GASTROENTEROLOGIA

EXAMEN DE SEGMENTO DE GASTROENTEROLOGIA 1) En el diagnóstico diferencial de la peritonitis bacteriana espontánea del cirrótico con respecto a la peritonitis secundaria. ¿C uál de los siguientes datos puede hacer sospechar una peritonitis secundaria?:

Seleccione una: a. Baja concentración de proteínas en líquido ascítico. b. Presencia de >250 neutrófilos por mm3 de líquido ascítico. c. Flora monomicrobiana en la tinción de Gram. d. Nivel de Glucosa en líquido ascítico menor que en plasma. Correcta Retroalimentación La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se define como la infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de perforación o foco. La peritonitis bacteriana secundaria (PBS) se debe a perforación del tracto gastrointestinal. En un cirrótico estas entidades no se pueden distinguir por la clínica y por ello es muy útil el análisis del líquido ascítico. Líquido ascítico de la PBE: cultivo monomicrobiano (típicamente E. coli), leucocitos <5000 (>250 PMN), glucosa no disminuida (>50mg/dl), proteínas no se elevan (como en el cirrótico están bajas serán <10g/l). Líquido ascítico de la PBS: cultivo polimicrobiano, leucocitos >10000, glucosa <50 mg/dl, proteínas >10 g/l. Ante la presencia de características sugestivas de PBS hay que realizar una TC abdominal; si el líquido ascítico tiene características de PBE, no es necesario realizar pruebas de imagen. 2) Las siguientes afirmaciones referidas a los virus de la hepatitis C (VHC) ( VHC) y al virus de la hepatitis D (VHD), EXCEPTO una, son correctas. Señala la respuesta INCORRECTA:

Seleccione una: a. El VHC es una importante causa de hepatitis postransfusional. b. El VHD es un virus defectivo con un genoma de RNA y una cápside que contiene el antígeno de superficie del VHB. c. El VHD se transmite fundamentalmente por vía fecal-oral. d. Los pacientes infectados por el VHC suelen desarrollar una infección crónico activa que puede conducir al desarrollo de un hepatocarcinoma. Incorrecta Retroalimentación El VHA y E (los de las vocales) son los virus que se transmiten por vía fecal-oral mientras que las VHB,C y D presentan transmisión sanguíneo-sexual (opción 3 incorrecta, opción 1 correcta). El VHD se caracteriza por ser un virus defectivo que es incapaz de transmitirse por sí solo ya que necesita la cubierta del VHB para formar los viriones (opción 2 correcta). El VHC se caracteriza porque hasta en un 80% de los casos se cronifica, un 20% de ellos desarrolla una cirrosis y un porcentaje no despreciable termina padeciendo una hepatocarcinoma (opción 4 correcta). En su tratamiento se usaba la asociación de IFN + Ribavirina, pero recuerda que actualmente no se emplea esta combinación, ni tampoco tratamientos en monoterapia, el tratamiento del VHC es muy susceptible de ser preguntado ( por la novedad) aunque siempre se ha preguntado de una manera muy general.

La respuesta correcta es: El VHD se transmite fundamentalmente por vía fecal-oral. Pregunta 3 Triada de síntomas típicos del cáncer de páncreas:

Seleccione una: a. Diabetes, pérdida de peso y diarrea. Incorrecta b. Dolor epigástrico, ictericia y pérdida de peso.

c. Dolor en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre. d. Anorexia, diarrea y pérdida de peso. Retroalimentación La combinación de síntomas más CORRECTA es la opción 2. El dolor epigástrico irradiado hacia ambos hipocondrios y espalda es el SÍNTOMA más frecuente. El SIGNO más frecuente es la pérdida de peso. La ictericia ic tericia aparece precozmente en los tumores de cabeza de d e páncreas. Es progresiva excepto en los ampulomas que es típicamente fluctuante. Opción 1 FALSA: sería una pancreatitis crónica avanzada. Opción 3 FALSA sería clínica de una colangitis.(TRÍADA DEE CHARCOT) Opción 4: con el síndrome tóxico sí que se podría sospechar carcinoma de páncreas, pero la combinación de estos síntomas no es tan específica como la opción 2. La respuesta correcta es: Dolor epigástrico, ictericia y pérdida de peso. Pregunta 4 Señale la respuesta FALSA de entre las siguientes en relación con el concepto de gastritis: Seleccione una:

a. Es un término que debe reservarse para la definir la existencia de inflamación histológica en la mucosa gástrica. b. Existe un espectro de manifestaciones clínicas claramente definidas en relación con la existencia de gastritis. c. El Helicobacter pylori es una causa frecuente de gastritis. d. Existe una escasa correlación entre los datos histológicos, los síntomas del paciente y los datos endoscópicos. Incorrecta Retroalimentación La gastritis es una inflamación de la mucosa gástrica generalmente provocada por Helicobacter pylori y cuyo diagnóstico tan solo se puede hacer mediante histología. Generalmente es asintomática, de hecho, normalmente es un hallazgo endoscópico por lo que no tiene unas manifestaciones clínicas definidas ni existe correlación clínica con histología (opción 2 falsa y opción 4 correcta). La respuesta correcta es: Existe un espectro de manifestaciones clínicas claramente definidas en relación con la existencia de gastritis.

Pregunta 5 Enunciado de la pregunta ¿En cuál de las siguientes localizaciones es más frecuente la aparición de un adenocarcinoma intestinal? Seleccione una:

a. Colon derecho Incorrecta b. Rectosigma c. Colon transverso d. Ángulo esplénico del colon Retroalimentación El cáncer colorrectal es el tumor más frecuente después del de pulmón (hombre) y mama (mujer). Es el cáncer digestivo más frecuente y afecta con preferencia a los varones. La localización por orden de frecuencia es: -Recto-sigma (más frecuente en sigma). -Colon ascendente y ciego. -Colon transverso. -Colon descendente. -Cáncer de ano, que solo supone el 1-2% de los tumores malignos del intestino grueso. Además debéis saber que en esta localización, a diferencia del carcinoma colorrectal, se trata de carcinomas epidermoides, siendo los adenocarcinomas infrecuentes. Debemos tener cuidado con estas preguntas tan directas y "fáciles", fijándonos bien en lo que nos preguntan. Así, por ejemplo, si nos preguntas por la localización más probable ante adenocarcinoma intestinal con anemia ferropénica, deberíamos señalar la opción de cáncer derecho, ya que no nos preguntarían la localización más frecuente de un cáncer de colon, sino en ese paciente en concreto, teniendo en cuenta su sintomatología. La respuesta correcta es: Rectosigma Pregunta 6 Un enfermo de 38 años diagnosticado de síndrome de Zöllinger-Ellison, fue intervenido en tres ocasiones por úlcera gastroduodenal recidivante, practicando en la última gastrectomía subtotal con gastro-yeyunostomía y vagotomía. En tratamiento con Omeprazol y Antagonista H2 durante los últimos tres años por úlcera de boca anastomótica sin resultado, se ha demostrado una lesión ocupante de espacio, hipervascular, en la cola del páncreas. ¿Qué opción terapéutica de las siguientes debería proponer?

