Medcel - Gastroenterologia

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PRINCIPAIS TEMAS EM GASTROENTEROLOGIA  José Américo Bacchi Bacchi Hora - Lúcia Lúcia Cláudia Barcellos Kunen Kunen - Rafael Izar Izar Domingues da Costa Costa - Rodrigo Biscuola Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro Diagramação: Jorlandi Ribeiro - Diego Cunha Sachito - Jovani Ribeiro - Matheus Vinícius Criação de Capa: R2 Editorial Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore Preparação de Originais: Andreza Queiroz Tadeu Malfará de Souza Revisão Final: Henrique Tadeu

Revisão de Texto e de Provas: Marcela Zuchelli Marquisepe - Maria Adriana Taveira Taveira Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida Serviços Editoriais: Anna Clara Pirani Silva - Eliane Cordeiro Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Principais temas em Gastroenterologia / José Américo Bacchi Hora - Lúcia Cláudia Barcellos Kunen - Rafael Izar Domingues da Costa - Rodrigo Biscuola Garcia - Eduardo Bertolli - Fábio Carvalheiro - Allan Garms Marson - Marcelo Simas de Lima - Rodrigo Ambar Pinto - Rogério Bagietto - Yeda Mayumi Kuboki Kuboki - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, Medcel, 2017. 2017. -(Principais temas em Gastroenterologia Gastroenterologia)) 1. Gastroenterologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfco.

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentess instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente diferente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Julho, 2017 Proibida a reprodução total ou parcial. Os infratores serão processados na forma da legislação vigente. Direitos exclusivos exclusivos para a língua portuguesa licenciados à Medcel Editora e Eventos Ltda. Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil www.medcel.com.br (11) 3511 6161

Autoria e colaboração José Américo Bacchi Hora

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP HC-FMUSP,, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia troenterolog ia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Marceloo Simas de Lima Marcel

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade Faculda de de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow  em   em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rodrigo Biscuola Garcia

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Eduardo Bertolli

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® AT LS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Assessoria didática Fábio Colagrossi Paes Barbosa

Atualização Atualizaç ão 2017 José Américo Bacchi Hora Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Revisão técnica

Cinthia Ribeiro Franco Dan Yuta Nagaya Daniela Andrea Medina Macaya Edivando de Moura Barros João Guilherme Palma Urushima Luan Forti Lucas Kenzo Miyahara Mariana da Silva Vilas Boas Matheus Fischer Severo Cruz Homem Nadia Mie Taira Priscila Schuindt de Albuquerque Schil Ryo Chiba Viviane Aparecida Queiroz Wilian Martins Guarnieri William Vaz de Sousa Yuri Yamada

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comentadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!

METODOLOGIA MEDCEL Antes de iniciar a leitura deste livro, independente do capítulo por onde você quer iniciar, faça esta pergunta a si mesmo: “Eu sei estudar?”. A MEDCEL elaborou todos os livros teóricos para atender a dois propósitos: O primeiro é aprofundar o seu conhecimento teórico do que é mais frequente nas provas. Todo o conteúdo é estrategicamente montado para oferecer embasamento teórico, reforçando o conhecimento já adquirido e direcionando o raciocínio para a resolução de questões.

1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Desta maneira, a toracotomia será necessária em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

O segundo propósito é o treinamento na resolução de questões com o direcionamento para os temas de maior incidência nas provas, por meio de comentários e dicas dos especialistas.

Cirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula Fonte:www.trauma.org.

2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do  Advanced Trauma Life Support (ATLS®), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de morte (Tabela 1).

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Questões

2015 - FMUSP-RP 1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em rodovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é: a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar o paciente para laparotomia Tenhodomí nio doassunto R el er o c om en tá r io

Refazeressaquestão E n co nt r ei d ifi cu ld ad e pa r ar es po nd er

2015 - SES-RJ 2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatismo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta: a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora Tenhodomí nio doassunto R el er o c om en tá r io

Refazeressaquestão E n co nt r ei d ifi cu ld ad e pa r ar es po nd er

2015 - UFES 3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politraumatizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia Tenhodomí ni odoass unto R el er o c o me nt á ri o

Refazeressaquestão E n co n tr ei d ifi c ul da de p ar a re sp on de r

2015 - UFG 4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coagulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é: a) 6 b) 7 c) 8 d) 9 Tenhodomí ni odoass unto R el er o c o me nt á ri o

Refazeressaquestão E n co n tr ei d ifi c ul da de p ar a re sp on de r

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em chamas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser: a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical Tenhodomí ni odoass unto R el er o c o me nt á ri o

Refazeressaquestão E n co n tr ei d ifi c ul da de p ar a re sp on de r

2014 - HSPE 6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, deitada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

Dicas: - Organize-se; - Programe seus estudos determinando uma quantidade de horas por dia para dedicar-se a eles; - Escolha os temas que vai estudar; - Observe as estatísticas de cada especialidade e de cada tema; - Leia os resumos e dê atenção aos ícones de dicas de ca da capítulo; - Faça anotações; - Pratique resolvendo os exercícios; - Faça intervalos; isso faz o cérebro reter mais informação.

   a    m    u    a    r    T    o     d    a    i    g    r    u    r    i    C

Além de tudo isso, à medida que avançar no conteúdo dos capítulos, você vai perceber que criamos ícones que destacam tópicos relevantes para memorização, como dicas, tratamento, quadro clínico etc. E mais: em cada capítulo, você terá acesso a questões de aplicação e absorção, aliando a teoria ao dia a dia prático do médico.

TRAUMA TORÁCICO

CIRURGIA DO TRAUMA

Tratamento O tratamento do hemotórax consiste na drenagem de tórax, que remove o sangue, monitoriza o sangramento e diminui o risco de formação de coágulo.Haveráindicação de toracotomia se houver drenageminicialacima de 1.500mL de sangue ou superior a 200mL de sangue por hora nas 2 a 4 horas subsequentes.

Ocorre por laceração pulmonar, ruptura de um vaso intercostal ou da artéria mamária interna, ou fratura-luxação da coluna torácica. A maioria dos sangramentos é autolimitada e não necessita de tratamento cirúrgico hemostático específico, apenas de drenagem pleural, em 85% dos casos. O hemotórax pode ser classificado em pequeno (300 a 500mL), médio (500 a 1.500mL) e grande ou maciço (acima de 1.500mL). Clinicamente, há diminuição do murmúrio vesicular do lado afetado, com discreta macicez à percussão. O raio x de tórax evidencia hemotórax a partir de 200mL de volume. O tratamento conservador não é recomendado, pois, se o hemotórax não for drenado precocemente, haverá risco de evoluir para um hemotórax coagulado e até empiema.

C - Contusão pulmonar Trata-se da lesão torácica potencialmente letal mais comum (F igura 10), especialmente perigosa nos idosos, cuja reserva funcional pulmonar é menor. A insuficiência respiratória desenvolve-se progressivamente e decorre de hemorragia e edema do parênquima pulmonar, levando a hipóxia.

carina no trauma contuso (por exemplo, a avulsão do brônquio-fonte direito). Acarreta alta mortalidade, geralmente no local do acidente. Os sinais e sintomas da lesão podem ser inespecíficos, como cianose, hemoptise, enfisema subcutâneo e dispneia. Pode haver associação a fraturas de costela e esterno, e o pneumotórax é um achado comum. O principal elemento clínico para diagnóstico é o grande vazamento de ar após drenagem torácica. Em pacientes com insuficiência respiratória, pode ser necessária a intubação seletiva do pulmão oposto ao lado da lesão. A intubação pode ser difícil, em razão de hematomas, lesões orofaríngeas associadas ou lesão traqueobrônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúrgica imediata. Aos pacientes estáveis, o tratamento cirúrgico pode ser postergado até a diminuição do processo inflamatório local e do edema. Em lesões menores do que 1/3 do diâmetro da traqueia e em lesões brônquicas, pode-se optar pelo tratamento conservador. Lesões maiores de traqueia, carina e brônquio-fonte direito deverão ser tratadas por toracotomia, sendo que lesões maiores do que 1/3 do diâmetro da traqueia geralmente são tratadas com reparo primário (Figura 11).

Figura 10 - (A) Raio x de tórax com contusão pulmonar e (B) destaque para a presença de fratura de costela, muitas vezes associada aos casos de contusão

O quadro clínico é de insuficiência respiratória. O raio x de tórax inicial pode ser normal e, após 24 a 48 horas, evidenciar área de contusão, sendo a Tomografia Computadorizada (TC) o exame indicado para melhor avaliação da área de contusão pulmonar. Uma complicação possível é a pneumonia, que é mais frequente em idosos e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. O paciente deve ser monitorizado com oximetria, gasometria arterial e eletrocardiograma. Se a insuficiência respiratória for importante (paO 2 <65mmHg, SatO 2 <90%), estará indicada a ventilação mecânica com pressão positiva. A utilização de PEEP, pressão positiva das vias aéreas em valores supra-atmosféricos no final da expiração, é benéfica, pois aumenta o recrutamento alveolar e melhora a capacidade residual funcional, as trocas gasosas e a hipoxemia. É fundamental a restrição de líquidos intravenosos após a estabilização hemodinâmica.

D - Lesão da árvore traqueobrônquica Trata-se de um tipo incomum de lesão, que costuma passar despercebido no exame inicial. As lesões mais frequentes ocorrem próximas à

Figura 11 - Lesão de traqueia visualizada à toracotomia Fonte: www.unifesp.br.

E - Contusão cardíaca

Pode ocorrer lesão cardíaca no trauma fechado, por contusão da musculatura cardíaca, ruptura de câmara (em geral, apresentam tamponamento cardíaco) ou laceração de válvula, em 15 a 2 0% dos traumatismos de tórax graves, mais frequentemente em associação à fratura de esterno. A lesão mais habitual é a do ventrículo direito, que se encontra mais próximo ao esterno em posição anterior.

Diagnóstico Odiagnóstic odelesãoda árvoretraqueobrônquicaé confirmadoporbroncoscopia.Mais recentemente,tem sidoutilizada atomografia computadorizada multislice, porser menosinvasiva.

Pergunta 2014-SANTA CASA-SP 2. Umhomemde 26anoscaiu de 3 metrosde altura sobre umanteparo e chegou aopronto-socorrocom máscara deoxigêniocom 10L/min. Estava ansiosoe gemente, referindo muita dificuldade para respirar. Ao exame clínico, apresentava palidez cutânea, taquicardia e dispneia. O murmúrio vesicular estava abolido nohemitórax esquerdo, sendopuncionadoe aseguir drenado,comsaída de grande volume de are imediata melhora doquadro. O paciente evo luiu comenfisema de tecido celular subcutâneoe borbulhamentopelo drenode tórax. O raiox pós-drenagemapresentava fratura do1º ao 4º arcoscostais à esquerda, pneumotórax de médiovolume e dreno bemposicionado. Comrelação ao quadro, podemosafirma rque: a) como diagnóstico inicialde pneumotórax hipertensivo, o tratamento definitivo requer o usode2 drenos torácicos b) a punção do enfisema do tecido celularsubcutâneo em váriospontos está indicada c) a toracotomia imediata está indicada d) aintubação endotraquealest á contraindicada apósa drenagem depneumotórax hipertensivo e) a broncoscopia está indicada Resposta no final do capítulo

Convém saber que a leitura complementa as aulas e vice-versa, o que é fundamental para o sucesso na aprovação. Daí a importância no planejamento de seus estudos.

Organize-se Determine uma quantidade de horas diárias para seus estudos e procure ter disciplina para cumprir o planejado. Organizar o tempo é tão relevante quanto qualquer outra estratégia de aprendizado. Desta forma, faz parte do planejamento separar o importante do urgente. É sabido que o urgente é o que era importante e deixamos de fazer no prazo correto. Virou urgente, e, de urgente em urgente, acabamos nos sobrecarregando em tarefas perdidas e não recuperamos mais o planejado. Sendo assim, foque no essencial e separe uma parte do seu tempo para realizar, aos poucos, o que é urgente. Em nosso planejamento, o que é essencial? O que é abordado nas provas! Em nossa metodologia, o aluno é direcionado a investir tempo no que realmente conta, ou seja, o que cai nas provas.

Estude pela estatística dos temas No início de cada livro, você vai encontrar as estatísticas dos principais temas a serem estudados com prioridade. Isso vai direcionar seu planejamento.

Trama abdominal Trauma torácico Atendimento inicial ao politraumatizado Queimaduras Trauma cranioencefálico Choque Vias aéreas e ventilação Trauma pediátrico Trauma musculoesquelético Lesões cervicais Trauma na gestante Trauma raquimedular Trauma vascular Trauma da transição toracoabdominal Trauma de face Outros temas Em todos os capítulos, temos ícones de resumo que sintetizam a principal mensagem do capítulo, facilitando a memorização dos tópicos de maior relevância. Escolha os temas com os quais você tem maior afinidade; afinal, é sabido que se aprende mais e melhor o que mais nos interessa! Quando temos interesse por um assunto, o raciocínio é mais claro, e a compreensão tem mais profundidade.

20,7% 19,9% 15,9% 12% 8,5% 4,5% 3,8% 2,5% 2,4% 2,1% 1,9% 1,9% 1,9% 0,7% 0,7% 0,6%

Esgote o conhecimento dos assuntos – torne-se um expert. Depois, crie uma estratégia para os temas de menor interesse. Tente observar a relevância dos assuntos e, principalmente se tiverem alto índice de incidência, faça com que se tornem interessantes! Uma dica eficaz é tentar resolver as questões de um tema específico mesmo sem ter estudado o assunto. Você vai sentir que precisa se aprofundar caso ele seja determinante para a sua aprovação.

Faça anotações Anotar facilita a memorização porque o faz repetir o que acabou de ler. Além disso, automaticamente você resume os pontos de maior importância, o que poupa tempo de estudo. Antes de assistir à aula de um tema específico, leia o resumo do capítulo ou suas anotações – ao familiarizar-se com o material antes da aula, o nível de aprendizado é amplamente superior com o mesmo tempo de estudo. Isso também vai otimizar o seu estudo, pois você vai prestar atenção aos itens em que tem mais dificuldade e chegará ao final da aula com um conhecimento mais sólido.

Aproveite melhor o texto com nossos recursos de aprendizagem

EduardoBertolli

Resumo: A cada início de capítulo, você encontra o ícone de resumo, que mostra o que será útil para o seu conhecimento. Nesse pequeno investimento de tempo, você já consegue decidir se o tema é relevante ou não para a sua evolução nos estudos.

Nestecapítulo ,serãoabordadasaslesõesmaiscomuns no traumatorácico,como pneumotóraxhipertensivo, pneumotóraxaberto,tóraxinstável,hemotóraxmaciço etamponamento cardíaco,além dotratamento realizado emcadaumadessassituações,comotoracocentesedescompressiva,curativode3 pontas,suporteventilatório , drenagempleural epericardiocentese, respectivamente. Devidoàsuaalta mortalidade,otraumatorácicoé o2º assuntomaiscobradodeCirurgia doTraumanosconcursosmédicos,alémde serfrequentemente utilizadopara simulaçõese provaspráticas.

1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Desta maneira, a toracotomia será necessária em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

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Conteúdo:

Trauma torácico

Figura1 - Drenagempleural: deveser realizadano 5º espaço intercostal,nalinha axilarmédia, comincisão na bordasuperiorda costelainferior,evitando,assim, alesão do plexointercostal.O drenodeveser conectadoaum “selo d’água”,quefuncionacomo válvula Fonte:www.trauma.org.

Sempre didáticos, os assuntos são divididos em tópicos, oferecendo a melhor organização de todo o conteúdo.

2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do AdvancedTrauma LifeSupport (ATLS®), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente,dividem-se aslesões torácicasnaquelas com riscoimediatode morte, que devem serdiagnosticadase tratadas durante a avaliação primária; nasque apresentam risco à vida, mas que podem sertratadasno exame secundário; e nas demaislesõessem riscode morte (Tabela 1).

Colunas: Sempre haverá uma coluna livre para a inserção de destaques, para melhor visualização das imagens ou anotações.

TRAUMATORÁCICO

CIRURGIADO TRAUMA

Ícones: Os ícones apontam informações que devem ser sempre lembradas e que merecem destaque.

Tratamento Otratamentodo hemotóraxconsistena drenagem detórax,que removeo sangue,monitorizao sangramentoediminui o riscodeformação decoágulo.Haveráindicação detoracotomiasehouver drenageminicialacima de1.500mL desangue ousuperio ra200mLde sangueporhoranas2a 4horas subsequentes.

Ocorre por laceraçãopulmonar, ruptura de um vaso intercostalou da artéria mamária interna, ou fratura-luxação da coluna torácica. A maioria dossangramentos é autolimitada e nãonecessita de tratamento cirúrgico hemostático específico,apenas de drenagem pleural, em 85% doscasos. O hemotóraxpode serclassificadoem pequeno (300a 500mL),médio(500 a 1.500mL) e grande oumaciço(acima de 1.500mL). Clinic amente, há diminuiçãodomurmúriovesiculardo lado afetado,com discreta macicez à percussão. Oraiox de tóraxevidencia hemotóraxa partir de 200mL de volume. O tratamentoconservadornão é recomendado,pois, seo hemotórax nãofor drenadoprecocemente, haverá riscode evoluirpara um hemotóraxcoagulado e atéempiema.

C- Contusão pulmonar Trata-se da lesãotorácica potencialmente letalmaiscomum (Figura 10), especialmente perigosa nosidosos, cuja reserva funcionalpulmonar é menor. A insuficiência respiratória desenvolve-se progressivamente e decorre de hemorragia e edema doparênquima pulmonar,levando a hipóxia.

carinano traumacontuso(porexemplo,a avulsãodo brônquio-fo nte direito). Acarreta alta mortalidade,geralmente nolocaldo acidente. Ossinaise sintomasda lesãopodemserinespecíficos,comocianose, hemoptise, enfisema subcutâneo e dispneia. Pode haverassociação a fraturasde costela e esterno,e opneumotóraxé um achadocomum. O principalelemento clínicopara diagnósticoé ogrande vazamentode ar apósdrenagem torácica. Em pacientescom insuficiência respiratória,pode ser necessária a intubaçãoseletiva do pulmãooposto aolado da lesão. A intubaçãopode serdifícil, em razãode hematomas,lesões orofaríngeasassociadas ou lesão traqueobrônquica. Nesses casos, indica-se a intervenção cirúrgica imediata. Aospacientesestáveis, o tratamento cirúrgicopode serpostergado até a diminuiçãodo processoinflamatório locale doedema. Em lesões menoresdo que 1/3 do diâmetroda traqueia e em lesõesbrônquicas, pode-se optarpelotratamentoconservador.Lesõesmaioresde traqueia,carina e brônquio-fonte direitodeverão sertratadas portoracotomia,sendoque lesõesmaioresdoque 1/3 do diâmetro da traqueia geralmente sãotratadascom reparoprimário (Figura 11).

Figura10- (A)Raio x detórax comcontusãopulmonare(B) destaqueparaa presençadefratura decostela,muitas vezes associadaaos casosdecontusão

O quadroclínicoé de insuficiência respiratória. O raiox de tóraxinicial pode sernormale, após24 a 48 horas, evidenciarárea de contusão, sendoa Tomografia Computadorizada (TC)oexame indicado paramelhor avaliaçãoda área de contusão pulmonar. Uma complicaçãopossívelé a pneumonia,que é maisfrequente em idosose pacientescom doença pulmonarobstrutiva crônica. O paciente deve sermonitorizadocom oximetria,g asometria arteriale eletrocardiograma. Se a insuficiência respiratória forimportante (paO 2 <65mmHg, SatO2 <90%), estará indicada a ventilaçãomecânica com pressãopositiva. A utilizaçãode PEEP,pressãopositiva dasvias aéreas em valoressupra-atmosféric osno finalda expiração,é benéfica,pois aumenta orecrutamento alveolare melhora a capacidaderesidualfuncional,as trocasgasosase ahipoxemia.É fundamentalarestriçãode líquidosintravenososapós a estabilizaçãohemodinâmica.

D- Lesão da árvoretraqueobrônquica Trata-se de um tipoincomum de lesão,que costuma passardespercebidonoexame inicia l.As lesõesmais frequentesocorrem próxim asà

Figura11 - Lesão detraqueiavisualizadaà toracotomia Fonte:www.unifesp.br.

E - Contusão cardíaca

Pode ocorrerlesão cardíaca notrauma fechado,por contusãoda musculatura cardíaca,ruptura de câmara(em geral,apresentam tamponamentocardíaco) oulaceraçãode válvula,em 15a 20%dos traumatismos de tóraxgraves, maisfrequentemente em associaçãoà fratura de esterno. A lesãomais habitualé a doventrículodireito, que se encontra maispróximo aoesterno em posiçãoanterior.

Diagnóstico Odiagnósticode lesãoda árvoretraqueobrônquicaé confirmadoporbroncoscopia.Mais recentemente,tem sidoutilizadaa tomografia computadorizada multislice , porsermenosinvasiva.

Pergunta 2014 - SANTA CASA-SP 2. Umhomemde 26anos caiu de 3 metrosde altura sobre umanteparo e chegou aopronto-socorrocom máscara de oxigêniocom10L/min. Estava ansiosoe gemente, referindo muita dificuldade para respirar. Ao exame clínico, apresentava palidez cutânea, taquicardia e dispneia. O murmúriovesicular estava abolido nohemitórax esquerdo, sendopuncionadoe a seguirdrenado, comsaída de grande volume de are imediata melhora doquadro. O paciente evo luiu comenfisema de tecidocelular subcutâneoe borbulhamentopelo drenode tórax. O raiox pós-drenagemapresentava fratura do1º ao 4º arcoscostaisà esquerda, pneumotórax de médiovolume e dreno bemposicionado. Comrelaçãoao quadro, podemosafirmarque: a) com o diagnóstico inicialde pneumotórax hipertensivo, o tratamento definitivo requer o uso de 2 drenostorácicos b) a punção do enfisema do tecido celular subcutâneo em váriospontosestá indicada c) a toracotomia imediata está indicada d) a intubação endotraquealestá contraindicada apósa drenagem de pneumotórax hipertensivo e) a broncoscopia está indicada

Perguntas: Ajudam a fixar o conteúdo do capítulo, verificando o entendimento do que está sendo estudado.

Respostano final do capítulo

Imagens: O texto é sempre complementado por fotos, ilustrações ou fluxogramas, o que torna o estudo ainda mais prático e de fácil assimilação.

TRAUMACRANIOENCEFÁLICO

SIC CIRURGIA DOTRAUMA

Nocaso de sangramentosintracavitários, especialmente hemorragias abdominais,a reposiçãovolêmica pode nãoser suficiente,e a cirurgia deve serindicada. A prioridade inicialé o controle da hemorragia, não a normalizaçãodos parâmetroshemodinâmicos.

3. Fisiopatologia A pressãointracraniana (PIC) normal é de cerca de 10mmHg. Valores acima de 20mmHg sãoconsideradosanormaise classificados como hipertensão intracraniana grave. Isso porque, segundo a doutrina de Monro-Kellie, o volume intracraniano deve permanecer constante, já que ocrânio é uma caixa nãoexpansível. O pontode descompensação noTCE é aquele em que oaumento dovolume de massa leva a um aumentoda PIC. Inicia lmente,o aumentode volume é compensadopor uma diminuiçãodovolume venosoe dolíquido cerebrospinal(Figura 1).

D- Avaliação neurológica Nesta fase do atendimento, realiza-se um exame neurológicorápido, priorizandoa investi gaçãodonívelde consciência edo tamanhoe da reatividade daspupilas.

Tema frequente de prova: Este ícone indica assuntos que são sempre cobrados e, portanto, devem ser vistos com maior atenção.

Tema frequentedeprova Aescaladecomade Glasgowsempreécobrada nasprovasde Residência.

Preconiza-se a avaliaçãodo nível de consciência pela Escala de Coma de Glasgow(ECG). Trata-se de um métodofacilmente exequível, com base em 3 parâmetrosclínicos que recebem pontuações(Tabela 5). A pontuaçãomínimaé 3,e amáxima,15, sendoclassificadocomocomatosotodo paciente com escore<9. Quandose apresenta rebaixamento donível de consciência , é necessáriorevisarviasaéreas,ventilação, oxigenaçãoe perfusão,pois alteraçõesnessasfunçõesvitaispodem comprometero nívelde consciência. Todopaciente em coma tem indicaçãode via aérea definitiva.

Importante

Tabela5 - Escaladecoma deGlasgow 

Espontânea Abertura ocular(O)

3

Ao estímulo doloroso

2

Sem resposta

Melhorresposta verbal(V)

Melhorresposta motora (M)

4

Ao estímulo verbal

1

Orientado

5

Confuso

4

Palavras inapropriadas

3

Sons incompreensíveis

2

Sem resposta

1

Obediência a comandos

6

Localização da dor

5

Flexão normal (retirada)

4

F le xã o an or ma l (d ec or ti ca çã o)

3

Extensão (de sce re br ação)

2

Sem resposta (fl acidez)

1

Figura1 - DoutrinadeMonro-Kellie

O aumentoda PIC leva a queda na Pressãode PerfusãoCerebral (PPC), sendo esta dependente também da Pressão Arterial Média (PAM). Logo,a PPC é a diferença da PAMem relação à PIC. PPC=PAM - PIC

4.Avaliação inicial Aavaliaçãoinicialseguea padronizaçãodo AdvancedTraumaLifeSupport  (ATLS®).Como a hipóxiapode causaralteraçãodo nívelde consciência, pacientes com rebaixamentosensório têm indicaçãode via aérea definitiva. A proteçãoda coluna cervicaldeve ser mantida até a exclusão completa da lesão. A correção de perdasvolêmicas também é importante, poisalguns casosde alteraçãoneurológica podem sersecundáriosa hipovolemia.

Déficitsneurológicos,motorese/ousensitivospodem serrelatados, maso exame neurológicopormenorizado deve serrealizado somente durante oexame secundário.

E - Exposição comcontroledo ambiente

Durante oexam e primário,a avaliação neurológica consta de um exame rápido,em que se avaliam nívelde consciência,pupilas e sinais de localizaçãode lesões. O nível de consciência é estimadopela ECG (ou GCS – GlasgowComaScore ),em quesãoatribuídos pontosàs melhores respostasdo paciente em 3parâmetrosclínicos (Tabela 2).

Durante a fase inicial, o paciente deve serdespido para avaliaçãodo dorso,do períneoe dasextremidades.É importa nteadotarmedidas necessáriaspara a prevençãoda hipotermia,como a utilizaçãode cobertores,mant astérmicas e fluidosaquecidos.

Éimportantemanter aPressãoArterial Média(PAM)normal paramanteraperfusão cerebral.Pressãodeperfusãocerebral<70mmHg relaciona-seaevolução desfavorável.Outro índiceimportanteéo fluxosanguíneocerebral, cujovalornormaléde 50mLpor100gdecérebro porminuto.Seesse fluxo diminuiparamenosde 20a25mL,aatividade eletroencefalográfica desaparece.Semenorde 5mL,hámortecelular comconsequentelesão irreversível.SeaPAM caiparavaloresmenores doque50mmHg,há diminuiçãoabruptado fluxosanguíneocerebral. Paraevitarlesões, deve-setentarmantera PAMeevacuarhematomasprecocemente.

Importante: Aqui, são destacadas informações que fazem a diferença no estudo e que precisam ser sempre lembradas.

Tabelas: Como complementação dos parágrafos e dos ícones, você conta com tabelas com informações sequenciais, para visualização instantânea.

Vídeos: Acionados via QR Code, os vídeos e as animações trazem explicações práticas e didáticas. Para visualizá-los: 1 - Instale qualquer aplicativo (disponível na AppStore ou no Google Play) leitor QR Code em seu celular ou tablet. 2 - Localize em seu livro as páginas que contêm um QR Code. 3 - Abra o aplicativo instalado e posicione o leitor do seu aparelho no centro da figura impressa. 4 - Assim que se abrir uma nova tela, pressione o botão “Play” do vídeo, para iniciar os estudos.

178

SIC CIRURGIA DOTRAUMA

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma

Vídeo ABCDE dotrauma

Duranteo exameprimário ,o socorristadeveidentificare trataraslesões com riscoiminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado,cuja sequência adota ométodomnemônico doABCDE do trauma. Tabela3 - ABCDE do trauma

A

Viasaéreas com proteçãoda coluna cervical ( Airway)

B

Respiraçãoe ventilação(Breathing)

C

Circulaçãocom controle da hemorragia (Circulation)

D

Incapacidade,estado neurológico( Disability)

E

Exposiçãocom controle doambiente ( Exposure)

Navida prátic a,essasetapaspodem serrealizadassimultaneamente. Entretanto,o socorristaque conduzo atendimentodeveter emmente queasequênciadeveserrespeitada.Ouseja,sósepassaparaopróximo passo(apróxim a“letra”)apósoanteriorsercomple tamenteresolvid o. Aotérmino doatendimento,o pacientedeve serreavaliado.

Dica Apermeabilidadedas viasaéreasé a1ªmedida doatendimento.

A- Manutenção das vias aéreas comcontroleda colunacervical Enquantoo simple sato deconseguir falarindica que avia aéreaestá pérvia naquelemomento, pacientescom respiraçãoruidosa ouroncos e osinconscientesapresentam maior riscode comprometimento. Corposestranhos e fraturasfaciais, mandibularese traqueolaríngeastambém podem comprometera permeabilidade. A retirada de corposestranhos e a realização de manobrassimples paraa estabil izaçãodas viasaéreas,comoa elevaçãodo queixo  ( chin lift ) e a anteriorizaçãoda mandíbula (  jawthrust ),devemserfeitasimediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 4). Em algunscasos,essasmedidasnão sãosuficientespara uma via aérea pérvia, tornando-se necessária uma via aérea definitiva, pormeio de intubaçãooro ounasotraqueal oude cricotireoidostomia.

Figura4 - Estabilizaçãodas vias aéreas:(A)chinlift e(B) jawthrust;em ambas, deve-seevitar aextensãocervical 

SIC CIRURGIA SICCIRUR GIA DOTRAUMA OTRAUMA

Resumo Quadro-resumo -O melhortratamentopara ofetoé otratamento adequadoda mãe; -O choque deve sertratadoagressivamente,mesmo que ossintomassejam poucoevidentes; -O obstetra deve serenvolvidoprecocemente; -Questões comocompressãouterina e isoimunizaçãodevem sersempre lembradas.

Dica Para fixaroqueestudou nestecapítulo,testeseus conhecimentosresolvendoas questõesreferentesaotema. Questões:páginaXX Comentários:página XX

Resposta daquestãodocapítulo

1.B

Quadros-resumo:  Trazem os pontos mais relevantes, de forma prática, para uma rápida revisão do que foi abordado. Respostas: Encontre, ao final do capítulo, a(s) resposta(s) da(s) questão(ões) apresentada(s).

     s      e       õ      t      s      e      u       Q

Questões Cirurgia do Trauma

Questões:

Atendimento inicial ao politraumatizado

Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

2015 - FMUSP-RP 1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em rodovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, trazido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hospitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO 2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é: a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia b) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames laboratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomia c) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomia d) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar o paciente para laparotomia T e nh o d om í n io d o a s su n t o R el er o c om en t ár i o

R e fa z e r es s a q ue s t ão E n co nt r ei d i fic ul d ad e pa r ar es po n de r

2015 - SES-RJ 2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatismo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta: a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motora b) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundos c) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundos d) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Anote:

O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

Comentários Cirurgia do Trauma

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica

Atendimento inicial ao politraumatizado Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-

tável hemodinamicamente, com evidência de hemoperitônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia exploradora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico. Gabarito = D Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-

ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz par te da escala de Glasgow. Gabarito = D Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-

xamento do nível de consciência é garant ir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical. Gabarito = D Questão 4. A pontuação pela escala de coma de G lasgow

está resumida a seguir:

Abertura ocular(O)

Melhorresposta verbal (V)

Melhorrespostamotora(M)

Espontânea Ao estímulo verbal A o e st ím ul od ol or os o Sem resposta Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Sem resposta O be di ên ci a a c om an do s Localização da dor Flexão normal (retirada) Flexão anormal (decorticação) Extensão (descerebração) S em r es po st a (fl ac id ez )

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8. Gabarito = C

de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntandose o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotraqueal deve ser precoce. Gabarito = C Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é

um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguíneo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão intracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.

T e nh o d om í n io d o a s su n t o R el er o c om en t ár i o

R e fa z e r es s a q ue s t ão E n co nt r ei d i fic ul d ad e pa r ar es po n de r

2015 - UFES 3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politraumatizado inconsciente é:

a) verificar as pupilas b) verificar a pressão arterial c) puncionar veia calibrosa d) assegurar boa via aérea e) realizar traqueostomia T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el er o c om en t ár i o

R e fa z e r es s a qu e st ã o E n co nt r ei d i fic ul da de p ar a r es po n de r

2015 - UFG 4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coagulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é: a) 6 b) 7 c) 8 d) 9 T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el er o c om en t ár i o

   a    m    u    a    r    T    o     d    a    i    g    r    u    r    i    C

R e fa z e r es s a qu e st ã o E n co nt r ei d i fic ul da de p ar a r es po n de r

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em chamas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser: a) aplicar morfina b) promover uma boa hidratação c) perguntar o nome d) lavar a face e) colocar colar cervical T e nh o d o mí n i o do a s s un t o R el er o c om en t ár i o

R e fa z e r es s a qu e st ã o E n co nt r ei d i fic ul da de p ar a r es po n de r

2014 - HSPE 6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, deitada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

    s     o      i     r       á      t     n     e     m     o      C    a    m    u    a    r    T    o     d    a    i    g    r    u    r    i    C

Gabarito = A Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo

ATLS®, a melhor sequência seria: A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, mantendo proteção à coluna cervical. B: suporte de O 2 e raio x de tórax na sala de emergência. C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderivados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal. D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial. E: manter o paciente aquecido. Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C Questão 8. O chamado damage control resuscitation , que

deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipotensão (desde que não haja trauma cranioencefálico associado), e no uso de medicações como o ácido tranexâmico ou o aminocaproico. Gabarito = A Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-

traumatizado deve sempre seguir a ordem de prioridades proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente inviabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é candidato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

Comentários:

Além do gabarito oficial divulgado pela instituição, nosso corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

Índice Capítulo 1 - Avaliação da função hepática ... 15

Capítulo 5 - Tumores e abscessos hepáticos ....65

1. Introdução ...................................................................16 2. Exames laboratoriais ...............................................16 3. Exames de imagem ..................................................19 4. Avaliação global e prognóstico ...........................20 Resumo ............................................................................ 22

1. Abscessos hepáticos ...............................................66 2. Tumores benignos de fígado ................................ 70 3. Neoplasias malignas de fígado .............................75 Resumo ........................................................................... 83

Capítulo 2 - Anatomia cirúrgica do fígado...23

1. Introdução ..................................................................86 2. Seleção de pacientes ..............................................86 3. Indicações ...................................................................86 4. Contraindicações ..................................................... 87 5. Avaliação pré-transplante..................................... 87 6. Seleção do doador ...................................................88 7. Técnica cirúrgica .......................................................88 8. Imunossupressão ....................................................90 9. Complicações .............................................................90 10. Seguimento pós-transplante ..............................93 Resumo ............................................................................94

1. Introdução .................................................................. 24 2. Anatomia topográfica ............................................ 26 3. Suprimento sanguíneo ............................................27 4. Drenagem venosa.................................................... 29 5. Drenagem linfática ..................................................30 6. Inervação....................................................................30 7. Segmentação hepática de Couinaud..................30 8. Ressecções hepáticas ..............................................32 Resumo .............................................................................35 Capítulo 3 - Cirrose hepática e suas complicações ......................................................37

1. Introdução .................................................................. 38 2. Etiologia da cirrose .................................................. 38 3. Quadro clínico ...........................................................40 4. Classificação .............................................................40 5. Diagnóstico ................................................................ 42 6. Complicações ........................................................... 42 7. Outras complicações ............................................... 49 8. Tratamento ............................................................... 49 Resumo ............................................................................50 Capítulo 4 - Hipertensão portal .....................51

1. Introdução .................................................................. 52 2. Etiologia .......................................................................53 3. Fisiopatologia ............................................................ 54 4. Quadro clínico ........................................................... 54 5. Diagnóstico .................................................................57 6. Tratamento ................................................................ 59 Resumo ............................................................................64

Capítulo 6 - Transplante hepático ................ 85

Capítulo 7 - Icterícia obstrutiva .....................95

1. Introdução .................................................................. 96 2. Metabolismo da bilirrubina .................................. 96 3. Causas ........................................................................ 96 4. Aspectos clínicos .....................................................98 5. Diagnóstico ................................................................ 99 Resumo .......................................................................... 102 Capítulo 8 - Afecções da vesícula e vias biliares ...............................................................103

1. Litíase biliar ..............................................................104 2. Colelitíase ................................................................. 105 3. Colecistite aguda ....................................................108 4. Colecistite acalculosa ............................................ 112 5. Colecistite enfisematosa ..................................... 113 6. Síndrome de Mirizzi ...............................................114 7. Íleo biliar..................................................................... 115 8. Coledocolitíase ........................................................116 9. Pólipo da vesícula biliar .........................................119 10. Câncer da vesícula biliar .....................................121 Resumo ..........................................................................124

Capítulo 9 - Anatomia e fisiologia do pâncreas............................................................127

1. Anatomia................................................................... 128 2. Anatomia microscópica ........................................131 3. Anomalias pancreáticas ........................................132 4. Fisiologia exócrina ..................................................133 5. Fisiologia endócrina ...............................................135 Resumo ...........................................................................135 Capítulo 10 - Pancreatite aguda ..................137

1. Introdução ................................................................ 138 2. Etiologia .................................................................... 138 3. Quadro clínico e diagnóstico...............................140 4. Complicações ..........................................................143 5. Fatores de prognóstico ........................................143 6. Tratamento ...............................................................145 Resumo ..........................................................................148 Capítulo 11 - Pancreatite crônica .................149

1. Definições ................................................................. 150 2. Etiologia .................................................................... 150 3. Patogenia ................................................................. 150

4. Quadro clínico e diagnóstico ............................... 151 5. Complicações............................................................153 6. Tratamento ...............................................................155 7. Pancreatite autoimune ..........................................157 8. Pancreatite hereditária ........................................159 Resumo ..........................................................................160 Capítulo 12 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ............................................. 161

1. Introdução .................................................................162 2. Adenocarcinoma de pâncreas ............................162 3. Tumores de papila duodenal ...............................169 4. Lesões císticas ......................................................... 171 5. Tumores neuroendócrinos ...................................175 Resumo .......................................................................... 182 Capítulo 13 - Afecções do baço.....................183

1. Introdução ................................................................184 2. Abscesso esplênico ...............................................184 3. Cistos esplênicos .....................................................185 4. Esplenectomia ....................................................... 186 Resumo .......................................................................... 188

 José Américo Bacchi Hora

Neste capítulo, serão abordados os principais exames (laboratoriais e de imagem) para a avaliação da função hepática. Entendê-los é fundamental para um adequado diagnóstico diferencial entre patologias do fígado, das vias biliares e até mesmo de outros órgãos e que possam repercutir no trato hepatobiliar. Quanto aos exames laboratoriais, as enzimas hepatocelulares, aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e alanina aminotransferase (ALT ou TGP), servem para quantificar a lesão aos hepatócitos e tendem a se normalizar quando cessa o estímulo agressor. A ALT é praticamente encontrada só no fígado, enquanto a AST está presente também em músculos, ossos, rins, eritrócitos etc. As enzimas canaliculares relacionam-se a lesão nos ductos hepáticos e colestase, sendo representadas pela fosfatase alcalina, ou FA (presente também em ossos, adrenais, placenta, rins e pulmões), e pela gamaglutamiltransferase, ou GGT (que pode se elevar por álcool e barbitúricos), além da 5’-nucleotidase, portanto não devem ser analisadas isoladamente. Quanto à interpretação de produtos da excreção hepática, os níveis totais de bilirrubina representam um balanço entre a produção e a excreção hepática, sendo as bilirrubinas plasmáticas divididas em direta (conjugada e hidrossolúvel) e indireta (não conjugada e lipossolúvel); devido às suas múltiplas interações com as diversas funções do fígado (captação, conjugação e excreção), podem oferecer uma visão geral da função do órgão. Quanto aos ácidos biliares, acredita-se que o prurido comumente observado nas icterícias obstrutivas decorra da deposição desses ácidos na pele e os níveis séricos podem estar aumentados nas colestases. Os produtos de síntese hepática, como albumina plasmática (na deficiência, podem manifestar-se clinicamente por perda da massa muscular e fadiga) e fatores de coagulação (fatores vitamina K-dependentes II, VII, IX e X), na alteração da função hepática costumam causar alargamento no tempo de protrombina. Quanto aos marcadores de doenças congênitas e autoimunes, os principais são anticorpo antimitocôndria (cirrose biliar primária), transferrina sérica (hemocromatose), ceruloplasmina (doença de Wilson) e anticorpo antimúsculo liso (hepatite autoimune). Sobre os exames de imagens, são úteis do clínico ao cirurgião, e os mais importantes na avaliação hepática são a ultrassonografia (1º exame em casos de icterícia) com e sem Doppler , tomografia de abdome com contraste (hipertensão portal, tumores e abscessos hepáticos), ressonância (tumores e diagnóstico diferencial) e cintilografia (tumores). Dentre as classificações de gravidade de doença hepática, a mais conhecida é a de Child-Pugh, com pontuação de 3 a 15, considerando bilirrubina total, encefalopatia, ascite, TP (INR) e albumina. A nova classificação MELD considera níveis de bilirrubina e creatinina, o INR e a etiologia da doença hepática.

1

Avaliação da função hepática

2

SIC GASTROENTEROLOGIA

1. Introdução Ao depararmos com um paciente com algum grau de disfunção hepática, haverá uma série de exames de imagem, enzimas e sorologias a partir dos quais se deverá realizar o diagnóstico. Os aspectos da anamnese e do exame físico são de suma importância, mas, nos casos de doença hepática, é essencial a correta interpretação dos exames complementares.

2. Exames laboratoriais Enzimas hepatocelulares, bilirrubinas, proteínas plasmáticas e outras substâncias são frequentemente utilizadas para o estudo complementar do paciente com doença no fígado e serão discutidas separadamente (Tabela 1). Tabela 1 - Resumo da relevância dos principais exames de função hepática

Avaliação de agressão aos hepatócitos

AST (TGO) e ALT (TGP)

Avaliação da função de síntese hepática

Tempo de protrombina e albumina (e bilirrubinas – exames que denominados “função hepática” verdadeiramente)

Avaliação da excreção hepática (e lesão/agressão canalicular)

FA, GGT e 5’-nucleotidase

Bilirrubinas Avaliação global  AST: aspartato transaminase; TGO: Transaminase Glutâmico-Oxalacética;  ALT: alanina transaminase; TGP: Transaminase Glutâmico-Pirúvica; FA: Fosfatase Alcalina, GGT: gamaglutamiltranspeptidase.

A - Enzimas hepáticas Há 2 grandes grupos de enzimas utilizados na avaliação hepática: as hepatocelulares e as canaliculares.

a) Hepatocelulares

Dica A ALT é praticamente encontrada apenas no fígado, enquanto a AST está presente também em músculos, ossos, rins, eritrócitos etc.

As enzimas hepatocelulares, aspartato aminotransferase (AST ou TGO) e alanina aminotransferase (ALT ou TGP), servem para quantificarmos a lesão aos hepatócitos. Como estão presentes em grande quantidade no interior dessas células, sempre que estas são lesadas, os níveis séricos se elevam. Altos níveis séricos (>500UI/L) geralmente estão associados a hepatites agudas ou isquemia hepática. Já as elevações moderadas podem ser encontradas nos casos de hepatites crônicas e obstrução biliar. A ALT eleva-se mais do que a AST nos casos de hepatites virais e na esteato-hepatite não alcoólica (NASH), enquanto o nível da AST é, em geral, 2 vezes o da ALT nas hepatopatias alcoólicas. Deve-se notar que os níveis dessas enzimas estão tipicamente elevados na presença de agressão aos hepatócitos e, portanto, costumam se normalizar quando cessa o estímulo agressor.

b) Canaliculares As enzimas canaliculares estão relacionadas a lesão nos ductos hepáticos e colestase. São representadas pela FA e pela GGT, além da 5’-nu-

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

cleotidase. A FA está presente nas células superficiais dos canalículos biliares e se eleva precocemente nas colestases e na lesão ou proliferação de células ductais, geralmente 4 vezes seu valor normal. Pelo fato de estar presente em vários outros tecidos orgânicos (ossos, adrenais, placenta, rins e pulmões), deve ser avaliada em conjunto com alterações de outras enzimas hepáticas, ou com a separação das isoenzimas hepáticas e extra-hepáticas. A 5’-nucleotidase é uma enzima canalicular específica do fígado, com localização canalicular e padrão de elevação paralelo ao da FA. A GGT também se apresenta alta nos casos de colestase e lesão canalicular, mas tem seus níveis elevados com a ingestão de algumas substâncias estimuladoras do citocromo P450, como o álcool e os barbitúricos, mesmo na ausência de alterações na excreção hepática.

B - Produtos de excreção hepática

a) Bilirrubina A bilirrubina é um produto de degradação do núcleo heme, principalmente da hemoglobina. No seu metabolismo, diversas etapas dependem do fígado, como captação, conjugação e excreção biliar (Figura 1), de modo que as bilirrubinas também podem oferecer uma visão geral da função do órgão. Devido à sua associação à hemólise, ao transporte plasmático e à própria função hepática, as alterações de seus níveis séricos devem ser analisadas individualmente. Em geral, seus níveis totais representam um balanço entre a produção e a excreção hepática.

Figura 1 - Metabolismo da bilirrubina

As bilirrubinas plasmáticas são divididas em 2 frações: direta (conjugada e hidrossolúvel) e indireta (não conjugada e lipossolúvel). Devido às suas múltiplas interações com as diversas funções do fígado (captação, conjugação e excreção), as bilirrubinas também podem oferecer uma visão geral da função do órgão. A elevação da fração indireta de bilirrubinas pode estar relacionada ao aumento de sua disponibilidade (hemólise e eritropoese deficiente), à

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Pergunta 2011 - SES-RJ 1. Um famoso médico recebeu, em seu consultório, o pai de um co lega de faculdade que cli nicava no interior. Este, em seu encaminhamento, dizia não dispor de exames para esclarecer se estava diante de doença óssea ou hepática, dúvida nascida da análise de uma rotina laboratorial. O próprio médico colheu amostra de sangue para estudos adicionais, tendo um dos estudos apontado para hepatopatia, pois havia aumento significativo de:

a) deoxipiridinolina b) 5’-nucleotidase c) hidroxiprolina d) telopeptídio C Resposta no final do capítulo

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SIC GASTROENTEROLOGIA

diminuição da captação (insuficiência hepática e síndrome de Gilbert) ou da conjugação hepática (insuficiência hepática e síndrome de Crigler-Najjar). Já a elevação do nível de bilirrubina direta está relacionada a obstrução da excreção hepática de bile (colestase intra ou extra-hepática) ou disfunção hepática.

Vídeo Ácidos biliares

b) Ácidos biliares Como os ácidos biliares são excretados pelo fígado por meio da bile e recirculam por meio do ciclo êntero-hepático, seus níveis séricos podem estar elevados nos casos de colestase. Clinicamente, acredita-se que o prurido comumente observado nas icterícias obstrutivas decorra da deposição desses ácidos na pele.

C - Produtos de síntese hepática Algumas substâncias analisadas na avaliação hepática são sintetizadas pelo fígado, e seus níveis séricos podem ser utilizados para o conhecimento do estado da função. A biossíntese hepática deficiente, com a perda da função sintética dos hepatócitos, pode manifestar-se clinicamente por perda da massa muscular e fadiga. As principais substâncias avaliadas são as proteínas plasmáticas e os testes de coagulação.

a) Albumina plasmática A síntese de albumina encontra-se baixa nos casos de insuficiência hepática, com depleção de seus níveis séricos. Como sua meia-vida plasmática é longa, de, aproximadamente, 3 a 4 semanas, pode não se alterar nas hepatopatias agudas. Outras causas de hipoalbuminemia são a desnutrição, as nefropatias e as enteropatias perdedoras de proteína. Níveis sustentados de hipoalbuminemia <3mg/dL em hepatopatas indicam grave comprometimento da função hepática de síntese.

b) Fatores de coagulação Os fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X) são sintetizados no fígado. Assim, alterações da função hepática costumam causar alargamento no tempo de protrombina. Por ser lipossolúvel e sua absorção depender da presença de bile, a vitamina K deve ser reposta pela via parenteral antes do diagnóstico de disfunção hepatocelular em pacientes ictéricos.

D - Marcadores de doenças congênitas e autoimunes No diagnóstico de doenças autoimunes, diversos marcadores são utilizados no diagnóstico diferencial. Os principais estão listados na Tabela 2. Tabela 2 - Marcadores de doenças hepáticas congênitas e autoimunes

Doenças

Marcadores

Cirrose biliar primária

Anticorpo antimitocôndria

Hemocromatose

Transferrina sérica

Doença de Wilson

Ceruloplasmina

Hepatite autoimune

Anticorpo antimúsculo liso

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

3. Exames de imagem Muitos estudos de imagem são úteis tanto ao clínico quanto ao cirurgião na avaliação dos pacientes com alterações hepáticas suspeitas ou confirmadas.

A - Ultrassonografia Trata-se de um exame com papel primordial na avaliação hepática, entretanto não devemos esquecer que é operador-dependente. Faz a aferição do volume do órgão e de seus diferentes lobos e do baço, além de ser o método de imagem mais sensível para o diagnóstico de ascite (Figura 2). É, também, o exame de escolha para o diagnóstico de colelitíase e pode identificar coledocolitíase, além de outras afecções da vesícula biliar. Também possui papel importante nos casos de esquistossomose mansônica, com o típico achado de hiperecogenicidade periportal. Nos casos de hipertensão portal, a ultrassonografia com Doppler pode indicar dilatação de vasos, direção e velocidade do fluxo portal e possíveis casos de tromboses.

Figura 2 - Ultrassonografia abdominal: dilatação das vias biliares intra-hepáticas

B - Tomografia computadorizada de abdome com contraste Além de oferecer boa visão global do abdome, com identificação de possíveis comorbidades de maneira mais acurada do que a ultrassonografia, é útil nos casos de hipertensão portal, tumores (Figura 3 - B) e abscessos hepáticos (Figura 3 - C).

C - Ressonância nuclear magnética Trata-se do exame de escolha na maioria dos casos de tumor hepático, pela diferenciação de sinal nos casos de cistos, hemangiomas e outras lesões (Figura 3 - A). De alto custo, na maioria das vezes, não deve ser o 1º exame solicitado.

Diagnóstico A ultrassonografia deve ser o 1º exame de imagem a ser solicitado nos casos de icterícia, pois a identificação de dilatação das vias biliares indica causa obstrutiva.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Figura 3 - (A) Ressonância nuclear magnética de hiperplasia nodular focal; (B) tomografia computadorizada de adenoma hepático visto e (C) de cisto hepático

D - Cintilografia Diversos exames cintilográficos podem ser úteis na avaliação das doenças hepáticas, como a cintilografia com DISIDA (metabolismo similar ao da bilirrubina), com enxofre coloidal (avaliação das células de Kupffer) e hemácias marcadas.

Importante Na avaliação da função hepática, aqueles com pontuação nos critérios de Child-Pugh até 6 são considerados Child A ou hepatopatas bem compensados; de 7 a 9, Child B, hepatopatas com comprometimento funcional importante; e, de 10 a 15, Child C, hepatopatas descompensados (Tabelas 3 e 4).

Figura 4 - Cintilografia com enxofre coloidal: hiperplasia nodular focal em imagem  sobreposta à tomografia (SPECT de baço e fígado)

4. Avaliação global e prognóstico Como é possível perceber, cada exame tem suas limitações, e é regra a baixa especificidade de cada um deles. Entretanto, formando-se um painel com vários exames e realizando sua análise dentro do contexto clínico de cada paciente, pode-se quantificar a gravidade de cada caso e chegar a um prognóstico individual, com alto índice de acerto. Dentre as classificações de gravidade de doença hepática, a mais conhecida é a de Child-Pugh, baseada nas observações iniciais de Child e Turcotte, que, inicialmente, avaliavam padrão nutricional, ascite, encefalopatia e níveis de albumina e de bilirrubina no plasma. Foi modificada por Pugh com a substituição do padrão nutricional pelo tempo de protrombina. Cada paciente recebe pontuação de 1 a 3 em cada um desses itens, sendo sua pontuação global de 3 a 15.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

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Tabela 3 - Classificação de Child-Pugh

Critérios/pontos

1

2

3

Encefalopatia

Ausente

Graus I e II

Graus III e IV

Ascite

Ausente

Pequena

Volumosa

INR (razão normatizada internacional)

<1,7

1,7 a 2,3

>2,3

Bilirrubina total

<2

2a3

>3

>3,5

2,8 a 3,5

<2,8

Albumina

Tabela 4 - Avaliação dos pontos e prognósticos a partir da classificação de Child-Pugh

Classe

Pontuação

Sobrevida em 1 ano

Sobrevida em 2 anos

A

5a6

100%

85%

B

7a9

80%

60%

C

10 a 15

45%

35%

Recentemente, foi proposta nova classificação como alternativa à de Child-Pugh: o MELD (Model for End-stage Liver Disease), em que são avaliados os níveis de bilirrubina e creatinina, a INR e a etiologia da doença hepática, como parâmetros de gravidade para priorização em transplantes de fígado. É calculado a partir da seguinte fórmula: MELD = 3,78 [Ln bilirrubina sérica (mg/dL)] + 11,2 [Ln INR] + 9,57 [Ln creatinina sérica (mg/dL)] + 6,43 Ln: logaritmo natural .

Com tais exames iniciais, pode-se incluir o paciente em um diagnóstico sindrômico e, a partir dele, chegar a um diagnóstico etiológico para iniciar a terapia adequada. A seguir, uma sugestão de algoritmo para a investigação dos pacientes com alterações nos exames hepáticos.

Figura 5 - Investigação dos pacientes com suspeita de doença hepática

Pergunta 2008 - UCPEL 2. Com relação a Fosfatase Alcalina (FA), gamaglutamiltranspeptidase (gama-GT), transaminases e atividade da protrombina num paciente com obstrução biliar, podemos afirmar que a FA:

a) e a gama-GT se elevam, as transaminases são superiores a 500UI e pode haver aumento do Tempo de Protrombina (TP) b) e a gama-GT se elevam, as transaminases, em geral, não ultrapassam a 300UI, e o TP pode estar aumentado c) e a gama-GT não se elevam, as transaminases, em geral, são superiores a 500UI, e o TP não se altera d) está elevada, a gama-GT não se altera, as transaminases não se alteram e o TP pode estar aumentado e) e a gama-GT se elevam, as transaminases são superiores a 300UI, e o TP pode estar aumentado Resposta no final do capítulo

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Resumo Quadro-resumo - A avaliação do funcionamento hepático deve basear-se em exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem; - Os principais exames laboratoriais são as enzimas hepáticas, os produtos de excreção e síntese hepática e marcadores de doenças específicas; - Os exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética avaliam a anatomia hepática, enquanto exames como ultrassonografia com Doppler  e cintilografias avaliam a circulação e o metabolismo do órgão; - A avaliação final e o prognóstico são realizados por meio de análises multifatoriais como critérios de Child-Pugh e, atualmente, o MELD.

