Contenido
Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII IX XI
Parte 1 Procedimientos diagnósticos diagnósticos
1 Apro roxximación a la invest stiigación de las enfermedades gastrointestinales . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Evaluación de laboratorio de la enfermedad gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Pr Pruebas de de im imagen pa para el el tr tracto ga gastrointestinal, hí hígado y páncreas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Endoscopia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Inmunología y biopsia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Inmu Inmunol nolog ogía ía gast gastroi rointe ntesti stinal nal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Biopsia: recogida de la muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Biopsia: manejo, procesado e interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 19 33 49 71 71 81 87
Parte 2 Motivos de consulta
6 Disfa Disfagia gia y regu regurg rgita itació ciónn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vómito agudo y crónico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Diarrea crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Malabsorción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Hemorragia gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Disquecia y tenesmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Ascitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Encefalopatía hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Enfermedades infecciosas y parasitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97 103 109 115 121 127 131 135 143 151 155 V
Parte 3 Aproximación por aparatos
17 Trastornos de la cavidad oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Trastornos de la faringe y el esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Enfermedades del estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Enfermedades del intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Enfermedades del colon y del recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Trastornos del perineo y del ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Enfermedades del páncreas exocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Enfermedades del hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Enfermedades del aparato biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169 185 209 243 283 297 309 335 377
Parte 4 Cuidados intensivos y terapéutica
26 Cu Cuidados in intensivos de de lo los pa pacientes co con en enferm rmeedad ga gastrointesti tinnal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Sondas de alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
393 407 419
Apéndices
1 Formulario de fármacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Abreviaturas utilizadas en el texto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Tablas de conversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
443 451 455 457
Colaboradores
Susan E. Bunch DVM PhD DipACVIM
13514 Steeplechase Drive, Bowie, MD 20715, USA Michael J. Hay BSc BVMS(Hons) PhD FASM DipECVP MRCPath FRVS
Division of Veterinary Pathology, Infection and Immunity, Department of Clinical Veterinary Science University of Bristol, Langford, Bristol BS40 5DU Linda J. DeBowes DVM MS DipACVIM (Small Animal) DipAVDC
Shoreline Veterinary Dental Practice, 16037 Aurora Avenue North, Seattle, WA 98133-5653, USA Alexander J. German BVSc(Hons) PhD CertSAM DipECVIM-CA MRCVS
Department of Veterinary Clinical Sciences, University of Liverpool, Small Animal Hospital, Crown Street, Liverpool L7 7EX Edward J. Hall MA VetMB PhD DipECVIM-CA MRCVS
Division of Companion Animal Studies, Department of Clinical Veterinary Science, University of Bristol, Langford House, Langford, Bristol BS40 5DU Albert E. Jergens DVM MS DipACVIM
Department of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, lowa State University, Ames, IA 50014, USA Michael S. Leib DVM MS DipACVIM
Virginia Maryland Regional College of Veterinary Medicine, Virginia Tech, Blacksburg, VA 24061, USA Jill E. Maddison BVSc Dip. Vet. Clin. Stud PhD FACVSc MRCVS
Beamont Animal’s Hospital, Royal College Street, London NW1 OTU Stanley L. Marks BVSc PhD DipACVIM (Internal Medicine, Oncology) DipACVN
University of California Davis, School of Veterinary Medicine, Department of Medicine and Epidemiology Davis, CA 95616, USA Maureen McMichael DVM DipACVECC
College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, 4474 TAMU, Texas A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA Robert T. O’Brien DVM MS ACVR
Vet Med Consultants, 4015 East Cactus Road, Phoenix, AZ 85032, USA Jan Rothuizen DVM PhD DECVIM-CA
Department of Clinical Sciences of Companion Animals, Faculty of Veterinary Medicine, University of Utrecht, Yalelaan 8, PO Box 80154, 3508 TD Utrecht, Netherlands James W. Simpson SDA BVM&S MPhil MRCVS
Royal (Dick) School of Veterinary Studies, Easter Bush Veterinary Centre, Roslin, Midlothian EH25 9RG VII
Kenneth W. Simpson BVM&S PhD DipACVIM-CA DipACVIM MRCVS
College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, NY 14853-6401, USA Jorg M. Steiner med.Vet Dr. Med. Vet. PhD DipACVIM DipECVIM-CA
Department of Small Animal Medicine and Surgery, 4474 TAMU, Texas A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA Robert J. Washabau VMD PhD DipACVIM
Department of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, 1352 Boyd Avenue, University of Minnesota, St. Paul, MN 55108, USA Penny Watson MA VetMB CertVR DSAM DipECVIM MRCVS
Queen’s Veterinary School Hospital, Department of Veterinary Medicine, University of Cambridge, Madingly Road, Cambridge CB3 OES Michael D. Willard DVM DipACVIM
College of Veterinary Medicine, 4474 TAMU, Texas A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA David A. Williams MA VetMB PhD MRCVS DipACVIM DipECVIM-CA
Department of Small Animal Clinical Sciences, 4474 TAMU, Texas A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA John M. Williams MA VetMB CertVR FRCVS DipECVS
Oakwood Veterinary Referrals, 267 Chester Road, Hartford, Northwich, Cheshire CW8 1LP Debra L. Zoran DVM PhD DipACVIM
Department of Small Animal Clinical Sciences, 4474 TAMU, Texas A&M University, College Station, TX 77843-4474, USA
VIII
Prólogo
Para esta segunda edición del Manual de gastroenterología en pequeños animales de la BSAVA los editores han recogido con éxito el conocimiento de especialistas reconocidos internacionalmente. El Manual está dividido en 4 secciones y tiene un diseño lógico y fácil de usar. La primera sección proporciona un amplio repaso de los métodos diagnósticos y su interpretación. La segunda sección realiza una aproximación a la investigación de los signos de presentación del tipo resolución de problemas. Esto está complementado por la tercera sección, en la que se realiza una aproximación por aparatos. La última sección consiste en cuidados intensivos y terapéutica para completar el manual. Las secciones tienen referencias cruzadas para hacer realidad que sea un recurso de “unión” de referencias. El texto se completa con tablas, fotografías y dibujos lineales muy sencillos. Se agradece a los editores el duro trabajo llevado a cabo para preparar el manual y a los autores la contribución con su habilidad y su tiempo a producir otra publicación de gran calidad. Como es habitual, los agradecimientos se dirigen también al Comité de Publicaciones y al equipo de Woodrow House, sin cuyos esfuerzos espléndidos no se hubiera podido producir este Manual . Al igual que con la edición anterior, estoy seguro de que este Manual se convertirá en una parte inmensamente valiosa de cada biblioteca clínica. Ian Mason BVetMed PhD CertSAD DipECVD MRCVs Presidente de BSVA 2004-2005
IX
Prefacio
