DALM o de un adenoma esporádico; la diferenciación se realiza con criterios clínicos siendo má s probable el diagn óstico de DALM cuan do la lesión asienta en mu cosa colítica. En estos casos está indicada la coloproctectomía. BIBLIOGRAFIA

1). Yamada T. Textbook of Gastroenterology, Fourth Edition, Volume two. Malignant tumors of the colon : 1940-1990. 2003 Lipincott Williams & Wilkins. 2). Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria, y Centro de Cochrane Iberoamericano. Guía de práctica clínica: Prevención del cáncer colorrectal. Barcelona, Marzo del 2004. 3). Citarda F., Tomaselli G., Capocaccia R., et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001; 48: 812 4). Levin B., Lieberman D.A., McFarland B., Andrews K.S., Brooks D., Bond J., Winawer S.J., et al, American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology.Gastroenterology. 2008 May;134:1570. 5). Levine, J.S., Ahnen D.J. Adenomatous polyps of the colon. N Engl J Med 2006; 355: 2551. 6). Guttmacher A.E., Collins F.S. Hereditary Colorectal Cancer. N Eng J Med 2003; 348: 919. 7). Sharan R., Schoen R.E. Cancer in inflammatory bowel disease. An evidence-based analysis and guide for physicians and patients. Gastr Clin N Am 2002; 31: 237.

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Figura 8. Algoritmo de vigil an cia de los pól ipos adenomatosos colorrectales.

mayor a 1cm, componente velloso, displasia de alto grado; Criterios de buen pronóstico: margen de resección libre de enfermedad, carcinoma bien o moderadamente diferenciado, y ausencia de invasión vascular/linfática; CS: colonoscopía. * Guía de práctica clínica: Prevención del cáncer colorrectal. Barcelona, Marzo del 2004. Adenoma avanzado:

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Fig ura 9. Estrategia de pesquisa en el cáncer colorrectal familiar.

CS: colonosocopía; SOMF:sangre oculta en materia fecal; RSC: resctosigmoidoscopía. * Guía de práctica clínica: Prevención del cáncer colorrectal. Barcelona, Marzo del 2004.

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PANCREATITIS AGUDA Leslie Hasne Sandra Basso Definición: Proceso inflamatorio agudo del páncreas con compromiso variable local y/o sistémico, que ocurre como consecuencia de la activación prematura de cimógenos pancreáticos.

Etiología: Tóxicometabólicas: Alcohol, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, drogas (AZA, 6MP, 5ASA, metronidazol, furosemida, alfametildopa)

Mecánicas: Litiasisbiliar, tumores periampulares, tumores pancreaticos, coledococele, malformaciones (páncreas divisum, p. anular, etc), disfunción del esfínter de Oddi. Misceláneas: Pancreatitis autoinmune, hereditaria, vascular, viral, traumática, fibrosis quística, post procedimiento (pre - postquirurgica). • En n uestro medio alrededor del 80% de las P A son de et iología biliar, un 10% de srcen alcohólico (pousse de pancreatitis crónica) y el 10% restantes se reparten entre las denominadas PA idiopáticas y misceláneas (drogas, hipertrigliceridemias, etc.).

Diagnóstico: Se basa en los siguientes criterios: 1) Cuadro clínico compatible:dolor intenso en epigastrio, irradiado a dorso. 2) Laboratorios: elevación de amilasa tres veces superior a su valor normal. Con respecto a la lipasa tiene la misma s ensibilidad que la amilasa, pero tiene mayor vida media por lo que resulta útil en casos de consulta s tardía s • PA con amilasa normal: - Hipertrigliceridemia - PA Fulminante - Pousee de Alcohólica - Consulta tardía

3) Imágenes: a) Ecografía: debe realizarse al ingreso dado que permite establecer la etiología y evaluar la morfología pancreática. b) TAC con contraste (dinámica):debe efectuarse no antes del cuarto día en todos los casos de PA grave, y en las formas leves en la que dos ecografías no pueden evidenciar la morfología pan creática. Cabe aclarar que los criterios arriba mencionados son puramente diagnósticos y no nos permiten predecir si la enfermedad tendrá una evolución leve o severa

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CRITERIOS PRONOSTICOS Existen múltiples sistemas de score cuya objetivo es predecir que evolución va a tener la enfermedad con el fin de optimizar los recursos terapéuticos, dado que las PA leves pueden cursar su internación en sala general, mi entras que las formas graves req uieren un rápido y agresivo manejo en unidades de terapia intensiva. En nuestro Htal se utiliza el score de Imrie, que son una serie de parámetros bioquímicos que deben ser realizados todos sin excepción dentro de las primeras 24- 48 horas, sensibilidad 71% y especificidad 81%. 1- Rto de GB > de 15.000/ml 23456789-

Glucemia > de 180mg% Urea >de 45mg% Calcemia < de 8mg% TGO > de 200 UI/L LDH > de 600 UI/L Albúmina < de 3,3 mg/$ PO2 < de 60 mmHg B.M.I. > de 30

PRONÓSTICO - Evaluación clínica. - Sistemas multifactoriales(Criterios de Ranson, C. de Glasgow-Imrie,ApacheII-O) - Marcadores bioquímicos(PCR, fosfolipasa A, tripsinógen o, IL-6,etc) - Imágenes. • ADMISIÓN: - Obesidad(IMC) - Derrame pleural (Rx torax) y/o ecografía pleural • 24 HS.: - Ranson-Imrie - Apache II-O • 48 HS.: - PCR

Clasificación:

P. LEVE:pronósticos favorables,(Imrie<3) - Signos - Ausencia de falla multiorgánica. P. SEVERA: - Signos pronóst icos desfavorab les, ( Apache >8, Imrie>3, FOM) - Presencia de complicaciones sistémicas: 1 o más disfunciones orgán icas: shock ( PS< 90 mmhg), Insuficiencia respiratoria(PO2<60mmhg),Falla renal(creatinina>2mg/dl), Sangrado gastrointestinal(>500ml/24hs). 111

• Tempranas: antes del 5ª dia. • Tardías: después del 5ª dia.

Y/O complicaciones locales: • Necrosis Infectada • Pseudoquiste A gudo • Pseudoquiste A gudo infectado • Absceso FOM: disfunción de 2 o más órganos manifestado de la siguiente manera: • Ap. Respiratorio:t aquipn ea, PO2 < 60mmhg, PAFI <250. • Ap. Cardiovascular: h ipotensión ,PAS <90 mmHg o <40 mmHg de PAS basal. • Hígado: Bilirrubi na total > 2 mg% • Riñón : oliguria,Creatin ina> 2 mg%. • SNC: descenso del score de Glasgow. • Hemostasia: Plaquetas < 120.000 mm3.

Indicaciones de TAC • Dudas diagnósticas . • PA grave (no an tes del 4° día del inic io de los s íntomas para mayor rédito diagnóstico de necrosis). • PA leve con evolución desfavorable. • Imposibilidad de visualizar glándu la pancreát ica en 2 ecografías. Grados de Balthazar: A: Páncreas normal. B: Agrandamiento focal o difuso de la glándula incluyendo irregularidades de su contorno. C: ídem grado B mas inflamación peripancreática. D: ídem grado C asociado a una colección líquida. E: ídem grado D asociado a dos o mas colecciones o gas en el páncreas o retroperitoneo

Grados de TAC A B C D E

Score 0 1 2 3 4

% Necrosis 0 <33% 33-50% >50%

Score 0 2 4 6

Si la suma d e amb os scores e s may or a 6 punto s: PA SEVER A

EVOLUCION Y TRATAMIENTO Pancreatitis aguda leve: - Nada VO. - Control de diuresis y signos vitales por turno. - Reposición Hidroelectrolítica temprana y vigorosa:Hidratación parenteral, inicialmente 3 litros alternados Dx 5% y SF, el cual se adaptará al balance. - Analgésicos ( Dextropropoxifeno + dipirona: 1 ampolla EV cada 6 horas. - SNG: si presenta íleo o vómitos.

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- Antibióticos en PA leve: solo en las formas biliares con sospecha de colangitis, Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas. En adultos mayores a 65 años se asocia metronidazol 500 mg cada 8 hs.

MEDIDAS ULTERIORES • Alimenta ción oral: cuan do desaparece el dolor y normaliza la amilasa ( esta última n o excluyente) y no existen compicaciones sistémicas, inicialmente se indica dieta líquida y se progresa a sólidos según toleran cia. (H. de C, Lípidos y protein as) • En PA biliar el paciente debe se r colecitectomizado en la m isma intern ación, dado que t iene importante riesgo de repetir el episodio en los próximos tres meses (alrededor del 50%). • En PA no biliares se intent ará iden tificar la causa (alcohol, drogas, hipertrigliceridemi a). • CPRE esta in dicada en PA biliar con sospecha de colan gitis en p acientes colecistectomizados.

Pancreatitis aguda severa: - Internación en UTI. - Vigorosa Reposición Hidroelectrolítica. - Adecuado alivio del dolor. - Corrección de los trastornos metabólicos. - Limitar las complicaciones sistémicas. - Profilaxis antibiótica: debe instituirse profilaxis ATB en las formas graves como profilaxis de la infección de la necrosis (ciprofloxacina 400 mg c/12 hs- metron idazol 500mg c/8hs E V o en sospecha o documentación de infección Imipenem 500mg c/6hs) - Soporte Nutricional: - Nutrició n Enteral Total: Iniciada en forma precoz una vez estabilizado el paciente y confirmada la reanudación del tránsito íntestinal. Posee un efecto protector mucoso, bien tolerada, segura, no estimula el páncreas, es capaz de apor tar las necesidades nutricionales.Evitar en íleo paralítico - Nutrición Parenteral Total: Mayor aporte calórico, alto costo,predispone a infecciones por cateter y alteraciones metabólicas. - TAC dinámica, no antes del cuarto día, dado que en períodos mas precoces puede no reflejar realmente la magnitud de la necrosis. - CPRE en PA seve ra: solo está indicada de urgencia en PA biliar con sospecha de colangitis.

Diagnóstico y tratamiento de la infección pancreática: Sospechar infección pancreática cuando exista: - Necrosis o colecciones líquidas , mas - Deterioro clínico( SIRS persistene mas allá de 7-10 días o aparición de SIRS tardío) - FO persistente, progresiva o aditiva. Se debe realizar: • HC x 2 • TAC de abdomen(el gas en retroperíton eo o intr alesional es diagnó stico) • PAAF guiada p or TAC o ecografía para aná lisis bacteriológico del material necrótico. Diagnóstico de Infección Pancreática: Examen directo positivo + cultivo positivo. Gérmenes hallados mas frecuentes: - E. Coli 30%

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-Pseudomona spp 15% -Staphylococcus aureus 15% -Anaerobios 15%, klebsiella spp 10%, proteus spp 10%, hongos 5%. Tratamiento de la necrosis inf ectada:

• Remover tejido pan creático infectado en menos de 24- 48 hs median te drenaje quirúrgico. • ATB: Iniciar tto empírico con lmipenem hasta ten er resultado de ant ibiograma. BIBLIOGRAFIA

1-Sleisenger y Fordtran, Enfermedades gastrointestinales y hepaticas,Pancreatitis aguda 967991.2007. 2-Stephen J Pandol, Acute pancreatitis, opin gastroenterol,22:481-487.2006. 3-David C Whitcomb, MD Phd acute pancreatitis, N Engl J Med 354,2142-50.2006. 4-Navarro, Perez Mateo. Tentado de pancreas exocrino. 2002.