Seleccione una: a. Resección de la lesión pancreática y del remanente gástrico b. Resección de la lesión pancreática Incorrecta c. Resección del remanente gástrico y reconstrucción d. Mantener tratamiento con omeprazol asociado a quimioterapia Retroalimentación Lo primero de todo es saber qué tiene el paciente. El síndrome de Zollinger-Ellison es la asociación de ulceras pépticas y gastrinoma. Por otra parte, tras una gastrectomía subtotal que tiene recurrencia ulcerosa hay que considerar varias opciones (vagotomía incompleta,

gastrinoma, síndrome dal antro retenido, otros..). Además, en nuestro caso, nos dicen que tenemos una lesión en la cola del pancreas. Con todo esto quieren que sepamos que nuestro paciente tiene un GASTRINOMA. El tratamiento del gastrinoma es la extirpación completa, si es posible. En nuestro caso, al ser en la cola del páncreas, se podrá hacer una resección de la cola pancreática (si fuese la cabeza, sería un Whipple). Además, no ha respondido al tratamiento con antiH2, por lo que también estará indicado la resección del remanente gástrico (respuesta correcta 1). La respuesta correcta es: Resección de la lesión pancreática y del remanente gástrico Pregunta 7 Un hombre de 25 años presenta de forma brusca astenia e ictericia detectándose unas transaminasas (ALT y AST) superiores a 2000 UI/L. Los marcadores serológicos muestran el siguiente patrón: Anti-VHA IgM negativo, HBsAg negativo, anti-HBc IgM positivo y anti-VHC negativo. ¿Cuál es su diagnóstico? Seleccione una:

a. Hepatitis crónica B b. Hepatitis aguda no viral Incorrecta c. Hepatitis aguda B d. Sobreinfección por virus D (delta) Retroalimentación Un paciente con una elevación aguda de las transaminasas presenta una lesión hepatocelular (hepatitis). En este paciente se acompaña de clínica reciente lo cual nos orienta a que se trata de una hepatitis aguda y no crónica pero eso se debe confirmar con la serología. La IgM de VHA negativa excluye la hepatitis aguda A. La existencia de anticuerpos antiHBc indica contacto con el virus y además al ser IgM indica un contacto reciente. El hecho de tener el antígeno HBs negativo puede llevar a la duda pero existen con frecuencia falsos negativos por diversos motivos, el más frecuente es la presencia de cantidades pequeñas de ese antígeno en el suero, que muchas veces se conoce como periodo ventana, que es altamente variable. No hay datos que orienten a la presencia del VHC, VHD ni de otras etiologías que puedan justificar el cuadro clínico como ingesta de paracetamol u otros tóxicos, hepatitis isquémica, alcohol, enfermedad de Wilson, autoinmunidad u otros. ESTUDIATE BIEN LA TABLA DE SEROLOGÍAS DEL MBA YA QUE Pregunta 8 Hombre de 66 años de edad, diagnosticado previamente de cirrosis hepática de etiología alcohólica, que es traído al servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal y desorientación temporo-espacial. En la exploración física se constata la existencia de ascitis y de “flapping tremor” o asterixis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones debe realizars e con carácter urgente?

Seleccione una: a. Una tomografía computarizada craneal para descartar un accidente cerebro-vascular. b. Una ecografía abdominal para confirmar la presencia de ascitis. c. Una paracentesis exploradora para descartar una peritonitis bacteriana espontánea.

d. Un electroencefalograma para confirmar la existencia de encefalopatía hepática. Incorrecta Retroalimentación Se trata de una pregunta sencilla. En el MIR debemos ir siempre de lo más frecuente y sencillo a lo más raro y complejo. Se trata de un paciente cirrótico conocido que acude a Urgencias con ascitis y clínica encefalopática. Lo primero que debemos de hacer en este contexto es descartar una infección como causa de descompensación, por lo que solicitaremos: análisis de sangre, sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos , radiografía de tórax y, sobre todo, haremos una paracentesis diagnóstica para descartar la presencia de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) mediante el contaje de neutrófilos en líquido ascítico (superior o igual a 250 en la PBE). La clínica de la PBE es muy variable e inespecífica (dolor abdominal, diarreas, encefalopatía, deterioro de la función renal...), y debe descartarse siempre esta entidad ante cualquier paciente cirrótico con ascitis que presente un deterioro clínico-analítico ya que los síntomas típicos de peritonitis (dolor abdominal, fiebre, sensibilidad a la palpación) los presentan como mucho el 50% de los pacientes. No es necesaria una ecografía abdominal porque el paciente ya presenta ascitis clínicamente evidente (en pacientes con poca ascitis o dudas puede ser muy útil para valorar el lugar de punción). La respuesta correcta es: Una paracentesis exploradora para descartar una peritonitis bacteriana espontánea. Pregunta 9 ¿Cuál de los siguientes marcadores tumorales puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento del cáncer de páncreas?:

Seleccione una: a. CA 15.3. b. CA 125. c. Alfa-fetoproteína. Incorrecta d. CA 19.9. Retroalimentación El Ca. 19.9 es uno de los marcadores que ha despertado mayor interés en el diagnóstico del cáncer de páncreas. Es un antígeno asociado a tumor, sintetizado por las células ductales pancreáticas y biliares y por los epitelios gástrico, colónico, endometrial y salival. Sus niveles séricos están en relación con la masa tumoral y en cierto modo con el grado de diferenciación del tumor. Uno de sus inconvenientes radica en que puede encontrarse elevado en la ictericia obstructiva benigna y en la colangitis. Por ello, su mayor utilidad se obtiene cuando se usa como complemento de otras técnicas diagnósticas. Pregunta 10 Una mujer de 49 años acude de Urgencias por presentar tiritona, fiebre de 39ºC, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración revela TA 100/50 mmHg. FC 110 lpm. Postración y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda y la ecografía abdominal, colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico con antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el procedimiento más eficaz para realizar a continuación?

Seleccione una:

a. Mantener tratamiento antibiótico y medidas de soporte con colecistectomía reglada posterior. b. Colecistectomía laparoscópica. Incorrecta c. Colocación de un drenaje biliar externo. d. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía. Retroalimentación El cuadro clínico es típico de la colangitis (triada de Charcot con fiebre, ictericia y dolor). La colangitis se trata con antibioterapia de amplio espectro y resucitación inicial del cuadro séptico. A continuación hay que drenar la vía biliar, normalmente mediante CPRE. La colecistectomía se difiere hasta estar seguros que se ha evacuado todo el material de la vía biliar y la colocación de un drenaje biliar externo se deja como segunda opción en caso de que no se pueda realizar la CPRE. Pregunta 11 En relación con los abscesos piógenos hepáticos ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta? Seleccione una:

a. El germen más frecuente es la Pseudomona aeruginosa b. La mayoría son de origen biliar c. Frecuentemente es necesaria la exéresis del absceso d. En el 90% de los casos, se identifica el origen de la infección Incorrecta Retroalimentación El absceso hepático más frecuente es el de origen piogénico (no amebiano), por bacterias de la via biliar (como E.coli) o por diseminación hematógena (S.Aureus...) aunque muchas veces no se diagnostica el microorgasnismo causante de la lesión. El tratamiento se puede hacer con antibioterapia y drenaje percutáneo (no siempre se necesita cx). Pregunta 12 ¿Cuál de los siguientes rasgos morfológicos no esperamos encontrar en la biopsia del cuerpo gástrico de un paciente con deficiencia de vitamina B12?