Esta segunda edición del Manual de gastroenterología en pequeños animales de BSAVA refuerza la primera edición, no sólo incorporando la nueva información disponible desde su publicación original en 1996, sino también los capítulos adicionales sobre técnicas diagnósticas y una nueva sección sobre resolución de problemas basadas en el motivo de consulta. El hecho de añadir a un editor con base en América, con contribuciones de muchos gastroenterólogos eminentes líderes en su campo, refuerza el interés del Manual . Esto es importante, ya que hay enfermedades gastrointestinales, las cuales, aunque actualmente restringidas en su distribución geográfica, son ya importantes para lectores del extranjero y pueden ser importantes en el futuro para los veterinarios británicos a medida que se relajen las medidas de cuarentena. El libro está dividido en cuatro partes –técnicas diagnósticas, motivos de consulta, aproximación por aparatos y cuidados intensivos y terapéutica– las cuales están fuertemente relacionadas para ayudar a proporcionar una aproximación lógica al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades gastrointestinales y hepáticas. Cada capítulo está bien ilustrado y la inclusión de imágenes de endoscopia resalta el poder de esta modalidad diagnóstica. Otros capítulos de la primera sección incluyen descripciones de cómo realizar exámenes radiográficos y ecográficos del tracto gastrointestinal en la clínica (a la vez que dan una idea sobre modalidades potenciales) y pruebas de laboratorio diagnósticas. La sección concluye con una descripción de cómo tomar biopsias por endoscopia y cirugía y la exploración del papel de la histopatología en el diagnóstico. En la segunda parte, los capítulos cortos proporcionan una aproximación práctica a la investigación de motivos de consulta como son regurgitación, vómito, diarrea, hemorragia gastrointestinal, ascitis e ictericia. La tercera parte adopta una aproximación a la gastroenterología más tradicional por aparatos, pasando por la convencional ruta desde la boca hasta el ano. La sección incluye nuevos capítulos sobre enfermedades orales, perineales y anales, así como nueva información en temas abordados en la primera edición: el papel de Helicobacter en la gastritis, la distinción entre la diarrea que responde a antibióticos y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, la desregulación inmunológica que subyace a la enfermedad inflamatoria intestinal y la información más reciente sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pancreáticas. Las enfermedades hepáticas se subdividen en capítulos sobre las hepatocelulares y las del aparato biliar en la medida que nuestra comprensión sobre sus diferencias crece. El manual concluye con una cuarta parte que contiene capítulos acerca de los tratamientos médicos cada vez más sofisticados que hay disponibles para tratar las enfermedades gastrointestinales y hepáticas y un apéndice de dosis de fármacos. Se recomiendan las técnicas quirúrgicas adecuadas, pero el lector es referido al BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Surgery , de próxima aparición, para obtener instrucciones de cómo realizar dichos procedimientos. Las referencias de cada capítulo están restringidas a artículos importantes publicados desde 2000, con lecturas adicionales que indican las revisiones clave para el lector concienzudo que necesita más información. XI
En resumen, los editores creemos que esta nueva edición del Manual de gastroenterología en pequeños animales presenta la información más actualizada sobre las enfermedades gastrointestinales, pancreáticas
y hepáticas en un formato que proporciona al clínico ocupado una aproximación lógica a los problemas gastrointestinales y a sus soluciones. Edgard J. Hall, James W. Simpson, y David A. Williams (Diciembre de 2004)
XII
CAPÍTULO
1 Aproximación
a la investigación de las enfermedades gastrointestinales
James W. Simpson
Introducción Los trastornos del tracto gastrointestinal (GI) son una de las razones más frecuentes para buscar atención veterinaria en la práctica de pequeños animales. La mayoría de los trastornos alimentarios en los perros son autolimitantes y se asocian con indiscreciones alimentarias; estos pacientes responden bien al tratamiento sintomático. Sin embargo, en una minoría significativa de perros y en la mayoría de los gatos, se necesitará una investigación, porque el animal no responde al tratamiento sintomático o porque está gravemente enfermo desde el principio. Tradicionalmente el tracto GI incluye no sólo el tracto digestivo, sino también el hígado y el páncreas. Es natural asumir que los pacientes que se presentan con vómitos y/o diarrea tienen un trastorno GI primario, pero esos signos pueden observarse en pacientes con una enfermedad sistémica. La mayoría de los síntomas son vagos o inespecíficos y pueden no apuntar directamente a un problema del tracto alimentario. Incluso cuando hay síntomas tales como la ictericia, el clínico debe considerar un diagnóstico diferencial más amplio que la enfermedad hepática y ser consciente de la posible presencia de una enfermedad pre o posthepática. En casos extremos el clínico puede estar completamente despistado; por ejemplo, un paciente que se presenta con tos, disnea,
fiebre e intolerancia al ejercicio puede tener una neumonía por aspiración secundaria a una enfermedad esofágica. Por lo tanto, es muy importante cuando se investiga a un paciente con una sospecha de enfermedad GI, empezar con la recogida de una historia minuciosa y, entonces, llevar a cabo un examen físico completo. De esta manera no se pasarán por alto enfermedades sistémicas ni se malinterpretarán las presentaciones vagas o engañosas de la enfermedad del tracto alimentario. La historia adquiere una importancia especial cuando se considera el tracto alimentario, ya que la mayor parte del tracto es relativamente inaccesible al examen físico rutinario, aunque las técnicas de imagen pueden complementar esa información que no puede obtenerse a partir del examen físico. Por ejemplo, los trastornos que involucran el esófago torácico pueden sospecharse por la historia, pero no pueden ser confirmados mediante el examen físico únicamente. También es extremadamente importante ser consciente de que algunas de las enfermedades del tracto GI son infecciosas, y algunas de ellas zoonosis. Por lo tanto, cuando se recoge la historia de un cliente, puede ser útil, no sólo preguntar acerca del estado de vacunación, sino acerca del estado de salud de los animales que están en contacto con el paciente y del propietario. Cuando se sospeche de una enfermedad zoonótica se deben tomar precauciones para asegurar la seguridad de todo el personal de la clínica y de los otros pacientes. 1
2 manual de gastroenterología en pequeños animales
Reconocimiento clínico frente a resolución de problemas Cuando enfoca un nuevo caso, el clínico tiene dos opciones: Usar el reconocimiento clínico. s
Emplear el enfoque de resolución de problemas.
s
La mayoría de los perros y gatos que se presentan con signos GI se diagnosticarán y tratarán mediante el reconocimiento de una serie de signos clínicos previamente observados en casos similares. La mayoría de estos pacientes responderán a este tratamiento y tendrán una recuperación completa. Buenos ejemplos de esto serían los pacientes con infección por parvovirus, gastroenteritis hemorrágica y parasitismo. En el momento en el que el paciente no haga una recuperación satisfactoria, es remitido con una historia crónica de enfermedad del tracto alimentario o se presente con una serie de signos clínicos que no encajen con un patrón reconocido, entonces el clínico deberá adoptar un enfoque de resolución de los problemas del caso.
Características clínicas
Detalles del paciente:
UD]DHGDG\VH[RGHOSDFLHQWH 0RWLYRGHTXHMDRUD]yQSRUODTXHHO SURSLHWDULREXVFDDWHQFLyQYHWHULQDULD +LVWRULDOPpGLFRSUHYLRLQFOX\HQGR GHWDOOHVGHYDFXQDFLyQ\GHVSDUDVLWDFLyQ HQIHUPHGDGHV\RSHUDFLRQHVSUHYLDV DGPLQLVWUDFLyQGHPHGLFDFLRQHV RWUDVPDVFRWDVHQODFDVD HQIHUPHGDGKXPDQD PDQHMRGLHWpWLFR YLDMHVDOH[WUDQMHUR KLVWRULDOUHSURGXFWLYR +LVWRULDDFWXDO ¢FXiQGRDSDUHFLHURQORVVLJQRVSRUSULPHUDYH]" H[WHQVLyQGHODTXHMDGHOSURSLHWDULR LQIRUPDFLyQGHWDOODGDUHIHUHQWHDODIXQFLyQ GHWRGRVORVVLVWHPDVFRUSRUDOHV ([DPHQItVLFRGHWRGRVORVVLVWHPDVFRUSRUDOHV Diagnóstico
/LVWDGHSUREOHPDV XQUHVXPHQGHWRGRVORVSUREOHPDVLGHQWLÀFDGRV DSDUWLUGHORVGDWRVDQWHULRUHV 3URGXFFLyQGHXQGLDJQyVWLFRGLIHUHQFLDOSDUDFDGDSUREOHPD 3ODQGLDJQyVWLFR XQDVHULHHVWUXFWXUDGDGHSURFHGLPLHQWRVGHLQYHVWLJDFLyQ GLULJLGRVDLGHQWLÀFDUODFDXVDVXE\DFHQWHGHVFDUWDQGR ORVGLIHUHQFLDOHVRMXVWLÀFDQGRVRVSHFKDV /LVWDUHYLVDGDEDVDGDHQODVLQYHVWLJDFLRQHVSULPDULDV 6HJXQGRRWHUFHUSODQGLDJQyVWLFRSDUD REWHQHUXQGLDJQyVWLFRGHÀQLWLYR Tratamiento
3URWRFRORGHWUDWDPLHQWR Figura 1.1
Enfoque de resolución de problemas Con este método el clínico utiliza un enfoque sistemático lógico basado en la identificación de todos los problemas del paciente. La base de este sistema se muestra en la figura 1.1, y empieza siempre con el examen clínico, que consiste en una historia detallada y un examen físico minucioso de todos los sistemas corporales. No se puede dejar de recalcar la importancia de realizar un examen clínico minucioso y formular un plan diagnóstico. El uso de pruebas diagnósticas sofisticadas, como la ecografía y la endoscopia, debería reservarse para aquellos casos en los que el examen clínico y la investigación lo sugieran, no deberían utilizarse para reemplazar al examen clínico.
Método para llevar a cabo un enfoque de resolución de problemas en la investigación de los trastornos del tracto alimentario.