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• ALGORITMO DE PANC REATITIS AGUDA

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PANCREATITIS CRONICA Inés Deli Quadri Sandra Basso

Definición: Inflamación crónica del páncreas que produce cambios morfológicos (destrucción del parénquima y/o fibrosis) irreversibles que cursan con dolor y/o pérdida permanente de la función pancreática exócrina y/o endócrina. La supervivencia a los 10 años es de alrededor del 70% y a los 20 años del 45%. Clasif icación: TIGAR- O T: Tóx ico- metabólica:

alcohol 70-90%, sólo el 5 al 15% de los grandes bebedores terminan

desarrollando lo que sugiere la presencia de unencofactor importante. Actualmente sepancreatitis reconocen crónica, como cofactores a los fumadores, las dietas alto cont enido graso y/o proteínas y el factor genético. Otros cofactores, podrían llegar a ser el genero masculino, raza negra y bajo nivel educativo, la infección por virus coxsakie hipertrigliceridemia adquirida o heredada, Insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, Hipercalcemia. I: Idiopática: 10-30%,

A) de inicio temprano o juvenil: se presenta en menores de 35 años, se caracteriza por dolor severo, cambios morfológicos leves. B) De inicio tardío o senil: no presentan dolor en un 50% y presentan cambios morfológicos más rápidos. C: Tropical:es

la forma mas frecuente de pancreatitis crónica en ciertas zonas de la India, África, Sudeste Asiático y Brasil, es una enfermedad de la juventud y la madurez temprana, mas del 90% desarrollan la enfermedad antes de los 40 años. Se presenta con dolor abdominal, desnutrición e insuficiencia endócrina o exócrina. cálculos pancreáticos en más del grave 90% de estos pacientes, dilatación marcadaSe delencuentran conducto pancreático principal y atrofia de la glándula. G: Genética: A)

Autosómica dominante: tripsinógeno catiónico B) Autosómica recesiva: genes modificados, mutación CFTR, etc. El 50% desarrollan cáncer de páncreas.

Tiene dos presentaciones: aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como EII, Sjogren, CBP; CEP. Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos anti anhidrasa carbónica II y anti lactoferrina, se pueden encontrar también ANA; ASMA; IgG 4 elevada. El diagnóstico se realiza mediante 3 criterios: 1) Imágenes: agrandamiento difuso del páncreas o estenosis segmentaria o difusa del Wirsung, 2) Laboratorio: Autoanticuerpos o aumento de la IgG4, 3) Histológico: infiltrado linfoplasmocitario con fibrosis. El diagnóstico se realiza con la suma de los criterios 1+2, o bien 1+3, otro criterio es la falta de calcificacioA: Autoinmune:

nes o pseudoquistes. Tiene buena respuesta al tratamiento corticoide vo. R:

Recurrente secundaria a pancreatitis aguda a repetición.

O: Obstructiva:secundaria a

tumores, cicatrice s, quistes de los conductos pancreaticos, estenosis de la ampolla de Vater. Pancreas Divisum Hospital ¨Bonorino Udaondo¨ 70% fueron alcohólicas, 27% idiopáticas, 2% autoinmune y 1% hereditaria.

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Clínica: Típica: dolor, esteatorrea, pérdida de peso, diabetes. Dolor abdominal crónico: es el problema clínico más grave en los pacientes con pancreatitis crónica. El dolor intenso disminuye el apetito y el consumo de alimentos, lo que contribuye a la desnutrición y la pérdida de peso. Se describe la mayoría de las veces localizado en epigastrio, a menudo con irradiación a dorso, puede aumentar con las comidas y generalmente es nocturno. Muchos pacientes con pancreatitis crónica alcohólica al inicio se presentan con episodios d dolor intercalados con períodos de relativo bienestar, durante estos períodos mas agudos de dolor se puede diagnostica pancreatitis aguda. A medida que el tiempo transcurre , el dolor puede hacerse más continuo y el diagnóstico de pancreatitis crónica se hace más evidente. Según la etiología, el 50 al 90% de los pacientes desarrollará dolor duran te el curso de la enfermedad.

Causas del dolor: Por un lado, pueden producirse episodios de pancreatitis aguda durante el curso de un a pancreatit is crónica, produciendo dolor mediant e isquemia tisular, aumen to de la presión en los conductos pancreáticos o del parénquima, inflamación neural, inflamación retroperiton eal u otros mecanismos. O bien por presión intrapa ncreát ica aumen tada , ya sea dentro del conducto o del parénquima pancreático, secundario a isquemia del tejido pancreático. Otra causa de dolor podría ser el aumento en el diámetro y el nú mero de nervios intra pancreáticos, focos de células inflamatorias asociadas con los nervios y ganglios, y los daños de la vaina perineural. Por último, otras causas de dolor deben considerarse, sobre todo en pacientes con pancreatitis crónica con dolor intenso o bie n en individuos cuyo patr ón de dolor ant es estable empeora, varias complicaciones, por ejemplo: seudoquiste pancreático, obstrucción mecánica del colédoco o el duodeno, desarrollo de adenocarcinoma pancreático y la gastroparesia.

Diarrea crónica:la esteatorrea no tiene lugar hasta que la secreción de lipasa pancreática se reduce a menos del 10% de lo normal. Por consiguiente, la esteatorrea es una característica de la pancreatitis crónica muy avanzada, cuando la mayoría de las células acinares están dañadas o destruidas, pero también puede verse en el bloqueo completo del conducto pancreático. En la pancreatitis crónica puede haber mala digestión de hidratos de carbono, grasas y proteínas, estos pacientes pueden presentar diarrea y/o pérdida de peso, algunos pueden notar heces voluminosas, fétidas o incluso la eliminación de verdaderas gotas de aceite, el exceso de gases y los cólicos perievacuatorios no son frecuentes. La digestión de las grasas depende en mayor medida de la lipasa y la colipasa pancreáticas. La lipasa gá strica es capaz de hidrolizar solo el 20% de la grasa a limentar ia o men os. La excreción de la lipasa pancreática disminuye antes y en forma más marcada a medida que progresa la pancreatitis crónica, comparada con la secreción de otras enzimas pancreáticas. La lipasa es más sensible a la destrucción ácida, cuando la secreción de bicarbonato disminuye y el pH duodenal cae, la lipasa se vuelve inactiva. Además de la inactivación de la lipasa, el pH duodenal bajo predispone también a la precipitación de sales biliares, lo que impide la formación de las micelas mezcladas e interfiere aún más con la digestión y la absorción de lípidos. Todos estos factores explican la importancia clínica de la esteatorrea y el problema clínico bastante menor de la mala digestión de hidratos de carbono y proteínas. El tiempo promedio transcurr ido hasta la insuficiencia exócrina fue de 13 años en pacientes

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con pancreatitis crónica alcohólica., 17 años en los pacientes con pancreatitis crónica idiopática de inicio tardío y 26,3 años en los de inicio temprano. Alrededor del 50 al 80% de los pacientes, terminará por desarrollar insuficiencia exócrina.

Pérdida de peso: puede no existir o ser mínima a pesar de la mala digestión. Los pacientes en general aumentan su ingestión calórica para compensar las pérdidas por las heces (hiperfagia). La pérdida de peso se observa durant e los episodios de dolor que impiden la ingesta oral debido al dolor, náuseas o vómitos. También se asocia la pérdida de peso a síndrome de sobrecrecimiento bacteriano o al desarrollo de tumores pancreáticos o extrapancreáticos. Diabetes mellitus: la insuficiencia endócrina con diabetes secundaria es una consecuencia de la pancreatitis crónica de larga data. Se produce por destrucción de las células beta productoras de insulina y las alfas productoras de glucagon, lo que lleva a un tipo inestable de diabetes. La administración de insulina exógena en estos pacientes puede llevar a hipoglucemias prolongadas y graves, debido a la falta de respuesta compensatoria del glucagon. El tiempo promedio para desarrollar la diabetes es de 19.8años en pancreatitis crónica alcohólica, 11.9 años en pacientes Dispepsia con endoscopía normal que no cede con tratamiento convencional

Diagnóstico: Criterios Mayores: -calcificaciones pancreáticas -cambios histológicos típicos (fibrosis por biopsia quirúrgica) Criterios Menores: -dolor abdominal típico en paciente enolista -ecografía o t omografí a compatibl e -CPRM/CPRE compatible -in suficiencia exócrina -in suficiencia endócrina -respuesta al reemplazo enzimático El diagnóstico se realiza con un criterio mayor o con al menos 3 menores.

Histología: el daño es variable y desigual. Se ven áreas de fibrosis interlobular, con fibrosis que a menudo se extienden a las estructuras de los conductos. Se observa infiltración de las zonas fibróticas y los lobulillos por linfocitos, cél ulas plasmáticas y macrófagos. L os conductos pueden contener tapones de proteína eosinofílica. En los lobulillos afectados, las células acinares están reemplazadas por la fibrosis. Los conductos pancreáticos muestran más anomalías, con fibrosis progresiva, formación de estenosis y dilatación. Los tapones de proteína de los conductos pueden calcificarse y obstruir los conductos pancreáticos mayores. Las anomalías estructurales que pueden ser diagnósticas son los cambios dentro del conducto pancreático principal (dilatación, estenosis, irregularidades, cálculos), en las ramas laterales del conducto pancreático (dilatación, irregularidades) o en el parénquima pancreático (lobularidad, bandas hiperecoicas, agrandamiento o atrofia, etc.)

Pruebas de laboratorio de rutina:los laboratorios de rutina no suelen ser útiles para establecer un diagnóstico de pancreatitis crónica. La fosfatasa alcalina o la bilirrubina pueden ser anormales si hay compresión del colédoco intrapancreático por un seudoquiste o fibrosis de

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la cabeza del páncreas. La amilasa o la lipasa séricas pueden estar elevadas durante las exacerbaciones agudas, pero no en forma sistemática ni son diagnóstico de pancreatitis crónica. También pueden estar elevadas en presencia de seudoquistes, estenosis del condu cto pancreático o fístula pancreática interna. Pruebas de función pancreática:

-Pruebas directas de la secreción exócrina pancreática: aunque se considera que las pruebas de estimulación hormonal directa con secretina (con colecistocinina) son las más sensibles para la pancreatitis crónica, no se realizan en nuestro país. -Pruebas indirectas de secreción pan creática: se basa en la medición de enzimas pancreáticas sin int ubación du odenal 1) Medición del tripsinógeno en suero: los nivele s muy bajos de tripsinógeno sérico (<20 ng/ml) son bastante específicos de la pancreatitis crónica, pero solo se ven en la forma crónica avanzada con esteatorrea. 2) Medición de quimiotripsina en heces:

sólo se observan niveles bajos en pancreatitis cró-

nica avanzada con esteatorrea. es estable durante su eliminación por las heces y es fácil de medir. No sirve para diagnostico en formas leves. 3) Elastasa en heces:

Grasa fecal: Van de Kamer: método cuantita tivo, para considerarla normal la excreción de grasa fecal en 24 hs debe ser menor a 7 g/día con una dieta que contenga 100 gs de grasa por día. Esteatocrito: método semic uan titativo de la grasa fecal, normal < 4%. Sudán III: método cualitativo, se considera normal la presencia de hasta 100 glóbulos con un diámetro menor de 4 Ìm por campo de gran aumento. Medición de acciones enzimáticas:

Pruebas de estructura pancreática:Radiografía

caciones pancreáticas difusas.

simple de abdomen: se puede hallar calcifi-

los resultados ecográficos que indican pancreatitis crónica son la dilatación del conducto pancreático, atrofia o agrandamiento de la glándula, bordes de la glándula irregulares, seudoquistes y cambios en la ecoestructura. S 50-80%, E 80-90% - Ecografía abdominal:

- Tomografía computada: Normal: estudio de buena calidad en el que se ve toda la glándula, Dudosa: dilatación leve del conducto pancreático (2-4 mm) en el

sin hallazgos anormales. cuerpo de la glándula o agrandamiento de la glándula < al doble de lo normal. Leve a moderado: uno de los anteriores más por lo menos uno de los siguientes: Dilatación del conducto pancreático, irregularidad del conducto pancreático, cavidades < 10 mm, heterogeneidad del parénquima, aumento de la ecogenicidad de la pared del conducto, contorno irregular de la cabeza o el cuerpo, necrosis focal del parénquima. Grave: leve/moderada más uno o más de los siguientes: Cavidad > 10conducto mm, defectos de llenado intraductales, cálculos/calcificación pancreática, obstrucción del (estenosis), dilatación o irregularidad marcadas del conducto, invasión de órganos vecinos en la ecografía o la TC. S 75-90%, E 85% en el futuro va a ser la imagen de elección para diagnosticar pancreatitis crónica, es especial cuando no se pueda realizar CPRE. - Resonan cia magnética/ colangiopancreatografía por resonancia magn ética:

es considerada la prueba más específica y sensible para la evaluación de la estructura pancreática, no sólo es diagnóstica, también se - Colangio pancreatografía retrógrada e ndoscópica:

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pueden administ rar trat amient os. Tiene la desventaja de que es la prueba de diagn óstico con mayor riesgo, tiene un 5% de complicaciones, con una mortalidad del 0,1 al 0,5 %. El diagnóstico se realiza cuando se observa cavidad grande (>10mm), obstrucción del conducto, defecto de relleno intraductales o dilatación o irregularidad marcada. S 70-90%, E 80-100%.

