ASUHAN ASUH AN KEPERAW KEPE RAWA ATAN TAN GAWA GAWAT DARURAT DARU RAT PADA PASIEN DENGAN DENG AN KETOASIDOSIS DIABETIK MAKALAH Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tuga Kel!m"!k Mata Kuliah Ke"e#a$atan Ga$at Da#u#at II D!en Pem%im%ing & Lilik P#anata' S(Ke"(' M(Ke"
Di%uat !leh &
Di"#eentaikan !leh & )(Ma*e Ka Kana + ,--)).--./0
1(Mutia#a Ma Mag*alena + ,--)).--,)0
.(M!na .(M!nali lia a Sitang Sitanggan gang+, g+,--) --)). ).--. --.20 20
/(N3!m /(N3!man an Luia$ Luia$ati ati + ,--)) ,--)).-.--,,0 ,,0
,(Melin*a 4it#iana + ,--)).--.50 ,--)).--.50
6(Renalia Sa#i Natiti + ,--)).--,/0 ,--)).--,/0
SEKOLAH TINGGI KESEHATAN PERDHAKI 7HARITAS PROGRAM STUDI S) KEPERAWATAN PALEMBANG TAHUN AKADEMIK .-)18.-)/
KATA PENGANTAR Segala puji serta s erta rasa syukur kehadirat Tuhan Yang Yang Maha Esa. Atas berkah dan dan rahm rahmat at-N -Ny yalah alah sert sertaa ridh ridhoo-Ny Nyaa sehi sehing ngga ga kami kami dapa dapatt meny menyel eles esai aika kan n penyusunan makalah ini tentang “Asuhan Keperaatan !aat "arurat pada #asi #asien en deng dengan an Keto Ketoasi asido dosi siss "iab "iabet etik ik $. "eng "engan an harap harapan an maka makala lah h ini ini dapa dapatt memban membantu tu mahasi mahasisa% sa%ii dalam dalam mempela mempelajari jari mata mata kuliah kuliah Kepera Keperaata atan n gaat gaat darurat &&. Makalah ini merupakan salah satu tugas yang di berikan kepada kami dalam dalam rangka rangka pengem pengemban bangan gan dasar dasar ilmu ilmu kepera keperaata atan n gaat gaat darurat darurat && yang yang berkaitan dengan asuhan keperaatan gaat darurat pada pasien dengan Ketoasidosis Ketoasidosis "iabetik. Selain Selain itu tujuan dari penyusunan penyusunan makalah ini juga untuk menambah aasan tentang pengetahuan !A"A' && se(ara meluas khususnya tentang tentang kegaatan kegaatan pada Ketoasidosis Ketoasidosis "iabetik. Sehingga Sehingga besar harapan harapan kami) makalah yang kami sajikan dapat menjadi konstribusi positi* bagi pengembang aasan pemba(a. #enulis menyadari sepenuhnya baha makalah ini belum sempurna dan masih masih perlu perlu perbai perbaikan kan serta serta penyem penyempur purnaan naan)) baik baik dari dari segi segi materi materi maupun maupun pembahasan. +leh sebab itu dengan lapang dada dada penulis akan menerima kritik dan saran saran yang yang si*atny si*atnyaa memban membangun gun demi demi penyem penyempur purnaan naan makalah makalah ini dimasa dimasa mendatang. "emikianlah) semoga makalah ini berman*aat bagi pemba(a dan dapat ikut memberikan sumbangan dalam men(erdaskan kehidupan bangsa.
Palem%ang'
A"#il .-)/
Penuli
KATA PENGANTAR Segala puji serta s erta rasa syukur kehadirat Tuhan Yang Yang Maha Esa. Atas berkah dan dan rahm rahmat at-N -Ny yalah alah sert sertaa ridh ridhoo-Ny Nyaa sehi sehing ngga ga kami kami dapa dapatt meny menyel eles esai aika kan n penyusunan makalah ini tentang “Asuhan Keperaatan !aat "arurat pada #asi #asien en deng dengan an Keto Ketoasi asido dosi siss "iab "iabet etik ik $. "eng "engan an harap harapan an maka makala lah h ini ini dapa dapatt memban membantu tu mahasi mahasisa% sa%ii dalam dalam mempela mempelajari jari mata mata kuliah kuliah Kepera Keperaata atan n gaat gaat darurat &&. Makalah ini merupakan salah satu tugas yang di berikan kepada kami dalam dalam rangka rangka pengem pengemban bangan gan dasar dasar ilmu ilmu kepera keperaata atan n gaat gaat darurat darurat && yang yang berkaitan dengan asuhan keperaatan gaat darurat pada pasien dengan Ketoasidosis Ketoasidosis "iabetik. Selain Selain itu tujuan dari penyusunan penyusunan makalah ini juga untuk menambah aasan tentang pengetahuan !A"A' && se(ara meluas khususnya tentang tentang kegaatan kegaatan pada Ketoasidosis Ketoasidosis "iabetik. Sehingga Sehingga besar harapan harapan kami) makalah yang kami sajikan dapat menjadi konstribusi positi* bagi pengembang aasan pemba(a. #enulis menyadari sepenuhnya baha makalah ini belum sempurna dan masih masih perlu perlu perbai perbaikan kan serta serta penyem penyempur purnaan naan)) baik baik dari dari segi segi materi materi maupun maupun pembahasan. +leh sebab itu dengan lapang dada dada penulis akan menerima kritik dan saran saran yang yang si*atny si*atnyaa memban membangun gun demi demi penyem penyempur purnaan naan makalah makalah ini dimasa dimasa mendatang. "emikianlah) semoga makalah ini berman*aat bagi pemba(a dan dapat ikut memberikan sumbangan dalam men(erdaskan kehidupan bangsa.
Palem%ang'
A"#il .-)/
Penuli
DA4TAR ISI
,alaman ,alam judul .............................................. ..................................................................... .....................................i ..............i Kata pengantar .............................................................................. .............................................................................. ii "a*tar isi .......................................................................................iii BAB I PENDAHULUAN
..................................... ............................................................ .................................................... ............................. ..........atar .......... atar belakang ................................................................................................. BAB II TIN9AUAN TEORI
/..#engertian ............................................. ....................................................................... .......................... ......../ ........ / /./.#ato*isiologi.............................................................................0 BAB III ASKEP GADAR PADA KETOASIDOSIS DIABETIK
0.. #engkajian keperaatan ........................................................1 0./. "iagnosa Keperaatan ..........................................................2 0.0. &nter3ensi Keperaatan .........................................................4 0.1. &mplementasi keperaatan ....................................................5 0.6 E3aluasi keperaatan .............................................................5 BAB I: PENUTUP
1.. Kesimpulan........................................ Kesimpulan............................................................................. ..................................... 2 1./. Saran............................................................ Saran............................................................................ ........................... ...........2 2 "a*tar pustaka
BAB I PENDAHULUAN
A(Lata# Belakang
Ketoasidosis diabeti( 7KA"8 merupakan kegaatan di bidang endokrin yang yang pali paling ng serin sering g diha dihada dapi pi oleh oleh para para dokt dokter er dalam dalam prak prakte tek k seha sehariri-ha hari. ri. Ketoasidosis diabetikum juga salah satu komplikasi metabolik akut pada diabetes mellitus dengan perjalanan klinis yang berat dalam angka kematian yang masih (ukup tinggi. Ketoasidosis diabetikum dapat ditemukan baik pada mereka dengan diabetes melitus tipe dan tipe /. Tetapi lebih sering pada diabetes melitus tipe . Ketoasidosis Ketoasidosis diabetik disebabkan oleh penurunan penurunan kadar insulin insulin e*ekti* disirkulasi yang terkait dengan peningkatan sejumlah hormon seperti glukagon) katek katekol olami amin) n) korti kortiso sol) l) dan dan gro groth th horm hormon one. e. Keto Ketoasi asido dosi siss diab diabeti etik k 7KA" 7KA"88 merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak dengna "iabetes Melitus tipe 7&""M8. Mortalitas terutama berhubungan dengan edema serebri yang terjadi sekitar 659 - 259 dari seluruh kematian akibat KA". #eningkatan lipolisis) dengan produksi badan keton 7hidroksibutirat dan asetoasetat8 akan menyebabkan ketonemia dan asidosis metabolik. ,iperglikemia dan asidosi asidosiss akan akan mengha menghasilk silkan an diuresi diuresiss osmoti osmotik k dehidra dehidrasi si dan kehilan kehilangan gan elektrolit. Se(ara klinis) ketoasidosis terbagi kedalam tiga kriteria yaitu ringan) sedang dan berat berat yang dibedakan dibedakan menurut menurut p, serum. 'esiko KA" pada pada &""M adalah -:9 per pasien per tahun. 'isiko meningkat dengan kontrol metabolik yang jelek atau sebelumnya pernah mengalami episode KA") anak perempuan yang yang memasu memasuki ki masa masa pube puberr dan dan remaja remaja)) anak anak deng dengan an gang ganggu guan an psik psikiat iatri rik k 7termasuk gangguan makan8) dan kondisi keluarga yang sulit 7termasuk status sosial sosial ekonom ekonomii rendah rendah dan masalah masalah asuran asuransi si kesehat kesehatan8 an8.. #engob #engobata atan n dengan dengan insulin yang tidak teratur juga dapat memi(u terjadinya KA".
