FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF
Lampiran 1 Pengkajian Keperawatan Paliaf
Nama Mahasiswa/NIM: Mahasiswa/NIM: 1. Ariyanto Telaumbanua elaumbanu a !. Arya "a#utra "u$iarto &. 'ella hyn)a *a+,a 4. Men)lina -area . Nore atuny 6. "o#ia 2ewi 3ar)a %. 5esi 3ris)na 8. 5uni hristy 9. 2st
( 00000008496 000000 08496 ( 000000098%& ( 00000008401 ( 00000001!6 ( 0000001!146 ( 0000000444% ( 00000001!!& 0000000 1!!& ( 00000000686
Inisial 7asien: Tan$$al lahir/sia #asien: uan$ awat: umah "ait : Tan$$al 7en$a,ian: Domain 1 Kondisi Kesehatan Fisik (lampirkan form ESAS-! Nyeri : Ketika mengkaji pasien sangat penting untuk mendengarkan pasien, memperhatikan pada bahaa yang digunakan untuk mendeskripsikan nyeri akan membantu diagnosanya. Tipe nyeri dapat ditentukan dari obat apa yang harus digunakan. Perhatikan detail penting selama pengkajian.
Tandai area nyeri pada diagram dibawah ini. Right
Left
Right
Left
Left
Right
Right
Left
Use the pain scale below to complete the rest of this form Pain Scale Pain Rating Scale © osby !o Pain !one
$ !o *urt
"orst Possible Pain ild
oderate
Se#ere
&
'
(
)$
*urts
*urts
*urts
*urts
*urts
L ittle + it
L i t tl e o r e
,#en ore
"hole Lot
"orst
%
KEY Pattern- nset, duration, persistent, intermittent /escription- +urning, shooting, pins and needles, hea#y, aching, throbbing, tender, sharp etc. Type- !europathic, somatic, #isceral or bone Location 0lokasi1 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Se#erity 0Tingkat keparahan1 0$3)$1 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Pattern 0pola1- 22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 /escription 0deskripsi1 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 "hat makes it 4orse 0apa yang membuat semakin memburuk1 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 "hat makes it better 0apa yang membuat semakin baik1 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 "here does the pain go to 0!yeri mempengaruhi apa5 0radiation1-2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 Type-222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
Significance of Pain 0ho4 does it affect the patient in terms of acti#ities of daily li#ing and 6uality of life etc51+agaimana nyeri mempengaruhi pasien dalam melakukan akti#itas sehari3hari dan kualitas hidup 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
bat yangdigunakan dan dosisnya !ama bat
/osis
Route
7ungsi
Domain " Kondisi Sosial dan Pekerjaan 2uun$an eluar$a "ia#a yan$ )n$$al bersama an+a A+aah A +aah ana/oran$ lain yan$ masih ter$antun$ #a+a an+a A+aah #iiran lain men$enai hubun$an +alam eluar$a ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;
2uun$an emosional +an sosial A#aah an+a memilii +uun$an +ari #iha lain 3eluar$a besar< besar< teman< tetan$$a A#aah an+a memerluan +uun$an +uun$an +ari #iha lain
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;
3on+isi #ra)al A#aah a+a esulitan esulitan +alam ber$era< ber$era< melauan #eer,aan A#aah a+a #iiran lain men$enai sia#a yan$ merawat untu hari e+e#an< =nansial
;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;
-ara#an #asien A#a hara#an an+a men$enai tu,uan #erawatan Tem#at untu #erawatan umah sait< rumah< atau tem#at lain ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;
Domain # Kondisi Psikologis Psikologis
3on+isi #iiran +an suasana ha) (moo+ A#aah +alam bulan terahir an+a merasaan:Merasa Merasa #utus asa atau merasa )+a ber+aya ehilan$an minat A#aah an+a merasa +e#resi A#aah an+a merasa te$an$ atau emas A#aah an+a #ernah men$alami seran$an #ani
A#aah a+a hal s#esi= yan$ an+a hara#an ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;; ;
7enyesuaian 7enyesuaian terha+a# sait A#a #emahaman an+a terha+a# sait saat ini *ali +en$an ha)>ha) es#etasi #asien ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;; ;
"umber ? sumber +an hal yan$ men$uatan A#aah sumber +uun$an an+a Misalnya: oran$>oran$< hobi< iman +an e#erayaan ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;; ;
Total 7ain (nyeri mul)+imensi yan$ )+a terontrol A+aah masalah #siolo$is< sosial< s#iritual yan$ +ialami yan$ berontribusi terha+a# $e,ala yan$ +ialami ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;; "ait sebelumnya (+a#at +ia,i lan$sun$ atau #a+a eluar$a: eluar$a: A+aah risio stress #siolo$ial #siolo$ial +an riwayat masalah esehatan mental