- Ecografía endoscópica: para realizar el diagnóstico se utilizan 3 o mas criterios de los siguientes: focos hiperecoicos, bandas hiperecoicas, contorno de la glándula lobulado, quistes, dilatación del conducto principal, irregularidad del conducto, bordes hiperecoicos del conductos, ramas laterales dilatadas, cálculos. S 73%, E 81%. El mayor avance podría ser la habilidad de este método para diagnosticar la pancreatitis crónica en estadíos reversibles.Tiene una sensibilidad para diagnosticar tumores menores de 2 cm del 95%. Diagnóstico diferencial: el mayor problema es diferenciar la pancreat itis crónica del cáncer de páncreas, tanto en los pacientes con diagnóstico reciente con masa pancreática como en los pacientes con pancreatitis crónica ya establecida, todos ellos tiene riesgo aumentado para cáncer de páncreas. Un reciente estudio demostró que el Fluor-deoxy-Glucosa tomografia por emision de positrones (FDG-PET) tiene una sensibilidad del 91% y especificad del 87% para la diferenciación entre pancreatitis crónica y cáncer de pancreas Fisiopatología: Aun no se conoce por completo, existen varias teorías: Hipótesis de obstrucción de conductos Hipótesis tóxico-metabólica Necrosis-fibrosis Tratamiento: a) Médico: -¿ Cuándo tratar con enzimas pancreáticas? 1) con la presencia de esteatorrea evidente. 2) pérdida de peso continuo. 3) Esteatocrito mayor al 10%. ¿Cómo se indican? Lipasa de 25 a 40 mil unidades DURANTE LAS COMIDAS. El primer control se realiza con Van de Kamer o esteatocrito, el segundo con el peso corporal y la consistencia de las heces. - IBP: el factor más importante que lleva a un tratamiento inadecuado de la esteatorrea después del reemplazo enzimático es la destrucción de las enzimas en el ambiente ácido del estómago. La lipasa pancreática se inactiva a pH menor de 4, por lo tanto, el objetivo es mantener el pH gástrico por arriba de 4 el mayor tiempo posible después de los suplementos enzimáticos. -Dieta: debe ser moderada en grasa, no mas del 20-25% del total de calorías consumidas por día, alta en proteínas: 1.5+2 g/Kg (24%) y baja en carbohidratos: 5-6 g/Kg (40%) - Tratamiento del dolor: el dolor es el síntoma más frecuente que requiere atención médica de la pancreatitis crónica, la evaluación inicial debe centrarse en identificar cuadros para los que hay tratamiento específico. Aplicar el tratamiento específico para las complicaciones; Suedoquiste, obstrucción del colédoco, obstrucción duodenal, gastroparesia. Aplicar analgésicos, con o sin agentes auxiliares. Suspender la ingesta de alcohol. Disminuir la presión intrapancreática: suprimir la secreción

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pancreática ( enzimas pancreáticas sin cubierta entérica junto con la supresión del ácido gástrico, octeotride), aliviar la obstrucción del conducto (colocación endoscópica de stents o eliminación de cálculos del conducto, descompresión quirúrgica del conducto). Modificar la transmisión nerviosa: bloqueo del plexo celíaco, esplanicectomía toracoscópica. Eliminar parénquima pancreático: resección de la cabeza pancreática, pancreatectomía subtotal o total. El trata miento tempra no del dolor y de la malabsorción podría mejorar la c alidad de vida. Los agentes fibroliticos y de antifibrogénesis se están evaluando como posibles futuras terapias.

b)Endoscópico: para mejorar el drenaje del conducto pancreático al aliviar la obstrucción, mediante la colocación de stents, la extracción de cálculos y la esfinterotomía pancreática. Stents endoscópicos: se utilizan en estricturas dominantes, oclusión por calcificaciones, estenosis papilar sintomática, drenaje de seudoquistes, fístulas. Con un 20% de complicaciones.

c) Quirúrgico:se tiene en cuenta para el dolor refractario a tratamiento médico, para las complicaciones que afectan órganos adyacentes (obstrucción del duodeno, de la vena esplénica o biliar), los seudoquistes en los que falla el tratamiento endoscópico, las fístulas pancreáticas internas y la exclusión de un tumor maligno a pesar de amplios estudios diagnósticos Los pacientes con pancreatitis crónica generalmente pertenecen a dos categorías: los que tienen enfermedad del conducto principal y los que tiene enfermedad de los conductos pequeños: si se presenta el Wirsung con dilatación mayor a 6 mm se debe de realizar cirugía derivativa, en cambio si es menor a los 6 mm se puede realizar esplanicectomía o bien cirugia resectiva. Complicaciones: 1-Pseudoquiste pancreático en un 25% 2-Hemorragia. 3-Pseudoaneurismas. 4-Sangrado por várices por trombosis de la vena esplénica, cuyo tratamiento es la esplenectomía. 5-Obstrucción del colédoco en un 10%. 6- Obstrucción duodenal en un 5%. 7- Fístula pancreática: a)externas: como consecuencia del tratamiento quirúrgico o percutáneo de una pancreatitis crónica o seudoquistes, b)Internas: se producen por ruptura de un seudoquiste. Se realiza tratamiento a base de restricción de la vía oral y octeotride, o bien tratamiento endoscópico. 8- Cáncer de páncreas en un 4%. El riesgo de cáncer pancreático aumenta 53 veces en los pacientes con pancreatitis crónica hereditaria comparados con la población general, y el riesgo acumulativo a lo largo de la vida es cercano al 40%. 9- Dismotilidad: se puede observar dismotilidad antr oduodena l y gastropa resia como consecuencia de la inflamación perigástrica, cambios hormonales(CCK), o como efecto colateral de los analgésicos. Bibliografia: 1-Sleisenger y Fordtran, Enfermedades gastrointestinales y hepaticas,Pancreatitis aguda 967991.2007. 2-Navarro, Perez Mateo. Tentado de pancreas exocrino. 2002.

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ASCITIS Liliana Compagni Raquel Abecasis Se define como la acumulación patológica de fluido en la cavidad peritoneal, que puede responder a distintas causas. La causa más común es la cirrosis (80% de los casos). A su vez es la complicación más frecuente de esta enfermedad. Dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico de cirrosis, aproximadamente 50-58% de los pacientes desarrollan ascitis y está asociada a mal pronóstico (sobrevida < 60% al año). Aproximadamente 5% de los pacientes con ascitis tienen más de una causa (ascitis mixta).

Grados: Club Internacional de la Ascitis. Grado I o leve: solo detectable por ecografía abdominal Grado II o moderada:distensión simétrica y moderada del abdomen Grado III o severa:manifestada por marcada distensión abdominal

Estudio de la ascitis: Interrogatorio: investigar factores de riesgo para enfermedad hepática como el consumo de alcohol (estimar volumen y duración del consumo), historia familiar de enfermedades hepáticas, factores de riesgo para hepatitis virales (transfusiones, drogadicción endovenosa, acupuntura, tatuajes, HIV, pacientes nacidos en áreas endémicas, diálisis, etc), predisponentes para enfermedad del hígado graso no alcohólica- EHGNA (obesidad, DBT, hiperlipidemia), antecedentes cardiológicos, tumorales, TBC, nefropatías, enfermedades autoinmunes, tiroideas, etc. Aumento o pérdida de peso.

Examen físico: Evaluar la presencia de estigmas de hepatopatía crónica (spiders, eritema palmar, circulación colateral, leuconiquia), ictericia, hipertrofia parotídea, hepatoesplenomegalia, disminución de la masa muscular, matidez en flancos, masas abdominales, presión venosa yugular, etc. Pérdida o disminución de peso. Diagnóstico: el diagnóstico de ascitis se establece por una combinación de examen físico e imágenes. La sensibilidad y la especificidad del examen físico en el diagnóstico de ascitis variaron entre 50-94% y 29-82% en un estudio que comparó varios hallazgos físicos con la ecografía como gold-stan dard. La ausencia de matidez en flancos fue el mejor predictor en contra de la presencia de ascitis; la probabilidad de ascitis en estos pacientes fue menor al 10%. Sin embargo, aproximadamente 1,5 lt de fluido deben estar presentes para que haya matidez en flancos. La ecografía puede ser útil cuando el examen físico no es definitorio.

Imágenes: la ecografía abdominal es el método más costo-efectivo para el diagnóstico de ascitis. Además puede brindar evidencia indirecta de hipertensión portal (ej: esplenomegalia > 12 cm. o recanalización de la vena umbilical). También pueden detectarse signos compatibles con cirrosis. El Eco-doppler también puede ser útil al proveer información sobre la permeabilidad del sistema venoso. Espleno portal y supra hepático. Paracentesis: es la forma más efectiva de confirmar la presencia de ascitis, diagnosticar su causa y determinar si se encuentra infectada. No hay datos que estimen valores de coagula-

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ción por debajo de los cuales la paracentesis debería ser evitada. Sin embargo, pacientes con fibrinolisis evidente o coagulación intravascular diseminada (CID) no deberían ser sometidos a este procedimiento.

La apariencia del líquido ascítico puede ser útil en el diagnóstico diferencial: En la ascitis no complicada secundaria a cirrosis hepática es generalmente amarillo traslúcido. Puede ser transparente si la bilirrubina es normal y la concentración de proteínas es muy baja. - Turbio: por ejemplo en caso de peritonitis bacteriana espontánea (PBE). - Lechoso: generalmente tiene una concentración de triglicéridos mayor a la plasmática y mayor a 200 mg/dl. Se denomina ascitis quilosa. La causa más frecuente es la neoplásica; puede observarse en cirróticos con una frecuencia de 0,5%.

-Sanguinolento: generalmente tiene una concentración de glóbulos rojos mayor a 10.000/ml (0.5 HTO = 50.000/ml). En estos casos el recuento de neutrófilos debe ser corregido, se debe restar 1 PMN cada 250 GR. Puede ser debido a una paracentesis traumática por lo que se debe repetir la punción en otro sitio del abdomen para confirmarlo. Otras causas: neoplasia, TBC, punción de colaterales o várices ectópicas, etc. - Amarronado: en pacientes con icteric ia importante con un a concentración de bilirrubina en líquido ascítico equivalente al 40% de la concentración plasmática. Causas: perforación de vía biliar. Estudio del líquido ascítico: las dos principales situaciones a determinar son: si existe hipertensión portal y si la ascitis está infectada. - Recuento celular y predominio : test más útil para evaluar la presencia de infección y debe solicitarse en cada muestra, incluso en muestras provenientes de paracentesis terapéuticas. La infección del líquido ascítico es una de las principales causas de morbimortalidad en cirróticos con ascitis. Se define como Peritonitis Bacteriana Espontánea al recuento de > 250 polimorfonucleares/mm3 en pacientes con cirrosis. - Gradiente de albúmina sero/ascíti co (GASA): identifica la presencia o ausencia de hipertensión portal. GASA = Albúmina plasmática - Albúmina en líquido ascítico > 1,1 gr/dl indica hipertensión portal con un 97% de exactitud < 1,1 gr/dl indica ausencia de hipertensión portal

- Cultivo: debe realizarse en pacientes con ascitis de reciente comienzo y en aquellos que se deterioran clínicamente (fiebre, dolor abdominal, acidosis, encefalopatía, insuficiencia renal, etc). - Proteínas: valores de proteínas mayores a 2,5 gr/dl deben hacer sospechar srcen peritoneal o posthepático de la ascitis. Los pacientes con < de 1 gr/dl de proteínas en líquido ascítico tienen alto riesgo de desarrollar PBE. La determinación de proteínas, LDH y glucosa en líquido ascítico puede ser útil para diferenciar PBE de peritonitis bacteriana secundaria (PBS). Los pacientes con > 250 polimorfonucleares/mm3 en líquido ascítico y que reúnen 2 de los

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siguientes criterios requieren evaluación inmediata para descartar PBS: 1- proteínas > 1 gr/dl 2- glucosa < 50 mg/dl 3-LDH > límite superior de lo normal en plasma

- Glucosa: la concentración de glucosa en líquido ascítico es similar a la sérica a menos que sea consumida en la cavidad peritoneal por leucocitos o bacterias. Las células malignas también consumen glucosa por lo que puede estar disminuida en la carcinomatosis peritoneal. En el contexto de una perforación de víscera hueca, la glucosa en el líquido ascítico puede ser indetectable.