Angka kematian ketoasidosis menjadi lebih tinggi pada beberapa keadaan yang menyertai) seperti ; sepsis) syok yang berat) in*ark miokard akut yang luas) pasien usia lanjut) kadar glukosa darah yang tinggi) uremia) kadar keasaman darah yang rendah. Kematian pada pasien ketoasidosis usia muda) umumnya dapat dihindari dengan diagnosis (epat) pengobatan yang tepat dan rasional) serta memadai sesuai dengan dasar pato*isiologinya. #ada pasien kelompok usia lanjut) penyebab kematian lebih sering dipi(u oleh *aktor penyakit dasarnya. !ejala yang paling menonjol pada ketoasidosis adalah hiperglikemia dan ketosis. ,iperglikemia dalam tubuh akan menyebabkan poliuri dan polidipsi. Sedangkan ketosis menyebabkan benda-benda keton bertumpuk dalam tubuh) pada sistem respirasi benda keton menjadi resiko terjadinya gagal na*as. +leh sebab itu penanganan ketoasidosis harus (epat) tepat dan tanggap. Mengingat masih sedikitnya pemahaman mengenai ketoasidosis diabetik dan prosedur atau konsensus yang terus berkembang dalam penatalaksanaan ketoasidosis diabetik. Maka) perlu adanya pembahasan mengenai bagaimana metode tatalaksana terkini dalam menangani ketoasidosis diabetik. B( Penge#tian
KA" adalah keadaan yang ditandai dengan asidosis met abolik akibat pembentukan keton yang berlebihan) sedangkan S,, ditandai dengan hiperos molalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi dari KA" murni 7Ameri(an "iabetes Asso(iation) /::18. "iabetik ketoasidosis adalah keadaan yang mengan(am hidup komplikasi dari diabetes mellitus tipe tergantung insulin dengan (riteria diagnosti( yaitu glukosa < /6: mg%dl) p, = > 5.0) serum bikarbonat >2 mE?%) ketoanemia atau ketourinia. 7@rden inda) /::28. Ketoasidosis "iabetik adalah keadaan kegaatan atau akut dari "M tipe &) disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan atau de*isiensi insulin) dikarakteristikan dengan hiperglikemia) asidosis) dan keton akibat kurangnya insulin 7Stillell) 44/8.
Ketoasidosis diabetikum adalah kasus kedaruratan endokrinologi yang disebabkan oleh de*isiensi insulin relati* atau absolut. Ketoasidosis "iabetikum terjadi pada penderita &""M. 7Marylyn E."ongoes) /:::8. adi KA" merupakan komplikasi akut diabetes mellitus 7"M8 yang serius dan membutuhkan pengelolaan gaat darurat. Akibat diuresia osmotik) KA" biasanya mengalami dehidrasi berat dan dapat sampai menyebabkan syok
.
7( Pat!;ii!l!gi
"iabetes ketoasidosis disebabakan oleh tidak adanya insulin atau tidak (ukupnya jumlah insulin yang nyata) keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat) protein dan lemak. Ada tiga gambaran klinis yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi) kehilangan elektrolit dan asidosis. Apabila jumlah insulin berkurang) jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula. "isamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua *aktor ini akan mengakibatkan hipergikemia. "alam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh) ginjal akan mengekresikan glukosa bersama-sama air dan elektrolit 7seperti natrium) dan kalium8. "iurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi berlebihan 7poliuri8 ini kan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elekrolit. #enderita ketoasidosis yang berat dapat kehilangan kira B kira C)6 liter air dan sampai 1:: hingga 6:: mEg natrium) kalium serta klorida selam periode aktu /1 jam. Akibat de*isiensi insulin yang lain adalah peme(ahan lemak 7lipolisis8 menjadi asam B asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi benda keton oleh hati. #ada ketoasidosis diabetik terjadi produksi benda keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang se(ara normal akan men(egah timbulnya keadaan tersebut. Denda keton bersi*at asam) dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah) benda keton akan menimbulkan asidosis metabolik 7Drunner and suddarth) /::/8.
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KETOASIDOSIS DIABETIK
A( KONSEP DASAR KEPERAWATAN )( Pengkajian
Anamnesis ; a. 'iayat "M b. #oliuria) #olidipsi (. Derhenti menyuntik insulin d. "emam dan in*eksi e. Nyeri perut) mual) mutah *. #englihatan kabur g. emah dan sakit kepala
/. #emeriksan isik ; a. +rtostatik hipotensi 7sistole turun /: mm,g atau lebih saat berdiri8 b. ,ipotensi) Syok (. Na*as bau aseton 7bau manis seperti buah8 d. ,iper3entilasi ; Kusmual 7'' (epat) dalam8 e. Kesadaran bisa FM) letargi atau koma *. "ehidrasi
0. #engkajian gaat darurat ;
dalam keadaan koma atau tidak sadar yang menyebabkan lidah klien dapat menyumbat saluran napas. /8 Dreathing Ta(hypnea sampai pernapasan kussmaul. 08 Fir(ulation
,ipotensi ortostatik dan ta(hy(ardia. Akral teraba dingin dan klien mengalami poliuri. 18 "isability 'espon neurologis klien dalam rentang sadar hingga koma) tergantung pada keparahan atau derajat asidosis yang dialami klien. !FS klien disesuaikan kondisi klien saat dibaa ke 'S.
!n*a#3 Su#=e3 #emeriksaan isik ; 8 Tekanan "arah /8 Nadi 08 '' 18 EK! 68 Kulit
; hipotensi ortostatik. ;takikardi. ; takipnue sampai pernapasan kussmaul. ; T mungkin ele3asi. ; kering) kemerahan) penurunan turgor) membran bu((al
kering. C8 #aru 58 Abdomen
; paru-paru bersih) nyeri peluritik) *ri(tion rubs 7dehidrasi8. ; tender) penurunan bising usus) kaku) tidak adanya bising
usus) tenderness rebound 7"KA berat8. 28 Muskuloskeletal ; kelemahan) penurunan re*leks tendon dalam 7Krisanty) dkk.)/::48.