Respostas  das questões do capítulo

1. B 2. B

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a anatomia do fígado, com ênfase nos aspectos cirúrgicos. São conceitos bastante teóricos, e, se o candidato estiver familiarizado com eles, não terá dificuldades nessas questões. O fígado é considerado a maior glândula do corpo e representa 2% do peso (cerca de 1.500g num adulto normal). Exceto a “área nua”, esse órgão é coberto por peritônio e tem origem embriológica no intestino anterior. É formado por unidades chamadas lóbulos hepáticos, dispostos em forma piramidal, cada qual com veia centrolobular, tributária da veia hepática na porção central, e na periferia conta com trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepática e veia porta, sendo essas estruturas cercadas de hepatócitos e sinusoides. O fígado divide-se em funções sintéticas e metabólicas, de secreção e excreção, e tem capacidade de regeneração. Três con juntos principais de ligamentos unem o órgão à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras: falciforme, coronariano, gastro-hepático e hepatoduodenal. A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa medialmente à vesícula biliar e vai até a veia cava inferior, dividindo o fígado em lobos direito e esquerdo. Portanto, tal divisão anatômica tem como limite essa linha, não o ligamento falciforme. Quanto à irrigação, 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático provêm da veia porta – o restante se atribui à artéria hepática. Entretanto, 50% do oxigênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática. A variação anatômica mais comum é uma artéria hepática direita surgindo da mesentérica superior. A drenagem venosa é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. A linfa hepática forma-se no espaço de Disse e desemboca no canal torácico. Os linfonodos hepáticos encontram-se no hilo hepático, na região celíaca e perto da veia cava inferior. Quanto à inervação, as fibras simpáticas são oriundas de T7 a T10 e compõem um complexo sistema de nervos. O fígado divide-se em 8 segmentos independentes (I a VIII) com sua própria irrigação e drenagens venosa e biliar – essa segmentação é útil tanto para a localização e o estudo pré-operatórios de lesões primárias, metastáticas e traumáticas do fígado, por meio de exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, quanto para ressecção hepática (hepatectomias, segmentectomias). Para minimizar a perda sanguínea, uma oclusão coincidente da estrutura vascular portal (manobra de Pringle) pode ser realizada colocando-se um grampo através do ligamento hepatoduodenal. A oclusão seletiva do fluxo é associada a menor injúria hepática. Em previamente hígidos, um fígado residual de até 25% do original é capaz de suportar a homeostasia adequada. Entretanto, em cirróticos, considera-se 40% o mínimo necessário para uma ressecção.

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

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Anatomia cirúrgica do fígado

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1. Introdução O fígado, localizado no quadrante superior direito do abdome, é considerado a maior glândula do corpo. Pesa aproximadamente 1.500g em um adulto normal, correspondendo a 2% do peso corpóreo. Sua superfície inferior toca o duodeno, o rim direito, a glândula adrenal direita, o esôfago e o estômago. É coberto por peritônio em quase toda a sua extensão, exceto por uma “área nua” localizada sob o diafragma, na superfície posterossuperior adjacente à Veia Cava Inferior (VCI) e à veia hepática (Figura 1).

Figura 1 - Visões anterior e posterior do fígado, destacando os principais ligamentos

ANATOMIA CIRÚRGICA DO FÍGADO

Figura 2 - Microscopicamente, o fígado é formado por unidades chamadas lóbulos hepáticos, que apresentam seus componentes igualmente dispostos de forma piramidal regular. Na região central de cada lóbulo, encontra-se a veia centrolobular, tributária da veia hepática, enquanto na periferia está o trato portal, composto por ducto biliar, ramos da artéria hepática e veia porta. Fonte: UpToDate.

Os lóbulos hepáticos são divididos em zonas a partir do trato portal, que se encontra cercado de hepatócitos e sinusoides, sendo a zona 1 ao redor do trato, a zona 2 intermediária e a zona 3 em contato com a veia centrolobular. Cerca de 60% do tecido hepático são compostos de hepatócitos, conectados por meio de gap junctions ou tight junctions, com papel importante na transmissão do impulso nervoso entre as zonas, os sinusoides, e a comunicação entre arteríolas e ramos portais. A superfície sinusoidal encontra-se recoberta de um endotélio fenestrado que recobre o espaço de Disse, permitindo a passagem de moléculas maiores, inclusive lipoproteínas, e entre eles encontramos células fagocitárias (Kupffer), lipócitos e células de Ito. Quanto à sua fisiologia, o fígado divide-se em funções sintéticas e metabólicas, e de secreção e excreção. Dentre as funções metabólicas, destaca-se o papel do fígado como provedor de energia para o organismo, armazenando e modulando nutrientes de acordo com as necessidades, sofrendo influência do pâncreas, das adrenais, da tireoide e da regulação neuronal no metabolismo dos carboidratos e dos ácidos graxos e na síntese proteica. Em sua função de secreção e excreção, o fígado produz a bile, que possui papel importante na digestão das gorduras, agindo como emulsificante, composta por sais biliares, colesterol, lecitina e bilirrubina (produto da degradação da hemoglobina). O íleo terminal absorve a maior parte dos sais biliares excretados no duodeno, fazendo que o ciclo êntero-hepático despreze apenas 5% dos sais biliares produzidos diariamente. Além disso, a degradação da hemoglobina gera a bilirrubina, resíduo excretado pela bile.

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Ainda em suas funções de secreção e excreção, o fígado capta drogas, hormônios, resíduos orgânicos e outras substâncias, depurando-as e excretando-as do organismo. Finalizando, tem por característica sintetizar proteínas da fase aguda, armazenar cerca de 10% do estoque de ferro total do organismo ligado à ferritina nos hepatócitos e, ainda, atuar indiretamente na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K). Uma característica marcante do fígado é sua capacidade de regeneração, com base na proliferação dos hepatócitos até atingir a massa necessária para a fisiologia habitual.

2. Anatomia topográfica

Importante A linha de Cantlie é uma linha imaginária que passa medialmente à vesícula biliar e vai até a veia cava inferior, dividindo o fígado em lobos direito e esquerdo. Portanto, tal divisão anatômica tem como limite essa linha, e não o ligamento falciforme (Figura 3).

Há 3 conjuntos principais de ligamentos, os quais unem o fígado à parede abdominal, ao diafragma e às vísceras (Figura 1): - Ligamento falciforme: liga o fígado à parede abdominal anterior, do diafragma ao umbigo. Sua extensão constitui o ligamento redondo, advindo do úraco (estrutura fetal) obliterado; - Ligamentos coronarianos direito e esquerdo, anterior e posterior: em continuidade com o falciforme, conectam o diafragma ao fígado. As faces laterais dos folhetos anterior e posterior fundem-se para formar os ligamentos triangulares direito e esquerdo; - Ligamentos gastro-hepático (camada anterior do omento menor, contínuo com o ligamento triangular esquerdo) e hepatoduodenal (formado pela artéria hepática, pela veia porta e pelos ductos biliares extra-hepáticos): este último forma o limite anterior do forame

epiploico de Winslow, importantíssima referência anatômica nas cirurgias que envolvem o fígado. Por meio da compressão digital desse ligamento através do forame de Winslow (manobra de Pringle), tem-se importante controle do sangramento em cirurgias hepáticas, tanto eletivas quanto de urgência.

Figura 3 - Divisões do fígado pelas suas características externas e de superfície

ANATOMIA CIRÚRGICA DO FÍGADO

3. Suprimento sanguíneo A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, dorsalmente ao colo do pâncreas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e ducto biliar). O fluxo do sangue portal tende ao lobo direito, explicando algumas patologias mais comuns nesse lobo (por exemplo, abscessos hepáticos amebianos). O tronco portal divide-se em 2 ramos na fissura portal, o direito e o esquerdo, este último mais longo.

Figura 4 - Sistema venoso portal 

Figura 5 - (A) Irrigação gastrintestinal e (B) obstrução da irrigação intestinal 

Importante De 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático é proveniente da veia porta, e o restante é atribuído à artéria hepática. Entretanto, 50% do oxigênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática.

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Dica A variação anatômica mais comum no fígado é uma artéria hepática direita surgindo da artéria mesentérica superior.

Figura 6 - Suprimento hepático arterial 

A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco e passa ao longo da margem superior do pâncreas em direção ao fígado. Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica direita. No ligamento hepatoduodenal, localizando-se medialmente ao ducto biliar e anteriormente à veia porta, ramifica-se em artérias hepáticas direita e esquerda. Pela abundância de colaterais, uma ligadura da artéria hepática proximal à artéria gastroduodenal não provoca complicações, enquanto a ligadura distal àquela artéria pode causar necrose celular.

Figura 7 - Irrigação hepática arterial: (RHA) artéria hepática direita e (LHA) artéria hepática esquerda Fonte: accessmedicine.mhmedical.com.

Figura 8 - Raio x durante arteriografia do tronco celíaco: (TC) Tronco Celíaco; (AGE)  Artéria Gástrica Esquerda; (AE) Artéria Esplênica; (AHC) Artéria Hepática Comum; (AGDu) artéria gastroduodenal; (AGD) Artéria Gástrica Direita; (AHD) Artéria Hepática Direita; (AHE) Artéria Hepática Esquerda; (AC) Artéria Cística; e (AGED) artéria  gastroepiploica direita Fonte: clinicalgate.com.

ANATOMIA CIRÚRGICA DO FÍGADO

Figura 9 - Angiotomografia de artéria hepática, com aneurisma na artéria hepática direita (seta) Fonte: dx.doi.org.

Figura 10 - Fase portal de tomografia com contraste evidenciando a veia porta Fonte: www.meddean.luc.edu.

4. Drenagem venosa A drenagem venosa do fígado é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. Cada uma delas apresenta uma extensão extra-hepática muito pequena antes de chegar à VCI, o que torna o seu acesso cirúrgico muito difícil. A veia hepática direita é a maior delas e drena o lobo direito do fígado. A veia hepática média encontra-se na

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Pergunta

fissura portal, drenando o segmento medial do lobo esquerdo e uma porção do segmento anterior do lobo direito, e se une à veia hepática esquerda em 80% dos casos.

2012 - UERJ 1. Tendo agendado uma hepatectomia parcial em paciente com cistoadenocarcinoma lobar, o cirurgião recomendou ao interno do leito que revisse a anatomofisiologia do fígado. No dia da intervenção, enquanto mudava de roupa no vestiário, começou a fazer perguntas sobre o tema e logo notou que o jovem discípulo desdenhara o seu conselho, visto que, acerca do suprimento sanguíneo, ele sequer sabia que:

a) a pressão portal gira em torno de 50% da pressão na artéria hepática b) a artéria hepática contribui com pouco mais de 60% do afluxo de sangue c) a veia portal é responsável por aproximadamente 75% do fluxo para o órgão d) o sangue venoso transporta cerca de 25% dos nutrientes que chegam a ele Resposta no final do capítulo

Figura 11 - Drenagem venosa hepática

Figura 12 - Veias hepáticas e anatomia cirúrgica do fígado – drenagem

5. Drenagem linfática A linfa hepática forma-se nos espaços de Disse e Mall, para desembocar nos grandes linfáticos e no hilo hepático, subsequentemente na cisterna quilosa e, finalmente, no canal torácico. Vasos linfáticos também são encontrados perto da veia porta na cápsula de Glisson e em volta dos canais biliares. Também atravessam o diafragma, chegando ao canal torácico. Os linfonodos hepáticos são encontrados no hilo hepático, na região celíaca e perto da VCI.

6. Inervação As regiões portal e pericapsular abrigam um complexo sistema de nervos. O plexo neural anterior consiste primariamente em fibras simpáticas oriundas dos gânglios T7 a T10 bilateralmente e que fazem sinapse no plexo celíaco ou nas fibras dos vagos direito e esquerdo e no nervo frênico direito. O plexo anterior engloba as artérias hepáticas. Um plexo posterior, que se intercomunica com o anterior, situa-se em torno da veia porta e dos canais biliares. Os nervos simpáticos inervam as artérias hepáticas.

7. Segmentação hepática de Couinaud A segmentação hepática, proposta por Couinaud em 1957, divide o fígado em 8 segmentos independentes cada, com sua própria irrigação e drenagens venosa e biliar. Assim, cada um desses segmentos pode ser ressecado sem prejuízo algum aos remanescentes. Para que o fígado remanescente sobreviva, as ressecções devem ser feitas ao longo dos vasos que definem a periferia de tais segmentos. Isso geralmente sig-

ANATOMIA CIRÚRGICA DO FÍGADO

nifica que as ressecções sempre devem ser realizadas paralelamente às veias hepáticas e preservando os ramos da veia porta, do ducto biliar e da artéria hepática.

Figura 13 - Segmentação hepática

As 3 veias hepáticas dividem o fígado em 4 setores, e cada um é subdividido em 2 segmentos. Portanto, existem 8 segmentos, 4 à direita e 3 à esquerda, sendo o lobo caudado considerado separadamente devido à sua diferente embriologia e a variações quanto à irrigação sanguínea e à drenagem venosa. Convencionou-se que os segmentos são numerados de I a VIII no sentido anti-horário a partir do lobo caudado (Figura 14).

Figura 14 - Segmentação hepática de Couinaud 

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O plano da veia hepática direita subdivide o lobo direito do fígado em anterior (V e VIII) e posterior (VI e VII). Portanto, considerando o fígado em sua posição anatômica, a borda direita é formada pelos segmentos VIII (superiormente) e V (inferiormente). Já o plano da veia porta subdivide o lobo direito em superior e inferior (formando os 4 segmentos – V a VIII). Tal plano subdivide, também, o segmento medial esquerdo em superior (IVa) e inferior (IVb). O plano da fissura umbilical (ligamento falciforme) divide o lobo esquerdo em segmento medial (IV) e segmento lateral (II e III). O segmento I (lobo caudado ou lobo de Spiegel) é considerado à parte. Diferente dos demais, recebe sangue portal tanto do ramo direito quanto do esquerdo da veia porta e, frequentemente, tem uma própria e pequena veia hepática conectando diretamente à VCI. Logo, a cirurgia que envolve o lobo caudado é muito delicada e mais difícil do que as demais. Concluindo, a segmentação hepática de Couinaud significou grande avanço na cirurgia e na nomenclatura hepáticas (Tabela 1). É útil, também, para a localização e o estudo pré-operatórios de lesões primárias, metastáticas e traumáticas do fígado, por meio de exames de imagem como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

Dica O triângulo hepatobiliar (ou triângulo de Calot) é um espaço anatômico delimitado pelo ducto hepático comum centralmente, pelo ducto cístico lateralmente e pela borda inferior do fígado/artéria cística superiormente. O triângulo de Calot contém a artéria cística, que é um ramo da artéria hepática direita acessória, de modo que a dissecção correta durante a colecistectomia cirúrgica é essencial para evitar lesões no ducto cístico.

Tabela 1 - Segmentação de Couinaud e sua localização anatômica Lobo caudado/Spiegel I Posterolateral esquerdo II Anterolateral esquerdo III Superomedial esquerdo IVa Inferomedial esquerdo IVb Anteroinferior direito V Posteroinferior direito VI Posterossuperior direito VII Anterossuperior direito VIII

8. Ressecções hepáticas As ressecções cirúrgicas regradas recebem o nome de acordo com a área hepática retirada. Assim, a hepatectomia direita corresponde à retirada dos segmentos V a VIII, e a hepatectomia esquerda significa a retirada dos segmentos II a IV (com ou sem a retirada do segmento I – Figura 15 - B, C e D). A retirada de setores ou segmentos específicos recebe o nome de setorectomia ou segmentectomia, de acordo com a região operada (setorectomia direita posterior – VI e VII; setorectomia direita anterior – V e VIII; setorectomia esquerda medial – IV; setorectomia esquerda lateral – II e III) (Figura 14). A trissegmentectomia direita, ou hepatectomia direita estendida, implica a hepatectomia direita mais a retirada do segmento IV. A trissegmentectomia esquerda, ou hepatectomia esquerda estendida, corresponde à retirada dos segmentos II a IV, V e VIII. Geralmente é usada incisão subcostal bilateral (melhor exposição e acesso ao fígado), sendo que uma extensão mediana superior pode ser realizada em tumores e metástases, para aumentar a exposição. Nas ressecções sincrônicas, deve-se usar uma incisão mediana estendida. Para atingir o domo hepático, tumores grandes ou no segmento VII ou VIII, uma incisão toracoabdominal direita pode ser necessária.

ANATOMIA CIRÚRGICA DO FÍGADO

A colecistectomia costuma ser o 1º procedimento realizado para permitir dissecção segura das estruturas da porta hepática. A veia porta, a artéria hepática própria e o ducto hepático comum devem ser dissecados, identificados e controlados antes da ligadura de vasos maiores ou ressecção hepática. Antes de propor ressecção hepática, é necessário estabelecer se o fígado remanescente é capaz de manter a função compatível com a vida. Atualmente, opções como a exclusão vascular seletiva e o cálculo de fígado residual por volumetria são importantes no planejamento cirúrgico dos candidatos a ressecções hepáticas (Figura 15 - A).

Importante Para minimizar a perda sanguínea na ressecção hepática, uma oclusão coincidente da estrutura vascular portal (manobra de Pringle) pode ser realizada colocando-se um grampo através do ligamento hepatoduodenal (Figura 17). A oclusão seletiva do fluxo é associada a menor injúria hepática.

Dica Figura 15 - Tumor de Klatskin acometendo o lobo hepático esquerdo: (A) volumetria hepática pré-operatória; (B) identificação dos elementos do hilo hepático no intrao peratório; (C) produto de hepatectomia esquerda com identificação dos segmentos hepáticos e vesícula biliar e (D) lobo direito remanescente

Em indivíduos previamente hígidos, um fígado residual de até 25% do original é capaz de suportar a homeostasia adequada. Entretanto, em pacientes cirróticos, considera-se 40% o mínimo necessário para uma ressecção.

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Pergunta 2013 - SUS-BA 2. De acordo com a nomenclatura atual vigente (IHPBA Brisbane 2000), a ressecção dos segmentos 5 e 8 do fígado denomina-se:

a) bissegmentectomia central b) bissegmentectomia esquerda c) seccionectomia lateral direita d) seccionectomia anterior direita e) seccionectomia posterior esquerda Resposta no final do capítulo

Figura 16 - Tipos de ressecção hepática Fonte: UpToDate.

Figura 17 - Manobra de Pringle Fonte: UpToDate.

ANATOMIA NATOMIA CIRÚRGICA DO FÍGADO

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Resumo Quadro-resumo - A anatomia hepática é o ponto-chave para entender o funcionamento do órgão; - De 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático são provenientes da veia porta, e o restante é atribuído à artéria hepática. A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica. A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco, e seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica direita; - A drenagem venosa do fígado é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda. Cada uma delas apresenta uma extensão extra-hepática muito pequena antes de chegar à VCI; - A linfa hepática forma-se nos espaços de Disse e Mall, para desembocar nos grandes linfáticos e no hilo hepático, subsequentemente na cisterna quilosa e finalmente no canal torácico; - As regiões portal e pericapsular abrigam um complexo sistema de nervos; - Após a correta avaliação anatômica proposta por Couinaud, podem-se realizar ressecções hepáticas econômicas e precisas; - A programação cirúrgica deve sempre levar em conta a fisiologia do órgão, evitando ressecções extensas que possam levar à insuficiência hepática.

Respostas das questões do capítulo

1. C 2. D

 José Américo Bacchi Hora

Neste capítulo, serão abordadas a cirrose hepática e suas complicações, como ascite, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática etc. Ainda que o etilismo continue a ser a principal etiologia em nosso meio, outras etiologias devem ser conhecidas e são cobradas nos concursos médicos. A cirrose hepática é o estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares, presente em 3,5 a 5% dos indivíduos, sendo que 15% dos alcoolistas desenvolvem a doença e é a 8ª causa de morte nos Estados Unidos. Quanto à etiologia, pode ser metabólica (tirosinemia, galactosemia, glicogenoses, doença de Wilson, hemocromatose idiopática primária, deficiência de alfa-1-antitripsina, esteato-hepatite não alcoólica), viral, alcoólica, induzida por toxinas e fármacos, autoimune, biliar, por obstrução do fluxo venoso hepático e criptogênica. Pode manifestar-se de várias maneiras, de sintomas inespecíficos, como fadiga crônica, a quadros emergenciais, como as hemorragias digestivas, dependendo da etiologia, da presença de complicações e da gravidade. Em assintomáticos, alterações nas provas de função hepática ou citopenias em exames de rotina podem ser as manifestações iniciais. As manifestações das complicações ou cirroses mais graves podem cursar com hipertensão portal com hemorragia digestiva, retenção de líquidos com edema, ascite ou insuficiência renal e encefalopatia hepática. A cirrose hepática pode ser classificada como morfológica (micronodular, macronodular, mista ou septal incompleta) ou funcionalmente aplicando-se as classificações de Child-Pugh ou MELD. A classificação de Child-Pugh é a mais conhecida, com pontuação que varia de 3 a 15, considerando bilirrubina total, encefalopatia, ascite, TP (INR) e albumina. A nova classificação MELD considera níveis de bilirrubina e creatinina, o INR e a etiologia da doença hepática. O diagnóstico deve basear-se nos 3 aspectos utilizados para classificar a doença: aspectos clínicos, como sintomas, sinais e alterações laboratoriais; etiologia; e padrão histológico, determinado por exame anatomopatológico de fragmento de biópsia hepática. Dentre as complicações, destacam-se ascite (30%, sinal de mau prognóstico) e peritonite bacteriana espontânea. Clinicamente, deve-se suspeitar desta última em todo paciente ascítico com dor abdominal e febre. Sua pesquisa deve ser feita em todos os casos de piora clínica de cirróticos e caracteriza-se, atualmente, apenas por contagem de polimorfonucleares (PMN) >250 células/mL. Também podem ocorrer a encefalopatia hepática (com classificação em 5 estágios pelos critérios de West Haven) e a síndrome hepatorrenal (mau prognóstico). O tratamento baseia-se na correção do fator etiológico, quando possível, como abstenção de álcool, tratamento adequado das hepatites virais e suspensão de drogas que agridam o órgão. A dieta deve ser hipercalórica, normoproteica e rica em vitaminas, como o ácido fólico. Cirróticos devem ser monitorizados quanto às evoluções mais graves (hepatocarcinoma, hipertensão portal, disfunção renal) e evitar qualquer tipo de agressão hepática e situação de estresse.

3 Cirrose hepática e suas complicações

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

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1. Introdução A cirrose hepática é o estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares. A palavra portuguesa se originou da grega kirros, que significa algo como “amarelo cor de palha”. Após a morte celular e a deposição de tecido fibroso no parênquima hepático, há perda de sua arquitetura lobular e vascular normal e formação de nódulos de regeneração. Geralmente, há diminuição do tamanho e aumento da consistência do fígado, além de suas bordas se tornarem rombas e sua superfície ter aspecto irregular. Todas as funções do órgão são diminuídas, e, assim, advêm complicações como perda de massa proteica, desnutrição, ginecomastia, ascite, hipertensão portal, tendência a hemorragia, encefalopatia hepática, síndrome hepatorrenal, icterícia etc. Estudos de autópsias mostram que a cirrose hepática está presente em 3,5 a 5% dos indivíduos, sendo que 15% dos alcoolistas desenvolvem cirrose, a 8ª causa de morte nos Estados Unidos.

2. Etiologia da cirrose A - Metabólica Decorre de erros congênitos ou adquiridos do metabolismo.

a) Tirosinemia Distúrbio primário no metabolismo da tirosina e da metionina. O fígado está envolvido tanto aguda como cronicamente. O diagnóstico é feito dosando-se a succinilacetona e metabólitos na urina. O óbito ocorre nos primeiros 10 anos de vida.

b) Galactosemia Erro inato no metabolismo de hidratos de carbono; os sintomas se iniciam após a ingestão de lactose e galactose. A hepatomegalia e a icterícia são achados frequentes. O diagnóstico é feito por meio da determinação específica da atividade da galactose-1-fosfato uridiltransferase em hemácias, leucócitos ou fibroblastos, cultivados a partir de biópsias cutâneas.

c) Glicogenoses Doenças hereditárias raras, caracterizadas pelo acúmulo excessivo de glicogênio em vários tecidos do organismo.

d) Doença de Wilson Acúmulo de quantidades tóxicas de cobre no fígado, no cérebro, nas córneas e nos rins. Geralmente se manifesta na infância ou na adolescência, e as formas de apresentação incluem desde hepatomegalia assintomática até formas de hepatite aguda, fulminante, crônica e cirrose.

e) Hemocromatose idiopática primária Aumento da absorção de ferro, levando ao acúmulo desse metal no organismo. Escurecimento da pele, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e cirrose hepática devem levar à investigação da doença. O teste definitivo para o diagnóstico é a biópsia hepática.

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f) Deficiência de alfa-1-antitripsina Doença familiar que pode acometer pulmões e fígado. O diagnóstico pode ser feito com a dosagem sanguínea de alfa-1-antitripsina, fenotipagem sérica ou biópsia hepática.

g) Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA ou NASH, em inglês) Caracteriza-se pela presença de processo inflamatório no lóbulo (hepatite) e de esteatose macrovesicular e, na persistência de aminotransferases alteradas, marcadores virais e autoimunes negativos, é dita como um dos principais diagnósticos na ausência de alcoolismo. Em obesos, hipertensos, diabéticos e portadores da síndrome metabólica, há maior prevalência no desenvolvimento da doença com possível evolução para cirrose e hepatocarcinoma.

B - Viral As hepatites virais são a principal causa de cirrose hepática em nosso meio, sendo o vírus da hepatite C a principal etiologia, geralmente relacionado à contaminação por material de uso intravenoso ou sangue infectado. O vírus da hepatite A não está relacionado à cirrose. O vírus da hepatite B, apesar de apresentar resolução espontânea na maioria dos casos, pode levar a cronicidade e cirrose. Quando infecta o portador do vírus da hepatite B, o vírus delta também pode levar a cirrose hepática.

C - Alcoólica Em geral, após 10 anos de consumo, o álcool pode levar a cirrose hepática. As mulheres são mais suscetíveis do que os homens, e há importante fator de suscetibilidade genética individual envolvida. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento, em ordem decrescente de importância, são quantidade de etanol ingerida, tempo de ingestão, continuidade, dano hepático “inicial”, sexo feminino, fator genético e desnutrição.

D - Induzida por toxinas e fármacos Resultado de drogas como metotrexato, alfametildopa, isoniazida etc.

E - Autoimune Resultado de hepatite crônica autoimune.

Pergunta

F - Biliar Além da atresia congênita das vias biliares extra-hepáticas, principal causa de cirrose entre crianças, as estenoses adquiridas também podem levar a cirrose hepática, como a colangite esclerosante primária, a cirrose biliar primária e a estenose cicatricial das vias biliares.

G - Obstrução do fluxo venoso hepático Como ocorre na síndrome de Budd-Chiari, na doença hepática veno-oclusiva e, mais raramente, na pericardite constritiva.

2015 - UFF 1. Na cirrose biliar primária, o sintoma ou sinal mais precoce é:

a) icterícia b) melanose c) glossite d) prurido e) dor em cólica Resposta no final do capítulo

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

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H - Criptogênica Possui origem indeterminada, ocorrendo quando não se consegue determinar a etiologia da cirrose. Pode variar de 10% até 1/3 dos casos, dependendo do estudo.

Figura 1 - Investigação etiológica

3. Quadro clínico A cirrose hepática pode se manifestar de várias maneiras, desde sintomas inespecíficos, como fadiga crônica, até quadros emergenciais, como as hemorragias digestivas. Tudo depende da etiologia, da presença de complicações e da gravidade da doença. Alterações nas provas de função hepática ou citopenias em exames de rotina feitos em assintomáticos podem ser as manifestações iniciais da cirrose. Os sintomas relacionados à perda da função hepatocitária incluem perda de peso, cansaço, déficits neurológicos de concentração e memória, alterações do ciclo menstrual e da libido. Ginecomastia, icterícia, ascite, esplenomegalia, telangiectasias e  spiders/aranhas vasculares e eritema palmar são sinais que devem ser pesquisados, assim como adejo ( asterix ou flapping) e hálito hepático. As manifestações clínicas das complicações, como hipertensão portal com hemorragia digestiva, retenção de líquidos com edema, ascite ou insuficiência renal, ou a encefalopatia hepática em suas formas mais graves, também podem abrir o quadro clínico.

4. Classificação Dentre as várias classificações propostas para a cirrose hepática, destacaremos a morfológica e a funcional.

A - Classificação morfológica Morfologicamente, a cirrose pode ser classificada como micronodular, macronodular, mista ou septal incompleta. Alguns autores acredi-

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tam que, a partir da classificação morfológica, também se pode chegar à etiologia da cirrose, que pode ser desconhecida em até 30% dos pacientes.

a) Cirrose micronodular Outrora chamada de cirrose de Laennec, é aquela com nódulos de regeneração pequenos, de 0,1 a 0,3cm de diâmetro. Ocorre classicamente na fase inicial da cirrose alcoólica e, posteriormente, transforma-se em macronodular.

b) Cirrose macronodular É aquela com nódulos de regeneração maiores, de até 0,5cm. Foi chamada de pós-necrótica, irregular e pós-colapso.

c) Cirrose mista Talvez seja a forma mais comum, em áreas com micronódulos e macronódulos.

d) Cirrose septal incompleta Os nódulos são maiores, atingindo até 1cm de diâmetro, e a fibrose portal é proeminente.

B - Classificação funcional A classificação funcional envolve 2 classificações importantes e muito utilizadas e, com base em critérios clínicos e laboratoriais, visa determinar a gravidade de cada caso. Os tipos mais utilizados são a classificação de Child-Pugh e o MELD (Model for End-stage Liver Disease). Tabela 1 - Classificação de Child-Pugh para doença hepática crônica Pontos Critérios

1

Encefalopatia Ascite Razão normatizada internacional (INR) Bilirrubina total Albumina

Ausente Ausente

2

Graus I e II Pequena

3

Graus III e IV Volumosa

<1,7

1,7 a 2,3

>2,3

<2 >3,5

2a3 2,8 a 3,5

>3 <2,8

Classe

Pontos

Sobrevida em 1 ano

Sobrevida em 2 anos

A B C

5a6 7a9 10 a 15

100% 81% 45%

85% 57% 35%

O MELD é outro sistema de avaliação da doença hepática crônica, em que são utilizados valores de bilirrubina sérica, creatinina e INR. Fórmula de cálculo do MELD

3,8 x loge (BT mg/dL) + 11,2 x log e (INR) + 9,6 x loge (Cr mg/dL) + 6,6 x (etiologia: 0 se biliar ou alcoólica, 1 se outras)

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

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5. Diagnóstico O diagnóstico deve basear-se nos 3 aspectos utilizados para classificar a doença: aspectos clínicos, como sintomas, sinais e alterações laboratoriais; etiologia da doença; e padrão histológico, determinado por exame anatomopatológico de fragmento de biópsia hepática. Assim, nos casos avançados em que as complicações da cirrose já se impõem, paralelamente ao seu tratamento deve-se pesquisar a etiologia da cirrose e classificá-la morfologicamente.

6. Complicações A cirrose hepática leva a inúmeras complicações sistêmicas, e cada uma delas é uma síndrome clínica a ser estudada à parte. Neste livro, serão discutidas algumas complicações separadamente em outros capítulos, por sua importância clínica e frequente abordagem em concursos médicos, como hipertensão portal e Hemorragia Digestiva Alta (HDA) varicosa; e o hepatocarcinoma no capítulo de tumores hepáticos.

A - Ascite

Diagnóstico Estabelece-se o diagnóstico de ascite por: GLA = albumina sérica - albumina do Líquido Ascítico (LA); GLA >1,1g/ dL = hipertensão portal; e GLA <1,1g/dL = ausência de hipertensão portal.

Trata-se do acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal, de composição semelhante à do plasma ou diluído. O termo tem origem no grego askites, que significa “saco” ou “bolsa”. Apesar de ser geralmente associada à doença hepática crônica, pode ter várias causas. Representa a principal complicação de pacientes cirróticos (30%) e, uma vez presente, é sinal de mau prognóstico. A ascite, antes classificada como transudato ou exsudato, atualmente é referida como decorrente ou não de hipertensão portal. O parâmetro utilizado para a sua classificação é o gradiente de albumina do líquido ascítico (GLA), mais conhecido como Gradiente Albumina Soro–Ascite, ou GASA, obtido pela subtração do valor da albumina desse líquido do valor da albumina plasmática. Quando esse gradiente é superior a 1,1g/ dL, há 97% de chance de a etiologia ser a hipertensão portal. As principais causas de ascite em nosso meio, em ordem decrescente de incidência, são a cirrose hepática (quase 80% dos casos), a carcinomatose peritoneal, a insuficiência cardíaca e a tuberculose peritoneal. Com relação à ascite, basicamente têm-se as doenças relacionadas à hipertensão portal, ao peritônio, à retenção de líquidos ou ao extravasamento de líquidos no peritônio. Podem-se separar as principais causas de ascite, de acordo com sua classificação, em relacionadas ou não à hipertensão portal (Tabela 2). Tabela 2 - Principais causas Relacionadas

- Doença hepática: cirrose hepática, hepatites graves, metástases hepáticas maciças; - Cardiopatias: insuficiência cardíaca congestiva, pericardite constritiva; - Síndrome de Budd-Chiari e doença veno-oclusiva; - Mixedema.

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Não relacionadas

Pergunta

- Carcinomatose peritoneal; - Inflamação do peritônio: tuberculose, micoses, serosites inflamatórias etc.; - Diminuição da pressão oncótica: síndrome nefrótica, desnutrição; - Extravasamento de líquido para o peritônio: ascites quilosa, pancreática e biliar.

Metade dos cirróticos desenvolve ascite em 10 anos, e seu aparecimento é um sinal de mau prognóstico, com mortalidade de, aproximadamente, 50% em 2 anos. A má perfusão dos hepatócitos decorrente da hipertensão portal leva ao aumento na absorção de sódio e água, o que eleva o fluxo portal e, consequentemente, a pressão portal, sem melhorar a perfusão dos hepatócitos. O ciclo continua indefinidamente e leva ao extravasamento de fluido dos vasos da circulação portal, facilitado pela queda da pressão oncótica do plasma por hipoalbuminemia, causando edema. Quando a drenagem linfática não pode mais ser aumentada, forma-se a ascite (Figura 2).

2015 - UFES 2. Uma paciente de 28 anos deu entrada no pronto-socorro com dor abdominal intensa e distensão abdominal. Ao exame, apresentava ascite tensa. Foram realizados exames que mostraram proteína total no sangue = 6,3g/ dL, albumina = 3,5g/dL e globu lina = 2 ,8g/dL. O exame do líquido ascítico mostrou proteína total = 5,8g/dL, com albumina = 2,8g/ dL. Sabendo que o GASA (Gradiente de Albumina Soro–Ascite) é importante para o raciocínio diagnóstico da etiologia da ascite, qual foi o GASA da paciente?

a) 6,3 b) 0,7 c) 1,25 d) 9,8 e) 0,5 Resposta no final do capítulo

Figura 2 - Fisiopatologia da ascite no cirrótico

A principal manifestação clínica é o aumento do volume abdominal. No seu diagnóstico diferencial, devem-se incluir os clássicos 5 “Fs” e 1 “T”: feto, flatos, fezes, fat , fluidos e tumor. O empachamento pós-prandial por compressão gástrica pode estar presente, assim como dispneia, que pode ser agravada por derrame pleural associado, mais comum à direita. Clinicamente, podem-se perceber, à percussão, os sinais de macicez móvel e o círculo de Skoda, além do sinal “do piparote”. A macicez nos flancos só pode ser evidenciada quando há mais de 1.500mL de Líquido Ascítico (LA), enquanto a ultrassonografia é capaz de detectar o acúmulo de líquido peritoneal a partir de 100mL. As medidas diárias do peso e da circunferência abdominal podem ser úteis no diagnóstico e na avaliação da resposta ao tratamento da ascite. Já as hérnias umbilicais podem ser causadas ou agravadas por esse acúmulo, e seu tratamento não deve d eve ser feito, exceto nos casos de perfuração da pele, pelo risco de infecção.

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

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A paracentese abdominal, de suma importância no diagnóstico da ascite, deve ser realizada rotineiramente de forma diagnóstica em todos os casos novos e naqueles com descompensação. São retirados 30mL de LA para análise dos níveis de proteínas totais e albumina, e são realizadas citologia para contagem cont agem diferencial e total de células e pesquisa de células neoplásicas, bacteriologia com Gram, cultura geral com antibiograma, pesquisa de micobactérias e análise bioquímica na suspeita de outras etiologias, com dosagem do sagem de glicose, amilase, bilirrubinas, lipídios, adenosina deaminase e desidrogenase láctica. Os exames de sangue com proteínas totais e frações e funções hepática, renal e bioquímica devem ser colhidos no mesmo dia, tanto para avaliação do paciente quanto para sua comparação com os valores obtidos no LA e cálculos de seus gradientes. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são reservadas aos casos de dúvida diagnóstica ou para investigação da doença de base. A laparoscopia é indicada na suspeita de neoplasia maligna e tuberculose, com exames de punção negativos, pois é o exame de maior acurácia para o diagnóstico de doenças peritoneais.

- Tratamento Depende da etiologia da ascite, e não haverá boa resposta se o tratamento preconizado para cirróticos for indicado para aqueles com outras etiologias, como a carcinomatose peritoneal. Os pacientes com derrames cavitários devem ter o tratamento cirúrgico dirigido à víscera acometida, e os indivíduos com doenças sistêmicas, como tuberculose e insuficiência cardíaca congestiva, devem receber tratamento clínico para a doença de base. A seguir será discutido o tratamento da ascite nos cirróticos. O tratamento adequado da ascite não aumenta a sobrevida do paciente p aciente cirrótico, mas melhora a sua qualidade de vida. Devido à retenção de sódio e água em casos como esse, um aspecto fundamental do tratamento é o balanço negativo de sódio. A dieta deve ser hipossódica, e a quantidade de líquidos ingeridos, normal. Deve-se notar que, apesar apes ar de hiponatrêmicos, os pacientes com ascite têm quantidade total de sód io elevada, e só deverá ser feita a restrição de água livre se o nível sérico de sódio for inferior a 120mEq/L. O repouso deve ser reservado àqueles com ascite refratária.

Tratamento A paracentese de alívio só é indicada aos casos de ascite refratários ao uso de diuréticos e às restrições respiratórias agudas.

O uso de diuréticos deve ser moderado e está proscrito àqueles com comprometimento da função renal. O objetivo é a perda de 0,5 a 1L por dia. Os diuréticos poupadores de potássio, antagonistas da aldosterona, são a escolha inicial, já que a reabsorção de sódio e água no túbulo distal, causada pela maior atividade da aldosterona, é um dos principais eventos na retenção de água e sódio no paciente cirrótico. A dose inicial costuma ser de 100mg de espironolactona pela manhã e pode ser aumentada para até 400mg/d. De acordo com a recomendação, quando combinados diuréticos de alça e a espironolactona, devem-se usar a proporção de 40mg de furosemida combinados com 100mg de espironolactona, com dose máxima de 160mg da primeira e 400mg da segunda. Cerca de 10 a 20% desenvolvem ascite refratária com ausência de resposta aos diuréticos ou complicações do uso destes, des tes, como insuficiência renal e hipercalemia. Nesses casos, devem-se considerar tratamentos alternativos, como a paracentese de alívio.

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Menos de 5% não respondem à restrição dietética de sódio combinada ao uso de diuréticos. Durante as paracenteses, deve-se realizar a infusão concomitante de albumina para prevenir a depleção volêmica e melhorar o fluxo renal. Paracenteses volumosas repetidas podem levar à depleção proteica dos pacientes, que já estão previamente desnutridos. Em indivíduos cuja retirada de LA é inferior a 5L, não haverá evidências de prejuízo com a não reposição de albumina, mas, naqueles com retirada superior a 5L, devem-se repor 8g de albumina para cada litro de ascite retirado (importante: 8g para cada litro retirado, e não para cada litro acima de 5L retirados). A descompressão portal com TIPS (Transjugular ( Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ) é uma alternativa aos casos que não respondem ao tratamento clínico, com resposta satisfatória acima de 80% das vezes. Funciona como ponte para o transplante hepático e trata outras graves complicações da cirrose hepática, como a hipertensão portal. É contraindicada aos casos de encefalopatia hepática, pois esse procedimento aumenta o risco para tal complicação.

Figura 3 - Tratamento da ascite no cirrótico

O tratamento cirúrgico para a ascite com as derivações peritoneovenoperitone ovenosas, como a de LeVeen, popularizadas na década de 1970, está caindo em desuso, pelos altos índices de complicações, como infecção e obstrução dos cateteres em longo prazo. Devem ser utilizadas apenas entre os que não são candidatos ao transplante hepático.

B - Peritonite bacteriana espontânea Trata-se de uma condição clínica em que o LA previamente existente é infectado por bactérias do próprio organismo, sem perfuração de víscera ou contaminação direta. A condição imprescindível para a sua instalação é a presença de ascite. Acredita-se que a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) ocorra secundariamente à translocação de bactérias intestinais, em LA com pouco conteúdo proteico e baixo poder bactericida e de opsonização. opsonizaç ão. A

Diagnóstico Clinicamente, deve-se suspeitar da peritonite bacteriana espon espontânea tânea em todo paciente ascítico com dor abdominal e febre. Sua pesquisa deve ser feita em todos os casos de piora clínica de indivíduos cirróticos e caracteriza-se, atualmente, apenas por contagem de polimorfonucleares >250 células/mL.

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

Dica Os patógenos mais comuns na peritonite bacteriana espontânea são E. coli, pneumococo e  Klebsiella.

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diminuição da função reticuloendotelial encontrada nos cirróticos (células de Kupffer) e a possibilidade de episódios de bacteriemia também parecem estar envolvidas no processo patogênico. Os pacientes de alto risco são aqueles com gradiente de proteína do LA–proteína plasmática <1g/dL ou com níveis baixos de proteína total no LA. A cultura pode ser positiva em 50 a 90% dos casos. Existem algumas situações clínicas em que os critérios não se encaixam no diagnóstico de PBE, porém, se existem alterações na cultura ou na contagem de células brancas, alguns diagnósticos diferenciais devem ser considerados (Tabela 3). É importante ressaltar que esses achados podem representar o início de quadro infeccioso ou exame falso negativo e, por isso, deve ser instituída a terapia antimicrobiana. São conceitos teóricos, mas, na prática clínica, todos serão tratados como portadores de PBE. Alguns com ascite sem infecção têm polimorfonucleares (PMN) >250, mas todos com PBE têm >250 PMN no LA. Daí a mudança do conceito inicial, que previa a necessidade de isolamento de bactérias no LA para o diagnóstico de PBE. Tabela 3 - Diagnósticos diferenciais da ascite Há bactérias com contagem de leucócitos de PMN Bacteriascite <250 células/mL. Não há isolamento de patógeno, mas elevada conAscite neutrofílica tagem de leucócitos PMN (>250 células/mL).

Outro diagnóstico diferencial é feito com a peritonite secundária, na qual há outra causa para a infecção do LA, como processos intraperitoneais (apendicite, diverticulite) ou contaminação externa (exemplo: hérnias umbilicais perfuradas), sendo a cultura polimicrobiana, gradiente proteico LA–soro >1, desidrogenase láctica do LA >soro, glicose do LA <50mg/dL e, geralmente, contagens elevadas de PMN no LA >5.000/mL. O tratamento da PBE é efetuado por antibioticoterapia e infusão de albumina intravenosa. Deve-se usar cefalosporina de 3ª geração, sendo a cefotaxima, na dose de 2g, a cada 8 horas, a 1ª escolha. Inicia-se a infusão de 1,5g/kg de albumina intravenosa no momento do diagnóstico e 1g/kg no 3º dia, o que tem demonstrado redução na incidência de comprometimento renal em comparação com o uso isolado de antibióticos. O controle é feito pela paracentese em 48 horas, para averiguação da resposta à terapia, que pode ser suspensa após 5 dias, em caso de queda dos neutrófilos abaixo de 250 células/mL. Trata-se de situação grave, com mortalidade de 60% e recidiva de 70% em 1 ano. Todos devem ser encaminhados a serviço de transplante hepático. Sua profilaxia (Tabela 4) está indicada após o 1º episódio e nos casos de risco, como hepatopatas descompensados, com HDA, e mesmo antes do 1º episódio em pacientes com dosagem de proteínas totais no LA <1mg/dL. A droga de escolha para a profilaxia é o norfloxacino 400mg/d. Considerando os indivíduos sem possibilidade para a administração de antibióticos por via oral, como aqueles com HDA, deve ser prescrito ciprofloxacino 400mg IV, 1x/d. Tabela 4 - Indicações de profilaxia de peritonite bacteriana espontânea - Passado de PBE; - Proteínas totais do LA <1mg/dL; - Descompensação hepática (uso transitório – 7 dias) com HDA, encefalopatia ou síndrome hepatorrenal.

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C - Encefalopatia hepática Esta síndrome ocorre entre pacientes com insuficiência hepática ou  shunt   portossistêmico, nos quais ocorrem alterações neuropsíquicas como déficits de memória e atenção, deterioração neuropsíquica, alteração da personalidade, alterações no nível de consciência variando da sonolência ao coma e alterações motoras. Noventa e sete por cento são cirróticos. O adejo (asterix  ou flapping) e o hálito hepático (50% dos casos) são as 2 manifestações clínicas mais específicas da síndrome. Sua etiopatogenia ainda é discutida, mas se sabe que o fígado normal protege o organismo de metabólitos e de toxinas bacterianas intestinais que caem na circulação portal. Nos cirróticos, essas substâncias, por deficiência em sua depuração e pela presença de anastomoses portossistêmicas espontâneas, caem na circulação sistêmica, levando às alterações neurológicas citadas. Há várias teorias para a patogênese dos sintomas, como o acúmulo de amônia, a presença de falsos neurotransmissores, os sinergismos de neurotoxinas e alterações no próprio metabolismo cerebral, mas, provavelmente, a síndrome é multifatorial. Clinicamente, pelos critérios de West Haven, é classificada em 5 estágios: - Assintomático; - Discretas alterações do sono e da atenção; - Sonolência, alterações de memória e asterix ; - Confusão mental, delírio, incontinência, asterix  e reflexos anormais; - Coma hepático. Tabela 5 - Critérios de West Haven para avaliação do estado de consciência Estadio

Grau 0

Grau 1

Grau 2

Grau 3 Grau 4

Quadro clínico

- Ausência de alterações clínicas; - Ausência de anormalidades de personalidade ou comportamento. - Discretas alterações neurológicas; - Períodos insignificantes de comprometimento da consciência; - Déficits de atenção; - Dificuldade para somar ou subtrair; - Sonolência excessiva, insônia ou inversão do padrão de sono; - Euforia ou depressão (mais comumente a última). - Sonolência excessiva; - Letargia ou apatia; - Desorientação; - Comportamento inadequado; - Comprometimento da fala; - Asterix . - Confusão mental; - Delírio; - Estupor. Coma hepático

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

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Os fatores desencadeadores mais comuns são depleção volêmica (uso de diuréticos e desidratação), HDA, infecções, uso de benzodiazepínicos, constipação e todas as formas de descompensação do paciente cirrótico. O tratamento, inicialmente, baseia-se na retirada do fator desencadeador. A dieta deve ser hipoproteica apenas nos episódios agudos, pois a dieta hipoproteica em longo prazo piora a função hepática. A reintrodução de proteínas deve ser gradual, dando-se preferência às proteínas vegetais e aos aminoácidos de cadeia ramificada. A limpeza intestinal deve ser realizada prontamente por meio de enemas, e a lactulose deve ser iniciada para diminuir a flora, acidificar o meio intestinal e prevenir a constipação. Antibióticos estão indicados para a prevenção de PBE, de acordo com os protocolos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do serviço. O uso de benzodiazepínicos é proscrito a esses pacientes. Drogas específicas como flumazenil e bromocriptina devem ser usadas apenas em casos específicos. Apesar de ser geralmente reversível, a sobrevida em 1 ano é de apenas 40% após o 1º episódio de encefalopatia. Assim, todos aqueles com encefalopatia hepática devem ser encaminhados a um serviço de transplante de fígado.

D - Síndrome hepatorrenal

Dica O tratamento mais efetivo da síndrome hepatorrenal é o transplante de fígado, pois é o único que corrige definitivamente as alterações hemodinâmicas causadoras dessa doença.

A síndrome hepatorrenal é uma situação clínica em que ocorrem insuficiência renal e alterações da circulação arterial, com vasoconstrição renal em pacientes com cirrose avançada. Denota grave disfunção orgânica, indicando mau prognóstico, com mortalidade em poucas semanas para a maioria. Poucos respondem à terapia implementada, e a prevenção com monitorização constante da função renal em cirróticos é a principal medida efetiva. Trata-se do desenvolvimento de insuficiência renal funcional em pacientes com insuficiência hepática aguda ou crônica que apresentam hipertensão portal e ascite. A síndrome hepatorrenal é decorrente de uma alteração funcional renal em que nenhuma alteração morfológica é encontrada, sendo totalmente reversível após o transplante hepático. Pode ocorrer depois de episódios de depleção volêmica, ou com o uso de medicações que causem vasoconstrição arterial renal, mas, na maioria das vezes, não há fator etiológico definido. Deve-se a distúrbio da função circulatória e a mecanismos intrarrenais de vasoconstrição intensa. Nos casos de cirrose avançada, há grande vasodilatação esplâncnica e vasoconstrição dos principais leitos arteriais, incluindo as artérias renais, o underfilling arterial. A vasodilatação esplâncnica leva ao aumento da produção de óxido nítrico e ao estímulo nos sistemas vasoconstritores, como o sistema renina–angiotensina–aldosterona, catecolaminas, vasopressina e endotelinas, resultando em intensa redução da taxa de filtração glomerular. Com o avanço da doença, há piora progressiva do fluxo renal. Num círculo vicioso, mecanismos intrínsecos do próprio rim acabam por acentuar a vasoconstrição renal, explicando a rápida deterioração clínica. Laboratorialmente, com sódio urinário baixo, é de difícil diferenciação com a azotemia pré-renal. Entretanto, diferentemente da simples depleção volêmica, na síndrome hepatorrenal, não há resposta à suspensão de diuréticos e à reposição volêmica. Para o seu diagnóstico, é necessária a ausência de resposta clínica a essa reposição, para que haja diferenciação com a insuficiência renal aguda de origem pré-renal.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Entretanto, as medidas clínicas utilizadas com maior sucesso antes do transplante são a correção da hipovolemia, a infusão de albumina (1,5mg/kg ao diagnóstico) e a utilização de análogos de somatostatina vasoconstritores esplâncnicos, como a terlipressina.

Pergunta 2010 - ALBERT EINSTEIN 3. São características da síndrome hepatorrenal, exceto:

Figura 4 - Patogênese da síndrome hepatorrenal 

a) histologicamente, os rins são normais b) o uso de análogos de vasopressina associado a albumina tem bons resultados temporariamente c) eosinofilia e eosinofilúria d) insuficiência hepática com sódio urinário baixo e) reversibilidade com transplante hepático Resposta no final do capítulo

7. Outras complicações Inúmeras outras complicações acontecem entre os pacientes cirróticos, como: - Alterações hematológicas (pancitopenia e diátese hemorrágica); - Suscetibilidade a infecção; - Aumento da biodisponibilidade de drogas; - Síndrome hepatopulmonar; - Hipertensão pulmonar; - Hidrotórax; - Prurido intratável.

8. Tratamento Baseia-se, inicialmente, na correção do fator etiológico, quando possível, como abstenção de álcool, tratamento adequado das hepatites virais e suspensão de drogas que agridam o fígado. Os pacientes bem compensados clinicamente devem ser monitorizados frequentemente quanto a complicações possíveis, como o hepatocarcinoma (ultrassonografia e alfafetoproteína semestral), a hipertensão portal (endoscopia digestiva alta e ultrassonografia com Doppler ) e a disfunção renal. Também devem evitar todo tipo de agressão hepática e situação de estresse, já que possuem pouca reserva funcional, abs-

CIRROSE HEPÁTICA E SUAS COMPLICAÇÕES

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tendo-se de bebidas alcoólicas e de drogas e substâncias sabidamente hepatotóxicas. A dieta deve ser hipercalórica, normoproteica e rica em vitaminas, como o ácido fólico. Os pacientes com complicações da cirrose devem seguir tratamento específico discutido em cada tópico, lembrando que cirrose avançada ou complicações prévias como HDA, PBE e síndrome hepatorrenal têm, como único tratamento definitivo, o transplante hepático. As indicações deste serão discutidas em um capítulo à parte.

Resumo Quadro-resumo - A cirrose é uma alteração crônica, progressiva e irreversível; - Dentre as complicações mais graves, estão a PBE, a encefalopatia hepática e a síndrome hepatorrenal. A presença de qualquer uma dessas condições indica a necessidade de encaminhamento para a lista de transplante hepático; - A ascite deve ser classificada como decorrente ou não de hipertensão portal, pelo gradiente de albumina do LA. Se GLA >1,1g/dL, tem-se hipertensão portal (97%); - A PBE, atualmente, é diagnosticada pela presença de mais de 250PMN/mL na punção do LA; - A encefalopatia hepática ocorre entre pacientes com derivações portossistêmicas e é multifatorial.

Respostas das questões do capítulo

1. D 2. B 3. C

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão discutidas a Hipertensão Portal (HP) e suas complicações, como a hemorragia digestiva alta. Esse assunto pode ser cobrado em provas de Cirurgia, Clínica Médica e Epidemiologia, principalmente quando a etiologia é esquistossomótica. O sistema porta é o único do nosso corpo contido entre sinusoides (do pâncreas, baço, intestinos, vesícula biliar, fígado) e percorre um sistema sem válvulas. A veia porta é responsável por 75% do fluxo sanguíneo do fígado e a artéria hepática apenas 25%, porém fornecendo 60% do oxigênio consumido pelo órgão. A pressão portal normal é de 10 a 15cm de água e na HP pode chegar a 25 a 30cm de água. A HP, em sua maioria, decorre da resistência ou obstrução ao fluxo sanguíneo no sistema porta e pode ser classificada em pré-hepática, intra-hepática (pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal) e pós-hepática. A causa mais comum de HP no Brasil é a cirrose hepática por vírus, álcool ou outras condições e, em alguns estados do Nordeste, a esquistossomose em sua forma hepatoesplênica. O gradiente de pressão entre veia porta e veia cava varia entre 1 e 5mmHg, sendo que variações acima desses níveis já são consideradas HP por definição, porém, clinicamente, esta só se torna significativa quando o gradiente excede os 10mmHg, com o surgimento de circulação colateral exuberante, sobretudo de varizes esofágicas, sendo o sangramento das varizes decorrentes da HP visualizado quando o gradiente é superior a 12mmHg. As manifestações clínicas podem ser de acordo com a etiologia da HP ou com as 4 maiores consequências clínicas: circulação colateral portossistêmica (alteração mais característica da HP), esplenomegalia (indolor e visualizada em até 80%), encefalopatia hepática (associada a cirrose) e ascite, estes 2 últimos critérios de gravidade na classificação de Child-Pugh. O desenvolvimento da HP é o 1º passo para retenção de líquido no quadro de cirrose. O diagnóstico pode se dar de 2 maneiras: sinais clínicos das patologias que cursam com a condição, no Brasil principalmente a cirrose hepática e a esquistossomose, ou complicação aguda em paciente sem conhecimento prévio da afecção, como em casos de hemorragia digestiva alta ou peritonite bacteriana espontânea. A determinação da severidade da hepatopatia se dá pela classificação de Child-Pugh, que leva em conta dados clínicos e laboratoriais, que se pontuam e resultam em uma soma. O método mais acurado para o diagnóstico de HP é o gradiente de pressão da veia hepática, obtido a partir da passagem de cateter com balão por fluoroscopia na veia hepática, aferindo-se a pressão da mesma ocluída pelo balão do cateter e depois com fluxo livre pelo balão desinsuflado, fazendo a relação entre ambas, que quando ≥6mmHg define a síndrome. Deve-se em seguida fazer endoscopia digestiva alta para investigação e classificação de varizes esofágicas. Os sinais clínicos são classicamente

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

4 Hipertensão portal os estigmas de hepatopatia crônica, como icterícia, varizes de parede abdominal, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, ascite e esplenomegalia. Quando submetidos a exames laboratoriais, há evidências de disfunção hepática, como alargamento da razão normatizada internacional (INR), aumento de bilirrubinas, hipoalbuminemia e sinais de hiperesplenismo. O que diferencia o paciente com esquistossomose daquele com cirrose é que o primeiro tem a função hepática preservada, sem ascite (presente raramente em casos tardios da esquistossomose), peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia ou distúrbios de coagulação. O tratamento no paciente esquistossomótico é a derivação ou shunt do fluxo portal para circulação sistêmica, derivação seletiva esquerda com anastomose esplenorrenal distal (com erradicação do parasita prévia à cirurgia) e esplenectomia. O objetivo do tratamento no paciente cirrótico é evitar a hemorragia digestiva de alta morbimortalidade, responsável por 1/3 dos óbitos nesse grupo. No sangramento agudo, a endoscopia deve ser feita nas primeiras 12 horas, e, se sangramento confirmado, é indicada ligadura elástica como 1ª escolha terapêutica (escleroterapia nos casos em que tecnicamente não é possível realizar a ligadura ou esta não é disponível). Aos indivíduos com varizes de esôfago, indicam-se profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos e ligadura endoscópica. Na ascite o tratamento é de abstinência alcoólica, dieta hipossódica, diuréticos (espironolactona e furosemida) e paracentese de alívio em casos avançados. Na encefalopatia hepática, o tratamento é embasado na redução ou inibição na produção de amônia intestinal ou aumento na remoção de amônia com administração de lactulose.