- LDH: La proporción LDH en líquido ascítico/ LDH sérica es 0,4 aproximadamente en la ascitis no complicada secundaria a cirrosis. - Tinción de Gram: aunque frecuentemente es solicitada cuando se sospecha PBE, la inspección del sedimento centrifugado de 50 ml de líquido ascítico tiene solo 10% de sensibilidad para visualizar bacterias en PBE. La tinción de gram en líquido ascítico no centrifugado es positiva solo en el 7% de los casos de PBE. Se requieren aproxima dament e 10.000 bacteria s/ml de líquido ascítico para ser detectadas en el gram, mientras que la concentración promedio de bacterias en la PBE es solamente de 1 microorganismo/ml. Solo es positiva cuando existe una enorme cantidad de bacterias, por lo que es principalmente útil para descartar PBS. -Amilasa: la concentración de amilasa en líquido ascítico es de 40 UI/lt y la relación amilasa en líquido ascítico/amilasa plasmática es aproximadamente 0,4 en caso de ascitis no complicada en cirróticos. La amilasa en el líquido ascítico aumenta en ascitis pancreática o perforación.

- Citología: La sensibilidad global de la citología en líquido ascítico para detectar malignidad es de 58-75%. - Pruebas para TBC: la citología o frotis del líquido ascítico tiene solo una sensibilidad del 02% en la detección de micobacterias. El cultivo tiene una sensibilidad de 62-83% y las biopsias de peritoneo obtenidas por laparoscopía tienen una sensibilidad cercana al 100%. El recuento celular evidencia aumento de leucocitos con predominio linfocitario. La adenosin-deamidasa (ADA) es una enzima que degrada purinas necesarias para la maduración y diferenciación de células linfoides. H a sido pr opuesta para el diagnóst ico de TBC peritoneal, sin embargo pacientes cirróticos con TBC peritoneal generalmente tienen valores de ADA falsament e n egativos. Cuando hay una alta sospecha de TBC peritoneal, la laparoscopía con cultivos de líquido ascítico para micobacterias e histología es la forma más rápida de obtener diagnóstico.

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Causas:

Tratamiento inicial de la ascitis en pacientes cirróticos Restricción de sodio en la dieta: Se debe limitar la ingesta de sodio a 90 mEq/día (2000 mg/día), incluyendo comida, líquido y medicación. Sin embargo, esta dieta será efectiva como único tratamiento solo en un pequeño grupo de pacie ntes en los c uales la concentración urinaria de sodio es mayor a la ingerida. La mayoría de los pacientes con cirrosis y ascitis moderada son tratados con dieta hiposódica y diuréticos. Diuréticos: Habitualmente el tratamiento inicial consiste en la asociación de espironolactona y furosemida en dosis de 100 y 40 mg/día, respectivamente. Las dosis pueden duplicarse si no se observa una respuesta clínica evidente. Las máximas dosis recomendadas son 400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida. La larga vida media de la espironolactona hace que una dosis diaria sea lo más apropiado y durante el desayuno.

Complicaciones: Los pacientes con ascitis y edemas pueden movilizar fluidos más rápidamente: hasta 1000 ml/día sin que se produzca disminución del volumen intravascular. Aquellos pacientes que solo presentan ascitis movilizan líquido solamente “vía peritoneo” y la tasa máxima a la cual esto puede ocurrir es 500 ml/día; la remoción más rápida de fluido con los diuréticos puede llevar a depleción del volumen plasmático e insuficiencia renal. Si se requiere una descompresión abdominal, una paracentesis evacuadora es una opción más rápida que el tratamiento diurético. En paracentesis de > 5 lt se debe administrar albúmina (8 gr/ lt de líquido ascítico re movido) para evitar la disfunción circulator ia post paracentesis. Si la remoción es < de 5 lt la expansión plasmática se puede realizar con Dextrán 70, Poligelina o Sol. Fisiológica. Disbalance electrolítico: Se debe evitar la hipopotasemia porque puede aumentar la producción renal de amon io y precipitar encefalopatía hepática. L os diuréticos también pueden causar disfunción renal e hiponatremia empeorando el pronóstico de la enfermedad.

Evitar los AINES:Estas drogas inhiben la síntesis de prostaglandinas renales, llevando a vasoconstricción renal, menor respuesta a diuréticos y el posible desarrollo de insuficiencia renal.

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Ascitis refractaria: Se clasifica en: 1- Ascitis intratable por diuréticos debido al desarrollo de complicaciones que impiden el uso de dosis efectivas de estos fármacos. Ej: encefalopatía, insuficiencia renal, hiponatremia, hipo o hiperpotasemia. 2-Ascitis resistente a dosis máximas de diuréticos.

Resistencia a los diuréticos: La resistencia al tratamiento convencional ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes. Se debe descartar la falta de compliance a la restricción de sodio en la dieta. Los pacientes que excretan más sodio del que consumen deberían disminuir de peso. Si esto no ocurre, se debe sospechar incumplimiento de la dieta. Seguimiento: los pacientes deben ser evaluados con peso diario y control de función renal y electrolitos ajustando la dosis de diuréticos a la respuesta. La restricción de líquidos se recomienda solamente en pacientes con natremia < a 125 mEq/lt (< de 1-2 % de los pacientes).

Bibliografía: 1) Runyon B. Ascitis y peritonitis bacteriana espontánea. Sleisenger M., Fordtran J., eds. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas: Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. 7 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. p. 1610-1639. 2) Runyon B., Kaplan M., Bonis P. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. Up To Date 2006 Aug. 3) Such J., Runyon B., Kaplan M., Bonis P. Inicial therapy of ascites in patients with cirrhosis. Up To Date 2007 Oct. 4) Such J., Runyon B., Kaplan M., Bonis P. Pathogenesis of ascites in patients with cirrosis. Up To Date 2007 Jun. 5) Abecasis R. Conceptos actuales en el tratamiento de la ascitis. Terg R. y col. Avances en la fisiopatología y el tratamiento de las enfermedades del hígado; 2005. p. 83-87.

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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA Paola Coisson Mariano Cartier

La PBE se define como la infección de un líquido ascítico previamente estéril sin que exista ninguna fuente intraabdominal aparente de infección. El diagnostico de PBE se establece con un recuento de PMN en el liquido ascítico superior a 250. La tasa de resolución de la PBE oscila entre el 70% y el 90%, mientras que la tasa de supervivencia hospitalaria oscila entre el 50 y el 70%. Las razones mas probables para explicar la mejoría en el pronostico son el diagnostico temprano y el uso adecuado de antibióticos. No obstante, la tasa de mortalidad por PBE sigue siendo alta, debido principalmente a la aparición de complicaciones, como insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia hepática progresiva. La complicación mas severa es el Síndrome hepatorrenal. ETIOLOGIA El cultivo es positivo hasta en un 67% de los casos Los gérmenes más comunes: E. coli 54%,S pneumoniae 14%,Klebsiella 8%,Enterococos,Pseudomona aeruginosa, S aureus,Estreptococos,Otros MANIFESTACIONES CLINICAS La PBE debe sospecharse en todo paciente que presenta fiebre, dolor abdominal, encefalopatia hepática, leucocitosis, shock séptico, hipotensión arterial, íleo, diarrea, insuficiencia renal.

Sin embargo, el 20 % de los pacientes cursan de forma asintomática, por lo cual debe realizarse punción del líquido ascítico en todo paciente que se interna para descartar dicha entidad. También se debe realizar paracentesis a todo paciente con hemorragia digestiva variceal antes de la administración de profilaxis antibiotica. DIAGNOSTICO Se realiza paracentesis y se solicita recuento celular con predominio (neutrófilos) y cultivo del líquido ascítico: • Cultivo positivo o más de 250 PMN diagnostico de PBE. En caso de ascitis hemorrágica, mayor de 10000 GR, se descuenta 1 PMN por cada 250 GR. • Neutroascitis: PMN mayor a 250 PMN y cultivo negativo • Bacterioascitis Cultivo positivo con menos de 250 PMN Diagnostico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria • Concentración de glucosa menor de 50 mg/ dl

• • • •

Concentración de proteínas mayor a 10 g/ dl Concentración de LDH mayor a la plasmática Cultivo polimicrobiano Ausencia de respuesta al tratamiento antibiótico

TRATAMIENTO Medidas generales: 1- Prevención del SHR con albúmina e.v. Los pacientes con valores de creatinina mayor a 1 mg/dl y/o bilirrubina mayor a 4 mg/dl, se 127

beneficiaran con la administración de ALBUMINA, 1.5 g/kg de peso el primer día y 1 g/kg de peso el tercer día. Esta medida disminuye la incidencia de insuficiencia renal y la mortalidad intrahospitalaria y a los 3 meses. 2- Evitar fármacos nefrotóxicos, diuréticos o realización de paracentesis evacuadoras porque pueden producir deterioro de la función renal. 3- Evitar estreñimiento, diuréticos o alteraciones electrolíticas, por el riesgo de encefalopatía

Tratamiento antibiótico empírico El Tratamiento de elección son antibióticos de amplio espectro y por vía endovenosa Cefotaxime 2 g cada 8 horas (de elección) Ceftriaxona 1 g cada 12 hs Duración del tratamiento 5 días También se deben tratar los pacientes con fiebre y síntomas típicos aunque los PMN sean menores de 250, hasta tener resultado del cultivo.

REPUNCION A LAS 48 HS para evaluar respuesta al tratamie nto. ¿Cuando pensar que existe falta de respuesta al tratamiento? • Cuan do la disminución en el recuento de PMN es menor del 25% • Cuan do existe rápido deterioro clínico del paciente ( shock, inestabilidad h emodinámica) en las primeras horas del inicio del tratamiento antibiótico o ausencia de mejoría de signos y síntomas locales y sistémicos dentro de las primeras 48 hs. En estos casos debe sospecharse peritonitis bacteriana secundaria.

PROFILAXIS CON ANTIBIÓTICOS La mayoría de los estudios destinados a la prevención han sido basados en la administración de antibióticos por vía oral, que consigan erradicar las bacterias Gram negativas del intestino, preservando la flora Gram positiva. Los antibióticos usados son norfloxacina 400 mg/ día, ciprofloxacina 500 mg/día

Profilaxis Primaria: La profilaxis primaria con norfloxacina tiene un gran impacto en el curso clínico de los pacientes, reduciendo el riesgo de PBE y de SHR y aumentando la sobrevida. Los pacientes con hemorragia gastrointestinal y cirrosis con bajo contenido de proteínas en el liquído ascítico son candidatos a la profilaxis antibiótica disminuyendo el riesgo de infecciones y aumentan do signific ativamente la sobrevida.