1. #engkajian head to toe a. "ata subyekti* ; 8 'iayat penyakit dahulu /8 'iayat penyakit sekarang 08 Status metaboli( &ntake makanan yang melebihi kebutuhan kalori) in*eksi atau penyakit-penyakit akut lain) stress yang berhubungan dengan *aktor-*aktor psikologis dan so(ial) obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah) penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral.
b. "ata +byekti* ; 8 Akti3itas % &stirahat !ejala ; emah) letih) sulit bergerak%berjalan) kram otot) tonus otot menurun) gangguan istrahat%tidur
Tanda ; Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau akti*itas) letargi %disorientasi) koma /8 Sirkulasi !ejala ; Adanya riayat hipertensi) &M akut) klaudikasi) kebas dan kesemutan pada ekstremitas) ulkus pada kaki) penyembuhan yang lama) takikardia. Tanda ; #erubahan tekanan darah postural) hipertensi) nadi yang menurun%tidak ada) disritmia) krekels) distensi 3ena jugularis) kulit panas) kering) dan kemerahan) bola mata (ekung. 08 &ntegritas% Ego !ejala ; Stress) tergantung pada orang lain) masalah *inansial yang berhubungan dengan kondisi Tanda ; Ansietas) peka rangsang 18 Eliminasi !ejala ; #erubahan pola berkemih 7poliuria8) nokturia) rasa nyeri%terbakar) kesulitan berkemih 7in*eksi8) &SK baru%berulang) nyeri tekan abdomen) diare. Tanda ; @rine en(er) pu(at) kuning) poliuri 7 dapat berkembang menjadi oliguria%anuria) jika terjadi hipo3olemia berat8) urin berkabut) bau busuk 7in*eksi8) abdomen keras) adanya asites) bising usus lemah dan menurun) hiperakti* 7diare8 68 Nutrisi%Fairan !ejala ; ,ilang na*su makan) mual%muntah) tidak mematuhi diet) peningkatan masukan glukosa%karbohidrat) penurunan berat badan lebih dari beberapa hari%minggu) haus) penggunaan diuretik 7ThiaHid8 Tanda ; Kulit kering%bersisik) turgor jelek) kekakuan%distensi abdomen) muntah) pembesaran tiroid 7peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah8) bau halisitosis%manis) bau buah 7napas aseton8. C8 Neurosensori !ejala ; #using%pening) sakit kepala) kesemutan) kebas) kelemahan pada otot) parestesi) gangguan penglihatan. Tanda ; "isorientasi) mengantuk) alergi) stupor%koma 7tahap lanjut8) gangguan memori 7baru) masa lalu8) ka(au mental) re*leks tendon dalam menurun 7koma8) akti*itas kejang 7tahap lanjut dari "KA8. 58 Nyeri%kenyamanan
!ejala ; Abdomen yang tegang%nyeri 7sedang%berat8 Tanda ; Gajah meringis dengan palpitasi) tampak sangat berhati-hati 28 #ernapasan !ejala ; Merasa kekurangan oksigen) batuk dengan%tanpa sputum purulen 7tergantung adanya in*eksi%tidak8 Tanda ; apar udara) batuk dengan%tanpa sputum purulen) *rekuensi pernapasan meningkat 48 Keamanan !ejala ; Kulit kering) gatal) ulkus kulit Tanda ; "emam) diaphoresis) kulit rusak) lesi%ulserasi) menurunnya kekuatan umum%rentang gerak) parestesia%paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan 7jika kadar kalium menurun dengan (ukup tajam8. :8 Seksualitas !ejala ; 'abas 3agina 7(enderung in*eksi8 Masalah impoten pada pria) kesulitan orgasme pada anita 8 #enyuluhan%pembelajaran !ejala ; aktor resiko keluarga "M) jantung) stroke) hipertensi. #enyembuhan yang lambat) penggunaan obat sepertii steroid) diuretik 7thiaHid8) dilantin dan *enobarbital 7dapat meningkatkan kadar glukosa darah8. Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. 'en(ana pemulangan ; Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet) pengobatan) peraatan diri) pemantauan terhadap glukosa darah.
.( Diagn!a ke"e#a$atan ."e*isit 3olume (airan
berhubungan
dengan
diuresis
osmotik
akibat
hiperglikema) pengeluaran (airan berlebihan; diare) muntah) pembatasan intake akibat mual) ka(au mental. /. #ola na*as tidak e*ekti* berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik. 0. 'esiko tinggi terhadap in*eksi 7sepsis8 berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa.
1. Ketidakseimbangan nutrisi;kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak (ukupan insulin) penurunan masukan oral) status hipermetabolisme. 6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpajan in*ormasi. ,( Inte#=eni Ke"e#a$atan N O
DIAGNOSA KEPERAWATAN "e*isit Iolume
Fairan
TU9UAN DAN KRITERIA HASIL NO7&
-luid balan(e
"e*inisi ; #enurunan -,ydration (airan intra3askuler)
-Nutritional Status ;
INTER:ENSI NI7 &
luid management -#ertahankan (atatan intake dan output yang akurat
interstisial) dan%atau
ood and luid &ntake -Monitor status hidrasi
intrasellular. &ni
K#ite#ia Hail &
mengarah ke dehidrasi)
kehilangan (airan dengan pengeluaran sodium.
-Mempertahankan
7 kelembaban membran mukosa) nadi adekuat)
urine output sesuai
tekanan darah ortostatik 8)
dengan usia dan DD)
jika diperlukan
D urin-normal) ,T
- Monitor 3ital sign
normal
- Monitor masukan makanan %
- Tekanan darah) nadi) suhu tubuh dalam batas normal
Datasan Karakteristik; - Tidak ada tanda tanda
(airan dan hitung intake kalori harian - Kolaborasikan pemberian (airan &I
-Kelemahan
dehidrasi) Elastisitas
- Monitor status nutrisi
-,aus
turgor kulit baik)
- Derikan (airan &I pada suhu
-#enurunan turgor
membran mukosa
kulit%lidah -Membran mukosa%kulit kering -#eningkatan denyut nadi) penurunan tekanan darah) penurunan 3olume%tekanan nadi -#engisian 3ena menurun - #erubahan status
ruangan
lembab) tidak ada rasa - "orong masukan oral haus yang berlebihan - Derikan penggantian nesogatrik sesuai output - "orong keluarga untuk membantu pasien makan - Taarkan sna(k 7 jus buah) buah segar 8 - Kolaborasi dokter jika tanda (airan berlebih mun(ul meburuk - Atur kemungkinan tran*usi
mental
- #ersiapan untuk tran*usi
-Konsentrasi urine meningkat --Temperatur tubuh meningkat --,ematokrit meninggi -Kehilangan berat badan seketika 7ke(uali pada third spa(ing8. aktor-*aktor yang berhubungan ; --Kehilangan 3olume (airan se(ara akti* -- Kegagalan mekanisme pengaturan /
#ola Na*as tidak e*ekti* "e*inisi ; #ertukaran udara inspirasi dan%atau ekspirasi tidak adekuat
NO7 &
--'espiratory status
--'espiratory status Airay paten(y -Iital sign Status
Datasan karakteristik ; - Mendemonstrasikan -#enurunan tekanan
batuk e*ekti* dan
inspirasi%ekspirasi
suara na*as yang
udara per menit -Menggunakan otot perna*asan tambahan
; Ai#$a3 Management
Ientilation
K#ite#ia Hail &
--#enurunan pertukaran
NI7 &
bersih) tidak ada sianosis dan dyspneu 7mampu mengeluarkan
- Nasal *laring
sputum) mampu
--"yspnea
berna*as dengan
--+rthopnea
mudah) tidak ada
;
- Duka jalan na*as) guanakan teknik (hin li*t atau ja thrust bila perlu - #osisikan pasien untuk memaksimalkan 3entilasi - &denti*ikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan na*as buatan - #asang mayo bila perlu
-- akukan *isioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau su(tion - Auskultasi suara na*as) (atat
- #erubahan penyimpangan dada
pursed lips8 - Menunjukkan jalan
-- Na*as pendek
na*as yang paten
- Assumption o* 0--
7klien tidak merasa
point position
adanya suara tambahan - akukan su(tion pada mayo - Derikan bronkodilator bila perlu
ter(ekik) irama na*as) - Derikan pelembab udara
--#erna*asan pursed-lip
*rekuensi perna*asan
--Tahap ekspirasi
dalam rentang
Kassa basah NaFl embab - Atur intake untuk (airan
berlangsung sangat
normal) tidak ada
mengoptimalkan
lama
suara na*as abnormal8
keseimbangan.