Una vez el examen clínico ha sido llevado a cabo, puede establecerse una lista de problemas, en forma de una lista de puntos de todas las anormalidades halladas durante la historia y el examen. A partir de esta lista el clínico puede determinar si la condición del paciente es grave y necesita de tratamiento inmediato antes de seguir la investigación. Si ese es el caso, debe encontrarse un equilibrio entre alcanzar un diagnóstico definitivo y proporcionar tratamiento de soporte. Cuando sea posible, deberían recogerse muestras antes de la administración de un tratamiento, aunque se trate de una urgencia, ya que esto impedirá que el tratamiento de urgencia interfiera con los resultados de las pruebas diagnósticas.
aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 3
Esas muestras proporcionarán también una serie de resultados básicos sobre los cuales valorar la respuesta al tratamiento. Algunas veces el sistema corporal (u órgano) responsable de esos problemas puede ser identificado. Esto es importante para valorar si todos los problemas encajan en un patrón que pueda asociarse con una enfermedad única o bien si hay indicios de dos o más enfermedades concurrentes. Por ejemplo, cuando se registran problemas como vómitos, diarrea, ictericia y dolor abdominal, puede verse un patrón en el que todos los signos se pueden relacionar con una enfermedad, como la pancreatitis. Si no es así, debería hacerse un diagnóstico diferencial y, a partir de él, establecer un plan diagnóstico. El plan diagnóstico tiene la intención de investigar las anormalidades detectadas y deberían considerarse los procedimientos diagnósticos más valiosos adecuados a la lista de problemas. La selección de las pruebas diagnósticas debería hacerse basándose en cómo de útiles serán para confirmar o descartar tantos diagnósticos diferenciales como sea posible. La selección de esos procedimientos ha de ser útil y rentable para obtener un diagnóstico definitivo. Por ejemplo, un paciente que se presenta con regurgitación de comida poco después de comer conlleva una lista de diagnósticos diferenciales que incluyen trastornos de la faringe y del esófago. En este caso, la radiografía probablemente dará información adicional altamente valiosa y posiblemente un diagnóstico definitivo. La detección de un cuerpo extraño permite al clínico proceder inmediatamente al protocolo de tratamiento. Sin embargo, la presencia de un megaesófago confirma las sospechas pero necesita un segundo plan diagnóstico para obtener el diagnóstico definitivo, como endoscopia para buscar una estenosis o una esofagitis y pruebas sanguíneas para diagnosticar hipoadrenocorticismo o miastenia gravis. El objetivo final del plan diagnóstico es justificar todos los problemas identificados y conseguir un diagnóstico definitivo. En consecuencia, el clínico puede iniciar un tratamiento específico para tratar al paciente. Si el paciente no responde adecuadamente, el clínico debería estar preparado para revalorar al paciente y, si fuera necesario, llevar a cabo más pruebas diagnósticas para volver a confirmar el diagnóstico o redirigir cualquier
error en el diagnóstico. Debe recordarse que el paciente puede tener más de una enfermedad. En algunos casos el clínico puede no alcanzar un diagnóstico definitivo debido a restricciones económicas o porque la capacidad para realizar pruebas especializadas esté limitada. En la primera situación, debería descartarse el mayor número de diagnósticos diferenciales como sea posible y entonces tratarse la condición más probable, a condición de que ese tratamiento no sea perjudicial. Es esencial evaluar el régimen de tratamiento y revalorar al paciente si falla. En la última situación, el caso debería ser referido a un centro especializado para realizar investigaciones más específicas.
Historia El primer paso en cualquier investigación es registrar los detalles del paciente. Esto permite al clínico considerar condiciones específicas o cualquier predisposición racial para una enfermedad del tracto alimentario (figura 1.2). Debería considerarse la edad del paciente, ya que en animales jóvenes es más probable que haya una condición congénita o hereditaria, mientras que en los animales mayores es más probable que haya una enfermedad adquirida o neoplásica. El historial médico previo del paciente debería revisarse, ya que puede proporcionar información importante acerca de la causa del problema presente. Por ejemplo, episodios repetidos de vómito crónico, diarrea y anorexia en un gato pueden asociarse con una pancreatitis crónica; un perro que se ha recuperado de una infección por parvovirus puede desarrollar, como consecuencia, dificultades de absorción en el intestino delgado. Debería considerarse si el entorno en el cual vive el paciente presenta un riesgo alto de enfermedad del tracto alimentario. Un perro o un gato de granja tienen posibilidad de remover basuras o tener acceso a una variedad de agentes químicos y tóxicos, los cuales predisponen a una enfermedad del tracto alimentario. El paciente que no sale de casa y que está vacunado y desparasitado de forma apropiada es poco probable que desarrolle moquillo, hepatitis infecciosa canina, leptospirosis, parvovirus canino o felino, leucemia felina, anquilostomas o tricúridos, mientras que los que viven en un hogar donde
4 manual de gastroenterología en pequeños animales
Raza
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Perros
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Gatos
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aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 5 '
*HQHUDO 0DQ[ 3HUVD
/LSLGRVLV KHSiWLFD &RQVWLSDFLyQ H LQFRQWLQHQFLD IHFDO 3HULWRQLWLV LQIHFFLRVD IHOLQD ULxRQHVSiQFUHDVK JDGR SROLTX VWLFRV FRODQJLRKHSDWLWLVOLQIRFtWLFD 0HJDHVyIDJR HVWHQRVLV SLOyULFD WXPRUHV JiVWULFRV (QIHUPHGDG LQÁDPDWRULD LQWHVWLQDO
6LDPpV 6SKLQ[ Figura 1.2
Predisposiciones de especie y raza a la enfermedad del tracto alimentario, confirmadas y sospechadas.
hay más mascotas y tienen acceso al exterior tienen más probabilidades. La dieta juega un papel importante en la etiología de la enfermedad del tracto alimentario, especialmente en el perro. Debería considerarse en particular el tipo y la cantidad de comida administrada, incluyendo premios, teniendo en cuenta que los clientes raramente consideran a estos últimos como “comida” o “dieta”. Preguntas importantes serían: ¿Busca el paciente comida o agua entre desechos (por ejemplo, beber de ríos o aguas estancadas)? s
¿Ha habido algún cambio dietético brusco o cambios en el apetito del paciente?
s
Debería fijarse en que la enfermedad del tracto alimentario puede presentarse con apetito normal, anorexia o polifagia. Signo
A o S Signo
AoS
$QRUH[LD
A + S +HPDWHPHVLV
A+S
Ascitis
A + S +HPDWRTXHFLD
A+S
%RUERULJPRV &DPELRVGH FRPSRUWDPLHQWR &RSURIDJLD 'HSUHVLyQOHWDUJLD
A
,FWHULFLD
A+S
A + S Melenas
A+S
A + S 1iXVHDV
A+S
A + S 3pUGLGDGHSHVR
A+S
'LDUUHD
A + S Pica
A+S
'LVIDJLD
A + S 3ROLIDJLD
A+S
'LVTXHFLD 'RORUDEGRPLQDO
A
3ROLXULD\SROLGLSVLD A + S 3WLDOLVPR 7HQHVPR A A + S 9yPLWRV
A+S
)ODWR +DOLWRVLV Figura 1.3
Los signos asociados a la enfermedad del tracto alimentario son casi todos inespecíficos. Pueden ser observados en perros y gatos, con enfermedad primaria del tracto alimentario (A) o con enfermedad sistémica (S).
A+S A A+S
'LDEHWHVPHOOLWXV (QIHUPHGDGPHWDVWiVLFD (QIHUPHGDGYHVWLEXODU (SLOHSVLDOtPELFD +LSHUSDUDWLURLGLVPRSULPDULR +LSRDGUHQRFRUWLFLVPR +LSRSDUDWLURLGLVPR ,QVXÀFLHQFLDUHQDO ,QWHUDFFLyQIDUPDFROyJLFDGLJR[LQDPRUÀQDFRGHtQD[LODFLQD ,QWR[LFDFLyQSORPRHWLOHQJOLFRORUJDQRIRVIRUDGRV 0DUHR 0HQLQJLWLV 0LDVWHQLDJUDYLV 0LRVLWLVPDVWLFDWRULD 3HULWRQLWLVLQIHFFLRVDIHOLQD 3LyPHWUD 7UDXPDWLVPR\WXPRUHVGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO 9LUXVGHODLQPXQRGHÀFLHQFLDIHOLQD 9LUXVGHODOHXFHPLDIHOLQD Figura 1.4 Esta figura lista algunas de las enfermedades sistémicas que pueden producir signos de enfermedad del tracto alimentario en el perro y el gato.