Seleccione una: a. Helicobacter pylori. b. Metaplasia intestinal. Incorrecta c. Hiperplasia de células endocrinas. d. Atrofia. Retroalimentación En una biopsia gástrica de un paciente con déficit de B12 es más probable encontrar una gastritis atrófica autoinmune (Anemia Perniciosa) que por Helicobacter pylori (opción 4 cierta y opción

1 falsa). Asimismo, la atrofia gástrica se asocia a metaplasia intestinal (opción 2 cierta) y a hiperplasia de las células endocrinas o enterocromafines (opción 3 cierta) productoras de gastrina. En la gastritis crónica asociada a Helicobacter pylori también puede haber atrofia y metaplasia intestinal, pero es muy poco frecuente y normalmente no asocia una hiperplasia tan marcada de células endocrinas como la gastritis autoinmune. La hiperplasia de células endocrinas puede conducir al desarrollo de carcinoides tipo I de células G. Pregunta 13 De las cinco afirmaciones que se hacen sobre la colangitis aguda, una de ellas es FALSA: Seleccione una:

a. Es obligatoria la hospitalización, reposición hidroelectrolítica, soporte general y terapéutica antibiótica. b. La endoscopia precoz permite el diagnóstico por colangiografía y el drenaje de la vía biliar. c. La presentación clásica se caracteriza por fiebre alta, ictericia y dolor abdominal. d. Una causa frecuente de colangitis es la estenosis maligna del colédoco. Incorrecta Retroalimentación Recordar que la colangitis presenta la denominada triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor abdominal). Recordad también que cada vez se utiliza más la vía endoscópica para el diagnóstico y tratamiento de la patología biliar. Como veréis, las opciones 3 y 5 son también muy razonables por lo que resultan ser correctas. Así pues la respuesta que hay que marcar como falsa es la 2, ya que aunque posible, el cáncer de colédoco no se considera una causa frecuente colangitis. Pregunta 14 Gimbernat dijo en el siglo XIX que las enfermedades que más comúnmente afligen a la humanidad son sin duda las hernias. Hasta finales del siglo XX éstas eran la causa más frecuente de oclusión intestinal. En las últimas décadas la causa más frecuente de la obstrucción intestinal mecánica es: Seleccione una:

a. Siguen siendo las hernias, suponiendo un 60% de las causas de íleo. b. Las tumoraciones malignas, que suponen un 60% de las causas de íleo. c. El síndrome adherencial postoperatorio, que supone el 60% de las causas de íleo. Correcta d. Los vólvulos e invaginaciones, que sumados en niños y adultos suponen un 60% de las causas de íleo. Retroalimentación La causa más frecuente de obstrucción intestinal son las adherencias postquirúrgicas (opción 3 correcta). En segundo lugar (y primero en pacientes no operados) siguen estando las hernias. El resto de causas comentadas en la pregunta son mucho menos frecuentes que las dos anteriores. En la imagen puedes visualizar los típicos niveles hidroáreos en un rx de abdomen en bipedestación.

La respuesta correcta es: El síndrome adherencial postoperatorio, que supone el 60% de las causas de íleo. Pregunta 15 En relación con la vacunación con vacuna frente a la Hepatitis B, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?:

Seleccione una: a. Las vacunas frente a la Hepatitis B son vacunas atenuadas. b. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antígeno del core (AgHBc) obtenido por ingeniería genética como inmunógeno. c. Las vacunas frente a la Hepatitis B utilizan el antígeno de superficie (AgHBs) obtenido por ingeniería genética como inmunógeno. Correcta d. La vacunación frente a la hepatitis B no está incluida en el calendario de vacunación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Retroalimentación La vacuna de la hepatitis B contiene una de las proteínas de la envoltura del virus de la hepatitis B, el antígeno de superficie de la hepatitis B, el AgHBs (respuesta 3 correcta, respuestas 1, 2 incorrectas). Hoy en día está incluida en el calendario de vacunación como 3 dosis (respuesta 4 incorrecta). Seguido Tras tres dosis, se realiza una prueba de sangre para establecer si se ha instalado una respuesta inmune adecuada, definida con niveles de anticuerpos anti-HBsAg por encima de 100 mIU/ml. Se espera una respuesta completa de este tipo en aproximadamente 85-90% de los vacunados. Pregunta 16 Mujer de 73 años que empieza con cuadro de escalofríos, fiebre de 39ºC, ictericia y dolor en hipocondrio derecho. Ecografía: vía biliar dilatada y cálculo en colédoco. Se hacen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico. ¿Qué germen es el menos necesario que quede cubierto por los antibióticos en espera del resultado del cultivo?:

Seleccione una: a. Estafilococo aureus. Correcta b. Escherichia coli. c. Bacteroides. d. Enterococo. Retroalimentación El cuadro clínico describe una coledocolitiasis complicada con colangitis aguda. Los gérmenes más frecuentemente implicados en estos procesos son los componentes habituales de la flora intestinal, es decir, bacilos gram negativos entéricos y cocos gram positivos del grupo de los enterococos que invaden la vía biliar de forma retrógrada. Además hay que considerar a los anaerobios sobre todo en aquellos casos en que ha existido manipulación previa de la vía biliar como en la CPRE o en papilotomías. El S. aureus no es un germen implicado en estos procesos y por lo tanto no es necesario cubrirlo de forma empírica con el tratamiento antibiótico.

Pregunta 17 Un paciente de 39 años está diagnosticado de infección por VIH (grupo B-3) y de cirrosis hepática (alcohol e infección por virus C). Hace 3 meses había tenido un ingreso hospitalario por descompensación hidrópica. Sigue tratamiento con antirretrovirales, espironolactona y propranolol. ¿Cuál de los siguientes hallazgos de la exploración física es el MENOS probable en este paciente?: Seleccione una:

a. Lipoatrofia facial. b. Ginecomastia bilateral. Incorrecta c. Arañas vasculares. d. Reflujo hepatoyugular. Retroalimentación Opción 1 CORRECTA. Lipoatrofia facial. Puede ser, como consecuencia de los antirretrovirales, si es que toma AZT o D4T (por ser los más clásicos). Opción 2 CORRECTA. Ginecomastia bilateral. Puede ser, como efecto de la espironolactona o de la cirrosis avanzada. Opción 3 CORRECTA. Arañas vasculares. Puede ser, como estigma de cirrosis. La opción 4 es la más improbable. (FALSA) Para que aparezca reflujo hepatoyugular tienes que tener compromiso de ventrículo derecho, y no hay ningún antecedente de insuficiencia cardíaca en este paciente. Pregunta 18 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la hiperplasia nodular focal hepática es cierta? Seleccione una:

a. Se considera que su aparición está relacionada con el consumo de anticonceptivos. b. El riesgo de hemoperitoneo por rotura es similar al del adenoma. c. Existe riesgo de degeneración tumoral. d. En el estudio histológico de la lesión además de hepatocitos pueden observarse conductos biliares y otras células hepáticas. Correcta Retroalimentación Hay que destacar que cada 3-4 años nos encontramos una pregunta sobre tumores benignos. La hiperplasia nodular focal es un tumor típico de mujeres entre 30-40 años, es hipervascular en la TC con contraste, y en el estudio histológico de la lesión pueden observarse, además de hepatocitos, conductos biliares y otras células hepáticas. El adenoma es el que se relaciona con los anticonceptivos, y tiene riesgo de malignización y hemorragia. La respuesta correcta es: En el estudio histológico de la lesión además de hepatocitos pueden observarse conductos biliares y otras células hepáticas. Pregunta 19 Un hombre de 60 años con cirrosis e hipertensión portal conocidas, refiere aumento progresivo del perímetro abdominal en los últimos 10 días. Sigue tratamiento con 100 mg de espironolactona. No ha incrementado el aporte de sal ni ha tenido fiebre o dolor abdominal. La exploración revela ascitis franca. La paracentesis diagnóstica muestra los siguientes

resultados: albúmina 4 gr/dl, leucocitos 500/mm3 (85% polimorfonucleares), eritrocitos 1.000/mm3. Citología negativa para células malignas. La orina muestra un Na de 60 mEq/l y un K de 40 mEq/l. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas le parece más adecuada?: Seleccione una:

a. Añadir diuréticos de asa. b. Realizar una paracentesis evacuadora. Incorrecta c. Administrar antibióticos. d. Perfusión de Albúmina y Seguril intravenoso. Retroalimentación Aunque desde el punto de vista clínico no podemos afirmar que se trate de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en un paciente cirrótico con ascitis, lo cierto es que una cifra de > 250 PMN/mm3 en el líquido ascítico nos permite comenzar con el tratamiento antibiótico, pues es muy probable que el líquido ascítico esté infectado. Los diuréticos del asa se emplean  junto a los inhibidores de la aldosterona para eliminar el exceso de volumen que retienen estos pacientes en forma de tercer espacio en la cavidad peritoneal, pero en el caso de este paciente, la excreción de sodio por el riñón parece suficiente y no se ha incrementado como bien detalla el enunciado la ingesta de sal. Pregunta 20 Paciente de 52 años con datos clínico-biológicos de ictericia obstructiva de evolución intermitente y sangre oculta en heces positiva, con dieta idónea. De los diagnósticos que se reseñan, ¿cuál es el más probable?:

Seleccione una: a. Carcinoma pancreático. b. Litiasis vesicular. c. Colecistitis crónica. Incorrecta d. Ampuloma. Retroalimentación El cuadro descrito es el clásico de un ampuloma (respuesta correcta=4). Tened en cuenta que el dato clave para el diagnóstico diferencial es la sangre en heces, que en principio no estaría presente en el resto de opciones. También se habla de heces plateadas, debido a las melenas acólicas que puede provocar el ampuloma. Pregunta 21 Una paciente de 42 años ingresó hace 6 días con un cuadro de pancreatitis aguda de origen biliar. La mala evolución obliga a determinar si presenta necrosis pancreática. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría?: Seleccione una:

a. Ecografía abdominal. b. Colangio – Resonancia magnética. c. Tomografía computerizada con contraste endovenoso. d. Colangio pancreatografía retrograda endoscópica. Incorrecta Retroalimentación En el algoritmo diagnóstico de la PA se indica que en las pancreatitis graves ( > 3 criterios de Ransom o bien fallo orgánico de duración mayor de 48 horas según los criterios de Atlanta que a día de hoy es la clasificación de elección) además de necesitar CPRE en las primeras 72 horas cuando es de origen biliar, para detectar la presencia de necrosis se debe de realizar un TAC con contraste. Se diferenciara con esta prueba una pancreatitis edematosa o intersticial (que no necesita más intervenciones) y una necrotizante que precisa punción para descartar infección en pacientes que se deterioran o no mejoran tras 7-10 días de hospitalización. En la imagen se ve un TAC con contraste en el que se observan zonas hipodensas que representan zonas necróticas, recuerda que hoy en día la presencia de necrosis no es indicación de profilaxis antibiótica. La indicación de antibióticos (de elección carbapenems) es la confirmación mediante PAAF de la presencia de infección en las zonas necróticas. Pregunta 22 Una paciente de 60 años presenta ictericia de varios días de evolución, con coluria y acolia. No refiere ninguna otra sintomatología acompañante, excepto prurito intenso, que le ha llevado a presentar, en la exploración, lesiones cutáneas de rascado. Entre los antecedentes destaca colecistectomía por colelitiasis hace 20 años. En la ecografía abdominal urgente se observa dilatación de la vía biliar intrahepática. La vía biliar distal parece normal y no se visualiza el páncreas por obesidad. El diagnóstico más probable de esta paciente es: Seleccione una:

a. Coledocolitiasis residual. b. Estenosis iatrogénica de la vía biliar. c. Hepatitis colestásica. Incorrecta d. Colangiocarcinoma hiliar. Retroalimentación El colangiocarcinoma hiliar o tumor de Klatskin (opción 4 CORRECTA) se sitúa en la bifurcación de los conductos hepáticos y produce síntomas obstructivos antes que en los tumores de otras localizaciones. Suele debutar entre los 50 y 70 años con ictericia obstructiva indolora. opciones 1 y 2 FALSA: una colelitiasis residual o una estenosis yatrogénica a los 20 años de la IQ y que den clínica ahora es poco probable. opción 3 FALSA: no hay clínica de hepatitis y sí de síndrome colestásico.

Pregunta 23 Hombre de 20 años previamente sano y sin antecedentes personales de interés que es llevado al servicio de urgencias por presentar agitación durante las últimas 24 horas. Durante la semana previa sus familiares le han notado coloración amarillenta de piel y de conjuntivas. Consumidor ocasional de cocaína y éxtasis y los fines de semana de alcohol (20 gramos). Mantiene relaciones sexuales de riesgo sin protección adecuada. Temperatura 37ºC . Presión arterial 110/60 mmHg. En la exploraciónm física se observan agitación psicomotriz y desorientación en tiempo y en espacio, asterixis e ictericia en piel y m ucosas, gingivorragias y epistaxis. El resto de la exploración física sin datos patológicos. Las pruebas de laboratorio demuestran hiperbilirrubinemia (25 mg/dl). ALT 8GPT) y AST (GOT) mayores de 1000 UI/L; prolongación del tiempo de protrombina (actividad <40%, INR 15). Indique el diagnóstico más probable del cuadro que presenta el paciente:

Seleccione una: a. Síndrome hemolítico urémico. b. Hepatitis alcohólica (esteatohepatitis alcohólica grave). c. Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia hepática aguda grave). Correcta d. Intoxicación por éxtasis. Retroalimentación Tras toda la larga información del enunciado debes resumirlo todo como "paciente sin patología previa que desarrolla un cuadro de encefalopatía hepática y alteración de la coagulación"; esto es sinónimo de hepatitis aguda fulminante (respuesta 3 correcta). No sabemos que le ha provocado este cuadro porque tiene varias posibles causas, como son las relaciones sexuales de riesgo (VHB es la causa más frecuente de hepatitis fulminante en nuestro medio) y los tóxicos. El cuadro neurológico es una encefalopatía hepática ya que tiene asterixis y por el contexto del paciente (opcion 4 falsa). La hepatitis alcohólica, aunque en algún caso puede ser fulminante, generalmente tiene un curso subagudo (opción 2 falsa), y el síndrome hemolítico urémico va acompañado de anemia microangiopática e insuficiencia renal (opción 1 falsa). La respuesta correcta es: Hepatitis aguda fulminante (insuficiencia hepática aguda grave). Pregunta 24 ¿Qué afirmación de las siguientes es cierta, respecto a la peritonitis espontánea del cirrótico?: Seleccione una:

a. Una proporción significativa de los casos cursa sin fiebre. b. Sólo el cultivo positivo del líquido peritoneal permite un diagnóstico cierto. Incorrecta c. Aunque no se trate es un proceso leve reversible espontáneamente. d. La mayor parte de las veces su causante es el Streptococcus pneumoniae. Retroalimentación

La PBE es una infección espontánea del líquido ascítico que aparece en c irróticos con ascitis, sin foco infeccioso aparente. Puede ser casi asintomática (RESPUESTA 5 CORRECTA) o dar cualquier deterioro en un cirrótico (fiebre, dolor, íleo, encefalopatía, alteración renal o incluso deterioro clínico inexplicado). El germen más frecuentemente implicado es E.COLI. Se puede llegar al diagnóstico CON CUALQUIERA de las siguientes opciones: - Más de 250 PMN/mm3 en líquido ascítico. - Contenido en proteínas bajo. - Tinción GRAM de líquido ascítico positivo sólo en el 25%. - Diagnóstico de confirmación: cultivo de líquido ascítico. Es muy importante iniciar tratamiento antibiótico empírico inmediatamente YA QUE PUEDE SER GRAVE con una cefalosporina de 3a generación que se deberá mantener hasta 24-48h después de confirmar que los PMN del líquido ascítico son <250. Pregunta 25 Un tumor de la bifurcación de los conductos biliares principales (t. de Klatskin), se asocia con los siguientes hechos, EXCEPTO: Seleccione una:

a. Ictericia indolora. Incorrecta b. Prurito. c. Acolia. d. Distensión vesicular. Retroalimentación El conducto cístico desemboca en el colédoco una vez que los conductos hepáticos principales se han fusionado por lo que un tumor que se origina por encima de la desembocadura del conducto cístico no puede ocasionar distensión vesical por colestasis obstructiva. La respuesta correcta es: Distensión vesicular. Pregunta 26 Entre las causas predisponentes a un carcinoma hepatocelular se consideran las siguientes EXCEPTO:

Seleccione una: a. Hepatopatía alcohólica. b. Hepatitis A. Correcta c. Hepatitis B. d. Hemocromatosis. Retroalimentación En principio debes recordar para el examen que todas las circunstancias que condicionan hepatopatía crónica, sobre todo si evolucionan a la cirrosis, son factor de riesgo para desarrollar hepatocarcinoma con la excepción de la enfermedad de Wilson. Según esto, sólo la hepatitis A está exenta de presentar esta complicación. Recuerda que para el control o cribado del hepatocarcinoma en pacientes con cirrosis por VHB o VHC u otras hepatopatías crónicas se

llevan a cabo controles ecográficos, habitualmente cada 6 meses, junto con determinaciones séricas de alfafetoproteína. La respuesta correcta es: Hepatitis A. Pregunta 27 En las oclusiones del colon izquierdo causadas por una neoplasia en el recto-sigma es cierto que: Seleccione una:

a. El dolor suele ser intenso y de tipo claramente cólico. Incorrecta b. Los vómitos suelen ser poco abundantes y tardíos. c. La distensión abdominal suele ser poco importante. d. El cierre intestinal completo es poco habitual. Retroalimentación La obstrucción del colon izquierdo cuando la válvula ileocecal es competente da lugar a un cuadro de abdomen agudo con marcada distensión abdominal y dolor cólico al principio pero que luego se vuelve constante cuando desaparece el peristaltismo por claudicación. Los vómitos aparecen tardíamente y son de carácter fecaloideo. En tal circunstancia y si hay un ciego crítico (a punto de perforarse) el tratamiento es quirúrgico de urgencia. Cuando la válvula ileocecal es incompetente, en las menos ocasiones, los vómitos suelen ser en cambio la primera de las manifestaciones ya que apenas hay dolor o distensión abdominal. En tal caso el tratamiento aun siendo quirúrgico no suele ser urgente. La respuesta correcta es: Los vómitos suelen ser poco abundantes y tardíos. Pregunta 28 ¿Cuál de los siguientes parámetros NO es indicador de gravedad en una hepatitis aguda?:

Seleccione una: a. Bilirrubina total mayor de 15 mg/dL. b. Tiempo de protrombina más de 4 segundos el límite normal. c. Encefalopatía hepática. Incorrecta d. Transaminasa alanino aminotransferasa (ALT) Retroalimentación En esta pregunta es importante fijarse en que nos piden indicadores de gravedad en HEPATITIS AGUDA. Los criterios de Child-Pugh (recuerda el acrónimo BATEA) incluyen valores de bilirrubina sérica, tiempo de protrombina, presencia de encefalopatía de origen hepático, niveles de albúmina sérica, grado de ascitis, y NO incluyen a la hipoglucemia ni a los niveles de transaminasas entre sus criterio, pero ATENCIÓN: Child Pugh NO es una clasificación de gravedad de hepatitis agudas, sino de hepatopatías crónicas. No queda muy claro de qué tipo de hepatitis aguda nos están hablando: viral, alcohólica, tóxica... En la hepatitis aguda alcohólica se usa el índice de Maddrey, para discriminar a pacientes que se benefician de tratamiento con corticoides. Incluye tiempo de protrombina y niveles de bilirrubina. La encefalopatía revela

disfunción hepática grave en las hepatitis agudas, y es dato de gravedad. La hipoglucemia en una hepatitis aguda es dato de fallo hepático, y suele aparecer en hepatitis agudas fulminantes, luego si que probablemente se pueda considerar criterio de gravedad. Las cifras de transaminasas NO revelan mayor gravedad de la hepatitis aguda. (Opción 5 FALSA), ESTE CONCEPTO HA SIDO PREGUNTADO HASTA LA SACIEDAD, AL IGUAL QUE LA AMILASA/LIPASA TAMPOCO INDICA GRAVEDAD. Pregunta 29 Los hepatocitos en vidrio esmerilado son c aracterísticos de: Seleccione una:

a. Hepatitis crónica por VHB. b. Hepatitis crónica por VHC. Incorrecta c. Hepatitis crónica por VH delta. d. Hepatitis por tóxicos. Retroalimentación Las preguntas referentes a anatomía patológica son muy infrecuentes, por ello no es útil saber información muy específica sobre la histología de las enfermedades para el examen de Essalud o ENAM. Simplemente recuerda, por si se repitiera esta pregunta, que los hepatocitos en vidrio esmerilado son típicos del VHB. Pregunta 30 En un paciente con pancreatitis aguda que presenta mal estado general, leucocitosis de 20.000/microL, fiebre de 39ºC, insuficiencia renal, disnea y shock, la actuación recomendada es:

Seleccione una: a. Laparotomía de urgencia. Incorrecta b. Nutrición parenteral total. c. Albúmina i.v. hasta que la albúmina sérica supere los 3 g/L. d. Punción del páncreas con aguja fina y cultivo. Retroalimentación Se trata de un paciente con una pancreatitis aguda en shock. En esta situación debemos tratar el estado de shock el paciente pero además debemos averiguar y tratar la causa del estado del paciente. Lo más probable es que el paciente presente una pancreatitis necrótico-hemorrágica grave e infectada que le está produciendo un shock séptico. A continuación procederemos a hacer una punción del páncreas con aguja fina y cultivo (opción 4 correcta). En caso de ser negativo mantendremos tratamiento de soporte y repetiremos la punción si la evolución no es buen en 7 días,en caso de ser positivo comenzaremos tratamiento antibiótico (carbapenems) y valoraremos el desbridar ese tejido, ya sea mediante técnicas poco invasivas (endoscopia,radiología intervencionista) o cirugía ( sobre todo en caso de inestabilidad clínica.

Pregunta 31 Un hombre de 54 años, con cirrosis hepática por virus C e hipertensión portal conocidas, presenta un episodio de hematemesis con repercusión hemodinámica. Se estabiliza con reposición enérgica de la volemia, y es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se le trasfunden 3 concentrados de hematíes y se instaura una perfusión endovenosa de somatostatina. ¿Cuál de las siguientes opciones intervencionistas sería de elección en las siguientes 24 horas?: Seleccione una:

a. Endoscopia con escleroterapia mediante inyección de adrenalina. b. Taponamiento con sonda-balón de Sengstaken- Blakemore. c. Endoscopia con ligadura mediante bandas elásticas. Correcta d. Embolización percutánea con coils de las varices esofágicas. Retroalimentación Aunque no nos lo dicen literalmente, probablemente nos hallamos ante un sangrado de varices esofágicas. Ante tal situación, la conducta a seguir es primero de todo somatostatina i.v.(ya lo dice el enunciado) junto con una endoscopia, en la que se realizará una ligadura con bandas (respuesta correcta=3). Actualmente la escleroterapia se utiliza sólo ante casos de sangrado muy severo. Si una primera endoscopia no resulta eficaz, se realiza una segunda con nueva ligadura con bandas elásticas. Si falla la segunda endoscopia, es decir, persiste la hematemesis, se utiliza el balón de Sengstaken (hasta un máximo de 24 h). MANEJO DE HEMATEMESIS SECUNDARIA A VARICES: -Asegurar vía aérea. -Reposición enérgica de volemia +/- transfusión de concentrados hematíes si Hb menor 7 g/dl ( recuerda el hematocrito no es útil para valorar el sangrado, ya que debido a la reposición de volumen existirá una hemodilución). -IBP i.v. -Vasoactivos: Somatostatina/ Terlipresina durante 2-5 días. -Profilaxis antibiótica de PBE, norfloxacino. -tto endoscópico en primeras 12 horas: ligadura con bandas. Si falla la primera ligadura con bandas y la hemorragia es menor se repetirá una segunda vez, si la hemorragia es mayor (paciente inestable) está indicado TIPS (shunt portosistémico intrahepático transyugular), a día de hoy las técnicas quirúrgicas (p ej la derivación esplenorrenal de Warren) solo se indica en Child A o B cuando es inviable realizar un TIPS. Pregunta 32 Correcta Una paciente de 34 años de edad presenta un cuadro de cirrosis descompensada con ascitis y encefalopatía. Se detecta virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma de 3 cm en el lóbulo hepático derecho. ¿Cuál es el tratamiento de elección?:

Seleccione una: a. Resección del lóbulo hepático derecho. b. Resección limitada del tumor. c. Interferón. d. Trasplante hepático. Correcta

Retroalimentación Las dos opciones principales del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma son el trasplante y la resección. Se consideran candidatos a estas alternativas pacientes con tumores de tamaño inferior a 5 cm, no metastásicos y sin invasión vascular. La resección quirúrgica se halla indicada en enfermos con buena función hepática sin HTP por lo que el paciente de la pregunta sólo se beneficiaría de un trasplante ( ya que una resección empeoraría la función hepática, y en este caso el paciente tiene una alteración severa de la función que no nos permite hacer una resección)si no hay contraindicación por otra parte (debes conocer las contraindicaciones del tx hepático, como por ejemplo el colangiocarcinoma hepático). Pregunta 33 Existen la gastritis tipo A y la tipo B. Señale cuál de las siguientes es una característica de la primera: Seleccione una:

a. Predomina en el Cuerpo y Fundus. b. Es más frecuente que la B. c. Está causada por H. pylori. d. Cursa con aclorhidria. Incorrecta Retroalimentación La clasificación típica de las gastritis entre A y B es una clasificación artificial que se está quedando desfasada. La gastritis tipo A es la gastritis atrófica superficial que afecta a fundus y cuerpo (respuesta 1 verdadera), por anticuerpos anti-célula parietal (90%) y/o anti-factor intrínseco . La presencia de estos anticuerpos provoca una inhibición de las células parietales con la consiguiente aclorhidria y, junto con el hecho de que la mucosa antral (donde se localizan las células G) está indemne, se produce hipergastrinemia que puede desencadenar tumores carcinoides. La gastritis tipo B es la producida por Helicobacter pylori, afecta a antro inicialmente pero puede acabar afectando el cuerpo; es la más frecuente de largo (respuesta 2 y 3 falsas). En algunos tipos de gastritis provocada tipo B existe pérdida de células parietales, provocando también atrofia y por tanto aclorhidria; por ello, la opción 4 tampoco es correcta. Pregunta 34 ¿Cuál es la primera medida terapéutica a adoptar en la pancreatitis aguda?: Seleccione una:

a. Administración de inhibidores de la bomba de protones. b. Dieta absoluta. Correcta c. Antibioticoterapia de amplio espectro. d. Administración de somatostatina. Retroalimentación La primera medida que hay que tomar ante un cuadro de pancreatitis aguda es mantener al paciente en dieta absoluta, aunque se ha de combinar con otras medidas como fluidoterapia y

analgésicos. La aspiración nasogástrica sólo esta indicada si hay vómitos y en el caso de íleo paralítico. La antibioterapia se administra cuando hay necro sis en el TAC o cuando hay infección confirmada. La somatostatina se usa en el tratamiento de las fístulas pero más en la pancreatitis crónica. Los IBPs si que se suelen administrar de rutina pero en ningún caso son la primera medida a tomar. Pregunta 35 En relación con el hepatocarcinoma es cierto que: Seleccione una:

a. Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos años b. Suele diagnosticarse en pacientes entre 40 y 50 años. Incorrecta c. En nuestro medio se relaciona habitualmente con la infección por el virus de la hepatitis B d. En la TC se manifiesta como una lesión hipovascular en fase arterial Retroalimentación El carcinoma hepatocelular (CHC) en nuestro medio tiene 4 grandes factores de riesgo: cir rosis, el VHB, el VHC y la aflatoxina B1. En nuestro medio la cronificación del VHB es poco frecuente (1-10% de los pacientes) por transmitirse de forma parenteral y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son raros verlos provocados por VHB en España. En Asia y de forma global la transmisión es perinatal y en ese caso si no se toman medidas básicas para evitar la transmisión, la cronificación ocurre en el 90% y por tanto la cirrosis y hepatocarcinoma son muy frecuentes. En nuestro medio la presencia de mucha gente infectada antes de que se empezasen a tomar medidas antes de los años 70 y 80 por transfusiones sanguíneas y por agujas no bien desinfectadas está haciendo que haya un aumento marcado de incidencia en el diagnóstico de cirrosis en nuestro país (unos 30-40 años después de las infecciones) que probablemente alcanzará un pico de incidencia y luego descenderá por la toma de estas medidas. Por tanto, al aumentar la incidencia de cirrosis lo hará también la de CHC (los pacientes cirróticos tienen un riesgo de desarrollar CHC de un 4% anual y lo desarrollan entre 10 y 20 años después de la cirrosis). Generalmente, aunque en Asia es frecuente el CHC incluso a los 30 años, en Europa y USA ocurre entre los 50 y 70 años y no antes. En el TC, y esto se precisa para el diagnóstico, es una lesión arterializada y por tanto hipervascular. En el hepatocarcinoma multicéntrico está indicado el Sorafenib, un inhibidor de varias vías de señalización intracelular, que aumenta ligeramente la supervivencia, de 7 a 11 meses.

Pregunta 36 ¿Cuál de los siguientes grupos de fármacos está contraindicado en pacientes con cirrosis y ascitis?

Seleccione una:

a. Quinolonas b. Bloqueantes beta-adrenérgicos c. Antiinflamatorios no esteroideos

d. Antidiabéticos orales Incorrecta Retroalimentación Los pacientes cirróticos y con ascitis aunque también presentan un hiperaldosteronismo hiperreninémico como en los pacientes con insuficiencia cardiaca, a diferencia de estos tienen poco volumen dentro de los vasos, estan masivamente vasodilatados (a excepción del hígado y riñón en los que existe vasoconstricción por compartimentalización en la secreción de oxido nítrico y endotelina-1) por lo que intravascularmente estan hipovolémicos y por lo tanto presentan una reserva renal escasa. Estos pacientes mantienen su volumen intravascular mediante la reabsorción de agua y sodio gracias al funcionamiento del eje renina angiotenina aldosterona. Fármacos que produzcan deshidratación como laxantes o diuréticos pueden usarse pero con mucha precaución. Los fármacos que alteren directamente el eje RAA es mejor no usarlos, como los AINEs siendo preferible para la analgesia el paracetamol. Los IECAs y ARA II han sido evaluados en diversos contextos de la hipertensión portal sin llegarse a resultados concluyentes. Pregunta 37 Un paciente cirrótico por virus C, ingresa por urgencias debido a una hemorragia digestiva alta. En tres ocasiones ha tenido hemorragia por varices esofágicas, tratadas mediante escleroterapia. Sigue tratamiento con bloqueantes beta-adrenérgicos. Además presenta ascitis resistente al tratamiento con diuréticos. Se efectúa nueva escleroterapia con éxito y el paciente se estabiliza. Entre sus antecedentes destaca hemicolectomía derecha por cáncer de colon Dukes B hace dos años sin evidencia de enfermedad en este momento. ¿Cuál sería entre las siguientes la mejor opción terapéutica en este paciente?: Seleccione una:

a. Ligadura con bandas de varices esofágicas. Correcta b. Trasplante hepático. c. Shunt esplenorenal. d. Shunt peritoneo-venoso de LeVeen. Retroalimentación Un paciente con cirrosis por VHC que tiene una hemorragia ya tratada previamente con esclerosis y que tiene ascitis refractaria el tratamiento es la ligadura con bandas. La hemorragia aguda nos dicen que ya ha cedido y que sigue resangrando, es un paciente con indicación clara de trasplante. Con sólo tener la ascitis refractaria ya lo seria. Los antecedentes de CCR que nos cuentan en el enunciado no son motivos suficientes para negarle el trasplante. (Neoplasia extrahepática previa es una contraindicación relativa, pero una única contraindicación relativa no "basta por si sola para impedir la realización de un trasplante"). Ahora por la necesidad de algo rápido se opta por correcta la opción 1. Pregunta 38

Paciente de 62 años, diagnosticado de cirrosis por el virus de la hepatitis C y sin antecedentes de descompensación de su hepatopatía, en el que al efectuarse una fibrogastroscopia se detectan varices esofágicas de gran tamaño. ¿Cuál es la actitud terapéutica que debería adoptarse?: Seleccione una:

a. Administrar betabloqueantes no selectivos. b. Erradicar las varices con esclerosis endoscópica. c. Administrar nitratos de acción prolongada. d. Colocar una derivación portosistémica percutánea intrahepática. Retroalimentación En los pacientes con HTP que no han sangrado la intención de la profilaxis es prevenir la aparición de sangrado por rotura de varices y de esta forma prolongar la supervivencia. Los mayores beneficios de la profilaxis se obtienen precisamente en los pacientes con mayor riesgo de sangrado (varices grandes o con puntos rojos en su superficie). Actualmente numerosos estudios clínicos han demostrado el beneficio del empleo de betabloqueantes no cardioselectivos (propranolol) en este propósito. Alrededor del 10% de los pacientes tiene contraindicaciones absolutas o relativas para el empleo de betabloqueantes, en cuyo caso se pueden emplear nitratos, siendo éstos tan eficaces como los betabloqueantes en la prevención del primer episodio de HDA pero sin prolongar la supervivencia. Para el examen debes asociar el empleo de nitratos a la prevención secundaria de HDA por varices. Dentro de las técnicas invasivas, la escleroterapia de varices queda actualmente dentro de los procedimientos terapéuticos en el momento del sangrado agudo, mientras que la colocación endoscópica de bandas es la técnica invasiva de elección para prevenir sangrados. Pregunta 39 El diagnóstico de gastritis crónica se realiza fundamentalmente mediante: Seleccione una:

a. Valoración de Helicobacter Pylori. b. Ecoendoscopia. c. Determinación de la vitamina B12. d. Estudio histológico. e. Estudios radiológicos.

Retroalimentación El diagnóstico de gastritis es siempre histológico (inflamación de la mucosa gástrica en la biopsia), nunca clínico y por ello solo hay una opción posible que es la 4. Es incorrecto decir que un paciente tiene gastritis si no hay una biopsia de la mucosa gástrica que así lo diga. Cuando

vulgarmente decimos tener una "gastritis", en verdad deberíamos decir que tenemos epigastralgia, dispepsia, gastroenteritis, etc. Pregunta 40 En un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los siguientes es el procedimiento más útil para medir la respuesta de la ascitis al tratamiento diurético? Seleccione una:

a. Medir el volumen de orina de 24 horas. b. Medir el perímetro abdominal diariamente. c. Determinar cada semana el gradiente de albúmina entre el suero y la ascitis. d. Registrar el peso cada día. Retroalimentación Pregunta clásica sobre la monitorización de la respuesta a diuréticos en la ascitis. La mejor forma de evaluar la respuesta es la pérdida de peso por parte del paciente, y más directamente el balance hídrico negativo. La opción 1 es falsa porque para calcular el balance hidrico hay que tener en cuenta la ingesta. Se podría dudar con la natriuresis en 48 horas, pero hay que recordar siempre que la natriuresis viene condicionada por el consumo de sal, luego un sodio alto en orina podría traducirnos únicamente una ingesta de sal subrepticia y por tanto este paciente ganaría peso. Pregunta 41 La causa más frecuente de abdomen agudo por oclusión mecánica de intestino delgado es una de las siguientes: Seleccione una:

a. Plastrón apendicular. b. Hernia inguinal incarcerada. c. Hernia crural incarcerada. d. Adherencias o bridas de intestino delgado consecuencia de laparotomías previas. Retroalimentación La causa más frecuente de obstrucción intestinal en general en pacientes operados previamente son las bridas o adherencias postquirúrgicas. En el caso de no haber sido intervenido previamente las hernias incarceradas son la causa más habitual de obstrucción intestinal.

Pregunta 42 En un paciente al que se le practica una ecografía abdominal por otro motivo, se aprecia una imagen quística renal con irregularidades en su pared, a continuación ¿cuál debe ser el proceder?

Seleccione una:

a. No darle mayor importancia, es un hallazgo casual b. Seguimiento periódico cada año ecográficamente c. PAAF de la lesión Incorrecta d. Realización de TAC abdominal con contraste Retroalimentación La técnica de elección para la valoración de la masa renal es el TAC En este paciente la ecografía no indica que sea un quiste simple por lo tanto requiere más estudio, un TAC para descartar malignidad La respuesta correcta es: Realización de TAC abdominal con contraste Pregunta 43 Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48 % y creatinina sérica discretamente elevada. En la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular, inflamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de estas opciones es CIERTA en relación al manejo de la paciente? Seleccione una:

a. La reanimación mediante fluidoterapia energica es básica en el tratamiento b. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con fines profilácticos para evitar la necrosis infectada. Incorrecta c. La nutrición parenteral total está indicada a partir de las 48 72 horas. d. El uso de inhibidores de a proteasa ( aprotinina ) ha demostrado un efecto beneficioso en estos casos Retroalimentación En el tratamiento inicial de la Pancreatitis lo más importante es la fluidoterapia intensiva. Los ATB no hay evidencia de que mejore el pronóstico. Se puede realizar inicio tolerancia a las 48h si no hay complicaciones, por lo que no estaría indicada la NPT. No hay ninguna evidencia de que la administración rutinaria de esteroides, anticolinérgicos, glucagón, somatostatina o inhibidoras de la tripsina (Aprotinina), sean útiles en pacientes con pancreatitisaguda.