HIPERTENSÃO PORTAL

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1. Introdução O sistema porta inicia-se nos sinusoides do pâncreas, do baço, dos intestinos e da vesícula biliar e percorre um sistema sem válvulas formado pela veia porta e suas tributárias, mesentéricas superior e inferior e esplênica, chegando aos sinusoides hepáticos, sendo o único sistema do nosso corpo contido entre sinusoides. Anatomicamente, a veia porta tem entre 6 e 6,5cm de extensão e até 0,8cm de diâmetro, formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, sendo que esta recebe a veia mesentérica inferior. Em sua fisiologia, o fígado recebe cerca de 1.500mL de sangue a cada minuto, sendo a veia porta responsável por 75% desse fluxo e a artéria hepática, apenas 25%, porém fornecendo 60% do oxigênio consumido pelo órgão.

Figura 1 - Sistema porta

A pressão portal normalmente é baixa, em torno de 10 a 15cm de água pela baixa resistência dos sinusoides hepáticos, sofrendo influência de respiração, postura e pressão intra-abdominal e elevando-se anormalmente quando há resistência ao fluxo sanguíneo no sistema, podendo chega r a níveis superiores a 25 a 30cm de água que definem Hipertensão Portal (HP).

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SIC GASTROENTEROLOGIA

2. Etiologia A HP, em sua maioria, decorre da resistência ou obstrução ao fluxo sanguíneo no sistema porta, proporcionando uma classificação anatômica quanto ao local da obstrução em relação ao fígado (Tabela 1). Mais raramente, pode decorrer de aumento anormal do fluxo sanguíneo portal, como em casos de fístulas arteriovenosas, da artéria hepática para a veia porta. Tabela 1 - Classificação conforme o local de acometimento Categorias

Pré-hepática

Pré-sinusoidal Intra-hepática Sinusoidal Pós-sinusoidal

Pós-hepática

Exemplos - Trombose de veia porta; - Trombose de veia esplênica (causada por pancreatite crônica): suspeitar quando paciente sem sinais de hepatopatia e com sinais de HP, particularmente hemorragia por varizes gástricas; - Esplenomegalia volumosa (provoca um fluxo hiperdinâmico); - Fístula arteriovenosa esplâncnica. - Esquistossomose; - Fibrose portal não cirrótica idiopática; - Sarcoidose; - Cirrose biliar primária; - Malignidade. - Cirrose hepática; - Hepatite crônica. Doença veno-oclusiva (deposição de fibronectina em torno das veias centrais dos lóbulos) - Insuficiência cardíaca congestiva; - Síndrome de Budd-Chiari (trombose de veias pós-hepáticas); - Obstrução da veia cava inferior.

A obstrução ao fluxo sanguíneo ocorre tanto no espaço por ta como nos sinusoides e nas veias hepáticas. A fibrose portal causada evolutivamente pela doença compromete o espaço portal, assim como os nódulos de regeneração alteram o fluxo das veias hepáticas, somando-se às alterações estruturais para aumento da resistência vascular. Na cirrose também se observa alteração da microcirculação hepática, com anastomoses intra-hepáticas entre ramos das veias porta e hepática e entre ramos da veia porta e da artéria hepática, assim como capilarização dos sinusoides, como tentativa de facilitar o fluxo sanguíneo. Outra causa da HP, a mais comum em alguns estados do Nordeste, é a esquistossomose em sua forma hepatoesplênica. Nessa patologia, a presença de ovos, vermes e granulomas nos espaços portais causa processo inflamatório que resulta em fibrose desse espaço (fibrose de Symmers), obstruindo os ramos venosos intra-hepáticos da veia porta. Em oposição ao paciente cirrótico, o portador da esquistossomose tem o parênquima hepático preservado, assim como o fluxo sanguíneo to-

Pergunta 2015 - SES-GO 1. A hipertensão portal pode ter diversas etiologias. Levando em conta a fisiopatologia da doença e a localização anatômica da resistência ao fluxo portal, qual da s etiologias a seguir é responsável por hipertensão portal intra-hepática, pré-sinusoidal?

a) trombose da veia porta b) síndrome de Budd-Chiari c) cirrose alcoólica d) esquistossomose Resposta no final do capítulo

Dica A causa mais comum de HP no Brasil é a cirrose hepática por vírus, álcool ou outras condições.

HIPERTENSÃO PORTAL

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Pergunta

tal, dependente do aporte arterial, sendo a HP pré-sinusoidal na maioria, com componente de bloqueio intra-hepático dos ramos portais e de hiperfluxo pela esplenomegalia.

2014 - UFF

3. Fisiopatologia

2. Assinale o fármaco que diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico indiretamente, pela redução dos níveis de outros fatores, como glucagon, peptídio vasoativo intestinal e substância P, e não por vasoconstrição direta, sendo hoje considerado de escolha no tratamento de hemorragia aguda por varizes:

a) vasopressina b) propranolol c) nadolol d) 5-mononitrato de isossorbida e) octreotida Resposta no final do capítulo

O fluxo sanguíneo no sistema porta e sua resistência vascular constituem um equilíbrio que determina a pressão desse sistema, fazendo que esta possa aumentar nos casos de resistência ou obstrução vascular ou aumento real do fluxo sanguíneo. Na maioria dos casos, o aumento da resistência é responsável pela HP, visto que o sistema tem capacidade de adaptar-se às variações de pressão, podendo esta localizar-se em qualquer segmento do eixo esplenoportal, da circulação intra-hepática e da drenagem venosa supra-hepática. O gradiente de pressão entre veia porta e veia cava varia entre 1 e 5mmHg, sendo que variações acima desses níveis já são consideradas HP por definição, porém, clinicamente, esta só se torna significativa quando o gradiente excede os 10mmHg, com o surgimento de circulação colateral exuberante, principalmente de varizes esofágicas. O sangramento das varizes decorrentes da HP é visualizado quando o gradiente é superior a 12mmHg.

4. Quadro clínico As manifestações clínicas apresentam-se em alterações específicas de cada doença de base, ou em 4 maiores consequências clínicas.

A - Circulação colateral portossistêmica É a de alteração mais característica da HP, resultante de anastomoses naturais entre vasos do sistema portal e da circulação sistêmica, gerando dilatação de veias do plexo hemorroidário, da parede abdominal e da junção esofagogástrica. O surgimento das veias dilatadas na parede abdominal, próximas à cicatriz umbilical (“cabeça de medusa”), é um importante sinal clínico de HP (Figura 2). Ao exame clínico, sopro venoso pode ser evidenciado na região do epigástrio ou mesogástrio, denotando circulação intensa nos vasos umbilicais e paraumbilicais no ligamento falciforme e na região periumbilical, acentuado na inspiração, na sístole ou com o paciente em pé.

Figura 2 - Circulação colateral na parede abdominal (“cabeça de medusa”)

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SIC GASTROENTEROLOGIA

As varizes esofagogástricas decorrem da circulação colateral entre veia gástrica esquerda e sistemas ázigos e hemiázigos, na maioria das vezes assintomáticas (40% dos pacientes com cirrose assintomática já possuem varizes de esôfago, e aqueles que não possuem as desenvolvem a uma taxa de 6% ao ano) até o 1º episódio de sangramento. Até 60% dos pacientes com cirrose hepática desenvolvem varizes de esôfago, 1/3 destes desenvolverá sangramento nos primeiros 2 anos do diagnóstico, e até 70% dos que sangraram e não tiveram seguimento irão ressangrar. A manifestação do sangramento se faz normalmente por hematêmese precedida ou seguida de melena, podendo ser por melena isolada ou enterorragia. Nos pacientes com sangramento decorrente do plexo hemorroidário comprometido, o quadro clínico se faz por hematoquezia ou enterorragia, e no exame proctológico se pode flagrar o mamilo congesto e sangrante.

B - Esplenomegalia Normalmente indolor, é visualizada em até 80% dos pacientes, sem correlação entre o grau da doença e o tamanho do baço. Os quadros de dor no hipocôndrio esquerdo devem ser investigados para presença de infarto esplênico ou trombose da veia esplênica. Além da víscera palpável ao exame físico, exames laboratoriais podem demonstrar trombocitopenia, leucopenia e anemia, isoladamente ou associadas, a primeira a mais prevalente, decorrentes do hiperesplenismo.

C - Encefalopatia hepática Trata-se de uma condição complexa encontrada nos portadores de HP associada a cirrose, caracterizada por sinais e sintomas neuropsiquiátricos, como alterações de personalidade, confusão, coma, convulsão, hiper-reflexia, hálito hepático e flapping, e desencadeada normalmente por hemorragias digestivas, infecções agudas, distúrbios hidroeletrolíticos, constipação, ingestão de grande quantidade de proteínas, piora da função hepática e pós-derivações cirúrgicas. Tabela 2 - Graus da encefalopatia hepática Grau 1

Diminuição na atenção, irritabilidade, depressão, alterações de personalidade, tremor, incoordenação, apraxia

Grau 2

Alterações do comportamento, alterações de memória, sonolência, desordens do sono, flapping, fala arrastada, ataxia

Grau 3

Confusão e desorientação, sonolência, amnésia, reflexos hipoativos, nistagmo, clônus, rigidez muscular

Grau 4

Torpor e coma, pupilas dilatadas e postura descerebrada, reflexo oculocefálico, ausência de resposta a estímulos

Tabela 3 - Critérios de West Haven para avaliação do estado de consciência Estadio

Quadro clínico

- Ausência de alterações clínicas; Grau 0

- Ausência de anormalidades de personalidade ou comportamento.

Dica A precipitação de ruptura das varizes esofagogástricas está relacionada principalmente a doença hepática descompensada (classificação de Child-Pugh), calibre do vaso (médio e grosso calibres) e sinais da cor vermelha na superfície das varizes.

HIPERTENSÃO PORTAL

Estadio

Grau 1

Grau 2

Grau 3 Grau 4

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Quadro clínico - Discretas alterações neurológicas; - Períodos insignificantes de comprometimento da consciência; - Déficits de atenção; - Dificuldade para somar ou subtrair; - Sonolência excessiva, insônia ou inversão do padrão de sono; - Euforia ou depressão (mais comumente a última). - Sonolência excessiva; - Letargia ou apatia; - Desorientação; - Comportamento inadequado; - Comprometimento da fala; - Asterix . - Confusão mental; - Delírio; - Estupor. Coma hepático

A amônia é a principal neurotoxina caracterizada que precipita a encefalopatia hepática. O trato gastrintestinal é a sua fonte primária, e a amônia entra na circulação via veia porta. É produzida pelos enterócitos a partir da glutamina e pelo catabolismo das fontes nitrogenadas (proteína ingerida e ureia secretada) pelas bactérias colônicas. O fígado intacto clareia quase toda a amônia da veia porta, convertendo-a em glutamina e prevenindo sua entrada na circulação. O aumento da amônia sérica na doença hepática é consequência da função hepática pre judicada e do shunt   sanguíneo em torno do fígado. A perda muscular também contribui, pois o músculo é um sítio extra-hepático importante de remoção da amônia. Ocorrem, devido a hiperamonemia, diminuição do transporte de aminoácidos do sangue para o cérebro e aumento na osmolaridade intracelular nos astrócitos (levando a edema cerebral). Têm sido propostos, também, o aumento do tônus do sistema neurotransmissor inibitório GABA-benzodiazepínico no desenvolvimento da encefalopatia hepática e o aumento não específico na permeabilidade da barreira hematoencefálica.

D - Ascite Trata-se do acúmulo patológico de fluido na cavidade peritoneal. Na HP é facilmente identificada clinicamente, acompanhada, em geral, de hemodiluição, redução de volume urinário e edema. Tem importância inclusive na estratificação dos cirróticos (classificação de Child-Pugh – Tabela 4) e como marcadora de piora da função hepática quando surge abruptamente ou aumenta de volume. Pode causar desconforto, dor e restrição respiratória e, nos casos mais delicados, evoluir com infecção levando a quadro de peritonite bacteriana. O desenvolvimento da HP é o 1º passo para retenção de líquido no quadro de cirrose. Pressão portal >12mmHg parece ser requerida para retenção fluida, mas a hipertensão sinusoidal é associada a tal fato. Pacientes com cirrose e ascite têm marcada diminuição da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial média, além de aumento no débito cardíaco, resultando em circulação hiperdinâmica. O principal território onde ocorre a vasodilatação é a circulação arterial esplâncnica.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

O óxido nítrico (NO) parece ser o mediador primário na vasodilatação (atividade endotelial de NO sintase aumentada nos vasos arteriais; níveis séricos aumentados de nitrito e nitrato em cirróticos). A produção de NO pode ser estimulada por endotoxinas ou produtos bacterianos oriundos do trato gastrintestinal, pois estes são menos eficientemente clareados devido ao shunt  portossistêmico e à função celular reticuloendotelial diminuída. A progressiva vasodilatação nos cirróticos leva a ativação de vasoconstritores endógenos, retenção de sódio e água e aumento da vasoconstrição renal. A redução da pressão nos barorreceptores da carótida e do rim, induzida pela vasodilatação, resulta na ativação dos mecanismos neuro-humorais para retenção de sódio no sentido de restaurar a pressão de perfusão para a normalidade. Estes incluem o sistema renina– angiotensina–aldosterona, o sistema nervoso simpático e o hormônio antidiurético. O efeito é a ávida retenção de sódio e água, pois o paciente é efetivamente depletado de volume, mesmo com o aumento dos estoques de sódio extracelular, do volume plasmático e do débito cardíaco. A ativação do sistema vasoconstritor tende a reduzir o fluxo sanguíneo renal. A perfusão renal pode, inicialmente, ser mantida devido aos vasodilatadores como prostaglandinas e, talvez, NO. No entanto, a progressão da doença hepática sobrepõe o efeito protetor, levando a progressiva hipoperfusão renal, declínio gradual na taxa de filtração glomerular e, em alguns, síndrome hepatorrenal. O exame de maior valor na avaliação do paciente com ascite é a paracentese diagnóstica. Por meio dela, pode-se avaliar o valor da glicose no líquido (normal na peritonite bacteriana espontânea e diminuída na peritonite secundária), amilase (ascite pancreática), celularidade total e diferencial (aumento de polimorfonucleares >250 é diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea), cultura do líquido e, de maior importância, as proteínas totais e albumina no líquido. O gradiente de albumina soro–ascite avalia a etiologia da ascite com especificidade de 98% e é calculado subtraindo-se a albumina do líquido ascítico da albumina sérica (colhida no mesmo dia da paracentese). Valores ≥1,1g/dL são sugestivos de ascite causada por HP, enquanto valores <1,1g/dL sugerem ascite não associada a HP.

5. Diagnóstico O diagnóstico pode se dar de 2 maneiras: sinais clínicos das patologias que cursam com a condição – no Brasil principalmente a cirrose hepática e a esquistossomose – ou complicação aguda em paciente sem conhecimento prévio da afecção, como em casos de hemorragia digestiva alta ou peritonite bacteriana espontânea. Os sinais clínicos são classicamente os estigmas de hepatopatia crônica, como icterícia, varizes de parede abdominal, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, ascite e esplenomegalia. Quando submetidos a exames laboratoriais, há evidências de disfunção hepática, como alargamento da razão normatizada internacional (INR), aumento de bilirrubinas, hipoalbuminemia e sinais de hiperesplenismo. A determinação da severidade da hepatopatia se dá pela classificação de Child-Pugh, que leva em conta dados clínicos e laboratoriais, que se pontuam e resultam em uma soma. O paciente com pontuação entre 5 e 6 é considerado Child A ou como compensado da doença, enquanto

Pergunta 2010 - UFMS 3. Qual é o valor do Gradiente da Albumina Soro–Ascite (GASA) que indica a hipertensão portal como causa da ascite?

a) ≥1 b) ≥1,1 c) ≥0,9 d) ≥1,2 e) ≥1,3 Resposta no final do capítulo

HIPERTENSÃO PORTAL

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aqueles que apresentam comprometimento funcional importante têm pontuação entre 7 e 9 e são classificados como Child B. Já os pacientes com pontuação entre 10 e 15 são classificados como Child C e enquadrados como descompensados da doença hepática. Tabela 4 - Classificação de Child-Pugh Parâmetros

Encefalopatia Ascite Bilirrubinas Albumina INR Classificação: - A: 5 a 6; - B: 7 a 9; - C: 10 a 15.

Importante Os sinais clínicos da HP são classicamente os estigmas de hepatopatia crônica, como icterícia, varizes de parede abdominal, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, ascite e esplenomegalia. Quando submetidos a exames laboratoriais, há evidências de disfunção hepática, como alargamento da razão normatizada internacional (INR), aumento de bilirrubinas, hipoalbuminemia e sinais de hiperesplenismo.

1 Ausente Ausente <2mg/dL >3,5g/dL <1,7

Pontuação 2 Grau 1 a 2 Leve 2 a 3mg/dL 2,8 a 3,5g/dL 1,7 a 2,3

3 Grau 3 a 4 Moderada >3mg/dL <2,8g/dL >2,3

A etiologia da hipertensão deve ser sempre investigada, levando em consideração a prevalência em nosso país. O paciente deve ser avaliado quanto ao uso de álcool e com sorologias para hepatites virais, para suspeita de cirrose. Para confirmação da alteração citoarquitetural hepática, o padrão-ouro é a realização de estudo anatomopatológico de fragmento obtido a partir de biópsia. Na suspeita de esquistossomose, além da exclusão de cirrose hepática e da presença de epidemiologia para a doença, pode-se fazer pesquisa de ovos de esquistossomo nas fezes. O método mais acurado para o diagnóstico de HP é o gradiente de pressão da veia hepática, obtido a partir da passagem de cateter com balão por fluoroscopia na veia hepática, aferindo-se a pressão da mesma ocluída pelo balão do cateter e, depois, com fluxo livre pelo balão desinsuflado, fazendo a relação entre ambas, que, quando ≥6mmHg, define a síndrome. A partir da suspeita ou da confirmação do diagnóstico, o paciente deve ser submetido a endoscopia digestiva alta para a investigação de varizes esofágicas, assim como para a terapêutica na hemorragia digestiva alta, ou para ligaduras elásticas realizadas eletivamente. As varizes devem ser classificadas em pequenas ou retas (F1); alargadas, tortuosas, ocupando menos de 1/3 do lúmen (F2); e grandes, em forma de espiral, ocupando mais de 1/3 do lúmen do esôfago (F3) (Figura 3).

Figura 3 - Varizes de esôfago (A) F1: pequenas, varizes retas; (B) F2: alargadas, tortuosas, ocupando menos de 1/3 do lúmen e (C) F3: grandes, em forma espiral, ocu pando mais de 1/3 do lúmen Fonte: UpToDate.

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A ultrassonografia de abdome é empregada para confirmação da esplenomegalia e mensuração do volume do baço, assim como o Doppler  é utilizado para determinar calibre da veia porta, características do seu fluxo e eventuais tromboses do sistema.

6. Tratamento A - No paciente esquistossomótico O que diferencia o paciente com esquistossomose daquele com cirrose é que o primeiro tem a função hepática preservada, sem ascite (presente raramente em casos tardios da esquistossomose), peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia ou distúrbios de coagulação. Sendo assim, a maior preocupação para esse indivíduo é a hemorragia digestiva por HP, sendo indicado o tratamento cirúrgico, mesmo após o 1º episódio de hemorragia. Também se pode optar por 2 tipos de cirurgias: as derivações e as desconexões. As derivações ou shunts são aquelas cirurgias em que o fluxo portal é desviado para a circulação sistêmica, com o intuito de reduzir a HP. Há as derivações não seletivas, como a portocava e a mesentérico-cava, não utilizadas nos esquistossomóticos devido ao grande desvio do fluxo portal, com hipotrofia hepática posterior e encefalopatia. Atualmente, alguns autores preconizam a operação de Warren (derivação seletiva esquerda com anastomose esplenorrenal distal). Apresenta índice mais baixo de ressangramento, mas acarreta algum grau de encefalopatia hepática. É contraindicada aos casos de hipertensão pulmonar, e deve haver total erradicação do parasita previamente à sua realização. As desconexões ázigo-portais (ou desconexões esofagogástricas) são operações utilizadas para separar as conexões entre o sistema porta e o sistema cava, tentando, assim, minimizar as chances de hemorragia, sem, no entanto, reduzir o aporte hepático. Nessas se associa a técnica de esplenectomia, com o intuito de diminuir o fluxo e a pressão portal, assim como os sintomas associados ao hiperesplenismo. As DAPEs (Desconexões Ázigo-Portais com Esplenectomia) são as mais utilizadas em nosso meio.

Figura 4 - Desconexão ázigo-portal com esplenectomia

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B - No paciente cirrótico

a) Varizes esofagogástricas

Tratamento No sangramento agudo em paciente cirrótico, a endoscopia deve ser realizada nas primeiras 12 horas, e, se sangramento confirmado, é indicada ligadura elástica como 1ª escolha terapêutica ou escleroterapia nos casos em que tecnicamente não é possível realizar a ligadura ou esta não é disponível – Figuras 5 e 6.

Entre cirróticos com HP, o objetivo do tratamento é evitar a hemorragia digestiva de alta morbimortalidade, responsável por 1/3 dos óbitos nesse grupo. Na suspeita de sangramento agudo por varizes esofagogástricas, deve-se iniciar terapia farmacológica com os análogos de somatostatina, pois essas drogas reduzem a pressão portal, diminuindo o sangramento e a mortalidade. A droga de escolha é a terlipressina (efeitos colaterais cardiovasculares; possui maior meia-vida, permitindo uso intermitente intravenoso), mas pode ser usada a octreotida (análogo de somatostatina com menos efeitos colaterais do que a terlipressina, mostrando diminuição na taxa de ressangramento, mas não na mortalidade; meia-vida curta, necessita de infusão contínua intravenosa).

Figura 5 - Cordões varicosos vistos na endoscopia Fonte: Gastrocentro – Unicamp.

Figura 6 - Visão endoscópica de cordão varicoso após ligadura elástica Fonte: Gastrocentro – Unicamp.

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No sangramento agudo por varizes gástricas, a terapia endoscópica de escolha é a injeção de cianoacrilato (uma cola que, em contato com o meio aquoso, rapidamente se polimeriza, formando um coágulo); nesses casos, parece ser mais efetiva do que a ligadura elástica e diminui o ressangramento. Aos indivíduos com varizes de esôfago se indica a profilaxia primária com betabloqueadores não seletivos (propranolol com o objetivo de diminuir a frequência cardíaca de base em 25%) que diminuem o estado hiperdinâmico, o fluxo portal e o diâmetro das varizes esofágicas, reduzindo objetivamente o sangramento por varizes de esôfago. Nos esquistossomóticos, os betabloqueadores são rapidamente metabolizados no fígado (que é saudável) e têm sua ação minimizada. A ligadura endoscópica só será indicada aos que nunca sangraram se houver indícios endoscópicos de alto risco de ruptura, como red spots e varizes de médio e grosso calibres, e aos que não toleram o uso de betabloqueadores. Até com o transplante, deve-se realizar o tratamento endoscópico, além de utilizar bloqueadores beta-adrenérgicos e protetores gástricos. As sessões de tratamento endoscópico devem começar 1 semana depois do controle da hemorragia, de preferência com ligadura elástica (diminui taxa de ressangramento), e a cada 15 dias até obliteração das varizes (em média 3 sessões). O tratamento cirúrgico deve ser evitado antes do transplante hepático, e, nos casos de hemorragia incontrolável ou ressangramentos, deve-se preferir a derivação portossistêmica por radiologia intervencionista pelo TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt  – Figura 7) às derivações cirúrgicas portocavas ou mesentérico-cavas, por apresentar menor morbidade e não interferir no procedimento cirúrgico posterior de transplante.

Figura 7 - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt 

As derivações portossistêmicas são, claramente, o meio mais eficaz de prevenir a hemorragia recidivante em indivíduos com HP. Entretanto, o desvio do sangue do sistema porta acarreta consequências adversas, como encefalopatia e aceleração da insuficiência hepática.

Importante Está indicada profilaxia primária com betabloqueador a pacientes com varizes de médio e grosso calibres, ou varizes de fino calibre com sinais da cor vermelha ou Child B ou C.

Dica Aqueles que já apresentaram hemorragia digestiva alta devem ser encaminhados a um serviço de transplante hepático, pois esse é o único tratamento efetivo, e a mortalidade é elevada nos ressangramentos.

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Os shunts não seletivos desviam totalmente o fluxo e descomprimem de maneira eficaz o sistema porta. Entretanto, as taxas de encefalopatia hepática e de mortalidade pós-operatória são altas, e tais procedimentos só devem ser realizados em casos de emergência. Já os  shunts seletivos têm como exemplo clássico a derivação esplenorrenal distal (cirurgia de Warren) e tendem a agravar mais do que aliviar a ascite, sendo contraindicados em caso de ascite refratária.  Tabela 5 - Condutas no sangramento varicoso agudo em pacientes cirróticos Condutas no sangramento varicoso agudo Endoscopia

Limites do tratamento endoscópico

Iniciar logo que o diagnóstico de hemorragia varicosa é suspeitado.

O paciente cirrótico apresentando hemorragia digestiva alta deve ter sua endoscopia realizada em até 12 horas da admissão.

- 90% das hemorragias digestivas altas cessam espontaneamente; - 50% dos sangramentos por varizes esofágicas cessam espontaneamente; - De 10 a 20% dos pacientes com sangramento por varizes esofágicas não respondem ao tratamento endoscópico/ farmacológico.

Estratificar a gravidade.

- Antibioticoprofilaxia: · Quinolonas na admissão (ciprofloxacino).

Nenhum estudo mostra que a endoscopia realizada antes da compensação adequada do paciente apresenta melhora na sobrevida, nas taxas de ressangramento e na mortalidade.

- Conduta diante da falha do tratamento endoscópico: · Repetir a endoscopia; · Tamponamento com balão de Sengstaken-Blakemore.

Monitorizar adequadamente.

- Terlipressina: · É análoga da vasopressina; · Possui maior meia-vida e mais efeitos colaterais (fenômenos cardiovasculares); · Reduz a pressão portal.

- A ligadura elástica endoscópica das varizes esofágicas é a terapêutica de escolha; - Trabalhos evidenciaram que a ligadura elástica é superior à escleroterapia em termos de ressangramento, efeitos colaterais e sobrevida.

- O tamponamento com balão deve ser feito por, no máximo, 24 horas, para evitar necrose da parede esofágica e/ou fundo gástrico por isquemia; - Em 12 horas de balonamento, sem evidência de sangramento, pode-se tentar nova terapêutica endoscópica.

- Transfusão (manter Hb entre 7 e 8g/dL); - Manter pressão arterial média em 80mmHg, uma vez que a pressão portal aumenta 20% mais rapidamente do que a pressão arterial sistêmica. Assim, o aumento da pressão arterial e da Hb pode predispor a novos sangramentos.

- Somatostatina e seus análogos (octreotida e vapreotida): · Reduzem a pressão portal; · Têm menos efeitos colaterais que a terlipressina; · São mais seguros.

A escleroterapia das varizes por via endoscópica é um tratamento aceitável na ausência da ligadura elástica.

Se o sangramento persiste após a nova endoscopia ou após balonamento, o tratamento deve ser feito com TIPS ou, em último caso, TIPS como ponte para o transplante hepático.

Estabilização clínica

- Manutenção da via aérea; - Reposição volêmica.

Medidas farmacológicas

Fonte: Diretriz sobre hemorragia digestiva alta varicosa da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

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b) Ascite O tratamento da ascite nos pacientes cirróticos inclui abstinência alcoólica, restrição de sódio na dieta e diuréticos. Aqueles com ascite tensa requerem paracentese de alívio. O sódio da dieta deve ser restrito para 88mEq (2.000mg) por dia. Muitos requerem, além da dieta, diuréticos. Estes consistem em espironolactona (antagonista de aldosterona que age no túbulo distal) e furosemida (diurético de alça que age na alça de Henle), na razão de 100:40mg/d, com doses alteradas a cada 3 a 5 dias quando necessário (máximo de 400mg de espironolactona e 160mg de furosemida). Entre os indivíduos com ascite e edema periférico, o ideal é a perda de, no máximo, 1kg/d e, somente ascite, 500g/d. Quanto às paracenteses, a retirada de menos de 5L não parece ter consequências hemodinâmicas ou hormonais, e a infusão de coloide pós-paracentese não parece ser necessária. Nas paracenteses de grande volume (>5L), albumina deve ser administrada (melhora na sobrevida; dose de 6 a 8g/L de fluido removido).

c) Encefalopatia hepática Na encefalopatia hepática, o tratamento é embasado na redução ou inibição na produção de amônia intestinal ou no aumento na remoção de amônia. Para este tratamento, utiliza-se a lactulose. A dose da lactulose varia de 30 a 45mL, em 2 ou 3 tomadas com o ob jetivo de 2 a 3 evacuações por dia. A base para o tratamento com lactulose se deve à ausência de dissacaridases específicas na membrana vilosa dos enterócitos, permitindo sua entrada no cólon. Neste, é catabolizada pela flora bacteriana em ácidos graxos de cadeia curta que diminuem o pH colônico para em torno de 5. Essa redução favorece a formação de amônio não absorvível a partir da amônia, mantendo o amônio no cólon e efetivamente reduzindo as concentrações plasmáticas desta. Enema glicerinado ou de lactulose para limpar o cólon é rapidamente efetivo na remoção de substratos amoniogênicos. Suporte nutricional com 35 a 40kcal/kg/d com proteína entre 1,2 e 1,5g/ kg/d pode ser usado. Como os pacientes cirróticos são frequentemente desnutridos, restrições proteicas estão associadas a mortalidade aumentada, não se devendo restringir proteína nesses casos. Estudos randomizados com neomicina e rifaximina mostraram efeito similar na redução dos sinais neuropsiquiátricos e níveis séricos de amônia. Neomicina é associada a ototoxicidade e nefrotoxicidade. Outros antibióticos, como metronidazol e vancomicina oral, têm efeito limitado nos estudos. O aumento nos ligantes do sítio GABA, canais de cloro e receptores de barbitúricos e benzodiazepínicos parece estar ligado à inibição cerebral na encefalopatia. Devido a isso, tem sido estudado o uso de antagonistas dos receptores benzodiazepínicos. A infusão intravenosa de flumazenil mostra resposta em poucos minutos, mas 2/3 deterioram 2 a 4 horas depois.

Dica A meia-vida longa da espironolactona permite seu uso em dose única diária em pacientes com ascite. A furosemida também é usada em dose única diária por via oral, pois é bem absorvida nesses pacientes.

Dica Lactulose tem evidência limitada no tratamento de encefalopatia hepática, mas é mais efetiva do que placebo em estudos controlados, sem benefício na mortalidade.

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Tabela 6 - Diferenças no tratamento Cirrose

- Possibilidade de transplante hepático; - Tratamento clínico com betabloqueadores e tratamento endoscópico para as varizes esofagogástricas; - Presença de outras complicações da hepatopatia (ascite, encefalopatia hepática). Esquistossomose

- Ausência de falência hepática; - Tratamento cirúrgico – DAPE ou shunts seletivo s; - Manutenção da função hepática.

Resumo Quadro-resumo - As causas de HP são divididas em pré-hepática (trombose de veia porta e veia esplênica), intra-hepática (esquistossomose, cirrose hepática, hepatite crônica) e pós-hepática (insuficiência cardíaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari, malformações); - As manifestações clínicas podem ser: esplenomegalia, ascite, varizes esofágicas e fúndicas e encefalopatia hepática; - Uma das complicações mais graves da HP é a hemorragia digestiva alta por varizes de esôfago. Essa condição indica a necessidade de encaminhar o paciente para a lista de transplante hepático; - O tratamento é diferente para esquistossomóticos (derivações ou desconexões) e para cirróticos (transplante hepático).

Respostas  das questões do capítulo

1. D 2. E 3. B

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão abordados os abscessos (bacterianos 80%, mais comuns por E. coli Entamoeba histolytica, e raramente fúngicos) e tumores hepáticos (sendo importante o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas, pela condução da parte clínica e para as questões que comumente versam sobre o assunto). O abscesso hepático normalmente é uma doença secundária (o sistema ductal biliar é o mais comum), e, no piogênico, abscessos únicos e múltiplos são igualmente frequentes. A ultrassonografia de abdome é o exame de 1ª escolha, e a tomografia consegue diagnosticar lesões de 0,5cm. O tratamento baseia-se em antibioticoterapia para Gram negativos e anaeróbios empiricamente. O abscesso por Entamoeba histolytica acomete homens de meia-idade e é mais frequente entre viajantes, institucionalizados, residentes de regiões pobres e homossexuais. As colônias de trofozoítos podem chegar a 5L de volume. O quadro clínico é insidioso, sendo febre a queixa principal; há diarreia em 50%. O diagnóstico complementa-se por testes sorológicos para o parasita. Metronidazol é o antibiótico de escolha, com aspiração e drenagem percutânea do abscesso se necessário. Os tumores hepáticos benignos podem ser cistos (parasitário ou hepático simples, policísticos), hemangioma, adenoma e hiperplasia nodular focal. Nos policísticos, a doença de Caroli (colangite repetitiva e sintomas de litíase biliar) tem como tratamento definitivo o transplante hepático. Os cistoadenomas (de origem congênita) ocorrem em mulheres >40 anos e podem evoluir para malignização, que demanda ressecção completa. O hemangioma hepático é benigno, e pode haver relação com hormônio feminino, acometendo mulheres em 3:1 e idade de 30 a 50 anos. A ressonância é o melhor método diagnóstico, e a conduta é expectante. O adenoma hepático é sólido, relativamente raro (proliferação dos hepatócitos), que acomete mulheres de 20 a 40 anos (11:1), à custa de contraceptivo oral, anabolizantes androgênicos e doença de estoque do glicogênio tipos I e III. O tratamento é cirúrgico por riscos de rotura, hemorragia e malignização. A hiperplasia nodular hepática é o 2º tumor hepático benigno mais comum, sendo em geral um achado de exame, devendo-se interromper terapêutica estrogênica e acompanhar com exames de rotina. A maior par te dos tumores malignos do fígado são os secundários, originários de metástase de tumores gastrintestinais. A causa mais comum das metástases hepáticas é o câncer colorretal, seguido dos carcinomas broncogênico, de próstata, mama, pâncreas, estômago, rim e colo uterino. A ultrassonografia intraoperatória é o exame mais sensível para o diagnóstico. A ressecção está indicada para

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

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Tumores e abscessos hepáticos tumores carcinoides, carcinoma colorretal, nefroblastomas (tumor de Wilms) e sarcomas. O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor hepático primário maligno mais comum em adultos; em crianças, é o hepatoblastoma. São fatores de risco: infecção crônica por hepatite B mesmo sem cirrose, cirrose alcoólica, adenoma hepático (contraceptivos orais), ingestão repetida de aflatoxina, cirrose hepática, infecção persistente pelo vírus da hepatite C e grupo sanguíneo B. As síndromes paraneoplásicas mais comuns são hipoglicemia, eritrocitose, hipercalcemia, diarreia aquosa, dermatomiosite, pênfigo foliáceo, sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica múltipla), pitiríase rotunda e porfiria cutânea tardia. O rastreamento é realizado a cada 6 meses, com ultrassonografia do fígado. O diagnóstico de certeza dá-se por meio da presença de imagem tumoral em tomografia computadorizada com contraste intravenoso apresentando wash in/wash out (“lavagem” rápida do contraste entre as fases arteriais e portais, devido à alta vascularização), podendo ou não apresentar associação a níveis séricos elevados de alfafetoproteína. Biópsias são reservadas para casos selecionados e não são rotineiras. Cirrótico com nódulo sólido dominante deve ser considerado CHC até prova em contrário, e tomografia que evidencia achado específico já fecha o diagnóstico da lesão. Aplicam-se o estadiamento TNM, a classificação de Okuda, o algoritmo de Barcelona Clinic Liver Cancer   e os critérios de Milão/Mazzaferro para nortear o tratamento. Podem-se fazer ressecção cirúrgica, transplante hepático, ablação por radiofrequência, alcoolização, quimioembolização, sorafenibe (inibidor da tirosinoquinase multialvo) e quimioterapia.

TUMORES E ABSCESSOS HEPÁTICOS

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1. Abscessos hepáticos Há, primordialmente, 3 tipos de abscessos que acometem o fígado, sendo o bacteriano responsável por 80% dos casos e conhecido como piogênico. A 2ª causa é a infecção amebiana. Também existem abscessos fúngicos, porém são raros e de pouca importância nesse cenário. Tabela 1 - Sinais clínicos associados - Hepatomegalia dolorosa; - Dor no hipocôndrio direito; - Icterícia; - Sinais pulmonares; - Esplenomegalia; - Massa abdominal.

Dica O abscesso hepático normalmente é uma doença secundária com foco primário demonstrável ou presumível, sendo o sistema ductal biliar o sítio anatômico mais comum (40 a 60% dos casos).

Dica Abscessos únicos e múltiplos ocorrem com igual frequência, sendo mais comuns à direita em ambos os casos (provavelmente pelo tamanho maior e maior aporte sanguíneo do que no lobo esquerdo e caudado).

A - Piogênico Consiste em 2 tipos, solitários ou confluentes e pequenos e disseminados. Historicamente, a incidência dessa afecção varia de 0,29 a 1,5% em autópsias, e sua prevalência em pacientes internados chega a 0,02%. A distribuição nas faixas etárias mudou nas últimas décadas, pois até a década de 1940 os indivíduos ao redor dos 30 anos eram os mais acometidos, em virtude de complicações de apendicite aguda. Agora, a incidência maior se dá em pacientes acima dos 60 anos devido a infecções da árvore biliar, sendo os homens mais acometidos do que as mulheres, a uma razão de 2,5:1. Fatores de risco incluem diabetes, doença pancreática ou hepatobiliar de base e transplante hepático. Isso ocorre devido às colangites ascendentes que podem resultar de complicações da litíase da via biliar principal, tumores periampulares, anomalias congênitas, doença esclerosante ou pós-manipulação, como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou derivações biliodigestivas. Processos que levam a trombose ou clampeamento prolongado da artéria hepática também são responsáveis pela formação dessas lesões, sendo a bacteriemia a 2ª causa mais importante de abscesso solitário. Outra forma de contágio é a piemia portal, ou seja, processos infecciosos do território esplâncnico geram êmbolos sépticos para a veia porta (pileflebite) que se alojam e se disseminam no fígado, como apendicite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica aguda, pancreatite etc. Outras causas menos comuns são abscessos de outros órgãos que se estendem ao fígado, contusões ou lacerações hepáticas e via linfática. Em 20 a 50% dos casos, o foco primário não é confirmado. A maioria dos abscessos é polimicrobiana. Uma gama imensa de bactérias anaeróbias e Gram negativas já foi isolada nesse tipo de patologia, sendo a Escherichia coli  a responsável por quase 70% dos casos. Outras enterobactérias, como Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis, Citrobacter freundii , S. milleri e Brucella, são agentes causais. Quando o abscesso resulta de infecção sistêmica, ele frequentemente é causado por Staphylococcus. Os abscessos múltiplos estão geralmente associados a disseminação pela via biliar. O quadro clínico normalmente apresenta sinais e sintomas relacionados especificamente à causa inicial. Com relação à complicação hepática, os principais sinais e sintomas incluem febre como o

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SIC GASTROENTEROLOGIA

sintoma mais comum (90% dos casos), dor (causada inicialmente pela distensão da cápsula hepática e, posteriormente, pela peritonite em 50 a 75% dos casos), calafrios e sudorese noturna, perda de peso, anorexia, indisposição, hepatomegalia e icterícia. Há sintomas menos frequentes, como esplenomegalia, tosse, dor torácica e dispneia. Metade dos casos tem hepatomegalia, dor no quadrante superior esquerdo ou icterícia. Na suspeita dessa afecção, o paciente deve ser examinado rigorosamente e submetido a exames laboratoriais de triagem como leucograma, provas inflamatórias como velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa, provas de função e lesão hepáticas e hemoculturas (são essenciais e positivas em mais de 50% dos casos). A fosfatase alcalina está elevada em 67 a 90% dos casos, e as aminotransferases, na metade dos casos. A ultrassonografia de abdome é o exame mais empregado por discernir lesões sólidas de císticas, com acurácia superior a 95% em lesões maiores do que 2cm. O método mais preciso é a tomografia computadorizada, por diagnosticar lesões de 0,5cm, determinando íntima relação com os pedículos hepáticos e sua posição anatômica precisa, podendo investigar a causa inicial, como diverticulite, trombose séptica da veia porta etc. A Tomografia Computadorizada (TC) geralmente mostra coleção fluida com edema ao redor. Em 25 a 35% dos casos, observam-se elevação do hemidiafragma direito, infiltrado basilar à direita ou derrame pleural à direita. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) tem acurácia semelhante à da TC, sendo reservada a casos com alergia a contraste iodado e que não possam ser submetidos a radiação. As complicações podem incluir rotura do abscesso, com consequente peritonite generalizada ou empiema pleural, fístulas digestivas, fístulas brônquicas, septicemia e bacteriemia, sendo que as 2 últimas levam a mortalidade de quase 90%. Os principais fatores de risco para ruptura são diâmetro >6cm e cirrose coexistente, sendo a maioria das rupturas peri-hepática ou pleural. O tratamento baseia-se na instituição de antibioticoterapia focada a germes Gram negativos e anaeróbios empiricamente, como ceftriaxona e metronidazol ou piperacilina e tazobactam, guiadas após obtenção de cultura e antibiograma. Os antibióticos devem ser continuados por 4 a 6 semanas. Naqueles com boa resposta à drenagem, o tratamento deve ser parenteral por 2 a 4 semanas, enquanto naqueles com drenagem incompleta deve continuar por 4 a 6 semanas. O restante do tratamento pode ser, então, completado com terapia oral com base nos resultados de cultura e antibiograma. Outro pilar do tratamento consiste na drenagem tão logo se faça possível, preferencialmente por exames de imagem de maneira percutânea, reservando-se a drenagem cirúrgica para casos de insucesso da 1ª via, quando o paciente apresenta outra afecção, como apendicite aguda, que necessite de tratamento cirúrgico, e para os abscessos múltiplos e loculados. Cateteres percutâneos devem ser inseridos na drenagem guiada por imagem e mantidos até drenagem mínima (usualmente em torno de 7 dias). Múltiplos pequenos abscessos não são passíveis de drenagem, sendo tratados com antimicrobianos isoladamente. Hemoculturas são essenciais, sendo positivas em 50% dos casos. Já as culturas obtidas de drenos já existentes não são suficientes para guiar

Pergunta 2015 - UFMA 1. Uma paciente de 45 anos apresenta relato recente de dor abdominal no andar superior, associado a náuseas, vômitos, febre, calafr ios, colúria e icterícia. Após investigação diagnóstica, surgiu quadro de colecistite aguda calculosa com coledocolitíase e colangite. Submetida a papilotomia endoscópica com coledocolitotomia e colecistectomia videolaparoscópica, 2 semanas após o procedimento cirúrgico evoluiu com dor no hipocôndrio direito, febre, calafrios e queda no estado geral. Submeteu-se, também, a tomografia computadorizada de abdome, que evidenciou abscesso hepático único, com 11x8x7cm de diâmetro no segmento V do fígado. Assinale a alternativa incorreta:

a) o abscesso hepático bacteriano de origem hematogênica venoso comumente compromete segmentos do lobo direito do fígado, em f unção da distribuição do fluxo portal b) trata-se de provável abscesso hepático de etiologia bacteriana ( piogênico), em função do quadro prévio de colecistite com col angite c) a maioria dos abscessos hepáticos piogênicos tem flora polimicrobiana com predomínio de Gram negativos entéricos (aeróbicos e/ou anaeróbicos) d) o manejo da paciente envolve um procedimento para drenagem do abscesso (percutâneo ou cirúrgico) e antibioticoterapia sistêmica empírica voltada para germes Gra m positivos (vancomicina), até que se tenha o resultado da cultura pós-punção e do antibiograma e) a obstrução biliar de natureza benigna ou maligna tem se destacado como causa comum de abscessos piogênicos do fígado no mundo ocidental Resposta no final do capítulo

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o tratamento antimicrobiano por estarem frequentemente contaminadas com a flora cutânea e outros organismos. A taxa de mortalidade para abscessos piogênicos nos países desenvolvidos é de 2 a 12% com o emprego de antimicrobianos de amplo espectro e a disseminação das técnicas de drenagem. Idade avançada, abscessos múltiplos associados a obstrução biliar, septicemia e neoplasias associadas são fatores isolados de mau prognóstico, além da necessidade de drenagem cirúrgica, malignidade associada e infecção por anaeróbio.

B - Amebiano

Dica O lobo direito do fígado é acometido a uma razão de 9:1 em relação ao esquerdo, sendo sua superfície anterossuperior à localização preferencial no abscesso amebiano.

Quadro clínico Ao exame físico, um achado típico é a hepatomegalia dolorosa, que juntamente com dor abdominal e febre forma a tríade do abscesso hepático amebiano.

A disenteria amebiana é causada pela Entamoeba histolytica, e o abscesso hepático é a sua complicação extraintestinal mais comum, sendo esse germe o principal causador de morte por parasitas nos países em desenvolvimento. É uma afecção incidente em homens de meia-idade, com proporção de 7 a 10 indivíduos do sexo masculino para cada mulher acometida, sendo mais frequente entre viajantes, institucionalizados, residentes de regiões pobres e homossexuais. As razões para essas observações não são completamente compreendidas, e sugerem-se efeitos hormonais e um papel potencial do dano hepatocelular alcoólico em criar nicho para a semeadura portal. O parasita existe na forma livre e de cistos, que podem passar intactos pelo trato gastrintestinal humano, podendo ter as formas comensal ou não patogênica e a patogênica invasiva. O abscesso ocorre independente da presença de sintomas intestinais, com período de latência de razões ainda desconhecidas, maior ainda entre oriundos de áreas endêmicas. A patogenia se explica por ulcerações na mucosa intestinal que permitem à ameba ganhar a circulação portal e atingir o fígado, formando colônias de trofozoítos, que podem ocasionar infarto local e liquefazer o tecido hepático devido à sua produção de enzimas proteolíticas. Essas lesões podem crescer e se confluir, dando origem ao abscesso. Em até 30% dos casos, existe infecção bacteriana secundária, com Staphylococcus, Streptococcus, coliformes e anaeróbios como causadores. O abscesso tem volume variável e pode atingir até 5L. Sua morfologia se divide em 3 zonas: centro necrótico, conhecido como “molho de anchovas”; zona média, composta por estroma; e parede fibrinosa externa, invadida maciçamente por trofozoítos. O quadro clínico é insidioso (média de 12 dias nos viajantes para áreas endêmicas), com sintomas entre 2 e 5 dias, podendo chegar a meses, a uma média de 15 dias de quadro inespecífico, como desconforto abdominal e febre (38,5 a 39,5°C). A diarreia está presente em apenas 50% dos casos. A queixa principal é febre em mais de 75%; outro sintoma muito comum é dor no hipocôndrio direito, que pode variar desde dor discreta até intensa. Icterícia ocorre em menos de 10% dos casos. Rotura do abscesso para o tórax é 4 vezes mais comum do que para peritônio (7% dos casos). Outros sintomas menos comuns já citados nos abscessos piogênicos podem ser encontrados. Tromboses da veia hepática e da cava inferior secundárias ao abscesso têm sido descritas. Para obtenção diagnóstica, o caminho é semelhante ao de todos os abscessos hepáticos, inicialmente pela coleta de exames laboratoriais gerais, como leucograma (leucocitose frequente, sem eosinofilia) e pro-

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SIC GASTROENTEROLOGIA

vas de função hepática, com o fato de a elevação da fosfatase alcalina estar presente em 80% dos pacientes. Testes sorológicos para o parasita devem ser solicitados, como eletroforese imunológica, ELISA etc. Em 99% dos pacientes se desenvolvem anticorpos detectáveis, mas os testes sorológicos podem ser falsos negativos nos primeiros 7 dias, e a sorologia positiva não distingue infecção aguda de prévia. O 1º exame de imagem a ser feito deve ser a ultrassonografia de abdome, com precisão de até 90% e baixo custo. A TC fornece imagens melhores, com detecção de lesões de 5mm e precisão de 98%, sendo mais valiosa nas informações obtidas do que a ultrassonografia. Na TC, visualiza-se massa de baixa densidade com realce periférico. Na RNM, são vistos baixo sinal em T1 e alto sinal em T2. Após a cicatrização, a periferia do abscesso pode calcificar como fino anel arredondado. Resolução radiológica completa pode levar 2 anos ou mais, e não se indica retratamento se o paciente estiver bem. Aspiração por agulha guiada por ultrassonografia ou TC não é requerida rotineiramente, mas pode ser desejada se o cisto parece ter risco de rotura iminente (particularmente lobo esquerdo com risco de disseminação para pericárdio), se há deterioração ou falha de resposta à terapia empírica ou se exclusão de diagnósticos alternativos é necessária. O conteúdo do abscesso, geralmente, é inodoro e estéril, de consistência espessa, e se torna acastanhado em contato com o ar (“pasta de anchova”), devendo ser avaliado quanto à presença de trofozoítos e realizada cultura, levando em consideração a taxa de infecção bacteriana secundária.

Tratamento O tratamento do abscesso hepático amebiano consiste na instituição de antimicrobiano que atue no parasita como um agente tecidual e outro luminal, para eliminação dos cistos intraluminais. Metronidazol é a droga de escolha.

O metronidazol é a droga de escolha como agente tecidual, na dose de 750mg, 3x/d, com duração de 10 dias, sendo a via oral recomendada por haver boa absorção do trato gastrintestinal (via parenteral sem vantagem significativa) (taxas de cura >90%). Casos que apresentem resistência ao metronidazol devem ser tratados com desidroemetina e cloroquina, com desvantagens de toxicidade e longo tratamento. Seguindo a terapia para amebíase invasiva, inicia-se tratamento para eliminação dos cistos intraluminais, mesmo nos casos em que a microscopia das fezes é negativa. Podem-se usar paromomicina 25 a 30mg/ kg VO, dividida em 3 doses, por 7 dias; di-iodo-hidroxizina 650mg VO, 3x/d, por 20 dias; ou furoato de diloxanida 500mg VO, 3x/d, por 10 dias. O seguimento do tratamento se faz com ultrassonografias seriadas. Lesões de volume menor devem ser somente aspiradas preferencialmente por via percutânea, e as maiores, aspiradas e submetidas a drenagem percutânea. Casos em que há falha no tratamento ou que apresentem complicações devem ser tratados cirurgicamente. Atualmente, a mortalidade gira em torno de 1%, podendo chegar a 30% nos casos de complicação, como rotura para pleura ou pericárdio. Corticoides e imunossupressores podem reativar a forma latente da doença, devendo ser utilizados após a exclusão dessa condição. Tabela 2 - Tratamento

Pequeno

Grande

Único

Punção + antibioticoterapia

Punção com drenagem + antibioticoterapia

Vários

Drenagem dos maiores ou cirurgia

Cirurgia

Figura 1 - Aspecto tomográfico de abscessos hepáticos: (A) coleção de grande volume septado e (B) coleção com pre sença de ar em seu interior 

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2. Tumores benignos de fígado A - Cistos hepáticos Devido ao grande desenvolvimento dos exames de imagem, as lesões císticas do fígado têm sido diagnosticadas cada vez com mais frequência, de incidência estimada em 5% e prevalência elevada com aumento da idade e maior em mulheres. Tabela 3 - Classificação

Parasitários

Diagnóstico A ultrassonografia é o método de eleição para o diagnóstico de cistos hepáticos, com achado típico de áreas anecoicas, cheias de líquido, uniloculares, com forte reforço acústico posterior.

Hidáticos (mais comum) - Malformação da placa ductal; - Doença policística; - Fibrose hepática congênita; - Doença de Caroli; - Malformações congênitas.

Não parasitários

Simples/policístico

Outros

- Traumáticos; - Pós-infarto; - Neoplasias primárias (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células escamosas); - Hamartoma; - Teratoma; - Neoplasias secundárias (ovário, pâncreas, colo, rim, neuroendócrino).

O cisto parasitário mais comum é o hidático, mais conhecido como equinococose hidática hepática, caracterizada por uma zoonose produzida pela larva do Echinococcus granulosus, que tem em seu ciclo biológico o cachorro e o gado, sendo o homem hospedeiro intermediário, que o adquire por contato com cachorro infectado ou consumo de água e verduras contaminadas. Apresenta-se como cisto único na maioria dos casos, predominantemente no lobo direito em situação posterossuperior, preenchido por material hialino, com sensibilidade diagnóstica da ultrassonografia de 90 a 95% e da TC de 95 a 100%. Pode complicar-se com supuração, calcificação, compressão das estruturas, abertura para via biliar, perfurações e fistulizações. Seu tratamento é cirúrgico, variando de drenagem apenas, considerada tratamento incompleto, até ressecção de todo o tecido do cisto e até hepatectomias dependendo da localização. Dentre os cistos não parasitários, o mais comum é o hepático simples (cistos que contêm líquido claro e não se comunicam com a árvore biliar intra-hepática), que acomete até 4% da população em geral, sendo, normalmente, assintomático e mais frequente em mulheres, atingindo, em média, 5cm no máximo, porém, em alguns casos, ocupa quase todo o parênquima hepático. Sua etiologia é desconhecida e não apresenta relação com cistos de outros órgãos, podendo ser múltiplos e mais comuns no lobo direito. Pode, também, ser achado de TCs (lesão de atenuação aquosa, bem delimitada, que não realça com contraste) ou RNMs (hipossinal em T1 e hipersinal em T2). O controle costuma ser com ultrassonografia a cada 6 a 12 meses; se o cisto se mantiver estável por 2 a 3 anos, não haverá necessidade de seguimento. O tratamento é exclusivo para sintomá-

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ticos, devido ao tamanho do cisto, ou em casos de icterícia, infecção, ruptura ou hemorragia, sendo o destelhamento videolaparoscópico o método de eleição. Dentre as doenças policísticas, a de maior importância é a doença de Caroli, que na realidade é uma doença das vias biliares, hereditária, geralmente diagnosticada em adulto jovem, caracterizando-se por dilatações saculares multifocais e irregularidades dos ductos biliares intra-hepáticos, associadas ou não a fibrose hepática congênita, que levam à formação de múltiplos cálculos de bilirrubinato de cálcio e suas complicações, como a colangite. O exame de maior acurácia para o diagnóstico é a RNM (Figura 3), entretanto normalmente o diagnóstico inicial se faz por ultrassonografia. O paciente cursa com repetidos episódios de colangite e sintomas de litíase da via biliar principal, e a única maneira de tratamento definitivo é o transplante hepático. Com relação aos cistos neoplásicos, os cistoadenomas têm importância destacada e são considerados de origem congênita, variando de tamanho até atingirem diâmetros de 15cm, com superfície externa lisa e conteúdo multilocular. Afetam normalmente mulheres acima dos 40 anos, que cursam com dor e desconforto abdominal, podendo apresentar abaulamento palpável ao exame físico. Seu diagnóstico é inicialmente feito por ultrassonografia de abdome, com achado de lesão hipoecoica com parede espessa e conteúdo multiloculado que, ao contrário do cisto hidático, nunca apresenta calcificações. Na TC aparecem como massa hipoatenuante, uni ou multiloculada, podendo ser septada. Microscopicamente, são revestidos por epitélio tipo biliar secretor de muco, cuboidal ou colunar, suportado por estroma densamente fibroso lembrando tecido ovariano.

Figura 2 - Cisto hepático: (A) tomografia computadorizada e (B) intraoperatório

Importante Na sua evolução, os cistos hepáticos podem se infectar, romper ou comprimir estruturas adjacentes, porém sua complicação mais temida é a malignização (descrita em 15% dos casos), que demanda ressecção completa dessas lesões quando diagnosticadas como tratamento preferencial.