- #eningkatan diameter - Tanda Tanda 3ital anterior-posterior --#erna*asan ratarata%minimal Dayi ; > /6 atau < C: @sia -1 ; > /: atau < 0: @sia 6-1 ; > 1 atau < /6 @sia < 1 ; > atau < /1 -- Kedalaman perna*asan
dalam rentang normal
- Monitor respirasi dan status +/
7tekanan darah) nadi) perna*asan8
Te#a"i !kigen
- Dersihkan mulut) hidung dan se(ret trakea - #ertahankan jalan na*as yang paten - Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen - #ertahankan posisi pasien - +nser3asi adanya tanda tanda hipo3entilasi
"easa 3olume
-Monitor adanya ke(emasan
tidalnya 6:: ml saat
pasien terhadap oksigenasi
istirahat Dayi 3olume tidalnya C-2 ml%Kg -Timing rasio - #enurunan kapasitas 3ital
aktor yang
:ital ign M!nit!#ing
suhu) dan ''
berhubungan ; -,iper3entilasi
-"e*ormitas tulang
Monitor T") nadi)
Fatat adanya *luktuasi tekanan
-Kelainan darah
bentuk dinding dada -#enurunan
energi%kelelahan
pasien berbaring)
-#erusakan%pelemahan
duduk) atau berdiri
muskulo-skeletal -+besitas
Monitor IS saat
-#osisi tubuh
Auskultasi T" pada kedua lengan dan
-Kelelahan otot
bandingkan
perna*asan -,ipo3entilasi sindrom
Monitor T") nadi)
- Nyeri
'') sebelum)
-Ke(emasan
selama) dan setelah
-"is*ungsi
akti3itas
Neuromuskuler - Kerusakan
Monitor kualitas dari nadi
persepsi%kogniti* - #erlukaan pada jaringan syara* tulang
Monitor *rekuensi dan irama
belakang
pernapasan
-&maturitas Neurologis
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu) arna) dan kelembaban kulit
Monitor sianosis peri*er
Monitor adanya (ushing triad
7tekanan nadi yang melebar) bradikardi) peningkatan sistolik8 &denti*ikasi
penyebab dari perubahan 3ital sign 0
'esiko &n*eksi
NO7 &
NI7 &
"e*inisi ; #eningkatan - &mmune Status
In;e>ti!n 7!nt#!l +K!nt#!l
resiko masuknya
in;eki0
organisme patogen
- Knoledge ; &n*e(tion (ontrol - 'isk (ontrol
aktor-*aktor resiko ; -#rosedur &n*asi* -Ketidak(ukupan pengetahuan untuk
K#ite#ia Hail &
- Klien bebas dari tanda dan gejala in*eksi - Menunjukkan
- Dersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - #ertahankan teknik isolasi Datasi pengunjung bila perlu - &nstruksikan pada
menghindari paparan
kemampuan untuk
pengunjung untuk men(u(i
patogen
men(egah timbulnya
tangan saat berkunjung dan
-Trauma
in*eksi
setelah berkunjung
-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -'uptur membran amnion -Agen *armasi 7imunosupresan8 -Malnutrisi -#eningkatan paparan lingkungan patogen - &monusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan -Tidak adekuat
- umlah leukosit dalam batas normal - Menunjukkan perilaku hidup sehat
meninggalkan pasien - !unakan sabun antimikrobia untuk (u(i tangan - Fu(i tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperatan - !unakan baju) sarung tangan sebagai alat pelindung - #ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat - !anti letak &I peri*er dan
pertahanan sekunder
line (entral dan dressing
7penurunan ,b)
sesuai dengan petunjuk
eukopenia)
umum
penekanan respon in*lamasi8 -Tidak adekuat
- !unakan kateter intermiten untuk menurunkan in*eksi kandung ken(ing
pertahanan tubuh
- Tingktkan intake nutrisi
primer 7kulit tidak
- Derikan terapi antibiotik
utuh) trauma jaringan)
bila perlu
penurunan kerja silia)
In;e>ti!n P#!te>ti!n
(airan tubuh statis)
+"#!teki te#ha*a" in;eki0
perubahan sekresi p,)
- Monitor tanda dan gejala
perubahan peristaltik8
in*eksi sistemik dan lokal
-#enyakit kronik
- Monitor hitung granulosit) GDF - Monitor kerentanan terhadap in*eksi - Datasi pengunjung - Saring pengunjung terhadap penyakit menular - #artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko - #ertahankan teknik isolasi k%p - Derikan peraatan kuliat pada area epidema -- &nspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan) panas) drainase - &speksi kondisi luka % insisi bedah - "orong masukkan nutrisi yang (ukup - "orong masukan (airan - "orong istirahat
- &nstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala in*eksi - Ajarkan (ara menghindari in*eksi - aporkan ke(urigaan in*eksi - aporkan kultur positi 1
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
NO7 &
- Nutritional Status ;
nutrient &ntake
nutrisi tidak (ukup untuk keperluan metabolisme tubuh.
-
-
-Derat badan /: 9
- Kolaborasi dengan ahli giHi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
K#ite#ia Hail &
- Adanya peningkatan berat badan sesuai
Datasan karakteristik ;
Nut#iti!n Management
*ood and luid &ntake - Kaji adanya alergi makanan - Nutritional Status ;
"e*inisi ; &ntake
NI7 &
dengan tujuan - Derat badan ideal
atau lebih di baah
sesuai dengan tinggi
ideal
badan
-"ilaporkan adanya -Mampu
dibutuhkan pasien. - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake e - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan 3itamin F - Derikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan
intake makanan yang
mengidenti*ikasi
mengandung tinggi serat
kurang dari '"A
kebutuhan nutrisi
untuk men(egah konstipasi
7'e(omended "aily Alloan(e8
- Tidak ada tanda tanda - Derikan makanan yang malnutrisi
--Membran mukosa dan - Menunjukkan konjungti3a pu(at - -Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan%mengunyah --uka) in*lamasi pada rongga mulut
peningkatan *ungsi penge(apan dari menelan - Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
terpilih 7 sudah dikonsultasikan dengan ahli giHi8 - Ajarkan pasien bagaimana membuat (atatan makanan harian. - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
--Mudah merasa kenyang) sesaat setelah mengunyah makanan - "ilaporkan atau *akta adanya kekurangan makanan - -"ilaporkan adanya
- Derikan in*ormasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nut#iti!n M!nit!#ing
- DD pasien dalam batas normal
perubahan sensasi
- Monitor adanya penurunan
rasa
berat badan
- -#erasaan
- Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan
akti3itas yang biasa
untuk mengunyah
dilakukan
makanan --Miskonsepsi - -Kehilangan DD dengan makanan (ukup --Keengganan untuk makan --Kram pada abdomen - Tonus otot jelek --Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -Kurang berminat terhadap makanan --#embuluh darah kapiler mulai rapuh
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - adalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan) rambut kusam) dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin) total protein) ,b) dan kadar ,t
--"iare dan atau
-- Monitor makanan kesukaan
steatorrhea
- Monitor pertumbuhan dan
--Kehilangan rambut yang (ukup banyak 7rontok8 --Suara usus hiperakti*
perkembangan - Monitor pu(at) kemerahan) dan kekeringan jaringan konjungti3a
--Kurangnya in*ormasi)
- Monitor kalori dan intake
misin*ormasi
nuntrisi - Fatat adanya edema)
aktor-*aktor yang
hiperemik) hipertonik papila
berhubungan ;
lidah dan (a3itas oral.
Ketidakmampuan
- Fatat jika lidah berarna
pemasukan atau
magenta) s(arlet
men(erna makanan atau mengabsorpsi Hat-Hat giHi berhubungan dengan *aktor biologis) psikologis atau C
ekonomi. Kurang pengetahuan
NO7 &
- Koldge ; disease "e*inisi ; Tidak adanya atau
pro(ess - Koledge ; health
NI7 &
Tea(hing ; disease #ro(ess . . Derikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
kurangnya in*ormasi
Deha3ior
tentang proses penyakit
kogniti* sehubungan
K#ite#ia Hail &
yang spesi*ik
dengan topi( spesi*ik. - #asien dan keluarga /. /. elaskan pato*isiologi dari menyatakan
penyakit dan bagaimana hal
Datasan karakteristik ; pemahaman tentang
ini berhubungan dengan
mem3erbalisasikan
penyakit) kondisi)
anatomi dan *isiologi)
adanya masalah)
prognosis dan
dengan (ara yang tepat.
ketidakakuratan
program pengobatan 0. 0.!ambarkan tanda dan
mengikuti instruksi) perilaku tidak sesuai.