Profilaxis secundaria: Los pacientes que presentaron un episodio de PBE deben recibir dosis profilacticas de antibióticos inmediatamente del alta para prevenir la recurrencia.

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Punción de líquido ascítico para recuento celular con predominio y cultivo

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ENCEFALOPATIA HEPATICA Mariana González Romina Lucero INTRODUCCION Encefalopatía hepática se define como un trastorno neurológico reversible en pacientes con disfunción hepática. Se debe excluir causas metabólicas o neurológicas no relacionadas con la hepatopatía.

FISIOPATOLOGIA Hipótesis: 1. Formación de amoníaco.

Las proteínas de la dieta son degradadas por la flora intestinal, liberándose amoníaco que luego es absorbido e ingresa en la circulación portal. En el hígado es convertido en glutamina y urea (ciclo de la urea), la cual es eliminada posteriormente por los riñones. En los cirróticos, el amoníaco saltea la depuración hepática a través de los shunts portosistémicos. De esta manera accede al SNC, donde le quita sustratos al ciclo de Krebs (·cetoglutarato) para formar glutamato, disminuyendo así la principal fuente de energía cerebral. A su vez, desciende el glutamato (neurotransmisor excitatorio) para producir glutamina que difunde a la sangre.

2. Complejo receptor GABA (ácido Á aminobutírico).Este

complejo se encuentra a nivel postsináptico y constituye el sistema inhibidor principal del SNC. El complejo está formado por un sitio de fijación del GABA, un canal de Cl- (que permite la entrada del anión en presencia de GABA), y sitios receptores de benzodiacepianas (BZD) y barbitúricos que potencian los efectos del GABA. Los aumentos de la transmisión GABAérgica se deberían al aumento de la disponibilidad de GABA y de los ligandos de los receptores para BZD. El hígado contiene altas concentraciones de GABA y las lesiones hepáticas intervendrían con la homeostasis del neurot ransmisor, contribuyen do a la en cefalopatía. A demás, el glutamat o formado por el amoníaco en el SNC, es amidado para producir GABA. La flora intestinal genera amoníaco y precursores de ligandos de receptores para BZD.

3. Falsos neurotransmisores.

Existe un aumento de los aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina) a partir de los cuales se formarían falsos neurotransmisores que interfieren con la acción de los neurotransmisores verdaderos.

CLINICA Puede ser: • Mínima o subclínica:

cambios en los tests psicométricos o de conexión numérica.

actúa un factor des encadenante. •• Aguda: Recurrente o recidivante: en general sin factor desencadenante, debida a la propia evolución de la enfermedad de base. • Crónica: sin reversión de los síntomas.

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ESTADIOS

ESCALA DE GLASGOW (Evaluación del estado de conciencia)

Puntuación máxima: 15 (sin deterioro del estado de conciencia). Glasgow < 8: Coma.

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FACTORES DESENCADENANTES 1. Infección. 2. Trastornos hidroelectrolítcos y metabólicos (hiponatremia, alcalosis). Se asocian al uso de diuréticos. 3. Hemorragia digestiva. 4. Constipación. 5. Ingesta rica en proteínas. 6. Fármacos depresores del SNC: benzodiacepinas. 7. Progresión de enfermedad de base. CONDUCTA Establecer la causa desencadenante de la encefalopatía: • Interrogatorio y examen físi co. Evaluar antecedentes previos de encefalopatía, constipación, fiebre o equivalentes febriles, signos de hemorragia digestiva, tratamiento con diuréticos u otros fármacos (hepatotóxicos, depresores del SNC), trasgresión alimentaria. • Tacto rectal. Descarta: HDA y constipación. • Colo cación de SNG. Descarta HDA, evita aspiración (estadio III – IV) • Laboratorio completo (causas metabólicas): hemograma, ionograma, función renal, hepatogra ma, coagulograma , EAB. • Rx tórax, paracentesis (recuento celular) y cultivos (hemocultivos, urocultivo, cultivo de líquido ascítico). A fin de descartar infección. • VEDA: diagnóstico y tratamiento de HDA. • TAC cerebro: útil ante la sospecha de otras causas (hemorragia intracraneana, ACV isquémico, masa ocupante) y para valorar edema cerebral. TRATAMIENTO Medidas Generales • Evaluación del estado de c onciencia: • Encefalopat ía grado 1 y 2: Dieta hipoprot eica. • Encefalo patía grado 3 y 4: Suspe nsión de la ingesta oral e h idratación parenteral. Colocación de SNG para evitar aspiración y administrar lactulón según necesidad. Colocación de sonda vesical para cuantificar diuresis. UTI. • Suspender diuréticos y fár macos depresores del S NC. • Lactulón , enemas evacuant es: para promover la cat arsis. Lo ideal es obtener 2 a 4 catar sis diarias. La dosis de lactulón se ajusta según la respuesta. Si la causa de la encefalopatía es la constipación, se puede comenzar con 45 ml/hora hasta la primera deposición y luego 10 ml cada 8 hs. Tratamiento de la causa desencadenante • Infección: ATB y tratamiento según foco. • Hemorragia digestiv a: VEDA con tratamiento + octreotide (si variceal) o IBP (si úlcera sangrante). Profilaxis ATB para PBE. • Alteraciones hidroelectrolíticas y me tabólicas: hidratación, corrección del trastorno. • Consti pación: lactulón + enemas evacuantes. • Fármacos: suspensión. Si antecedentes de BZD: flumazenil.

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DISFUNCIÓN RENAL EN PACIENTES CON CIRROSIS Patricia Fuente Mariano Cartier

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Diferenciación de SHR de otras causas de Insuficiencia Renal en Hepatopatías

Síndrome hepatorrenal El SHR es un síndrome potencialmente reversible que ocurre en pacientes con cirrosis, ascitis e insuficiencia hepática, como así en pacientes con insuficiencia hepática aguda o hepatitis alcohólica. Debido a que no existen características especificas del SHR, el diagnóstico se basa en la exclusión de otros tipos de insuficiencia renal.

Criterios diagnósti cos: • Cirrosis con ascitis • Creatininemia 1,5 mg/dL • El nivel de creatin ina sérica no disminu ye después de 2 días de haber suspendido el diurético y la expansión de volumen con albúmina. La dosis de albúmina recomendada es 1 g/kg de peso corporal hasta un máximo de 100 g/día. • Ausencia de shock • Sin t ratamiento actual o reciente con fármacos nefro tóxicos • Ausencia de n europatía parenquimatosa, indicada por la proteinuria >500 mg/día, microhematuria (> 50 eritrocitos por campo de alto aumento) y/o ecografía renal anormal Clasificación: • SHR tipo 1 : Es rápidamente progresivo, con oliguria o anuria y aumento de la creatinina al doble de la basal con un valor por encima de 2,5 mgr/dl o una reducción del clearence de creatinina del 50% del basal con un valor por debajo de 20 ml/min en menos de 2 semanas. De pronóstico ominoso con una supervivencia inferior a semanas y una mortalidad > al 90%. • El SHR tipo 2: Se caracteriza por una disminución estable, de progresión lenta y menos intensa del FG que no cumple los criterios para el tipo 1, con una creatinina >1,5mgr/dl o un clearence de creatinin a < 40 ml/min . Se asocia a ascitis refractar ia. Con supervivencia más prolongada.

Prevención La incidencia del SHR en pacientes con PBE puede reducirse con la administración de albú-

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mina. La dosis de albúmina sugerida es de 1,5 g/kg de peso corporal, el primer día, seguido en el tercer día por 1 g/kg de peso corporal, hasta un máximo de 150 a 100 g, respectivamente. La administración de albúmina está indicada en los pacientes con PBE y bilirrubinemia (4 mg/día) o creatinina sérica (> 1 mg/dL). En los pacientes que precisan paracentesis evacuadoras se debe reponer con albúmina u otros expansores plasmáticos (6 a 8 gr/lt) para evitar los cambios hemodinámicas que se producen tras las paracentesis de gran volumen sin reposición, y a los que con cierta frecuencia se asocia el síndrome hepatorenal tipo 2. En expansiones > a 5 litros el expansor de elección es albúmina. En los pacientes con hepatitis alcohólica, la administración pentoxifilina (400 mg 3 veces al día) se ha asociado a una disminución de la incidencia de síndrome hepatorenal y también de la mortalidad.

Tratamientos efectivos

Trasplante de hígado Es el tratamien to de elección para a mbos tipos de SHR. El trat amient o farmacológico y el TIPS pueden servir durante el tiempo de espera para el trasplante hepático y para mejorar la supervivencia postrasplante. Tratamiento farmacológico con vasoconstrictores Terlipresina: dosis inicial es de 0.5-1 mg/4 horas, y si no hay respuesta (>25% de disminución de la creatininemia luego de 2 días), se puede duplicar la dosis cada 2 días, hasta un máximo de 12 mg/día. El tratamiento puede detenerse cuando la creatinina sérica no disminuye al menos 50% luego de 7 días de la dosis máxima o, si no se produce el descenso luego de los primeros 3 días. En los pacientes con respuesta inmediata, el tratamiento debe continuarse hasta la reversión del SHR o hasta un efecto máximo de 14 días. La terlipresina puede inducir isquemia y arritmias lo que obliga a suspender su aplicación. La administración de albúmina puede mejorar el efecto de los vasoconstrictores. La dosis se administra según PVC del paciente. Puede haber una recaída de la insuficiencia renal luego de la suspensión del tra tamien to pero un nuevo tratamiento suele ser efectivo.

Noradrenalina: En un estudio piloto, se evaluó la eficacia y seguridad del trat amient o con noradrenalina y albúmina en comparación con terlipresina y albúmina en 22 pacientes con síndrome hepatorrenal. Ambos tratamientos fueron eficaces en la reversión del síndrome hepatorrenal (70% en el grupo noradrenalina y 83% en el grupo terlipresina), sin generar efectos adversos relevantes. La recurrencia de la enfermedad fue más frecuente en los pacientes que recibieron terlipresina (60% versus 29%). La supervivencia fue similar en ambos grupos de pacientes. Los autores del estudio concluyen que el tratamiento con noradrenalina es tan eficaz como la terlipres ina en pacient es con síndrome hepat orrena l. Los resulta dos confirman datos retrospectivos que sugerían que el tratamiento con noradrenalina en combinación con albúmina es eficaz en el tratamiento del síndrome hepatorrenal. Sin embargo, estos resultados deben ser confirmados en nuevos estudios de carácter multicéntrico, que incluyan un mayor número de pacientes. El menor costo de la noradrenalina y su mayor disponibilidad apoyarían su empleo como tratamiento de primera línea en estos pacientes.

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INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Sebastián Djivelekian Alberto Muñoz DEFINICIÓN: Daño hepático que produce alteración de la coagulación (RIN > 1,5) y encefalopatía en una persona con hígado previamente sano o con enfermedad hepática compensada, cuya evolución es menor a 26 semanas. Esta enfermedad también es llamada Hepatitis Fulminante.

CLASIFICACION: A) Según intervalo Ictericia- Encefalopatía. Insufi ciencia Hepática: 1- Hiperaguda: Menor a 1 semana. 2- Aguda : Entre 1 y 3 semanas. 3- Subaguda: Entre 4 y 26 semanas.

B) Según Etiología: Causas de Falla Hepática Aguda: ABC… A B C D E F

Acetaminofen o (paraceta mol), hepatit is A, aut oimmun e hepatit is Hepatitis B Cryptogen etica, hepatit is C Hepatitis D, droga s (amoxi- clav) Esoteric causes - Wilson' s disease, Budd- Chiari syndrome Fatty Infiltra tion – Hígado graso del embarazo, Sindrome Reye

PLAN DE ESTUDIOS: -

Confirmar el diagnóstico de insuficiencia hepática aguda. Evaluar si el paciente tenía enfermedad hepática previa. Internación en UTI. Si es posible a un centro con Unidad de Trasplante Hepático. Buscar la etiología y tratamiento específico. Evaluar y tratar complicaciones. Cont rol evolutivo que incluye el Trasplan te Hepático.