Muchos de los signos observados en los pacientes con enfermedad del tracto alimentario no son específicos (figura 1.3). Así pues, es muy importante preguntar acerca de todos los sistemas corporales para asegurar que se puede hacer una distinción entre una enfermedad primaria del tracto alimentario y una enfermedad sistémica (figura 1.4). Aunque signos como vómito, diarrea e ictericia pueden indicar una enfermedad del tracto alimentario, pueden estar asociados con una enfermedad de otros sistemas corporales. Además de registrar los signos, es importante darse cuenta de su duración y frecuencia, ya que esto ayuda a reflejar la gravedad de la enfermedad. Por ejemplo, un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede presentarse con una historia de vómito crónico durante varias semanas, aunque puede estar todavía comiendo y relativamente animado, mientras que otro paciente
6 manual de gastroenterología en pequeños animales
con una estenosis pilórica puede presentarse con vómitos graves, deshidratación y anorexia. La pérdida de peso es otra característica frecuente de la enfermedad del tracto alimentario. Debe valorarse la rapidez y la gravedad de la pérdida de peso. Claramente, un paciente que ha estado vomitando durante varias semanas, pero ha mantenido su condición corporal, probablemente no esté tan gravemente enfermo como un paciente que ha tenido los mismos signos, pero que ha perdido el 20% de su peso corporal. Aunque no puede establecerse una regla, en la experiencia del autor, los pacientes con una pérdida significativa de peso están a menudo hipoalbuminémicos. Muchos de esos pacientes todavía no mostrarán ascitis, hidrotórax o edema subcutáneo, lo cual llamaría normalmente la atención del clínico sobre la posibilidad de la hipoalbuminemia. Las concentraciones de albúmina y globulina séricas deberían evaluarse en el diagnóstico inicial de esos pacientes. Apetito
El apetito variará considerablemente en los pacientes con enfermedad GI. Los pacientes disfágicos normalmente están hambrientos y pueden incluso ser descritos como polifágicos debido a los intentos repetidos de comer. Cuando la pérdida de peso está asociada a una polifagia real, el clínico debería considerar el camino mediante el cual el animal utiliza la comida. Es importante valorar la cantidad y la calidad de la comida ingerida y si los signos pueden deberse a un fallo digestivo o de absorción, tales como insuficiencia pancreática exocrina (IPE) o EII. Algunos pacientes están hipermetabólicos y pierden peso debido al aumento de la utilización de nutrientes, tal como puede ocurrir en el hipertiroidismo felino y en la enfermedad neoplásica. Resulta interesante que, aunque muchos pacientes con IPE están polifágicos, muchos pacientes con EII no lo están, pudiendo tener un apetito normal e incluso disminuido. La coprofagia y la pica están asociadas a menudo con IPE, pero también podrían estar asociadas con deficiencias de nutrientes específicos. La anorexia se observa también en pacientes que tienen dolor o náuseas. Sed
Normalmente la sed y la cantidad de orina permanecen normales en pacientes con enfermedad del tracto alimentario. Sin embargo, la poli-
dipsia puede verse en la enfermedad primaria del tracto alimentario donde el paciente está perdiendo agua y electrolitos a través del vómito y/o la diarrea. La poliuria y la polidipsia en conjunción con signos alimentarios pueden observarse cuando hay presente una enfermedad sistémica, como hipoadrenocorticismo, hipertiroidismo, hepatopatía y enfermedad renal. Halitosis
Esto esta asociado a menudo con enfermedad orofaríngea o coprofagia. A veces se observará en la enfermedad pulmonar en la que hay un cuerpo extraño o en la enfermedad gástrica o esofágica en la que la mucosa esté infectada y, algunas veces, en la malabsorción. Salivación
El aumento en la producción de saliva o ptialismo es una respuesta fisiológica normal a la vista, olor o sabor de la comida. Sin embargo, puede estar asociada con: enfermedad orofaríngea, como una respuesta a la administración de fármacos irritantes, en el caso de que haya un cuerpo extraño esofágico y con la epilepsia límbica. La salivación excesiva se ha observado en gatos con derivación portosistémica y en perros con neoplasia gástrica. La alteración del proceso de deglución impedirá que el animal elimine cantidades normales de saliva de la boca, dando la impresión de hipersalivación. Gas
La producción de cantidades excesivas de gas, evidenciadas por eructos o flatulencia, puede estar asociada con una dieta poco adecuada o aerofagia. Sin embargo, la acumulación de gas puede reflejar una enfermedad del tracto alimentario más grave, como dilatación y torsión gástrica, trastornos de la motilidad (por ejemplo, íleo) o quizás, con más frecuencia, trastornos de malabsorción. Dolor abdominal
La detección de dolor en los animales puede ser difícil debido a su carácter y umbral de dolor individuales. Los cambios de comportamiento que sugieren que hay dolor abdominal incluyen arquear la espalda o adoptar la posición de plegaria. Esto puede evaluarse palpando el abdomen durante el examen físico.
aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 7
Ascitis
El aumento del abdomen asociado con la acumulación de líquido es un hallazgo clínico importante en el paciente con enfermedad del tracto alimentario. Hay muchos tipos de líquidos que pueden acumularse en el abdomen y determinar qué tipo de fluido está presente puede ser de un valor diagnóstico considerable (figura 1.5, véase capítulo 13). Disfagia
Esto puede definirse como dificultad para comer y normalmente está asociado tanto con la enfermedad oral, faríngea o esofágica (figura 1.6) y
casi siempre con el momento de comer. La regurgitación, que es un proceso pasivo que no incluye contracciones abdominales, es la manifestación más frecuente de la disfagia. Es frecuente la aspiración de comida y líquido en el paciente disfágico. En consecuencia, habrá signos adicionales relacionados con el sistema respiratorio, como son tos o disnea; el animal también puede tener fiebre y mostrar intolerancia al ejercicio. A veces los pacientes disfágicos pueden presentarse sólo con signos de enfermedad respiratoria porque el propietario no ha visto la regurgitación (véase capítulo 6). muchos clientes informan de que su mascota está “vomitando”, pero, en un una minoría significativa de caRegurgitación frente a vómito:
Tipo de líquido
Causa potencial
7UDVXGDGR SXUR 7UDVXGDGRPRGLÀFDGR ([XGDGR
+LSRSURWHLQHPLD ,QVXÀFLHQFLDFDUGtDFDKLSHUWHQVLyQSRUWDOHQIHUPHGDGKHSiWLFD 3HULWRQLWLVVpSWLFD \DVpSWLFDSHULWRQLWLVLQIHFFLRVD IHOLQD 5RWXUDGHYHVtFXODELOLDUFRQGXFWRELOLDUSHUIRUDGR &XHUSRH[WUDxRRWXPRUSHUIRUDQWHGLVSDURGHDUPDGHIXHJR 5RWXUD GH ULxyQ XUpWHU R YHMLJD 'HIHFWR GH FRDJXODFLyQ KHPDQJLRVDUFRPD WUDXPDWLVPR 7XPRU WUDXPDWLVPR LGLRSiWLFR
Bilis
&RQWHQLGRLQWHVWLQDO 2ULQD 6DQJUH 4XLOR Figura 1.5
La ascitis puede tener muchas causas. La clasificación del líquido presente permite reducir el diagnóstico diferencial o hacer un diagnóstico definitivo.
Disfagia oral a
Disfagia faríngea b
Disfagia esofágica c
,QJHVWLyQGHDJHQWHVFiXVWLFRV 3DODGDUKHQGLGR 'pÀFLWGHQHUYLRVFUDQHDOHV *UDQXORPDHRVLQRItOLFR &XHUSRH[WUDxR 0DQGtEXODIUDFWXUDGD 0LRVRWLVPDVWLFDWRULD 3pQÀJROXSXVHULWHPDWRVRVLVWpPLFR 6LDORFHOH (VWRPDWLWLVJLQJLYLWLVHQIHUPHGDG SHULRGRQWDO )UDFWXUD\DEVFHVRVGHQWDULRV 7XPRU
'pÀFLWGHQHUYLRVFUDQHDOHV $FDODVLDFULFRIDUtQJHD &XHUSRH[WUDxR 1HRSODVLDFDUFLQRPDGHFpOXODVHVFDPRVDV FDUFLQRPDWRQVLODUPHODQRPD )DULQJLWLV 5DELD
%RWXOLVPR 'LVDXWRQRPtDFDQLQD\IHOLQD 'LYHUWtFXOR &XHUSRH[WUDxR +HUQLDGHKLDWR +LSRDGUHQRFRUWLFLVPR ,QWR[LFDFLyQSRUSORPR 0HJDHVyIDJR Miastenia gravis
(VRIDJLWLV ,QWR[LFDFLyQSRURUJDQRIRVIRUDGRV Spirocerca Lupi
)RUPDFLyQGHHVWHQRVLV /XSXVHULWHPDWRVRVLVWpPLFR 7XPRU $QRPDOtDGHDQLOORYDVFXODU
Figura 1.6 Esta figura muestra cómo la disfagia puede dividirse en tres categorías principales e ilustra los trastornos que pueden estar asociados con cada división. a Problemas al aprehender la comida, masticación constante y comida que cae fuera de la boca. b Asociada con náuseas, arcadas y comida que aparece en las narinas. (c) Asociada con regurgitación y neumonía por aspiración.
8 manual de gastroenterología en pequeños animales
sos, en realidad se refieren a que el paciente está “regurgitando”. Así pues, es muy importante no tomar como absoluta la queja de “vómito” sino confirmarlo mediante preguntas adicionales (figura 1.7): ¿Está asociado el vómito con el momento de la comida? ¿El paciente está ansioso, babea y tiene arcadas antes de vomitar? s
s
¿Se producen contracciones abdominales potentes o el paciente simplemente arquea el cuello y expele la comida? ¿Qué produce realmente?
s
s
Estas preguntas ayudarán al clínico a determinar qué proceso se produce y dirigir la investigación en consecuencia. Signo
Regurgitación
Vómito verdadero
6DOLYDFLyQ SURGUyPLFD $UFDGDV SURGUyPLFDV &RQWUDFFLRQHV DEGRPLQDOHV S+GHOYyPLWR
1R
6t
1R
6t
1R
6t
3UHVHQFLDGHELOLV
1HXWURRDOWR
1R 9yPLWRHQIRUPDGH 6t VDOFKLFKD &RPLGDVLQGLJHULU 6LHPSUH
1RUPDOPHQWHEDMR 6t 1R $OJXQDVYHFHV
Figura 1.7 Esta figura muestra algunas de las maneras en las que la regurgitación puede ser diferenciada del vómito verdadero.