- #asien dan keluarga
gejala yang biasa mun(ul
mampu melaksanakan pada penyakit) dengan (ara prosedur yang
aktor yang
dijelaskan se(ara
berhubungan ;
benar
keterbatasan kogniti*) - #asien dan keluarga
yang tepat 1. 1. !ambarkan proses penyakit) dengan (ara yang tepat
interpretasi terhadap
mampu menjelaskan 6. 6. &denti*ikasi kemungkinan
in*ormasi yang salah)
kembali apa yang
penyebab) dengna (ara yang
kurangnya keinginan
dijelaskan
tepat
untuk men(ari
peraat%tim
in*ormasi) tidak
kesehatan lainnya.
mengetahui sumbersumber in*ormasi.
C. C. Sediakan in*ormasi pada pasien tentang kondisi) dengan (ara yang tepat 5. 5. ,indari jaminan yang kosong 2. 2. Sediakan bagi keluarga atau S+ in*ormasi tentang kemajuan pasien dengan (ara yang tepat 4. 4. "iskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk men(egah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit ::. "iskusikan pilihan terapi atau penanganan . "ukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan se(ond opinion dengan (ara yang tepat atau diindikasikan //. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan) dengan (ara yang tepat 00. 'ujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal) dengan (ara yang tepat 11. &nstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi peraatan kesehatan) dengan (ara yang tepat
1( Im"lementai
&mplementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap ren(ana tindakan keperaatan yang telah ditetapkan untuk peraat bersama klien. &mplementasi dilaksanakan sesuai dengan inter3ensi yang telah diren(anakan. /( E=aluai
E3aluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperaatan. Kegiatan e3aluasi ini merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperaatan yang telah ditentukan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien se(ara optimal dan mengukur hasil dari proses keperaatan
.
BAB III PENUTUP
)( Keim"ulan
Keto Asidosis "iabetikum 7KA"8 merupakan salah satu kompliasi akut "M akibat de*isiensi hormone insulin yang tidak dikenal dan bila tidak mendapat pengobatan segera akan menyebabakan kematian. Etiologi dari KA" adalah &nsulin tidak diberikan dengan dosis yang kurang) keadaan sakit atau in*eksi pada "M) mani*estasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati. Ada tiga gambaran kliniks yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi) kehilangan elektrolit dan asidosis. "ehidrasi disebabkan mekanisme ginjal dimana tubuh terjadi hiperglikemia) sehingga ginjal mensekresikan dengan natrium dan air yang disebut poliuri. Kehilangan elektrolit merupakan kompensasi dari de*isiensi insulin. Sedangkan asidosis adalah peningkatan p, dan diiringi oleh penumpukan benda keton dalan tubuh. Keadaan ketoasidosis merupakan keadan yang memerlukan banyak pengontrolan dan pemantauan insulin dan (airan elektrolit)
karena
bila
kekurangan
atau
malah
terjadi
mengakibatkan komplikasi yang sulit untuk ditanggulangi. .( Sa#an
kelebihan
akan
Dila menemukan klien yang "M tetapi belum terjadi KA" berikan in*ormasi tentang KA" dan pen(egahan terhadap KA". Dila menemukan klien dengan KA") sebaiknya selalu kontrol pemberian insulin dan (airan elektrolit sehingga meminimalkan terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan.
DA4TAR PUSTAKA
http;%%lpkeperaatan.blogspot.(om%/:1%:%aporan-pendahuluan-ketoasidosisdiabetikum-KA".htmlJ.ISK"Au!eYhA ,ypergly(emi( (rises in patien ts ith diabetes mellitus. Ameri(an "iabetes Asso(iation. "iabetes Fare3ol/5 supplement /::1) S 41-S:/. !aglia ) Gy(ko** ) Abrahamson M . A(ute hypergly(emi( (r isis in elderly. Med Fli N Am 22; :C0-:21) /::1. Sikhan. /::4. Ketoasidosis Diabetikum. http;%%id.sh3oong.(om. "iakses pada tanggal 5 No3ember /:/. Muhammad aiHi) Netty E#. K @NA&' 'S "r Soetomo Surabaya. Kuliah tatalaksana ketoasidosis diabetic. http;%%.pediatri(.(om. "iakses pada tanggal 5 No3ember /:/. Galla(e TM) Matthes "'. 'e(ent Ad3an(e in The Monitoring and management o* "iabeti( Ketoa(idosis. Med /::1L 45 ; 550-2:. "r. M,". Syahputra. "iabeti( ketosidosis. . ibrary.usu.a(.id. "iakses pada tanggal 5 No3ember /::.
Samijean Nordmark. Critical Care Nursing Handbook . http;%%books.google.(o.id. "iakses pada tanggal 5 No3ember /:/ Elisabeth E3a +akes) 'N. /::5. Diabetic Ketoacidosis DKA. http;%%intensi3e(are.hsnet.ns.go3.au. "iakses pada tanggal 5 No3ember /:/. Kitab(hi AE) isher N) Murphy MD ) 'umbak M ; "iabeti( ketoa(idosis and the hypergly(emi( hyperosmolar nonketoti ( state. &n oslins "iabetes Mellitus . 0th ed. Kahn F') Geir !F) Eds. #hiladelphia) ea ebiger) 441) p.502B55:
LAPORAN PENDAHULUAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) A. •
PENGERTIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius
•
pada diabetes ketergantungan insulin. KAD adalah keadaan yan g ditandai dengan asidosis met abolik akibat pembentukan keton yang berlebihan, sedangk an SHH ditandai dengan hiperos molalitas berat dengan kadar glukosa serum yang biasanya lebih tinggi
•
dari KAD murni (American Diabetes Association, !!") Ketoasidosis diabetikum adalah merupakan trias dari hiperglikemia, asidosis, dan ketosis yang terlihat terutama pada pasien dengan diabetes tipe#$. (Sami%ean ºark, !!')
•
Salah satu kendala dalam laporan mengenai insidensi, epide miologi dan angka kematian KAD adalah belum ditemukannya kesepakatan tentang definisi KAD. Sindroma ini mengandung triad yang terdiri dari hiperglikemia, ketosis dan asi demia. Konsensus diantara para ahli dibidang i ni mengenai kriteria diagnost ik untuk KAD adalah pH arterial ,*, kadar bikarbonat $+ m-/, d an kadar glucosa darah 0 +! m gd/ disertai ketonemia dan
•
ketonuria moderate (Kitabchi dkk, $11"). Diabetic Keto Acidosis (DKA) adalah komplikasi akut yang mengancam %iwa seorang penderita diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Kondisi kehilangan urin,
air,
kalium,
amonium,
dan
natrium
menyebabkan
hipo2olemia,
ketidakseimbangan elektrolit, kadar glukosa darah sangat tinggi, dan pemecahan asam
lemak
bebas
menyebabkan
asidosis dan
sering
disertai koma.
(http3medical#dictionary.thefreedictionary.com ) B. ETIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) Ada sekitar !4 pasien KAD yang baru diketahui menderita D5 untuk pertama kali. 6ada pasien yang sudah diketahui D5 sebelumnya, '!4 dapat dikenali adanya faktor pencetus. 5engatasi faktor pencetus ini penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang. 7idak adanya insulin atau $. . *.
tidak cukupnya %umlah insulin yang nyata, yang dapat disebabkan oleh 3 8nsulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi Keadaan sakit atau infeksi 5anifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak diobati 9eberapa penyebab ter%adinya KAD adalah3
•
• • • •
8nfeksi 3 pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa %umlah sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi. Ketidakpatuhan3 karena ketidakpatuhan dalam dosis 6engobatan3 onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat Kardio2askuler 3 infark miokardium 6enyebab lain 3 hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan kortikosteroid and adrenergik. (Sami%ean ºark,!!')