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Importante O hemangioma hepático, uma neoplasia benigna de fígado de origem vascular, é o mais comum dentre os nódulos hepáticos. Tem etiologia desconhecida, mas pode haver relação com hormônio feminino.

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Figura 3 - Colangiorressonância evidenciando ectasia da árvore biliar e dilatação  sacular (seta), além de doença policística renal Fonte: UpToDate.

B - Hemangioma hepático Acomete mais mulheres do que homens, a uma proporção de 3:1, geralmente entre 30 e 50 anos (60 a 80%). Sua etiologia é desconhecida, porém alguns autores sugerem que há relação com hormônio feminino, pela evidência de aumento do tumor durante a gravidez e tratamento com estrógeno e progesterona, e regressão com a suspensão do tratamento. Geralmente são solitários, mas podem ser múltiplos, periféricos e de pequeno tamanho; podem chegar a 40cm em alguns relatos. Sua incidência na população varia (0,4 a 7,3%), e seu achado é geralmente incidental, com prevalência de 0,4 a 20%. Microscopicamente, é composto por espaços vasculares cavernosos de vários tamanhos recobertos por camada única de endotélio plano e cheios de sangue; os compartimentos vasculares são separados por fino septo fibroso, e pode conter trombos. Normalmente, é assintomático (afastar outras causas antes de atribuir os sintomas ao hemangioma), porém pode causar dor (há possibilidade de indicar crescimento da lesão ou necrose com distensão da cápsula de Glisson) ou até ruptura (rara, mas potencialmente grave). Lesões sintomáticas são mais frequentes em tumores >4cm e mulheres  jovens. Outras complicações incomuns são insuficiência cardíaca congestiva por shunts arteriovenosos e coagulopatia de consumo.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Os exames laboratoriais indicam função hepática normal, e os marcadores tumorais são negativos. Na maioria das vezes, é um achado incidental em exames de rotina. A ultrassonografia abdominal mostra nódulo hiperecogênico, bem demarcado, com Doppler evidenciando vasos periféricos proeminentes e pouco fluxo intralesional (presente em apenas 10 a 50% dos casos). A angiografia seletiva do tronco celíaco (exame invasivo) mostra imagem típica de cotton wool   (algodão “em ramo”). À TC (Figura 4), a massa é hipodensa e bem demarcada, podendo haver calcificação em 10% dos casos. Quando o contraste é injetado, o exame dinâmico mostra enchimento periférico do nódulo na fase precoce seguido por padrão de enchimento centrípeto na fase tardia. Classicamente, há opacificação da lesão após 3 minutos, mantendo-se isodensa ou se tornando hiperdensa. Após o gadolínio, ocorre rápido realce periférico descontínuo nodular ou globular na fase arterial, com progressivo realce centrípeto na fase tardia. Biópsia hepática percutânea é contraindicada, pelo risco de hemorragia intraperitoneal e associação a hemorragias fatais. A conduta normalmente é expectante, visto que sua ruptura é extremamente rara (28 casos relatados até a década de 1990); com exceção de portadores de hemangiomas sintomáticos, pacientes com dor de difícil controle sem outro sítio doloroso, crescimento rápido, dúvida diagnóstica, compressão de órgãos vizinhos ou coagulopatia (síndrome de Kasabach-Merritt), quando deve ser indicada cirurgia. Não se recomenda seguimento de hemangiomas <5cm com diagnóstico de certeza. Por outro lado, aqueles >5cm podem crescer rapidamente e devem ser seguidos com a melhor modalidade de imagem que fez o diagnóstico, a cada 6 a 12 meses. Quanto aos pacientes com hemangiomas grandes e de alto risco (boxeadores, jogadores de futebol, mulheres que pretendem engravidar), o tratamento também é cirúrgico, que consiste em ressecções hepáticas econômicas e localizadas.

Diagnóstico A ressonância é o melhor método diagnóstico do hemangioma hepático, em que se observa massa lisa homogênea bem demarcada, com baixo sinal em T1 e sinal hiperintenso em T2, com imagem muito característica de “lua cheia”.

C - Adenoma hepático Trata-se de um tumor sólido relativamente raro, causado pela proliferação benigna dos hepatócitos, predominantemente encontrado em mulheres jovens (entre 20 e 40 anos) à proporção de 11:1, pois o uso de contraceptivo oral aumenta drasticamente a incidência desse tumor (a maioria usou contraceptivos por mais de 2 anos). Também está associado ao uso de anabolizantes androgênicos e doença de estoque do glicogênio tipos I e III. Geralmente é uma lesão única (70 a 80% dos casos), de 1 a 30cm, localizada no lobo direito e, quando múltipla, denomina-se adenomatose (geralmente mais de 10 adenomas). Histologicamente, é composto por cordões de hepatócitos benignos contendo grande quantidade de glicogênio e gordura; hemorragia e necrose podem ser comumente observadas. Os sintomas estão presentes em 50 a 75% dos casos, e a queixa mais comum é a dor no andar superior do abdome. Não há características radiológicas típicas; alguns aspectos, como nódulo sólido, heterogêneo, hipervascular com cápsula ou pseudocápsula e presença de gordura no seu interior, levam a pensar no diagnóstico de adenoma. À ultrassonografia, apresenta-se como lesão sólida, hiperecoica e bem heterogênea, com região hipoecoica central que

Figura 4 - Tomografia computadori zada helicoidal: (A) lesão hipodensa na fase sem contraste no lobo direito; (B) fase arterial com realce periférico  globular com centro hipodenso e (C) fase tardia com lesão isodensa Fonte: UpToDate.

TUMORES E ABSCESSOS HEPÁTICOS

Importante O adenoma hepático é encontrado em mulheres jovens, pois o uso de contraceptivo oral aumenta muito o risco de desenvolvimento desse tumor. O tratamento é cirúrgico, pelo risco de rotura, hemorragia e malignização (risco pequeno).

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corresponde à hemorragia. À TC, visualiza-se nódulo hipodenso com hipervascularização irregular após administração de contraste iodado intravenoso (Figura 5). À RNM, apresenta sinal hiperintenso em T1 como resultado do conteúdo lipídico e hemorragia central, e sinal heterogêneo em T2. O mapeamento com radioisótopo empregando derivados do ácido iminodiacético marcado com 99mTc revela lesão que capta o radiotraçador com retardo na excreção. Outro exame com estanho ou enxofre coloidal marcado com 99mTc é útil para diferenciar a Hiperplasia Nodular Focal (HNF) do adenoma. Como caracteristicamente a HNF contém células de Kupffer e o adenoma não, 80% das lesões tipo HNF mostram captação ativa de coloide de tecnécio sulfúrico na cintilografia, consistindo em lesão “quente”, enquanto o adenoma é uma lesão “fria”.

Figura 5 - Tomografia computadorizada: 2 lesões hepáticas complexas com diagnóstico de adenomas Fonte: UpToDate.

D - Hiperplasia nodular focal

Diagnóstico diferencial A cintilografia com enxofre coloidal pode mostrar imagem quente, afastando a hipótese de adenoma hepático.

Trata-se do 2º tumor hepático benigno mais comumente encontrado, de etiologia desconhecida, mas acredita-se ser uma resposta hiperplásica a uma artéria anômala. Predominantemente acomete mulheres  jovens (razão mulher:homem de 8 a 9:1), entre 20 e 50 anos, sendo, geralmente, um achado de exame, por ser assintomático. Em 80 a 95% dos casos é solitário e menor do que 5cm. O nódulo caracteriza-se por cicatriz fibrosa central com septos irradiados, não visualizada em 15% dos casos. Em geral, a cicatriz central contém uma grande artéria que se ramifica em múltiplas artérias menores em padrão radial. À ultrassonografia, pode-se evidenciar lesão hiper, hipo ou isoecoica, e cicatriz central é vista em apenas 20% dos casos. A TC mostra massa iso ou hipodensa com baixa densidade central (cicatriz); com a injeção de contraste, torna-se, dessa forma, hiperdensa, com cicatriz central de baixa densidade na fase arterial (devido à origem arterial do suprimento sanguíneo), e isodensa na fase portal e com cicatriz central hiperdensa (Figura 6). A angiografia mostra padrão hipervascular com lesão típica “em roda radiada”. Já na RNM, é vista lesão isointensa em T1 ou levemente hiperintensa em T2, com cicatriz central hiperintensa. Gadolínio produz rápido realce na fase arterial, com sinal hiperintenso e isointenso na fase tardia, com cicatriz central hiperintensa.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Trata-se de lesão que raramente causa sintomas ou se torna maligna, por isso deve ser acompanhada clinicamente com exames de rotina. A suspensão de contraceptivos orais não deve ser insistida; no entanto, as pacientes que continuam com essas medicações devem ser seguidas com exames de imagem a cada 6 a 12 meses. O tratamento cirúrgico é indicado quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de adenoma.

Figura 6 - Tomografia computadorizada helicoida l: (A) fase precoce que revela grandes artérias suprindo lesão hiperintensa e (B) fase tardia com cicatriz central hipodensa (seta) Fonte: UpToDate.

Tabela 4 - Diferenças e semelhanças entre adenoma hepático e hip erplasia nodular focal 

Adenoma hepático Diferenças

Semelhanças

HNF

- Maior risco de hemor- Menor risco de hemorragia; ragia; - Risco de malignização; - Malignização muito rara; - Suprimento sanguíneo - Suprimento sanguíneo periférico. central. - Mais comuns em mulheres jovens; - Associados ao uso de contraceptivos orais; interrogado na HNF; - Compostos por hepatócitos; - Normalmente únicos.

Tabela 5 - Características à tomografia computadorizada

Adenoma hepático

HNF

- Lesão única, regular; - Lesão bem delimitada; - Presença de gorduras ou focos hemorrágicos; - Isoatenuante na fase pré-contraste; - Realce homogêneo na fase arterial; - Isoatenuante na fase portal.

- Lesão lobulada; - Lesão bem delimitada; - Iso ou levemente hipoatenuante pré-contraste; - Realce importante na fase arterial;

Pergunta 2015 - UERJ 2. Durante investigação para dispepsia, uma mulher de 27 anos realizou ultrassonografia, que evidenciou nódulo sólido no  lobo direito do fígado de 6x5cm. A tomografia computadorizada solicitada demonstrou tratar-se de lesão hipervascular com capacidade homogênea do contraste e presença de cicatriz central. Diante desse quadro, a conduta mais adequada é:

- Wash out  na fase portal;

a) acompanhamento clínico b) embolização radiológica c) ablação percutânea d) ressecção cirúrgica

- Cicatriz central na fase tardia.

Resposta no final do capítulo

3. Neoplasias malignas de fígado A maioria dos tumores malignos de fígado são os secundários, originários de metástase de tumores gastrintestinais. Tumores primários

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têm menor incidência do que os secundários. O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno primário mais comum.

Dica A causa mais comum de metástases hepáticas é o câncer colorretal, seguido dos carcinomas broncogênico, de próstata, mama, pâncreas, estômago, rim e colo uterino.

A - Metástases hepáticas As lesões secundárias compreendem o maior grupo de tumores hepáticos malignos. A porcentagem de metástases hepáticas sem sítio primário definido varia conforme a complexidade do serviço, de 10% a 1/3 dos casos. Na ultrassonografia, os achados são variáveis. Na TC, lesões metastáticas de cólon, estômago e pâncreas usualmente têm baixa atenuação. Metástases hipervasculares, como tumor neuroendócrino, carcinoma de células renais, câncer de mama, melanoma e câncer de tireoide, aparecem como lesões com captação precoce do contraste na fase arterial. Na RNM, geralmente há baixo sinal em T1 e moderado em T2. A ultrassonografia intraoperatória é o exame mais sensível para o diagnóstico de metástases hepáticas.

Figura 7 - (A) Ressonância evidenciando metástases hepáticas sincrônicas por câncer de reto baixo e (B) tomografia evidenciando hepatocarcinoma

Atualmente, com a evolução das drogas quimioterápicas e a disseminação das técnicas de ressecção hepática, surgiu uma perspectiva de tratamento. A ressecção das metástases está indicada, classicamente, para tumores carcinoides, carcinoma colorretal, nefroblastomas (tumor de Wilms) e sarcomas. Para cada um destes, há indicações e contraindicações, sendo os mais estudados os tumores colorretais metastáticos. Para o tratamento cirúrgico das metástases de carcinoma colorretal, são necessários o controle do foco primário, a quimioterapia sistêmica e a exclusão de outros focos de metástases. O que determina a ressecabilidade cirúrgica não é o número de lesões, mas sua localização anatômica e sua relação com as veias hepática e porta. Um consenso define irressecabilidade absoluta como doença extra-hepática intratável, ausência de condições para cirurgia, ou envolvimento de mais de 70% do fígado ou 6 segmentos. As metástases sincrônicas têm pior prognóstico do que as metacrônicas, da mesma maneira que níveis elevados de antígeno carcinoembrionário no pré-operatório. A sobrevida em 5 anos varia entre 0 e 50%, dependendo das variáveis. Procedimentos paliativos, como ablação por radiofrequência, alcoolização e quimioembolização, também podem ser realizados isolados ou associadamente à ressecção.

B - Hepatocarcinoma O CHC (carcinoma hepatocelular) é o tumor hepático primário maligno mais comum em adultos; em crianças, o mais comum é o hepatoblas-

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toma. É mais frequente em homens do que em mulheres (em média 3,7:1) quando há doença hepática prévia, pois, na sua ausência, a proporção é de 1:1. A doença hepática crônica de qualquer etiologia desempenha papel importante no desenvolvimento de CHC, especialmente a infecção pelo vírus da hepatite B (cirrose compensada parece ter incidência anual de CHC de 1 a 8%, enquanto a hepatite crônica tem de 1%). Além disso, estão associados a um maior risco a carga viral elevada, a presença de HBeAg e a presença de HBsAg. Outros fatores de risco bem documentados são cirrose alcoólica, adenoma hepático (e, portanto, uso de contraceptivos orais), ingestão de aflatoxina repetidamente, cirrose hepática, infecção persistente pelo vírus da hepatite C e grupo sanguíneo B (Tabelas 6 e 7). Tabela 6 - Possíveis fatores de intervenção da associação do carcinoma hepatocelular a doença hepática - Infecciosos: hepatites B ou C crônicas; - Nutricionais e tóxicos: álcool, obesidade (doença gordurosa não alcoólica do fígado), aflatoxina (cofator com o vírus da hepatite B), tabaco; - Genéticos: tirosinose, hemocromatose (sobrecarga de ferro). No entanto, a sobrecarga de ferro como causa em si mesma e como resultado de ingestão dietética (devido à cocção em panelas de ferro) gera controvérsias; na hemocromatose, a taxa de risco varia de 20 vezes a mais de 200 vezes; - Deficiência de alfa-1-antitripsina; - Imunológicos: hepatite crônica ativa autoimune, cirrose biliar primária. Tabela 7 - Principais fatores de risco para o carcinoma hepatocelular  - Infecção crônica pelo vírus da hepatite B ou C; - Cirrose alcoólica; - Esteato-hepatite não alcoólica; - Diabetes (a síndrome metabólica é o processo de risco mais provável); - A cirrose por si mesma, de qualquer causa; - Na Europa, na América do Norte e no Japão, o CHC aparece, fundamentalmente, em pacientes com cirrose já estabelecida.

Entre 80 e 90% dos casos de CHC ocorrem no fígado cirrótico (principalmente hepatites virais B e C), provavelmente por doença hepática crônica, lesão e regeneração, e processo inflamatório crônico. O ideal seria detectar o tumor na sua fase precoce (até 2cm), mas a maioria tem diagnóstico tardio, pela ausência de sintomas patognomônicos, e muitos têm doença intratável ao diagnóstico. A sobrevida média após o diagnóstico varia de 6 a 20 meses, e a presença de grandes tumores, invasão vascular, baixo status funcional e metástases linfonodais se associa a um prognóstico reservado. Deve-se suspeitar da presença de CHC em paciente cirrótico previamente compensado que desenvolve ascite, encefalopatia, icterícia e sangramento de varizes. Essas complicações são frequentemente associadas à extensão do tumor na veia porta ou hepática ou no  shunt  arteriovenoso induzido pelo tumor. Os sintomas relacionam-se a

Dica O CHC pode se desenvolver nos pacientes com infecção crônica pelo vírus B mesmo na ausência de cirrose; no entanto, de 70 a 90% dos pacientes têm cirrose.

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diagnóstico tardio e são muito inespecíficos, como fraqueza, mal-estar, anorexia, dor abdominal, perda de peso, massa abdominal e icterícia obstrutiva. Outros sintomas citados são diarreia, dor óssea ou dispneia pelas metástases, ruptura tumoral com sangramento intraperitoneal, febre associada a necrose tumoral, síndromes paraneoplásicas e abscesso hepático piogênico. As síndromes paraneoplásicas mais comuns são: hipoglicemia (resultado de alta taxa metabólica tumoral, geralmente leve e assintomática); eritrocitose (secreção de eritropoetina pelo tumor); hipercalcemia (associada a metástases osteolíticas ou secreção de proteína relacionada ao paratormônio); diarreia aquosa (talvez secreção de peptídios que causam secreção intestinal – peptídio vasointestinal ativo, gastrina); dermatomiosite; pênfigo foliáceo; sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica múltipla); pitiríase rotunda; e porfiria cutânea tardia. A alteração mais comum ao exame físico é a hepatomegalia, podendo haver, também, sopro abdominal arterial (de 15 a 20%). Metástases extra-hepáticas ao diagnóstico ocorrem em 5 a 15% dos casos, mais comum em tumores >5cm e invasão vascular de grandes vasos. Os sítios mais comuns são pulmão, linfonodos intra-abdominais, osso e glândula adrenal; metástase cerebral é rara (0,2 a 2%).

a) Diagnóstico O único modo de diagnosticar precocemente o CHC é o  screening de pacientes de alto risco, realizando ultrassonografia a cada 6 meses. O diagnóstico pode ocorrer, também, em indivíduos que não estão sob  screening, mas que desenvolvem aumento de alfafetoproteína. Nesses casos, TC ou RNM são os exames iniciais. Paciente cirrótico com nódulo sólido dominante deve ser considerado como tendo CHC até prova ao contrário. Biópsia percutânea só é realizada nos pacientes em que os resultados de imagem são incertos e o diagnóstico causará impacto no manejo. Os riscos associados à biópsia incluem sangramento e implantação tumoral ao longo do trajeto da agulha (variação de risco de 1,6 a 5%). As recomendações para o diagnóstico do CHC (revisadas em 2010) têm sido sugeridas pelo guideline da American Association for the Study of Liver Diseases:

Figura 8 - Diagnóstico de suspeita de carcinoma hepatocelular 

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SIC GASTROENTEROLOGIA

- Marcadores séricos A alfafetoproteína é uma glicoproteína normalmente produzida durante a gestação pelo fígado fetal e saco embrionário e pode estar aumentada nos pacientes com CHC. Seus níveis não se correlacionam bem com achados clínicos do CHC, como tamanho, estadio e prognóstico. Também pode estar aumentada em doença hepática crônica como hepatite viral. Entretanto, nem todos os tumores secretam a alfafetoproteína, e níveis normais ocorrem em mais de 40% dos tumores pequenos (sensibilidade de 41 a 65% e especificidade de 80 a 94%).

- Exames de imagem

Importante A elevação de alfafetoproteína em cirróticos ou na hepatite B deve aumentar a suspeita de CHC; níveis >500µg/L são geralmente aceitos como diagnóstico.

A ultrassonografia geralmente é utilizada no screening, mas não consegue distinguir o CHC de outros tumores sólidos (sensibilidade de 60% e especificidade de 97%). Seus benefícios são a avaliação da potência do suprimento sanguíneo e a presença de invasão vascular pelo tumor. Achados sugestivos são margens mal delimitadas e ecos internos irregulares. Tumores pequenos são geralmente hipoecoicos, os grandes, iso ou hiperecoicos. Novas técnicas de ultrassonografia com contraste melhoram a acurácia. Com sensibilidade de 68% e especificidade de 93%, a TC que evidencia achado específico já fecha o diagnóstico da lesão. A infusão de contraste permite detecção de lesões tão pequenas quanto 3mm; e a fase tardia melhora sua detecção. A RNM tem sensibilidade similar à da TC; o CHC aparece como lesão hiperintensa em T2 e hipointensa em T1, com o típico achado de captação do contraste na fase arterial e wash out  na fase tardia (fase venosa tardia do contraste, em que se evidencia diminuição do realce do contraste entre a lesão e o tecido hepático adjacente) – também evidenciado na TC (Figura 9). Parece que o PET scan tem maior sensibilidade na detecção de metástases a distância, mas possui sensibilidade limitada para lesões ≤1cm e resultados falsos positivos. Como os sítios mais frequentes de metástases, em ordem de frequência, são os pulmões, os linfonodos intra-abdominais e os ossos, realizam-se TC de tórax e cintilografia óssea para o estadiamento.

b) Estadiamento Numerosos sistemas vêm sendo usados para o prognóstico e para dirigir o tratamento desses pacientes. Tabela 8 - Estadiamento TNM da American Joint Committee on Cancer 

Tumor primário (T) Tx T0 T1 T2 T3a T3b T4

Tumor primário que não pode ser acessado Sem evidência de tumor primário Tumor solitário sem invasão vascular Tumor solitário com invasão vascular ou múltiplos tumores não maiores do que 5cm Múltiplos tumores maiores do que 5cm Tumor único ou múltiplo, de qualquer tamanho, envolvendo ramo maior da veia porta ou da veia hepática Tumor(es) com invasão direta de órgãos adjacentes que não vesícula biliar ou com perfuração de peritônio visceral

Figura 9 - Tomografia com putadorizada de abdome: (A) massa exofítica no segmento VII (seta); (B) fase arterial mostrando lesão e outras áreas su gestivas de doença multifocal (setas) e (C) fase portal evidenciando wash out das lesões Fonte: UpToDate.

TUMORES E ABSCESSOS HEPÁTICOS

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Linfonodos regionais (N) Nx N0 N1

Linfonodos regionais que não podem ser acessados Sem metástase linfonodal regional Metástase linfonodal regional

Metástase a distância (M) M0 M1

Sem metástase Metástase a distância

Escore de fibrose (F) F0 F1

Escore de fibrose 0 a 4 (nenhuma a moderada fibrose) Escore de fibrose 5 a 6 (fibrose severa ou cirrose)

Tabela 9 - Estadio anatômico/grupos prognósticos T1 N0 I T2 N0 II T3a N0 IIIA T3b N0 IIIB T4 N0 IIIC Qualquer T N1 IVA Qualquer T Qualquer N IVB

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estima-se sobrevida em 5 anos de 55% no estadio I, 37% no estadio II e 16% no estadio III. O sistema de Okuda inclui tamanho tumoral e preditores de severidade da cirrose (ascite, albumina e bilirrubina sérica). Tabela 10 - Classificação de Okuda

Critérios

Positivo

Tamanho tumoral Ascite Albumina Bilirrubina Estadio: I - Nada positivo. II - 1 ou 2 positivos. III - 3 ou 4 positivos.

>50% do fígado Clinicamente detectável <3mg/dL >3mg/dL

Negativo <50% do fígado Clinicamente ausente >3mg/dL <3mg/dL

A sobrevida dos pacientes não tratados foi de 8,3 meses no estadio I, 2 meses no estadio II e 0,7 mês no estadio III. O estadiamento da Barcelona Clinic Liver Cancer   compreende 4 estágios baseados na extensão da lesão primária, no  performance status, na presença de sintomas constitucionais, invasão vascular e doença extra-hepática, e no estadio de Okuda. Estadio precoce A são pacientes assintomáticos e com tumores passíveis de terapia radical; estadio intermediário B são assintomáticos e CHC multinodular; estadio avançado C possuem tumor sintomático, invasão vascular e/ou extra-hepática, mas com função hepática preservada; e aqueles em estadio D terminal apresentam ambos: estadio de Okuda III ou  performance  status = 3 ou 4 ou cirrose claramente descompensada. Outros fatores influem na sobrevida. Observa-se sua diminuição em regiões de alta incidência (África e Ásia) comparadas às de baixa incidência. Tumores bem diferenciados, células claras e tumores fibro-

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SIC GASTROENTEROLOGIA

lamelares e encapsulados têm sido associados a melhor prognóstico. Pacientes com hepatite B e carga viral alta são associados a altas taxas de recorrência após ressecção. Terapia antiviral pode reduzir a recorrência e melhorar os desfechos. Tabela 11 - Escala de performance status do Eastern Cooperative Oncology Group (EGOG) Performance  status

Definições

0

Totalmente ativo, sem restrições Atividade física intensa restrita; ambulatorial e capaz de trabalhar Capacidade de autocuidado preservada, mas sem capacidade de trabalhar, mantendo-se em pé e mais de 50% das horas acordado Autocuidado limitado; confinado à cama ou cadeira e >50% das horas acordado Totalmente incapacitado; sem capacidade de autocuidados; totalmente restrito ao leito

1 2 3 4

c) Tratamento - Basicamente, 2 algoritmos de tratamento são usados: Critérios de Milão/Mazzaferro: critérios utilizados para indicação de transplante hepático nos pacientes com CHC (tumor solitário ≤5cm ou até 3 tumores ≤3cm); Algoritmo de Barcelona ( Barcelona Clinic Liver Cancer ): •

•

Figura 10 - Algoritmo de Barcelona

TUMORES E ABSCESSOS HEPÁTICOS

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Tabela 12 - Opções de tratamento

Ressecção cirúrgica

Hepatectomia parcial potencialmente curativa é o tratamento de escolha aos pacientes com reserva hepática funcional adequada. O paciente ideal tem CHC solitário que não mostra em exames de imagem invasão da vasculatura hepática, hipertensão portal, e com função hepática bem preservada (Child A, bilirrubina normal e função preservada). Sobrevida livre de reativação de 40% ou mais e sobrevida em 5 anos de 90% têm sido observadas.

Transplante hepático

Sugerido aos pacientes com doença hepática que não toleram ressecção e têm lesão única ≤5cm ou até 3 lesões ≤3cm, sem invasão vascular grosseira, e nenhuma metástase a distância ou regional (linfonodos). As taxas de sobrevida em 3 a 4 anos variam de 75 a 85%. A alocação na lista de transplante baseia-se no escore de MELD (Model for End-stage Liver Disease), o qual aumenta no diagnóstico do CHC, priorizando o paciente.

Ablação por radiofrequência

Envolve aplicação local de radiofrequência, que gera energia térmica na lesão, através de corrente alternada. O movimento dos íons resulta em aquecimento friccional do tecido, e, quando alcança 60°C, as células começam a morrer, resultando em necrose na região. É opção aos pacientes fora dos critérios de ressecabilidade. Melhores resultados são vistos em lesões <4cm e, talvez, pacientes Child A ou B.

Alcoolização

É considerada em pacientes com lesões pequenas não candidatos a cirurgia pela reserva hepática pobre. Radiofrequência é mais eficaz.

Quimioembolização

Como a maioria do suprimento sanguíneo do CHC é derivada da artéria hepática, desenvolveram-se técnicas desenhadas para eliminar o suprimento sanguíneo tumoral e injetar quimioterápico citotóxico direto no tumor. A quimioembolização transarterial consiste na injeção de quimioterápico, com ou sem Lipiodol®, e material pró-coagulante na artéria hepática. Mais usado no tratamento de grandes lesões irressecáveis não hábeis a outro tratamento ou terapia de “ponte” antes do transplante. Contraindicações absolutas são: ausência de fluxo hepatopetal (trombose de veia porta), encefalopatia e obstrução biliar.

Sorafenibe

Modesta mas significativa melhora na sobrevida global (3 meses) foi demonstrada com sorafenibe (inibidor de tirosinoquinase multialvo) em relação ao suporte paliativo nos pacientes com CHC avançado.

Quimioterapia

O CHC costuma ser refratário a quimioterapia.

Pergunta 2011 - UFES 3. Um homem de 38 anos é cirrótico devido a hepatite C + álcool (abstêmio há 8 meses). Classificação de Child: C (12 pontos), MELD: 18 pontos. Em ultrassonografia de rotina, foi d iagnosticado como portador de carcinoma hepatoce lular único de 4,1cm em segmento V. A melhor conduta é:

a) transplante hepático b) segmentectomia lateral esquerda c) segmentectomia anterior direita d) hepatectomia esquerda e) hepatectomia direita Resposta no final do capítulo

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Resumo Quadro-resumo - Abscessos hepáticos são coleções principalmente bacterianas (abscesso piogênico) ou, ainda, amebianas. Seu tratamento consiste, principalmente, em antibioticoterapia e drenagem. A ressecção cirúrgica deve ser empregada em casos de falha de tratamento clínico; - O cisto parasitário mais comum é o cisto hidático; dentre os cistos não parasitários, o mais comum é o hepático simples; - Tumores benignos hepáticos constituem os hemangiomas, os adenomas e a HNF; - Hemangiomas têm comportamento benigno; são diagnosticados na maioria das vezes incidentalmente, e o tratamento é clínico; - Adenomas e HNF são de difícil diagnóstico diferencial. Os adenomas devem ser operados, pelo risco de sangramento (30%) e malignização; enquanto a HNF deve ser apenas observada; - Os tumores malignos hepáticos são, principalmente, originários de metástases colorretais, seguidas de carcinoma broncogênico, de próstata, mama, pâncreas, estômago, rim e colo uterino; - O CHC é o tumor hepático primário maligno mais comum em adultos; em crianças, o mais comum é o hepatoblastoma; - O CHC está associado a doença hepática, independentemente da causa, podendo intervir fatores infecciosos (hepatites B ou C crônicas), nutricionais e tóxicos (álcool, obesidade, aflatoxina, tabaco), genéticos e imunológicos; - Os principais fatores de risco para o CHC são infecção crônica pelo vírus da hepatite B ou C, cirrose alcoólica ou de outra origem, esteato-hepatite não alcoólica e diabetes; - O diagnóstico é feito, preferencialmente, por exame de imagem como TC e/ou RNM (realce precoce e wash out ), podendo estar associado a dosagens elevadas de alfafetoproteína. Biópsia é só indicada em caso de dúvida diagnóstica; - É proposto (devido a grande incidência em cirróticos) rastreamento semestral com ultrassonografia, podendo ser dosada a alfafetoproteína; - O tratamento do CHC pode basear-se nos critérios de Milão/Mazzaferro e no algoritmo de Barcelona. São opções para o tratamento: ressecção cirúrgica (hepatectomia parcial), transplante hepático, ablação por radiofrequência, alcoolização, quimioembolização, sorafenibe e quimioterapia.

Respostas  das questões do capítulo

1. D 2. A 3. A

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão abordados tópicos relacionados ao transplante hepático. É importante o candidato familiarizar-se não só com os aspectos técnicos desse assunto, mas também com critérios de seleção de doadores e processo de captação de órgãos e tecidos. Com cerca de 1.000 procedimentos ao ano no Brasil, o transplante hepático só pode ser feito por serviços e equipes credenciados pelo Sistema Único de Saúde, regulamentado por lei federal e classificando como doadoras pessoas com morte encefálica confirmada por provas e que não tenham familiares próximos que se oponham à doação, além dos doadores vivos. A maior parte dos centros considera apropriado alocar na lista de transplante os pacientes com classificação de Child-Pugh com escore a partir de 7, MELD de 10 ou qualquer complicação da hipertensão portal. A cirrose hepática por vírus C é a indicação mais comum para transplante hepático na maioria dos países, ocupando 1/3 dos casos, tendo em vista que 95% dos portadores de infecção crônica por esse vírus apresentam recorrência da doença. As contraindicações dividem-se em absolutas e relativas: entre as absolutas, estão doença neoplásica maligna extra-hepática com 5 anos de evolução, alcoolismo ativo ou uso de drogas e doenças cardíacas ou pulmonares avançadas. Compondo as relativas, estão infecção pelo HIV e idade avançada, dentre outros, e devem ser criteriosamente julgadas. Realizam-se extensa avaliação cardiopulmonar,  screening  para infecção oculta (como tuberculose) ou câncer (tomografia ou ressonância de abdome para carcinoma hepatocelular, exame clínico da pele, colonoscopia se >50 anos e avaliação ginecológica para mulheres e de próstata para homens) e avaliação psicológica. A seleção do doador se faz embasada na compatibilidade do tipo sanguíneo pelo sistema ABO e no tamanho do órgão doado. No tocante à técnica, a cirurgia no doador normalmente é realizada por múltiplas equipes, iniciada por incisão ampla da região torácica até a pube, com minuciosa avaliação da cavidade abdominal. Um fígado cadavérico adulto é dividido em 2 enxertos funcionais; o segmento lateral esquerdo (segmentos II e III) é usado para um receptor pediátrico, e o trissegmento direito (segmentos IV a VIII) é usado em receptor adulto (chamado de split liver ). O órgão é mantido em uma solução da Universidade de Wisconsin para manter sua viabilidade durante o transporte e permitir a preservação do órgão por até 24 horas. A fase mais complexa é a de cirurgia no receptor, exigindo controle rigoroso de alterações hemodinâmicas e metabólicas, dividindo-se em hepatectomia do fígado nativo, fase anepática e de revascularização do enxerto e hemostasia e reconstrução biliar. Outra técnica disponível é a de transplante entre doadores vivos, em que o lobo direito de compatíveis é ressecado e implantado nos receptores. A imunossupressão (com prednisona associada a ciclosporina ou tacrolimo) é rea-

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

6 Transplante hepático lizada a fim de induzir a tolerância ao enxerto sem inviabilizar o sistema imune do receptor. As complicações devem-se à alt a complexidade do procedimento, determinando significativas morbidade e mortalidade, ligadas ao estado pré-operatór io do receptor e à qualidade do fígado utilizado, além dos aspectos técnicos da operação. As complicações podem ser hemorrágicas (relacionadas às anastomoses vasculares e biliares e ao enxerto) e infecciosas, além de outras menos comuns. Infecção é a causa de morte mais frequente após o transplante, e transplantados que desenvolvem febre ou sinais de infecção requerem avaliação urgente. Os tipos e sítios de infecção diferem de acordo com o tempo pós-transplante. Após 6 meses, as infecções oportunistas são incomuns nos pacientes com boa função do enxerto, cuja rejeição é a maior causa de morbidade e de perda do órgão, podendo ser humoral, aguda (nos primeiros 90 dias e tratada com altas doses de corticoide) ou crônica. Falência primária do enxerto é aquela que ocorre em até 90 dias da cirurgia (menos de 5% dos casos), cursando com encefalopatia, produção nula de bile, falência renal e coagulopatia, relacionada principalmente a infiltração gordurosa do enxerto, sendo o retransplante a única alternativa terapêutica. Quanto ao seguimento pós-transplante, os cuidados com saúde são os mesmos da população geral, mas com enfoque para as doenças mais comuns nessa situação: hipertensão, diabetes, dislipidemia, doença cardiovascular, doença renal, doença metabólica óssea. Podem ocorrer eventos neurológicos em 16 a 80%, sendo eles dano vascular, leucoencefalopatia associada ao imunossupressor e anormalidades metabólicas. Deve-se fazer, ainda,  screening  para malignidades. Imunizações devem ser feitas antes do transplante. Recorrência da doença hepática primária pode ocorrer em diversas doenças, sendo mais comuns as hepatites B e C.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Pergunta 2015 - UNAERP 1. Qual das seguintes é uma das variáveis do escore MELD (modelo para doença hepática terminal)?

a) creatinina b) idade c) grau de encefalopatia d) causa da insuficiência e) sangramento digestivo Resposta no final do capítulo

Dica A maior parte dos centros considera apropriado alocar na lista de transplante hepático os pacientes com classificação de Child com escore a partir de 7, MELD de 10 ou qualquer complicação da hipertensão portal.

1. Introdução O 1º transplante hepático foi realizado na década de 1960 por Thomas E. Starzl, tendo seus primeiros resultados desfavoráveis até o surgimento da ciclosporina em 1979, chegando a índices de sobrevida de 70% em 1 ano. Durante os anos que se seguiram, várias modificações na técnica e agregações de conceitos fizeram que essa modalidade terapêutica da doença hepática terminal ganhasse cada vez mais espaço em nosso meio. No Brasil, de 1995 ao início do século XXI, houve aumento de quase 500% no número de transplantes hepáticos, chegando a cerca de 1.000 procedimentos ao ano e mais de 50 centros realizadores, aumentando a necessidade de doadores, intensificando, assim, a procura por cadáveres e o desenvolvimento de técnicas para doadores vivos. Em nosso país, o transplante hepático só pode ser realizado por serviços e equipes credenciados pelo Sistema Único de Saúde, sendo regulamentado por lei federal e classificando como doadoras pessoas com morte encefálica confirmada por provas e que não tenham familiares próximos que se oponham à doação, além dos doadores vivos.

2. Seleção de pacientes A seleção minuciosa dos candidatos ao transplante de fígado é a base fundamental para o sucesso do procedimento, existindo um comitê multidisciplinar responsável por tal julgamento, levando em consideração a causa e a gravidade da doença hepática, os tratamentos prévios para postergar a falência hepática e a qualidade de vida do paciente. Até 2002, a classificação de Child-Pugh era utilizada para a alocação dos pacientes em lista de transplante, sendo, então, substituída pelo Model for End-stage Liver Disease (MELD), que considera creatinina sérica, bilirrubina total e razão normatizada internacional (INR), sendo que o valor mínimo das variáveis deve ser de 1, e o valor máximo para creatinina, de 4, chegando à pontuação máxima de 40 e estando as variáveis dispostas em uma fórmula da seguinte maneira: MELD = 10 {0,957 Ln (creatinina) + 0,378 Ln (bilirrubina total) + 1,12 Ln (INR)

+ 0,643}

Importante A cirrose hepática por vírus C é a indicação mais comum para transplante hepático na maioria dos países, ocupando 1/3 dos casos, tendo em vista que 95% dos portadores de infecção crônica por esse vírus apresentarão recorrência da doença.

3. Indicações O transplante hepático tem por finalidade aumentar a expectativa de vida dos portadores de doença hepática com falência irreversível, proporcionando melhora na qualidade de vida, tendo principal indicação àqueles com cirrose hepática que apresentam descompensação clínica, como ascite refratária, encefalopatia, icterícia, entre outras. As indicações de transplante estão descritas na Tabela 1. Tabela 1 - Indicações de transplante hepático - Doenças hepatocelulares: · Doença hepática crônica por vírus B ou C; · Doença hepática crônica por álcool; · Cirrose criptogênica; · Doença hepática crônica autoimune.

TRANSPLANTE HEPÁTICO

- Doenças colestáticas: · Cirrose biliar primária; · Colangite esclerosante primária; · Cirrose biliar secundária; · Atresia biliar. - Falência hepática fulminante: · Induzida por vírus (A, B, C, D e E); · Induzida por drogas; · Induzida por álcool; · Induzida pela gravidez. - Doenças metabólicas: · Doença de Wilson; · Hemocromatose; · Deficiência de alfa-1-antitripsina; · Deficiência no ciclo da ureia; · Tirosinemia; · Síndrome de Crigler-Najjar tipo II; · Oxalose; · Galactosemia; · Hipercolesterolemia tipo IIa; · Deficiência de proteína C ou S; · Deficiência de antitrombina III. - Doença hepática vascular; - Síndrome de Budd-Chiari; - Doença hepática veno-oclusiva; - Trauma hepático; - Carcinoma hepatocelular.

4. Contraindicações Dividem-se em absolutas e relativas. Entre as absolutas, estão doença neoplásica maligna extra-hepática com 5 anos de evolução, alcoolismo ativo ou uso de drogas e doenças cardíacas ou pulmonares avançadas. Compondo as relativas, está a infecção pelo HIV e idade avançada. Outras incluem suporte familiar inadequado, hepatocarcinoma maior do que 5cm ou com mais de 3 nódulos (maiores ou iguais a 3cm) ou com metástase tumoral para veia porta, hipertensão pulmonar e falência renal, não contraindicando de maneira absoluta o procedimento, porém com grande aumento de morbidade e risco elevado de insucesso, devendo ser criteriosamente julgadas.

5. Avaliação pré-transplante Os candidatos ao transplante devem ser avaliados antes para se verificar tolerância à cirurgia, imunossupressão e os cuidados pós-transplante que serão necessários. Realizam-se extensa avaliação cardiopulmonar, screening  para infecção oculta (por exemplo, tuberculose) ou câncer (TC – Tomografia Computadorizada – ou RNM – Ressonância Nuclear Magnética de abdome para carcinoma hepatocelular, exame clínico da pele, colonoscopia se >50 anos e avaliação ginecológica para mulheres e de próstata para homens), além de avaliação psicológica. Recomenda-se avaliação quanto a doença coronariana por meio de testes não invasivos naqueles que não têm doença ativa cardíaca e com mais de 40 anos, e com menos de 40 anos e com fatores de risco (diabetes, doença cardiovascular prévia, hipertrofia de ventrículo esquerdo, tabagismo, hipertensão, ou dislipidemia). Ecocardiograma com

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Pergunta

estresse ou cintilografia miocárdica são adequados, indicando-se angiografia se resultado anormal. Se já houver doença coronariana, prefere-se a angiografia.

2011 - UFES

6. Seleção do doador

2. Atualmente, a fila de espera por enxerto para transplante hepático segue uma ordem de gravidade, baseada nos critérios MELD de forma modificada. Sobre o modelo atual de alocação dos enxertos, é correto afirmar que:

a) crianças e adultos são inscritos na mesma lista de espera, sem diferença de prioridade b) os critérios avaliados são, essencialmente: creatinina, albumina e INR c) portadores de carcinoma hepatocelular com diâmetro de até 5cm ganham pontos extras e certa prioridade na obtenção de enxerto d) além da gravidade, no transplante hepático sempre é observado o grau de histocompatibilidade (HLA) e) atualmente, cada equipe tem sua própria lista de espera e é quem decide quem receberá o enxerto disponibilizado Resposta no final do capítulo

Importante Um fígado cadavérico adulto é dividido em 2 enxertos funcionais; o segmento lateral esquerdo (segmentos II e III) é usado para um receptor pediátrico, e o trissegmento direito (segmentos IV a VIII) é usado em receptor adulto (chamado de split liver – Figura 1).

A seleção do doador se faz com base na compatibilidade do tipo sanguíneo pelo sistema ABO e no tamanho do órgão doado. História clínica com relação ao abuso de álcool ou drogas deve ser investigada. Laboratorialmente, solicitam-se tipo sanguíneo, bioquímica, tempo de ativação da protrombina, tempo de ativação parcial da tromboplastina, sorologias para hepatites B e C, anti-HIV, teste laboratorial de pesquisa de doença venérea (VDRL) e anticitomegalovírus, uro e hemoculturas nos hospitalizados há mais de 72 horas. Características do doador associadas a eventos adversos incluem doença avançada, sexo do doador e do receptor não coincidente, esteatose hepática moderada a severa e doador com hipernatremia. Os fatores técnicos que implicam a inviabilidade do órgão doado são tempo de isquemia fria prolongado (ideal menos de 12 horas; se mais de 18 a 20 horas, associado a disfunção precoce do enxerto e necessidade de retransplante), instabilidade hemodinâmica no doador e incompatibilidade ABO.

7. Técnica cirúrgica A cirurgia no doador normalmente é realizada por múltiplas equipes, iniciada por incisão ampla da região torácica até a pube. Após avaliação minuciosa da cavidade abdominal para a exclusão de malignidades, a dissecção hepática segue a princípio pela fase arterial, via biliar e veia porta, nessa ordem, passando pela canulação da veia porta, esplênica ou mesentérica inferior, realizando-se infusão de heparina, para que, posteriormente, a aorta seja canulada através da ilíaca direita e ligada à aorta proximal, com infusão de solução de preservação pelas cânulas descritas e secção da veia cava supra-hepática ou infrarrenal para vazão do sangue contido no fígado e remoção do órgão. Este é mantido em uma solução da Universidade de Wisconsin para manter sua viabilidade durante o transporte e permitir a sua preservação por até 24 horas. Assim que a circulação é interrompida, o órgão é rapidamente infundido com a solução fria para ajudar a preservá-lo antes da hepatectomia. Se o volume e a qualidade do órgão são suficientes, o enxerto hepático pode ser usado em até 2 receptores.

Figura 1 - Split hepático: (C) Colédoco; (TC) Tronco Celíaco; (VH) Veia Hepática; (VCI) Veia Cava Inferior; (DBE) Ducto Biliar Esquerdo; (AHE) Artéria Hepática Esquerda;

TRANSPLANTE HEPÁTICO

(VHE) Veia Hepática Esquerda; (VPE) Veia Porta Esquerda; (VHM) Veia Hep ática Média; (VP) Veia Porta; (AHD) Artéria Hepática Direita; (VHD) Veia Hepática Direita; (VHE) Veia Hepática Esquerda; (LR) Ligamento Redondo; e (VPD) Veia Porta Direita – os números indicam os segmentos hepáticos Fonte: symptomsofliverproblems.wordpress.com.

Já na sala do receptor, o órgão doado é avaliado em uma mesa auxiliar, com remoção de restos diafragmáticos e tecido conjuntivo, identificação e isolamento das estruturas hilares e preparação destas para facilitar as anastomoses no receptor. A fase mais complexa é a de cirurgia no receptor, exigindo controle rigoroso de alterações hemodinâmicas e metabólicas, dividindo-se em hepatectomia do fígado nativo, fase anepática e de revascularização do enxerto e hemostasia e reconstrução biliar. A hepatectomia do fígado nativo usualmente é realizada por incisão subcostal bilateral com prolongamento mediano superior, seguida de dissecção cautelosa e lise das aderências. Alguns centros utilizam, ainda, o bypass venovenoso (Figura 2), com canulação da veia axilar esquerda, safena direita ou esquerda e veia porta, para manutenção de fluxo cerebral, sendo mais bem indicado àqueles que mantêm hipotensão refratária quando submetidos a clampeamento da cava supra-hepática.

Figura 2 - Bypass venovenoso: cânulas são colocadas na veia porta para descom primir o leito esplâncnico e na veia cava inferior (por meio da veia safena) para descomprimir as extremidades inferiores e rins durante a fase anepática. Uma bomba centrífuga é usada para liberar o sangue desviado na circulação central por meio de cânula passada na veia axilar  Fonte: www.surgicalcore.org.

Após a dissecção completa, a técnica mais utilizada é a de  piggyback (Figura 3), em que a anastomose é realizada entre a veia cava supra-hepática do doador e o tronco das veias hepáticas média e esquerda do receptor, com posterior ligadura da cava infra-hepática do doador, enquanto, no enxerto clássico, cada vaso é anastomosado ao respectivo vaso do doador. A fase anepática e de revascularização inicia-se assim que o órgão do receptor é removido, sendo essencial o uso de agentes antifibrinolíticos, como o ácido aminocaproico. O implante do enxerto se inicia pela anastomose da cava supra-hepática, passando pela cava infra-hepática até a porta, sendo que nesse momento o fígado é reperfundido, dando início à anastomose arterial, normalmente com anastomose do tronco celíaco do doador e da artéria hepática comum do receptor.

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Após todas as anastomoses vasculares, uma hemostasia rigorosa deve ser realizada para que se proceda à reconstrução biliar, habitualmente por coledococoledocostomia terminoterminal ou hepatojejunostomia em Y de Roux, sendo que a primeira é mais comum de maneira geral. A biliodigestiva é utilizada em casos de colangite esclerosante, atresia de vias biliares ou dificuldades técnicas. Outra técnica disponível é a de transplante entre doadores vivos, em que o lobo direito de pessoas compatíveis é ressecado e implantado nos receptores.

Figura 3 - Implantação do enxerto hepático pela técnica convencional: (VCI) Veia Cava Inferior; (VP) Veia Porta; e (AH) Artéria Hepática Fonte: openi.nlm.nih.gov.

8. Imunossupressão Tem por objetivo induzir a tolerância ao enxerto sem inviabilizar o sistema imune do receptor. É realizada normalmente por terapia dupla, composta de prednisona associada a ciclosporina ou tacrolimo (provavelmente em um futuro próximo, esta será a principal terapia imunossupressora), ou tripla, composta de prednisona, ciclosporina ou tacrolimo e azatioprina, sendo que o grande avanço ocorreu na década de 1980, com a introdução da ciclosporina aos esquemas de imunossupressão. Outras drogas, como micofenolato de mofetila, anticorpos antilinfocitários, rapamicina, brequinar sódico e Campath-1H®, são utilizadas em esquemas de exceção.

9. Complicações Devem-se à alta complexidade do procedimento, determinando significativas morbidade e mortalidade, ligadas ao estado pré-operatório do receptor e à qualidade do fígado utilizado, além dos aspectos técnicos da operação. As complicações podem ser hemorrágicas (relacionadas às anastomoses vasculares e biliares e ao enxerto) e infecciosas, além de outras menos comuns.

A - Complicações vasculares A principal causa de hipotensão no pós-operatório imediato é a hemorragia intraperitoneal, sendo que até 15% dos casos necessitam de

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laparotomia exploradora, e os demais cessam após correção de distúrbios de coagulação. A trombose da artéria hepática ocorre em até 5% dos transplantes, normalmente por problemas técnicos ou mecânicos, cursando com poucos sintomas ou bacteriemia e abscessos hepáticos; quando diagnosticada precocemente, pode ser passível de trombectomia, porém a maioria dos casos necessita de retransplante. A redução do lúmen da artéria acima de 50% é definida como estenose, podendo ser tratada em longo prazo com angioplastia, atingindo 90% de sucesso. A trombose da veia porta é menos comum que a da artéria, chegando a 3%, associada à trombose portal prévia, estados de hipercoagulação ou hipoplasia em crianças, evoluindo com ascite, disfunção hepática e hemorragia digestiva. Quando diagnosticada precocemente, o paciente deve ser submetido a laparotomia e tentativa de revascularização. Já os casos tardios necessitam de retransplante. A obstrução da veia cava inferior é rara, cursando com sintomas semelhantes aos da síndrome de Budd-Chiari, tratada por meio de angioplastia e stent .

B - Complicações biliares As complicações biliares atingem morbidade pós-operatória de até 35%, com incidência entre 10 e 25%, normalmente nos 3 primeiros meses. Fístulas biliares normalmente se apresentam com peritonite química, febre e icterícia, podendo ser diagnosticadas com paracentese e confirmadas com colangiografia endoscópica. Em casos de fístula do orifício do Kehr, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser terapêutica; já em casos de deiscência da anastomose biliar, deve ser realizada derivação hepatojejunal. Estenose da via biliar pode ocorrer no local da anastomose ou não, sendo a segunda normalmente de origem isquêmica. Nos casos relacionados à anastomose, os pacientes cursam com elevação das bilirrubinas meses após a cirurgia e febre eventualmente, sendo tratados por dilatação e próteses por CPRE ou derivação hepatojejunal. Já a estenose isquêmica ocorre em até 10 a 25% das estenoses, relacionada a problemas no hilo hepático ou no enxerto e sendo tratada com sucesso por dilatação percutânea.

C - Complicações infecciosas A mortalidade nos transplantes, que atingiu até 50% na década de 1980, hoje está em níveis inferiores a 10%, principalmente pelo melhor controle das infecções no pós-operatório. Transplantados que desenvolvem febre ou sinais de infecção requerem avaliação urgente. Tem sido administrado antibiótico no transplante e posteriormente, no intuito de prevenir a infecção (principalmente da pele e intra-abdominal); a sulfametoxazol-trimetoprima (1 comprimido, 1x/d, ou 2 comprimidos, 3x/sem) é geralmente administrada por 3 a 12 meses após o transplante, primariamente para prevenir pneumonia por Pneumocystis jirovecii , mas também Listeria monocytogenes, Nocardia, toxoplasmose, e infecções comuns urinárias, respiratórias e gastrintestinais. O citomegalovírus é a infecção viral mais importante, devendo-se usar ganciclovir ou valganciclovir nos soronegativos para esse vírus que receberem órgão de doador soropositivo, com duração de 3 a 6 meses após o transplante e durante a intensificação de imunossupressão na rejeição. Candidíase é a infecção fúngica predomi-

Importante Infecção é a causa de morte mais frequente após o transplante (64% dos casos em estudo realizado de 1982 a 1997). As mais comuns são bacterianas (48%), fúngicas (22%) e virais (12%).

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nante (geralmente não albicans spp.), e usualmente é feita profilaxia (fluconazol 200 a 400mg/d VO ou anfotericina 1 a 2mg/kg IV, 7 a 14 dias no pós-operatório). Os tipos e sítios de infecção diferem de acordo com o tempo pós-transplante. No 1º mês predominam as infecções bacterianas que acometem imunocompetentes no pós-cirúrgico, sendo os 2 maiores sítios o abdome (abscesso abdominal e intra-hepático, peritonite, colangite por obstrução do tubo T e infecção da ferida operatória) e o pulmão (pneumonia nosocomial associada a ventilação e causada por Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter , Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia e Citrobacter freundii ). Colite por Clostridium difficile e Candida  (infecção urinária, ferida operatória) também ocorrem precocemente.

Dica A rejeição do enxerto é a maior causa de morbidade e perda do órgão após transplante, podendo ser humoral, aguda (nos primeiros 90 dias) ou crônica.

De 1 a 6 meses, predominam as infecções oportunistas (associadas à imunossupressão), sendo o citomegalovírus o mais comum (reativação de 50 a 60% sem profilaxia). Outros vírus citados são varicela-zóster, Epstein-Barr (mais importante, pode causar doença linfoproliferativa pós-transplante), vírus sincicial respiratório, herpes-vírus 6, influenza e adenovírus. Aspergillus (15 a 20% das infecções fúngicas), Nocardia, Listeria, Cryptococcus e tuberculose podem ocorrer. Após 6 meses, as infecções oportunistas são incomuns nos que possuem boa função do enxerto (dose mais baixa de imunossupressores), e as infecções costumam ser as mesmas da população em geral, com risco aumentado.

D - Rejeição celular Anticorpos já existentes no receptor determinam a rejeição humoral ou hiperaguda, levando à necessidade de imunossupressão e alto risco de perda do enxerto. A rejeição aguda ou celular acontece em 15 a 25% dos transplantes, podendo ser mínima, moderada ou severa, normalmente em 3 semanas após o procedimento, e é suspeita quando se desenvolvem anormalidades nos testes hepáticos (transaminases, fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubinas), sendo a biópsia necessária para confirmar o diagnóstico. Os principais achados histológicos são: infiltrado inflamatório misto na tríade portal, colangite não supurativa destrutiva ou não destrutiva envolvendo epitélio ductal biliar interlobular e endotelite. É tratada com altas doses de corticoide, que resolvem o problema em 70 a 80% dos episódios (cuidado nos pacientes com hepatite C, pois o corticoide é associado a progressão da doença e mortalidade aumentada). Menos de 10% desenvolvem resistência ao corticoide, podendo ser tratados com OKT3 (muromonabe CD3). Já a rejeição crônica ou ductopênica ocorre em 10 a 15%, caracterizada por arteriopatia obliterante, com lenta evolução, e relacionada, principalmente, a concentrações séricas baixas de ciclosporina ou tacrolimo, além de episódio não resolvido de rejeição aguda, ou múltiplos episódios resolvidos, ou até mesmo sem fatores evidenciáveis, com tratamento em longo prazo por retransplante.

E - Disfunção primária do enxerto Falência primária do enxerto é aquela que ocorre em até 90 dias da cirurgia (menos de 5% dos casos) e pode ser subdividida em disfunção precoce do enxerto e na forma mais grave, o não funcionamento primário. Cursa com encefalopatia, produção nula de bile, falência renal

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e coagulopatia, relacionada principalmente à infiltração gordurosa do enxerto. O retransplante é a única alternativa terapêutica no caso do não funcionamento primário.

10. Seguimento pós-transplante Os cuidados com saúde são os mesmos da população geral, mas com enfoque para as doenças mais comuns após o transplante. Tabela 2 - Screening para doenças não malignas

História e exame físico anual e avaliações dentárias (limpeza)

A ocorrência é de 2 vezes no ano.

Hipertensão

De 65 a 70% a desenvolvem, sendo as causas multifatoriais (ciclosporina, tacrolimo, corticoide). Nos primeiros 6 meses, monitorizar a pressão 1 vez por semana pelo próprio paciente e 1 vez por mês em ambulatório. Naqueles sem hipertensão, aferir a pressão a cada 6 meses.

