BAB I PENDAHULUAN
Neuropati diabetikum (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada Diabetes Melitus (DM). Risiko yang dihadapi pasien DM dengan ND antara lain adalah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh – sembuh sembuh dan akhirnya amputasi jari atau kaki. Kondisi inilah yang menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian, yang berakibat meningkatnya biaya pengobatan pasien DM dengan ND. Hingga saat ini pathogenesis ND belum seluruhnya diketahui dengan jelas, namun demikian dianggap bahwa hiperglikemia persisten merupakan faktor primer. Faktor metabolik ini bukan satu-satunya yang bertanggung jawab atas terjadinya ND, tetapi terdapat beberapa teori lain yang telah diterima yaitu teori vaskular, autoimun, dan nerve growth factor . Studi prospektif oleh Solomon dkk, menyebutkan bahwa selain peran kendali glikemik, kejadian neuropati juga berhubungan dengan risiko kardiovaskular yang potensial masih dapat dimodifikasi. Manifestasi ND bisa sangat bervariasi, mulai dari tanpa keluhan dan hanya bisa terdeteksi dengan pemeriksaan elektrofisiologis, hingga keluhan nyeri yang hebat. Bisa juga keluhannya dalam bentuk neuropati local atau sistemik, yang semua itu bergantung pada lokasi dan jenis syaraf yang terkena lesi. Mengingat terjadinya ND merupakan rangkaian proses yang dinamis dan bergantung pada banyak faktor, maka pengelolaan dan pencegahan ND pada dasarnya merupakan bagian dari pengelolaan diabetes secara keseluruhan. Untuk mencegah agar ND tidak berkembang menjadi ulkus diabetic seperti ulkus atau gangrene pada kaki, diperlukan berbagai upaya khususnya pemahaman pentingnya perawatan kaki. Bila ND disertai nyeri dapat diberikan berbagai jenis obat-obatan sesuai tipe nyerinya, dengan harapan menghilangkan atau paling tidak mengurangi keluhan, sehingga kualitas hidup dapat diperbaiki. Dengan demikian , memahami mekanisme terjadinya ND dan faktor- faktor yang berperan merupakan landasan penting dalam pengelolaan dan pencegahan ND yang lebih rasional.
1
BAB II STATUS PASIEN I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tn. AM
Jenis Kelamin
Laki-laki
Umur
45 tahun
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Buruh
Status Pernikahan
Menikah
Agama
Islam
Alamat
Lk. Gunung Butak Rt 07/ Rw 05 Banyuwangi Kec. Pulo ampel Cilegon
II.
Tanggal Masuk RS
11 Februari 2014
No. CM
826162
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis hari Rabu pada tanggal 19 Februari 2014 pukul 07.00 WIB di bangsal Nusa Indah Indah RSUD Cilegon.
Keluhan utama
Kedua tungkai, kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan Keluhan Tambahan
Kaki kanan tidak bisa digerakkan dan terasa lemas jika dibawa berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RSUD Cilegon dengan keluhan kedua tungkai, kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan sejak ± 7 bulan SMRS. Awalnya pasien mengeluh kesemutan pada jari-jari kaki, kemudian semakin lama menjalar
2
BAB II STATUS PASIEN I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tn. AM
Jenis Kelamin
Laki-laki
Umur
45 tahun
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Buruh
Status Pernikahan
Menikah
Agama
Islam
Alamat
Lk. Gunung Butak Rt 07/ Rw 05 Banyuwangi Kec. Pulo ampel Cilegon
II.
Tanggal Masuk RS
11 Februari 2014
No. CM
826162
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis hari Rabu pada tanggal 19 Februari 2014 pukul 07.00 WIB di bangsal Nusa Indah Indah RSUD Cilegon.
Keluhan utama
Kedua tungkai, kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan Keluhan Tambahan
Kaki kanan tidak bisa digerakkan dan terasa lemas jika dibawa berjalan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik RSUD Cilegon dengan keluhan kedua tungkai, kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan sejak ± 7 bulan SMRS. Awalnya pasien mengeluh kesemutan pada jari-jari kaki, kemudian semakin lama menjalar
2
sampai ke lutut. Kedua jari pada tangan kiri juga terasa baal dan kesemutan. Terkadang kedua kaki juga dirasakan nyeri yang lebih dirasakan pada malam hari. Pasien mulai merasa kaki kanannya menjadi lemas sejak hari pertama dirawat di RS hingga akhirnya pasien harus bertumpu pada kaki kiri dan harus dipapah orang lain untuk berjalan. Pasien mengaku tidak ada nyeri pada kedua kaki dan tangan. Tidak sakit kepala, penglihatan baik. Pasien mengaku nafsu makan baik. Tidak ada mual maupun muntah. BAK lancar dan BAB lancar tidak ada kelainan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sudah ± 1 tahun. Tidak ada riwayat hipertensi.
Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sering mengonsumsi obat untuk menurunkan gula darah yaitu metformin dari puskesmas. Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya sebanyak tiga kali karena gula darah yang sangat tinggi, dan kadar gula darah pernah mencapai 800 mg/dl.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan ataupun menderita penyakit yang sama. Riwayat hipertensi, DM dan alergi di dalam keluarga disangkal pasien.
Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok sekitar setengah bungkus per hari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Suka mengkonsumsi gorengan dan makanan yang manis.
3
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 19 Februari 2014 pada pukul 07.30 WIB. A. STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
:
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Denyut Nadi
: 68 kali per menit, reguler
Suhu
: 36,5⁰C
Pernafasan
: 20 kali per menit, teratur
KEPALA Bentuk
: Normosefali
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik
Hidung
: Septum deviasi (-) , Sekret (-)
Telinga
: Normotia, serumen -/+
Mulut
: Mukosa tidak hiperemis, pucat (-), sianosis (-), oral hygiene baik
Leher
: KGB dan Tiroid tidak teraba membesar
THORAX Jantung
: Bunyi Jantung I-II regular , Murmur (-), Gallop (-)
Paru
: Suara nafas vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
ABDOMEN
: Datar, supel, nyeri tekan (-) bising usus (+) normal
EKSTREMITAS
: Akral hangat, tidak ada udem.