C. FAKTOR PENCETUS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Krisis hiperglikemia pada diab etes tipe biasanya ter%adi karena ada keadaan yang mencetuskannya. :aktor pencetus krisis hiperglikemia ini $.
antara lain 3 8nfeksi 3 meliputi ! ;++4 dari kasus krisis hiperglikemia dicetuskan oleh 8nfeksi. 8nfeksinya dapat berupa 3 6neumonia, 8nfeksi traktus urinarius, Abses,
. *. ". +. >.
Sepsis, /ain#lain. 6enyakit 2askular akut3 6enyakit serebro2askuler, 8nfark miokard akut, mboli paru, 7hrombosis <.5esenterika 7rauma, luka bakar, hematom subdural. Heat stroke Kelainan gastrointestinal3 6ankreatitis akut, Kholesistitis akut, =bstruksi intestinal =bat#obatan 3 Diuretika, Steroid, /ain#lain 6ada diabetes tipe $, krisis h iperglikemia sering ter%adi karena yang bersangkutan menghentikan suntikan insulin ataupun pengobatannya tidak ad ekuat. Keadaan ini ter%adi pada !#"!4 kasus KAD. 6ada pasien muda dengan D5
tipe $, permasalahan psikologi yang diperumit dengan
gangguan
berperan
makan
mencetuskan
sebesar
ketoasidosis. :aktor
!4
yang
da ri
bisa
seluruh
mendorong
faktor
yang
penghen tian
suntikan insulin pada pasien muda meliputi ketakutan akan naiknya berat badan pada keadaan kontrol metabolisme yang baik, ketakut an akan %atuh dalam
hypoglikem ia,
pemberontakan terhadap otoritas, dan stres akibat
penyakit kronis (?aglia dkk, !!") D. TANDA DAN GEJALA KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) ?e%ala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari " %am. 6oliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya ter%adi beberapa hari men%elang KAD, dan sering disertai mual#muntah dan nyeri perut. &yeri perut sering disalah#artikan sebagai @akut abdomen@. Asidosis metabolik diduga men%adi penyebab utama ge%ala nyeri abdomen, ge%ala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi. Sering di%umpai penurunan kesadaran, bahkan koma ($!4 kasus), dehidrasi dan syok hipo2olemia (kulitmukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). 7anda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiper2entilasi akibat asidosis metabolik, disertai • • • • •
bau aseton pada napasnya. Sekitar '!4 pasien D5 ( komplikasi akut ) 6ernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul ) Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering ) Kadang#kadang hipo2olemi dan syok 9au aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
• • •
Didahului oleh poliuria, polidipsi. iwayat berhenti menyuntik insulin Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut (Dr. 5HD. Syahputra. Diabetic ketosidosis. http3www.library.usu.ac.id )
E.
PATOFISIOLOGI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) Ketoasidois ter%adi bila tubuh sangat kekurangan insulin. Karena dipakainya %aringan lemak untuk memenuhi kebutuhan energi, maka akan terbentuk keton. 9ila hal ini dibiarkan terakumulasi, darah akan men%adi asam sehingga %aringan tubuh akan rusak dan bisa menderita koma. Hal ini biasanya ter%adi karena tidak mematuhi perencanaan makan, menghentikan sendiri suntikan insulin, tidak tahu bahwa dirinya sakit diabetes mellitus, mendapat infeksi atau penyakit berat lainnya seperti kematian otot %antung, stroke, dan sebagainya. :aktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan ketoasidosis diabetik (KAD) adalah infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin. Semua gangguan gangguan metabolik yang ditemukan pada ketoasidosis diabetik (KAD) adalah tergolong konsekuensi langsung atau tidak langsung dari kekurangan insulin. 5enurunnya transport glukosa kedalam %aringan %aringan tubuh akan menimbulkan hiperglikemia yang
meningkatkan
glukosuria. 5eningkatnya
lipolisis akan menyebabkan kelebihan produksi asam asam lemak, yang sebagian diantaranya akan dikon2ersi (diubah) men%adi keton, menimbulkan ketonaemia, asidosis metabolik dan ketonuria. ?likosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan air dan elektrolit seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan klorida. Dehidrsi ter%adi bila ter%adi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan dapat menimbulkan syok hipo2olemik. Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan dera%ad 2entilasi (peranfasan Kussmaul). 5untah#muntah %uga biasanya sering ter%adi dan akan mempercepat kehilangan air dan elektrolit. Sehingga, perkembangan KAD adalah merupakan rangkaian dari siklus interlocking 2icious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal. Apabila %umlah insulin berkurang, %umlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang %uga . Disamping itu produksi glukosa oleh hati men%adi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, gin%al akan
mengekskresikan glukosa bersama#sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotik yang ditandai oleh urinasi yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit. 6enderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira#kira >,+ / air dan sampai "!! hingga +!! m- natrium, kalium serta klorida selama periode waktu " %am.Akibat defisiensi insulin yang lain adlah pemecahan lemak (lipolisis) men%adi asam# asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah men%adi badan keton oleh hati. 6ada ketoasidosis diabetik ter%adi produksi badan keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. 9adan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Pathophyso!o"y o# DKA adapted from Brden3 7helanCs ritical are &ursing3 Diagnosis and 5anagement. +th ed.ited in &ursing onsult. www.nursingconsult.com 6ada keadaan normal kurang lebih +! 4 glukosa yang dimakan mengalami metabolisme sempurna men%adi = dan air, $! 4 men%adi glikogen dan ! 4 sampai "! 4 diubah men%adi lemak. 6ada Diabetes 5ellitus semua proses tersebut terganggu karena terdapat defisiensi insulin. 6enyerapan glukosa kedalam sel macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga ter%adi hiperglikemia. 6enyakit Diabetes 5ellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah men%adi glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan ter%adi hiperglikemi. ?in%al tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah adalah $'! mg4 sehingga apabila ter%adi hiperglikemi maka gin%al tidak bisa menyaring dan mengabsorbsi se%umlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine yang disebut glukosuria. 9ersamaan keadaan glukosuria maka se%umlah air hilang dalam urine yang disebut poliuria. 6oliuria mengakibatkan dehidrasi intraselluler, hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi. 6roduksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport glukosa ke sel#sel sehingga sel#sel kekurangan makanan dan simpanan karbohidrat, lemak dan protein men%adi menipis. Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. 7erlalu banyak lemak yang dibakar maka akan ter%adi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan keasaman darah meningkat atau asidosis. Eat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah#buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan ter%adi koma yang disebut koma diabetik (6rice, $11+). Path$ay KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
Pathway Ketoasidosis Diabetik
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) a. P%&%'saa La*o'ato'+& ,. G!+osa. Kadar glukosa dapat ber2ariasi dari *!! hingga '!! mgdl. Sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya mungkin memiliki kadar sampai setinggi $!!! mgdl atau lebih yang biasanya bergantung pada dera%at dehidrasi. Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan kadar glukosa darah. Sebagian pasien dapat mengalami asidosis berat disertai kadar glukosa yang berkisar dari $!! ; !!
mgdl, sementara
sebagian lainnya
mungkin
tidak
memperlihatkan
ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai "!!#+!! -.
mgdl. Nat'+&.
fek hiperglikemia ekstra2askuler bergerak air ke ruang intra2askuler. Bntuk setiap $!! mg d/ glukosa lebih dari $!! mg d/, tingkat natrium serum diturunkan oleh sekitar $,> m- /. 9ila kadar glukosa turun, tingkat natrium .
serum meningkat dengan %umlah yang sesuai. Ka!+&. 8ni perlu diperiksa sering, sebagai nilai#nilai drop sangat cepat dengan perawatan. K? dapat digunakan untuk menilai efek %antung ekstrem di tingkat
/.
potasium. Ba'*oat. Kadar bikarbonat serum adalah rendah, yaitu !# $+ m-/ dan pH yang rendah (>,'#,*). 7ingkat p= yang rendah ( $!# *! mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin. ?unakan tingkat ini dalam hubungannya dengan
0.
kesen%angan anion untuk menilai dera%at asidosis. S%! 1a'ah !%"ap (CBC). 7inggi sel darah putih (F9) menghitung (0 $+ G $!1 /) atau ditandai
2.
pergeseran kiri mungkin menyarankan mendasari infeksi. Gas 1a'ah a't%' (ABG). pH sering .*.
measurements.