Puntos esenciales a desarrrollar. 1- Anamnesis detallada: Tóxicos, fármacos, factores de riesgo para virus hepatotropos, hipotensión, shock.

2- Examen físico: Evaluar el sensorio. Evaluar presencia de estigmas de hepatopatía. La ictericia puede estar ausente. La ausencia de hepatomegalia puede indicar disminución del tamaño del hígado por pérdida de masa hepatocitaria. Puede encontrarse hepatomegalia en hepatitis aguda de reciente comienzo, Budd-Chiari, infiltración maligna, insuficiencia hepática congestiva.

3- Grados de Encefalopatía: G1____________ Trastornos Cognitivos G2____________ Somnoliencia G3____________ Estupor G4____________ Coma

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4- Laboratorio: Rutina completa, EAB, lactato, marcadores virales IgM HVA, HBs Ag, HBc IgM, HCV, HEV, VHS, HIV, autoanticuerpos ANA, ASMA, LKM, Ceruloplasmina, cupruria 24 hs, dosaje plasmático de paracetamol. Excluir otras causas de coagulopatía y encefalopatía no hepática.

El diagnostico etiológico se realiza en un 60 -80 % de los casos, lo cual permite realizar un tratamiento específico y determinar un pronóstico, siendo la toxicidad por paracetamol, VHA y VHB las causas con menor índice de mortalidad.

5- Eco- Doppler abdominal: Permeabilidad vascular, detectar hepatopatia crónica, masa ocupante. 6- Biopsia Hepática transy ugular: Etiología indetermin ada, sospecha de HAI, Hepatomegalia (metástasis, linfoma ). 7- Tratamiento de la encefalopatía hepática: Reducir la producción y absorción de productos nitrogenados: Lactulosa 30 ml cada 8 hs. Prevenir broncoaspiración intubando al paciente con encefalopatía G3 y G4. No se ha demostrado que la alimentación parenteral sea de provecho.

8 - Edema cerebral: Presente en 75–80% encefalopatía G4. Los datos clínicos (HTA, bradicardia, alteraciones respiratorias) pueden aparecer tardíamente, por lo que debe colocarse un sensor intracraneano a partir de encefalopatía grado 3. Elevar la cabecera de la cama 30 grados, vía central o caterer de Swans Ganz ya que la sobrecarga de volumen eleva la PIC, ajuste de medio interno, evitar estímulos sensoriales y sedación farmacológica en casos de agitación. Si la PIC > 20 mmhg: Hiperventilación, Manitol, Barbitúricos de acción corta 9- Insuficiencia r enal: Presente 30-50%. Es un signo de mal pronóstico. Determinar causa. La urea puede ser falsa por déficit de síntesis hepática. La creatinina puede verse interferida por hiperbilirubinemia. Evitar situaciones hemodinámicas que disminuyan la perfusión renal y los fármacos nefrotóxicos. Si se realiza el diagnóstico de NTA realizar hemodiálisis. 10- Diátesi s hemorrágica: La administración preventiva de factores de coagulación y/o plaquetas no es útil. Se indican sólo ante hemorragia o previa a técnicas invasivas. Es útil la administ ración de IBP y/o bloquean tes H2 (sucralfato como 2° línea) en la profilaxis de la HDA. En caso de signos de déficit motor, realizar TAC cerebro en busca de sangrados cerebrales. 11- Alteraciones metabólicas y del medio interno: Puede producirse hipoglucemia por depleción de glucógeno h epático y falta de neoglucogén esis. Realizar HGT cada 4 hs. Perfundir con glucosa hipertónica. Es habitual la alcalosis respiratoria. Corregir si hay alteraciones del Na, K, HCO3, CL, Ca, P, Mg.

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12- Infecciones bacterianas y fúngicas: Presentes en un 80%. Pueden cursar en forma silente y tienen alta mortalidad. Realizar radiografía de tórax, cultivos periódicos de vigilancia y en caso de ser positivos comenzar en forma inmediata con el tratamiento. Los antibióticos y antimicóticos como profilaxis no mejoraron la sobrevida de estos pacientes. Antibioticoterapia de amplio espectro estaría justificada en : - Deterioro progresivo del sensorio. - Encefalopatías G3-G4. - Hipotensión refractaria. - SIRS. Las infecciones fúngicas generalmente se diagnostican tardíamente, por lo que ante la sospecha clínica deben ser tratadas empíricamente. Factores de riesgo son la hospitalización prolongada, el uso de ATB y/o Corticoesteroides.

13- Nutrición: Componente vital dentro del tratamiento. De ser posible vía oral o enteral, en casos de ence falopatía avan zada, vía parenteral.

14- Convulsiones: Se tratan con fenitoína y bajas dosis de Benzodiazepinas. 15- Alteraciones Hemodinámicas: Colocar catéter de Swan Ganz para mejorar el man ejo hemodinámico. Si con la administración de expansores no se logra una TAM de 50-60 mmhg, administrar drogas vasopresoras (Noradrenalina, dopamina, dobutamina).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: La base del tratamiento de la insuficiencia hepática aguda es el Trasplante Hepático, pero de acuerdo a la etiología se pueden aplicar medidas específicas.

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TRASPLANTE: Ante el fracaso de las medidas generales y del tratamiento específico, lo único que mejora la sobrevida es el trasplante hepático, con una sobrevida de 80% al año. En estos casos se debe tra sladar al paciente a un cent ro de trasplan te lo mas rápido posible. La decisión de trasplantar depende de la probabilidad de recuperación espontá nea, la cual es difícil de predecir. Los factores predic tivos de la misma son: El grado de encefalopat ía, la edad, el tiempo de protombina y la etiología de la insuficienca hepàtica.

La recuperación espontánea es más probable cuando: - Menor es el grado de encefalopatía: G1-G2:________ 65-70 % G3:___________ 45 % G4:___________ < 20 % -La edad del paciente es entre 10 y 40 años. -La etiología es por VHA, VHB, intoxicación por paracetamol (excepto aquellos con acidosis metabólica severa luego de 24 hs de la ingesta).

CRITERIOSDEL KING’ S COLLEGE : Estos criterios permiten identificar a los pacientes que deben trasplantarse de aquellos que se van a recuperar espontáneamente:

En Insuficiencia Hepática Aguda No paracetamol. 1) T de Protrombina > 100 seg, no relacionado al grado de encefalopatía. O 2) 3 de las siguientes variables, sin considerar el grado de encefalopatía: -T de protrombina > 50 seg (INR ? 3.5). -Intervalo icterici a- encefalopatia mayor a 7 días. -Droga hepatotóxica o causa no determinada de falla hepática. -Edad < a 10 o > a 40 años. -BT > 17.5 mg/dl.

En Insuficiencia Hepática Aguda por paracetamol. 1) Ph < 7.30 (luego de una adecuada resucitación) no relacionado con el grado de encefalopatía. O 2) T de Protombin a > 100 seg + creatinin a >3,4 mg/dl en un pacient e con encefalopatía G3G4.

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ENFOQUE DEL PACIENTE NO CIRROTICO CON MASAS HEPATICAS Catherina Gajardo Carlos Miguez INTRODUCCION El diagnóstico diferencial en pacientes que se presentan con una lesión hepática focal es amplio. Es importante tener en cuenta las circunstancias clínicas en la que la lesión fue identificada. Si el pacient e tiene síntom as o la lesión fue detectada incident alment e. Otra s características clínicas como la edad, sexo, uso de anticon ceptivos orales, historia o factores de riesgo para enfermedades crónicas del hígado o c irrosis, y los an tecedentes o hallazgos de enfermedad maligna extr ahepát ica. Historia de viajes u otras características que sugieran un absceso amebian o o piógeno. Todas estas consideraciones de ben ser integrada s con los hallazgos de los estudios por imágenes adecuados. La confirmación histológica se debe obtener para llegar a un diagno stico preciso cuan do sea necesario. La combinación de lo antes mencionado revela el diagnóstico correcto en la mayoría de los pacientes. El tamaño de la masa hepática es una importante consideración en la orientación de la evaluación. Las lesiones pequeñas de aproximadam ente 1 cm y los hallados incidentalment e en los estudios por imágenes son comúnmente benignos. En la mayoría de los casos representan pequeños quistes, heman giomas o hama rtoma s biliares. Por otra part e, son con frecuencia difíciles de caract erizar definitivamen te por métodos de imagen debido a su pequeño tamaño y difícil acceso de biopsia percutánea . A menudo el seguimiento clínico es el único recurso para estas lesiones. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) es comúnmente utilizado para ayudar en diagnostico de un a variedad de lesiones hepáticas. Sin embargo, existe una gran contr oversia sobre el rol de la PAAF en este escenario. En primer luga r, es común no llegar a un d iagnostico cuando se utiliza para evaluar algunos tipos de lesiones del hígado, como los adenomas hepáticos y la hiperplasia nodular focal. En segundo luga r, se asocia con cierto grado de riesgo, incluyendo el sangrado y la siembra de células neoplásicas.

LESIONES FOCALES BENIGNAS son las lesiones focales hepáticas más comunes y su incidencia LESIONES QUISTICAS: aumenta con la edad. La mayoría de los pacientes son asintomáticos excepto en aquellos con quistes muy grandes, que puede producir síntomas debido a un efecto de masa. Las características ecográficas que son específicas para un quiste incluyen una pared fina y bien definida con refuerzo sónico posterior. Los quistes < 1 cm puede ser difíciles de caracterizar. La TC identifica quistes basán dose en la presencia de una mu y demarcada par ed, con densidad cercana al agua. La RMN muestra quistes como lesiones bien definidas con muy alta densidad de señal en T2. Este tipo de estudio es probablemente el más específico para lesiones quísticas muy pequeñas. estas lesiones tienen una prevalencia del 4%, se descubren QUISTE HEPÁTICO SOLITARIO: de manera incidental en mujeres, generalmente asintomático. El quiste se encuentra comúnmente en el lóbulo derecho, suelen tener menos de 5 cm de diámetro. Las complicaciones son hemorragia int raquistica, infecci ón y neoplasia. Los quistes asintomáticos no deben trata rse. El tratamiento para los quistes sintomáticos o >de 5cm de diámetro es laparoscópico en lesiones accesibles. Otras terapéuticas son: aspiración con o sin inyección de sustancias esclerosantes, drenaje interno con cistoyeyunoanatomosis, destechamiento y grados variables de

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resección hepática.

CISTOADENOMA BILIAR: es la neoplasia quística del hígado más comúnmente encontrada. Es más frecuente en mujeres, ran go en tamañ o de 2.5 a 28 cm., puede ocurrir en los extremos de edad (mediana 40 años). Estas lesiones surgen usualmente del parénquima hepático, rara vez de VB extrahepatica o vesícula. Presentan como principal síntoma el disconfort abdominal en HD. Los estudios por imágenes muestran masa focal con gruesas paredes, espacios quísticos y septos. La transformación maligna ocurre en el 25% y las imágenes no pueden distinguir lesión benigna de maligna, por lo cual el tratamiento de elección es la escisión quirúrgica completa.

QUISTE HIDATÍDICO: son causados por la forma larval del Echinococcus granulosus. La mayoría de los pacientes con quistes hidatídicos en hígado son asintomáticos. Los síntomas pueden resultar por efe cto de masa o complicaciones como rupt ura de quiste en cavidad peritoneal (con reacción peritoneal y shock anafiláctico), infección, obstrucción de la vía biliar (colangitis, pancreatitis). En el laboratorio presentan en un 40% eosinofilia, los test serológicos (ELISA) son positivos hasta en el 90% de los pacientes. En la ecografía, TC y RMN se observa típicamente lesión quística multilocular con vesículas hijas o calcificación de la pared del quiste. El tratamiento es principalmente quirúrgico más Albendazol. Los quistes calcificados no necesitan removerse.