Diabetes

De 5 a 30% o desenvolvem, sendo a incidência mais alta com o uso de tacrolimo. Realizar screening a cada 6 meses (glicemia de jejum ou hemoglobina glicada) e exame oftalmológico anual (catarata e fundo de olho).

Dislipidemia

Comum, com 16 a 43% de hipercolesterolemia, 40 a 47% de hipertrigliceridemia, e diminuição do HDL. É o principal efeito colateral dos corticoides, da ciclosporina e do tacrolimo. Realiza-se perfil lipídico anualmente.

Doença cardiovascular

O teste de estresse deve ser feito a cada 3 a 5 anos nos pacientes com fatores de risco e mais frequentemente naqueles com doença de base (preferência por teste ergométrico; nos que não toleram fazer teste de estresse com dobutamina).

Doença renal

Incidência de doença renal crônica de 14% em 3 anos e 18% em 5 anos. Fatores de risco são ciclosporina e tacrolimo, idosos, taxa de filtração glomerular baixa no pré-transplante, sexo feminino, insuficiência renal aguda no pós-transplante, diabetes e hipertensão de base e infecção pelo vírus C. No 1º ano, urina I, microalbuminúria e taxa de filtração glomerular devem ser realizadas a cada 2 a 3 meses; após, a cada 6 meses.

Doença metabólica óssea

A maioria da osteopenia e das fraturas (principalmente coluna) ocorre nos primeiros 6 meses, principalmente pelo uso de corticoides. Realiza-se densitometria antes do transplante e, após, anual.

Podem ocorrer eventos neurológicos em 16 a 80% dos pacientes, send o eles dano vascular, leucoencefalopatia associada ao imunossupress or e anormalidades metabólicas. Os eventos mais comuns são encefalopatia (19%) e convulsões (5%), sendo 75% nos primeiros 90 dias. Citam-se, ainda, perda auditiva e hiperuricemia/gota.

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Tabela 3 - Screening para malignidades - Exame físico anual com enfoque na pele (maior risco) e na orofaringe; - Urinálise anual; - Antígeno prostático específico anual em homens; - Papanicolaou e mamografia anual em mulheres; - Screening anual, com ressonância, para carcinoma hepatocelular (CHC) e/ ou ultrassom de abdome a cada 6 meses, com medida da alfafetoproteína em pacientes com hepatite viral recorrente e nos transplantados por CHC (ou encontrado CHC no fígado retirado); - Colonoscopia 3 anos após o transplante (1 ano se história de adenoma ou doença inflamatória intestinal), seguida por colonoscopia a cada 3 a 5 anos.

Quanto à imunização, vacinas para influenza, pneumonia e hepatites A e B devem ser aplicadas, de preferência antes do transplante. Recorrência da doença hepática primária pode ocorrer em hepatites B e C, cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, hepatite autoimune, esteatose hepática, hemocromatose, doença associada ao álcool e CHC. Não ocorre recorrência em atresia biliar, doença policística, doença de Caroli, síndrome de Alagille, fibrose hepática congênita, doença de Wilson, deficiência de alfa-1-antitripsina e insultos agudos por droga. O mais comum é a recorrência dos vírus B e C, sendo que a do primeiro pode ser prevenida pela administração da imunoglobulina para hepatite B no momento do transplante e a intervalos regulares, em combinação com antirretrovirais como entecavir e tenofovir. A recorrência da hepatite C é universal, mas a progressão da doença é variável.

Resumo Quadro-resumo - O transplante hepático é uma opção no tratamento das doenças hepáticas com disfunção orgânica importante ou complicações, apresentando índices de complicações e sobrevida totalmente aceitáveis; - Atualmente, os pacientes são listados segundo os critérios do MELD. As causas mais comuns de transplante são a cirrose hepática viral e a atresia das vias biliares; - Os enxertos podem ser de doadores cadáveres ou intervivos ( split liver ); - As contraindicações absolutas são malignidade com evolução de 5 anos, alcoolismo e uso de drogas ativo e doença cardíaca ou pulmonar avançada; - A seleção do doador baseia-se na compatibilidade sanguínea ABO e no tamanho do órgão doado; - A imunossupressão (corticoide, ciclosporina, tacrolimo) fez aumentarem as taxas de sucesso do transplante; - As principais complicações são infecções e hemorragias; outras complicações são secundárias à imunossupressão (hipertensão, diabetes, dislipidemia, doença renal etc.); além de rejeição, tromboses vasculares e alterações ductais.

Respostas  das questões do capítulo

1. A 2. C

 José Américo Bacchi Hora

Neste capítulo, será abordada a investigação da icterícia. Seus tópicos são fundamentais para o entendimento da abordagem na litíase biliar e em vários tumores pancreáticos e periampulares, onde todos esses conceitos serão utilizados em conjunto. A icterícia consiste na aparência amarelada de pele, mucosas e secreções orgânicas decorrente da hiperbilirrubinemia, e, para ser percebida, são necessários valores de bilirrubina sérica superiores a 2 ou até 4mg/dL. Há 2 tipos de bilirrubina no plasma: o diglicuronato de bilirrubina, chamado de bilirrubina direta, que é hidrossolúvel, e a bilirrubina ligada às proteínas, chamada de bilirrubina indireta, que é lipossolúvel. A bilirrubina direta pode ser excretada tanto na bile quanto na urina e é atóxica, enquanto a indireta não pode ser excretada em nenhuma das 2 formas e é tóxica, podendo levar ao kernicterus. Pode haver hiperbilirrubinemia indireta (adquirida ou congênita) por produção aumentada ou depuração deficiente e/ou hiperbilirrubinemia direta por doença hepática ou obstrução dos ductos biliares. A apresentação clínica do paciente é a síndrome colestática, caracterizada por icterícia, colúria, acolia fecal e prurido. Devem-se procurar fatores de risco para outras causas da doença, como alcoolismo e hemotransfusão, além das principais causas, como a coledocolitíase e os tumores. Na icterícia obstrutiva, os exames laboratoriais apresentam elevação marcante de bilirrubinas à custa da fração direta e de enzimas canaliculares, com pouca elevação de enzimas hepatocelulares, além de hipercolesterolemia e alargamento do tempo de protrombina. A fosfatase alcalina é o marcador mais sensível de obstrução biliar, podendo elevar-se, inicialmente, em pacientes com obstrução biliar parcial. Quanto a exame de imagem, o 1º a ser solicitado na suspeita de icterícia obstrutiva é a ultrassonografia (USG) de abdome, com a qual é possível identificar dilatação das vias biliares, sempre presente nos casos de tratamento cirúrgico. Na suspeita de tumor de papila duodenal, a duodenoscopia com biópsia é o exame padrão-ouro.

7 Icterícia obstrutiva

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1.Introdução A icterícia consiste na aparência amarelada de pele, mucosas e secreções orgânicas decorrente da hiperbilirrubinemia. Para ser percebida, são necessários valores de bilirrubina sérica superiores a 2 ou até 4mg/ dL. O acúmulo de bilirrubina leva a síndrome clínica facilmente percebida no exame físico, porém, em alguns casos, a avaliação etiológica é difícil. Neste capítulo, será discutida a investigação clínica do paciente ictérico, com ênfase nos casos de conduta potencialmente cirúrgica.

2. Metabolismo da bilirrubina

Figura 1 - Metabolismo da bilirrubina

Importante Convém lembrar que a bilirrubina direta pode ser excretada tanto na bile quanto na urina e é atóxica, enquanto a indireta não pode ser excretada em nenhuma das 2 formas e é tóxica, podendo levar a kernicterus.

A bilirrubina origina-se da degradação do heme após hemólise realizada no sistema reticuloendotelial (baço, medula óssea e fígado). Oitenta por cento do radical heme derivam da hemoglobina, e o restante, de outras hemoproteínas. A hemoglobina decompõe-se em globina e heme. O ferro proveniente deste último é reaproveitado, e a protoporfirina é transformada em biliverdina e, posteriormente, em bilirrubina não conjugada. Essa bilirrubina produzida é lipossolúvel e não se dissolve no plasma, sendo transportada ligada à albumina. Na circulação, é captada pelo fígado, onde é conjugada ao ácido glicurônico pela ação da glucuroniltransferase, tornando-se hidrossolúvel e atóxica. A bilirrubina, assim esterificada, é excretada nos canalículos biliares e vai até o intestino, onde parte dela é metabolizada e excretada nas fezes como estercobilinogênio e outra parte reabsorvida e eliminada pelos rins, pigmentando a urina. Assim, há 2 tipos de bilirrubina no plasma: o diglicuronato de bilirrubina, chamado de bilirrubina direta, que é hidrossolúvel, e a bilirrubina ligada às proteínas, chamada de bilirrubina indireta, que é lipossolúvel.

3. Causas Conhecendo as bases do metabolismo da bilirrubina, podem-se identificar as principais causas de icterícia, compreendendo a sua etiopatogenia. O acúmulo de bilirrubina pode ocorrer secundariamente ao

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aumento de sua produção; à deficiência na captação, na conjugação ou na excreção hepática; ou à obstrução do fluxo de bile, nos canalículos ou nas vias biliares principais, podendo acontecer mais de 1 mecanismo no mesmo paciente. As principais causas são as deficiências metabólicas (transitórias ou permanentes), as doenças hepatocelulares e hepatocanaliculares e a obstrução extra-hepática ao fluxo de bile (Tabela 1). Tabela 1 - Principais causas de hiperbilirrubinemia Hiperbilirrubinemia indireta Adquirida - Anemia hemolítica autoimune; - Grandes transfusões de sangue; - Hematomas maciços e embolia pulmonar; Produção aumentada - Anemia ferropriva; - Anemia perniciosa; - Envenenamento por chumbo. - Agentes iodados de contraste; - Uso de rifampicina; Depuração - Hepatite crônica persistente; diminuída - Doença de Wilson; - Fibrose porta não cirrótica. Congênita - Esferocitose; - Deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase; Produção - Hemoglobinopatias; aumentada - Talassemia; - Porfiria eritropoética. - Síndrome de Gilbert; Depuração diminuída - Síndrome de Crigler-Najjar. Hiperbilirrubinemia direta Doença hepática - Lesão hepatocelular aguda: hepatite viral e por drogas, isquemia, desordem metabólica (doença de Wilson e síndrome de Reye); - Lesão hepatocelular crônica: hepatite viral, hepatotoxinas, hepatite autoimune; - Doença infiltrativa difusa: neoplasias primárias ou secundárias; - Inflamação dos ductos biliares e/ou espaço porta: cirrose biliar primária; - Miscelânea: nutrição parenteral prolongada, estrogênio, esteroides anabolizantes, colestase de pós-operatório. Obstrução dos ductos biliares - Coledocolitíase; - Doenças dos ductos biliares: · Inflamação/infecção: colangite esclerosante primária, estenose pós-operatória; · Neoplasia. - Compressão da via biliar: · Neoplasias: carcinoma de pâncreas, linfadenopatia metastática no hilo hepático; · Pancreatite.

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A - Aumento da bilirrubina indireta

Pergunta 2009 - CREMESP 1. Na avaliação do paciente com icterícia, a 1ª grande distinção que precisa ser feita é entre os pacientes com:

a) febre e os pacientes sem febre b) obstrução biliar e os pacientes sem obstrução biliar c) dor abdominal e os pacientes sem dor abdominal d) hiperbilirrubinemia direta e os pacientes com hiperbilirrubinemia indireta e) aumento de transaminases e os pacientes com aumento de enzimas canaliculares Resposta no final do capítulo

Os casos de elevação na produção de bilirrubina ocorrem por hemólise acentuada e decorrem, principalmente, das anemias hemolíticas (talassemia, anemia falciforme). Nos casos em que não há disfunção hepatocelular ou deficiência metabólica específica, o fígado é capaz de metabolizar até 4 vezes a quantidade de bilirrubina resultante de hemólise, e os níveis de bilirrubina não se elevam significativamente. A incapacidade metabólica específica da bilirrubina no fígado pode ser secundária à baixa captação de bilirrubina, como acontece no uso de certas drogas e na síndrome de Gilbert (síndrome genética que cursa com hiperbilirrubinemia na ausência de hemólise ou doença hepática, devido à redução da atividade enzimática da UPD-glucuroniltransferase), ou ser decorrente de falha na conjugação hepática de bilirrubina, seja transitória, como na icterícia do recém-nascido e na icterícia causada pelo aleitamento materno, seja permanente, como nas síndromes de Crigler-Najjar (hiperbilirrubinemia não conjugada causada por déficit hepático da atividade da glucuronosiltransferase) e de Lucey-Driscoll (hiperbilirrubinemia neonatal familiar). Nas icterícias por dano hepatocelular, como nas hepatites e na cirrose hepática, há vários fatores concorrendo para a hiperbilirrubinemia, como hemólise aumentada, disfunção metabólica do hepatócito e deficiência na excreção canalicular. Nesses casos, ocorre hiperbilirrubinemia mista, com elevação tanto da fração direta quanto da indireta.

B - Aumento da bilirrubina direta Alguns pacientes podem apresentar função canalicular alterada e colestase intra-hepática. Em algumas síndromes genéticas, como na síndrome de Rotor e na de Dubin-Johnson, há hiperbilirrubinemia direta por deficiência no transporte da bilirrubina já conjugada por meio da membrana canalicular. Além disso, a colestase pode decorrer da ação hormonal estrogênica, como na colestase da gravidez ou na decorrente do uso de contraceptivos orais. As colestases por obstrução ao fluxo biliar, que são as de principal interesse ao cirurgião, podem ser causadas por tumores periampulares, coledocolitíase, obstrução extrínseca e estenose do próprio colédoco, levando ao clássico quadro de hiperbilirrubinemia direta característico das icterícias obstrutivas. Icterícias com níveis elevados de bilirrubina sérica (maiores do que 20mg/dL) sugerem doença maligna como causa. A identificação desses casos, ou a sua exclusão, é função do cirurgião, e o conhecimento da propedêutica correta será alvo de nossa discussão.

4. Aspectos clínicos

Quadro clínico A apresentação clínica do paciente com icterícia obstrutiva é a síndrome colestática, caracterizada por icterícia, colúria, acolia fecal e prurido.

A icterícia acontece pelo acúmulo de bilirrubina direta na pele e nas mucosas; a colúria, pela excreção urinária de bilirrubina direta; hipocolia ou acolia fecal, pela ausência ou diminuição da secreção de bile no duodeno; e o prurido, de etiologia controversa, possivelmente pelo acúmulo de sais biliares na pele. Na avaliação do paciente com suspeita de icterícia obstrutiva, devem-se procurar fatores de risco para outras causas da doença, como alcoolismo e hemotransfusão, além das principais causas, como a coledocolitíase e os tumores. Alterações metabólicas também não podem ser esquecidas, levando-se em conta o padrão de aparecimento.

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5. Diagnóstico A avaliação laboratorial deve incluir todo o perfil de função hepática, sendo notado o clássico padrão colestático: elevação marcante de bilirrubinas à custa da fração direta e de enzimas canaliculares, com pouca elevação de enzimas hepatocelulares; hipercolesterolemia; e alargamento do tempo de protrombina. A chave para o diagnóstico e a etiologia é a realização de exames de imagem. Apesar de a avaliação mudar consideravelmente de acordo com a disponibilidade local dos exames, um raciocínio lógico deve ser seguido para evitar gastos desnecessários e erro diagnóstico.

Dica A fosfatase alcalina é o marcador mais sensível de obstrução biliar, podendo elevar-se, inicialmente, em pacientes com obstrução biliar parcial.

A - Ultrassonografia A dilatação dos canais biliares extra-hepáticos >10mm ou intra-hepáticos >4mm sugere obstrução biliar (Figura 2). A ultrassonografia (USG) abdominal pode identificar o ponto de obstrução e, algumas vezes, sua causa. É o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico de colelitíase (principal causa de icterícia obstrutiva), acessível em todo o país, de baixo custo, não usa radiação ionizante e pode ser repetido quantas vezes forem necessárias. Além disso, é sensível para o diagnóstico de ascite e pode identificar sinais de hepatopatia crônica. Apresenta, como desvantagens, ser operador-dependente, não avaliar bem pacientes obesos ou com meteorismo, além de não poder avaliar com qualidade as estruturas retroperitoneais.

Figura 2 - Ultrassonografia: dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas em caso de icterícia obstrutiva

Diagnóstico O 1º exame a ser solicitado na suspeita de icterícia obstrutiva é a USG de abdome, com a qual é possível identificar dilatação das vias biliares, sempre presente nos casos de tratamento cirúrgico.

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B - Tomografia computadorizada

Pergunta 2015 - UFSC 2. Um paciente de 64 anos, pardo, procurou o ambulatório CMHU, pois, há 1 mês, percebeu sua urina “escura”, sentindo-se cansado, com perda de cerca 4kg e desconforto abdominal superior após se alimentar. Portador de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, fibrilação atrial crônica, insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência renal crônica, usa Marevan®, enalapril, carvedilol, insulina, omeprazol, furosemida e AAS®. Ao exame físico, ictérico (++/4), hipocorado (+/4), com ritmo cardíaco irregular, abdome globoso, flácido, mas doloroso no epigástrio, sem edemas. Laboratório: hemoglobina = 11,8g/dL, leucócitos = 8.230/mm3, plaquetas = 232.000/mm3, TAP (RNI) = 2, TGO = 57UI/L , TGP = 87UI/L, FA = 456UI/L, GGT = 689UI/L, bilirrubina total = 12mg/dL, bilirrubina direta = 10,2mg/dL, creatinina = 2, 4mg/dL, ureia = 62mg/dL, glicemia = 197mg/dL e albumina = 3,6g/dL. Com base nesse caso clínico, assinale a alternativa correta, que apresenta o raciocínio e a conduta iniciais, respectivamente:

a) o uso de AAS® associado a cumarín icos provoca aumento significativo de lesões gastroduodenais, sendo a provável causa da dor abdominal – solicitar endoscopia digestiva alta b) o achado de urina “escura” é suspeito para hematúria pelo uso de anticoagulante fora da faixa terapêutica – administrar vitamina K IM para a rápida reversão do efeito cumarínico c) os achados clínico-laboratoriais chamam a atenção para uma síndrome colestática – solicitar internação, suspender cumarínicos e AAS ® e programar biópsia hepática d) a hipótese principal é de icterícia obstrut iva – solicitar ultrassonografia com a ex pectativa do achado de dilatação das vias biliares e) os achados clínico-laboratoriais chamam a atenção para uma síndrome colestática – na ausência de achados significativos na ultrassonografia, o exame de escolha para avalia r a via biliar distal é a tomografia computadorizada de abdome Resposta no final do capítulo

Cada vez mais disponível em todos os centros, a Tomografia Computadorizada (TC) é um ótimo exame para a avaliação global do abdome. Não sofre interferência de fatores como meteorismo e obesidade, é menos dependente de quem a avalia e identifica corretamente os órgãos parenquimatosos como o fígado, o baço e o pâncreas, assim como dilatação das vias biliares. É menos sensível do que a USG para a detecção de colelitíase, porém é mais eficaz na identificação do local e da causa da obstrução biliar extra-hepática. Além disso, é útil no estadiamento de neoplasias e na suspeita de lesões extrínsecas. Como desvantagens, apresenta alta carga de radiação, utilização de contraste nefrotóxico, impossibilidade de reconstrução das vias biliares e custo mais alto do que a USG.

Figura 3 - Tomografia computadorizada de abdome: grande dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas

C - Ressonância nuclear magnética A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) traz a grande vantagem da reconstrução das vias biliares por meio da colangiorressonância (Figura 4), sem a necessidade de cateterização, o que poderia levar a colangite. Mostra imagem semelhante à da TC com relação aos demais órgãos abdominais e não usa radiação ionizante. É bem menos disponível do que a TC e a USG e tem custo mais elevado. O maior tempo para a sua realização e a estrutura fechada do aparelho podem causar a sensação de claustrofobia a alguns pacientes.

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D - Ecoendoscopia ou ultrassonografia endoscópica A realização de USG por meio de um transdutor na ponta de duodenoscópio torna possível a identificação de uma pequena lesão na parede duodenal e na região periampular, passível até de punção para citologia. Trabalhos apontaram tal exame como o mais sensível para o diagnóstico diferencial de pequenas lesões periampulares. Como desvantagem, oferece pouca visão do restante do abdome, é realizada em poucos centros e é altamente dependente do operador, tendo, ainda, custo elevado. Figura 4 - Colangiorressonância demonstrando grande dilatação das vias biliares

Figura 5 - Ecoendoscopia: cisto pancreático que não havia sido identificado por tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética

E - Endoscopia digestiva alta Os métodos endoscópicos, como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), vêm perdendo espaço no campo diagnóstico, fazendo parte cada vez mais do campo terapêutico. A grande desvantagem com relação à RNM é a necessidade de cateterização retrógrada, com contaminação da bile e aumento na incidência de colangite, além da possibilidade de sangramento papilar, pancreatite aguda e perfuração duodenal quando é realizada a papilotomia endoscópica. Assim, como método diagnóstico, é reservada aos locais onde não há RNM e aos casos suspeitos de tumor de papila duodenal, em que a duodenoscopia com biópsia é o exame padrão-ouro.

Figura 6 - Imagem de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

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Pergunta 2009 - PUC-PR 3. Para a investigação de icterícia obstrutiva, o exame mais indicado atualmente é:

a) colangiografia transparieto-hepática b) colangiografia transcística c) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica d) colangiorressonância e) colecistograma oral

F - Outros métodos de imagem A radiografia simples tem pouco valor, exceto para o diagnóstico diferencial. O colecistograma oral tem, hoje, apenas valor histórico. De indicação mais terapêutica do que diagnóstica, tem-se a colangiografia transparieto-hepática, que oferece visão das vias biliares intra-hepáticas e extra-hepáticas, principalmente nos casos de o bstrução em que a CPRE não obtém imagem da via biliar proximal. Uma das condições para o sucesso desse procedimento é a dilatação intra-hepática das vias biliares.

Resposta no final do capítulo

Resumo Quadro-resumo - A icterícia consiste na aparência amarelada da pele, das mucosas e das secreções orgânicas decorrente da hiperbilirrubinemia; - No plasma, existem 2 tipos de bilirrubinas: direta, hidrossolúvel, e indireta, ligada a proteínas e insolúvel; - A icterícia obstrutiva se apresenta clinicamente como uma síndrome colestática, cursando com icterícia, colúria, acolia fecal e prurido; - Para o diagnóstico diferencial, deve-se atentar para a história do paciente (cirrose, alcoolismo, colelitíase, doenças hematológicas etc.) e laboratorialmente identificar as dosagens de bilirrubinas direta e indireta, além de todo o perfil hepático; - Os principais exames de imagem são USG, TC, RNM, ecoendoscopia e endoscopia digestiva alta com colangiografia retrógrada; - O 1º exame de imagem a ser solicitado deve ser sempre a USG; - O algoritmo de investigação depende da suspeita clínica e da disponibilidade de cada serviço; - A CPRE, em condições ideais, só deve ser usada de forma terapêutica ou como último recurso diagnóstico.

Respostas  das questões do capítulo

1. B 2. D 3. D

Fábio Freire José Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, serão abordados os tópicos relacionados à litíase biliar, o assunto mais cobrado em toda a Gastroenterologia nos concursos médicos, e afecções da vesícula biliar como o câncer e o pólipo de vesícula. É fundamental saber diagnosticar e tratar situações comuns no dia a dia, como colecistite, coledocolitíase e colangite. O exame com maiores especificidade e sensibilidade para a identificação de cálculos na vesícula biliar é a ultrassonografia. A colangiorressonância magnética é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de coledocolitíase, porém nem sempre precisa ser solicitado. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), apesar de ter melhor definição, deve ser reservada mais à terapêutica do que ao diagnóstico. A litíase biliar pode desencadear uma série de complicações, e seu grau de gravidade depende do tempo de evolução da doença e das condições de base do paciente. Na colelitíase assintomática, não há consenso quanto à conduta: expectante ou cirúrgica. Na cólica biliar (quadro de dor abdominal após refeição gordurosa), inicialmente o tratamento é clínico, seguido de cirurgia eletiva. Na colecistite aguda, há uma inflamação da parede da vesícula biliar, e a indicação é a colecistectomia de urgência, sendo os agentes etiológicos mais comumente encontrados entéricos aeróbios e anaeróbios, dentre os quais os aeróbios mais observados são Escherichia coli , Kleb siella, Proteus e Streptococcus faecalis, enquanto os anaeróbios frequentes são Peptostreptococcus, Clostridium perfringens e Bacteroides fragilis. Na colecistite aguda, os dados clínicos não são suficientes para confirmar o diagnóstico, requerendo-se a demonstração de espessamento (>4 a 5mm) ou edema da parede vesicular (duplo sinal da parede), sinal de Murphy ultrassonográfico positivo ou falência da vesícula biliar. No íleo biliar, temos uma obstrução intestinal por um cálculo biliar que passou da vesícula para o tubo digestivo. Nesse caso, o tratamento cirúrgico de urgência visa apenas à correção da obstrução intestinal. A síndrome de Mirizzi corresponde a uma obstrução da via biliar por um cálculo impactado no ducto cístico ou pelo processo inflamatório ao seu redor, sendo necessário, nesse caso, tratamento cirúrgico. A colangite é uma infecção das vias biliares, comumente associada à coledocolitíase, em que se deve classificar a gravidade do caso, para decidir a conduta: drenagem imediata ou não das vias biliares. O quadro clínico da colangite baseia-se na tríade de Charcot (febre, dor abdominal no hipocôndrio direito e icterícia), presente em 50 a 70% dos portadores dessa afecção, e na pêntade de Reynolds (febre, icterícia, dor abdominal no hipocôndrio direito, hipotensão arterial e confusão mental), a qual indica quadro de sepse grave, com pior prognóstico. Os pólipos da vesícula biliar são crescimentos da parede mucosa da vesícula, geral-

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Afecções da vesícula e vias biliares mente achados incidentalmente à ultrassonografia ou após a colecistectomia, sendo a maioria não neoplásica, representando hiperplasia ou depósito de lipídios (colesterolose); no entanto, possuem potencial maligno quando representados por adenoma. O principal fator de risco para malignidade é o tamanho do pólipo (com incidência de 43 a 77% nos maiores do que 1cm e 100% nos maiores do que 2cm). Colecistectomia costuma ser indicada nos sintomáticos e como profilaxia para prevenir transformação maligna. Pacientes com pólipos e litíase concomitante devem ser submetidos a colecistectomia, independente da presença de sintomas ou do tamanho do pólipo, pelo maior risco de malignidade imposto pela litíase. A maioria dos cânceres da vesícula biliar é de achados incidentais de colecistectomia por colelitíase (tumor em 1 a 2% dos casos). São considerados fatores de risco a presença de litíase (70 a 90% dos casos), vesícula “em porcelana”, pólipos de vesícula, colangite esclerosante primária, infecção crônica por Salmonella, cistos biliares congênitos, junção anormal do ducto pancreatobiliar, medicamentos (metildopa, contraceptivos orais e isoniazida), exposição a carcinógenos (trabalhadores das indústrias de óleo, papel, sapatos, química, têxtil e celulose), obesidade e tabagismo. Noventa por cento dos casos de câncer de vesícula se dão por adenocarcinomas. São contraindicações absolutas à ressecção metástase hepática, metástase peritoneal, envolvimento de linfonodos N2 (celíacos, peripancreáticos, periduodenais ou mesentérico superior), ascite maligna, envolvimento extenso do ligamento hepatoduodenal e englobamento ou oclusão de vasos maiores. Àqueles com achado incidental de câncer durante colecistectomia se recomendam exploração e re-ressecção se doença em estadio T2 ou maior.

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1. Litíase biliar - Introdução A prevalência de cálculos biliares nos adultos, estimada mediante estudos epidemiológicos de necrópsia e de investigação clínica, varia de 15 a 20%. A litíase vesicular é rara na criança, começa a ser identificada na adolescência, apresenta marcado acréscimo na incidência entre os 35 e 55 anos e aumenta gradualmente a partir dos 55 anos. Tabela 1 - Fatores de risco - Drogas: ceftriaxona, estrogênios na pós-menopausa, anticoncepcional oral, clofibrato, octreotida; - Sexo feminino; - Gravidez; - Parentes de 1º grau com história favorável; - Doença ileal, ressecção ou desvio; - Cirrose; - Anemia hemolítica; - Hipertrigliceridemia; - Idade; - Estase da vesícula biliar: diabetes mellitus, nutrição parenteral total, pós-vagotomia, octreotida ou somatostatina, injúria da medula espinal; - Medida corpórea: obesidade (IMC >30), perda de peso rápida, perda de peso cíclica.

Os cálculos biliares são classificados, de acordo com a composição, em pigmentares, ou de colesterol. São denominados pigmentares quando os pigmentos biliares são o principal componente e respondem por apenas 10% do total. Os cálculos de colesterol são divididos em puros ou mistos: são de colesterol puro, quando formados apenas por essa substância, e mistos, se formados por sais de cálcio, pigmentos biliares e colesterol. Os cálculos de colesterol mistos são os mais prevalentes na população.

Figura 1 - Cálculos de colesterol

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

A bile depende do equilíbrio entre sais de cálcio, colesterol e pigmentos biliares e é denominada litogênica quando a saturação dessas substâncias supera as suas solubilidades, predispondo a precipitação e formação de cristais, formando cálculos. Estão envolvidos na litogênese fatores que alteram a saturação e o equilíbrio entre os componentes biliares: defeitos metabólicos e da secreção de lipídios biliares, disfunção da vesícula biliar, aumento da síntese de colesterol (ocorre em obesos, usuárias de anticoncepcionais orais, grávidas, envelhecimento, diabetes mellitus  e perda ponderal acentuada) e hipossecreção de sais biliares (cirrose biliar e colangite esclerosante). As hipóteses aventadas para a formação dos cálculos pigmentares incluem concentração excessiva de bilirrubina não conjugada insolúvel, deficiência relativa da concentração de sais biliares para solubilizar o pigmento, possível excesso de cálcio e mucina e disfunção vesicular. Há associações clínicas bem estabelecidas para a litíase vesicular por cálculos pigmentares. As mais importantes são hemólise crônica, na doença falciforme, talassemia, esferocitose hereditária, uso de prótese de válvula cardíaca, cirrose avançada, infestação biliar por parasitas e infecção biliar bacteriana.

Vídeo Fisiopatologia da litíase biliar

Na história natural da litíase biliar, a maioria dos pacientes com colelitíase é assintomática. A incidência do desenvolvimento de sintomas gira em torno de 20%, durante um seguimento de 15 anos. Dos pacientes que se tornam sintomáticos e, portanto, com indicação para colecistectomia, a maioria se apresenta sob a forma de cólica biliar; neste grupo, os sintomas são moderados e de interpretação difícil em 20% dos casos. A colecistite aguda ocorre, aproximadamente, em 6 a 11% dos sintomáticos, e cerca de 10% apresentam outras complicações da colelitíase, como icterícia, colangite e pancreatite. A incidência dessas complicações aumenta em pacientes idosos, nos quais costumam coexistir afecções como diabetes e disfunções cardiorrespiratórias e renais.

2. Colelitíase A - Quadro clínico A dor biliar é a principal queixa da maioria dos sintomáticos com cálculos biliares. Embora os pacientes com litíase biliar sintomática geralmente sejam considerados portadores de “colecistite crônica”, essa não é uma designação completamente precisa porque a formação de cálculos biliares precede a inflamação. A dor biliar é visceral, localiza-se no epigástrio ou no hipocôndrio direito e com frequência irradia para o ombro direito e a escápula. Resulta da obstrução transitória do ducto cístico pelos cálculos, seguida de espasmo. A dor pode ser precipitada por uma refeição gordurosa, porém, mais comumente, não há evento estimulante. Uma crise típica consiste em dor progressiva por 15 minutos a 1 hora, platô durante 1 hora ou mais e, posteriormente, lenta diminuição da intensidade. Em 1/3 dos pacientes, a dor tem início súbito, e, menos frequentemente, o alívio também é súbito. Se dura mais de 5 a 6 horas, deve sugerir colecistite aguda ou outra complicação. Em ordem decrescente de frequência, a dor é mais observada no epigástrio, no hipocôndrio direito e esquerdo e em várias partes do pre-

Importante Apesar de ser denominada cólica biliar, a dor na colelitíase é usualmente constante, e não uma cólica.

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Diagnóstico Tipicamente a avaliação na suspeita de litíase biliar se inicia com ultrassonografia de abdome, já que esta é a modalidade mais sensível para a sua detecção (sensibilidade de 84% e especificidade de 99%).

córdio e da porção inferior do abdome. É incorreto considerar outro local, além do quadrante superior direito, como “atípico” da litíase biliar. A crise se associa a vômitos e sudorese na maioria – os primeiros geralmente produzem certo alívio. Pacientes com cólica biliar, usualmente, não aparentam estar doentes e não têm febre ou taquicardia. A dor frequentemente não é severa o bastante para procurar o pronto-socorro. O intervalo entre as crises pode ser de semanas, meses ou anos, e a imprevisibilidade da sua duração é característica. A atividade da doença tende a se manter com as mesmas características por longos períodos. O exame físico geralmente é normal, mas alguns apresentam dor no epigástrio e no hipocôndrio direito durante uma crise. A distensão crônica da vesícula biliar pode ser causada pela obstrução crônica do canal cístico. A vesícula biliar nessa condição contém um líquido mucoide, claro, não infectado (vesícula hidrópica). Os pacientes com vesícula hidrópica podem ou não ter sintomas. Cerca de 10% dos cálculos biliares contêm cálcio suficiente para serem observados em radiografias simples do abdome, mas, sem estudos adicionais, não é possível ter certeza de que os cálculos estão dentro da vesícula biliar. Em um pequeno número, nenhuma evidência objetiva destes pode ser encontrada, apesar da dor biliar clássica.

B - Diagnóstico Se a ultrassonografia é negativa em um paciente com cólica biliar, estudos adicionais que podem auxiliar no diagnóstico incluem a ultrassonografia endoscópica e a microscopia da bile. Os achados à ultrassonografia na doença não complicada podem ser cálculos, cascalhos ou lama biliar. Cálculos se apresentam na ultrassonografia como focos ecogênicos que causam uma sombra acústica posterior e são móveis; cascalhos aparecem como múltiplos cálculos pequenos ecogênicos; e a lama possui uma aparência ecogênica sem sombra acústica que se move mais lentamente.

Figura 2 - Ultrassonografia como método para a visualização dos cálculos biliares – padrão-ouro

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

No caso de cólica biliar típica, mas sem cálculos na ultrassonografia, pode-se repeti-la em poucas semanas (aumenta a sensibilidade). Se novamente negativa, uma medida mais definitiva é realizar a forma endoscópica (sensibilidade de 96% e especificidade de 86%), que permite a visualização da vesícula sem interferência de gás intestinal, tecido subcutâneo ou do fígado. Ultrassonografia endoscópica negativa pode levar ao próximo passo, a obtenção de amostra de bile para a pesquisa microscópica de microlitíase. No entanto, alguns centros recomendam colecintilografia com estímulo antes desses 2 procedimentos. Na microscopia da bile, detectam-se microcristais de colesterol ou bilirrubinato amorfo, uma evidência indireta de microlitíase na bile (a sensibilidade é de 65 a 90%; é obtida por punção percutânea, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – CPRE – ou coleta de bile na endoscopia).

C - Tratamento cirúrgico A colecistectomia é o único tratamento definitivo para a colelitíase e está indicada à maioria dos pacientes sintomáticos, mas não como operação profilática para assintomáticos. O manejo daqueles com sintomas leves ou sintoma típico sem evidência de litíase é mais complicado e pode incluir tratamento empírico para outras doenças ou colecistectomia. Aos assintomáticos, geralmente não é requerido tratamento, já que o risco de desenvolver complicações graves e fatais é baixo (taxa de progressão de doença assintomática para sintomática de 1% ao ano). A colecistectomia profilática está indicada àqueles com risco aumentado de câncer de vesícula (drenagem anômala do ducto pancreático, vesícula “em porcelana”, adenoma de vesícula e cálculos grandes – particularmente se >3cm), com desordens hemolíticas e aos submetidos ao bypass gástrico. Dentre os pacientes com sintomas típicos de litíase vesicular, deve-se primeiramente tratar a dor (de preferência, anti-inflamatórios não esteroides ou opioides) e depois realizar a colecistectomia. O tratamento cirúrgico é indicado àqueles com crises moderadas ou severas recorrentes, ou com uma única crise isolada severa. O tratamento destinado aos indivíduos com crise isolada ou recorrente leve é menos claro e deve ser individualizado (jovens que têm maior expectativa de vida, frequência dos sintomas, risco cirúrgico).

D - Tratamento não cirúrgico A terapia empírica de dissolução oral utilizando ácidos biliares pode ajudar a identificar aqueles que se beneficiarão da cirurgia. A terapia alivia os sintomas na maioria dos pacientes em 3 meses, caso estes se jam devidos à litíase. Entretanto, as taxas de dissolução completa dos cálculos são de apenas 37%, mantendo o risco de complicações. Os pacientes são candidatos quando apresentam cálculos pequenos (<0,5 a 1cm), sintomas leves, bom funcionamento da vesícula, mínima calcificação e baixa densidade na tomografia. A dose sugerida é de 10 a 14mg/ kg/d de ácido ursodesoxicólico, com estudos encontrando taxas de dissolução entre 50 e 60%.

Tratamento A colecistectomia é tipicamente realizada pela via laparoscópica, por oferecer melhor recuperação no período pós-operatório, no entanto tem sido mais associada a risco aumentado de injúria do colédoco. A incisão aberta também é possível.

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Figura 3 - Conduta na suspeita de litíase biliar 

3. Colecistite aguda

Importante Os germes mais comumente encontrados na colecistite aguda são entéricos aeróbios e anaeróbios; os aeróbios mais observados são  Escherichia coli, Klebsiella, Proteus e Enterococcus faecalis, enquanto os anaeróbios frequentes são Peptostreptococcus, Clostridium perfringens e  Bacteroides fragilis.

O termo “colecistite” refere-se à inflamação da vesícula biliar, que pode ser aguda calculosa, aguda sem cálculos e crônica. A colecistite aguda, por sua vez, corresponde à síndrome de dor no quadrante superior direito do abdome, febre e leucocitose, associada aos cálculos na vesícula biliar. A colecistite acalculosa (10% dos casos) é clinicamente idêntica à colecistite aguda, mas não é associada à litíase e ocorre em pacientes críticos, o que lhe confere alta morbimortalidade. Já a colecistite crônica é a infiltração de células inflamatórias crônicas na vesícula, vista na histopatologia, e associada a crises recorrentes de colecistite aguda levando à fibrose. Neste caso, os pacientes são oligossintomáticos. A colecistite aguda ocorre no quadro de obstrução do ducto cístico. O processo inflamatório, inicialmente, é de natureza química. Há indícios de que concentrações elevadas de sais biliares, colesterol e lisolecitina iniciem esse processo. A estase aumenta a pressão vesicular e impede o fluxo sanguíneo e linfático, propiciando o aparecimento de isquemia. Nos primeiros dias da crise biliar, a parede da vesícula está hiperemiada e edemaciada e pode apresentar pontos de necrose. A vesícula está distendida pelo conteúdo biliar, e, com a reabsorção dos sais biliares, aparece exsudato inflamatório ou raramente pus ou sangue. Após o término da crise, a mucosa cicatriza, e a parede torna-se fibrosada. A infecção é provavelmente um evento secundário, mas nem todos os pacientes têm a bile infectada. A inflamação, a estase e a isquemia favorecem a proliferação bacteriana. A cultura da bile é positiva em 22 a 46% dos casos sem perfuração da vesícula e em 80% nas gangrenas vesiculares. A incidência de cultura positiva aumenta em função da idade, especialmente após os 60 anos. Alta incidência de complicações pós-operatórias, principalmente infecciosas, se observa em pacientes com cultura biliar para bactérias patogênicas. Em cerca de 10% dos casos, a infecção pode evoluir para empiema da vesícula com gangrena enfisematosa, em virtude da presença de anaeróbios. Os pontos de necrose da parede vesicular podem perfurar, causando abscessos perivesiculares ou peritonite.

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

A - Quadro clínico As manifestações clínicas da colecistite aguda incluem dor prolongada e de forte intensidade no quadrante superior direito do abdome ou epigástrio, febre, rebote abdominal, sinal de Murphy positivo e leucocitose. A obstrução da vesícula e o processo inflamatório peritoneal são as causas da dor. Inicialmente, esta é mal localizada, antes de se deslocar para o quadrante superior direito e tornar-se mais intensa e associada à palpação. Tal padrão reflete a dor visceral decorrente da obstrução do ducto cístico e perdura por mais de 4 a 6 horas, ao contrário da “cólica biliar”, de duração inferior. A dor pode irradiar-se para o ombro direito ou dorso e frequentemente está associada à ingestão de comida gordurosa, 1 hora ou mais, antes do início da dor. Quando a vesícula se inflama, surge a dor parietal, que piora com a movimentação e a inspiração profunda. O quadro se acompanha de anorexia, náuseas e vômitos, não tão intensos como na pancreatite e na obstrução intestinal. A temperatura geralmente varia de 37,2 a 38,8°C, e os pacientes aparentam estar doentes e taquicárdicos. Na palpação da região subcostal direita, observam-se sinais de irritação peritoneal traduzidos por hipersensibilidade local, contratura muscular e dor à descompressão brusca. Se o paciente respira profundamente durante a palpação profunda da área subcostal, sente dor aguda que o obriga a interromper a inspiração (sinal de Murphy). Nessa manobra, a vesícula inflamada é atingida pela mão do examinador. Em aproximadamente 1/3 dos pacientes, palpa-se a vesícula biliar ou um plastrão, e no restante dos casos a fibrose crônica limita o aumento do órgão ou a defesa do paciente e a hepatomegalia impede o contato da vesícula com a mão do examinador. É fundamental enfatizar que a descrição clínica típica está ausente em 1/3 dos pacientes acima de 60 anos e em 20% dos internados em centro de terapia intensiva. Pode haver febre, confusão mental e alterações da perfusão periférica; os sinais de defesa peritoneal não aparecem, e, às vezes, é possível palpar a vesícula ou um plastrão. O quadro insidioso pode levar ao protelamento da operação com aumento das taxas de complicação e mortalidade. Durante a crise, o número de leucócitos é de, em média, 12.000/mm 3, com desvio à esquerda. Aumentos discretos de aminotransferases e amilase, com hiperbilirrubinemia e icterícia, podem surgir em decorrência da passagem de cálculos pequenos, lama ou pus. Elevações maiores dos níveis séricos de bilirrubinas, fosfatase alcalina e aminotransferases não são comuns na colecistite aguda não complicada e devem levantar a suspeita de colangite, coledocolitíase ou síndrome de Mirizzi (cálculo impactado no ducto cístico distal levando a compressão do colédoco).

B - Diagnóstico O diagnóstico deve ser suspeitado em caso de dor, febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo (sensibilidade de 97% para o diagnóstico e especificidade de 48%), que suporta o diagnóstico.

Dica Quando a dor e a sensibilidade se tornam intensas na colecistite aguda, a febre excede 38,8°C, a leucocitose se eleva acima de 15.000/mm 3, e o paciente apresenta calafrios, o empiema vesicular ou a perfuração podem estar presentes, sendo necessária a operação de urgência.

Diagnóstico Os dados clínicos não são suficientes para confirmar o diagnóstico de colecistite aguda, requerendo-se a demonstração de espessamento (>4 a 5mm – Figura 4) ou edema da parede vesicular (duplo sinal da parede), sinal de Murphy ultrassonográfico positivo ou falência da vesícula se encher durante a colecintilografia.

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Figura 4 - Cálculos visualizados no infundíbulo da vesícula (seta verde) e espessamento da parede da vesícula (seta branca) Fonte: UpToDate.

Na maior parte dos casos, o diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia, mas, se não for claro, a colecintilografia deve ser realizada (com sensibilidade de 97% e especificidade de 90% no diagnóstico de colecistite aguda; teste positivo se não há visualização da vesícula biliar). A ultrassonografia é o exame preferido para avaliação inicial porque pode ser realizado rapidamente, não é invasivo, não se utiliza de radiação ionizante, independe das funções de excreção hepática, possui menor custo, detecta dilatação dos ductos biliares e fornece imagens de órgãos adjacentes, com sensibilidade de 88% para o diagnóstico e especificidade de 80%. Além disso, é um exame útil na avaliação de gestantes. O “íleo adinâmico”, a obesidade e a localização dos cálculos no infundíbulo e no ducto cístico são fatores limitantes. Embora o exame em algumas situações não confirme o diagnóstico de colecistite aguda, os cálculos são demonstrados na maioria (sensibilidade para visualização de cálculos de 84% e especificidade de 99%).

C - Tratamento O paciente com colecistite aguda deve ser internado e colocado em je jum. Infundem-se soluções eletrolíticas para manter a hidratação, repor perda pelos vômitos ou déficit pela redução da ingesta por via oral; o objetivo é garantir o débito urinário adequado e eletrólitos plasmáticos dentro da normalidade. A analgesia pode ser obtida com a administração de espasmolíticos (N-butilbrometo de hioscina) associados a diclofenaco sódico intramuscular, que pode suprimir a produção de muco pela vesícula biliar, ou indometacina, pela via intravenosa, que teria a vantagem de inibir a síntese de prostaglandina e reduzir a pressão intravesicular; opioides, de preferência meperidina, que possui pouco estímulo no esfíncter de Oddi, também podem ser usados. Caso não haja vômitos e prejuízo da

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

função intestinal, dispensa-se a aspiração gástrica, o que diminui o desconforto do paciente. A antibioticoterapia deve ser iniciada porque se sabe que a bile se tornará infectada em mais de 50% dos casos, em 48 horas, predominantemente por germes entéricos. Os antibióticos de escolha estão elencados na Tabela 2. Com a infecção intraperitoneal já estabelecida, os antibióticos são mantidos. A suspensão deve ocorrer na ausência de febre e icterícia, após a normalização da contagem dos leucócitos, com a melhora clínica do paciente, ou após a colecistectomia. Tabela 2 - Tipos de colecistite e seus tratamentos

Infecções

Tratamento sugerido

Colecistite aguda adquirida na comunidade (leve a moderada)

Ceftriaxona + metronidazol

Colecistite aguda de distúrbio fisiológico grave, idade avançada ou estado imunocomprometido adquirido na comunidade

Ciprofloxacino, imipeném/ cilastatina, levofloxacino, meropeném ou piperacilina/ tazobactam em associação a metronidazol

a) Pacientes de baixo risco cirúrgico Colecistectomia videolaparoscópica imediata é o tratamento de escolha para estes pacientes. Esse manejo diminui a morbimortalidade perioperatória e o tempo de internação, além dos custos; além disso, cirurgia precoce é de mais fácil realização, pois a inflamação local aumenta após 72 horas.

b) Pacientes de alto risco cirúrgico Pacientes categoria ASA classes III, IV ou V apresentam mortalidade perioperatória que varia entre 5 e 27% e são considerados de alto risco para colecistectomia, além de pacientes de baixo risco, mas que se apresentam em um curso tardio da doença, e aqueles com sepse severa. Nesses casos, deve ser iniciado o uso de antibióticos e realizada a drenagem da vesícula biliar. Após a melhora da colecistite, o risco cirúrgico é reavaliado, e aqueles com condições são submetidos a colecistectomia. O objetivo da drenagem é retirar o material purulento da vesícula, o que diminui o edema e pode abrir o ducto cístico obstruído. A drenagem pode ser realizada por via percutânea guiada por ultrassonografia ou tomografia, cirurgia aberta ou endoscopia. A drenagem percutânea (taxas de sucesso entre 82 e 100%) associada a antibióticos é o melhor manejo para esses pacientes. Complicações são infrequentes e incluem sangramento, obstrução ou deslocamento do cateter e falha na resolução da colecistite aguda. Tabela 3 - Complicações da colecistite aguda

Gangrena

É a complicação mais comum da colecistite (20% dos casos), que ocorre mais em idosos, diabéticos e aqueles que demoram a procurar atendimento. Suspeita-se caso o quadro clínico seja semelhante ao da sepse.

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Quadro clínico Os sinais e sintomas clássicos de colecistite, como febre, dor no hipocôndrio direito e leucocitose, estão ausentes na maioria dos casos de colecistite acalculosa.

Dica O diagnóstico de colecistite acalculosa deve ser suspeitado em pacientes críticos com quadro de sepse ou icterícia sem uma fonte definida.

Perfuração

A perfuração (2% dos casos) da vesícula biliar geralmente acontece após o desenvolvimento de gangrena. É muitas vezes localizada, resultando em abscesso. Menos comumente, a perfuração é livre para o peritônio, levando a peritonite generalizada. Tais casos estão associados a alta taxa de mortalidade.

Fístula colecistoentérica

Pode resultar de perfuração da vesícula biliar diretamente no duodeno ou no jejuno. A formação é mais frequentemente causada pela pressão de longa data dos cálculos do que pela colecistite aguda.

Íleo biliar

A passagem de um cálculo biliar por meio de uma fístula colecistoentérica pode levar a obstrução intestinal mecânica, geralmente no íleo terminal (íleo biliar).

Figura 5 - Conduta na colecistite aguda calculosa

4. Colecistite acalculosa A colecistite aguda acalculosa, que representa 10% de todos os casos de colecistite aguda, é mais frequente em pacientes gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras, sepse, neoplasias e diabetes. O emprego da nutrição parenteral total em hipotensos que necessitam de múltiplas transfusões de sangue e suporte ventilatório e que estão sépticos reúne condições favoráveis ao desenvolvimento da colecistite aguda acalculosa. Por ter sinais clínicos pouco evidentes que acabam por retardar o diagnóstico e por acometer pacientes já debilitados, a colecistite acalculosa tem curso mais fulminante. No momento do diagnóstico, mais da metade já apresenta alguma complicação (gangrena, perfuração, empiema ou colangite) com mortalidade elevada. A hemobilia é uma manifestação rara da colecistite acalculosa. Dependendo da intensidade do sangramento, os coágulos podem ficar impactados nos ductos biliares, causando icterícia obstrutiva ou pancreatite. Se não há obstrução, ocorrem hematêmese ou melena. Se o sangue se acumula na vesícula, pode haver rotura. A hemorragia acontece por necrose da mucosa e ulceração, com lesão de pequenos vasos. A patogênese não é totalmente compreendida, mas provavelmente envolve alguma condição de estase biliar com aumento da concentração biliar, isquemia por hipoperfusão, agravada com hipotensão e vasoconstrição simpática, lesão da mucosa, obstrução funcional e invasão bacteriana.

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

Hemocultura deve ser colhida para guiar antibiótico posteriormente. A ultrassonografia é o 1º teste realizado, e os achados sugestivos são ausência de litíase ou lama biliar, espessamento da parede da vesícula (>3mm), fluido pericolecístico, vesícula estriada, sinal de Murphy positivo, mucosa rugosa, distensão da vesícula, não visualização da vesícula, colecistite enfisematosa e perfuração franca com formação de abscesso. Naqueles com diagnóstico não estabelecido, deve-se realizar uma colecintilografia. O tratamento inclui antibióticos de largo espectro e colecistectomia ou colecistostomia com colocação de dreno, sendo esta preferida por ser menos invasiva e efetiva. Colecistectomia, de preferência por via laparoscópica, deve ser realizada se achados sugestivos de necrose, colecistite enfisematosa ou perfuração. Também é indicada se não há melhora com 24 horas de drenagem da vesícula.

5. Colecistite enfisematosa A colecistite enfisematosa é causada por uma infecção secundária da parede da vesícula biliar com organismos formadores de gás (como Clostridium welchii , Escherichia coli   – 15% –, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella). Os pacientes afetados são muitas vezes os homens, na 5ª a 7ª década, com até metade dos pacientes com diabetes e cálculos biliares. Assim como outros com colecistite aguda, pacientes com colecistite enfisematosa geralmente têm dor no quadrante superior direito, náuseas, vômitos e febre baixa. Sinais peritoneais estão normalmente ausentes, mas a crepitação (pista importante para o diagnóstico) na parede abdominal adjacente à vesícula biliar pode raramente ser detectada. Hiperbilirrubinemia não conjugada também pode ocorrer (por hemólise induzida pela infecção de Clostridium). A ultrassonografia pode mostrar gases recobrindo a vesícula e tornando a visualização difícil quando, na realidade, isso reflete ar na parede da vesícula biliar. Colecistite enfisematosa frequentemente anuncia o desenvolvimento de gangrena, perfuração e outras complicações.

Figura 6 - Tomografia de abdome demonstrando ar na vesícula biliar e na parede da vesícula: cortes (A) axial e (B) longitudinal Fonte: UpToDate.

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6. Síndrome de Mirizzi A síndrome de Mirizzi consiste na obstrução da via biliar por um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) ou no ducto cístico. A presença do ducto cístico longo, com implantaçã o baixa e paralelo ao ducto hepático comum, predispõe à síndrome.

A - Quadro clínico e diagnóstico Os cálculos impactados causam compressão mecânica do ducto hepático comum, levando a um quadro de icterícia contínua ou intermitente e episódios de colangite. Noventa por cento dos casos apresentam aumento de fosfatase alcalina e bilirrubinas. Existem algumas classificações na literatura, sendo mais utilizada a proposta por Csendes, dividida em 4 estágios que vão desde a simples compressão extrínseca até a fístula colecistobiliar (Tabela 4). Tabela 4 - Classificação da síndrome de Mirizzi 

Classificação (adaptado de Csendes et al ., Br J Surg, 1989)

Figura 7 - Obstrução do ducto hepático comum por cálculo no ducto cístico (seta), visualizado na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Fonte: UpToDate.

Tipos

Características

I

Compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculos geralmente impactados no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula

II

Presença de fístula colecistobiliar com erosão de menos de 1/3 da circunferência do ducto biliar

III

Presença de fístula colecistobiliar com erosão de mais de 2/3 da circunferência do ducto biliar

IV

Presença de fístula colecistobiliar que envolve toda a circunferência da parede do ducto biliar

Representações

O diagnóstico se inicia pela ultrassonografia (podem-se ver dilatação biliar acima do nível do infundíbulo da vesícula, cálculo no infundíbulo, alteração abrupta para calibre normal do colédoco abaixo do cálculo) seguida pela colangiografia: por via direta, CPRE (a mais usada), colangiografia trans-hepática percutânea ou colangiorressonância podem ser opções. Na CPRE, podem-se visualizar obstrução do ducto hepático comum, cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico e a fístula biliobiliar (Figura 7); além disso, nos casos de colangite ou aumento de bilirrubinas, pode ser passada prótese na via biliar.

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

B - Tratamento A cirurgia pela via aberta (exceto no tipo I, que pode ser laparoscópica) é considerada padrão-ouro para o tratamento definitivo, com colangiografia intraoperatória para visualizar a anatomia. A conduta depende da apresentação da doença e pode variar da colecistectomia simples até a derivação biliodigestiva intra-hepática: - Tipo I: colecistectomia parcial ou total (laparoscópica ou aberta), sem necessidade de exploração do colédoco; - Tipo II: colecistectomia + fechamento da fístula por sutura, colocação de tubo T ou coledocoplastia com vesícula biliar remanescente; - Tipo III: coledocoplastia ou anastomose bilioentérica; - Tipo IV: anastomose bilioentérica (coledocojejunostomia).

Importante A síndrome de Mirizzi tem sido associada a risco aumentado de câncer de vesícula biliar (ao redor de 5% dos casos).

7. Íleo biliar O íleo biliar consiste na obstrução intestinal por cálculo biliar grande (90% dos casos >2cm, a maioria >2,5cm). Na maioria das vezes o cálculo situa-se no íleo (50 a 70% dos casos), seguido por jejuno e estômago. A passagem deste cálculo é consequência de uma fístula entre vesícula biliar e intestino, sendo a colecistoduodenal a mais comum (60%). As fístulas colecistoduodenais, colecistogástricas ou colecistocolônicas normalmente decorrem de uma colecistite aguda. A síndrome de Mirizzi pode estar associada à presença da fístula colecistoentérica. Ocorre em menos de 0,5% dos casos de colelitíase, sendo responsável por 1 a 4% das obstruções mecânicas, mas é a causa em 25% naqueles pacientes >65 anos. A idade média do diagnóstico é de 70 anos, com mulheres 3 a 16 vezes mais afetadas.