Vómito
A diferencia de la regurgitación, el vómito es un proceso activo que implica la contracción de los músculos abdominales contra un diafragma fijo. Puede estar asociado con una enfermedad GI primaria o puede ser secundario a una enfermedad sistémica (figura 1.8). El material producido puede variar considerablemente de comida sin digerir a bilis, agua, sangre y contenido intestinal (véase capítulo 7). El vómito en proyectil se ha considerado patognomónico de la obstrucción pilórica del flujo de salida, pero, de hecho, puede ocurrir siempre
que haya una enfermedad GI grave. El vómito puede ser persistente si hay una inflamación gástrica grave u obstrucción a nivel del píloro o del intestino delgado proximal. El vómito crónico intermitente normalmente está asociado con una inflamación crónica del tracto GI, aunque puede observarse en pacientes con obstrucción distal del intestino delgado e intususcepción. Cuando hay gastritis el paciente puede vomitar inmediatamente después de comer (a menudo confundiéndose con regurgitación); sin embargo, esta situación se asocia con un fallo en la relajación receptiva del fundus para acomodar la comida, aumentando así la presión intragástrica y de forma refleja produciendo el vómito. Igualmente, algunos pacientes con gastritis desarrollan atonía gástrica y pueden vomitar comida sin digerir varias horas después de comer. Si el paciente vomita bilis, implica que ha habido un peristaltismo retrógrado de secreciones duodenales en el estómago y, en consecuencia, que el píloro está patente. El vómito bilioso se observa más a menudo en los pacientes que vomitan persistentemente o en un estómago vacío. Vómito primario
*DVWULWLVDJXGD *DVWULWLVFUyQLFD &ROLWLV &XHUSRH[WUDxRJiVWULFR 1HRSODVLDJiVWULFD ÔOFHUDJiVWULFD Hepatitis
*DVWULWLVKLSHUWUyÀFD 2EVWUXFFLyQLQWHVWLQDO ,QWXVXVFHSFLyQ *DVWULWLVOLQIRFtWLFDSODVPRFtWLFD 3DQFUHDWLWLV 3HULWRQLWLV (VWHQRVLVSLOyULFD
Vómito secundario (sistémico)
$]RWHPLD\XUHPLD 7UDXPDWLVPRRWXPRUGHO VLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO &HWRDFLGRVLVGLDEpWLFD )iUPDFRVPRUÀQD[LODFLQD +LSHUWLURLGLVPR +LSRDGUHQRFRUWLFLVPR 0DUHRSRUHOYLDMH 7y[LFRVHWLOHQJOLFROSORPR 3LyPHWUD (QIHUPHGDGYHVWLEXODU
Figura 1.8 La etiología del vómito comporta un amplio diagnóstico diferencial e incluye trastornos primarios del tracto alimentario y enfermedades sistémicas secundarias en el perro y el gato.
A veces, los propietarios comentarán que los pacientes vomitan material “fecal”. Esto se asocia con obstrucción intestinal y peristaltismo retrógrado o con coprofagia. La hematemesis se considera a menudo patognomónica de úlcera gástrica primaria, pero el sangrado puede estar asociado
aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 9
con vómito prolongado y rotura de capilares gástricos, con un trastorno de la coagulación o con deglución de sangre procedente del aparato respiratorio, la cual es expulsada hacia arriba con la tos y tragada (véase capítulo 11). Cuando hay úlcera gástrica, ésta puede asociarse con neoplasia, gastritis eosinofílica o uso de fármacos, como esteroides o antiinflamatorios no esteroideos. La detección de “posos de café” en el vómito refleja la presencia de sangre que ha sido degradada en el estómago por el ácido gástrico y la pepsina. Es importante señalar que no todos los pacientes con úlcera gástrica presentan hematemesis. Heces
Las heces de los pacientes con enfermedad intestinal, pancreática, hepática o sistémica pueden llegar a ser diarreicas. La diarrea puede definirse como el paso de heces con un contenido de agua y/o nutrientes superior a lo normal. De igual forma, los pacientes con enfermedad del colon, rectal o anal pueden presentarse con constipación, con paso de heces muy duras o sin paso de heces.
Síntoma
Intestino delgado
Intestino grueso
9ROXPHQIHFDO
$XPHQWDGR 0HQRUD
'LVPLQXLGR
1RUPDOPHQWHQR
$PHQXGRSUHVHQWH $PHQXGRSUHVHQWH
)UHFXHQFLD GHIHFDFLRQHV SRUGtD 8UJHQFLD 7HQHVPR 0RFRIHFDO
$XVHQWH
0iVGH
5DUR 5DUD
$PHQXGRSUHVHQWH
(VWHDWRUUHD
$PHQXGRSUHVHQWH 3XHGHHVWDUSUHVHQWH 5DUD 3XHGHHVWDUSUHVHQWH $XVHQWH
'LVTXHFLD
$XVHQWH
3pUGLGDGHSHVR
)UHFXHQWH
3XHGHHVWDU SUHVHQWH 5DUD
9yPLWR
3XHGHHVWDUSUHVHQWH 3XHGHHVWDU SUHVHQWH 3UHVHQWH $XVHQWH
+HPDWRTXHFLD Melena
)ODWRERUERULJPR Figura 1.9
Durante la recogida de la historia, las preguntas respecto a los signos clínicos pueden ayudar al clínico a determinar el origen de la diarrea.
La diarrea es un motivo de consulta frecuente, especialmente en el perro, pero también en gatos y es importante determinar el carácter de la diarrea durante la recogida de la historia (figura 1.9). Las preguntas están diseñadas para intentar discernir si la diarrea se origina en el intestino delgado o en el grueso. Aunque normalmente se obtiene información, las preguntas pueden ofrecer resultados confusos, presentando signos de enfermedad del intestino delgado y del grueso. Esto puede reflejar el hecho de que exista una enfermedad de ambos o de que la enfermedad de intestino delgado ha sobrepasado la reserva funcional del intestino grueso.
hacia IPE o enfermedad de intestino delgado. En esos casos la diarrea cesará si se deja al paciente sin comer, confirmando la presencia de una diarrea osmótica. La diarrea que no se resuelve con descanso dietético probablemente es secretora y tiene una etiología infecciosa. Los pacientes con parvovirus producen una diarrea muy característica, normalmente líquida, con sangre y a menudo mucosa y tiene un olor fétido típico. Los pacientes con gastroenteritis hemorrágica (GEH) también producen una diarrea hemorrágica fétida, pero se diferencia de la que se ve en los pacientes con parvovirus en que se parece más a sangre entera.
El color de las heces puede variar considerablemente y los cambios de color deberían interpretarse con precaución. Las heces verdaderamente acólicas con esteatorrea pueden observarse en la enfermedad hepática y en la obstrucción posthepática del conducto biliar (véase capítulo 14). La presencia de sangre fresca, moco y tenesmo son indicadores importantes de implicación del intestino grueso distal. Hasta un 30% de los pacientes con colitis se presentarán con vómito además de diarrea, pero no tendrán enfermedad gástrica. Cuando hay comida sin digerir en las heces junto con una pérdida de peso significativa, esto apunta
Los animales que producen heces normales por la mañana, pero que progresivamente desarrollan diarrea durante el día, pueden tener síndrome de intestino irritable (SII) más que una enfermedad. En esos casos, la investigación debería centrarse en el entorno del paciente. La mayoría de casos sospechados de SII se produce en las razas miniatura y en los perros de trabajo. La actividad afectará también a la calidad de las heces y los pacientes que están hospitalizados o con el ejercicio restringido a menudo desarrollan constipación, de ahí la razón por la que muchos pacientes con diarrea mejoran durante la hospitalización.
10 manual de gastroenterología en pequeños animales
La constipación comporta una lista grande y divergente de diagnósticos diferenciales (figura 1.10), así que el paciente necesita un examen físico completo para identificar el problema subyacente. Además, debería realizarse un examen cuidadoso de la región perineal para valorar la presencia de hernias y tumores y de enfermedad de sacos anales y el tono anal. Esto, seguido de un examen rectal para determinar si hay obstrucción al paso de las heces. 7UDVWRUQRVGHOFRORQ HVWHQRVLV WXPRU 'HVKLGUDWDFLyQ $GPLQLVWUDFLyQGHIiUPDFRVFRGHtQDPRUÀQDVXFUDOIDWRPHGLR GHFRQWUDVWHFRQVXOIDWRGHEDULR 'LVDXWRQRPtDIHOLQD\FDQLQD &RPLGD LQJHVWLyQGHSHOR KXHVRV GLHWDVDOWDVRPX\EDMDVHQÀEUD +RVSLWDOL]DFLyQLQDFWLYLGDG 0HJDFRORQ 2UWRSpGLFDV IUDFWXUDGHSHOYLV OHVLyQGHODVH[WUHPLGDGHVSRVWHULRUHV KHUQLDGLVFDO 4XLVWHSDUDSURVWiWLFR (QIHUPHGDGSURVWiWLFD 7UDVWRUQRVUHFWDOHV HVWHQRVLV WXPRU FXHUSRH[WUDxR KHUQLDSHULQHDO HQIHUPHGDGGHOVDFRDQDO IXUXQFXORVLVDQDO SVHXGRFRSURVWDVLV Figura 1.10 Esta figura muestra las diversas etiologías de la constipación. Es importante recordar que también incluye trastornos que no están asociados con el tracto intestinal.