LESIONES SÓLIDAS: HEMANGIOMA CAVERNOSO: Es el tumor mesenquimatoso hepático benigno mas común. Su prevalencia es del 3-20%, predomina en mujeres entre 30-50 años, son hallados incidentalmente en su mayoría. Los hemangiomas grandes (>4cm) pueden causar síntomas como resultado de compresión de órganos adyacentes o trombosis intermitente. La ruptura espontánea o secundaria a un trauma se describe en hemangiomas grandes (>10cm). Una complicación rara es el Síndrome Kasabach - Merrit caracterizada por trombocitopenia y coagulopatía por consumo. En la ecografía aparece una lesión solitaria, bien delimitada, hiperecoica (S= 60-75 %; E= 60-80%), en RMN se observa baja intensidad en T1 y alta en T2, con lobulaciones múltiples intralesional (S>95%, E>95%). En cuanto al tratamiento el seguimiento no esta indicado en pacientes asintomáticos con lesiones <5cm de diámetro. El seguimiento esta indicado en pacientes con hemangiomas > de 10 cm de diámetro. La resección esta reservada para lesiones sintomáticas, con rápido crecimiento o > 15 cm, la cual no es posible en pacientes con hemangiomas múltiples o extenso compromiso hiliar. En estos estaría indicado pensar en el trasplante hepático .

ADENOMA HEPATICO (AH): es un tumor epitelial benigno, se presenta en mujeres jóvenes (media 30 años), la mayoría asociado al uso de anticonceptivos orales por mas de 2 años previo al diagnóstico. Este tumor también se ha visto en pacientes con enfermedad de deposito de glucógeno tipo 1, DBT mellitus, embarazo y uso de andrógenos. El síntoma mas frecuente es el dolor o disconfort abdominal en HD, el sangrado o la necrosis del tumor pueden ser responsables del cuadro. Otros síntomas: dolor crónico abdominal intermitente, hepatomegalia, masa abdomin al palpable, dolor seve ro y signos de shock. En la ecografía las lesiones suele n ser grandes y en el lóbulo derecho del hígado, s on genera lmente hiperecoicos en relación con el parénquima circundante. En la TC las características pueden ser variables, cambios centrales correspondientes con hemorragia . Estas lesiones pueden ser diferenciadas de la hiperplasia nodular focal por la ausencia de cicatriz central estrellada. En la RMN estas lesiones tienen baja intensidad en T1. Una de las características del AH visto en todas las modalidades de imágenes es las características del tumor bien encapsulado con bordes bien definidos y con frecuencia vasos casi paralelos que entran en él desde la periferia (aspecto de ruedas con

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rayos). La angiografía se realiza para diferenciar AH de carcinoma hepatocelular. El AH es avascular con un a red de arterias alrededor de la les ión; el resto es hipervascular. La biopsia hepática no se prefiere por el riesgo de sangrado de estas lesiones. Debido al riesgo de malignidad y las complicaciones la resección quirúrgica es mandatorio. La cirugía electiva es segura con una tasa de mortalidad menor del 1%, pero esta tasa aumenta cuando hay hemorragia intraperitoneal. La embolizacion arterial se ha utilizado para controlar la hemorragia, para reducir el tamaño tumoral preoperatorio y para aliviar los síntomas de los pacientes que no son candidatos para la cirugía. Los AH multifocales podrían necesitar trasplante hepático. Se recomienda discontinuar el uso de anticonceptivos y evitar el embarazo. HIPERPLASIA NODULAR FOCAL (HNF): es una lesión circunscripta y en general solitaria, en

lóbulo derecho, compuesta por nódulos de hepatocit os hiperplásicos benignos que rodean una cicatriz fibrosa central estrellada. Presenta una incidencia entre 2.5-8%, mas frecuente en mujeres entre los 30 y 50 años. La HNF representa el 2% de los tumores hepáticos en chicos y son usualmente diagnosticados entre los 2 y 5 años. En la mayoría es diagnosticado incidentalmente durante un estudio por imágenes o laparotomía realizada por otras razones, el dolor abdominal ocurre en una minoría de los pacientes. El riesgo de ruptura es extremadamente bajo y su transformación maligna no es su característica. La relación entre los anticonceptivos orales y la aparición de HNF es controversial y se cree que no existe. Sin embargo bajo la influencia de un estado hormonal alto como el embarazo y el uso de anticonceptivos orales estas lesiones pueden crecer. En la ecografía la HNF se observa isodensa. El doppler puede revelar hipervascularidad secundario al agrandamiento de las arterias en la lesión. La TC muestra la lesión isodensa en la fase de no contrastada, hipodensa en la fase arterial e isodensa en la fase venosa. La RMN muestra lesión isointensa homogénea en T1. La característica de cicatriz central estrellada se identifica en un 20% por ecografía, 60% por TC y 78% por RMN. Aunque la cirugía no se realiza en pacientes asintomáticos, la enucleación o resección en cuña se lleva a cabo rigurosamente en los pacientes sintomáticos o en aquellos con rápido crecimiento de las lesiones. La embolizacion angiográfica y la ligadura de la arteria hepática se realiza para lesiones irresecables. Se recomienda suspender los anticonceptivos orales y realizar una ecografía anual para asegurar que las lesiones no estén aumentando de tamaño. los dos principales mecanismos para el desarrollo de abcesos hepáticos ABSCESO PIOGENES: son la propagación contigua de infecciones locales dentro de la cavidad peritoneal o la siembra hematogen a del hígado. Los pacientes presentan sínt omas no específicos como dolor sordo en HD, debilidad, anorexia, perdida de peso, malestar. A menudo presentan fiebre y escalofríos. Entre el 25-50% presentan hepatoesplenomegalia al examen físico. En el laboratorio pueden presentar anemia, leucocitosis, FAL y enzimas hepáticas elevadas. Al diagnostico la radiografía de tórax puede presentar anomalías en un 50% de los pacientes. Estos incluyen neumonitis derecha, consolidación o derrame pleural. Una masa hepática con nivel de aire se puede observar el la radiografía de abdomen. En la ecografía se puede observar una única o múltiples áreas que son hipoecogenica con respecto al parénquima circundante. La vena porta puede presentar trombosis como resultado de una flebitis focal (debe excluirse HCC). La TC muestra abcesos como áreas redondeadas que no toma el contraste representando la cavidad del absceso, alrededor hay una área de inflamación irregular que muestra aumen to del contraste en relación al tejido hepático circundante. ABSCESO AMEBIANO: resulta de la ingestión de quistes de Entamoeba histolitica con la sub-

secuente invasión de la mucosa colónica y vénulas mesentéricas. Estos quistes eventualmente emigran al hígado por vena porta y sinusoides estimulan do la inflama ción y necrosis de los hepatocitos con la consecuente formación de abcesos, la mayoría se localizan en el lóbulo derecho del hígado. Los pacientes se presentan con una o dos semanas de fiebre y dolor en

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HD. En 1/3 de los pacientes se presentan con diarrea (algunos presentan disentería los meses previos), la ictericia no es común. Los viajeros que retornan de áreas endémicas, la presentación ocurre dentr o de las 8 a 20 semanas (media 12 seman as). Ocasionalment e los pacientes tienen una presentación crónica con meses de fiebre, perdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia y anemia. El diagnostico se realiza por pruebas serológicas (ELISA) y métodos por imágenes (no se puede distinguir entre absceso amebiano y piogénes, por lo que los resultados deben evaluarse en el contexto clínico del paciente. HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA (HNR): Es un proceso proliferativo benigno en el

cual el parénquima hepático normal es reemplazado por nódulos regenerativos difusos de hepatocitos. Su prevalencia es del 2% de las autopsia. La HNR ha sido asociada con enfermedades reumat ológicas, vasculares y mieloproliferativas, así como al u no de diversas drogas. La presentación clínica varía desde el hallazgo incidental hasta por complicaciones de la Hipertensión Portal. E l trasplant e hepático ha sido realizado en unos pocos casos, aun que la recurrencia de HNR puede ocurrir. La hipertensión portal presinusoidal con ascitis puede ocurrir en un 5 a 8%, varices esofágicas en un 13%. La HNR debe sospecharse en pacientes con síntomas de hipertensión portal y biopsia hepática sin cirrosis o informada como normal. En la ecografía se observan nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos. La TC muestra un parénquima hepático nodular y puede demostrar signos de hipertensión portal. La RMN es más exacta para demostrar la permeabilidad vascular y puede mostrar mas lesiones nodulares, son hiperintensos en T1 e hipointensos en T2. Esta entidad incluye la forma infantil, que es el tumor hepático HEMANGIOENDOTELIOMA: benigno más común en chicos; y la forma epitelioide, la cual es una lesión maligna en adultos. La forma infantil se presenta como efecto masa, hepatomegalia, falla cardiaca, CID, hemangiomas cutáneos (a diferencia de la forma epitelioide) y esta asociada a entidades como la agenesia renal, CAP, mielomeningocele. En adultos se presenta con hepatomegalia, dolor abdominal, fiebre, con laboratorio normal. El desarrollo de este tumor fue asociado con el uso de esteroides, exposición al cloruro de vinilo, arsénico y medios de radiocontraste (Thorostrast). En todas las modalidades de imágenes, la aorta infraceliaca es anormalmente corta. En cuanto tratamiento el tipo infantil a veces responde al tratamiento medico (esteroides) o a la embolizacion de la arteria hepática. La resección quirúrgica se recurre cuando las otra s medidas fracasan. La variant e epitelioide presenta poca respues ta a las terapias médicas, y la resección o el trasplante hepático es el tratamiento de elección. representa menos del 1% de todas las lesiones focales TUMOR PSEUDOINFLAMATORIO: benignas del hígado, compuesto por la proliferación del tejido fibroso infiltrado por células inflamatorias. Se presenta en hombres, de mediana edad, son fiebre, ictericia, perdida de peso, dolor abdominal y malestar general. Esta lesión ocurre frecuentemente asociado con una enfermedad crónica como la HNR. Bibliografia: 1- Jonathan M Schwartz, J. B. Kruskai. Apiroach to the patient with a focal liver lesion. Up to date 2007. 2- Unaprasama S. Kamman and K. Rajerder. Aproach to the patient with a liver mass. Yamada Chapter 47. 3- Red dykr, Kligeman S, et al. Beningn and solid tumors of the liver: relationship to sex, age, size of tumors and outcomes. Am Surg 2001; 67:173. 4- Troher F, Evenson GT. Beningn focal lesion of liver. Clinic liver Ds 2001; 5:17.

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Fig. 1: Algoritmo diagnóstico de modulo hepático en pacientes no cirróticos.

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Fig. 2: Algoritmo diagnóstico de modulo hepático en pacientes no corrótico.

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MANEJO DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR Catherina Gajardo Carlos Miguez El carcinoma Hepatocelular es l a quint a neoplasia más común en el mun do y es la tercera causa más frecuente de muerte por cáncer en todo el mun do, con un estimado de 560.000 casos nuevos por año. Afecta principalmente a pacientes con cirrosis de cualquier etiología. Los pacientes con cirrosis son por lo tanto incluidos en screening de vigilancia con el objetivo de realizar un a detección precoz y un trat amient o efectivo. Sobre el diagnost ico, los pacientes deben ser estadificados para definir la extensión del tumor y el deterioro de la función hepática. Posteriorment e las mejores opciones de trat amient o pueden ser indicadas y la estimación del pronostico puede ser establecido. La evidencia a acumulada en los diferentes paises en los últimos 5 a 8 años observa un aumento de la incidencia del HCC. Las estimaciones de la Agencia Internacional de Investigación sobre el cáncer para el año 2000 en todo el mundo una tasa de incidencia edad especifica de 14.97 casos por 100.000 por año en hombres y 5.51 casos por 100.000 por año en mujeres. La principal etiología para el desarrollo de HCC en el mundo es el HBV (55-75%), mientras que en América la principal etiología es el HCV siendo ésta 2.7 veces más frecuente que el HBV, y 4.2 veces más frecuente que la cirrosis por alcohol. El HCC asienta en hígados cirróticos con un riesgo anual de desarrollar HCC de hasta el 4%.