9randenburg dan Dire menemukan bahwa pH pada t ingkat gas darah 2ena pada pasien dengan KAD adalah lebih rendah dari pH !,!* pada A9?. Karena perbedaan ini relatif dapat diandalkan dan bukan dari signifikansi klinis, hampir tidak ada alasan untuk melakukan lebih menyakitkan A9?. Akhir = pasang 3.
surut telah dilaporkan sebagai cara untuk menilai asidosis %uga. K%to. Diagnosis memadai ketonuria memerlukan fungsi gin%al. Selain itu, ketonuria
4.
dapat berlangsung lebih lama dari asidosis %aringan yang mendasarinya. 56h1'os*+t'at. Serum atau hidroksibutirat kapiler dapat digunakan untuk mengikuti respons terhadap pengobatan. 7ingkat yang lebih besar dari !,+ mmol / dianggap normal, dan tingkat dari * mmol / berkorelasi dengan kebutuhan untuk
7.
ketoasidosis diabetik (KAD). U'a!ss (UA) ari glikosuria dan urin ketosis. Hal ini digunakan untuk mendeteksi infeksi
saluran kencing yang mendasari. ,8. Os&o!a!tas Diukur sebagai (&a I) (m- /) I glukosa (mg d/) $' I 9B& (mg d/) .'. 6asien dengan diabetes ketoasidosis yang berada dalam keadaan koma biasanya memiliki osmolalitis 0 **! m=sm kg H =. Jika osmolalitas kurang dari 0 **! m=sm kg H= ini, maka pasien %atuh pada kondisi koma.
,,. Fos#o' Jika pasien berisiko hipofosfatemia (misalnya, status gii buruk, alkoholisme kronis), maka tingkat fosfor serum harus ditentukan. ,-. T"at BUN &%"at. Anion gap yang lebih tinggi dari biasanya. ,. Ka1a' '%at Kenaikan kadar kreatinin, urea nitrogen darah (9B&) dan Hb %uga dapat ter%adi pada dehirasi. Setelah terapi rehidrasi dilakukan, kenaikan kadar kreatinin dan 9B& serum yang terus berlan%ut akan di%umpai pada pasien yang mengalami insufisiensi renal. Ta*%! S#at6s#at p%t" 1a' t"a *%t+ 1%o&p%sas (p%'+'aa) &%ta*o! pa1a 1a*%t%s.
S#at6s#at
*.
$.
Da*%t9 %toa91oss (KAD)
Hyp%'os&o!a' o %tot99o&a (HONK)
As1oss !atat
G!+osa p!as&a T""
Sa"at t""
B%':a'as
K%to%
A1a
T1a a1a
B%':a'as
As1oss
S%1a";h%*at
T1a a1a
H%*at
D%h1'as
Do&a
Do&a
B%':a'as
Hp%':%t!as
A1a
T1a a1a
A1a
P%&%'saa Da"ost 6emeriksaan diagnostik untuk ketoasidosis diabetik dapat dilakukan dengan cara3 7es toleransi ?lukosa (77?) meman%ang (lebih besar dari !!mgdl). 9iasanya tes ini dian%urkan untuk pasien yang menun%ukkan kadar glukosa meningkat
. *. ". +.
dibawah kondisi stress. ?ula darah puasa normal atau diatas normal. ssei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal. Brinalisis positif terhadap glukosa dan keton. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat
meningkat
menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada ter%adinya aterosklerosis. >. Aseton plasma3 6ositif secara mencolok . As. /emak bebas3 kadar lipid dan kolesterol meninggkat '. lektrolit3 &a normalmenurunL K normalmeningkat semuL : turun 1. Hemoglobin glikosilat3 5eningkat #" kali normal $!. ?as Darah Arteri3 pH rendah, penurunan H=* (asidosismetabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
$$. 7rombosit darah3 Ht mungkin meningkat, leukositosis, hemokonsentrasi $. Breumcreatinin3 meningkatnormal $*. Amilase darah3 meningkat mengindikasikan pancreatitis akut G. DIAGNOSIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) Didasarkan atas adanya Mtrias biokimiaM yakni 3 hiperglikemia, ketonemia, dan asidosis. Kriteria diagnosisnya adalah sebagai berikut 3 •
•
•
Hiperglikemia, bila kadar glukosa darah 0 $$ mmol/ (0 !! mgd/). Asidosis, bila pH darah ,*. kadar bikarbonat $+ mmol/). Dera%at berat#ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut 3
•
ingan3 bila pH darah ,+#,*, bikarbonat $!#$+ mmol/.
•
Sedang3 bila pH darah ,$#,", bikarbonat +#$! mmol/.
•
9erat3 bila pH darah ,$, bikarbonat + mmol/.
H. DIAGNOSIS BANDING KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) KAD %uga harus dibedakan dengan penyebab asidosis, sesak, dan koma yang lain termasuk 3 hipoglikemia, uremia, gastroenteritis dengan asidosis metabolik, asidosis laktat, intoksikasi salisilat, bronkopneumonia, ensefalitis, dan lesi intrakranial.
I.
KOMPLIKASI KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) Komplikasi dari ketoasidoisis diabetikum dapat berupa3
$.
?in%al diabetik ( &efropati Diabetik ) &efropati diabetik atau gin%al diabetik dapat dideteksi cukup dini. 9ila penderita mencapai stadium nefropati diabetik, didalam air kencingnya terdapat protein. Dengan menurunnya fungsi gin%al akan disertai naiknya tekanan darah. 6ada kurun waktu yang lama penderita nefropati diabetik akan berakhir dengan gagal
gin%al dan harus melakukan cuci darah. Selain itu nefropati diabetik bisa .
menimbulkan gagal %antung kongesif. Kebutaan ( etinopati Diabetik ) Kadar glukosa darah yang tinggi bisa menyebabkan sembab pada lensa mata.
*.
6englihatan men%adi kabur dan dapat berakhir dengan kebutaan. Syaraf ( &europati Diabetik ) &europati diabetik adalah akibat kerusakan pada saraf. 6enderita bisa stres, perasaan berkurang sehingga apa yang dipegang tidak dapat dirasakan (mati
".
rasa). Kelainan Jantung. 7erganggunya kadar lemak darah adalah satu faktor timbulnya aterosklerosis pada pembuluh darah %antung. 9ila diabetesi mempunyai komplikasi %antung koroner dan mendapat serangan kematian otot %antung akut, maka serangan
+.
tersebut tidak disertai rasa nyeri. 8ni merupakan penyebab kematian mendadak. Hipoglikemia. Hipoglikemia ter%adi bila kadar gula darah sangat rendah. 9ila penurunan kadar glukosa darah ter%adi sangat cepat, harus diatasi dengan segera. Keterlambatan dapat menyebabkan kematian. ?e%ala yang timbul mulai dari rasa gelisah sampai
>.
berupa koma dan ke%ang#ke%ang. Hipertensi. Karena harus membuang kelebihan glokosa darah melalui air seni, gin%al penderita diabetes harus beker%a ekstra berat. Selain itu tingkat kekentalan darah pada diabetisi %uga lebih tinggi. Ditambah dengan kerusakan#kerusakan pembuluh kapiler serta penyempitan yang ter%adi, secara otomatis syaraf akan mengirimkan signal ke otak untuk menambah takanan darah.
KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD)
J.
PENATALAKSANAAN MEDIS KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) 7u%uan penatalaksanaan 3
$.
5emperbaiki sirkulasi dan perfusi %aringan (resusitasi dan rehidrasi),
.
5enghentikan ketogenesis (insulin),
*.
Koreksi gangguan elektrolit,
".
5encegah komplikasi,
+.
5engenali dan menghilangkan faktor pencetus.