4
STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4 V5 M6 Rangsang selaput otak :
Kaku kuduk
: (-)
Laseque
: (-)
Kernig
: (-)
Saraf Cranial
1. N.I (Olfactorius) Tidak dilakukan 2. N.II (Opticus) Kanan
Kiri
Keterangan
Tajam Penglihatan
(+)
(+)
Baik
Lapang Pandang
(+)
(+)
Baik
Pengenalan Warna
Tidak dilakukan
Fundus okuli
Tidak dilakukan
3. N.III (Oculomotorius) Kanan
Kiri
Keterangan
(-)
(-)
Normal
Bentuk
Bulat
Bulat
Normal
Ukuran
3mm
3mm
Normal
(+)
(+)
Normal
Langsung
(+)
(+)
Normal
Tidak langsung
(+)
(+)
Normal
Kiri
Keterangan
Ptosis Pupil
Gerak Bola Mata Refleks Pupil
4. N.IV (Trokhlearis) Kanan
5
Gerak Bola Mata
(+)
(+)
Normal
5. N.V (Trigeminus) Kanan
Kiri
Keterangan
Motorik
(+)
(+)
Baik
Sensibilitas
(+)
(+)
Baik
Refleks Kornea
(+)
(+)
Baik
Kanan
Kiri
Keterangan
Gerak Bola Mata
(+)
(+)
Normal
Strabismus
(-)
(-)
Normal
Deviasi
(-)
(-)
Normal
Kanan
Kiri
Keterangan
Mengerutkan dahi
(+)
(+)
Normal
Mengangkat alis
(+)
(+)
Normal
Menutup mata
(+)
(+)
Normal
Sudut mulut
Dbn
Dbn
Normal
Lipatan nasolabial
Dbn
Dbn
Normal
Senyum
Dbn
Dbn
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kiri
Keterangan
6. N.VI ( Abduscens)
7. N.VII (Facialis)
Pengecapan lidah 2/3 bagian depan
8. N. VIII ( Vestibulocochlearis) Kanan Pendengaran
Tidak dilakukan
6
Keseimbangan
Tidak dilakukan
9. N.IX (Glossofaringeus)
Arcus Faring
Kanan
Kiri
Keterangan
Dbn
Dbn
Normal
Daya Perasa
Tidak dilakukan
Refleks Muntah
Tidak dilakukan
10. N.X (Vagus)
Kanan
Kiri
Keterangan
Bicara
Normal
Menelan
Normal
11. N.XI (Accesorius) Kanan
Kiri
Keterangan
Mengangkat Bahu
(+)
(+)
Normal
Memalingkan
(+)
(+)
Normal
Kiri
Keterangan
Kepala
12. N.XII (Hipoglossus) Kanan Pergerakan lidah
Simetris
Artikulasi
Jelas
Sistem Motorik
Tonus
normal / normal
7
Kekuatan
5555
5555
4444
5555
Sistem Sensorik
Kanan
Kiri
Keterangan
Raba
Pada daerah jari jempol dan telunjuk
Nyeri
tangan kiri dan kedua kaki dari jari kaki
Suhu
hingga batas bawah lutut. Baik
Refleks
Kanan
Kiri
Keterangan
Biseps
(+)
(+)
Normal
Triseps
(+)
(+)
Normal
KPR
(+)
(+)
Normal
APR
(+)
(+)
Normal
Babinski
(-)
(-)
Normal
Chaddock
(-)
(-)
Normal
Hoffman-Tromner
(-)
(-)
Normal
Schaefer
(-)
(-)
Normal
Oppenheim
(-)
(-)
Normal
Gordon
(-)
(-)
Normal
Fisiologis
Patologis
8
Fungsi koordinasi
Kanan
Kiri
Keterangan
Tes Telunjuk Hidung
Tidak dapat dilakukan
Tes Tumit Lutut
Tidak dapat dilakukan
Stepping Gait
Tidak dapat dilakukan
Tandem Gait
Tidak dapat dilakukan
Romberg
Tidak dapat dilakukan
Sistem otonom
IV.
Miksi
: Lancar, tidak nyeri
Defekasi
: Lancar
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium Tanggal : 11 Februari 2014 Pemeriksaan Darah
Hb
: 11,5 g/dl
Ht
: 32,3 %
Leukosit
: 6.000/mm3
Trombosit
: 290.000/mm3
GDS
: 351 mg/dl
Ureum
: 46 mg/dL
Kreatinin
: 1,1
Asam urat
: 4,1
SGOT
: 13 u/L
SGPT
: 14 u/L
Natrium
: 135,6 mmol/l
Kalium
: 3,78 mmol/l
Klorida
: 103,5 mmol/l
9
V.
RESUME
Pasien datang ke poliklinik RSUD Cilegon dengan keluhan keluhan kedua tungkai, kedua kaki dan jari tangan kiri terasa baal dan kesemutan sejak ± 7 bulan SMRS. Awalnya kesemutan pada jari-jari kaki, kemudian semakin lama menjalar sampai ke lutut. Kedua jari pada tangan kiri juga terasa baal dan kesemutan. Terkadang kaki juga dirasakan nyeri yang lebih dirasakan pada malam hari. Pasien mulai merasa kaki kanannya lemas sejak hari pertama dirawat di RS hingga akhirnya pasien harus bertumpu pada kaki kiri dan harus dipapah orang lain untuk berjalan. Pasien memiliki riwayat DM tidak terkontrol sudah ± 1 tahun. Pasien memiliki kebiasaan merokok, suka mengkonsumsi gorengan dan makanan manis. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran composmentis. Tekanan darah 110/70 mmHg; nadi 68x/menit, regular; frekuensi nafas 20x/menit, teratur; suhu 36,5⁰C. Status generalis dalam batas normal. Pada punggung kaki kanan terdapat luka ukuran diameter 2cm. Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut :
GCS
: E4 V5 M6
Pupil
: bulat isokor, Ø3mm/Ø3mm, RCL +/+, RCTL +/+
TRM
: Kaku kuduk (-)
Nervus cranialis
: baik
Motorik
: 5555
5555
4444
5555
Refleks fisiologis : Ekstremitas atas -
biseps : +/+
-
Triseps : +/+
Ekstremitas bawah - patella : +/+
Refleks patologis : Negatif
Sensorik
Achilles : +/+
:
(Pada daerah jari jempol dan telunjuk tangan kiri dan kedua kaki dari jari kaki
10
hingga batas bawah lutut)
SSO
: BAB dan BAK baik
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan GDS : 351 mg/dL
VI.
VII.
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis Klinis
: Neuropati Diabetika
Diagnosis Topis
: Neuropati Perifer
Diagnosis Etiologis
: Neuropati diabetika e.c Diabetes Melitus II
PENATALAKSANAAN
Usulan pemeriksaan penunjang : ENMG (ElektroNeuroMiografi) Non-medikamentosa
kontrol gula darah dan monitor HbA 1c secara berkala
kontrol pengendalian faktor metabolik seperti Hb, albumin, lipid
kontrol vital sign dan neurologis
setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik
konsul penyakit dalam dan gizi
perawatan kaki seperti menjaga kebersihan kulit, hindari trauma kaki pada pemakaian sepatu sempit dan kaki jangan sampai lembab.