Pregunta 44 El procedimiento inicial de elección para investigar una posible obstrucción de las vías biliares es: Seleccione una:

a. Ecografía hepatobiliar. b. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). Incorrecta c. Colangio Resonancia Magnética. d. Tomografía computerizada. TC abdominal. Retroalimentación Pregunta sencilla. Ante una elevación de enzimas de colestasis la primera prueba a realizar es la ecografía abdominal, para saber si la causa es una patología que dilata las vías biliares (extrahepática), o no (intrahepática). Si la ecografía es normal, se realiza una determinación de anticuerpos antimitocondriales; si éstos son positivos tendríamos el diagnóstico de cirrosis biliar primaria. Si estos anticuerpos fueran negativos, deberíamos realizar una colangioRM para hacer un estudio más fino de la vía biliar. Pregunta 45 Hombre de 60 años, diagnosticado de cirrosis hepática virus C, en situación clínica Child B, que presenta hemorragia por varices gástricas. El tratamiento médico, la terapia endoscópica y el taponamiento han fracasado, continuando con hemorragia digestiva por varices. El tratamiento más adecuado será: Seleccione una:

a. Trasplante hepático urgente. b. Realización de una cirugía resectiva: desconexión ácigo portal (técnica de Sugiura). c. Realización de una portocava calibrada (shunt portosistémico quirúrgico). d. Shunt transyugular porto sistémico intrahepático. Correcta Retroalimentación Ante un paciente cirrótico que presenta sangrado por VARICES ESOFÁGICAS resistente al tratamiento médico y endoscópico debemos optar siempre por la colocación de un TIPS (opción 4 correcta) que cree un shunt porto-sistémico artificial que disminuya la presión en las venas esofágicas para así controlar la hemorragia. Anteriormente se realizaban cirugías para conseguir este mismo efecto pero hoy en día están en desuso porque presentan una mayor morbimortalidad, son más complejas y dificultan la realización de un trasplante hepático posteriormente (opciones 2, 3 incorrectas. Por último, debemos decir que el tratamiento definitivo será probablemente un trasplante hepático ya que se trata de un paciente con una cirrosis con un Child-Pugh B con complicaciones, pero éste no es el tratamiento del episodio agudo (opción 1 incorrecta). En resumen, se pone un TIPS como puente al trasplante hepático.

Pregunta 46 En relacion al Helicobacter pylori, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? Seleccione una:

a. La transmisión es por vía oral-oral o fecal-oral. b. Se asocia casi siempre a gastritis crónica. c. Es un microorganismo microaerófilo gramnegativo. d. El test de ureasa para el diagnóstico del H. pylori presenta una sensibilidad y especificidad inferior al 50%. Correcta Retroalimentación Helicobacter pylori es un microrganismo microaerófilo gram negativo, que se transmite por vía fecal-oral y que está adaptado al medio ácido como el gástrico. Es responsable de la mayoría de las gastritis crónicas, tipo B, principalmente de localización antral. En cuanto al diagnóstico, disponemos de métodos no invasivos como el test del aliento y la serología (con sensibilidad y especifidad superiores al 80%) y métodos invasivos basados en la toma de biopsias con endoscopia (análisis histológico y test rápido de la ureasa con sensibilidad y especifidad en torno al 95%). Por lo tanto la falsa sería la opción número 4. Pregunta 47 Un chico de 17 años, deportista y sin antecedentes de interés, acude al médico por presentar ictericia conjuntival ocasionalmente. Niega ingesta de fármacos y dolor abdominal. En los análisis realizados se observan cifras de ALT, AST, GGT, y FA normales, con bilirrubina total de 3,2 mgr/dl y bilirrubina directa de 0,4 mgr/dl. No tiene anemia y el hígado es ecográficamente normal. ¿Cuál es su diagnóstico?

Seleccione una: a. Síndrome de Rotor. b. Coledocolitiasis. c. Síndrome de Dubin-Johnson. d. Sindrome de Gilbert. Correcta Retroalimentación Pregunta conceptual sobre el síndrome de Gilbert: hiperbilirrubinemia leve en paciente adolescente-adulto joven, a expensas de la bilirrubina indirecta, con perfil hepático y colestásico normal y sin signos de hemólisis. Con todo ello podemos decir que estamos ante es un síndrome de Gilbert sin ser necesario realizar más tests diagnósticos ni de provocación.

Pregunta 48 Paciente colecistectomizada hace 6 años por colelitiasis. Desde hace 6 meses presenta dolor cólico en flanco derecho a temporadas. En la analítica hay valores de colestasis moderada. La

ecografía abdominal sugiere coledocolitiasis. ¿Cuál, entre las siguientes, es la prueba indicada para realizar en primer lugar, en este caso?: Seleccione una:

a. Colangiografía isotópica. b. Colangiografía i.v. c. Colangiografía retrógrada endoscópica. Correcta d. Colangiorresonancia magnética. Retroalimentación En el caso de las coledocolitiasis, tras iniciar tratamiento médico con antibióticos y con fluidoterapia, si la evolución es favorable, se debe realizar una colangiografía endoscópica retrógrada con esfinterotomía para extraer las litiasis con una cestilla endoscópica. Pregunta 49 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con relación al hemangioma hepático es cierta?: Seleccione una:

a. Afecta al 1% de la población. b. Cuando sobrepasan los 6 cm está indicada la cirugía exerética aunque no produzcan sintomatología. c. No es una neoplasia sino una malformación vascular. Correcta d. Suelen ser sintomáticos. Retroalimentación El hemangioma hepático es el tumor hepático más frecuente. La gran mayoría de los hemangiomas son de pequeño tamaño y asintomáticos por lo cual suelen no tener mayor relevancia clínica. Suelen ser los mayores de 5 cm (hemangiomas gigantes) los que en un porcentaje cercano al 40% pueden generar síntomas o representar problemas de orden diagnóstico o terapéutico. Muchos autores consideran que en realidad se trata de malformaciones vasculares que aunque pueden crecer con el tiempo no tienen una naturaleza neoplásica. La ecografía suele ser la técnica diagnóstica inicialmente donde se observa una lesión hiperecogénica bien delimitada. Pregunta 50 Mujer de 80 años que consulta por presentar, desde hace 1 mes, aumento progresivo del perímetro abdominal. Durante los 4-5 meses previos nota astenia, anorexia y adelgazamiento no precisado. En la exploración física se aprecia ascitis a tensión y edemas maleolares, sin otros signos relevantes. Una ecografía y TAC de abdomen demuestran la presencia de ascitis, de densidad homogénea, sin apreciarse implantes peritoneales ni masas abdominales o pélvicas. Hígado, páncreas, suprarrenales, bazo y riñones sin hallazgos significativos. Se realiza paracentesis a través de aguja gruesa, obteniéndose con dificultad un líquido algo amarillento, denso y gelatinoso. ¿Cuál es la etiología más probable? Seleccione una:

a. Descompensación hidrópica secundaria a cirrosis hepática. b. Ascitis quilosa por linfoma no Hodgkin. Incorrecta c. Tuberculosis peritoneal. d. Metástasis peritoneal de adenocarcinoma. Retroalimentación Cuando el caso clínico que se nos presenta no nos orienta a patología hepática o el aspecto del líquido es atípico, hay que investigar otras causas de ascitis. A ello nos ayuda el gradiente de albúmina (albúmina sérica - albúmina líquido ascítico); cuando es > 1,1 g/dL, la ascitis es por hipertensión portal. En este caso nos tenemos que fijar en otros datos para llegar al diagnóstico. Vamos a intentar responder a la pregunta por descarte: la respuesta 1 no puede ser porque la TC y la ecografía verían el hígado dismórfico; la respuesta 2 es incorrecta pues si nos describieran un líquido ascítico quiloso nos dirían que es blanquinoso, de aspecto lechoso y además en un linfoma veríamos probablemente adenopatías en la TC; la tuberculosis peritoneal puede producir la misma clínica, pero nos pondrían un paciente más joven, probablemente con derrame pleural o patología pulmonar, y además no es causa de ascitis gelatinosa. La respuesta correcta es la 4: a favor de ascitis por carcinomatosis peritoneal por adenocarcinoma está la edad de la paciente, el síndrome tóxico como única clínica y que el líquido es de aspecto gelatinoso. Están descritas como causas de líquido ascítico gelatinoso (líquido viscoso amarillento, filante) el pseudomixoma peritoneal y las neoplasias de ovario (que sería lo más frecuente en una mujer de 80 años). Nos gustaría que en la TC describieran implantes peritoneales, pero no lo hacen y esto aumenta la dificultad de la pregunta. Por eso la mejor técnica para contestarla es por descarte.