A - Quadro clínico e diagnóstico A apresentação clínica costuma ser de obstrução subaguda, dor abdominal e vômitos. O diagnóstico radiológico clássico é descrito como tríade de Rigler, que compreende a distensão do delgado, a aerobilia (30 a 60% dos casos) e a presença de imagem com calcificação no quadrante inferior direito do abdome (<15% dos casos) (Figura 8). A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome fornece melhor visualização do cálculo impactado.

Tema

frequente de prova Síndrome de Bouveret (rara) é a obstrução ao esvaziamento gástrico secundário a cálculo impactado no duodeno ou piloro; os sintomas são dor epigástrica, náusea e vômito. Frequentemente é abordada nas provas.

Figura 8 - Raio x simples de abdome com disten são de delgado e aerobilia

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Pergunta 2014 - UFRJ 1. Uma mulher de 76 anos apresenta dor e distensão abdominal há 24 horas. A família informa que a paciente é diabética e hipertensa e que nunca foi submetida a qualquer cirurgia. Foi realizada tomografia computadorizada do abdome reproduzida a seguir, que mostra:

B - Tratamento O tratamento é cirúrgico. Realiza-se enterotomia no íleo distal acima do nível da impactação para retirada do cálculo. A correção do trajeto fistuloso e a colecistectomia são realizadas de preferência no mesmo ato cirúrgico, naqueles de baixo risco, pois isso diminui a taxa de recorrência do íleo biliar (>17% dos casos tratados apenas com enterolitotomia) e previne a persistência da fístula, colecistite, colangite e carcinoma da vesícula. Naqueles com risco cirúrgico não aceitável, opta-se por colecistectomia eletiva após a enterolitotomia. Enterotomia longitudinal ao longo da borda antimesentérica, proximal à impactação, é realizada, e o cálculo é ordenhado proximalmente para ser removido. Ressecção intestinal pode ser necessária nos casos de perfuração, isquemia significativa e cálculo que não pode ser removido. Todo o intestino deve ser inspecionado porque pode haver outros cálculos em 3 a 16% dos casos.

8. Coledocolitíase a) dilatação das vias biliares intra-hepáticas, indicativa de coledocolitíase b) gás nas vias biliares, podendo corresponder a obstrução intestinal por íleo biliar c) coleção com nível hidroaéreo no lobo esquerdo do fígado, sugestiva de abscesso d) dilatação das vias biliares intra-hepáticas e tumoração heterogênea no hilo hepático Resposta no final do capítulo

Coledocolitíase é a presença de um cálculo no ducto colédoco. A maioria é secundária à passagem de cálculos da vesícula para o colédoco. A primária é menos comum e caracterizada pela formação de cálculos no próprio ducto (devido à estase de bile, citando-se como causas ducto colédoco dilatado e divertículos periampulares nos idosos, e colangite recorrente piogênica – quadro de colangite recorrente que ocorre mais no leste da Ásia, associada a litíase intra e extra-hepática).

A - Quadro clínico e diagnóstico Tipicamente, apresenta-se com dor tipo cólica biliar e laboratório com padrão colestático (aumento de bilirrubina, GGT e fosfatase alcalina). Pacientes sem complicações são afebris, com leucograma e enzimas pancreáticas normais. Além disso, podem ser assintomáticos. Suas complicações são a pancreatite e a colangite. Náusea e vômitos costumam estar associados, e a dor se resolve quando há passagem espontânea do cálculo ou a sua retirada. Ao exame físico, há rigidez no quadrante superior direito do abdome, com possível icterícia. Precocemente, há elevação de TGO e TGP e, mais tardiamente, elevação de padrão colestático. Cirrose biliar secundária pode ocorrer se obstruções de longa data. O 1º exame utilizado é a ultrassonografia. Outros estudos são a colangiorressonância, a ultrassonografia endoscópica e a CPRE.

Figura 9 - Presença de grande cálculo (seta) no ducto colédoco na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Fonte: UpToDate.

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

Um guideline de 2010, da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), propôs uma estratificação baseada na probabilidade de coledocolitíase. São considerados preditores muito fortes: coledocolitíase na ultrassonografia, clínica de colangite aguda e bilirrubina >4mg/ dL. Preditores fortes são colédoco dilatado (>6mm) e bilirrubina entre 1,8 e 4mg/dL. E preditores moderados, se anormalidade na bioquímica hepática outra que a bilirrubina, >55 anos e clínica de pancreatite biliar. São estratificados como de alto risco se há pelo menos 1 preditor muito forte e/ou ambos preditores fortes; de risco intermediário, se 1 preditor forte e/ou pelo menos 1 moderado; e de baixo risco se nenhum preditor presente.

- Colangite aguda A colangite é um quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e que necessita de 2 condições para se instalar: - Presença de bactérias no trato biliar; - Obstrução parcial ou completa das vias biliares. A teoria mais aceita a respeito da ascensão de bactérias para as vias biliares (que inicialmente são estéreis) é a de que bactérias vindas do intestino pela veia porta ganham as vias biliares passando pelo fígado. Então, quando há alguma obstrução das vias biliares, há um acúmulo de bile, que pode servir como meio de cultura para o crescimento bacteriano. A pressão aumentada nas vias biliares faz que as bactérias ganhem a circulação sistêmica, comprometendo o estado geral. Os micro-organismos Gram negativos mais comumente encontrados nas culturas de pacientes com colangite são: E. coli   (25 a 50%), Klebsiella (15 a 20%) e Enterobacter   (5 a 10%). Os Gram positivos mais comuns são Enterococcus (10 a 20%). Tabela 5 - Tríade de Charcot e pêntade de Reynolds

Pêntade de Reynolds

- Febre; Tríade de - Icterícia; Charcot - Dor abdominal no hipocôndrio direito. - Hipotensão arterial; - Confusão mental.

Assim como na colecistite aguda, são importantes enzimas canaliculares e bilirrubinas. Nos pacientes com a tríade de Charcot e alteração na bioquímica hepática, pode-se realizar direto a CPRE com drenagem da via biliar. Se sinais e sintomas sugestivos de colangite aguda, mas sem a tríade de Charcot, a ultrassonografia abdominal é o exame de eleição. CPRE em até 24 horas deve ser realizada se dilatação ou cálculos visualizados nesta. Se a suspeita de colangite aguda se mantém, mas a ultrassonografia é negativa, deve ser realizada colangiorressonância para provável visualização de cálculos pequenos perdidos à ultrassonografia.

B - Tratamento

a) Pacientes de alto risco A probabilidade de coledocolitíase é superior a 50%. O 1º passo é a CPRE com remoção dos cálculos, seguida de colecistectomia eletiva.

Importante O quadro clínico da colangite baseia-se na tríade de Charcot, presente em 50 a 70% dos portadores dessa afecção, e na pêntade de Reynolds, a qual indica quadro de sepse grave (pior prognóstico – Tabela 5).

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b) Pacientes de risco intermediário A probabilidade de coledocolitíase está entre 10 e 50%. Avaliação adicional para excluir coledocolitíase é necessária, sendo as opções menos invasivas a ultrassonografia endoscópica e, de preferência, a colangiorressonância. Se exames positivos, o paciente deve ser submetido à CPRE; se negativos, a maioria pode realizar colecistectomia eletiva. No entanto, se exame negativo e suspeita de moderada a alta de coledocolitíase, a ultrassonografia endoscópica é o próximo passo. A sensibilidade da ultrassonografia para a coledocolitíase varia entre 20 e 90%, com sensibilidade menor se cálculo distal (o gás intestinal obscurece). A CPRE tem sensibilidade estimada de 80 a 93%, com especificidade de 99 a100%. A ultrassonografia endoscópica tem sensibilidade de 94% e especificidade de 95%, e a colangiorressonância, de 93 e 94%, respectivamente.

c) Pacientes de baixo risco A probabilidade de coledocolitíase é inferior a 10%. Se cálculos ou lama biliar à ultrassonografia e bons candidatos cirúrgicos, devem ser submetidos a colecistectomia sem necessidade de imagens pré ou intraoperatórias. Entre aqueles não candidatos a cirurgia, terapia alternativa de dissolução oral pode ser tentada.

Figura 10 - Conduta na coledocolitíase Fonte: UpToDate.

d) Colangite aguda Entre aqueles com coledocolitíase complicada com colangite, devem-se introduzir antibióticos de largo espectro (intravenoso dirigido às bactérias entéricas) e realizar CPRE com esfincterotomia e retirada dos cálculos. Respondem à terapia conservadora 70 a 80% dos pacientes, deixando-se a drenagem, nesse caso, de maneira eletiva em 24 a 48 horas, para que a CPRE seja realizada por um médico experiente. Se não melhorarem em 24 horas, descompressão de urgência é requerida. Também se deve realizar CPRE de urgência se suspeita de colangite supurativa como dor abdominal persistente, febre >39°C, hipotensão mesmo com ressuscitação adequada e confusão mental.

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

Figura 11 - Tratamento da colangite aguda por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica: (A) retirada de cálculos da via biliar principal com saída de bile purulenta e (B) saída de bile purulenta após a cateterização da via biliar principal 

Figura 12 - Conduta na colangite aguda

9. Pólipo da vesícula biliar Os pólipos da vesícula biliar são crescimentos da parede mucosa da vesícula, geralmente achados incidentalmente à ultrassonografia ou após a colecistectomia, sendo a maioria não neoplásica, representando hiperplasia ou depósito de lipídios (colesterolose); no entanto, possuem potencial maligno quando representados por adenoma. Ocorrem em 1,5 a 4,5% das ultrassonografias realizadas e parece não haver associação com idade, sexo ou fatores de risco para litíase biliar . A lesão neoplásica benigna mais comum é o adenoma, sendo raros os leiomiomas e lipomas. No que tange às lesões benignas não neoplásicas, a mais comum é a colesterolose (depósito anormal de triglicérides, precursores de colesterol e ésteres de colesterol na mucosa da vesícula; geralmente associada a litíase e mais comum em mulheres), seguida por adenomiomas (crescimento anormal da mucosa, espessamento da parede da vesícula e divertículos intramurais; associa-se a litíase biliar, é mais comum em mulheres e não é considerada lesão pré-maligna) e pólipos inflamatórios. Já a lesão maligna mais comum é o adenocarcinoma.

Dica O principal fator de risco para malignidade é o tamanho do pólipo (incidência de 43 a 77% nos maiores do que 1cm e 100% nos maiores do que 2cm). Aqueles com mais de 50 a 60 anos também apresentam maior risco de malignidade.

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A maioria é assintomática, mas dor biliar é possível (o mecanismo poderia ser o prolapso do pólipo na bolsa de Hartmann ou obstrução do ducto cístico pelo pólipo). À ultrassonografia, os pólipos não são móveis e não têm sombra acústica posterior (Figura 13). Os de colesterol costumam ser múltiplos, homogêneos, pediculados, mais ecogênicos do que o fígado e menores do que 1cm. Já os adenomas costumam ser homogêneos, isoecoicos e sem pedículo. Os adenocarcinomas podem ser homogêneos ou heterogêneos, isoecoicos e uma superfície como de “amora”.

Figura 13 - (A) Pólipo adenomatoso (seta amarela) sem sombra acústica posterior e (B) litíase biliar (seta vermelha) com  sombra acústica posterior (seta azul) Fonte: UpToDate.

- Tratamento

Dica Pacientes com pólipos e litíase concomitante devem ser submetidos a colecistectomia, independente da presença de sintomas ou tamanho do pólipo, pelo maior risco de malignidade imposto pela litíase.

Colecistectomia costuma ser indicada nos sintomáticos e como profilaxia para prevenir transformação maligna. Na adenomiomatose assintomática, não há recomendação de colecistectomia. Pólipos >2cm costumam ser malignos, e deve ser realizada colecistectomia. Como há risco de câncer avançado, deve ser realizado estadiamento com TC e ultrassonografia endoscópica, sendo indicada colecistectomia estendida com dissecção linfonodal e hepatectomia parcial no leito da vesícula quando a colecistectomia é realizada por malignidade. Pólipos entre 1 e 2cm devem ser considerados possivelmente malignos, mas, como costumam ser em um estadio precoce, pode-se realizar colecistectomia laparoscópica com dissecção de toda a espessura da vesícula. Pólipos entre 0,6 e 0,9cm devem ser seguidos com ultrassonografia para avaliação da sua estabilidade a cada 3 meses, 6 meses e então anualmente, se estáveis. Colecistectomia é indicada em caso de crescimento. Pólipos ≤0,5cm são usualmente benignos, e ultrassonografia deve ser repetida em 12 meses. Se estável, não há necessidade de seguimento.

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

Figura 14 - Conduta no pólipo de vesícula

10. Câncer da vesícula biliar A maioria dos cânceres da vesícula biliar é de achados incidentais de colecistectomia por colelitíase (tumor em 1 a 2% dos casos). As maiores taxas de incidência são encontradas na América do Sul (Chile, Bolívia, Equador) e em algumas áreas da Índia, do Paquistão, do Japão e da Coreia. É mais comum em mulheres (de 2 a 6 vezes mais do que nos homens), em caucasianos, e aumenta com a idade. Parece que o adenocarcinoma da vesícula também progride de uma displasia, para carcinoma in situ e tumor invasivo; mutação KRAS tem sido identificada naqueles com junção pancreatobiliar anômala. E 90% dos casos de câncer de vesícula acontecem por adenocarcinomas.

A - Quadro clínico A maioria daqueles com lesão precoce é assintomática ou com sintomas inespecíficos de colelitíase. Dentre os sintomáticos, o sintoma mais comum é dor, seguida de anorexia, náusea e vômito. Icterícia obstrutiva e obstrução duodenal podem ocorrer. O exame físico pode detectar vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier) e icterícia.

B - Diagnóstico O teste inicial costuma ser a ultrassonografia, que pode evidenciar espessamento ou calcificação mural, massa protruindo no lúmen ou fixa perda da interface entre a vesícula e o fígado ou infiltração hepática direta. A acurácia para estadiamento local e a distância é de apenas 38%. O ultrassonografia endoscópica pode ser útil na avaliação da profun-

Dica São considerados fatores de risco a presença de litíase (70 a 90% dos casos), vesícula “em porcelana”, pólipos de vesícula, colangite esclerosante primária, infecção crônica por Salmonella, cistos biliares congênitos, junção anormal do ducto pancreatobiliar, medicamentos (metildopa, contraceptivos orais e isoniazida), exposição a carcinógenos (trabalhadores das indústrias de óleo, papel, sapatos, química, têxtil e celulose), obesidade e tabagismo.

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didade da invasão tumoral e no envolvimento dos linfonodos da porta hepática e região peripancreática. A tomografia pode identificar massa na vesícula e visualizar o envolvimento linfonodal e metástases a distância. Já a ressonância é mais útil em diferenciar pólipos benignos de malignos. CEA e CA-19-9 costumam estar elevados, mas não são sensíveis nem específicos. A avaliação pré-operatória deve incluir TC de abdome e colangiorressonância.

C - Estadiamento Tabela 6 - Estadiamento TNM do câncer de vesícula biliar 

Tumor primário (T) Tx T0 Tis T1 T1a T1b T2 T3 T4

Tumor primário não acessível Sem evidência de tumor primário Carcinoma in situ Tumor que invade a lâmina própria ou muscular Tumor que invade a lâmina própria Tumor que invade a muscular Tumor que invade o tecido conectivo perimuscular, sem extensão além da serosa ou no fígado Tumor que perfura a serosa (peritônio visceral) e/ou invade diretamente o fígado e/ou outros órgãos ou estruturas adjacentes como estômago, duodeno, cólon, pâncreas, omento ou ductos biliares extra-hepáticos Tumor que invade a veia porta principal ou a artéria hepática ou invade 2 ou mais órgãos ou estruturas extra-hepáticas

Linfonodos regionais (N) Nx N0

Linfonodos regionais que não podem ser acessados

N1

Metástase para linfonodos ao longo do ducto cístico, colédoco, artéria hepática e/ou veia porta

N2

Metástase para linfonodos periaórticos, pericava, artéria mesentérica superior e/ou artéria celíaca

Sem metástase linfonodal regional

Metástase a distância (M) M0

Ausência de metástase a distância

M1

Metástase a distância

Tabela 7 - Estadiamento anatômico do câncer de vesícula bilia r  Tis N0 Estadio 0 T1 N0 Estadio I T2 N0 Estadio II T3 N0 Estadio IIIA T1-3 N1 Estadio IIIB T4 N0-1 Estadio IVA Qualquer T N2 Estadio IVB Qualquer T Qualquer N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

AFECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

D - Tratamento Laparoscopia diagnóstica está indicada antes da ressecção para detectar contraindicações à colecistectomia.

- Contraindicações à ressecção São contraindicações absolutas à ressecção: metástase hepática, metástase peritoneal, envolvimento de linfonodos N2 (celíacos, peripancreáticos, periduodenais ou mesentérico superior), ascite maligna, envolvimento extenso do ligamento hepatoduodenal e englobamento ou oclusão de vasos maiores. Aqueles com contraindicação à cirurgia devem ser submetidos a quimioterapia isolada ou radioquimioterapia, não havendo papel da cirurgia paliativa.

- Cirurgia Os tumores em estadios 0, I ou II (estadios Tis, T1 ou T2) são potencialmente ressecáveis com intenção curativa. O tratamento inclui a colecistectomia por via aberta, aber ta, com ressecção de tecido hepático (colecistectomia estendida), exceto na doença T1a (tumor limitado à lâmina própria, sendo a colecistectomia isolada adequada), e pode incluir ressecção de ducto biliar, linfonodos, ressecção hepática mais extensa ou ressecção de órgãos adjacentes envolvidos. Há controvérsia quanto à melhor ressecção linfonodal, mas sugere-se aquela D2. A linfadenectomia D1 remove linfonodos no hilo hepático e ligamento hepatoduodenal (artéria cística, artéria hepática, veia porta e colédoco), e a D2 também remove os linfonodos periaórticos, da ar téria celíaca, da artéria mesentérica superior e da veia cava inferior.

Dica Àqueles com achado incidental de câncer durante colecistectomia se recomendam exploração e re-ressecção se doença em estadio T2 ou maior. O benefício na doença T1 é controverso, sendo sugerida reexploração se doença T1b, mas não na T1a.

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Resumo Quadro-resumo Colelitíase Fatores de risco Sexo feminino, parentes de 1º grau, doença ileal, ressecção ou desvio, aumento da idade, medida corpórea: obesidade (IMC >30), perda de peso rápida e perda de peso cíclica, gravidez, sexo feminino, drogas, anemia hemolítica, cirrose e estase da vesícula biliar

Outras considerações - A maioria dos pacientes com colelitíase é assintomática. A incidência incidência do desenvolvimento de sintomas é de cerca de 20% (seguimento 15 anos). Sintomáticos geralmente apresentam cólica biliar biliar.. A colecistite aguda ocorre, aproximadamente, em 20%, e cerca de 10% apresentam outras complicações, como icterícia, colangite e pancreatite. Incidência de complicações aumenta em idosos, nos quais coexistem afecções como diabetes e disfunções cardiorrespiratórias respiratór ias e renais; - Os cálculos biliares humanos são classificados em cálculos de colesterol (amarelo-esbranquiçados), (amarelo-esbranquiçados), puros ou mistos e pigmentares (pretos e marrons); - A dor biliar é a principal queixa. Pacientes com cólica biliar usualmente não aparentam estar doentes e não têm febre ou taquicardia. A dor frequentemente frequentemente não é severa o bastante para buscar o pronto-socorr pronto-socorro; o; - Tipicamente a avaliação na suspeita de litíase biliar se inicia com ultrassonografia de abdome, já que essa é a modalidade mais sensível para a sua detecção (sensibilidade de 84% e especificidade de 99%). Estudos adicionais que podem auxiliar no diagnóstico incluem a ultrassonografia endoscópica e a microscopia da bile; - A colecistectomia não está indicada como operação profilática a assintomáticos.

Indicações absolutas de cirurgia - Realiza-se colecistectomia profilática em caso de risco aumentado de câncer de vesícula (drenagem anômala do ducto pancreático, vesícula “em porcelana” porcelana”, adenoma de vesícula e cálculos grandes), desordens hemolíticas e submetidos ao bypass bypass gástrico;  gástrico; - Sintomas típicos de litíase vesicular: tratar a dor (anti-inflamatórios não esteroides ou opioides) e, depois, realizar a colecistectomia; - As vias de acesso empregadas para a colecistectomia são a laparotomia e a videolaparoscopia, com preferência preferência por esta última.

Colecistite aguda - Inflamação da vesícula biliar, que pode ser aguda calculosa, aguda sem cálculos e crônica. A colecistite aguda corresponde a síndrome de dor no quadrante superior direito, direito, febre e leucocitose, associada aos cálculos na vesícula biliar; - As manifestações clínicas incluem dor prolongada e de forte intensidade no quadrante superior direito ou epigástrio, febre, rebote abdominal, sinal de Murphy positivo e leucocitose; - Os dados clínicos são insuficientes para confirmar o diagnóstico, requerendo-se requerendo-se a demonstração de espessamento ou edema da parede vesicular, vesicular, sinal de Murphy ultrassonográfico positivo ou falência da vesícula se encher durante a colecintilografia; - O tratamento nos pacientes de baixo risco é a colecistectomia imediata; nos de alto risco, antibióticos e drenagem da vesícula biliar; - A colecistite aguda acalculosa (10% dos casos) é mais frequente em pacientes gravemente enfermos, com traumatismos, queimaduras, sepse, neoplasias e diabetes.

AFECÇÕES FECÇÕES DA VESÍCULA E VIAS BILIARES

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Síndrome de Mirizzi Consiste na obstrução da via biliar por um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar (bolsa de Hartmann) ou no ducto cístico.

Íleo biliar Consiste na obstrução intestinal por cálculo biliar grande (90% dos casos >2cm, a maioria >2,5cm) impactado geralmente no íleo (50 a 70% dos casos).

Coledocolitíase - É a presença de um cálculo no ducto colédoco. Apresenta-se Apresenta-se com dor tipo cólica biliar e laboratório com padrão colestático; - O 1º exame utilizado é a ultrassonografia. Outros estudos são colangiorressonância, ultrassonografia ultrassonografia endoscópica e CPRE; - Para pacientes de alto risco de coledocolitíase, o tratamento é CPRE; em caso de risco intermediário, realizam-se ultrassonografia endoscópica ou colangiorressonância, ou colangiografia intraoperatória; intraoperatória; em caso de risco baixo, procede-se a colecistectomia sem colangiografia.

Colangite aguda - Quadro infeccioso que tem como foco a via biliar e que necessita de 2 condições para se instalar: presença de bactérias no trato biliar e obstrução parcial ou completa das vias biliares; - O quadro clínico baseia-se na tríade de Charcot e na pêntade de Reynolds; - Se tríade de Charcot C harcot e alteração na bioquímica hepática, procede-se a CPRE; sem tríade de Charcot, ultrassonografia seguida de CPRE em caso de aquela ser positiva; - Quanto ao tratamento, se responde aos antibióticos, CPRE em 24 a 48 horas; se não responde a eles ou na suspeita de colangite supurativa, realiza-se CPRE urgente.

Pólipo da vesícula biliar - Geralmente, é achado incidentalmente à ultrassonografia ou após a colecistectomia; - A lesão neoplásica benigna mais comum é o adenoma; - O principal fator de risco para malignidade é o tamanho do pólipo; - Colecistectomia costuma ser indicada aos sintomáticos e como profilaxia para prevenir transformação maligna.

Câncer da vesícula biliar - A maioria dos cânceres da vesícula biliar é de achados incidentais de colecistectomia por colelitíase; - São considerados fatores de risco a presença de litíase (70 a 90% dos casos), vesícula “em porcelana”, porcelana”, pólipos de vesícula, colangite esclerosante primária etc.; - A maioria daqueles com lesão precoce é assintomática ou com sintomas inespecíficos de colelitíase; - São contraindicações absolutas à ressecção: metástase hepática, metástase peritoneal, envolvimento envolvimento de linfonodos N2 (celíacos, peripancreáticos, periduodenais ou mesentérico superior), ascite maligna, envolvimento extenso do ligamento hepatoduodenal e englobamento ou oclusão de vasos maiores.

Resposta  da questão do capítulo

1. B

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, serão revisadas a anatomia e a fisiologia do pâncreas, conceitos extremamente importantes para o entendimento de patologias desse órgão, bem como as cirurgias que podem afetá-lo. O pâncreas é um órgão retroperitoneal que se divide anatomicamente em cabeça, colo, corpo e cauda e está relacionado com duodeno, hilo renal direito, veia cava inferior, hilo esplênico e tronco celíaco. A irrigação ocorre pelas artérias decorrentes do tronco celíaco e da mesentérica superior. Além disso, compõe-se pelos ductos de Wirsung (principal) e Santorini. As principais anomalias anatômicas são pâncreas heterotópico, pâncreas divisum  e anular. O pâncreas heterotópico corresponde a um tecido pancreático funcionante em outro órgão, como parede gástrica distal, duodeno e jejuno proximal, divertículo de Meckel etc. No pâncreas divisum, ocorre uma fusão dos sistemas ductais dorsal e ventral durante a embriogênese, resultando em pâncreas dorsal que drena pelo ducto de Santorini para a papila menor, enquanto o pâncreas ventral, composto de cabeça e processo uncinado, drena para a papila maior. O pâncreas anular é determinado por uma banda de tecido pancreático normal que envolve parcial ou completamente o duodeno em sua 2ª porção, estendendo-se para o interior da cabeça do pâncreas, com um ducto que se une ao ducto principal. A produção exócrina pancreática tem o objetivo final de digestão de açúcares, proteínas e lipídios. A produção endócrina pancreática envolve, principalmente, a insulina e o glucagon, hormônios envolvidos no controle da regulação da glicemia.

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

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Anatomia e fisiologia do pâncreas

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

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1. Anatomia A - Introdução A 1ª menção ao pâncreas data de 310 a 250 a.C. por Epistratos, e seu nome em grego significa pan – “todo” – e kreas – “carne” –, pelo fato de não ter ossos nem cartilagens. Wirsung descreveu seu ducto principal em 1642, mas apenas em 1720 Vater mencionou sua dilatação na porção de confluência com a via biliar e sua desembocadura no duodeno. Ainda no século XIX, suas funções endócrina e exócrina foram descritas sucessivamente. Trata-se de um órgão retroperitoneal localizado atrás do estômago que possui forma de “C”, mede cerca de 10 a 20cm em seu maior eixo, possui diversos lóbulos e pesa em torno de 70 a 110g no adulto. O pâncreas é coberto por fino tecido conectivo, mas não tem cápsula verdadeira. É dividido em pâncreas endócrino, representado pelas ilhotas de Langerhans, que possuem as células beta (produtoras de insulina), alfa (produtoras de glucagon), delta (somatostatinas) e PP (Polipeptídio Pancreático), e em pâncreas exócrino, produtor de bicarbonato e enzimas digestivas. Tabela 1 - Divisão do pâncreas

Dica A irrigação arterial do pâncreas é proveniente do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior.

Cabeça

Está firmemente aderida à alça em “C” do duodeno, à direita do colo. Posteriormente, relaciona-se com o hilo renal direito, a veia cava inferior, o pilar direito do diafragma, a arcada pancreatoduodenal posterior, a veia gonadal direita e o ducto biliar comum. Inclui o processo uncinado, que é uma variável extensão posterolateral da cabeça, que passa atrás dos vasos retropancreáticos e anteriormente à veia cava inferior e à aorta.

Colo

O segmento está localizado na glândula sobre os vasos mesentéricos superiores.

Corpo

À esquerda do colo, relaciona-se com a 4ª porção duodenal. Superiormente, relaciona-se com o tronco celíaco, a artéria hepática e os vasos esplênicos. Anteriormente, é coberto pela camada de dobra peritoneal da parede posterior da bolsa omental, que separa o pâncreas do estômago e que, quando seccionada, confere acesso rápido e fácil ao pâncreas em cirurgias de trauma, para inspeção e palpação do órgão. Posteriormente, está a aorta (origem da artéria mesentérica superior), o pilar esquerdo diafragmático, a veia esplênica e o hilo renal.

Cauda

A região é relativamente móvel próxima ao hilo esplênico, que, junto com a veia e artéria esplênica, está contido entre as 2 camadas do ligamento esplenorrenal.

B - Irrigação e drenagem pancreáticas Na maioria da população (80%), o tronco celíaco se divide em artérias gástrica esquerda, esplênica e hepática comum, sendo que desta 3ª surge a artéria gastroduodenal, que passa posteriormente à 1ª porção do duodeno e divide-se em artéria gastroepiploica direita e artéria pancreatoduodenal anterossuperior. O ramo posterossuperior da artéria pancreatoduodenal origina-se da gastroduodenal à esquerda do

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ducto biliar comum, passando entre o duodeno e o pâncreas e fazendo a principal irrigação da via biliar distal. A artéria pancreatoduodenal inferior, que se divide nos ramos posterior e anterior, é ramo direto da artéria mesentérica superior ou de seus primeiros ramos jejunais. Complementando a irrigação do pâncreas, temos a artéria pancreática dorsal, que pode ser ramo da artéria esplênica (37%), do tronco celíaco (33%), da artéria mesentérica superior (21%) e até da artéria hepática (8%), passando posteriormente ao pâncreas e unindo-se com a pancreatoduodenal anterossuperior, formando a arcada pré-pancreática em 95% dos casos; nos outros 5%, ela continua como artéria cólica média. Ao longo do trajeto, a artéria esplênica emite ramos arteriais que irrigam o pâncreas, sendo a pancreática magna seu ramo mais calibroso, que se ramifica ao longo do ducto principal e se anastomosa com as pancreáticas dorsal e caudal, ramo terminal da artéria esplênica. As veias do pâncreas são paralelas às artérias e estão superficiais a elas. A drenagem se faz para a veia porta, a veia esplênica e as veias mesentéricas superior e inferior. A veia portal hepática forma-se por trás do colo de pâncreas pela união das veias mesentérica superior e esplênica. Os linfonodos pancreatoduodenais drenam para as cadeias subpilórica, portal, mesocólica, mesentérica e aortocava, enquanto os linfonodos do corpo e da cauda pancreáticos drenam para as cadeias linfáticas retroperitoneais, do hilo esplênica, celíacas, aortocava e mesentérica (Figura 3).

Figura 2 - Irrigação arterial e drenagem venosa do pâncreas

Figura 1 - Visão geral do pâncreas e órgãos adjacentes

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

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Figura 3 - Drenagem linfática do pâncreas

C - Inervação pancreática

Importante Em 85% dos indivíduos, os ductos pancreático e biliar entram no duodeno por um canal comum; em 5%, ambos os ductos entram na mesma ampola por canais separados; e, em 10%, cada ducto entra no duodeno através de ampolas separadas.

A inervação eferente visceral é feita por meio dos nervos esplâncnicos e vago, via plexos hepático e celíaco. Fibras eferentes do vago passam através desses plexos sem realizar sinapse e terminam no gânglio parassimpático encontrado no septo interlobular do pâncreas. As fibras pós-gangliônicas inervam o ácino, as ilhas e os ductos. O corpo neuronal dos nervos eferentes simpáticos origina-se na matéria cinza lateral da medula espinal torácica e lombar. Já os corpos neuronais simpáticos pós-ganglionares estão localizados no plexo maior abdominal. Suas fibras inervam somente os vasos sanguíneos. As fibras autonômicas eferente e aferente estão localizadas na proximidade dos vasos sanguíneos do pâncreas. Parece que o vago carreia algumas fibras aferentes viscerais.

D - Ductos pancreáticos O ducto pancreático principal (Wirsung) inicia-se próximo à cabeça do pâncreas e é formado pela anastomose dos dúctulos que drenam os lóbulos da glândula (Figura 4). Localiza-se próximo à superfície posterior da glândula, com diâmetro médio de 2 a 3mm. Em seu trajeto, cruza a coluna vertebral entre T12 e L2, divide-se, comunica-se com o ducto acessório na cabeça do pâncreas e dirige-se inferiormente em direção à papila duodenal maior. Em sua porção distal, une-se à via biliar, formando uma dilatação conhecida como ampola de Vater em 90% da população, que é a porção que desemboca no duodeno. Os limites de diâmetro normais aceitos para o ducto principal são 4 a 5mm na cabeça, 3 a 4mm no corpo e 2 a 3mm na cauda. O ducto pancreático acessório (Santorini) passa anteriormente ao ducto biliar comum e se esvazia na papila menor, localizada proximal e anteriormente à papila maior. Tem a função de, basicamente, drenar a secreção zimogênica produzida na região do processo uncinado, enquanto o ducto maior drena o restante da glândula.

Figura 4 - Ductos pancreáticos Fonte: www.auladeanatomia.com.

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2. Anatomia microscópica O pâncreas é uma glândula nodular, rodeada por fino tecido conectivo, sem cápsula. Os lóbulos são conectados por septos de tecido conectivo que contêm vasos sanguíneos, nervos, linfáticos e ductos excretores. A porção endócrina do pâncreas é composta pelas ilhotas de Langerhans distribuídas no pâncreas; a exócrina é composta por ácinos, as subunidades do lóbulo. O lúmen do ácino é a origem do ducto secretor e contém células centroacinares exclusivas do pâncreas. O lúmen dos ácinos desemboca nos ductos intralobulares, revestidos por epitélio colunar. Esses ductos anastomosam-se para formar os ductos interlobulares, também revestidos por epitélio colunar. A anastomose dos ductos interlobulares dá origem ao ducto pancreático principal (Figura 5).

Figura 5 - Histologia pancreática Fonte: www.anatomytopics.wordpress.com.

As células acinares são células epiteliais altas, piramidais ou colunares com a sua base na lâmina própria e ápice convergindo ao lúmen. No repouso, numerosos grânulos zimogênicos eosinofílicos enchem a porção apical da célula. Após a refeição, ocorre a depleção desses grânulos zimogênicos. Ao longo da superfície basal, há uma fina lâmina basal, de fibras colágenas e rica rede capilar. Fibras nervosas eferentes penetram a lâmina basal e terminam adjacentes às células acinares. As células centroacinares e células ductais aparentemente secretam bicarbonato e água. As células das ilhotas de Langerhans consistem da anastomose de cordões de células endócrinas poligonais. São separadas do tecido exócrino por finas fibras de tecido conectivo. Cada ilhota é rodeada e penetrada por rica rede capilar revestida por endotélio fenestrado, sendo os capilares arranjados em um sistema portal que transporta sangue das ilhotas para as células acinares.

Dica Em torno de 80% da glândula pancreática é exócrina, e 2%, endócrina.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

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3. Anomalias pancreáticas A - Pâncreas heterotópico

Figura 6 - Pâncreas ectópico visualizado, na endoscopia, como lesão elevada de aspecto submucoso com umbilicação central no antro gástrico Fonte: www.naspghan.org.

O tecido pancreático pode ser encontrado de maneira funcionante em vários órgãos, como parede gástrica distal, duodeno e jejuno proximal, divertículo de Meckel, cicatriz umbilical, cólon, vesícula, omento e mesentério, mais comumente nos 3 primeiros, sendo que apresenta tecido de ilhotas apenas no estômago e no duodeno. Normalmente, apresenta-se como nódulo submucoso irregular, composto de tecido amarelado com umbilicação central, de onde drena a secreção exócrina (Figura 6). A importância clínica está nas possíveis e raras complicações (a maioria é assintomática e achado de exame), que são obstrução intestinal (não pelo tamanho, mas pela intussuscepção), ulcerações e hemorragias. O tratamento consiste, nesses casos, em excisão local para exclusão de malignidade.

B - Pâncreas divisum Malformação congênita mais comum do pâncreas é determinada pela não fusão dos sistemas ductais dorsal e ventral durante a embriogênese, resultando em pâncreas dorsal, que drena pelo ducto de Santorini para a papila menor, enquanto o pâncreas ventral, composto de cabeça e processo uncinado, drena para a papila maior. Essa condição ocorre, em média, em 10% da população em geral, tendo importância clínica como motivo de discussão. Alguns autores acreditam que a condição relativa de obstrução ao fluxo, já que a maior parte da glândula drena para a papila menor, predispõe ao desenvolvimento de pancreatite, porém não há real comprovação, sendo o tratamento ainda controverso. O tratamento pode ser feito com colocação endoscópica de prótese na papila menor ou esfincteroplastia transduodenal da papila menor.

Figura 8 - Pâncreas divisum: (A) com pleto e (B) incompleto

Figura 7 - Colangiopancreatografia: (A) vesícula biliar; (B) colédoco; (C) ducto de Santorini longo desembocando na papila menor; (D) ducto pancreático curto desembocando na papila maior e (E) artéria renal 

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SIC GASTROENTEROLOGIA

C - Pâncreas anular É determinado por uma banda de tecido pancreático normal que envolve parcial ou completamente o duodeno em sua 2ª porção, estendendo-se para o interior da cabeça do pâncreas, com um ducto que se une ao ducto principal. Sua origem é atribuída à falha de rotação no sentido horário do pâncreas ventral ou à expansão de tecido pancreático ectópico na parede duodenal. Clinicamente, apresenta-se como obstrução duodenal, parcial ou completa, podendo se manifestar ainda na infância ou passar longo período assintomático, tornando-se sintomático no adulto ao redor dos 40 ou 50 anos, principalmente se houver um surto de pancreatite do segmento anular. O diagnóstico é feito por exames de imagem, com o achado sugestivo ao raio x simples de abdome de sinal “da dupla bolha” (o padrão é a tomografia computadorizada). O tratamento consiste em derivação, por duodenoduodenostomia ou duodenojejunostomia.

Importante O pâncreas anular está associado a hiperinsulinismo, síndrome de Down, atresia de duodeno, má rotação do cólon, fenda palatina, ânus imperfurado, agenesia de vesícula biliar, cardiopatias congênitas e outras.

Pergunta 2010 - UFMS 1. O sinal “da dupla bolha” é característico de:

Figura 9 - (A) Pâncreas anular tipo I; (B) pâncreas anular envolvendo a 2ª porção do duodeno; (C) pâncreas anular atravessando a parede lateral do duodeno; e (D) visão anteroposterior de exame (contraste: bário)

4. Fisiologia exócrina O pâncreas secreta uma solução isotônica de pH = 8 aproximadamente. As principais enzimas secretadas são tripsina, quimotripsina, elastase, calicreína, exopeptidase, fosfolipase, lipase e amilase. A secreção média é de 0,2 a 0,3mL/min, totalizando 2,5L/d. O controle da secreção

a) estenose hipertrófica do piloro e pâncreas anular b) atresia de duodeno e má rotação intestinal c) pâncreas anular e atresia de duodeno d) cisto de colédoco e pâncreas anular e) atresia de vias biliares e atresia de duodeno Resposta no final do capítulo

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

Importante Os zimogênios liberam enzimas em sua forma inativa, conhecidas como pró-enzimas, que serão ativadas no duodeno pela enteroquinase ou pela tripsina ativada – a enteroquinase é uma glicoproteína peptidase presente na borda “em escova” do intestino que ativa o tripsinogênio pela hidrólise da molécula; posteriormente, a tripsina ativada catalisa a ativação de outras pró-enzimas inativas.

Dica Didaticamente, a produção pancreática exócrina divide-se em: fase cefálica, fase gástrica e intestinal.

pancreática é realizado pela secretina e pela acetilcolina, e o controle da secreção eletrolítica é vagal e humoral. As células acinares do pâncreas têm a função de captar aminoácidos do líquido extracelular e sintetizar proteínas, sendo que também as enzimas são armazenadas em seu interior em grânulos de zimogênio, que serão liberados na luz do ácino e ganharão os ductos pancreáticos para desembocar no duodeno. As pró-enzimas, formas inativas das enzimas liberadas pelos zimogênios, compõem 90% das proteínas do suco pancreático, sendo as demais os inibidores de tripsina, as proteínas plasmáticas e as mucoproteínas. Lipase, amilase e ribonuclease já são produzidas em suas formas ativas, contando com a colipase como fator adjuvante para a atividade da lipase. A amilase digere o amido e o glicogênio da dieta, sendo o seu produto a maltose, a maltotriose e as alfadextrinas; as enzimas da borda “em escova” complementam a hidrólise desses produtos em glicose. A secretina é um hormônio que não tem função na estimulação da secreção proteica, porém causa a secreção intensa de bicarbonato, enquanto a colecistocinina induz a débito baixo, mas rico em proteína, sendo que, em combinação, esses 2 hormônios se potencializam, principalmente em relação à secreção de bicarbonato (Tabela 2). A gastrina tem função semelhante à da colecistocinina, e o peptídio intestinal vasoativo é similar à secretina e estimula secreção de grande volume. O nervo vago tem papel importante na secreção de amilase, sendo que a hipoglicemia induzida pela insulina leva a aumento da secreção proteica com secretina. O suco pancreático possui cloro e bicarbonato como seus principais ânions e sódio e potássio como cátions, sendo que a concentraçã o de bicarbonato pode ser tão alta quanto 150mEq/L, com pH = 8,3 e secreção semelhante a processo ativo ligado ao transporte ativo de hidrogênio. Tabela 2 - Principais hormônios e sua função Hormônios

Secretina Colecistocinina

Pergunta 2011 - UFPR 2. Qual é o órgão imprescindível para a digestão adequada das proteínas?

a) estômago b) pâncreas c) vesícula biliar d) fígado e) jejuno Resposta no final do capítulo

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Funções

- Secreção intensa de bicarbonato; - Não estímulo à secreção proteica. - Débito baixo de bicarbonato; - Rico em proteína.

Gastrina

Semelhante à colecistocinina

Peptídio intestinal vasoativo

Similar à secretina; secreção de grande volume

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5. Fisiologia endócrina As ilhotas de Langerhans (aglomerado de células especiais) são responsáveis pela função endócrina do pâncreas, formada por células beta, alfa e delta. A insulina é um dos produtos pancreáticos. Sua secreção é estimulada pelo aumento da concentração de glicose, aminoácidos, ácidos graxos, hormônio do crescimento, peptídio inibidor gástrico, potássio, acetilcolina e obesidade. Já a diminuição dos níveis de glicose, o jejum, os exercícios e a somatostatina são fatores que inibem sua produção. Sua ação é diminuir a concentração sanguínea de glicose, ácidos graxos e aminoácidos. O glucagon é um “inibidor da secreção pancreática” e tem como fatores estimuladores jejum, concentração diminuída de glicose e concentração aumentada de aminoácido. A insulina e a somatostatina são fatores que inibem sua produção. Sua ação visa manter “energia” para a célula por meio do aumento da glicogenólise, gliconeogênese e lipólise. Nitidamente, o pâncreas está envolvido com o controle e a regulação da glicose, única fonte de energia para células de órgãos vitais como o cérebro.

Dica A célula beta é responsável pela produção de insulina, a alfa produz o glucagon, e a célula delta é responsável pela somatostatina e pelo polipeptídio pancreático.

Resumo Quadro-resumo - O pâncreas é um órgão retroperitoneal; divide-se anatomicamente em cabeça, colo, corpo e cauda; - Anatomicamente se relaciona com duodeno, hilo renal direito, veia cava inferior, hilo esplênico e tronco celíaco, portanto se encontra em topografia de alta complexidade; - A irrigação ocorre pelas artérias decorrentes do tronco celíaco e da mesentérica superior; - É composto pelos ductos de Wirsung (principal) e Santorini (acessório); - As principais anomalias anatômicas são pâncreas heterotópico, pâncreas divisum e pâncreas anular; - A produção pancreática exócrina didaticamente se divide em fase cefálica, fase gástrica e intestinal, e o objetivo final é a digestão de açúcares, proteínas e lipídios; - A produção endócrina pancreática envolve principalmente a insulina e o glucagon, hormônios envolvidos no controle da regulação da glicemia.

Respostas  das questões do capítulo

1. C 2. B

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a pancreatite aguda, afecção comum na prática clínica diária, com perfis epidemiológicos e quadro clínico bem definidos, o que, somado às condutas tanto na fase aguda quanto nas complicações, é frequentemente cobrada em concursos médicos. As principais causas são colelitíase, etilismo e hipertrigliceridemia. O quadro clássico é de dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e irradiação para o dorso, que também pode ocorrer em metade dos casos. Associados a esse quadro, temos vômitos incoercíveis e hiperamilasemia. A Tomografia Computadorizada (TC) de abdome não tem valor para diagnóstico na fase aguda, mas é o principal exame para avaliação do pâncreas, principalmente com contraste, sendo importante para a detecção de necrose e avaliação da gravidade do quadro. Os principais escores preditores de severidade são Ranson, APACHE (mais utilizado atualmente) e Balthazar. PCR >150mg/ dL nas 48 horas indica pancreatite aguda severa. O tratamento dos quadros leves requer jejum, hidratação e analgesia intravenosa, enquanto os quadros graves devem ser conduzidos em UTI. Antibiótico profilático não está indicado (porém esse é um assunto bastante controverso). Pode ser indicado antibiótico na suspeita de necrose infectada mesmo sem aspiração guiada, e recomenda-se nutrição enteral precoce (24 a 48 horas) visando evitar a translocação bacteriana intestinal. A indicação cirúrgica é de exceção e fica reservada aos casos de necrose pancreática infectada e síndrome compartimental. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia ou cirurgia precoce podem diminuir a severidade da pancreatite biliar.

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

10 Pancreatite aguda

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1. Introdução

Dica A principal causa de pancreatite está associada à litíase biliar. Cerca de 70 a 80% dos casos devem-se a colelitíase e álcool.

Conceitualmente, pancreatite aguda é a inflamação aguda do parênquima pancreático de natureza química, resultante da autodigestão enzimática pela ativação intraglandular de suas próprias enzimas. Pode acometer tecidos peripancreáticos e/ou levar à falência de múltiplos órgãos, dependendo da intensidade. Clinicamente, caracteriza-se pelo início súbito dos sintomas em indivíduos indivíduo s sem queixas prévias e desaparece quando o episódio cessa. Uma vez que a causa e as complicações são removidas, há recuperação recupera ção clínica, morfológica e funcional, o que não ocorre na pancreatite crônica (principal diferença entre as 2 formas). As alterações patológicas incluem necroses gordurosas pancreática e peripancreática e reação inflamatória associada. A extensão dessas alterações está diretamente relacionada com a gravidade do quadro. Podemos classificá-la (classificação de Atlanta), de acordo com a gravidade, em leve (denominada como edematosa/intersticial; ausência de falência de órgãos e complicações locais ou sistêmicas), moderadamente severa (falência orgânica transitória tr ansitória e/ou complicações locais ou sistêmicas não persistentes – resolvem em 48 horas) e severa (denominada de necrosante/necro-hemorrágica; caracterizada por falência orgânica persistente). Um estudo multicêntrico com 1.005 pacientes com pancreatite aguda reportou uma mortalidade geral de 5%, sendo 1,5% na pancreatite leve e 17% na severa.

2. Etiologia Não é possível determinar a etiologia em 10 a 15%, sendo classificados como pancreatite idiopática. Lama biliar e microlitíase são encontradas em 20 a 40% dos casos em que a causa não é conhecida. A litíase biliar no nosso meio é a causa mais frequente de pancreatite (35 a 40% dos casos). A fisiopatologia não é completamente comp letamente entendida. Existem teorias que explicam o desenvolvimento da pancreatite, como a do patologista Opie, que observou a impactação de cálculo no ducto biliopancreático em paciente que foi a óbito por pancreatite aguda grave, ou seja, a obstrução do ducto levaria o refluxo biliar para dentro do ducto pancreático, ocasionando lesão das células acinosas por meio da ativação das enzimas pancreáticas e da liberação de fatores inflamatórios que geram a resposta inflamatória e a lesão pancreática. Essa obstrução poderia também ser ocasionada não só por obstrução direta do cálculo, mas também pela passagem deste, causando edema na papila que levaria à obstrução da saída de bile. O risco de desenvolver pancreatite aguda nos pacientes com litíase biliar é maior nos homens, mas a incidência é maior nas mulheres (maior prevalência de litíase). Um estudo demonstrou que cálculos <5mm têm risco maior de pancreatite do que os maiores (passagem pelo ducto cístico mais provável e obstrução da ampola). O álcool (30% dos casos de pancreatite) pode ocasionar a pancreatite aguda por basicamente 3 motivos: disfunção do esfíncter de Oddi; formação de “rolhas proteicas”; e efeito tóxico direto do álcool. Portanto, o álcool induziria a alterações neurológicas de abertura do esfíncter de Oddi, aumentando a pressão intrapancreática; poderia, também, cola-

PANCREATITE AGUDA

borar para a formação de “rolhas proteicas” responsáveis pela obstrução de microductos pancreáticos; e finalmente levaria ao aumento da lesão por estresse oxidativo – lesão direta dos ácinos que acarretam ativação das enzimas pancreáticas e lesão. O uso de drogas talvez seja a 3ª causa (0,3 a 1,4%), porém o mecanismo que causa a inflamação pancreática não é bem conhecido. Segue a lista de medicamentos associados à pancreatite: - Causas definitivas: 5-aminossalicilato, 6-mercaptopurina, azatioprina, citosina arabinosida, dideoxinosina, estrogênios, furosemida, metronidazol, pentamidina, tetraciclina, tiazida, sulfametoxazol-trimetoprima, ácido valproico. Os mecanismos incluem reações imunológicas (6-mercaptopurina, aminossalicilatos, sulfonamidas), efeito tóxico direto (diuréticos, sulfonamidas), acúmulo de metabólitos tóxicos (ácido valproico, didanosina, pentamidina, tetraciclina), tet raciclina), isquemia (diuréticos, azatioprina), trombose intravascular (estrogênio) e aumento da viscosidade do suco pancreático pa ncreático (diuréticos e esteroides); - Causas prováveis: acetaminofeno, alfametildopa, isoniazida, L-aspaL-asparaginase, fenformina, procainamida e sulindaco. A hipertrigliceridemia é responsável pela pancreatite aguda em 1 a 4% dos casos, quando níveis são superiores a 1.000mg/dL. Após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), ocorre hiperamilasemia em 35 a 70% dos casos, mas a pancreatite só será diagnosticada se também houver dor abdominal severa persistente. A hipercalcemia pode ser uma causa, e o mecanismo proposto inclui o depósito de cálcio nos ductos pancreáticos e ativação do tripsinogênio pelo cálcio no parênquima pancreático. Mutações genéticas associadas à pancreatite incluem mutação de ganho de função no PRSS1 (gene serina protease 1), o qual codifica o tripsinogênio catiônico, resultando em pancreatite hereditária autossômica dominante; mutação de baixa penetração penet ração no SPINK1 (inibidor de serina protease Kazal tipo 1), o qual age como modificador de doença e diminui o limiar para desenvolver pancreatite por outros fatores genéticos e ambientais; e a mutação no gene da fibrose cística (CFTR) associada a pancreatite hereditária autossômica recessiva. Tabela 1 - Etiologia

Causas metabólicas - Álcool; - Drogas; - Hiperlipoproteinemia; - Hereditarieda Hereditariedade; de; - Hipercalcemia; - Veneno de escorpião.

Causas mecânicas - Colelitíase; - CPRE; - Pós-operatório; - Obstrução do ducto de Wirsung; - Pós-traumático; - Obstrução duodenal.

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Pergunta 2010 - UFPR 1. Qual das afirmativas citadas a seguir não é condição predisponente para pancreatite aguda?

a) hipertrigliceridemia b) hipercalcemia c) vasculites d) hipermagnesemia e) alcoolismo Resposta no final do capítulo

Quadro clínico O quadro clássico de pancreatite é de dor de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e no dorso (irradiação para o dorso em 50% dos casos), associada a vômitos incoercíveis (presentes em 90% dos casos) e hiperamilasemia.

Causas vasculares - Hipotensão; - Poliarterite nodosa; - Pós-operatório cardíaco; - Ateroembolismo.

Causas infecciosas - Vírus (caxumba, coxsackie coxsackie,, hepatite B, citomegalovírus, varicela-zóster varicela-zóster,, herpes-simples, HIV); - Fungos ( Aspergillus);  Aspergillus); - Bactérias (Mycoplasma (Mycoplasma,, Legionella Legionella,, Leptospira Leptospira,, Salmonella Salmonella);); - Parasitas (Toxoplasma (Toxoplasma,, Cryptosporidium Cryptosporidium,, Ascaris  Ascaris).).

3. Quadro clínico e diagnóstico É importante ressaltar ressalt ar que a dor que compõe o quadro clássico, de forte intensidade, em faixa, no abdome superior e no dorso, aparece em apenas metade dos casos, porém dor está presente em quase 100%. A dor pode ter alívio parcial quando o paciente se senta sent a e inclina o corpo para frente. Apenas 5 a 10% dos pacientes com pancreatite aguda grave apresentam-se sem dor e com hipotensão inexplicada. Pode haver dor abdominal à palpação com sinais de peritonismo. Distensão abdominal e ruídos hidroaéreos diminuídos podem ser secundários à inflamação que causa no íleo. Os casos mais graves vêm acompanhados de sinais de choque e de insuficiência orgânica, como desidratação, taquicardia, hipotensão e taquidispneia (inflamação do diafragma pela pancreatite, por derrame pleural ou pela síndrome da angústia respiratória do adulto), resultantes de processo inflamatório sistêmico (pancreatite aguda grave). Podem ser encontrados sinais de hemorragia retroperitoneal (Figura 1), como os de Grey Turner (equimoses nos flancos), de Cullen (equimose periumbilical) e de Frey (equimose no ligamento inguinal), além do sinal de Fox (equimose na base do pênis). Raramente pode ocorrer necrose nodular gordurosa subcutânea ou paniculite, correspondendo a lesões nodulares avermelhadas e dolorosas nas extremidades distais, em geral.

Diagnóstico Os melhores exames subsidiários para o diagnóstico de pancreatite são a amilase e a lipase.

Figura 1 - (A) Sinal de Cullen, equimose periumbilical, e (B) sinal de Grey Turner, equimose em flancos

PANCREATITE AGUDA

A amilase eleva-se de 6 a 12 horas após o início da dor, possui meia-vida de 10 horas e normaliza-se em 3 a 5 dias. Aumentos da amilase acima de 3 vezes têm sensibilidade de 67 a 83% e especificidade de 85 a 98% para o diagnóstico de pancreatite aguda. Até 20% das pancreatites de origem alcoólica e 50% das causadas por hipertrigliceridemia têm amilase normal. A lipase aumenta após 4 a 8 horas do início do quadro, com pico em 24 horas, e volta a normalizar em 8 a 14 dias (sensibilidade e especificidade de 82 a 100%). A lipase se mostrou mais sensível e específica do que a amilase, especialmente após o 1º dia de internação. Nos casos de elevação persistente, deve-se pensar na formação de pseudocisto. O diagnóstico pode ser feito com história clínica associada à elevação das enzimas (lipase e/ou amilase) ≥3 vezes o valor normal. No entanto, essas enzimas não são fatores prognósticos e não avaliam a gravidade da doença. Como a ativação da tripsina parece ser um evento precoce na patogênese da pancreatite aguda, o peptídio ativador de tripsinogênio (TAP) pode ser útil na detecção precoce da pancreatite e um preditor de pancreatite aguda severa. Tabela 2 - Condições que cursam com elevação da amilase - Parotidite; - Cânceres de pulmão, pâncreas e ovário; - Cistos ovarianos; - Acidose metabólica; - Feocromocitoma; - Timoma; - Circulação extracorpórea; - Úlcera gástrica perfurada; - Isquemia mesentérica; - Insuficiência renal; - Ruptura de esôfago; - Obstrução intestinal; - Gravidez tubária; - Drogas: morfina; - Trauma cranioencefálico com hemorragia; - Endoscopia digestiva alta; - HIV.

Outros exames também devem ser solicitados, como: - Hemograma: a avaliação do hematócrito é importante, pois a sua elevação é sinal de mau prognóstico, já que reflete sequestro de líquido para o 3º espaço; - Eletrólitos; - Ureia, creatinina (em um estudo, a ureia nitrogenada sérica foi um preditor de mortalidade, em que, para cada aumento de 5mg/dL nas primeiras 24 horas, houve ajuste no odds ratio para mortalidade de 2,2); - Triglicérides: sua concentração alta pode reduzir falsamente os níveis de amilase;

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Dica Níveis de Proteína C Reativa (PCR) >150mg/dL nas 48 horas iniciais estão associados a pancreatite severa.