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm
Tramadol 2x50mg
Gabapentin 1x300mg
Methylcobalamin 3x500 microgram
11
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam
: ad bonam
Ad Sanationam
: dubia ad bonam
Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
12
BAB III PEMBAHASAN
Pasien didagnosis dengan Neuropati Diabetika berdasarkan an amnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis yaitu pada pasien ditemukan gejala-gejala neuropati seperti rasa baal dan kesemutan pada ketiga anggota gerak dan terkadang timbul rasa nyeri pada kedua kaki. Selain itu juga pasien mengaku menjadi lemas jika berjalan. Hal ini sesuai dengan gejala-gejala neuropati sensorik, terutama gejala sensorik negatif yaitu rasa tebal, baal, gangguan berupa 2
sarung tangan/kaus kaki (glove and stocking). Rasa nyeri yang dirasakan pasien termasuk gejala sensorik positif yaitu rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti kesetrum, 3
rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa halus. Selain itu pasien juga mengaku kaki kanannya sulit digerakkan hingga akhirnya pasien harus bertumpu pada kaki kiri dan harus dipapah orang lain untuk berjalan termasuk gejala motorik seperti gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya lutut dan kesukaran 2
mengangkat lengan di atas pundak. Pada riwayat penyakit dahulu pasien mangaku bahwa sudah 1 tahun menderita penyakit diabetes mellitus yang tidak terkontrol. Ini menunjukkan sebab neuropati pada pasien ini adalah karena komplikasi dari penyakit diabetes mellitus. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan gangguan motorik yang ditunjukkan dengan penurunan kekuatan otot pada kaki kanan pasien. Hal ini sesuai dengan keluhan pada pasien 2
yaitu kedua kaki menjadi lemas jika berjalan karena terdapatnya gangguan motorik. Serta pada pemeriksaan sensorik didapatkan penurunan sensorik pada ketiga anggota gerak, ini menunjukkan bahwa terdapat gangguan sensorik pada pasien yang juga sesuai dengan keluhan yang dirasakan oleh pasien seperti rasa baal dan kesemutan, atau lebih dikenal dengan sebutan 2
fenomena stocking and glove.
Pada pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah lengkap didapatkan nilai GDS yang tinggi yaitu 351 mg/dl menunjukkan bahwa pasien positif mengidap diabetes mellitus. Setelah diagnosis ditegakkan maka diperlukan perawatan pada pasien ini untuk mengontrol gula darah untuk mencegah komplikasi serta mengobati neuropati yang terjadi.
13
Pasien rawat inap dengan dilakukan pemasangan infus. Diberikan obat-obatan antikonvulsan dan 6
antinyeri. Selain itu pasien juga perlu diberikan terapi non medikamentosa seperti kontrol gula darah secara berkala, menjaga kebersihan kaki, konsul gizi, dan konsul kebagian rehabilitasi medik untuk direncanakan fisioterapi latihan berjalan untuk mengurangi disabilitas yang timbul akibat pasien lemas jika berjalan sehingga pasien dapat berjalan normal kembali tanpa bantuan orang lain.
14
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan 2
sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.
Neuropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi kronis paling sering ditemukan pada diabetes melitus. Resiko yang dihadapi pasien diabetes melitus dengan neuropati diabetik antara lain ialah infeksi berulang, ulkus yang tidak sembuh-sembuh dan amputasi 2
jari/kaki.
Neuropati diabetika adalah suatu gangguan pada syaraf perifer, otonom dan syaraf cranial yang ada hubunganya dengan diabetes melitus. Keadaan ini disebabkan oleh kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh diabetes yang meliputi pembuluh darah yang kecil-kecil yang memperdarahi syaraf (vasa nervorum). Gangguan neuropati ini termasuk manifestasi somatik dan atau otonom dari sistem saraf perifer.
2
Gambar : Kerusakan serabut saraf
15
2. ETIOLOGI
Nyeri neuropatik dapat timbul dari kondisi yang mempengaruhi system saraf tepi atau pusat. Gangguan pada otak dan korda spinalis, seperti multiple sclerosis, stroke, dan spondilitis atau mielopati post traumatic dapat menyebabkan nyeri neuropatik. Gangguan system saraf tepi yang terlibat dalam proses nyeri neuropatik termasuk penyakit pada saraf spinalis, ganglia dorsalis, dan saraf tepi. Kerusakan pada saraf tepi yang dihubungkan dengan amputasi, radikulopati, carpal tunnel syndrome, dapat menimbulkan nyeri neuropatik. Aktivasi nervus simpatetik yang abnormal, pelepasan katekolamin, aktivasi free nerve endings atau neuroma dapat menimbulkan sympathetically mediated pain. Nyeri neuropatik juga dapat dihubungkan dengan penyakit infeksius yang paling sering adalah HIV. Cytomegalovirus, yang sering ada pada penderita HIV, juga dapat menyebabkan low back pain, radicular pain, dan mielopati. Nyeri neuropati adalah hal yang paling sering dan penting dalam morbiditas pasien keganasan. Nyeri pada pasien keganasan dapat timbul dari kompresi tumor pada jaringan saraf atau kerusakan 2
system saraf karena radiasi atau kemoterapi. 2
Penyebab neuropati perifer yang utama:
1.Autoimmunitas(poliradikuloneuropati demielinatif inflamatori). 2. Vaskulitis (kelainan jaringan ikat). 3. Kelainan sistemik (diabetes, uremia, sarkoidosis, myxedema, akromegali). 4. Keganasan (neuropati paraneoplastik). 5. Infeksi (leprosi, kelainan Lyme, AIDS, herpes zoster). 6. Disproteinemia (mieloma, krioglobulinemia). 7. Defisiensi nutrisional serta alkoholisme. 8. Kompresi dan trauma. 9. Bahan industri toksik serta obat-obatan. 10. Neuropati keturunan. 2
Penyebab neuropati sentral:
1. Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis 2. Mielopati HIV
16
3. Multiple sclerosis 4. Penyakit Parkinson 5. Mielopati post iskemik 6. Mielopati post radiasi 7. Nyeri post stroke 8. Nyeri post trauma korda spinalis 9. Siringomielia
3. KLASIFIKASI
Banyak klasifikasi dari Neurophaty Diabetik yang telah dikemukakan, tetapi untuk mencapai pendekatan secara klinis, keterlibatan pengertian neurophaty dapat digunakan untuk menambah diagnosis dan perawatan dari berbagai macam. Dalam sistem seperti ini, manifestasi 1
Neurophaty Diabetik dibagi kedalam 2 (dua) kategori, somatic dan visceral: a) Somatic (peripheral) Neurophaty
Jenis neuropati ini merusak saraf di lengan dan tungkai, dimana kaki dan tungkai biasanya lebih dulu terkena dari pada tangan dan lengan. pada banyak penderita diabetes mellitus dapat ditemukan gejala neuropati pada pemeriksaan, akan tetapi penderita tidak merasakanya sama sekali. Gejala biasanya dirasakan lebih berat pada malam hari. Neuropati perifer juga bisa menyebabkan kelemahan otot dan hilangnya refleks, terutama refleks tumit yang menyebabkan perubahan cara jalan dan juga bisa menyebabkan deformitas pada kaki seperti hammertoes dan kollaps dari midfoot. Bisa terlihat luka-luka pada kaki yang terjadi pada daerah yang kurang rasa, karena kerusakan yang disebabkan oleh tekanan. Bila tidak diobati dengan segera, maka bisa terjadi infeksi sampai tulang dan bisa harus dilakukan amputasi. Ekstremitas bawah: Foot drop, Diabetik amyotrophy; Ekstremitis atas: Carpal-Tunnel Syndrome (Median Nerve), Clawhand Syndrome (Ulnar Nerve).