A'$ay 1a B'%ath" =ksigenasi 2entilasi Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika pasien dengan kesadaran koma (?S ') mempertimbangkan intubasi dan 2entilasi. 6ada pasien tsb sementara saluran napas dapat dipertahankan oleh penyisipan ?uedel@s saluran napas. 6asang oksigen melalui masker Hudson atau non# rebreather masker %ika ditun%ukkan. 5asukkan tabung nasogastrik dan biarkan drainase %ika pasien muntah atau %ika pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat kesadaran harus dimonitor di semua treatment DKA. C'9+!ato 6enggantian cairan Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA pada pasien yang menderita dehidrasi berat bisa berlan%ut pada shock hipo2olemik. =leh sebab itu, cairan pengganti harus
dimulai
segera. airan
resusitasi
bertu%uan
untuk
mengurangi
hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon, terutama dalam beberapa %am pertama, sehingga mengurangi resistensi terhadap insulin. 7erapi 8nsulin paling efektif %ika didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit cairan tubuh $!4 dari berat badan total maka lebih dari > liter cairan mungkin harus diganti. esusitasi cairan segera bertu%uan untuk mengembalikan 2olume intra2askular dan memperbaiki perfusi gin%al dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan %ika pasien dalam syok hipo2olemik. &ormal saline (&al !,14) yang paling sesuai. 8dealnya +!4 dari
total defisit air tubuh harus diganti dalam ' %am pertama dan +!4 lain dalam " %am berikutnya. Hati#hati pemantauan status hemodinamik secara teliti (pada pasien yang tidak stabil setiap $+ menit), fungsi gin%al, status mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk menghindari o2erload cairan. (E!sa*%th E:a Oa%s< RN. -883. Da*%t9 K%toa91oss DKA)
K. PENGKAJIAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) $. Akti2itas 8stirahat ?e%ala 3 /emah, letih, sulit bergerakber%alan, Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istirahattidur 7anda 3
7akikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau aktifitas,
/etargidisorientasi, koma 6enurunan kekuatan otot .
Sirkulasi ?e%ala 3 Adanya riwayat hipertensi, 85 akut, Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, Blkus pada kaki, penyembuhan yang lama, 7akikardia 7anda 3 6erubahan tekanan darah postural, hipertensi, &adi yang menuruntidak ada, Disritmia, Krekels, Distensi 2ena %ugularis, Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
*.
8ntegritas go ?e%ala 3 Stress, tergantung pada orang lain, 5asalah finansial yang berhubungan dengan kondisi 7anda 3 Ansietas, peka rangsang
".
liminasi ?e%ala 3
6erubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, asa nyeriterbakar,
kesulitan berkemih (infeksi), 8SSK baruberulang, &yeri tekan abdomen, Diare 7anda 3Brine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang men%adi oliguriaanuria, %ika ter%adi hipo2olemia berat), Brin berkabut, bau busuk (infeksi), Abdomen keras, adanya asites, 9ising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare) +.
&utrisiairan ?e%ala 3 Hilang nafsu makan, 5ualmuntah, 7idak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosakarbohidrat, 6enurunan berat badan lebih dari beberapa hariminggu, Haus, penggunaan diuretik (7hiaid) 7anda 3 Kulit keringbersisik, turgor %elek, Kekakuandistensi abdomen, muntah, 6embesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosismanis, bau buah (napas aseton)
>.
&eurosensori ?e%ala 3 6usingpening, sakit kepala, Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia, ?angguan penglihatan 7anda 3
Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor koma (tahap lan%ut). ?angguan
memori (baru, masa lalu), kacau mental, efleks tendon dalam menurun (koma), Aktifitas ke%ang (tahap lan%ut dari DKA) .
&yerikenyamanan ?e%ala 3 Abdomen yang tegangnyeri (sedangberat) 7anda 3 Fa%ah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati#hati
'.
6ernapasan ?e%ala 3 5erasa kekurangan oksigen, batuk dengan tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksitidak) 7anda 3 /apar udara, batuk dengantanpa sputum purulen, :rekuensi pernapasan meningkat
1.
Keamanan ?e%ala 3 Kulit kering, gatal, ulkus kulit 7anda 3
Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesiulserasi, 5enurunnya kekuatan
umumrentang erak, 6arestesiaparalisis otot termasuk otot#otot pernapasan (%ika kadar kalium menurun dengan cukup ta%am) $!. Seksualitas ?e%ala 3 abas 2agina (cenderung infeksi), 5asalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita $$. 6enyuluhanpembela%aran ?e%ala 3 :aktor resiko keluarga D5, %antung, stroke, hipertensi. 6enyembuhan yang, /ambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiaid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). 5ungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan encana pemulangan 3 5ungkin memerlukan bantuan dalam pengatuan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah
L. $.
DIAGNOSA KEPERA=ATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) Defisit 2olume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikema, pengeluaran cairan berlebihan3 diare, muntah, pembatasan intake akibat mual,
. *.
kacau mental 6ola nafas tidak efektif berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik esiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan peningkatan kadar
".
glukosa Ketidakseimbangan nutrisi3kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidak
+.
cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpa%an informasi
M. RENCANA KEPERA=ATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM (KAD) NO $
Defisit
9atasan Karakteristik 3 -
Kelemahan
-
Haus
-
6enurunan turgor kulitlidah
-
5embran mukosakulit kering
-
6eningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
-
6engisian 2ena menurun
-
6erubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
7emperatur tubuh meningkat
-
Hematokrit meninggi
-
Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third :aktor#faktor yang berhubungan3
-
Kehilangan 2olume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
6ola &afas tidak efektif
Definisi 3 6ertukaran udara inspirasi danatau ekspiras
9atasan karakteristik 3 -
6enurunan tekanan inspirasiekspirasi
-
6enurunan pertukaran udara per menit
-
5enggunakan otot pernafasan tambahan
-
&asal flaring
-
Dyspnea
-
=rthopnea
-
6erubahan penyimpangan dada
-
&afas pendek
-
Assumption of *#point position
-
6ernafasan pursed#lip
-
7ahap ekspirasi berlangsung sangat lama
-
6eningkatan diameter anterior#posterior
-
6ernafasan rata#rataminimal
9ayi 3 + atau 0 >!
Bsia $#" 3 ! atau 0 *!
Bsia +#$" 3 $" atau 0 +
Bsia 0 $" 3 $$ atau 0 "
-
Kedalaman pernafasan
Dewasa 2olume tidalnya +!! ml saat istirahat
9ayi 2olume tidalnya >#' mlKg
-
7iming rasio
-
6enurunan kapasitas 2ital
:aktor yang berhubungan 3 Hiper2entilasi Deformitas tulang
Kelainan bentuk dinding dada 6enurunan energikelelahan 6erusakanpelemahan muskulo#skeletal =besitas 6osisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipo2entilasi sindrom &yeri Kecemasan Disfungsi &euromuskuler Kerusakan persepsikognitif 6erlukaan pada %aringan syaraf tulang belakang 8maturitas &eurologis
*
esiko 8nfeksi Definisi 3 6eningkatan resiko masuknya organisme pa
:aktor#faktor resiko 3 6rosedur 8nfasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari pa 7rauma Kerusakan %aringan dan peningkatan paparan lingku uptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) 5alnutrisi 6eningkatan paparan lingkungan patogen 8monusupresi
Ketidakadekuatan imum buatan 7idak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, 7idak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak u 6enyakit kronik
"
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tub
Definisi 3 8ntake nutrisi tidak cukup untuk keperluan m
9atasan karakteristik 3 -
9erat badan ! 4 atau lebih di bawah ideal
-
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari
-
5embran mukosa dan kon%ungti2a pucat
-
Kelemahan otot yang digunakan untuk menelanmen
-
/uka, inflamasi pada rongga mulut
-
5udah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah
-
Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
-
Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
-
6erasaan ketidakmampuan untuk mengunyah maka
-
5iskonsepsi
-
Kehilangan 99 dengan makanan cukup
-
Keengganan untuk makan
-
Kram pada abdomen
-
7onus otot %elek
-
&yeri abdominal dengan atau tanpa patologi
-
Kurang berminat terhadap makanan
-
6embuluh darah kapiler mulai rapuh
-
Diare dan atau steatorrhea
-
Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
-
Suara usus hiperaktif
-
Kurangnya informasi, misinformasi
:aktor#faktor yang berhubungan 3