- TGO (Transaminase (Transaminase Glutâmico-Oxalacética) e TGP (Transaminase (Transaminase Glutâmico-Pirúvica); uma meta-análise evidenciou que concentração de TGP ≥150UI/L possui um valor preditivo positivo de 95% para o diagnóstico de pancreatite biliar; as concentrações de TGO não foram tão úteis; - Gasometri Gasometriaa arterial para avalia avaliarr comprometimento comprometimento pulmonar; - Cálcio sérico (a (a hipocalcemia é um um achado que decorre da saponificação do cálcio circulante pela gordura peripancreática necrosada necros ada e, por esse motivo, possui relação com a gravidade do caso-cálcio <7mg/dL, indicando pior prognóstico).

- Avaliação por imagem

Diagnóstico A TC de abdome não tem valor para diagnóstico na fase aguda da pancreatite, mas é o principal exame para avaliação do pâncreas, principalmente com contraste, sendo importante para a detecção de necrose e avaliação da gravidade do quadro.

O raio x é importante para descartar quadros perfurativos pela presença de pneumoperitônio e, na pancreatite, pode apresentar sinais inespecíficos, como distensão de alça de delgado (alça-sentinela); sinal de Gobiet, em que há distensão do cólon transverso devido à infiltração do meso; e sinal do cut off  no  no cólon (distensão gasosa dos ângulos hepático e esplênico e ausência de gás no transverso). Um terço dos pacientes apresenta anormalidades no raio x de tórax, como elevação do hemidiafragma, derrame pleural, atelectasias basais, infiltrado pulmonar ou síndrome da angústia respiratória aguda. O exame de Tomografia Computadorizada (TC) deve ser solicitado preferencialmente após 48 a 72 horas, em todos os indivíduos com pancreatite aguda grave, para identificação de áreas mal perfundidas sugestivas de necrose e confirmação da suspeita de pancreatite necrosante (Figura 2 - A). Também é capaz de diagnosticar complicações, como coleções e pseudocistos (Figura 2 - B). Oitenta e cinco por cento das pancreatites são intersticiais edematosas, e 15%, pancreatite necrosante. A ressonância parece ter maior sensibilidade para o diagnóstico de pancreatite aguda precoce quando comparada à TC e melhor caracterização dos ductos biliares e pancreáticos e das complicações da pancreatite; no entanto, apresenta maior custo.

Figura 2 - Avaliação tomográfica de pancreatite pan creatite aguda grave: (A) 2 áreas de necrose na cabeça e cauda pancreáticas, 13 dias após o início do quadro, e (B) pseudocistos no colo e na cauda do pâncreas, 10 dias após o início do quadro

A ultrassonografia e a ecoendoscopia auxiliam no diagnóstico etiológico, ou seja, avaliam a presença de cálculos ou microcálculos na via biliar. Outro exame que pode ser solicitado é a CPRE, que permite o diagnóstico etiológico, assim como em casos específicos, e a terapêutica por meio da papilotomia e/ou extração de cálculos.

PANCREATITE AGUDA

4. Complicações As complicações podem acontecer em qualquer momento de sua evolução, sendo divididas em sistemas para melhor compreensão: Tabela 3 - Divisão em sistemas das complicações

Pulmonar

Podem ocorrer atelectasia, derrame pleural e síndrome da angústia respiratória na fase aguda da pancreatite, devido ao quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

Renal

O sequestro de fluidos que ocorre na fase aguda da pancreatite leva a depleção do volume intravascular, podendo cursar com insuficiência renal aguda pré-renal.

Cardíaco

Há falência aguda do miocárdio em decorrência do processo inflamatório agudo.

Metabólico

Ocorrem hiperglicemia devido a falência pancreática endócrina, acidose metabólica, hipocalcemia e hipomagnesemia na fase aguda.

Sistêmico

Coagulação intravascular disseminada, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e choque hipovolêmico, todos na fase aguda. Trombose venosa portoesplenomesentérica desenvolve-se em aproximadamente 50% dos pacientes com pancreatite aguda necrosante e é rara na ausência de necrose.

Local

Na fase aguda, podem ocorrer hemorragia e necrose nos processos mais intensos. Com o passar dos dias, por volta da 2ª semana de evolução, a necrose pode se infectar, dando origem a infecção ou abscesso pancreático, ou o processo inflamatório pode comprometer estruturas vizinhas, como o mesocólon transverso, levando a isquemia e perfuração do mesmo. Quando a TC demonstra gás no pâncreas ou tecido peripancreático (sinal da “bolha de sabão”), isso é bastante indicativo de infecção; caso contrário, o diagnóstico de necrose infectada pode ser feito por punção guiada por tomografia. O efeito de massa gerado por coleções pancreáticas pode levar a quadros obstrutivos gastroduodenais. Em longo prazo, as coleções pancreáticas podem se organizar e desenvolver uma pseudocápsula, formando pseudocisto. O pseudocisto pancreático é uma coleção encapsulada de fluido com uma parede inflamatória bem definida com mínima ou nenhuma necrose; geralmente ocorre após 4 semanas do início da pancreatite edematosa intersticial. Em contrapartida, as coleções líquidas peripancreáticas peripancreáticas agudas ocorrem dentro de 4 semanas do início da pancreatite, são geralmente extrapancreáticas e não têm parede definida.

Outros

Fazem parte gastrite hemorrágica, úlcera de estresse, necrose gordurosa metastática etc.

5. Fatores de prognóstico Podemos utilizar critérios para avaliação prognóstica dos casos de pancreatite. Dentre eles, os mais utilizados na prática clínica são os de Ranson, os quais devem ser avaliados na admissão e após 48 horas do início dos sintomas, e o de APACHE.

Dica A presença de 3 ou mais parâmetros dos critérios de Ranson é fortemente indicativa de pancreatite aguda grave.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

A mortalidade entre os casos que apresentam menos de 3 critérios de Ranson é de cerca de 1%, enquanto, nos casos que apresentam 3 ou mais, chega a cerca de 35%. Tabela 4 - Critérios de Ranson

Admissão

Dica Atualmente, o APACHE  Acute Physiol Physiology ogy And II ( Acute Chronic Health Evaluation II ) é o mais utilizado

em trabalhos científicos e unidades de terapia intensiva. Considera-se pancreatite grave quando o índice é superior ou igual a 8.

- Idade >55 anos; - Leucócitos >16.000/mm3; - Glicemia >200mg/100mL; - Desidrogenase láctica >350UI/L; - TGO >250U/100mL. Durante as 48 horas iniciais - Queda no hematócrito >10%; - Nitrogênio ureico >5mg/100mL; - Cálcio sérico <8mg/100mL; - pO2 arterial <60mmHg; - Déficit de base >4mEq/L; - Sequestro de líquidos >6L.

O índice de APACHE II avalia temperatura, pressão arterial média, frequências cardíaca e respiratória, pH ou Bic arterial, sódio, potássio, hematócrito, leucócitos, idade, escala de Glasgow e problemas crônicos de saúde (cirrose, insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal crônica dialítica, imunossupressão). Outro método de avaliação de gravidade da pancreatite aguda é realizado pela TC de abdome (critérios de Balthazar), que avalia aspecto do parênquima pancreático, presença de coleções e porcentagem de necrose, conferindo pontuação a cada item (Tabelas 5 e 6), sendo considerada doença severa se pontuação ≥6. A partir dessa pontuação, é possível prever a possibilidade de morbidade e mortalidade desses pacientes. Por exemplo, pacientes entre zero e 1 ponto têm 0% de morbidade e mortalidade, morta lidade, e pacientes entre 7 e 10 pontos apresentam 17% de mortalidade e 92% de morbidade. Tabela 5 - Critérios de Balthazar 

Elementos avaliados

Grau da pancreatite aguda

Necrose pancreática

Achados

Pontos

A - Pâncreas normal

0

B - Edema pancreático

1

C - Borramento da gordura peripancreática

2

D - Flegmão/coleção única

3

E - 2 ou mais coleções

4

Ausente

0

Necrose de <33% do pâncreas

2

Necrose de 33 a 50% do pâncreas

4

Necrose >50% do pâncreas

6

PANCREATITE AGUDA

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Tabela 6 - Índice segundo os critérios de Balthazar 

Pontos (índice de gravidade)

Complicações

Mortalidade

0a1

0%

0%

2a3

8%

3%

4a6

35%

6%

7 a 10

92%

17%

Outros exames laboratoriais também preditores de gravidade são (citocinas inflamatórias): - Interleucina 6 (IL-6); - Proteína C Reativa (PCR); - Fosfolipase A2; - Elastase polimorfonuclear; - Tripsina imunorreativa.

Pergunta 2012 - SANTA CASA-SP 2. Qual dos critérios a seguir não é parâmetro para avaliação de complicações sistêmicas na pancreatite aguda?

a) Ranson b) APACHE II c) PCR d) SOFA e) Marshall Resposta no final do capítulo

6. Tratamento Os itens obrigatórios no tratamento da pancreatite aguda leve são je jum, hidratação e analgesia intravenosa. Os analgésicos de escolha são dipirona associada à hioscina e/ou meperidina, evitando-se a morfina por aumentar a pressão do esfíncter de Oddi (músculo circular na junção do colédoco com o duodeno); no entanto, não há estudos clínicos sugerindo que a morfina possa agravar ou causar pancreatite ou colecistite. O uso de inibidores da bomba de prótons é rotineiro na maioria dos serviços. Nos pacientes com quadro leve, a dieta deverá ser reintroduzida na ausência de dor, de íleo paralítico e de fome, devendo ser realizada de forma gradual, hipogordurosa e rica em triglicérides de cadeia média (absorvidos na borda “em escova” por osmose, sem necessidade de ação enzimática). Nos casos de impossibilidade de reintrodução de dieta oral em 5 a 7 dias, a opção preferencial é a sonda nasoenteral locada pós-ligamento de Treitz por endoscopia digestiva alta ou radiologia. Nutrição enteral precoce (24 a 48 horas) deve ser iniciada; seu benefício está na habilidade em manter a barreira intestinal e prevenir a translocação bacteriana do intestino, a qual pode ser a maior causa de infecção. Se não for possível a dieta com uso do trato gastrintestinal, institui-se a nutrição parenteral total. Os pacientes graves devem ser tratados em unidade de terapia intensiva. A hidratação deve ser agressiva, entre 5 e 10mL/kg de solução cristaloide por hora para todos com pancreatite aguda, com balanço hídrico diário e controle eletrolítico e acidobásico. Nos casos severos, deve-se prover rápida reposição com 20mL/kg de fluido em 30 minutos, seguida por 3mL/kg/h, por 8 a 12 horas. A causa mais comum de óbitos na pancreatite aguda é a infecção do tecido pancreático ou peripancreático, em 5 a 10% dos pacientes com pancreatite e em 1/3 daqueles com necrose, aumentando em até 4 vezes a mortalidade em relação aos indivíduos com necrose não infectada. Geralmente, ocorre mais tardiamente, no curso clínico da doença (após 10 dias). Os organismos que geralmente infectam a necrose são

Tratamento Recomenda-se a nutrição enteral precoce (24 a 48 horas) visando evitar a translocação bacteriana intestinal, que constitui a principal causa de infecção nos quadros de pancreatite.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Importante O uso profilático de antibióticos é controverso, mas estudos recentes não recomendam o uso de antibiótico profilático nos pacientes com pancreatite aguda, independente do tipo (intersticial ou necrosante) ou da severidade da doença, pelo risco de resistência bacteriana.

Dica CPRE com papilotomia ou cirurgia precoce podem diminuir a severidade da pancreatite biliar.

Importante Após a recuperação, colecistectomia deve ser realizada em todos os pacientes com pancreatite biliar; a não realização acarreta 25 a 30% de recorrência de pancreatite aguda, colecistite ou colangite em 6 a 18 semanas.

os derivados do intestino, incluindo Escherichia coli , Pseudomonas, Klebsiella e Enterococcus; 75% das infecções são monomicrobianas. Infecções fúngica e com Gram positivos são incomuns, mas mais frequentes no uso de antibiótico profilático para pancreatite severa, especialmente por mais de 10 a 14 dias. Aspiração percutânea guiada por TC com Gram e cultura é recomendada quando se suspeita de necrose infectada (instabilidade clínica ou sepse, leucocitose, febre), ou pode ser iniciada terapia empírica com antibióticos (com imipeném/meropeném, quinolonas ou metronidazol). Necrose estéril usualmente não requer antibiótico, e as coleções fluidas não requerem tratamento. Terapia conservadora admite a organização da necrose, permitindo debridamento minimamente invasivo por endoscopia ou percutâneo. Se houver evidência de infecção bacteriana, alteram-se os antibióticos de acordo com a cultura e considera-se a necrosectomia dependendo dos sinais de estabilidade ou instabilidade (Figura 3). Ao contrário, se houver necrose estéril, mantém-se tratamento conservador por 4 a 6 semanas. Uma aspiração repetida em 5 a 7 dias será indicada se houver sinais de toxicidade sistêmica. Necrosectomia cirúrgica está indicada na necrose pancreática infectada e na necrose estéril sintomática (quadro de dor toda vez que se tenta iniciar dieta oral). O ato cirúrgico consiste em debridamento amplo do tecido necrótico com limpeza da loja e drenagem, podendo esta ser aberta, fechada ou com sistemas de irrigação e aspiração. Atualmente, os pacientes devem ter seu abdome fechado e as reabordagens consideradas de demanda, ou seja, caso se faça necessária. Casos extremos são deixados em peritoniostomia para reabordagem programada. A CPRE é tipicamente acompanhada por colocação de prótese plástica na via biliar para diminuir o risco de pancreatite pós-CPRE. CPRE em 24 horas é sugerida em caso de colangite concomitante. Naqueles com pancreatite biliar e obstrução persistente sem colangite, mesmo que a CPRE possa ser necessária, CPRE de urgência é controversa (diminuição na mortalidade discordante). Se testes hepáticos persistentemente anormais ou aumentados, sem evidência de coledocolitíase, pode ser realizada colangiorressonância ou ultrassonografia endoscópica, e, se cálculo for encontrado, CPRE com extração dos cálculos é necessária para prevenir novos surtos de pancreatite. Naqueles com pancreatite leve, deve-se realizar colecistectomia 7 dias após recuperação. Nos pacientes com pancreatite necrosante, deve-se atrasar o procedimento por 3 semanas, pelo risco aumentado de infecção. Se suspeitar de coledocolitíase, CPRE pré-operatória é a melhor conduta; se a suspeita for baixa, colangiografia intraoperatória é preferida. Trombose da veia esplênica pode ocorrer em 1 a 24% dos casos, mas o tratamento da pancreatite costuma resolvê-la. Anticoagulação pode ser necessária caso a extensão para a veia porta ou mesentérica superior resulte em descompensação hepática ou comprometimento da perfusão intestinal.

PANCREATITE AGUDA

- Síndrome compartimental abdominal Pacientes com pancreatite severa têm risco aumentado de hipertensão intra-abdominal. Os fatores de risco incluem edema tecidual por ressuscitação fluida agressiva, inflamação peripancreática, ascite e íleo. É uma complicação fatal que resulta em isquemia de órgãos viscerais e necrose tecidual. Ocorre com pressão intra-abdominal >20mmHg. Indivíduos na unidade de terapia intensiva devem ser monitorizados para a síndrome com medidas seriadas da pressão intravesical urinária. A maioria dos pacientes são críticos e não se comunicam; nos raros que podem falar, os sintomas podem ser mal-estar, fraqueza, dispneia, distensão abdominal ou dor. Quase todos têm distensão abdominal. Oligúria progressiva e aumento dos parâmetros ventilatórios também ocorrem (outros: hipotensão, taquicardia, elevação da pressão jugular venosa, edema periférico, pele fria, obnubilação e acidose láctica). Quando confirmada, indica-se descompressão cirúrgica ou percutânea.

Pergunta 2011 - UFSC 3. A abordagem cirúrgica da pancreatite aguda grave ainda é um dos temas que mais gera controvérsias nos últimos anos, fundamentalmente no que diz respeito ao momento e ao tipo de cirurgia a ser realizada. Assinale a alternativa correta:

a) a intervenção cirúrgica precoce, de rotina, no diagnóstico da pancreatite aguda é seguida dos melhores resultados b) o abscesso pancreático acontece tardiamente, em torno de 4 a 6 semanas após o início do quadro. Seu tratamento é cirúrgico c) o tratamento da necrose pancreática infectada, confirmada por bacterioscopia positiva por meio de punção, é realizado de forma conservadora, com antibioticoterapia de longo espectro, como carbapenêmicos d) o aumento da pressão intra-abdominal >20mmHg pode trazer repercussões hemodinâmicas graves, inclusive com insuficiência renal. Essa situação deve ser manejada com diuréticos de alça e decúbito lateral e) o pseudocisto de pâncreas aparece tardiamente, e o tratamento ideal é a laparotomia, devido ao alto risco de drenagem da endoscopia Resposta no final do capítulo

Figura 3 - Manejo da pancreatite aguda severa Fonte: UpToDate.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Resumo Quadro-resumo - As principais causas de pancreatite aguda são colelitíase, etilismo e hipertrigliceridemia; - O quadro clássico é de dor abdominal, em faixa, no andar superior, com vômitos e hiperamilasemia; - Os principais escores preditores de severidade são os de Ranson, APACHE (preferido) e Balthazar; - PCR >150mg/dL nas 48 horas iniciais indica pancreatite aguda severa; - O tratamento dos quadros leves requer jejum, hidratação e analgesia intravenosa. Os quadros graves devem ser conduzidos em unidade de terapia intensiva. Antibiótico profilático não está indicado. Pode ser indicado antibiótico na suspeita de necrose infectada mesmo sem aspiração guiada. A indicação cirúrgica é de exceção e fica reservada aos casos de necrose pancreática infectada e síndrome compartimental.

Respostas  das questões do capítulo

1. D 2. C 3. B

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, será abordada a pancreatite crônica. O diagnóstico e a definição entre conduta clínica ou cirúrgica são os tópicos mais cobrados desse assunto nos concursos médicos. A pancreatite crônica é uma alteração irreversível, que pode cursar com alterações anatômicas e funcionais. Seu quadro clínico caracteriza-se por períodos assintomáticos com crises de agudização. Outras manifestações decorrentes são a esteatorreia (disfunção exócrina) e o diabetes (disfunção endócrina). Portanto, a tétrade clínica relacionada à pancreatite crônica compreende dor abdominal, perda de peso, diabetes mellitus  e esteatorreia. A etiologia mais comum é o consumo de álcool. Há, ainda, causas genéticas (hereditária, fibrose cística), obstrução ductal, pancreatite tropical e doenças sistêmicas (lúpus, hiperlipidemia), autoimune e idiopática. O tratamento deve ser inicialmente clínico. A cirurgia fica reservada aos casos de dor refratária e nas complicações, como pseudocistos e obstrução mecânica do duodeno ou do colédoco. Outras complicações menos comuns são ascite e derrame pleural, trombose da veia esplênica com hipertensão portal e pseudoaneurisma. A pancreatite autoimune caracteriza-se por histologia e imagens diagnósticas típicas e aumento sérico dos níveis de IgG4. A maioria desses pacientes responde a terapia com corticoide. A pancreatite hereditária caracteriza-se por alterações genéticas em um dos seguintes genes: CFTR, PRSS-1 e SPINK1. Clinicamente, ocorre pancreatite aguda recorrente na infância ou na adolescência precoce, pancreatite crônica no adulto jovem e risco aumentado de câncer de pâncreas na 5ª década de vida. O tratamento, então, é similar ao da pancreatite crônica.

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

11 Pancreatite crônica

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SIC GASTROENTEROLOGIA

1. Definições A pancreatite crônica caracteriza-se por alterações irreversíveis, incluindo fibrose pancreática e perda do tecido funcional, apresentando, com frequência, sinais de insuficiência endócrina e/ou exócrina. Raramente a pancreatite aguda evolui para crônica. De maneira geral, quando é crônica, reduz a expectativa de vida em 10 a 15 anos.

Importante Além dos tampões proteicos, parece ocorrer isquemia que exacerba e perpetua a pancreatite crônica, mas que não a inicia. Pacientes com pancreatite crônica são geralmente desnutridos e particularmente apresentam deficiência de antioxidantes como selênio, vitaminas C e E e metionina. Um desbalanço entre a diminuição dos antioxidantes e o aumento na demanda por eles, nas células sob “estresse”, pode levar à formação de radicais livres associados a peroxidação lipídica e dano celular.

Pode apresentar-se como: - Crônica calcificada: é a forma mais frequente, representando 95% dos casos (o etilismo é a causa mais comum); - Crônica obstrutiva:  ocorre a obstrução do ducto de Wirsung; uma causa é o adenocarcinoma intraductal; - Crônica inflamatória: é rara.

2. Etiologia Tabela 1 - Causas - Álcool (70 a 80%); - Idiopática (5%); - Obstrutiva: trauma do ducto pancreático, tumores, cálculos, pseudocisto, estenose ductal crônica, pâncreas divisum (0,3%); - Doenças sistêmicas: hiperlipidemia (0,3%), lúpus eritematoso sistêmico, hiperparatireoidismo; - Pancreatite hereditária, como no caso da fibrose cística (mutação no gene transmembrana CFTR – regulador de condutância transmembrana –, com progressivo dano pancreático como resultado de defeito na secreção pancreática ductal e acinar), má nutrição, radioterapia; - Pancreatite tropical (etiologia não conhecida, comum no sul da Ásia e nos trópicos; a mandioca tem sido implicada como fator etiológico); - Pancreatite autoimune.

3. Patogenia

Quadro clínico Há uma tétrade clínica relacionada à pancreatite crônica, que compreende dor abdominal, perda de peso, diabetes mellitus e esteatorreia.

Na fase inicial da pancreatite alcoólica, há distribuição irregular de fibrose, que apresenta características endurecidas com lobulações grosseiras. A alteração mais característica é a deposição de rolhas proteicas na luz dos ductos pancreáticos. Essas proteínas se ligam ao cálcio e formam cálculos e calcificações observadas em fase mais avançada. Inicialmente são acometidos ductos menores que podem perder a conexão com ductos maiores, originando dilatações císticas. Durante esse processo, o epitélio ductal sofre diversos graus de metaplasia e atrofia, podendo desaparecer. O ducto de Wirsung pode apresentar segmentos estenosados, intercalados com segmentos ectasiados, conhecido como aspecto “em contas de rosário”. Nas repetidas crises de agudização, ocorre edema intersticial com infiltrado inflamatório mononuclear e áreas focais de necrose, ou seja, há processo de destruição gradativa do parênquima e das ilhotas, que são substituídas por fibrose. De maneira geral, o álcool leva a destruição crônica e progressiva do pâncreas. Portanto, a pancreatite crônica acaba se caracterizando por

PANCREATITE CRÔNICA

quadro lento e gradual de dor, insuficiência endócrina e exócrina, que posteriormente leva o paciente à desnutrição e ao diabetes. Já a pancreatite aguda decorre de evento pontual agudo (coledocolitíase e intoxicação aguda por álcool ou drogas, por exemplo), determinando, em sua forma grave, processo inflamatório sistêmico. Após a resolução deste, o pâncreas retorna às funções endócrinas e exócrinas. Trata-se de outra doença, com fisiopatologia completamente diferente.

4. Quadro clínico e diagnóstico A tétrade clínica, de dor abdominal, perda de peso, diabetes mellitus e esteatorreia, representa as expressões das insuficiências exócrina e endócrina do órgão. A dor é multifatorial, causada por inflamação persistente do parênquima; sensibilização das estruturas neurais adjacentes, particularmente pelo plexo celíaco; hiperestimulação hormonal de secreção de enzimas pancreáticas; hipertensão intraductal; e a ruptura do sistema ductal com a formação de pseudocistos. Em geral, há períodos sem dor, intercalados com crises de agudização. A dor é intensa, intermitente, frequentemente pior após 15 a 30 minutos da alimentação, sobretudo na região epigástrica, com irradiação dorsal em faixa e duração de 1 a 7 dias.

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Importante Deficiência clinicamente significativa de gordura e proteína só ocorre quando mais de 90% da função pancreática são perdidos. Esteatorreia geralmente ocorre antes da deficiência proteica, já que a atividade lipolítica diminui mais rápido do que a proteólise.

Diagnóstico diferencial

Diabetes mellitus em geral incide mais tardiamente e é mais comum entre os pacientes com pancreatite calcificante. Geralmente é insulinodependente, mas, ao contrário do diabetes tipo 1, as células alfapancreáticas que produzem glucagon também são afetadas; como resultado, há aumento no risco de hipoglicemia. Cetoacidose e nefropatia são raras, e neuropatia e retinopatia são mais frequentes.

O câncer de pâncreas (indivíduos com pancreatite crônica parecem ter risco aumentado de câncer) é o 1º diagnóstico diferencial de que se deve suspeitar nos pacientes com provável pancreatite crônica.

Também se deve pensar em pancreatite autoimune, linfoma e tumores endócrinos pancreáticos. A elevação dos níveis de lipase e de amilase auxilia no diagnóstico quando a origem da dor é pancreática, porém, nos casos em que há destruição progressiva do parênquima, os níveis dessas enzimas podem estar normais, não afastando o diagnóstico, o qual se baseia em alterações morfológicas e funcionais (exócrinas e endócrinas).

Importante

O teste da secretina-colecistocinina avalia a função pancreática, e nele se infundem secretina e colecistocinina intravenosamente e se faz tubagem duodenal para coletar o suco pancreático. Na insuficiência pancreática, há redução da secreção. Outra prova é o teste da bentiromida, em que se aplica a substância, resultando na produção do ácido paraminobenzoico, que pode ser dosado na urina e, se encontrado em níveis abaixo do esperado, demonstra disfunção pancreática exócrina. Elevações na bilirrubina e na fosfatase alcalina sugerem compressão do colédoco intrapancreático por edema, fibrose ou câncer. Marcadores de autoimunidade incluem elevação da velocidade de hemossedimentação, imunoglobulina G4 (IgG4), fator reumatoide, fator antinuclear e anticorpo antimúsculo liso. A medida da elastase fecal pode ser útil na avaliação da disfunção exócrina; valores <200µg/g são sugestivos de insuficiência pancreática (sensibilidade e especificidade de 93%). As mutações genéticas associadas à pancreatite crônica são fibrose cística (gene CFTR), gene SPINK1 (inibidor de serina protease Kazal tipo

A medição sérica de lipase e amilase deve ser reservada para o diagnóstico de pancreatite aguda e não na pancreatite crônica, onde não tem valor diagnóstico nem prognóstico.

Dica O teste da secretina-colecistocinina avalia a função pancreática, e, para que o resultado seja positivo, o pâncreas deve apresentar perda funcional de 30 a 50%.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Diagnóstico A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica apresenta sensibilidade de até 93% e especificidade de 90 a 100%, evidenciando com clareza a morfologia do ducto pancreático principal, porém possui morbidade de 3% e mortalidade de até 0,2%, sendo utilizada apenas em casos em que os outros exames foram insuficientes e, principalmente, quando há intenção terapêutica.

1), que codifica um inibidor de tripsina, e o gene PRSS-1 (serina prótese 1), associado a pancreatite hereditária. Os exames de imagem são de grande valia na pancreatite crônica, desde os mais simples até os mais complexos. Na radiografia simples de abdome, até 30% dos pacientes com quadro avançado apresentam calcificações visíveis, múltiplas, pequenas e esparsas por toda a glândula. A ultrassonografia de abdome pode ter valor por avaliar o tamanho diminuído do órgão e seus contornos irregulares, assim como detectar dilatações ductais, com sensibilidade de 70% e especificidade de até 90%, operador-dependente. Além disso, a ultrassonografia pode guiar eventual biópsia. A Tomografia Computadorizada (TC) é superior à ultrassonografia na definição do tamanho, do contorno e das características do pâncreas, com sensibilidade de 75 a 90% e especificidade de 85%, tendo importante papel na diferenciação do processo inflamatório crônico de eventuais neoplasias. A ressonância magnética tem sensibilidade e especificidade semelhantes às da TC, porém, devido a seu alto custo, só é empregada em casos de hipersensibilidade ao contraste iodado ou quando a primeira é inconclusiva. A ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia) baseia-se nas alterações ductais e de parênquima pancreático para diagnóstico, necessitando de 4 ou mais critérios para avaliação. Dentre os critérios avaliados por esse método, estão focos ou faixas hiperecogênicos no parênquima, lobularidade de contorno do pâncreas, cistos, dilatação e irregularidade do ducto principal, margens ductais hiperecogênicas, cálculos e dilatação de ductos secundários.

Figura 1 - (A) Radiografia simples de abdome evidenciando calcificações pancreáticas; (B) wirsungrafia por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica evidenciando obstrução de ductos secundários e estenose de colédoco intrapancreático e (C) tomografia evidenciando calcificações do ducto no corpo e na cauda do pâncreas

PANCREATITE CRÔNICA

5. Complicações As complicações mais comuns são a formação de pseudocisto e obstrução mecânica do duodeno e do colédoco; menos frequentemente ocorrem ascite e derrame pleural, trombose da veia esplênica com hipertensão portal e pseudoaneurisma.

A - Pseudocistos Pseudocistos são definidos como formações cavitárias, preenchidas por suco pancreático puro ou associado a restos de material sanguinolento ou necrótico, podendo localizar-se dentro ou fora do pâncreas, marcados por não ter cápsula com revestimento epitelial, mas tecido fibroconjuntivo inflamatório, conhecido como pseudocápsula. Desenvolvem-se como resultado da ruptura ductal, e não do acúmulo de fluido peripancreático; podem ser únicos ou múltiplos, pequenos ou grandes. Podem surgir em doenças inflamatórias, neoplásicas e parasitárias, porém são marcadamente mais comuns na pancreatite crônica, com incidência de 10%, chegando a 35% no Brasil. Seu quadro clínico se inicia com a afecção de origem – nesse caso, sintomas de pancreatite crônica –, seguindo suas manifestações devido ao efeito de massa. Entre todos os sintomas, a dor é o mais frequente, presente em até 90% dos casos, enquanto a icterícia ocorre em apenas 10%. Quando os pseudocistos atingem volumes maiores, podem ser palpados como massa na região mesogástrica, fixa e de bordas lisas, com pouca ou nenhuma dor ao exame. O crescimento do pseudocisto pode levar, ainda, a obstrução biliar ou duodenal, oclusão vascular ou formação de fístula para vísceras, pleura ou pericárdio. Infecção é possível. A suspeição diagnóstica se dá pela clínica e pela amilasemia elevada persistentemente (comunicação do pseudocisto com o sistema ductal). A ultrassonografia abdominal é o 1º exame na investigação, podendo avaliar a consistência e as características do líquido contido no pseudocisto. Atualmente, a TC tem sido empregada com maior liberalidade, por ter maior acurácia, inclusive em delimitar a relação da lesão com estruturas adjacentes, incluindo as vasculares (Figura 2). A drenagem costumava ser indicada se maior do que 6cm ou persistência por mais de 6 semanas. No entanto, esse manejo vem sendo mudado por estudos que encontraram que os pseudocistos podem ser seguramente acompanhados por 1 ano e com tamanho de 12cm. Nos casos em que o pseudocisto se perpetua no seguimento, pode-se optar por abordagem cirúrgica com derivação da lesão para estômago ou alça jejunal exclusa (cistogastrostomia ou cistojejunostomia). Outra opção é a derivação cistogástrica por endoscopia, muito empregada atualmente, pela menor morbidade em relação aos procedimentos operatórios. Existe a opção de drenagem percutânea externa da lesão, porém em caráter eletivo o procedimento deve ser desencorajado, pelo alto índice de complicações e risco elevado de desenvolvimento de fístula pancreática externa, devendo ser reservado para casos de infecção do pseudocisto como modo de terapêutica emergencial para paciente com alto risco operatório.

Dica As indicações de drenagem de pseudocistos são compressão de estruturas adjacentes, dor, seu rápido aumento ou sinais de infecção.

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Pergunta 2013 - UFSC 1. Qual é a menos favorável das seguintes opções terapêuticas para trata mento de pseudocisto gigante detectável 2 meses após um quadro de pancreatite aguda?

a) cistogastrostomia endoscópica b) drenagem transpapilar endoscópica com o uso de stent c) drenagem externa guiada por tomografia computadorizada d) cistojejunostomia em Y de Roux e) cistogastrostomia videolaparoscópica Resposta no final do capítulo

Dica A pancreatite crônica é a causa mais comum de trombose de veia esplênica.

Importante Dentre as complicações vasculares da pancreatite crônica, a hemorragia digestiva alta pode ocorrer em virtude da erosão da mucosa intestinal ou da erosão de vasos como a artéria esplênica que pode causar sangramento volumoso pelo ducto de Wirsung. Além disso, pode ocorrer trombose de veia esplênica, que leva a hipertensão portal com desenvolvimento de varizes gástricas que podem sangrar.

Figura 2 - Pseudocisto na tomografia de abdome volumoso com compressão gástrica Fonte: UpToDate.

B - Derrames cavitários A ascite ou o derrame pleural podem se desenvolver devido à ruptura do ducto pancreático, levando à formação de fístula no abdome ou tórax, ou ruptura de pseudocisto; ocorre em cerca de 12,5% dos casos. A confirmação diagnóstica é feita por meio de paracentese/toracocentese com dosagem de amilase (geralmente >1.000UI/L). O tratamento inclui aspirações repetidas, diurético, octreotida ou nutrição parenteral para diminuir a secreção pancreática. Se houver ruptura ductal, costuma ser efetiva a colocação de prótese por endoscopia.

C - Complicações vasculares Podem ocorrer pseudoaneurismas por erosão de paredes de artérias peripancreáticas, causando ruptura de vaso, geralmente da artéria esplênica. A hemorragia digestiva alta (12,8%) pode ocorrer em virtude da erosão da mucosa intestinal ou da erosão de vasos como a artéria esplênica, que pode causar sangramento volumoso pelo ducto de Wirsung (hemosuccus pancreaticus). Na TC com contraste, visualiza-se o pseudoaneurisma como uma estrutura cística no pâncreas (Figura 3). Arteriografia mesentérica confirma o diagnóstico e permite embolização do pseudoaneurisma. Na trombose esplênica, pode haver hipertensão portal com desenvolvimento de varizes gástricas que podem sangrar; nesses casos, a esplenectomia usualmente é curativa.

Figura 3 - Tomografia evidenciando pseudoaneurisma de artéria esplênica e pseudocisto de pâncreas

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D - Complicações infecciosas As principais são necrose pancreática (11,2%) e abscessos (7,3%). O diagnóstico é clínico e se caracteriza por febre, leucocitose e dor abdominal. A TC confirma o diagnóstico, e, na dúvida, a comparação pode ser feita por punção, sendo indicada cirurgia para drenagem nos casos de abscesso.

E - Obstrução de ducto biliar ou duodeno Pode haver estenose biliar caracterizada por afilamento progressivo no segmento intrapancreático do colédoco (Figura 1 - B) ou obstrução duodenal; ocorrem em 5 a 10% dos casos. Dor pós-prandial e empachamento são características da obstrução duodenal, enquanto dor e alterações de perfil hepático e hiperbilirrubinemia sugerem estenose do colédoco. O diagnóstico da estenose de colédoco pode ser feito por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica ou colangiorressonância. Já a obstrução duodenal pode ser diagnosticada por raio x contrastado baritado, endoscopia ou TC. Se for compressão por pseudocisto, este deverá ser drenado; se não, pode-se realizar gastrojejunostomia ou coledocoenterostomia.

6. Tratamento A - Clínico A base do tratamento é eliminar o fator causal. Em nosso meio, o mais comum é o etilismo, sendo a 2ª meta o alívio da sintomatologia. A dor é o sintoma mais comum, tratada inicialmente por identificação e correção de fatores específicos, como pseudocisto e carcinoma do pâncreas, seguida de aplicação de analgésicos simples, chegando a morfina e seus derivados para controle adequado. A dor associa-se a hiperestimulação pancreática, isquemia e acidose, obstrução de grandes e pequenos ductos, e mecanismos de inflamação e neuropáticos. O manejo inicial começa com recomendações gerais, seguido por suplementação de enzimas pancreáticas e uso criterioso de analgésicos. Pequenas refeições hipogordurosas e suplementação de triglicérides de cadeia média podem ajudar. As enzimas pancreáticas, no intuito de suprimir a secreção pancreática, poderiam auxiliar na dor. Esse fato baseia-se na supressão do feedback   de alça no duodeno que regula a secreção de colecistocinina, hormônio que estimula a secreção das enzimas digestivas pelo pâncreas exócrino. A liberação de colecistocinina pelo duodeno é regulada por fatores liberadores da colecistocinina, e esses fatores são destruídos pelas enzimas pancreáticas digestivas. Pacientes que usam enzimas revestidas não entéricas devem usar terapia antissecretora (inibidor da bomba de prótons) para reduzir a inativação das enzimas pelo suco gástrico. Na falha das enzimas no controle da dor, inicia-se analgesia. Amitriptilina e nortriptilina reduzem a dor nas condições neuropáticas; um curso curto de opioides e baixas doses de amitriptilina (10mg à noite por 3 semanas) e o uso de anti-inflamatórios não esteroides podem quebrar o ciclo da dor. Analgesia crônica com opioide pode ser necessária, e os agentes de longa ação, como sulfato de morfina de liberação contínua, são geralmente mais efetivos.

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Outras terapêuticas citadas são o bloqueio do gânglio celíaco, terapia endoscópica (prótese, extração de cálculos), litotripsia extracorpórea e os procedimentos cirúrgicos.

Importante Para corrigir a má absorção exócrina causada pela pancreatite crônica, é necessário prover cerca de 5 a 10% do débito enzimático pancreático, o que corresponde a 30.000UI de lipase por refeição (as enzimas devem ser administradas na 1ª mordida da refeição, com metade da dose total no início da refeição e a outra metade no meio da refeição).

Figura 4 - Tratamento da dor na pancreatite crônica

O pâncreas normal responde à refeição com 700.000 a 1.000.000UI de lipase. Convém adequar a dose por meio da melhora clínica e da pesquisa de gordura nas fezes (Sudan III). Outro ponto importante da terapêutica é o suporte nutricional, passando por triglicérides de cadeia média por via oral até nutrição parenteral nos casos mais graves. Pacientes que desenvolvem diabetes devem ser tratados com insulina, devido à má tolerância aos hipoglicemiantes orais. Atualmente, tem sido empregado o tratamento endoscópico, como esfincterotomia do ducto pancreático, colocação de endopróteses, litotripsias e drenagens, porém requer tecnologia e treinamento, apresentando, até o momento, resultados transitórios que não eliminam a necessidade de procedimento cirúrgico posterior.

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B - Cirúrgico O tratamento cirúrgico só deve ser indicado em caso de falha no tratamento clínico. Geralmente se indica cirurgia a pacientes com quadro de dor intratável. Há 3 tipos de cirurgia, desde a denervação (gangliectomia celíaca – ressecção do gânglio celíaco – com pouca utilização prática, esplenectomia e infiltração do gânglio celíaco com etanol), drenagem ductal (pancreatojejunostomia – Figura 5) e ablativos (gastroduodenopancreatectomia e pancreatectomia cefálica). Tais procedimentos têm o intuito de tratar a dor decorrente da pancreatite crônica, e não as insuficiências endócrina e exócrina. A destruição do gânglio celíaco (por ressecção ou, como realizado habitualmente, por alcoolização – cirúrgica, radiológica, ou por ecoendoscopia) visa tratar o quadro de dor por eliminação dos sensores nervosos. Os procedimentos de drenagem ductal, como as pancreatojejunostomias pela menor pressão intraductal pancreática, também amenizam os sintomas dolorosos; alívio da dor em curto prazo ocorre em 80%, com baixa morbimortalidade (0 a 5%), mas alívio persistente da dor ocorre em 60% dos casos. Os procedimentos de ressecção pancreática, por sua vez, têm por objetivo extirpar o órgão que causa a dor. Os tratamentos ablativos, como infiltração do gânglio celíaco, tendem a ser menos invasivos, entretanto apresentam eficácia menor, visto que o fator determinante da dor (pâncreas patológico) persiste. Os procedimentos cirúrgicos que diminuem a pressão intrapancreática tendem a ser de complexidade menor e, portanto, com menor morbimortalidade do que os procedimentos ablativos, em que há ressecção total ou parcial do pâncreas.

Dica A drenagem ductal é indicada na dor refratária com dilatação do ducto principal, que varia de 5/66mm a 10mm.

Pergunta 2015 - UEL 2. O tratamento cirúrgico na pancreatite crônica é indicado por:

a) dor e obstrução da luz do ducto pancreático principal maior do que 50% b) dor e suspeita de presença de câncer c) irregularidade de mais de 80% do ducto pancreático principal d) perda da função exócrina, manifestada por esteatorreia e) presença de pseudocisto maior do que 6cm Resposta no final do capítulo

Figura 5 - Pancreatojejunostomia lateral (cirurgia de Puestow) Fonte: UpToDate.

7. Pancreatite autoimune Desordem infrequente de caráter autoimune, associada a achados característicos, pode ocorrer como desordem primária ou associada a outras doenças autoimunes, incluindo colangite IgG4, desordens das glândulas salivares, fibroses mediastinal e retroperitoneal, doença tubulointersticial e doença intestinal inflamatória.

Dica No tecido pancreático, evidenciam-se plasmócitos IgG4 positivos e níveis de IgG4 sérica maiores do que 2 vezes o limite normal na pancreatite autoimune.

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Pode manifestar-se como: - Massa pancreática que pode ser confundida com câncer ou linfoma; - Dor abdominal com ou sem ataques de pancreatite aguda e pancreatite crônica; - Estenoses do ducto de Wirsung; - Icterícia obstrutiva, chamada colangite IgG4 associada; - Complicações vasculares peripancreáticas (raras).

A - Classificação No tipo 1, o pâncreas é envolvido como parte de uma doença IgG4 positiva e preenche os seguintes critérios (critérios HISORt da Mayo Clinic – presença de 1 ou mais): histologia diagnóstica (presença de infiltrado plasmocitário IgG4 >10 ou pancreatite esclerosante linfoplasmocitária com, pelo menos, 2 das seguintes alterações: infiltrado linfoplasmocitário periductal, flebite obliterativa e fibrose acinar); imagem característica na TC ou pancreatografia (pâncreas difusamente aumentado, bordas incaracterísticas e estreitamento do ducto pancreático principal e dorsal – Figura 6); aumento da IgG4 sérica; envolvimento de outros órgãos; e resposta rápida ao corticoide.

Figura 6 - Tomografia de paciente com pancreatite autoimune com realce heterogêneo na cabeça do pâncreas e dilatação da via biliar sugerindo malignidade; toda a  glândula encontra-se aumentada, com halo hipodenso e ausência de dilatação do ducto de Wirsung

O tipo 2 é caracterizado por histologia confirmando pancreatite idiopática ductocêntrica com lesões granulocíticas, mas sem células IgG4 positivas e sem envolvimento sistêmico. Outros autoanticorpos associados incluem fator reumatoide, p-ANCA, fator antinuclear, anticorpo antimitocôndria e antimúsculo liso e antitireoglobulina.

B - Tratamento A maioria responde ao corticoide (87%), com taxa de recorrência de 62%. O corticoide melhora as manifestações clínicas e previne compli-

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cações. Inicia-se com prednisona 40mg/d, por 4 a 6 semanas, e diminui 5mg/sem até dose de 5mg/d, repetindo-se a TC ao fim da indução (melhora radiológica ocorre em 4 a 6 semanas). Pacientes que recorrem devem ser mantidos com 10mg/d de prednisona, e, se resposta incompleta, sugere-se azatioprina 2mg/kg.

8. Pancreatite hereditária Pancreatite crônica em que ocorre quadro de herança autossômica dominante. Existem 3 padrões de hereditariedade: - Pancreatite hereditária autossômica dominante:  associada a mutações no gene PRSS-1 (presente em 80% dos casos); a mutação pode provocar ativação prematura do tripsinogênio ou interferir na inativação da tripsina; - Pancreatite autossômica recessiva: pancreatite crônica associada a fibrose cística (CFTR); - Genética complexa: mutação heterozigótica no gene SPINK1 (gene inibidor da secreção pancreática de tripsina); múltiplos membros da mesma família com pancreatite aguda recorrente ou crônica associada a fatores ambientais. Clinicamente, ocorre pancreatite aguda recorrente na infância ou na adolescência precoce, pancreatite crônica na adolescência ou no ad ulto  jovem, além de risco aumentado de câncer de pâncreas na 5ª década de vida. Recomenda-se screening para câncer a partir dos 45 anos ou 15 anos antes do caso mais jovem na família. O teste genético é sugerido em: - Pancreatite inexplicada na infância; - Pancreatite crônica idiopática antes dos 25 anos; - História familiar de pancreatite aguda recorrente, crônica idiopática, sem causa; - Familiares carreadores da mutação PRSS-1; - Pancreatite aguda recorrente sem causa. O tratamento é similar ao da pancreatite crônica. Pancreatectomia com autotransplante de ilhotas vem sendo sugerida naqueles com dor, dependentes de narcóticos (jovens), ou nos mais velhos para tratar dor ou diminuir risco de desenvolver câncer.

Dica O risco cumulativo de câncer aos 70 anos na pancreatite hereditária é de 40%, e o tabagismo aumenta o risco em 2 vezes.

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Resumo Quadro-resumo - A pancreatite crônica é uma alteração irreversível, que pode cursar com alterações anatômicas e funcionais; - Clinicamente, caracteriza-se por períodos assintomáticos com crises de agudização; outro sintoma decorrente da disfunção exócrina é a esteatorreia; e diabetes secundário à disfunção endócrina; - A principal etiologia é o consumo de álcool; existem ainda causas genéticas (hereditária, fibrose cística), obstrução ductal, pancreatite tropical, doenças sistêmicas (lúpus, hiperlipidemia), autoimune e idiopática; - O tratamento deve ser inicialmente clínico. A cirurgia fica reservada aos casos de dor refratária e àqueles com complicações, como pseudocistos e obstruções;  - As complicações mais comuns da pancreatite crônica são a formação de pseudocisto e obstrução mecânica do duodeno e do colédoco; menos frequentemente ocorrem ascite e derrame pleural, trombose da veia esplênica com hipertensão portal e pseudoaneurisma; - A pancreatite autoimune caracteriza-se por histologia e imagens diagnósticas típicas e aumento sérico dos níveis de IgG4; - A pancreatite hereditária é caracterizada por alterações genéticas em um dos seguintes genes: CFTR, PRSS-1 e SPINK1.

Respostas  das questões do capítulo

1. C 2. B

Fábio Carvalheiro Eduardo Bertolli  Allan Garms Marson Yeda Mayumi Kuboki

Neste capítulo, abordaremos os tumores de pâncreas. O adenocarcinoma é um dos tumores de pior prognóstico em Oncologia, pois quase sempre é diagnosticado em fases mais avançadas. Já os tumores neuroendócrinos são mais raros, e o diagnóstico diferencial entre eles costuma ser bastante abordado nos concursos médicos. O adenocarcinoma de pâncreas é um dos tumores mais agressivos do sistema digestivo, e a cirurgia com intuito curativo é rara. Suas manifestações clínicas incluem icterícia obstrutiva acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. Há, também, perda de peso e dor epigástrica. A tomografia é realizada quando há suspeita clínica, e o estadiamento é realizado com a tomografia de abdome e tórax e durante a cirurgia. Os tumores periampulares são neoplasias que se originam na proximidade da ampola de Vater, mas também podem se originar no pâncreas, no duodeno, no colédoco distal ou nas estruturas do complexo ampular. As lesões císticas, na maioria das vezes, são achados de exame, mas podem evoluir com malignização. As neoplasias císticas correspondem a mais da metade dos cistos de pâncreas e são divididas em 4 subtipos: cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, neoplasia papilar intraductal mucinosa e neoplasia sólida pseudopapilar. As células neuroendócrinas estão distribuídas pelo corpo, e as neoplasias podem originar-se em vários órgãos. Manifestam-se em qualquer idade, mas são mais comuns na 4ª a 5ª décadas de vida. Normalmente são malignas e se caracterizam pela secreção de substâncias funcionalmente ativas, como os hormônios pancreáticos. O insulinoma é o tumor funcional mais comum do pâncreas produzindo insulina em excesso. O quadro clínico clássico consiste na chamada tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia e simpatoadrenérgicos, hipoglicemia e alívio dos sintomas após o consumo de glicose. A ultrassonografia endoscópica ou intraoperatória é considerada o melhor exame para localizar o tumor, e o tratamento é cirúrgico. O gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison) apresenta características de ulceração no  jejuno superior, hipersecreção de ácido gástrico e tumor das células não betapancreáticas. O sintoma mais comum é a dor abdominal decorrente da úlcera péptica associada a hipersecreção de gastrina. O tratamento, por sua vez, é cirúrgico. Já o vipoma é um tumor endócrino raro que secreta peptídio intestinal vasoativo e causa a síndrome de Verner-Morrison, causadora de diarreia aquosa, hipocalemia, hipovolemia e acidose. O tratamento também é cirúrgico. Já os somatostatinomas são tumores neuroendócrinos raros produtores de somatostatina, a qual inibe a secreção de insulina, glucagon, gastrina e GH e enzimas pancreáticas, gerando a síndrome do somatostatinoma causadora de diarreia, esteatorreia, diabetes mellitus, colelitíase, dor abdominal, icterícia e perda de peso. O tratamento de escolha, nesse caso, é a ressecção cirúrgica.

Rodrigo Biscuola Garcia Rafael Izar Domingues da Costa Lúcia C. Barcellos Kunen

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Tumores pancreáticos e neuroendócrinos

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1. Introdução Os tumores pancreáticos normalmente são oligossintomáticos em sua fase inicial e manifestam-se mais tardiamente. O adenocarcinoma de pâncreas originado dos elementos exócrinos corresponde a 95% das neoplasias pancreáticas, tendo sua importância destacada pelo fato de a maioria ter doença incurável ao diagnóstico, com os tumores neuroendócrinos responsáveis por menos de 5% dos casos. Apenas 15 a 20% dos pacientes com adenocarcinoma de pâncreas são candidatos a cirurgia, sendo que apenas 1/3 tem possibilidade de cura no espécime cirúrgico.

2. Adenocarcinoma de pâncreas A - Epidemiologia

Dica O adenocarcinoma de pâncreas localiza-se na cabeça da glândula em 60 a 70% dos casos, e 20 a 25% no corpo e na cauda, sendo sua disseminação linfonodal em 90% na ocasião do diagnóstico, podendo ser multicêntrico em 30% dos casos.

Compõe mais de 95% das neoplasias pancreáticas e, apesar de ser apenas o 11º tumor em frequência, é a 4ª causa de morte por câncer (atrás de mama, cólon e pulmão), devido ao seu comportamento agressivo, com incidência aumentada em 3 vezes nos Estados Unidos entre 1920 e 1978. Alguns fatores relacionados ao aumento na incidência são idade avançada, sexo masculino (razão homem–mulher de 1,3:1), cor negra, maoris residentes na Nova Zelândia, havaianos nativos, etnia judaica, obesidade, hereditariedade (5 a 10% dos pacientes com câncer pancreático exócrino têm familiar de 1º grau com a doença), tabagismo e pancreatite crônica não hereditária. Portadores de pancreatite hereditária têm chance de 40% de desenvolver carcinoma pancreático aos 70 anos, sendo que outras síndromes estão associadas a essa neoplasia: câncer colorretal hereditário não polipoide, BRCA2 (mutações são encontradas em 12 a 17% dos pacientes com câncer pancreático familiar), PALB2 (1 a 3% dos cânceres nos pacientes não BRCA1/BRCA2), Peutz-Jeghers (ou polipose intestinal melânica; risco de até 36%), síndrome ataxia-telangiectasia, síndrome de múltiplos melanomas (mutação no gene CDKN2A, chamado múltiplo supressor tumoral 1; risco cumulativo de câncer aos 75 anos de 17%) e nevo atípico familiar. O fator ambiental mais importante é o tabagismo (risco de 1,5 vez), e a ingestão elevada de gordura e carne tem relevância. Cerca de 85% das lesões originam-se de células glandulares exócrinas dos ductos, sendo que frequentemente a massa tumoral tem 2/3 de seu volume composto por pancreatite adjacente. Os grupos de consenso recomendam que, nos cânceres pancreáticos familiares, deve-se realizar screening, iniciando aos 40 a 45 anos ou 10 a 15 anos antes do familiar diagnosticado mais jovem; na síndrome de Peutz-Jeghers, o screening deve ser iniciado entre 25 e 30 anos. A periodicidade para o seguimento não possui consenso, mas recomenda-se a cada 1 a 3 anos, e a modalidade diagnóstica também (Tomografia Computadorizada – TC –, Ressonância Nuclear Magnética – RNM –, ultrassonografia – USG – endoscópica, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica – CPRE), parecendo haver superioridade com a USG endoscópica.

B - Quadro clínico A apresentação varia de acordo com a localização tumoral. Aqueles cânceres localizados na cabeça do pâncreas mais frequentemente apresentam icterícia, esteatorreia (descrita em 25% dos casos; perda

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

da habilidade de secretar enzimas ou bloqueio no ducto principal) e perda de peso. Como nos demais tumores periampulares, a manifestação clínica mais comum (sinal clínico) do adenocarcinoma de pâncreas é a icterícia obstrutiva (56%), que vem acompanhada de colúria (59%), acolia fecal e prurido. A perda de peso (85%) é o sintoma clínico mais frequente, causado, principalmente, pela anorexia (83%) secundária à secreção pelo tumor de substâncias anorexígenas, como o fator de necrose tumoral alfa (caquexina). A dor epigástrica (79%) é bastante comum e citada em alguns trabalhos como sintoma mais frequente. Apesar de ser altamente inespecífica, pode ser a causa de consultas médicas nas fases precoces da doença. Nas mais tardias, a dor assume a característica padrão pancreática “em faixa”, com irradiação para as costas.

Dica A vesícula palpável e indolor, em paciente ictérico, é o clássico sinal de Courvoisier-Terrier (13%), característico das neoplasias da cabeça do pâncreas.

Diabetes mellitus de início recente, insuficiência pancreática exócrina e pancreatite aguda também podem ser apresentações de tumor pancreático. As náuseas são inespecíficas, e os vômitos podem ocorrer nas fases posteriores por obstrução duodenal. É rara a apresentação inicial com colangite aguda, geralmente associada a manipulação endoscópica. Tromboflebite migratória superficial (síndrome de Trousseau) reflete estado hipercoagulável. Também são descritas manifestações paraneoplásicas cutâneas como penfigoide bolhoso e cicatricial. Raramente, paniculite (necrose de gordura subcutânea nodular nas pernas, particularmente no tipo de células acinares) pode estar presente, mas não é patognomônica de câncer exócrino de pâncreas. Doença metastática afeta mais comumente fígado, peritônio, pulmão e, menos frequentemente, ossos. Tabela 1 - Quadro clínico do adenocarcinoma de pâncreas

Sintomas mais comuns

Dor epigástrica, perda de peso, náuseas e vômitos

Sinais mais comuns

Icterícia, colúria, acolia fecal, esteatorreia, sinal de Courvoisier-Terrier

Outros

Diabetes mellitus de início recente, tromboflebite superficial, pênfigo bolhoso, paniculite

C - Diagnóstico As alterações laboratoriais incluem aumento das bilirrubinas, principalmente à custa da direta (bilirrubina conjugada), elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase. As aminotransferases estão elevadas discretamente nos casos em que a icterícia é intensa. O antígeno câncer-associado 19-9 (CA-19-9), além de útil para o diagnóstico, tem valor prognóstico, com sensibilidade de 70 a 92% no câncer de pâncreas e especificidade de 68 a 92%, tendo pouco papel nas lesões precoces, e valor de corte de 37U/mL. A USG deve ser utilizada como exame de triagem no paciente ictérico, determinando a presença ou não de litíase e identificando o nível da obstrução pela caracterização da dilatação das vias biliares extra-hepáticas ou não.

Diagnóstico O método de escolha (padrão-ouro) para diagnóstico (principalmente como exame inicial nos casos de dor e perda de peso) e estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas é a Tomografia Computadorizada(TC).