VIGILANCIA:Los pacientes cirróticos deben ser incluidos en programas de vigilancia, basado en el uso de ecografía y niveles séricos de AFP cada 6 meses. La sensibilidad de la ecografía como método de screening es del 65-85%, y es el pilar fundamental para el diagnostico precoz. La AFP tiene una baja sensibilidad y especificidad como método de screening por lo que su utilización es cada vez menos usada. Solamente los pacientes que serian tra tados si se diagnostica HCC deben ser objetos de vigilancia. Esto incluye pacientes Child-Pugh A, Child-Pugh B sin condiciones asociadas que puedan impedir el aprovechamiento de los tratamientos radicales. Los pacientes Child- Pugh C son sólo considerados para trasplan te, y por lo tanto, no hay razón para incluirlos en programas de vigilancia. Con la aplicación de estos programas, cerca de un 40% de los pacientes son diagnosticados pacientes en estadios tempranos y se beneficiarían con tratamientos radicales.

Definición de la población de riesgo: los pacientes con alto riesgo de desarrollar HCC deberían entrar en programas de vigilancia (Nivel I de evidencia). Los grupos de riesgo son identificados en la siguiente tabla: Portadores de hepatitis B - Hombres asiáticos > 40 años - Mujeres asiáticas > 50 años - Todos los portadores de hepatitis B - Historia familiar de HCC (en aéreas endémicas) - Africanos >20 años - Portadores de hepatitis B no cirróticos, con alta concentración de ADN y aquellos con actividad inflamatoria hepática en curso tienen riesgo de HCC

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Non- hepatitis B cirrhosis

- Hepatitis C - Cirrosis alcohólica - Hemocromatosis genética - Cirrosis biliar primaria - Deficiencia de ·1 antitripsina - Esteatopatitis no alcohólica - Hepatitis autoinmune Hay 350 millones de portadores crónicos de HBV en todo el mundo. La prevalencia de HBsAg positivo es alto (mayor al 8%) en África, Asia y Oeste del Pacifico. El modo de trasmisión en países de baja prevalencia es principalm ente el conta cto sexual, mientras que en países endémicos principal forma con de trasmisión el contacto perinatal. La cirrosis 0.1-2%lade los pacientes hepatitis Bescrónica por año, dependiendo de se la desarrollara duración de entre la replicación del virus, de la severidad de la enfermedad y de la presencia de infecciones coexistentes o el abuso de alcohol. En los individuos quienes desarrollan cirrosis, el riesgo de progresión a HCC varía d el 2 al 10% por año. Se estima qu e 170 millones de personas está n infectadas con HCV en todo el mundo. El riesgo de HCC en pacientes con hepatitis C crónica es alta y ha sido bien estudiado en pacientes con cirrosis establec ida, en quienes la in cidencia de HCC es entre 2- 8% por año. Los pacient es quienes están infecta dos con HIV y hepat itis B y C pueden tener enfermedad hepática mas rápidamente progresiva y cuando ellos desarrollan cirrosis tienen riesgo incrementado de HCC. El estudio MORTAVIC indico que el HCC fue responsa ble del 25% de todas las mu ertes en la era post- HAART. La cirrosis alcohólica es un claro riesgo pa ra HCC. Un solo estu dio de hepat opatía describió un 32% para todos los HCC. Los pacientes con hemocromatosis genética, quienes tienen cirrosis establecida tienen un riesgo incrementado de HCC. El riesgo relativo de HCC es cercano a 20. La tasa de incidencia de HCC en pacientes con hemocromatosis genética cirrótica es de 92.9%. DIAGNOSTICO DE HCC: Los test usados para el diagnostico de HCC incluyen radiología, sero-

logía y biopsia. La secuencia de test usados para el diagnostico de HCC depende del tamaño de la lesión. La TC helicoidal y la RMN son requeridos para determinar la extensión de la enfermedad. si la lesión es > 2cm en el diagnóstico inicial y tiene las características típicas de HCC en dos técnicas de imagen dinámica (masa grande o enfermedad multifocal con hipervascularización arterial), la biopsia no es necesaria para el diagnostico. Alternat ivamen te, si la AFP es >200 ng/ml la biopsia no es requerida. Por lo tant o, si el perfil vascular en las imágenes no son características o si el nódulo es detectado en hígados no cirróticos, la biopsia debería ser realizada (nivel de evidencia II). Más recientemente el washout en la fase venosa ha sido re conocido. Aso, si la lesión muestra hipervascularidad arterial y washout venosa, sólo una modalidad de imagen es requerida. A) Lesiones > de 2 cm:

B) Lesio nes en tre 1- 2 cm:

losser nódulos entre 1-2 encontrados en la ecografía ening de hígados cirróticos, deberían investigados concm 2 estudios dinámicos (TC, RMNdeoscre ecografía con contraste). Si la apariencia es de HCC típico (hipervascularidad arterial con washout en la fase venosa portal) en 2 técnicas, la lesión debería tratarse como HCC. Si los hallazgos no son característicos o el perfil vascular no coincide, la lesión debería biopsiarse (nivel de evidencia II). Los patólogos japoneses han definido al HCC temprano como una lesión hipovascular, de márgenes poco definidos, en los que puede haber invasión de espacios porta y de hepatocitos pero la invasión a vasos esta ausente. Mientras que el HCC pequeño tiene márgenes bien definidos en la ecografía y exhiben las características típicas de HCC en la TC o histología. Estas lesiones muestran frecuentemente invasión microvascular. La biopsia de lesio147

nes pequeñas debería ser evaluada por patólogos expertos. Si la biopsia es negativa para HCC los pacientes deberían estar en seguimiento con ecografía o TC cada 3-6 meses. Si la lesión crece pero contin ua con cara cterísticas atípicas para HC C se recomienda repetir la biopsia (nivel de evidencia III). C) Lesiones <1 cm: los nódulos encontrados en la ecografía de vigilancia menores de 1 cm

deberían seguirse con ecografía con intervalos de 3-6 meses (nivel de evidencia III). Si estos no tienen crecimiento por un periodo mayor de 2 años, uno podría volver a la vigilancia de rutina (nivel de evidencia III).

SISTEMA DE ESTADIFICACION: El pronóstico de los tumores sólidos esta generalmente rela-

cionado con el estadio de presentación del tumor, existiendo guías de decisiones tratamiento según el estadio tumoral. Sin embargo, en pacientes con HCC la predicción del pronóstico es más complejo debido a que la función hepática también afecta el pronóstico. La Barcelona Clinic Liver Cáncer (BCLC) desarrollo un sistema de estatificación basado en la combinación de diferente información de estudios independientes representando diferentes estadios de la enfermedad y/o la modalidad de tratamiento. Esto incluye las variables relacionadas con estadio del tumor, estado funcional del hígado, estado físico y síntomas relacionados con el cáncer. La mayor ventaja de este sistema es que enlaza, la estatificación con modalidades de tratamiento y con estimación de la expectativa de vida que esta basada en tasas de respuesta publicada de varios trata mientos. El estadio temprano de la enfermedad incluye pacientes con función hepática preservada (Child-Pugh A y B) con HCC solitario o hasta 3 nódulos ≤ 3 cm. Estos pacientes pueden tener un tratamiento efectivo como la res ección, trasplante hepático o ablación percutánea con una posibilidad de cura a largo tiempo, c on un a supervivencia a 5 añ os entre 50-75%. El estadio intermedio consiste en Child-Pugh A y B con HCC grande o multifocal que no tiene síntomas relacionados con el cáncer y no tiene invasión macrovascular o diseminación extrahepatica. Su supervivencia a 3 años sin tratamiento es del 50%. Estos son candidatos óptimos para la quimioembolizacion transarterial. Pacientes en estadio avanzado que se presentan con síntomas relacionados con el cáncer y/o invasión vascular o diseminación extrahepatica. Ellos tienen una corta expectativa de vida (50% de supervivencia a l 1 año) y son candidatos para entr ar en trails terapéut icos con los nu evos agent es. Finalmen te, pacientes con tumores muy amplios que pueden llevar a un gran deterioro de la capacidad física (PST>2) o mayor empeoramiento de la función hepática (Child-Pugh C) son considerados en estadio final. Su mediana de supervivencia es menor de 3 meses. TRATAMIENTO: Los pacientes diagnosticados en estadio temprano son óptimos candidatos

para la resección, trasplante hepático o ablación percutánea. La resección es considerada para pacientes con tumores únicos, ausencia de clínica relevante de hipertensión portal (presión portal <10 mmHg) y bilirrubina normal. El tamaño del tumor no es un factor limitante, pero no es común resecar pacientes con tumores >5cm. La tasa de recurrencia después de la resección excede el 70% a los 5 años. El más poderoso predic tor de recurrencia es la prese ncia de invasión microvascular y/o tumores en sitios alejados del tumor primario El trasplante es considerado en pacientes con 3 nódulos <3 cm o un único tumor ≤5 cm con deterioro de la función hepá tica que impide la res ección (nivel de evidencia II). El trasplan te de donante vivo puede ser ofrecido si el tiempo de espera es lo suficiente como para permitir la progresión tumoral que conduce a la exclusión de la lista de espera (nivel de evidencia II). La ablación percutánea esta indicado en pacientes con HCC pequeños no quirúrgicos. Es un tratamiento efectivo y seguro, y es un puente para el trasplante (nivel de evidencia II). La

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inyección con alcohol y la radiofrecuencia son iguales de efectiva para tumores < 2 cm. Sin embargo, el efecto necrótico de la radio frecuencia es mas predictible en todos los tamaños del tumor y en suma, su eficacia es claramente superior que la inyección de alcohol en tumores grandes (nivel I) Si esta opción no es pasible de realizar, los pacientes tienen que ser considerados paliativos. La quimioembolizacion transarterial se recomienda como tratamiento de primera línea como terapia no curativa para pacientes no quirúrgicos con HCC grande y/o multifocal quienes no tienen invasión vascular o diseminación extrahepatica (nivel de evidencia I). El tamoxifeno, los antiandrógenos, octreotide, la ligadura/embolizacion de la arteria hepática no esta recomendado (nivel I). Los pacientes que se presentan con estadios mas avanzados por falla hepática, crecimiento del tumor con invasión vascular o diseminación extrahepatica o empeoramiento físico (PST<2), no se beneficiarán con ninguna opción de tratamiento. Estan en estudio nuevos agentes en fase II de investigación. Finalmente, los pacientes en estadio terminal con performance status profundamente afectada (PST>2) y/o tumor masivo con función hepática altamente alterada deben recibir tratamiento sintomático para evitar el sufrimie nto innecesario

Bibliografia: 1- Jordi Bruix, Morris Sherman. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005, Vol. 42, Nos, PP 1208-1234. 2- Josep M. L. Llovet, Josep Fuster, et al. The Barcelona Approach: diagnosis, staging and heatment of hepatocellular carcinoma. Liven transplantation, vol 10, Noz, Suppli (Femuary), 2004: pp S 115 - S 120. 3- Josep M L Llovet, Andrew Burroughs, pordi Bruix. Hepatocellular Carcinoma. The Lancet 2003; 362 : 1907-17. 4- Bruix, L. Llovet J. M., et al. Prognostic mediction and heatment strategy in hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002; 35:519-529. 4- Bruix J. Sherman M., Llovet J. M., et al. Clinical management of hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona 2000 AEASL Conference J. Hepatol 2001; 35: 254-258.

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Fig. 1: Algoritmo sugerido para la investigación de un nódulo encontrado en la ecografía duran te el screening o vigilancia. Tener en cuenta qu e los nódu los menor a 1 cm. c on agra ndamiento durante el tiempo deberían ser investigados usando uno de los otros dos algoritmos que se muestra. El patrón típico vascular se re fiere a que la lesión es hipervascular en la fase arterial y washout en la fase ve nosa/ portal. Todos los demás son considerados patron es atípicos.

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Figura 2. Estrategia de estadificación y tratamiento en pacientes con diagnóstico de HCC de acuerdo con la propuesta del BCLC (The Barcelona-Clinic-Liver-Cáncer)

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