17
b) Visceral neuropathy
Jenis neuropati ini mengenai saraf yang mengontrol jantung, mengurus tekanan darah dan mengatur kadar gula darah, juga mengenai organ dalam yang menyebabkan gangguan pencernaan, pernafasan, miksio, respon seksual dan penglihatan. Selain itu sistem yang memperbaiki kadar gula ke normal setelah terjadi suatu episode hipoglikemia bisa terkena, sehingga terjadi hilangnya tanda-tanda peringatan terjadinya hipoglikemi seperti keringat dingin dan palpitasi.
Tidak sadarnya karena suatu hipoglikemia : biasanya akan terjadi gejala-gejala
seperti gemetar, bila gula darah menurun samapi dibawah 70 mg%, sedangkan pada neuropati otonom hal ini tidak terjadi sehingga hipoglikemi sukar dideteksi. Namun ada problem lain yang bisa menyebabkan ini, sehingga hal ini tidak selalu berarti adanya kerusakan syaraf.
Jantung dan sistem sirkulator adalah sistem dari kardiovaskuler, yang
mengontrol sirkulasi darah. Kerusakan di sistem kardiovaskuler mengganggu kemampuan badan untuk mengatur tekanan darah dan denyut jantung sehingga tekanan darah dapat turun dengan mendadak setelah duduk atau berdiri dan menyebabkan
penderita
merasakan
kepala
yang
enteng
atau
malahan
pingsan.Kerusakan pada saraf yang mengatur denyut jantung dapat menyebabkan denyut yang lebih tinggi(tidak naik dan turun) sebagai respon terhadap fungsi badan yang normal dan pada latihan.
Sistem pencernaan: Kerusakan pada saraf saluran pencernaan biasanya
menyebabkan konstipasi. Selain itu bisa juga menyebabkan pengosongan lambung yang terlalu lambat sehingga bisa men yebabkan gasttroparesis. Gastroparesis yang berat menyebabkan nausea dan muntah yang persisten dan tidak nafsu makan. Gastroparesis juga bisa menyebabkan fluktuasi gula darah, disebabkan pencernaan makanan yang abnormal. Kerusakan oesophagus bisa menyebabkan kesukaran menelan, sedangkan kerusakan pada usus menyebabkan konstipasi bergantian dengan diare yang sering dan tidak terkontrol pada malam hari dan problema problema ini dapat menyebabkan penurunan berat badan.
Traktus urinarius dan organ reproduksi: neuropati otonom sering kali
mempengaruhi organ-organ yang mengontrol miksio dan fungsi seksual.
18
kerusakan saraf menghalangi pengosongan sempurna dari kandung kemih sehingga bakteri dapat tumbuh di dalam kandung kemih dan ginjal sehingga dapat menyebabkan infeksi pada traktus urinarius. Bila saraf yang mengurus kandung kemih terganggu dapat terjadi inkotinesia urin karena tidak merasakan kapan kandung kemih penuh atau tidak bisa mengontrol otot-otot yang melepaskan urin.
Kelenjar keringat: neuropati otonom dapat mengenai saraf-saraf yang mengurus
keringat. Kerusakan saraf mencegah bekerjanya kelenjar keringat dengan baik, sehingga badan tidak dapat mengatur suhu tubuh dengan baik dan ini bisa menyebabkan keringat berlebihan pada malam hari atau sewaktu makan. Secara umum Neuropati Diabetik dibagi berdasarkan perjalanan penyakitnya (lama menderita 2
DM) dan menurut jenis serabut saraf yang terkena lesi.
1) Menurut Perjalanan Penyakitnya, Neuropati Diabetik dibagi menjadi:
a) Neuropati fungsional/subklinis, yaitu gejala yang muncul sebagai akibat perubahan biokimiawi. Pada fase ini belum ada kelainan patologik sehingga masih reversible b) Neuropati structural/klinis, yaitu gejala timbul sebagai akibat kerusakan structural serabut saraf. Pada fase ini masih ada komponen yang reversible. c) Kematian neuron/ tingkat lanjut, yaitu terjadi penurunan kepadatan serabut saraf akibat kematian neuron. Pada fase ini sudah irreversible. Kerusakan serabut saraf pada umumnya di mulai dari distal menuju ke proksimal, sedangkan proses perbaikan mulai dari proksimal ke distal. Oleh karena itu lesi distal paling banyak ditemukan, seperti polineuropati simetris distal
2) Menurut Jenis Serabut Saraf Yang Terkena Lesi :
a) Neuropati Difus -
Polineuropati sensori motor simetris distal
-
Neuropati otonom :neuropati sudomotor, neuropati otonom kardiovaskular, neuropati gastroinstestinal, neuropati genitourinaria.
-
Neuropati Lower Limb Motor simetris proksimal (amiotropi)
19
b) Neuropati Fokal -
Neuropati cranial
-
Radikulopati /pleksopati
-
Entrapment neuropati
Klasifikasi ND di atas berdasarkan anatomi serabut saraf perifer yang secara umum dibagi atas 3 sistem yaitu system motorik, sensorik dan system autonom. Manifestasi klinis ND bergantung dari jenis serabut saraf yang mengalami lesi. Mengingat jenis serabut saraf yang terkena lesi bisa yang kecil atau besar, lokasi proksimal atau distal, fokal atau difus , motorik atau sensorik atau autonom, maka manifestasi klinis ND menjadi bervariasi, mulai kesemutan ; kebas, tebal ; mati rasa ; rasa terbakar ; seperti ditusuk ; disobek, ditikam.