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome: (A) e (B) dilatação da vesícula e do colédoco a montante de tumor na cabeça do pâncreas e (C) tumor pancreático com dilatação do ducto de Wirsung

A TC revela lesão focal hipodensa, mal delimitada, associada à dilatação de vias biliares, determinando sua relação com as estruturas adjacentes, principalmente vasculares. Sinais secundários são  stop e dilatação no ducto pancreático e atrofia do parênquima. Dilatação dos ductos biliar e pancreático é chamada “sinal do duplo ducto” e está presente em 62 a 77% dos casos. A irressecabilidade está determinada em 90 a 100% dos casos, enquanto a precisão em determinar a ressecabilidade varia de 64 a 90%. A RNM se aproxima à TC, ainda com menor precisão, porém com a vantagem de não utilizar contraste e não expor a radiação. A USG endoscópica é muito útil na avaliação de lesões pequenas, com a possibilidade de guiar punção ou biópsia para estudo histológico. A TC com emissão de pósitrons (PET-CT) tem valor na diferenciação de massas benignas e malignas, além de ser útil na diferenciação de recidiva tumoral com fibrose pós-operatória, podendo também ser utilizada como avaliação da resposta a tratamentos neoadjuvantes. A confirmação por biópsia é necessária apenas para os casos de tumores localmente avançados ou metastáticos para início de quimioterapia. Quando disponível, a ecoendoscopia é o método de eleição (disseminação intraperitoneal menos provável do que na percutânea). Biópsia pré-operatória pode ser recomendada em caso de suspeita de pancreatite crônica ou autoimune com base na história (extremamente  jovem, abuso prolongado de etanol, história de doenças autoimunes), particularmente se os exames de imagem revelam estenose biliar multifocal (sugestivo de autoimune) ou alterações ductais pancreáticas difusas (sugestivo de pancreatite crônica). Nos casos com indicação cirúrgica curativa, realiza-se biópsia por congelamento no ato cirúrgico.

D - Estadiamento O estadiamento dos tumores malignos de pâncreas normalmente se faz em conjunto com o diagnóstico, pois inclui geralmente a aplicação de TC de abdome, complementada com o escaneamento do tórax para a avaliação de metástases pulmonares. A fase abdominal do exame revela a relação do tumor com suas estruturas adjacentes, principalmente a veia e a artéria mesentéricas superiores, que têm seu trajeto intimamente à face posterior do pâncreas, sendo invadidas com frequência nas lesões proximais, além das veias cava e porta. Em lesões de corpo e cauda, avalia a relação com os vasos esplênicos. Metástases hepáticas são bem vistas ao método, assim como linfonodomegalias adjacentes, espessamento peritoneal e ascite, sugerindo carcinomatose. Aos pacientes não ictéricos (particularmente com tumores no corpo ou cauda) ou àqueles com envolvimento maior, mas incompleto, de estruturas vasculares (tumores contíguos em menos de metade da circunferência do vaso), pode-se realizar laparoscopia pré-operatória para excluir metástases diminutas que podem ter sido perdidas na TC. A RNM não apresenta vantagem em relação à TC no estadiamento desses tumores. A USG endoscópica apresenta maior vantagem no diagnóstico do tumor, pois com as técnicas atuais de TC não parece haver vantagem no estadiamento. Os  guidelines com base em consenso para estadiamento do câncer de pâncreas referem como incerto o papel da PET-CT, não sendo usada na maioria das instituições. - Critérios de irressecabilidade: • Doença extrapancreática incluindo extenso envolvimento linfático peripancreático, envolvimento linfonodal além dos tecidos peripancreáticos e/ou metástase a distância;

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

• Envolvimento direto da artéria mesentérica superior, veia cava in-

ferior, tronco celíaco ou artéria hepática, definido como ausência de plano gorduroso entre o tumor e essas estruturas na TC. - Câncer pancreático ressecável borderline: o National Comprehensive Cancer Network , dos Estados Unidos, define essa categoria em: • Tumores da cabeça ou do corpo: infringimento severo uni ou bilateral da veia mesentérica superior ou porta; ponto de encontro do tumor na artéria mesentérica superior menor do que 1/2 da circunferência (180°); englobamento da artéria hepática, se reconstrutível; oclusão de curto segmento da veia mesentérica superior se há adequado segmento de veia acima e abaixo do envolvimento tumoral, permitindo ressecção e reconstrução venosa; • Tumores da cauda: englobamento menor do que 180° da artéria mesentérica superior ou artéria celíaca. O estadiamento do adenocarcinoma pancreático segue o padrão TNM e está demonstrado na Tabela 2. Tabela 2 - Estadiamento para os tumores pancreáticos

Tx

Tumor que não pode ser evidenciado

T0

Sem evidência de tumor

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor limitado ao pâncreas, menor do que 2cm em seu maior diâmetro

T2

Tumor limitado ao pâncreas, maior do que 2cm em seu maior diâmetro

T3

Tumor que ultrapassa o pâncreas, porém não acomete o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior

T4

Tumor que invade o tronco celíaco ou a artéria mesentérica superior

Nx

Linfonodos não avaliáveis

N0

Ausência de metástases linfonodais

N1

Metástase para linfonodos regionais

M0

Ausência de metástases a distância

M1

Presença de metástases a distância

Tabela 3 - Estadios tumorais pancreáticos

Estadios 0 IA IB IIA IIB III IV

T Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Qualquer T

N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Qualquer N Qualquer N

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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SIC GASTROENTEROLOGIA

E - Tratamento O tratamento é definido após o estadiamento. Os pacientes com lesões ressecáveis sem disseminação sistêmica e que apresentam condições operatórias são candidatos a ressecção radical. Nas neoplasias da região cefálica, a ressecção invariavelmente inclui duodenectomia, com ou sem gastrectomia. A gastroduodenopancreatectomia é a operação clássica descrita por Whipple (remoção da cabeça do pâncreas, duodeno, primeiros 15cm do jejuno, colédoco, vesícula biliar e gastrectomia parcial), com reconstrução por anastomoses gastrojejunal, hepatojejunal e pancreatojejunal em alça única (Figura 2). Existe a técnica modificada, que utiliza uma alça para a reconstrução pancreática e outra para as reconstruções gástrica e biliar, conhecida como reconstrução em dupla alça. Foram desenvolvidas novas técnicas no intuito de melhorar o desfecho e minimizar a morbidade associada à gastroduodenopancreatectomia, sendo uma delas a pancreatoduodenectomia com preservação do piloro (Figura 3). Essa cirurgia preserva o antro gástrico, o piloro e 3 a 6cm proximais do duodeno, o qual é anastomosado com o jejuno para restaurar a continuidade do trânsito; essa cirurgia pode diminuir a incidência de síndrome de dumping, úlcera marginal e gastrite alcalina que pode ocorrer na gastrectomia parcial, sendo que a mortalidade e a sobrevida não são adversamente afetadas por essa técnica quando comparada à cirurgia clássica. Pacientes com icterícia obstrutiva nos quais a cirurgia será retardada por mais de 2 semanas ou na presença de colangite devem ser submetidos a drenagem pré-operatória (passagem de stent   por via endoscópica, de preferência o plástico, porque o metálico se incorpora à parede do ducto biliar, tornando difícil sua retirada no momento da cirurgia).

Figura 2 - Gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple): (1) pancreatojejunostomia; (2) anastomose biliodigestiva; (3) gastrojejunoanastomose; (A) pancreatojejunostomia terminolateral e (B) pancreatojejunostomia terminoterminal  Fonte: UpToDate.

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

Figura 3 - Pancreatoduodenectomia com preservação do piloro: (A) pancreatojejunostomia terminolateral e (B) pancreatojejunostomia terminoterminal Fonte: UpToDate.

As lesões ressecáveis de corpo e cauda são tratadas com pancreatectomia corpocaudal; como os tumores nessa localização não costumam causar obstrução do colédoco, o diagnóstico precoce é improvável, por  já existir doença localmente avançada ou metastática, sendo rara a possibilidade de cirurgia potencialmente curativa. A terapia adjuvante com quimiorradioterapia deve ser indicada a todos os pacientes com doença ressecável. É iniciada tipicamente 4 a 6 semanas após a cirurgia e continuada por 6 meses, com benefício na sobrevida com o uso de gencitabina em monoterapia, como descrito no estudo multinacional europeu Charité Onkologie 001 (sobrevida de 21% em 5 anos e de 12,2% em 10 anos). Nos casos de tumores que se apresentam com ressecabilidade duvidosa ao diagnóstico, quimioterapia associada a radioterapia tem papel de triagem, pois os pacientes que respondem com diminuição da lesão são candidatos a laparotomia na intenção de tratamento radical, enquanto os que não respondem e progridem são apenas candidatos a tratamento paliativo.

- Tratamento paliativo Aos portadores de doença irressecável o tratamento tem caráter apenas paliativo, sendo os principais sintomas a icterícia e a dor. A icterícia e o seu prurido podem ser tratados por meio de drenagem endoscópica com papilotomia e passagem de prótese pela papila duodenal (os  stents  plásticos são baratos, efetivos e facilmente trocados, mas só têm patência por 3 meses; já os metálicos são caros, não podem ser removidos, mas possuem patência entre 8 e 12 meses). Outra opção é a drenagem transparietal com colocação de drenos trans-hepáticos, porém a drenagem biliar externa tem funcionamento restrito e causa espoliação. As cirurgias paliativas para descomprimir a via biliar são: anastomose entre a vesícula biliar e o jejuno (colecistojejunostomia – só considerar se o ducto cístico entrar no colédoco em um sítio distante do tumor), ou entre o colédoco e o jejuno (coledocojejunostomia – só realizar se colédoco >1cm). O tratamento paliativo da dor geralmente é resolvido com opioides. Opções são a neurólise do plexo celíaco (ablação química das fibras nervosas aferentes da dor no plexo celíaco, por injeção de álcool absoluto, realizada via percutânea, cirúrgica ou guiada por USG endoscópica) e a radioterapia.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Nos casos com obstrução do duodeno, como tratamento paliativo pode-se realizar passagem de prótese metálica autoexpansível por endoscopia, sendo preferida em relação à gastrojejunostomia naqueles sintomáticos que não têm intenção de ressecção cirúrgica. A quimioterapia mostrou benefícios na doença avançada, melhorando os sintomas relacionados à doença e a sobrevida, sendo sugerido o esquema FOLFIRINOX (oxaliplatina, Leucovorin®, irinotecano, fluoruracila) como 1ª linha naqueles com boa  performance  e bilirrubina total <1,5 vez o limite superior da normalidade.

Figura 4 - Produto de duodenopancreatectomia

Pergunta 2014 - UNICAMP 1. Uma mulher de 62 anos queixa-se de fraqueza generalizada e perda ponderal de 16kg nos últimos 6 meses. Há 30 dias, apresenta icterícia e prurido. Antecedente pessoal: tabagismo. Exame físico: descorada (++/4+); ictérica (++++/4+); massa palpável no abdome superior. Ultrassonografia abdominal: 2 lesões focais hipoecogênicas em parênquima hepático, com até 3,5cm de diâmetro; dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, vesícula biliar distendida e sem cálculos, e pâncreas não visualizado devido a interposição gasosa. Tomografia computadorizada de abdome: lesão hipocaptante de contraste em topografia de cabeça e corpo pancreáticos com sinais de invasão da artéria mesentérica superior. A conduta é:

a) gastroduodenopancreatectomia b) colangiopancreatografia retrógrada endoscópica c) antibioticoterapia e colestiramina d) quimioterapia neoadjuvante Resposta no final do capítulo

Figura 5 - Conduta no câncer de pâncreas (biópsia por agulha fina guiada por ultrassonografia end oscópica) Fonte: UpToDate.

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

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F - Prognóstico Mesmo quando tratado com intenção curativa, o adenocarcinoma de pâncreas tem prognóstico ruim, e a maioria é incurável ao diagnóstico. Menos de 20% têm sobrevida acima de 1 ano e apenas 4% têm sobrevida acima de 5 anos após o diagnóstico. Cerca de 10% têm intenção de cura; a sobrevida média dos operados com essa intenção é de 16 a 22 meses, e a sobrevida em 5 anos, de cerca de 20%. Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos paliativos têm morbidade de 22% e mortalidade de 3%, não tendo alteração em ganho de sobrevida, apenas na qualidade de vida.

3. Tumores de papila duodenal Os carcinomas ampulares são definidos como aqueles que se originam no complexo da ampola, distal à bifurcação do colédoco e ao ducto pancreático. Em relação ao adenocarcinoma de pâncreas, o adenocarcinoma de papila duodenal é raro, mas é o 2º tumor periampular mais frequente, perfazendo aproximadamente 6% dessas neoplasias. Tem importância porque seu prognóstico é extremamente favorável em relação ao carcinoma pancreático. Sua incidência é de 0,063 a 0,21% das neoplasias em geral, de origem semelhante à das neoplasias colorretais, obedecendo à sequência adenoma, displasia e carcinoma. Uma mutação KRAS é o evento mais precoce na carcinogênese (incidência de 37%). Pode estar relacionada a síndromes de poliposes, como Peutz-Jeghers, polipose adenomatosa familiar (risco aumentado em 200 a 300 vezes) e câncer colorretal hereditário não polipoide. A idade média do diagnóstico nos tumores esporádicos é de 60 a 70 anos. As taxas de ressecabilidade são altas (90%), com sobrevida em 5 anos de 30 a 50%. Dois subtipos histológicos são descritos: um com fenótipo histomolecular pancreatobiliar (CDX-negativo, MUC1 positivo; sobrevida de 20% se linfonodo positivo), com pior desfecho, e um com fenótipo intestinal (CDX-positivo, MUC1 negativo; sobrevida em 5 anos de 88%). Seu quadro clínico é semelhante ao dos tumores de pâncreas, pelo fato de serem oligossintomáticos. Sangramento oculto e anemia ocorrem em 1/3 dos pacientes. Outros sintomas, como desconforto abdominal, perda de peso, prurido ou vômitos, podem ser encontrados. O fato marcante é a ausência da dor intensa irradiada para o dorso presente nos casos avançados de neoplasia de pâncreas. Ao exame físico, o paciente encontra-se em melhor estado geral do que aquele com carcinoma pancreático, porém com níveis excessivos de bilirrubina conjugada, caracterizando icterícia marcante, e geralmente com vesícula palpável indolor. Não há achados adicionais ao exame nessa condição, já que as manifestações são relativamente precoces. Marcadores tumorais não são específicos, mas podem estar aumentados (CA-19-9 e CEA – antígeno carcinoembrionário). O diagnóstico se dá por endoscopia com visão da papila (Figura 6), que revela normalmente vegetação com aspecto neoplásico ou sugestivo de adenoma, que é facilmente biopsiada para estudo histológico. O

Importante Os fatores de melhor prognóstico do adenocarcinoma de pâncreas são tumor menor do que 3cm, ausência de disseminação linfonodal (o fator prognóstico mais importante), margens livres, tumores bem diferenciados e operação realizada por equipe que realize mais do que 5 pancreatoduodenectomias por ano.

Dica Os tumores periampulares são neoplasias que se originam na proximidade da ampola de Vater; podem se originar no pâncreas, no duodeno, no colédoco distal ou nas estruturas do complexo ampular.

Quadro clínico O principal sintoma dos tumores de papila duodenal é a icterícia com padrão de colestase (80%), associada a colúria e acolia, podendo ter “flutuação”, ou seja, pela necrose do tumor decorrente de seu crescimento excessivo, pode haver períodos de melhora e piora da icterícia.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

estadiamento é feito com TCs de tórax e abdome, para avaliação da extensão local e da disseminação para linfonodos regionais, fígado e pulmão. O estadiamento utilizado para os carcinomas ampulares é o estadiamento TNM do American Joint Committee on Cancer /Union for International Cancer Control  – AJCC/UICC (Tabelas 4 e 5).

Figura 6 - Visão endoscópica de lesão vegetante na papila Fonte: UpToDate.

Tabela 4 - Estadiamento TNM

Tx

Tumor primário que não pode ser acessado

T0

Sem evidência de tumor primário

Tis

Carcinoma in situ

T1

Tumor limitado à ampola de Vater ou ao esfíncter de Oddi

T2

Tumor que invade a parede duodenal

T3

Tumor que invade o pâncreas

T4

Tumor que invade tecidos moles peripancreáticos ou outros órgãos adjacentes ou estruturas outras que não o pâncreas

Nx

Linfonodos regionais que não podem ser acessados

N0

Ausência de linfonodos regionais

N1

Metástase linfonodal regional

M0

Ausência de metástase a distância

M1

Metástase a distância

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

Tabela 5 - Estadios anatômicos/grupos prognósticos

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio IA

T1

N0

M0

Estadio IB

T2

N0

M0

Estadio IIA

T3

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

Estadio III

T4

Qualquer N

M0

Estadio IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

Estadio IIB

O tratamento dos casos ressecáveis (invasivos) e daqueles com condições operatórias se dá por ressecção radical, ou seja, pancreatoduodenectomia, assim como no tumor de pâncreas, com a diferença do valor maior da linfadenectomia regional, pelo comportamento mais favorável da doença. Excisão ampular local por meio de endoscopia pode ser sugerida nos tumores não invasivos, ou naqueles não candidatos a cirurgia ou que se recusam a operar. Ampulectomia por endoscopia é sugerida, também, aos candidatos a cirurgia com tumores T1 bem diferenciados, <6mm. Nos casos de doença localmente avançada ou metastática, o paciente pode ser submetido a derivação biliodigestiva com hepatojejunostomia, ou drenagem endoscópica com papilotomia e passagem de prótese.

4. Lesões císticas Devem ser diferenciadas dos pseudocistos, cistos simples e neoplasias císticas. Os pseudocistos são as lesões mais comuns, resultado de processos inflamatórios, e caracterizam-se por não apresentarem epitélio. O tratamento fica reservado àqueles com mais de 6cm de diâmetro ou que persistem por mais de 6 semanas, mas novos estudos vêm demonstrando segurança em acompanhá-los por 1 ano com tamanho de 12cm. Podem ser derivados externa ou internamente, por cirurgia ou endoscopia. Cistos simples podem ser verdadeiros ou de retenção. Normalmente, são achados de exames e podem evoluir com esvaziamento espontâneo. Indica-se cirurgia na dúvida diagnóstica. As neoplasias císticas correspondem a mais de 50% dos cistos de pâncreas e são divididas em 4 subtipos: - Cistoadenoma seroso; - Cistoadenoma mucinoso; - Neoplasia Papilar Intraductal Mucinosa (NPIM); - Neoplasia sólida pseudopapilar. A NPIM é responsável por 38% das lesões, o cistoadenoma mucinoso por 23%, o seroso por 16% e a neoplasia sólida pseudopapilar, por 3%. Possuem potencial maligno: as lesões mucinosas, a NPIM e a neopla-

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SIC GASTROENTEROLOGIA

sia sólida pseudopapilar. O risco aumenta de acordo com o tamanho, sendo de 5% nos <3cm, 15% entre 3 e 5cm e 30% nos >5cm. A TC e a RNM são conclusivas em alguns casos. A USG endoscópica, além de prover imagens de ótima qualidade, permite a biópsia por agulha fina, aumentando a acurácia (aspiração do fluido para avaliar citologia – células ricas em glicogênio no seroso e contendo mucina no mucinoso; marcadores tumorais – níveis aumentados de CEA relacionam-se com tumor mucinoso, mas não há correlação direta com malignidade; e moleculares – mutação KRAS). O guideline de 2015 da American Gastroenterological Association (AGA) não recomenda USG endoscópica se lesão <3cm, sem dilatação do ducto pancreático e sem componente sólido. Também se recomenda RNM em 1 ano e a cada 2 anos por 5 anos se não houver alteração da lesão. No entanto, os dados são insuficientes para fazer recomendações definitivas, devendo haver individualização dos casos.

Dica Os tumores serosos são quase sempre benignos, constituídos, histologicamente, por cistos de pequeno diâmetro “em favo de mel”, revestidos de epitélio cuboide baixo, rico em glicogênio.

A - Cistoadenomas Os cistoadenomas são neoplasias de pâncreas exócrino, normalmente benignas, acometendo, na maioria das vezes, mulheres de meia-idade ou mais idosas. As neoplasias císticas são lesões que não se comunicam com o ducto pancreático principal e apresentam revestimento epitelial característico, além de serem mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas. Nem sempre é fácil diferenciar as neoplasias císticas benignas das malignas apenas com dados clínicos e radiológicos. O quadro clínico varia de assintomático a sintomas discretos que podem incluir dor abdominal, obstrução gastrintestinal ou, menos comumente, icterícia obstrutiva, devidos ao crescimento tumoral (geralmente >4cm). Os 2 tumores mais comuns dessa classe são os serosos e os mucinosos. Normalmente, os tumores serosos não expressam antígenos carcinoembriogênicos e acometem mais mulheres acima dos 60 anos. À macroscopia, apresentam-se como cistos contendo líquido aquoso límpido ou amarronzado. Na TC (Figura 7) aparece como lesão multicística bem demarcada, com cicatriz central com calcificações “em raio de sol” em mais de 20%, sendo patognomônico. À USG, a aparência é de “favo de mel” na variante microcística.

Figura 7 - Tomografia computadorizada evidenciando lesão serosa Fonte: UpToDate.

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

Os tumores mucinosos formam um grupo mais heterogêneo, com potencial variável de degeneração maligna. Tumor mucinoso acomete exclusivamente mulheres acima dos 40 anos. Pode haver 3 tipos: o cistoadenoma mucinoso, o tumor intermediário e o cistoadenocarcinoma. A TC (Figura 8) evidencia lesão cística septada, que pode ter calcificações excêntricas em mais de 15% dos casos. Os sinais associados à malignidade são tamanho >5cm, espessamento irregular da parede, componente sólido interno e calcificações.

Figura 8 - Tomografia computadorizada evidenciando lesão mucinosa no pâncreas Fonte: UpToDate.

Lesões serosas assintomáticas devem ser apenas observadas; cirurgia é indicada apenas aos sintomáticos ou na dúvida diagnóstica. O tratamento é sempre cirúrgico no cistoadenoma mucinoso, por meio da ressecção completa, pelo diagnóstico definitivo anatomopatológico e pelo potencial de malignização. Nos tumores benignos, a cirurgia é curativa, enquanto no cistoadenocarcinoma mucinoso a sobrevida em 5 anos é de 50% (bem superior ao adenocarcinoma ductal).

B - Neoplasia sólida pseudopapilar Em 50% dos casos, é um achado incidental, tipicamente em mulheres  jovens abaixo dos 35 anos, no corpo e na cauda do pâncreas. Quando sintomática, pode apresentar dor abdominal, náusea, vômito e perda de peso, obstrução gastrintestinal, anemia, icterícia e massa palpável. Na TC, aparece como lesão mista, sólida e cística. Ressecção é indicada na maioria dos casos.

C - Neoplasias intraductais papilomucinosas Essas neoplasias ocorrem com igual frequência em ambos os sexos com relação homem:mulher de 1:1 a 3:1, entre 60 e 70 anos, e localizam-se, mais comumente, na cabeça e no processo uncinado. São lesões que se originam no ducto pancreático principal ou nos seus ramos secundários, ou em ambos, e formam vilosidades que crescem em direção à luz do ducto, levando a dilatação intraductal cística. Correspondem a 1 a 3% das neoplasias exócrinas e 20 a 30% das neoplasias císticas. São mais comuns em tabagistas, diabéticos e indivíduos com história familiar de adenocarcinoma de pâncreas, Peutz-Jeghers, polipose adenomatosa familiar ou carcinoma pancreático familiar.

Dica Histologicamente, os tumores mucinosos contêm epitélio colunar alto e podem exibir coloração positiva para antígeno carcinoembrionário.

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Dica O risco de malignidade na neoplasia papilar intraductal mucinosa de ducto principal é de 70% e, na de ducto secundário, de até 20%; com risco de malignidade maior em lesões >3cm.

Importante Na colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, os achados são aumento segmentar ou difuso do ducto de Wirsung, defeitos de enchimento devido a mucina e papila patulosa “em boca de peixe” (Figura 10).

Os tumores do ducto principal são mais invasivos e ocorrem mais na cabeça do pâncreas, enquanto os tumores dos ramos secundários têm baixo risco de malignidade e costumam estar localizados no processo uncinado. Histologicamente, dividem-se em: - Tipo intestinal: subtipo mais comum no de ducto principal; - Pancreatobiliar:  ducto principal na cabeça do pâncreas; produz menos mucina; - Tipo oncocítico: raro; - Tipo gástrico: subtipo mais comum no ducto secundário; periferia do pâncreas, no processo uncinado; - Tipo tubular: raro. Mutação KRAS está presente em metade dos casos. Os cânceres são tubulares ou coloides, estes com melhor prognóstico (sobrevida em 5 anos de 57% no coloide e 37% no tubular). A maioria é assintomática; os sintomas podem ser náuseas, vômito, dor abdominal e no dorso, perda de peso, anorexia, icterícia, esteatorreia e diabetes. Alguns apresentam história de pancreatite aguda recorrente ou pancreatite crônica, resultado de obstrução intermitente do ducto com tampões mucosos. O CA-19-9 e o CEA estão aumentados em 20% dos casos. Algumas vezes, durante endoscopia, observa-se gote jamento de mucina da ampola de Vater. A TC e a USG geralmente não conseguem diferenciar a lesão, sendo indicadas colangiorressonância (Figura 9), USG endoscópica ou CPRE. Sugere-se TC com protocolo para pâncreas ou colangiorressonância para o diagnóstico, sendo indicada USG endoscópica nos casos de incerteza diagnóstica e CPRE aos centros que não apresentem os demais exames disponíveis. Os achados típicos à TC e RNM são de lesão cística que se comunica com o ducto pancreático principal ou ramos secundários e dilatação ductal. De acordo com um guideline de 2012 (Sendai Consensus Guidelines atualizado), ressecção da lesão de ducto principal é indicada a todos os pacientes. Para os pacientes com lesão em ducto secundário, será indicada se houver icterícia obstrutiva, se houver componente sólido ou dilatação do ducto de Wirsung ≥10mm. Terapia adjuvante é indicada aos pacientes com NPIM invasiva. Aqueles não submetidos a cirurgia têm indicação de seguimento com TC ou colangiorressonância, com a frequência dependendo do tamanho da lesão (<10mm anual; entre 10 e 20mm a cada 6 a 12 meses; >20mm a cada 3 a 6 meses). Os pacientes operados também são acompanhados anualmente caso a lesão seja benigna ou a cada 6 meses se invasiva.

Figura 9 - Colangiorressonância evidenciando neoplasia papilar intraductal mucinosa Fonte: UpToDate.

Figura 10 - Visão endoscópica de papila “em boca de peixe”  Fonte: UpToDate.

TUMORES PANCREÁTICOS E NEUROENDÓCRINOS

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Tabela 6 - Resumo das neoplasias císticas pancreáticas

Idade Sexo

Cistoadenoma seroso

Cistoadenoma mucinoso

NPIM de ducto principal

Usualmente, 5ª a 7ª décadas Mulher >homem

Usualmente, 5ª a 7ª décadas

Usualmente, 5ª a 7ª décadas

Mulher

Mulher = homem Incidental, pancreatite, insuficiência pancreática ou malignidade Ducto principal dilatado, atrofia do parênquima, componente sólido (malignidade)

Clínica

Incidental, dor abdominal ou efeito de massa

Incidental, dor abdominal ou malignidade

Imagem

Microcística (“em favo de mel”) ou oligocístico (menos comum)

Unilocular ou septada, calcificações na parede, componente sólido (malignidade)

Aspirado

Claro, sanguinolento

Viscoso

Viscoso

Citologia

Células cuboides, coram para glicogênio; sedimento <50%

Células colunares com atipia variável, coram para mucina; sedimento <50%; sedimento alto para componente sólido de malignidade

Células colunares com atipia variável, coram para mucina; sedimento <50%; sedimento alto para componente sólido de malignidade

CEA

<5 a 20ng/mL

>200ng/mL (75% das lesões)

>200ng/mL (75% das lesões)

DNA

Perda de alelo afetando cromossomo 3p

Mutação KRAS; perda de alelos de alta amplitude na malignidade

Mutação KRAS; perda de alelos de alta amplitude na malignidade

Malignidade

Insignificante

Moderada

Alta

Tratamento

Ressecção se sintomático

Ressecção

Ressecção e seguimento

Fonte: UpToDate.

5. Tumores neuroendócrinos As células neuroendócrinas estão distribuídas pelo corpo, e as neoplasias podem originar-se em vários órgãos. Os tumores de sistema digestivo (trato gastrintestinal e pâncreas) são relativamente raros, representando 3% das neoplasias pancreáticas primárias. Manifestam-se em qualquer idade, mas são mais comuns na 4ª e 5ª década de vida. Normalmente são malignos e se caracterizam pela secreção de subs-

NPIM de ducto secundário Usualmente, 5ª a 7ª décadas Mulher = homem

Usualmente, 2ª a 3ª décadas

Incidental, pancreatite ou malignidade

Incidental, dor abdominal ou efeito de massa

Ductos secundários dilatados, componente sólido (malignidade)

Massa sólida cística, calcificações

Viscoso ou claro Células colunares com atipia variável, coram para mucina; sedimento <50%; sedimento alto para componente sólido de malignidade >200ng/ mL (75% das lesões) Mutação KRAS; perda de alelos de alta amplitude na malignidade Baixa a moderada Ressecção ou seguimento de perto

Neoplasia sólida pseudopapilar

Mulher >homem

Sanguinolento

Característica ramificação papilar com estroma mixoide; sedimento alto para componente sólido Dados insuficientes

Dados insuficientes

Moderada a alta Ressecção

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SIC GASTROENTEROLOGIA

Pergunta 2011 - UFRN 2. Uma paciente de 50 anos, sem história prévia de pancreatite, apresenta um cisto septado de 3cm de diâmetro na cauda do pâncreas. O diagnóstico mais provável é:

a) neoplasia mucinosa intraductal pancreática b) cistoadenoma seroso c) cistoadenocarcinoma d) cistoadenoma mucinoso Resposta no final do capítulo

Importante De 50 a 75% dos tumores neuroendócrinos são não funcionantes; nesses casos, os tumores podem secretar proteínas como a cromogranina A, o marcador tumoral mais frequentemente secretado (níveis elevados em 70% dos tumores não funcionantes e funcionantes).

tâncias funcionalmente ativas, como os hormônios pancreáticos (Tabela 7). Os sítios mais comuns de metástases são fígado, pulmão, linfonodos e ossos. A cirurgia representa a possibilidade curativa na maioria dos casos. A Organização Mundial da Saúde classifica esses tumores em 2 categorias: - Tumores neuroendócrinos bem diferenciados:  padrão trabecular, giriforme ou glandular com núcleo uniforme, cromatina “em sal e pimenta”, e citoplasma finamente granular. De acordo com a taxa de proliferação, são separados em baixo grau (G1) e grau intermediário (G2); - Carcinomas neuroendócrinos pobremente diferenciados:   todos de alto grau (G3) e extremamente agressivos. A TC possui alta acurácia (bem vascularizados, com enchimento precoce na fase arterial e wash out   na fase tardia) para detectar tumor neuroendócrino primário de pâncreas, com sensibilidade >80%; tumores tão pequenos quanto 4mm podem ser visualizados, mas a sensibilidade diminui nos tumores <2cm. O estadiamento dos tumores endócrinos de pâncreas é semelhante a todos os tumores e está descrito nas Tabelas 7 e 8. Tabela 7 - Espectro de malignidade dos tumores das células das ilhotas

Tipos

Malignidade (%)

Insulinoma

5 a 10

Gastrinoma

70

Glucagonoma

70

Vipoma

50 a 60

Tabela 8 - Estadiamento TNM para tumores exócrino e endócrino do p âncreas

Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 M0 M1

Tumor primário que não pode ser acessado Sem evidência de tumor primário Carcinoma in situ Tumor limitado ao pâncreas, 2cm ou menos na maior dimensão Tumor limitado ao pâncreas, mais de 2cm na maior dimensão l Tumor que invade além do pâncreas, mas sem envolvimento do eixo celíaco ou da artéria mesentérica superior Tumor que envolve o eixo celíaco ou a artéria mesentérica superior (tumor primário irressecável) Linfonodos regionais que não podem ser acessados Ausência de linfonodos regionais Metástase linfonodal regional Ausência de metástase a distância Metástase a distância

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Tabela 9 - Estadios anatômicos/grupos prognósticos

Estadio 0

Tis

N0

M0

Estadio IA

T1

N0

M0

Estadio IB

T2

N0

M0

Estadio IIA

T3

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N1

M0

T3

N1

M0

Estadio III

T4

Qualquer N

M0

Estadio IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

Estadio IIB

A - Insulinoma O insulinoma, tumor funcional mais comum do pâncreas, produz insulina em excesso e é originado, principalmente, das células betapancreáticas das ilhotas de Langerhans. É raro em adolescentes, acometendo, principalmente, adultos entre 40 e 50 anos. O quadro clínico clássico consiste na chamada tríade de Whipple: sintomas de hipoglicemia (sintomas neuroglicopênicos como confusão, alteração visual e do comportamento; e os sintomas simpatoadrenérgicos como palpitação, sudorese e tremor), nível baixo de glicemia (<50mg/ dL) e alívio dos sintomas após o consumo de glicose. A hipoglicemia ocorre no jejum em 73% dos casos, mas 21% podem ter também pós-alimentação. Nem sempre o diagnóstico é fácil, pois o quadro clínico consequente à liberação de catecolaminas pode direcionar o diagnóstico para transtornos neurológicos e psiquiátricos, não sendo raro o atraso no diagnóstico. Geralmente, são tumores pequenos (<1,5cm), únicos (10% são múltiplos) e benignos (90 a 95%), de difícil localização. Os poucos tumores múltiplos normalmente estão associados às Neoplasias Endócrinas Múltiplas tipo 1 [NEM-1 ou síndrome de Werner – composta por tumor neuroendócrino do pâncreas (gastrinoma é o mais comum, seguido pelo insulinoma) + hiperparatireoidismo primário (adenoma de paratireoide funcionante) + tumor hipofisário (prolactinoma é o mais comum)] caracterizadas por hiperparatireoidismo, tumor pancreático e tumor hipofisário. A localização pré-operatória desses tumores não é fácil, pois só 70% deles aparecem em exames de imagem como TC e RNM. A USG endoscópica ou intraoperatória é considerada o melhor exame para localizar o tumor. O tratamento é cirúrgico, e, raramente, é necessária ressecção pancreática extensa “às cegas” (sem a localização do tumor), em virtude da USG intraoperatória. Pacientes que levam mais de 6 meses sem sintomas de hipoglicemia após o procedimento são considerados curados. Tratamento medicamentoso para controle da hipoglicemia é considerado nos pacientes em que o tumor não é encontrado na exploração, não candidatos a cirurgia ou portadores de doença metastática. Os medicamentos indicados incluem diazóxido (diminui secreção de insulina), octreotida (análogo de somatostatina que inibe secreção de GH, TSH, insulina e glucagon), verapamil e fenitoína.

Dica A maioria dos tumores neuroendócrinos do pâncreas apresenta comportamento maligno, sendo o insulinoma a exceção, pois a maioria é benigno.

Importante Os sintomas de tumores neuroendócrinos compõem a tríade de Whipple (hipoglicemia sintomática, glicemia baixa e alívio dos sintomas após consumo de glicose). O diagnóstico é feito com a dosagem de insulina sérica >5µU/mL durante a hipoglicemia sintomática. Outro meio diagnóstico laboratorial é a relação entre insulina sérica (em µU/mL) e glicemia (em mg/dL); valores superiores a 0,4 são considerados diagnósticos.

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Não há  guidelines  para seguimento pós-cirúrgico de insulinoma maligno, mas o consenso para seguimento dos tumores de células pancreáticas é: - História, exame físico, marcadores tumorais e TC/RNM 3 a 6 meses após ressecção; - História, exame físico e marcadores tumorais a cada 6 a 12 meses dos anos 1 ao 3, e clinicamente após.

B - Gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison)

Importante O sintoma mais comum do gastrinoma é a dor abdominal decorrente da úlcera péptica associada a hipersecreção de gastrina. Nesse tipo de tumor, níveis de gastrina superiores a 1.000pg/ mL praticamente fazem o diagnóstico, enquanto níveis intermediários (150 a 1.000pg/mL) associados a quadro clínico compatível também induzem a ele.

Zollinger e Ellison descreveram uma síndrome com características de ulceração no jejuno superior, hipersecreção de ácido gástrico e tumor das células não betapancreáticas. O gastrinoma é o 2º tumor mais comum de células das ilhotas e o mais comumente sintomático tumor endócrino maligno de pâncreas. A maioria é diagnosticada entre 20 e 50 anos. É importante lembrar que, apesar de ser frequentemente localizado no pâncreas, pode estar presente em outros locais (70% ocorrem no duodeno). É esporádico em 75% dos casos e associado à síndrome NEM-1 em 25%. Doença metastática ocorre em 1/3 dos pacientes ao diagnóstico, sendo o fígado o local mais comum. Os sintomas são consequência da hipersecreção de gastrina, e a dor abdominal (presente em 75%) que ocorre devido a úlcera péptica é o sintoma mais comum (75% ocorrem no bulbo duodenal, 14% no duodeno distal e 11% no jejuno). A diarreia é o 2º sintoma mais recorrente (73% dos casos) e tem como causas a hipersecreção gástrica, que inativa as enzimas pancreáticas pela diminuição do pH (componente de má absorção), grande volume de secreção gástrica superando a capacidade absortiva, inibição da absorção de sódio e água no delgado (componente secretório) e a hipermotilidade intestinal estimulada pela gastrina. Outros sinais comuns são má digestão, esofagite, duodenoje junite e pregas gástricas proeminentes. A suspeita clínica deve surgir na presença de sintomas como úlceras pépticas recorrentes, úlcera recorrente após tratamento cirúrgico para doença ulcerosa péptica, úlcera refratária ao tratamento clínico padrão e diarreia persistente. O diagnóstico é feito pela dosagem sérica de gastrina, que tem como valor normal de 20 a 150pg/mL. Para o diagnóstico, é obrigatória a hipergastrinemia na presença de hipersecreção ácida. Portanto, deve ser excluída a presença de acloridria por meio do pH do suco gástrico, que deve ser <2 para continuar a investigação (pH >2,5 praticamente exclui a doença). Em caso de dúvida, deve ser realizado o teste de provocação pela secretina, em que há rápida elevação de gastrina como resposta. É importante ressaltar algumas condições em que há hipergastrinemia na ausência de gastrinoma, como anemia perniciosa, gastrite atrófica, câncer gástrico, hiperplasia de células G antrais e uso de inibidores da bomba de prótons (suspender a medicação 1 semana antes da dosagem sérica da gastrina). A localização pré-operatória é difícil, sendo importante o conhecimento de que 90% desses tumores estão localizados dentro do chamado triângulo do gastrinoma, que tem como limite a junção dos ductos cís-

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tico e hepático comum superiormente, a junção da 2ª com a 3ª porção duodenal inferiormente e a junção do colo e do corpo do pâncreas medialmente. Métodos de imagem convencionais como USG, TC e RNM nem sempre são bem-sucedidos para a localização do tumor. A USG endoscópica pode ser útil, mas o método atual mais promissor é a cintilografia de receptor de somatostatina (OctreoScan®), que envolve o escaneamento com radionuclídeos após a injeção de octreotida radiomarcada (90% dos gastrinomas têm receptores para somatostatina). No entanto, com a evolução nas técnicas de TC e RNM, o OctreoScan® vem tendo papel no estadiamento tumoral somente se o achado de metástases extra-abdominais altera o manejo do paciente. Não há critérios confiáveis para a malignidade, portanto o que a determina é a presença ou não de metástases. O tratamento é cirúrgico. O controle farmacológico eficaz da secreção ácida (recomenda-se omeprazol 60mg/d), realizado atualmente, tornou desnecessária a gastrectomia total (antigo tratamento “padrão”). A cirurgia consiste na retirada do tumor e das metástases (graduação 1B – ressecção das metástases hepáticas se ausência de comprometimento bilobar, comprometimento da função hepática ou metástases extra-hepáticas extensas) após cuidadosas inspeção e palpação de toda a cavidade peritoneal. Embora a taxa de malignidade seja alta, as chances de cura são grandes, portanto os esforços para a cura cirúrgica são plenamente justificados. No duodeno, 70% dos tumores estão na 1ª porção, 20% na segunda e 10% na terceira. A retirada de tais tumores, independente de sua localização, é feita por enucleação das lesões. A secreção gástrica pode não retornar ao normal após a cirurgia, devido ao excesso de células gástricas parietais pelo efeito trófico da gastrina, havendo necessidade de tratamento antissecretor prolongado em mais de 40% dos casos. Pacientes com metástase hepática têm sobrevida em 10 anos de 30% comparada com 83% em 15 anos naqueles sem metástase. O seguimento pós-cirúrgico é semelhante ao do insulinoma.

Figura 11 - 90% dos gastrinomas estão dentro do triângulo do gastrinoma (contorno roxo); muitos deles são extrapancreáticos, dentro dos nódulos linfáticos ou na mucosa duodenal 

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C - Glucagonoma

Quadro clínico A lesão dermatológica característica do glucagonoma é o eritema migrante necrolítico, principalmente na face, no períneo e em extremidades. Consiste em pápulas ou placas que aumentam e coalescem em 7 a 14 dias e são frequentemente pruriginosas e dolorosas (Figura 12).

O glucagonoma é um tumor de células alfa das ilhotas, mais comum na cauda do pâncreas, de 2 a mais de 25cm, com séries atuais sugerindo distribuição igual entre os sexos. Apesar da aparência histológica benigna, é maligno em sua maioria, definido por sua propensão por metastizar (os locais mais comuns são o fígado, linfonodo regional, osso, adrenal, rim e pulmão). É raro, correspondendo a 7% dos tumores endócrinos pancreáticos. Provoca erupção cutânea característica (65 a 70% dos casos), queilite angular, diabetes mellitus (75 a 95% dos casos), anemia, perda de peso, sintomas neuropsiquiátricos (ataxia, demência) e níveis aumentados de glucagon.

Figura 12 - Eritema migrante necrolítico

Geralmente está associado a aumento significativo do glucagon (>500pg/mL). A TC e a RNM são utilizadas para detectar a localização do tumor; USG endoscópica possui acurácia em detectar lesões pequenas (sensibilidade de 82% e especificidade de 95%) e a extensão local da doença, permitindo, também, a biópsia por agulha para confirmar o diagnóstico. Feito o diagnóstico, o tratamento é cirúrgico, consistindo na remoção dos tumores primário e metastático. Deve ser realizada heparina profilática, visto que mais de 30% têm complicações trombóticas após a cirurgia. Na doença metastática, pode ser usada octreotida para controle dos sintomas. Mesmo com a abordagem cirúrgica agressiva, o prognóstico não é bom, com índice de cura em torno de apenas 30%. O seguimento pós-cirúrgico é semelhante ao do insulinoma.

D - Vipoma (síndrome de Verner-Morrison)

Dica A tríade diagnóstica do vipoma inclui diarreia secretória, níveis altos de VIP circulante (>75pg/mL) e tumor pancreático.

O vipoma é um tumor endócrino raro que secreta VIP (peptídio intestinal vasoativo) e causa síndrome (síndrome de Verner-Morrison) de diarreia aquosa, hipocalemia, hipovolemia e acidose. Os sintomáticos são usualmente solitários e maiores do que 3cm e ocorrem na cauda do pâncreas em 75% dos pacientes, a maioria entre os 30 e 50 anos. Aproximadamente 60 a 80% já possuem metástase ao diagnóstico. O VIP é um 28-aminoácido polipeptídio que se liga aos receptores de alta afinidade nas células intestinais epiteliais, levando à ativação da adenilato ciclase celular e produção de AMP cíclico; isso resulta em secreção de fluidos e eletrólitos no lúmen intestinal.

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Flushing  (vermelhidão e calor no rosto ou pescoço) ocorre em 20% dos casos. Hipocloridria ocorre em 75% dos casos, e outros achados comuns são hiperglicemia e hipercalcemia. A maioria dos tumores é grande e facilmente identificada por TC ou RNM. Logo após o diagnóstico, deve ser introduzido o tratamento com octreotida (50 a 100µg SC, a cada 8 horas) para controlar a perda de líquido. O tratamento é cirúrgico e consiste, normalmente, em pancreatectomia distal, além de ressecção das metástases. O seguimento pós-cirúrgico é semelhante ao do insulinoma. A sobrevida média em 5 anos é de 88% e, em 10 anos, de 25%; prognóstico favorável é associado a tumores <4cm, ausência de metástase e idade entre 40 e 60 anos.

E - Somatostatinoma Os somatostatinomas são tumores neuroendócrinos raros (menos de 1%) produtores de somatostatina, originados das células D, localizados principalmente na cabeça do pâncreas e no duodeno, sendo a maioria maligna. A somatostatina é um tetradecapeptídio que age de forma parácrina inibindo a secreção de muitos hormônios (insulina, glucagon, gastrina e GH); também inibe a secreção de enzimas pancreáticas estimulada pela colecistocinina e a contração da vesícula biliar, a absorção intestinal de aminoácidos, a secreção gástrica e diminui o trânsito intestinal. Acomete a faixa etária dos 50 anos e é pouco frequente antes dos 20 anos. A síndrome do somatostatinoma manifesta-se com diarreia, esteatorreia, diabetes mellitus, colelitíase, dor abdominal e icterícia (dor abdominal e perda de peso são os mais comuns). A localização duodenal tem melhor prognóstico do que a pancreática. Setenta e cinco por cento já têm metástases ao diagnóstico, sendo o fígado o sítio mais frequente. O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica, sendo a pancreatoduodenectomia a mais utilizada. Na doença metastática, a octreotida é usada para alívio dos sintomas (regressão objetiva do tumor não demonstrada). A sobrevida média em 5 anos é de 56%. O seguimento pós-cirúrgico é semelhante ao do insulinoma.

Diagnóstico TC, ressonância nuclear magnética e ultrassonografia podem revelar massa tumoral pancreática que, associada à síndrome de somatostatinoma e ao aumento do nível sérico de somatostatina em jejum maior do que 30pg/ mL, sugere o diagnóstico de somatostatinoma.

Pergunta 2015 - UFES 3. Qual é o t umor pancreático funcionante de origem neuroendócrina mais comum?

a) gastrinoma b) insulinoma c) glucagonoma d) vipoma e) feocromocitoma Resposta no final do capítulo

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Resumo Quadro-resumo - O adenocarcinoma de pâncreas é um dos tumores mais agressivos do sistema digestivo, e a cirurgia com intuito curativo raramente é possível. Suas manifestações clínicas incluem icterícia obstrutiva acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. Há, também, perda de peso e dor epigástrica. A TC é realizada quando há suspeita clínica, e o estadiamento é realizado com a TC de abdome e tórax e durante a cirurgia; - Os tumores periampulares são neoplasias que se originam na proximidade da ampola de Vater; podem se originar no pâncreas, no duodeno, no colédoco distal ou nas estruturas do complexo ampular; - As lesões císticas, na maioria das vezes, são achados de exame, mas podem evoluir com malignização; - As neoplasias císticas correspondem a mais de 50% dos cistos de pâncreas e são divididas em 4 subtipos: · Cistoadenoma seroso; · Cistoadenoma mucinoso; · NPIM; · Neoplasia sólida pseudopapilar. - As células neuroendócrinas estão distribuídas pelo corpo, e as neoplasias podem originar-se em vários órgãos. Os tumores do sistema digestivo (trato gastrintestinal e pâncreas) são relativamente raros, representando 3% das neoplasias pancreáticas primárias. Manifestam-se em qualquer idade, mas são mais comuns na 4ª e 5ª década de vida. Normalmente são malignos e se caracterizam pela secreção de substâncias funcionalmente ativas, como os hormônios pancreáticos; - Tumores neuroendócrinos (insulinomas, gastrinomas, glucagonomas, vipomas, somatostatinomas) exigem alto índice de suspeição. O tratamento, na maioria das vezes, é cirúrgico, exceto em alguns casos com metástases a distância.

Respostas  das questões do capítulo

1. B 2. D 3. B

Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, abordaremos as principais afecções do baço solicitadas nos concursos médicos. O abscesso esplênico é uma infecção rara que resulta geralmente de endocardite (4,8% dos casos) ou outro sítio de infecção. Ocorre mais frequentemente em indivíduos de meia-idade e idosos, sem predileção por sexo, e em imunodeprimidos (diabetes mellitus, doenças hepáticas, HIV, uso de imunossupressores). São manifestações típicas febre recorrente ou persistente e dor no quadrante superior esquerdo, com ou sem esplenomegalia. O tratamento costuma ser uma combinação de antibioticoterapia e esplenectomia (padrão-ouro). Cistos esplênicos podem ser achados incidentais de exame ou associados a pacientes com dor no quadrante superior esquerdo, ombro esquerdo ou esplenomegalia. Naqueles sintomáticos ou que aumentam de tamanho, podem-se realizar procedimentos percutâneos (aspiração, drenagem) ou intervenções cirúrgicas como decapsulização da parede cística com destelhamento ou esplenectomia total ou parcial (raramente realizadas). A infecção primária por Echinococcus granulosus  é geralmente assintomática; pode se apresentar como cistos calcificados, mas pode causar sintomas por efeito de massa, ruptura ou infecção secundária. Podem ser encontrados em todo o organismo, mas o sítio mais comum é o fígado (2/3 dos pacientes), seguido pelos pulmões em 25% dos casos e outros órgãos (cérebro, músculo, rim, osso, coração, pâncreas), sendo raros no baço. Cirurgia costuma ser o tratamento de escolha na doença extra-hepática, sendo indicada esplenectomia no cisto hidático esplênico (com menor risco de recorrência). Algumas das indicações de esplenectomia incluem trauma esplênico, tratamento de 2ª linha na trombocitopenia imune, esplenomegalia na mielofibrose primária e esferocitose hereditária. Os submetidos a esplenectomia estão sujeitos a complicações como infecção da ferida operatória e do íleo e infecção urinária. As complicações pulmonares são as mais comuns, sendo descrita atelectasia em 38% dos casos. Asplênicos apresentam risco de sepse fulminante por Streptococcus pneumoniae, mas também por Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. O uso combinado de imunização pneumocócica e a administração precoce de terapia antibiótica empírica oral para febre oferecem altos níveis de proteção contra sepse.

13 Afecções do baço

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1. Introdução O baço é um órgão hematopoético que participa da imunidade celular e humoral, sendo responsável pela remoção de hemácias, bactérias e outras partículas da circulação. Várias patologias podem acometê-lo, incluindo abscesso esplênico e cistos, além da indicação de esplenectomia em algumas situações, com as suas consequências.

Dica São manifestações típicas do abscesso esplênico febre recorrente ou persistente e dor no quadrante superior esquerdo, com ou sem esplenomegalia.

2. Abscesso esplênico Trata-se de uma infecção rara, que resulta geralmente de endocardite (4,8% dos casos) ou outro sítio de infecção. É mais frequente em indivíduos de meia-idade e idosos, sem predileção por sexo, e em imunodeprimidos (diabetes mellitus, doenças hepáticas, HIV, uso de imunossupressores). Os micro-organismos mais frequentes são espécies aeróbicas (mais de 50% dos casos), como Staphylococcus aureus, Streptococcus sp., Salmonella sp. e Escherichia coli . Pode ser associado a derrame pleural esquerdo ou infarto esplênico e geralmente é visualizado na tomografia de abdome (sensibilidade de 96%) como falhas de enchimento hipodensas no parênquima esplênico e/ou espaço subcapsular, sendo esse o padrão-ouro (Figura 1).

Figura 1 - Múltiplos abscessos esplênicos na tomografia de abdome Fonte: An unusual case of multiple splenic. The American Society of Abdominal Surgeons.

A quantidade de abscessos tem importância prognóstica: abscessos únicos (61% a 69% dos casos) têm associação ao melhor prognóstico (pacientes mais sintomáticos, origem primária e/ou em razão da melhor resposta terapêutica), e abscessos múltiplos (de 31 a 38% dos casos) são de pior prognóstico (são menos sintomáticos e associam-se a sepse, e a resolução nem sempre culmina com a cura).

AFECÇÕES DO BAÇO

No raio x, podem ser observadas alterações inespecíficas no hemitórax esquerdo, além de derrame pleural, elevação do diafragma e atelectasias. O tratamento costuma ser uma combinação de antibioticoterapia e esplenectomia (padrão-ouro).

3. Cistos esplênicos Cistos esplênicos podem ser achados incidentais de exame ou associados a pacientes com dor no quadrante superior esquerdo e no ombro esquerdo ou esplenomegalia. Há a possibilidade de associação a condições raras, como cisto pós-traumático, cisto hidático, cisto congênito, cisto mesotelial epidermoide, hemangioma, linfangioma, doença policística renal com cistos esplênicos, peliose esplênica e metástases císticas.

Dica A maioria dos cistos esplênicos mantém-se estável, mas pode aumentar de tamanho, romper, sangrar ou sofrer infecção secundária. Figura 2 - Cisto esplênico na tomografia de abdome Fonte: spleenhealth.com.

Naqueles sintomáticos ou que aumentam de tamanho, podem-se realizar procedimentos percutâneos (aspiração, drenagem) ou intervenções cirúrgicas, como decapsulização da parede cística com destelhamento ou esplenectomia total ou parcial (raramente realizadas).

- Cisto hidático A equinococose é causada pela infecção no estágio metacestoide do parasita Echinococcus, que pertence à família das tênias. As espécies mais comuns são o Echinococcus granulosus e o multilocular. A infecção primária pelo Echinococcus granulosus é geralmente assintomática. Pode se apresentar como cistos calcificados, mas também pode causar sintomas por efeito de massa, ruptura ou infecção secundária e ser encontrado em todo o organismo, mas o sítio mais comum é o fígado (2/3 dos pacientes), seguido pelos pulmões em 25% dos casos e outros órgãos (cérebro, músculo, rim, osso, coração, pâncreas), mas raramente no baço.

Dica A ultrassonografia é bastante sensível no diagnóstico (de 90 a 95%), sendo observado cisto arredondado, anecoico, com o característico achado de hidátides-irmãs com septação interna.

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No entanto, a tomografia é o melhor método para avaliação do número, tamanho e localização anatômica dos cistos, com sensibilidade de 95 a 100% (Figura 3).

Figura 3 - Cisto hidático esplênico com calcificação da parede na tomografia de abdome Fonte: radiopaedia.org.

Dica As complicações pulmonares são as mais comuns, sendo descrita atelectasia em 38% dos casos, pneumonia em 9% e derrame pleural em 6%.

Os testes sorológicos (anticorpo anti-Echinococcus  pelo método de ELISA) são úteis no diagnóstico primário e no seguimento pós-tratamento. Cirurgia costuma ser o tratamento de escolha na doença extra-hepática, sendo indicada esplenectomia no cisto hidático esplênico (menor risco de recorrência). Terapia adjuvante deve ser administrada para diminuir o risco de disseminação secundária na cavidade abdominal, recomendando-se albendazol 1 semana antes da cirurgia e continuidade por pelo menos 4 semanas do pós-operatório.

4. Esplenectomia Devido à morbimortalidade relacionada à esplenectomia, este procedimento deve ser bem indicado. Algumas das indicações incluem trauma esplênico, tratamento de 2ª linha na trombocitopenia imune, esplenomegalia na mielofibrose primária e esferocitose hereditária.

A - Complicações pós-operatórias Os pacientes submetidos a esplenectomia estão sujeitos a complicações como infecção da ferida operatória, íleo e infecção urinária.

AFECÇÕES DO BAÇO

Outras complicações citadas são sangramento, perfuração gástrica, trombose vascular, fístula pancreática, infecção e sepse. Pacientes esplenectomizados apresentam risco significativo de pneumonia pneumocócica, pneumonia não especificada, meningite e sepse.

B - Prevenção de sepse nos pacientes asplênicos Pacientes asplênicos têm risco de sepse fulminante por Streptococcus  pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. Se a esplenectomia eletiva for considerada, o paciente deverá ser imunizado no pré-operatório para pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo B. Vacinas devem ser administradas 14 dias antes da esplenectomia. Se a imunização pré-operatória não for possível, essas devem ser administradas no 14º dia pós-operatório. Os antibióticos recomendados àqueles com febre são amoxicilina-clavulanato, cefuroxima e levofloxacino. Antibioticoprofilaxia para procedimentos não é indicada nesses pacientes.

Dica O uso combinado de imunização pneumocócica e a administração precoce de terapia antibiótica empírica oral para febre oferecem altos níveis de proteção contra sepse.

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