Examen físico Esto no debería verse como un procedimiento separado, sino más bien como una extensión de la recogida de la historia. El examen físico debería justificar los hallazgos de la historia clínica y complementarlos con observaciones adicionales, permitiendo así al clínico establecer una impresión general del paciente. El clínico debería:
1. Observar al paciente, sin sujetar, a distancia y valorar la condición corporal, la actitud frente al entorno, la postura, el patrón respiratorio y el comportamiento en general. Si comentan que el paciente está disfágico, se le ofrece comida o agua y se observa la respuesta. 2. Examinar cada sistema corporal por orden y no concentrarse exclusivamente en el tracto alimentario. El examen de las mucosas ayudará a determinar si el paciente está deshidratado, en shock, anémico o con ictericia. El tiempo de relleno capilar ayudará a valorar la perfusión periférica. El aumento de los linfonodos periféricos puede apuntar a una infección o a una enfermedad neoplásica. La fiebre sugiere dolor o infección, mientras que una temperatura por debajo de lo normal puede reflejar una enfermedad arrolladora o shock. 3. Inspeccionar la boca y la faringe en busca de úlceras, enfermedad periodontal, halitosis, evidencia de neoplasia o cuerpos extraños. Si el paciente está disfágico puede ser necesario un examen más detallado bajo anestesia general. El exterior de la faringe y el cuello deberían palparse en busca de dolor y masas, especialmente masas tiroideas en gatos y el esófago cervical en busca de anormalidades. 4. Examinar el tórax. El examen físico del esófago torácico es limitado y, donde la historia respalde un problema en esta región, deberían usarse pruebas de imagen para obtener información adicional. Sin embargo, el tórax debería auscultarse y percutirse, ya que los pacientes disfágicos pueden desarrollar neumonía por aspiración. Debería auscultarse el corazón, ya que las anomalías de anillo vascular que causan disfagia, a veces dan como resultado sonidos cardíacos anormales. Cuando el paciente tiene ascitis asociada con hipoproteinemia, la auscultación y la percusión del tórax puede ayudar a determinar si hay hidrotórax. 5. Palpar el abdomen. Esto debería llevarse a cabo minuciosamente. En general, es más fácil realizarlo en gatos que en perros. Un conocimiento razonable de la anatomía topográfica ayudará a identificar las anormalidades halladas durante esta parte del examen. Aplicar presión de forma repentina en el abdomen evocará una respuesta de abdomen en tabla, que es una acción refleja normal y debe diferen-
aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 11 Figura 1.11
Riñón
Estómago
Colon Páncreas
Intestino delgado Próstata
Hígado
Vejiga Bazo
ciarse del dolor abdominal. El dolor, cuando está presente, puede ser generalizado o localizarse en un cuadrante del abdomen. La figura 1.11 muestra cómo es posible sugerir la fuente probable de un dolor localizado. El abdomen se examina desde atrás con el paciente de pie. Usando las puntas de los dedos para aumentar suavemente la presión sobre el abdomen, el clínico puede identificar estructuras normales como el hígado, el bazo, los riñones y los intestinos. Siendo sistemático, empezando por la parte anterior del abdomen y yendo lentamente hacia atrás, la palpación debería detectar organomegalia, masas o acumulación de líquido. Si la palpación induce el vómito, normalmente indica peritonitis generalizada. El estómago a menudo es difícil de palpar a menos que esté lleno, porque cuando está vacío normalmente yace bajo el arco costal. Para ayudar a la palpación gástrica, el paciente puede ser levantado por las patas delanteras. Cuando se examina el intestino delgado, los dedos deberían repartirse a cada lado del abdomen y llevarse suavemente hacia atrás, permitiendo a los intestinos que se “deslicen” entre los dedos.
La palpación cuidadosa del abdomen puede proporcionar información diagnóstica valiosa. El clínico intenta identificar estructuras normales y cualquier estructura anormal que sugiera la presencia de dolor, cuerpos extraños, masas o acumulaciones de líquidos. Dividiendo el abdomen en cuatro secciones, debería ser posible localizar la lesión detectada en un cuadrante y entonces considerar qué tejidos están normalmente en esa área y que podrían estar implicados.
Esto minimizará la posibilidad de pasar por alto cuerpos extraños intestinales, tumores e intususcepciones. Mientras se palpa el intestino, algunas veces es posible obtener una impresión acerca del grosor de la pared. Además, puede determinarse normalmente la presencia de líquido, gas o heces duras en el intestino. La falta de borborigmos detectada mediante la auscultación del abdomen puede ayudar a determinar la presencia de íleo. La palpación del colon a menudo se inicia mejor en la entrada de la pelvis, donde puede detectarse normalmente el colon lleno de heces. Los dedos pueden moverse hacia adelante lentamente a lo largo de la longitud del colon descendente hasta que se alcanza el arco costal. Aquí empiezan el colon transverso y ascendente, que se palpan con más dificultad. 6. Examinar la región perineal y realizar un examen rectal. Esos exámenes deberían realizarse de forma rutinaria en pacientes con signos alimentarios. El examen pretende descartar la presencia de hernia perineal, enfermedad de los sacos anales, estenosis rectal, tumores o cuerpos extraños. Valorar el tono anal es particularmente importante en aquellos casos que se presen-
12 manual de gastroenterología en pequeños animales
tan con incontinencia fecal. Mediante el examen rectal puede determinarse el tamaño prostático y las dimensiones del canal pélvico. Finalmente, el examen rectal permite al clínico detectar la presencia de sangre fresca o melena.
Lista de problemas A partir del examen clínico el clínico puede crear una lista de problemas. Esto es, un resumen por puntos de las anormalidades detectadas en la historia y en el examen físico. A partir de esta lista el clínico puede buscar patrones de enfermedad y hacerse las siguientes preguntas: ¿Encajan todos los problemas con una enfermedad del tracto alimentario o sugieren una enfermedad sistémica? s
¿Parecen divergentes los problemas y sugieren más de una enfermedad? ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales para los problemas?
s
s
Plan diagnóstico Debería obtenerse un diagnóstico diferencial a partir de la lista de problemas y establecerse un plan diagnóstico. El plan diagnóstico inicial intenta utilizar una prueba diagnóstica para alcanzar un diagnóstico definitivo cuando los problemas apuntan claramente a una enfermedad o investigar los problemas identificados para acercarse al diagnóstico definitivo. En el último caso puede ser necesario un segundo y, a veces, un tercer plan diagnóstico utilizando pruebas más específicas para alcanzar un diagnóstico definitivo. Los tipos de pruebas diagnósticas utilizadas para valorar a los pacientes con enfermedad del tracto alimentario se muestran en la figura 1.12. Pruebas diagnósticas iniciales (investigación básica)
en general, la hematología no es un procedimiento de alto rendimiento en la enfermedad primaria del tracto alimentario. Es más probable que tenga valor diagnóstico cuando se sospecha de una enfermedad sistémica. Cuando se detecta melena, hematoquecia o hematemesis puede ser valioso medir los índices de las células rojas, incluyendo reticulocitos y plaqueHematología de rutina:
tas, junto con los factores de coagulación. Una enfermedad infecciosa puede dar como resultado cambios en la series de glóbulos blancos, especialmente en aquellos casos en los que se ha producido una traslocación de la infección desde el intestino. El parasitismo alimentario puede producir una eosinofilia persistente. Los perros y gatos con linfoma alimentario raramente muestran cambios sistémicos en los glóbulos blancos, aunque a veces el recuento de linfocitos puede estar bajo. Esto puede observarse también con la linfangiectasia. El hipoadrenocorticismo puede producir linfocitosis y eosinofilia. Bioquímica sérica: la bioquímica sérica puede ser valiosa en la investigación de la enfermedad tanto alimentaria primaria como la sistémica. Es extremadamente importante interpretar los resultados bioquímicos en relación con el paciente. Realizar pruebas de investigación como un atajo al diagnóstico en lugar de realizar un examen clínico minucioso, conducirán a una interpretación incorrecta, a un mal diagnóstico o a un fallo del tratamiento. Plan diagnóstico inicial
+HPDWRORJtDGHUXWLQD %LRTXtPLFDVpULFD $QiOLVLVGHRULQD $QiOLVLVFRSUROyJLFR²H[WHQVLyQGLUHFWD\ÁRWDFLyQFXOWLYR EDFWHULDQRVHOHFWLYR 5DGLRJUDItDVLPSOH 3UXHEDVGLDJQyVWLFDVHVSHFtÀFDV
3UXHEDGHHVWLPXODFLyQFRQ$&7+ ,QPXQRUUHDFWLYLGDGWLSRWULSVLQDHQVXHUR7/, )RODWR\FREDODPLQDHQVXHUR 3UXHEDGHOKLGUyJHQRHVSLUDGR $VSLUDFLyQ\FXOWLYRGXRGHQDO /LSDVDVpULFD ,QPXQRUUHDFWLYLGDGGHODOLSDVDSDQFUHiWLFDHQVXHUR3/, 3UXHEDVGHIXQFLRQDOLGDGKHSiWLFD²iFLGRVELOLDUHViFLGRV ELOLDUHVSUH\SRVWSUDQGLDOHV 5DGLRJUDItDVLPSOH\GHFRQWUDVWH )OXRURVFRSLD (FRJUDItD (QGRVFRSLD /DSDURWRPtDH[SORUDWRULD 'LHWDGHHOLPLQDFLyQ 7UDWDPLHQWRIDUPDFROyJLFR Figura 1.12 En la mayoría de los casos clínicos las pruebas que se muestran en el plan diagnóstico inicial permitirán conseguir un diagnóstico. Sin embargo, en otros casos las pruebas iniciales indicarán el diagnóstico más probable, lo que podrá confirmarse utilizando pruebas más específicas del segundo plan diagnóstico.