20
4. PATOGENESIS
2
Proses kejadian ND berawal dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat terjadinya peningkatan aktivitas jalur poliol, sintesis advance glycosilation end products (AGEs), pembentukan radikal bebas dan aktivasi protein kinase C (PKC). Aktivasi berbagai jalur tersebut berujung pada kurang nya vasodilatasi, sehingga aliran darah ke saraf berkurang dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah ND dalam sel terjadilah ND. Berbagai penelitian membuktikan bahwa kejadian ND berhubungan sangat kuat dengan lama dan beratnya DM. a. Faktor metabolik
Proses terjadinya ND berawal dari hiperglikemia yang berkepanjangan. Teori ini mengemukakan, bahwa hiperglikemia menyebabkan kadar glucose intra seluler yang meningkat, sehingga terjadi kejenuhan ( saturation) dari jalur glikolitik yang biasa digunakan (normal usedglycolitic pathway). Hiperglikemia persisten menyebabkan aktivitas jalur poliol meningkat, yaitu terjadi aktivasi enzim aldose-reduktase, yang merubah glukosa menjadi sorbitol, yang kemudian dimetabolisasi oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa. Akumulasi sorbitol dan fruktosa dalam sel saraf merusak sel saraf melalui mekanisme yang belum jelas. Salah satu kemungkinannya ialah akibat akumulasi sorbitol dalam sel saraf menyebabkan keadaan hipertonik intraseluler sehingga mengakibatkan edem saraf. Peningkatan sintesis sorbitol berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf. Penurunan mioinositol dan akumulasi sorbitol secara langsung menimbulkan stress osmotik yang akan merusak mitokondria dan akan menstimulasi protein kinase C (PKC). Aktivasi PKC ini akan menekan fungsi Na-K-ATP-ase, sehingga kadar Na intraseluler menjadi berlebihan, yang berakibat terhambatnya mioinositol masuk ke dalam sel saraf sehingga terjadi gangguan transduksi sinyal pada saraf.
Reaksi jalur poliol ini juga menyebabkan turunnya persediaan NADPH saraf yang merupakan kofaktor penting dalam metabolisme oksidatif. Karena NADPH merupakan kofaktor penting untuk glutathione dan nitric oxide synthase (NOS),
21
pengurangan kofaktor tersebut membatasi kemampuan saraf untuk mengurangi radikal bebas dan penurunan produksi nitric oxide (NO).
Disamping meningkatkan aktivitas jalur poliol, hiperglikemia berkepanjangan akan menyebabkan terbentuknya advance glycosilation end products (AGEs). AGEs ini sangat toksik dan merusak semua protein tubuh, termasuk sel saraf. Dengan terbentuknya AGEs dan sorbitol, maka sintesis dan fungsi NO menurun. Yang berakibat vasodilatasi berkurang, aliran darah ke saraf menurun, dan bersama rendahnya mioinositol dalam sel saraf, terjadilah ND. Kerusakan aksonal metabolic awal masih dapat kembali pulih dengan kendali glikemik yang optimal. Tetapi bila kerusakan metabolic ini berlanjut menjadi kerusakan iskemik, maka kerusakan struktural akson tersebut tidak dapat diperbaiki lagi.
22
b. Kelainan Vaskular
Penelitian membuktikan bahwa hiperglikemia juga mempunyai hubungan dengan kerusakan mikrovaskular. Hiperglikemia persisten merangsang produksi radikal bebas oksidatif yang disebut reactive oxygen species (ROS). Radikal bebas ini membuat kerusakan endotel vaskular dan menetralisasi NO, yang berefek menghalangi vasodilatasi mikrovaskular. Mekanisme kelainan mikrovaskular tersebut dapat melalui penebalan membrana basalis, thrombosis pada arteriol intraneural, peningkatan
agregasi
trombosit
dan
berkurangnya
deformabilitas
eritrosit,
berkurangnya aliran darah saraf dan peningkatan resistensi vascular, stasis aksonal, pembengkakan dan demielinisasi pada saraf akibat iskemia akut. Kejadian neuropati yang didasari oleh kelainan vascular masih bisa dicegah dengan modifikasi faktor risiko kardiovaskular, yaitu kadar trigliserida yang tinggi, indeks massa tubuh, merokok dan hipertensi. c. Mekanisme imun
Suatu penelitian menunjukkan bahwa 22% dari 120 penyandang DM tipe 1 memiliki complement fixing antisciatic nerve antibodies dan 25% DM tipe 2 memperlihatkan hasil yang positif. Hal ini menunjukkan bahwa antibodi tersebut berperan pada pathogenesis ND. Bukti lain yang menyokong peran antibodi dalam mekanisme patogenik ND adalah adanya antineural antibodies pada serum sebagian penyandang DM. Autoantibody yang beredar ini secara langsung dapat merusak struktur saraf motorik dan sensorik yang bisa di deteksi dengan imunofloresens indirek. Disamping itu adanya penumpukan antibody dan komplemen pada berbagai komponen saraf suralis memperlihatkan kemungkinan peran proses imun pada pathogenesis ND.
d. Peran Nerve Growth Factor (NGF)
NGF diperlukan untuk mempercepat dan mempertahankan pertumbuhan saraf. Pada penyandang diabetes, kadar NGF serum cenderung turun dan berhubungan dengan derajat neuropati. NGF juga berperan dalam regulasi gen substance P dan calcitoningen-regulated peptide (CGRP). Peptida ini mempunyai efek terhadap vasodilatasi, motilitas intestinal dan nosiseptif, yang kesemuanya itu mengalami gangguan pada ND.
23
5. GAMBARAN KLINIS
Bentuk-bentuk gambaran klinik adalah sebagai berikut : a. Polineuropati sensorik-motorik simetris Ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal. Dalam sindrom ini, penurunan sensasi dan hilangnya refleks terjadi pertama di jari pada setiap kaki, lalu memanjang ke atas. Hal ini biasanya digambarkan sebagai distribusi mati rasa, kehilangan sensorik, dysesthesia dan nyeri waktu malam. Rasa sakit bisa terasa seperti terbakar, menusuk sensasi, pegal atau membosankan. Kehilangan proprioception. Pasien-pasien ini tidak bisa merasakan ketika mereka menginjak benda asing, seperti serpihan, atau menggunakan sepatu yang tidak pas ukurannya kesempitan. Akibatnya,mengakibatkan bisul dan infeksi pada kaki dan telapak kaki, yang dapat menyebabkan amputasi. Demikian juga,bisa mengenai tulang dari pergelangan kaki, lutut atau kaki, dabersama Charcot. Kehilangan hasil fungsi motor di dorsofleksi, kontraktur jari-jari kaki, kehilangan fungsi otot interoseus dan menyebabkan kontraksi dari angka, yang disebut jari kaki palu. Kontraktur ini terjadi tidak hanya di kaki, tetapi juga di tangan yaitu hilangnya otot yang membuat tangan tampak kurus dan tulang. Hilangnya fungsi otot progresif.
b. Neuropati otonom
Sistem saraf otonom terdiri dari saraf melayani jantung, sistem pencernaan dan sistem genitourinari. Neuropati otonom dapat mempengaruhi salah satu sistem organ. Disfungsi otonom paling umum dikenal pada penderita diabetes adalah hipotensi ortostatik, atau pingsan saat berdiri. Dalam kasus diabetes neuropati otonom, itu adalah karena kegagalan jantung dan arteri untuk tepat menyesuaikan nada denyut jantung dan pembuluh darah untuk menjaga darah terus-menerus dan
24
sepenuhnya mengalir ke otak. Gejala ini biasanya disertai dengan hilangnya perubahan yang biasa dalam denyut jantung dilihat dengan napas normal. Kedua temuan ini menunjukkan neuropati otonom.
Manifestasi saluran pencernaan termasuk gastroparesis, mual, kembung, dan diare. Karena banyak penderita diabetes minum obat oral untuk diabetes mereka, penyerapan obat-obatan sangat dipengaruhi oleh pengosongan lambung tertunda. Hal ini dapat menyebabkan hipoglikemia bila agen diabetes oral diambil sebelum makan dan tidak bisa diserap sampai jam, atau kadang-kadang hari kemudian, ketika ada gula darah normal atau rendah sudah. Gerakan lamban dari usus kecil dapat menyebabkan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, diperparah dengan kehadiran hiperglikemia. Hal ini menyebabkan kembung, gas dan diare.
Gejala urin meliputi frekuensi, urgensi kemih, inkontinensia dan retensi. Sekali lagi, karena retensi urin, infeksi saluran kemih sering terjadi. Retensi urin dapat menyebabkan divertikula kandung kemih, batu, nefropati refluks.
c. Mononeuropati Berbeda dengan polineuropati yang bersifat lambat, maka mononeuropati terjadi secara cepat dan biasanya lebih cepat pula untuk kembali membaik. Yang sering terkena adalah nervi craniales, ulnaris, medianus, radialis, femoralis, peroneus, dan kutaneus femoralis. Apabila beberapa saraf terkena, namun dari akar yang berlainan, maka keadaan tersebut dinamakan mononeuropati multipleks.
Pada N. Spinalis Awitan suatu mononeuritis adalah selalu mendadak. Setiap N. Spinalis dapat dihinggapi, namun yang sering dihinggapi dalah N. Iskhiadikus, N. Ulnaris, N. Medianus, N. Radialis, N. Femoralis, N. Kutaneus Femoralis, dll. Gejala yang mungkin timbul adalah gangguan sensorik, motorik atau gangguan sensorik sekaligus motorik. Di samping itu tampak pula adanya rasa nyeri di saraf yang
25
bersangkutan. Pada umumnya prognosa pada mononeuritis ini lebih baik dibandingkan dengan polineuropati diabetic simetris.
Pada N. Kranialis Yang paling sering adalah N. Okulomotorius, N. Abdusen, N. Optikus, dll. Terdapat pula rasa nyeri di daerah saraf yang bersangkutan. Bila berhadapan dengan penderita dengan lesi N.III dan nyeri dibelakang bola mata, maka kemungkinan akan adanya suatu aneurisma sirkulus arteriosus willisi. Bila mononeuritis itu mengenai N. II maka timbul neuritis retrobulbaris yang lama kelamaan dapat menimbulkan papilla alba.
Neuropati diabetika bisa timbul dalam berbagai bentuk gejala sensorik, motorik dan otonom, harus dibuat daftar terstruktur untuk anamnesa. a. Gejala sensorik bisa merupakan gejala negatif atau positif, difus atau lokal.
Gejala sensorik yang negatif adalah rasa tebal, baal, gangguan berupa sarung tangan/kaus kaki (glove and stocking), seperti berjalan diatas tongkat jangkungan dan kehilangan keseimbangan terutama bila mata ditutup dan luka luka yang tidak 2
merasa sakit. Gejala sensorik positif adalah rasa seperti terbakar, nyeri yang menusuk, rasa seperti kesetrum, rasa kencang dan hipersensitif terhadap rasa 3
halus.
b. Gejala motorik dapat menyebabkan kelemahan yang distal, proksimal atau fokal.
Gejala motorik distal termasuk gangguan koordinasi halus dari otot-otot tangan, tak dapat membuka kaleng atau memutar kunci, memuku-mukul kaki dan lecetnya jari-jari kaki. Gejala gangguan proksimal adalah gangguan menaiki tangga, kesukaran bangun dari posisi duduk atau berbaring, jatuh karena lemasnya 2
lutut dan kesukaran mengangkat lengan di atas pundak.
26
c. Gejala otonom dapat berupa gangguan sudo motorik (kulit kering, keringat yang
kurang, keringat berlebihan pada area tertentu), gangguan pupil (gangguan pada saat gelap, sensitif terhadap cahaya yang terang), gangguan kardiovaskuler (kepala terasa enteng pada posisi tertentu, pingsan), gastrointestinal (diare nokturnal, konstipasi, memuntahkan makanan yang telah dimakan), gangguan miksi (urgensi, inkontinensia, menetes) dan gangguan seksual (impotensi dalam ereksi dan gangguan ejakulasi pada pria) dan tidak bisa mencapai klimaks seksual 2
pada wanita).
6. DIAGNOSIS
Polineuropati
sensori-motor
simetris
distal
(distal
symmetrical
sensorymotor
polyneuropathy/DPN) merupakan jenis kelainan ND yang paling sering terjadi. DPN ditandai dengan berkurangnya fungsi sensorik secara progresif dan fungsi motorik (jarang) yang berlangsung pada bagian distal yang berkembang kearah proksimal. Diagnosis neuropati perifer diabetic dalam praktek sehari-hari, sangat bergantung pada ketelitian pengambilan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Hanya dengan jawaban tidak ada keluhan neuropati saja tidak cukup 2
untuk mengeluarkan kemungkinan adanya neuropati.
2
Pada evaluasi tahunan, perlu dilakukan pengkajian terhadap: 1. Reflex motorik
27
2. Fungsi serabut saraf besar dengan tes kuantifikasi sensasi kulit seperti tes rasa getar (biotesiometer), dan rasa tekan (estesiometer filament mono semmes- Weintein) 3. Fungsi serabut saraf kecil dengan tes sensasi tubuh 4. Untuk mengetahui dengan lebih awal adanya gangguan hantar saraf dapat dikerjakan elektromiografi Bentuk lain ND yang juga sering ditemukan ialah neuropati otonom (parasimpatis dan simpatis) 2
atau diabetic autonomic neuropathy (DAN)
Uji komponen parasimpatis DAN dilakukan dengan : a. Tes respons denyut jantung dengan maneuver valsava b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama nafas dalam (denyut jantung maksimum – minimum)
Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : a. Respons tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik)
Respons tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolik). Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) No
Anamnesis
1.
Jalan tidak stabil
2.
Kesemutan / terasa tebal
3.