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Los aumentos en alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma-glutamil-transferasa (GGT), fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina sugieren enfermedad hepática. Debe llevarse cuidado al valorar los niveles de FA en el perro, ya que pueden estar aumentados durante el crecimiento del hueso, la enfermedad ósea y la administración endógena o exógena de esteroides. A diferencia del perro, la FA no llega a estar elevada tras la administración de esteroides en el gato en la enfermedad colestática felina, aunque está, a menudo, elevada en la lipidosis hepática felina. En el gato la GGT es un mejor indicador de colestasis que la FA. La proporción de bilirrubina conjugada y no conjugada como método para diferenciar una enfermedad hepática de una posthepática (prueba de van den Bergh) es muy poco fiable y no debería utilizarse. La presencia de hiponatremia o hipercalemia puede reflejar hipoadrenocorticismo, aunque esta enfermedad se puede presentar sin alteración de los electrolitos. También se han observado cambios en los electrolitos en suero similares a los que se observan con el hipoadrenocorticismo en las enfermedades GI primarias. Se necesita una prueba de estimulación con hormona adrenocorticotropa (ACTH) para hacer el diagnóstico definitivo de hipoadrenocorticismo. Los aumentos de creatinina y urea en sangre sugieren enfermedad renal o deshidratación grave. El análisis de orina, junto con la valoración de las concentraciones de calcio y fósforo en sangre normalmente ayudan a clarificar la causa subyacente. El aumento únicamente de la urea en sangre se puede producir en casos de sangrado GI, mientras que niveles bajos junto con niveles elevados de amoníaco en suero pueden estar asociados con derivación portosistémica. La medición de las proteínas séricas puede ser muy útil en la investigación GI. La panhipoproteinemia (albúmina y globulinas bajas) se ve con más frecuencia con la enteropatía con pérdida de proteínas (EPP). Sin embargo, a veces la hipoproteinemia se asocia únicamente con una caída en la albúmina. En esos casos, los cambios probablemente se deben a una enfermedad hepática o renal, aunque la EPP debería tenerse en cuenta todavía. La albúmina tiende a descender tarde en la enfermedad hepática, por lo que debería haber cambios significativos en las enzimas hepáticas y en las pruebas de funcionalidad y, cuando se
sospeche la nefropatía con pérdida de proteínas (NPP), el análisis de orina debería reflejar proteinuria. La hiperglobulinemia (valores > 70 g/l) es una característica de dos enfermedades felinas: la peritonitis infecciosa felina y la colangiohepatitis linfocítica y puede ocurrir en algunos perros con EPPs, especialmente los perros basenji y los perros con enteropatías fúngicas. además de detectar la presencia de enfermedad renal, el análisis de orina puede ayudar en la valoración del estado de hidratación. Un ratio proteína:creatinina en orina aumentado significativamente indica la presencia de NPP, lo cual algunas veces sucede conjuntamente con EPP, especialmente en el soft coated wheaten terrier. Algunos pacientes con enfermedad hepática y, concretamente aquellos con cirrosis o derivación portosistémica, excretan cristales de biurato amónico en su orina. La bilirrubina puede ser conjugada y excretada con normalidad por el riñón canino. Sin embargo, no es el caso en el gato, en el que la presencia de bilirrubinuria se considera siempre anormal e indica una enfermedad hepática. Análisis de orina:
Análisis coprológico: debería
realizarse el análisis coprológico en busca de parásitos y de patógenos bacterianos concretos en todos los pacientes que se presentan con diarrea. Los tipos de pruebas diagnósticas útiles que se pueden realizar en las heces se muestran en la figura 1.12. La presencia de partículas de comida sin digerir pueden indicar mala digestión, pero esto debe confirmarse realizando pruebas más específicas, como la prueba de inmunorreactividad tipo tripsina (TLI), así que no se recomienda ese examen en las heces. De la misma manera, medir la actividad proteolítica fecal utilizando una película de rayos X, un tubo de gelatina y placas de azocaseína debería evitarse, ya que con frecuencia conducen a resultados falsos y han sido superados por la prueba TLI tanto en perros como en gatos. Hay disponibles varias pruebas para la detección de parasitismo intestinal (véase el capítulo 16). La flotación en sal se utiliza para detectar huevos de nematodos y cestodos. Cuando se sospecha de giardiasis deberían realizarse por lo menos tres flotaciones en sulfato de zinc o un análisis de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA). Se requieren exámenes repetidos para detectar quistes de Giardia , ya que se excretan de forma inter-
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mitente. A veces es posible observar trofozoitos de Giardia y quistes en extensiones frescas de heces, pero ese tipo de extensiones son poco fiables. Se pueden llevar a cabo coprocultivos en busca de bacterias patógenas como Salmonella spp., Campylobacter spp., Clostridium Difficile y Clostridrium Perfringens (véase el capítulo 16). Sin embargo, las muestras rectales no reflejan necesariamente las poblaciones bacterianas dentro del intestino delgado y pueden ser necesarios cultivos repetidos ya que los patógenos a menudo se excretan de forma intermitente. Confirmar la presencia de C. Perfringens puede ser difícil y su significado todavía es incierto. En general, es necesario detectar, no el organismo (el cual está a menudo presente en perros normales), sino la toxina. Esta última prueba está limitada a muy pocos laboratorios comerciales y suele ser muy cara. La importancia de Escherichia Coli en la gastroenterología canina y felina no está clara. Parece que hay algunas cepas patógenas, pero la disponibilidad de las pruebas para detectar estas cepas está aún muy limitada, y su significado es aún controvertido. Cuando se sospecha de sangrado GI se puede realizar una prueba de sangre oculta. Estas pruebas reaccionan de forma cruzada con los alimentos que contienen carne, por lo que habría que administrar una dieta especial al menos 3 días antes de la prueba (véase el capítulo 2). Radiografía simple: las radiografías simples de tórax y abdomen son pruebas diagnósticas importantes en los pacientes con regurgitación, vómito y diarrea aguda, pero son menos útiles en los casos de diarrea crónica. Permiten la identificación de cuerpos extraños, obstrucciones y masas (véase más adelante y el capítulo 3). 7Y\LIHZKPHNU}Z[PJHZLZWLJxÄJHZ
do el paciente se presenta con vómitos, ictericia y dolor abdominal craneal y las enzimas hepáticas están aumentadas, sería apropiado realizar pruebas de funcionalidad hepática y pruebas para buscar pancreatitis, junto con un examen ecográfico del hígado y del páncreas. Puede que sea necesaria una biopsia del órgano específico para hacer un diagnóstico definitivo. esta prueba debería realizarse si hay signos clínicos o cambios electrolíticos que hagan posible el hipoadrenocorticismo. Prueba de estimulación con ACTH:
Prueba de inmunorreactividad tipo tripsina:
ahora están disponibles pruebas TLI especieespecíficas para perros y gatos, permitiendo un diagnóstico definitivo de IPE en ambas especies. La prueba de TLI también sirve para ayudar a obtener un diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo, la prueba de TLI es menos sensible que la nueva prueba de inmunorreactividad de la lipasa pancreática (PLI), que es mucho más fiable para el diagnóstico de pancreatitis (véase capítulo 23). la medición de estas vitaminas es útil en la detección de la enfermedad del intestino delgado. En los casos en que las concentraciones de folato y cobalamina son muy bajas (en ausencia de IPE) indican la presencia de una enfermedad grave del intestino delgado. Más aún, puede ser necesario suplementar con vitaminas para rectificar estados de deficiencia. Las concentraciones de folato y cobalamina se han utilizado también para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SBID). Sin embargo, la definición de SBID es controvertida y los resultados deberían interpretarse con cautela (véanse los capítulos 2 y 20). Folato y cobalamina en suero:
se ha utilizado la medición de los niveles de hidrógeno exhalados en perros y en gatos tras la ingestión de una comida o sustrato de prueba para detectar la presencia de malabsorción de carbohidratos. El principio de la prueba reside en el sobrecrecimiento de bacterias en el intestino que metabolizan el azúcar y producen hidrógeno como subproducto. Esto se absorbe y se excreta en el aliento exhalado. Desgraciadamente, se han descrito múltiples protocolos para la prueba del hidrógeno espirado y ninguno de ellos ha sido acogido ampliamente (véanse los capítulos 2 y 20). Prueba del hidrógeno respirado:
Los procedimientos específicos, como la ecografía, la endoscopia y la laparotomía exploratoria, no deberían usarse en lugar del examen clínico y la creación de una lista de problemas y de un plan diagnóstico inicial. Las pruebas de esta categoría están reservadas para aquellos casos en los que la investigación apunta a una enfermedad específica, así que la prueba elegida proporcionará un diagnóstico definitivo. Por ejemplo, en un caso de diarrea crónica o pérdida de peso, la IPE es un diagnóstico diferencial principal y una prueba de TLI confirmará o refutará el diagnóstico. Cuan-
aproximación a la investigación de las enfermedades gastrointestinales 15 Aspirado y cultivo duodenal: los aspirados duodenales recogidos mediante la colocación endoscópica de un catéter pueden ser de ayuda diagnóstica. Los aspirados se han usado para detectar trofozoitos de Giardia y bacterias patógenas como la Salmonella spp . Sin embargo, el uso principal del aspirado y del cultivo duodenal ha sido para la detección de SBID y, tradicionalmente, se había considerado la prueba de elección para esta condición. Sin embargo, el cultivo bacteriológico de los aspirados duodenales se reconoce ahora como un método poco fiable para cuantificar la microflora endógena y, en cualquier caso, las limitaciones prácticas y de coste limitan la aplicación de esta prueba (véase capítulo 20). Amilasa y lipasa en suero: las actividades de amilasa y lipasa en suero se habían utilizado con anterioridad para apoyar un diagnóstico de pancreatitis aguda, pero ahora se consideran poco fiables porque no son sólo de origen pancreático y porque cualquier alteración de la función renal reducirá la excreción de esas proteínas y elevará artificialmente sus actividades. Así mismo, no es raro encontrar animales con pancreatitis que tienen actividades normales de estas enzimas. Sin embargo, los análisis desarrollados recientemente para PLI canina y felina parecen superar esas limitaciones y ser tanto sensibles como específicas para la pancreatitis (véase capítulo 23). Pruebas de funcionalidad hepática: los aumentos en las enzimas hepáticas indican lesión de los hepatocitos y colestasis pero no miden la función del hígado. En los casos en que el examen clínico y las pruebas de enzimas hepáticas indican que hay enfermedad hepática, es importante realizar pruebas adicionales que detecten la disfunción hepática. Los ácidos biliares en suero, una prueba de estimulación de ácidos biliares y la medición de albúmina, amoníaco y factores de coagulación en suero darán una idea de la función hepática. Se necesitará la biopsia hepática para obtener un diagnóstico definitivo (véase el capítulo 24). Pruebas de función intestinal: se han utilizado un número relativamente grande de pruebas de función dinámica en el pasado para valorar la función del intestino delgado y del páncreas. Específicamente, se ha usado la prueba de absorción de xilosa, la prueba de absorción de grasa y la prueba del ácido benzoil-tirosil para-amino-benzoico (BT-PABA), pero ahora se consideran historia. Sin embargo, la prueba de permeabilidad intes-
tinal al azúcar puede ser aún de utilidad. En esa prueba, dos o más azúcares (un monosacárido y un disacárido) se administran vía oral y la cantidad absorbida y excretada en la orina se miden durante 6 horas. La prueba está diseñada para detectar un aumento en la permeabilidad intestinal para algunos azúcares, relacionada con una superficie intestinal reducida o una disfunción en los enterocitos, que puede estar asociado con EII o neoplasia intestinal (véase capítulo 2). Radiografía simple y de contraste y fluoroscopia: las radiografías simples del tórax son inesti-
mables para valorar el esófago torácico, ya que no puede ser examinado como parte del examen físico. Cuando se detecta una anormalidad en estas placas, puede complementarse con estudios de contraste, que a menudo se llevan a cabo mediante fluoroscopia. Los estudios de contraste son especialmente valiosos en los pacientes que se presentan con disfagia, pero no deberían utilizarse cuando hay sospecha de perforación esofágica. Debería realizarse siempre una radiografía simple del abdomen en los pacientes que se presentan con vómitos, abdomen agudo o cuando hay sospecha de obstrucción. El valor de la radiografía abdominal en los animales con diarrea crónica es limitado. Los estudios de contraste pueden usarse para valorar el vaciado gástrico, el tránsito intestinal o confirmar una obstrucción. Sin embargo, no debería usarse un medio de contraste cuando hay sospecha de perforación. Ahora hay disponibles esferas de polietileno impregnadas de bario para una valoración más simple del vaciado gástrico y del tiempo de tránsito intestinal. Además, pueden usarse para detectar una obstrucción parcial. La radiografía simple puede utilizarse para detectar peritonitis, acumulaciones de líquido y anormalidades del hígado y, posiblemente, del páncreas. La angiografía, cateterización de una vena mesentérica y el uso de un medio de contraste yodado, es de valor diagnóstico especial para detectar la presencia de derivación portosistémica. En algunos casos pueden diagnosticarse mediante ecografía. el valor diagnóstico de la ecografía en la investigación de la enfermedad del tracto alimentario no puede exagerarse. En manos expertas es una herramienta diagnóstica potente que se usa cada vez con más frecuencia en gastroenterología. No sólo se puede valorar la arquitectura de los Ecografía:
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tejidos, sino el tamaño de los órganos y, concretamente, se puede medir el grosor de la pared intestinal, observar la motilidad, valorar los ganglios linfáticos y detectar pequeñas acumulaciones de líquidos. La ecografía puede usarse para ayudar en la recogida de muestras de biopsia para histopatología y para detectar un flujo sanguíneo anormal hacia el hígado. Endoscopia: la endoscopia es otra herramienta diagnóstica poderosa cuando es realizada, en las circunstancias correctas, por un operador experimentado. En los casos en los que se han recogido las evidencias adecuadas en el examen clínico y en las pruebas diagnósticas iniciales, que indican enfermedad esofágica, gástrica o intestinal, la endoscopia puede considerarse el método más efectivo para llegar a un diagnóstico definitivo. No sólo se puede valorar la superficie mucosa del esófago, estómago, duodeno, yeyuno y colon, sino también recoger muestras para biopsia de esas áreas. Además, la endoscopia puede utilizarse para retirar algunos cuerpos extraños esofágicos y gástricos. Cuando se tiene disponible el equipo especializado, las estenosis esofágicas pueden dilatarse con balones o pueden realizarse procedimientos de cirugía menor, como la exéresis de pólipos usando diatermia. Siendo una técnica relativamente poco invasiva, la endoscopia permite al clínico reevaluar el tracto GI tras un tratamiento, un procedimiento que muchos clientes encuentran aceptable en los casos en los que la repetición de la laparotomía exploratoria no lo sería. Biopsia: las muestras obtenidas por
endoscopia son pequeñas y sólo muestrean la mucosa y es, por lo tanto, posible dejar escapar lesiones más profundas. Así, en cada caso individual el clínico debe determinar cuál es el método más eficaz para progresar en la investigación para obtener un diagnóstico definitivo, si la endoscopia o la laparotomía exploratoria (véase capítulo 4). Tratamientos dietéticos y farmacológicos: no hay ningún método definitivo disponible para la detección de las sensibilidades alimentarias verdaderas, aunque hay pruebas para detectar niveles de inmunoglobulinas para antígenos de la comida. Como no hay pruebas de laboratorio fiables cuando se sospecha de alergia alimentaria, debe utilizarse una prueba dietética como procedimiento diagnóstico, usando una fuente de proteína nueva junto con un único carbohidrato para excluir todos los otros alimentos. Si se obtiene una res-
puesta favorable, puede realizarse una prueba de provocación utilizando ingredientes previos de la dieta para confirmar alergias específicas (véase capítulo 20). La dieta juega también un papel importante en el manejo de muchos trastornos GI, especialmente en la EII. El mecanismo de acción de la dieta en la EII no está claro y puede ser debido a la corrección de una alergia alimentaria, al suministro de diferentes fibras fermentables o no fermentables o a la modificación de la flora intestinal. Debería evitarse el uso de dietas y/o fármacos como pruebas diagnósticas, que no sean las descritas más arriba. El empleo de regímenes de tratamiento empírico en la enfermedad del tracto alimentario normalmente fracasará y, por último, costará más que iniciar una investigación adecuada orientada al problema, como se ha descrito en este capítulo.
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