Nyeri seperti tertusuk jarum
4.
Nyeri terbakar/ nyeri tekan
Skor DNS
Ya = 1, Tidak = 0 Diagnosis Neuropati Diabetik ≥ 1
4
Pemeriksaan Fisik
1) Reflek motorik 2) Fungsi serabut saraf besar degan tes kuantifikasi sensasi kulit : tes rasa getar (biotesiometer) & rasa tekan (estesiometer dengan filament mono Semmers-Weinstein) 3) Fungsi serabut saraf kecil dgn tes sensasi suhu
28
4) Elektromiografi 5) Uji komponen parasimpatis: a. Tes respons denyut jantung maneuver valsava b. Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dalam 6) Uji komponen simpatis diabetic autonomic neuropatic (DAN) dilakukan de ngan : a. Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) b. Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolic)
Skor diabetic neurophaty examination (DNE) No
Jenis pemeriksaan
Kekuatan otot quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut) Kekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki)
1 2
Refleks tendo achiles
3
Sensitivitas jari telunjuk tangan(thdp tusukan jarum) Sensitivitas ibu jari kaki (thdp sentuhan raba) Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu tala) Sensitivitas jari kaki(thdp tusukan jarum) Sensibilitas ibu jari (thdp posisi sendi)
4. 5 6 7 8
1
Skor : 0 normal kekuatan otot 3-4, refleks
5
Hasil pemeriksaan
Keterangan
Kekuatan 0-5 Kekuatan 0-5 Kekuatan 0-5 N/↓/ N/↓/ N/↓/ N/↓/ N/↓/-
Diagnosis skor >3
Pemeriksaan Penunjang: 1) Pemeriksaan laboratorium: Harus diperiksa laboratorium dan menyingkirkan kausa-
kausa lain dari neuropati. Semua haril-hasil harus normal kecuali gula darah dan HbA1c pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui (undiagnosed diabetes). Eritrosit, leukosit, & diff, Elektrolit, gula darah puasa dan HbA1c walaupun belum ada korelasi yang langsung antara beratnya peninggian HbA1c dengan beratnya
29
neuropati diabetika, vitamin B-12 dan kadar asam folat, thyroid-stimulating hormone dan tiroksin, LED. 2)
Pemeriksaan imaging : MRI servikal, torakal atau lumbal untuk menyingkirkan kausa
secunder dari neuropati, CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternatif untuk menyingkirkan kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis spinalis pada radikulopleksopati lumbosacral dan neuropati torakoabdominal, imaging otak untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi compresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius. 3)
Pemeriksaan
elektrofisiologi :
Dapat
dilakukan
pemeriksaan
ENMG
(Elektroneuromiografi). ENMG adalah alat elektromedik yg digunakan untuk merekam kecepatan hantar saraf. Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui ada tidaknya abnormalitas fungsi sistim saraf perifer. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk menegakan diagnosis penyakit sistem saraf perifer. Dan merupakan kombinasi antara pemeriksaan Elektro neurografi ( ENG), yang juga disebut pemeriksaan konduksi saraf. Terdiri dari kecepatan hantar saraf (KHS) motoris, sensasis & respon lambat. Serta pemeriksaan Elektro miografi (EMG), yang disebut pula pemeriksaan aktifitas listrik. Pemeriksaan ENMG merupakan perluasan dari pemeriksaan klinis. Pemeriksaan ENMG membantu menentukan diagnosis topis, patologis, prognosis dari kelainan susunan saraf tepi. Hasil pemeriksaan ENMG dpt membantu menentukan letak lesi apakah pada Motor neuron, Radiks saraf spinalis, Pleksus, Saraf perifer, Neuro muscular junction, otot. Pemeriksaan ENMG dpt menentukan apakah lesi mengenai sistim motorik, sensorik atau keduanya. Dan untuk kelainan saraf perifer juga dapat dibedakan apakah proses aksonal, demielinating.
30
7.
PENATALAKSANAAN
Strategi pengelolaan pasien DM dengan keluhan neuropati diabetic dibagi menjadi 3 6
bagian:
1. Diagnosis sedini mungkin 2. Kendali glikemik dan perawatan kaki 3. Pengendalian keluhan neuropati/ nyeri neuropati diabetik setelah strategi kedua dikerjakan
Perawatan umum
6
Perawatan pada kulit, jaga kebersihannya, terutama pada kaki, hindari trauma pada kaki seperti menghindari pemakaian sepatu yang sempit. Cegah trauma berulang pada neuropati kompresi. Pengendalian Glukosa Darah
6
Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan ialah pengendalian glukosa darah dan monitor HbA1c secara berkala. Disamping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu dilakukan. Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), Kumamoto Study dan United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi kronik diabetes termasuk neuropati dapat dikurangi. Pada DCCT, kelompok pasien dengan terapi intensif yang berhasil menurunkan HbA1c dari 9 ke 7%, telah menurunkan risiko timbul dan berkembangnya komplikasi mikrovaskular, termasuk menurunkan risiko timbulnya neuropati sebesar 60% dalam 5 tahun. Pada studi Kumamoto, suatu penelitian mirip DCCT, tetapi pada DM tipe 2, juga membuktikan bahwa dengan terapi intensif mampu menurunkan risiko komplikasi, termasuk perbaikan kecepatan konduksi saraf dan ambang rangsang vibrasi. Demikian juga dengan UKPDS yang memberikan hasil serupa dengan 2 studi sebelumnya
31
Terapi Medikamentosa
6
Sejauh ini, selain kendali glikemik yang ketat, belum ada bukti kuat suatu terapi dapat memperbaiki atau mencegah neuropati diabetik. Namun demikian, untuk mencegah timbulnya komplikasi kronik DM termasuk neuropati, saat ini sedang diteliti penggunaan obat-obat yang berperan pada proses timbulnya komplikasi kronik diabetes, yaitu :
Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat penimbunan sorbitol dan fruktosa
Penghambat ACE Neurotropin (nerve growth factor, brain-derived neurotrophic factor) Alpha lipoic acid, suatu antioksidan kuat yang dapat membersihkan radikal hidroksil, superoksida dan peroksil serta membentuk kembali glutation
Penghambat protein kinase C
Gangliosides, merupakan komponen utama membrane sel
Gamma linoleic acid (GLA), suatu prekusor membrane fosfolipid
Aminoguanidin, berfungsi menghambat pembentukan AGEs
Human intravenous immunoglobulin, memperbaiki gangguan neurologik maupun non neurologik akibat penyakit autoimun
Sedangkan untuk mengatasi berbagai keluhan nyeri, sangat dianjurkan untuk memahami mekanisme yang mendasari keluhan tersebut, antara lain aktivasi reseptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) yang berlokasi di membrane post sinaptik spinal cord dan pengeluaran substance P dari serabut saraf besar A yang berfungsi sebagai neuromodu lator nyeri. Manifestasi nyeri dapat berupa rasa terbakar, hiperalgesia, alodinia, nyeri menjalar, dll. Pemahaman terhadap mekanisme nyeri penting agar dapat memberi terapi yang lebih rasional, meskipun terapi nyeri neuropati diabetik pada d asarnya bersifat simtomatis.
32
Pedoman pengelolaan ND dengan nyeri yang dianjurkan ialah : 1. NSAID (ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200mg 2x/hari) Dapat membantu mengurangi peradangan yang disebabkan oleh neuropati diabetika dan juga mengurangi rasa sakit.
Interaksi: kombinasi dengan aspirin meningkatkan resiko efek samping atau dengan probenecid dapat meningkatkan konsentrasi dan kemungkinan toksisitas NSAID.
Kontra Indikasi : hipersensitivitas, perdarahan GI Tract, terutama penyakit ulkus peptikum, penyakit ginjal, penyakit jantung
Efek samping : perhatian pada pasien yang berpotensi mengalami dehidrasi, efek jangka panjang dapat meningkatkan nekrosis papiler ginjal, nefritis interstitial, proteinuria, terkadang bisa terjadi sindrom nefrotik.
2. Antidepresan trisiklik (amitriptilin 50-150 mg malam hari, imipramin 100mg/hari, nortriptilin 50-150 mg malam hari, paroxetine 40 mg/ hari) Anti depresan trisiklik (TCA) umumnya merupakan pengobatan yang paling banyak digunakan pada diabetes neuropati sensorimotor. Mekanisme kerja TCA terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5 -HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosum monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan Si-Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.
33
Efek antikolinergik yang dapat timbul adalah mulut kering (xerostomia), sembelit, pusing, penglihatan kabur, dan retensi urin. Selain itu TCA juga dapat menimbulkan sedasi dan hipotensi ortostatik.
Amitriptilin : bila berinteraksi dengan Phenobarbital akan menurunkan efek amitriptilin, kombinasi dengan simetidin dapat meningkatkan dosis amitriptilin. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas, riwayat kejang, aritmia jantung, glaucoma, retensi urin.
Imipramin : mekanisme kerja obat ini dengan menghambat re-uptake norepinefrin pada sinapsis di pusat jalur menurun modulasi nyeri terletak di batang otak dan sumsum tulang belakang. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas, penggunaan bersama MAOIs, dan bila selama periode pemulihan akut infark miokard
3. Antikonvulsan (gabapentin 900mg 3x/hari, karbamazepin 200mg 4x/hari) Farmakologi obat ini memblokir saluran dan menghambat komponen neuronik spesifik. Anti konvulsan merupakan gabungan berbagai macam obat yang dimasukkan kedalam satu golongan yang mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral. Seperti diketahui nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf. Nyeri neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati. Prinsip pengobatan nyeri neuropati adalah penghentian proses hiperaktivitas terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi.
Karbamazepin Digunakan dalam neuropati perifer sebagai baris ketiga agen jika semua agen lain gagal untuk mengurangi gejala neuropati diabetika. Merupakan antikonvulsan generasi pertama. Kombinasi dengan fenobarbital, fenitoin, atau primidone dapat menurunkan dosis. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas dan riwayat gangguan depresi sumsum tulang.
34
Gabapentin Gabapentin meningkatkan kadar GABA di otak. Bila berinteraksi dengan antasida dapat mengurangi bioavailabilitas dari gabapentin secara signifikan. Kontra indikasi bila ada hipersensitivitas. 7
4. Antiaritmia (mexilletin 150-450 mg/hari)
Mekanisme kerja : obat obat antiaritmia kelas 1 bekerja dengan menghambat kanal natrium yang sensitif voltase oleh mekanisme yang sama dengan kerja anestesi lokal. Penurunan kecepatan masuknya natrium memperlambat kecepatan kenaikan fase nol dari potensi yang aksi (catatan : pada dosis terapeutik, obat obat ini mempunyai efek yang kecil terhadap membran dalam keadaan istirahat dan membran terpolarisasi penuh). Karena itu, obat obat antiaritmia kelas 1 umumnya menyebabkan penurunan aksi eksitabilitas dan kecepatan konduksi. 5. Topical : capsaicin 0,075% 4x/hari, fluphenazine 1mg 3x/hari, transcutaneous electrical nerve stimulation. Beberapa pertimbangan praktis dalam penggunaan klinis krim capsaicin. Pertama, dilakukan tiga atau empat kali setiap hari untuk daerah yang terkena. Capsaicin mengurangi rasa sakit akibat radang sendi, penyakit ruam saraf, sakit saraf. Capsaicin merupakan komponen alami yang terkandung dalam cabai merah. Komponen ini mengurangi sensitifitas reseptor saraf kulit perasa sakit (yang dikenal dengan C -fibers). Dalam praktek sehari-hari, jarang ada obat tunggal mampu mengatasi nyeri neuropati diabetes. Meskipun demikian, pengobatan nyeri umumnya dimulai dengan obat antidepresan atau antikonvulsan tergantung ada atau tidaknya efek samping. Dosis obat dapat ditingkatkan hingga dosis maksimum atau sampai efek samping muncul. Kadang-kadang kombinasi antidepresan dan antikonvulsan cukup efektif. Bila dengan rejimen ini belum atau kurang ada perbaikan nyeri, dapat ditambahkan obat topical. Bila tetap tidak atau kurang berhasil, kombinasi obat yang lain dapat dilakukan.
35
Edukasi
Disadari bahwa perbaikan total sangat jarang terjadi, sehingga dengan kenyataan seperti itu, edukasi pasien menjadi sangat penting dalam pengelolaan seperti ND. Target pengobatan dibuat serealistik mungkin sejak awal, dan hindari member pengharapan yang berlebihan. Perlu penjelasan tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di kaki, perlunya pemeriksaan kaki 6
secara berkala.
8. PROGNOSIS
Tipe diabetes mellitus yang diberikan akan mempengaruhi diagnosis neuropati diabetika. Pada NIDDM prognosis tentu lebih baik daripada tipe IDDM. Lama dan beratnya DM serta lama dan beratnya keluhan neuropati yang di alami, dan apakah sudah mengenai saraf otonom, 6
semuanya akan menentukan prognosis neuropatik diabetik.
36
BAB V KESIMPULAN
Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM dengan prevalensi dan 1
manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolic, vascular, imun dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik ND, hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen 7
faktor metabolik merupakan dasar utama pathogenesis ND.
Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan ND pada pasien DM, yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme yang mendasari keluhan tersebut. Pendekatan non farmakologis 7
termasuk edukasi sangat diperlukan, mengingat pe rbaikan total sulit bisa dicapai.
37