Domain $ Kondisi Spirit%al (g%nakan format &'PE! & (So%res of hope)s%m*er dari harapan! A#a yan$ memberi an+a hara#an (atau euatan< euatan< nyaman< +an +amai #a+a saat sait ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;; ' ('rganised religion)'rganisasi agama! A#aah an+a ba$ian +ari or$anisasi a$ama atau e#erayaan e#erayaan 2alam hal a#a +an ba$aimana hal tersebut men+uun$ an+a ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;; P (Personal spirit%alit+ , praes)ndakan praes)ndakan spirit%alitas pri*adi! 'a$ian a#a +alam e#erayaan e#erayaan s#iritual an+a yan$ #ain$ bermana seara #riba+i ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; E (Eet on medial are and end of life iss%es) efek dari perawatan perawatan dan is% akhir kehid%pan! 2ari hal yan$ an+a sebutan ta+i< a#a yan$ an+a hara#an +ari ami seba$ai )m esehatan untu memasilitasi memasilitasi ebutuhan an+a +alam bebera#a hari e +e#an ini 'ahan min$$u atau bulan e +e#an ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;; ; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;; Siregar (".1/! men+atakan $ karakterisk spirit%al - &%*%ngan dengan diri sendiri A#a mana +an ar) hi+u# an+a atau a#a yan$ an+a #ahami tentan$ tu,uan hi+u# 'a$aimana an+a menya+ari bahwa mana +an tu,uan hi+u# an+a saat ini ber+asaran a#a yan$ telah an+a er,aan ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;; ;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;; ;;;; - &%*%ngan dengan orang lain ata% sesama 'a$aimana hubun$an an+a selama ini +en$an oran$>oran$ seitar ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;; ;;;; - &%*%ngan dengan alam A#aah an+a menyuai tentan$ alam A#aah ini membuat an+a merasa tenan$ +an +amai +i saat men$alami masalah ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; - &%*%ngan dengan 0%han A#aah an+a selama ini men$iu) aara ea$amaan atau berum#ul +en$an eluar$a atau teman +eat yan$ membantu an+a +alam +uun$an ea$amaan ea$amaan ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;; Lampiran # Pet%nj%k Pengisian Format Pengkajian Keperawatan Keperawatan Paliaf (odi2kasi dari 3aonal 4linial Programme for Pallia5e 4are6 ".1$!
2omain ! 3on+isi "osial +an 7eer,aan Domain 1 Kondisi Kesehatan Kesehatan Fisik *unaan orm @"A"< silahan +itambahan +ata Tulisan +ata yan$ an+a +a#atan +ari #ertanyaan +ibawah +ibawah ini: ini ,ia +i#erluan +an munul +alam masalah +i 2uun$an eluar$a @"A". "ia#a yan$ )n$$al bersama an+a A+aah Nyeri : termasu termasu +alam "oma)< "oma)< iseral< ana4/oran$ lain yan$ masih ter$antun$ ter$antun$ #a+a an+a: an +a: neuro#a) A+aah #iiran lain men$enai hubun$an +alam Ambil riwayat nyeri seara s#esi=: 7B"T eluar$a Tera#i: tulisan tera#i a#a yan$ +i+a#atan #asien 2uun$an emosional emosional +an sosial (Cbat< airan inus< )n+aan o#erasi A#aah an+a memilii +uun$an +ari #iha lain 3elelahan : 3elelahan 3elelahan )+a seimban$ +en$an +en$an 3eluar$a besar< teman< tetan$$a A#aah an+a a)itas memerluan +uun$an +uun$an +ari #iha lain (+esri#sian saat a)itas a#a< +an )+a 3on+isi #ra)al beruran$ A#aah a+a esulitan +alam ber$era< ber$era< melauan +en$an is)rahat #eer,aan 7erna#asan : a+aah a+aah "esa na#as< batu< a+aah a+aah A#aah a+a #iiran lain men$enai sia#a yan$ s#utum atau seresi lain merawat merawat untu hari e+e#an< =nansial a+aah anoresia< mual< muntah< muntah< 7enernaan: a+aah -ara#an #asien ons)#asi A#a hara#an an+a men$enai tu,uan #erawatan 3esa+aran: insomnia< ebin$un$an< ebin$un$an< Tin$at 3esa+aran: Tem#at untu #erawatan umah sait< rumah< +elirium< eemasan< +e#resi atau tem#at lain *ali alasannya. A#aah hara#an 2ata ain: balane airan< e+ema< a+anya lua< #asien sesuai +en$an eluar$a 'a$aimana +an lain>lain men$atasinya Domain # Kondisi Psikologis 2omain 4 3on+isi "#iritual (Dormat -C7@ Sour ces of hope h ope /sumber +ari hara#an - (Sources Tulisan +ata yan$ an+a +a#atan +ari #ertanyaan A#a yan$ memberi an+a hara#an (atau euatan< +ibawah ini: nyaman< +an +amai #a+a saat sait 3on+isi #iiran #iiran +an suasana ha) ha) (moo+ Organis ed religion /Cr$anisasi a$ama C (Organised A#aah +alam bulan terahir an+a merasaan: A#aah an+a ba$ian +ari or$anisasi a$ama atau Merasa #utus asa atau merasa )+a e#erayaan e#erayaan 2alam hal a#a +an ba$aimana hal ber+ayaehilan$an minat tersebut men+uun$ an+a A#aah an+a merasa +e#resi A#aah an+a Persona l spirituality spiritua lity & pracces pracce s/)n+a4an 7 (Personal s#iritualitas #riba+i merasa te$an$ atau emas 'a$ian a#a +alam e#erayaan e#erayaan s#iritual an+a yan$ A#aah an+a #ernah men$alami seran$an #alin$ bermana seara #riba+i Missal: ber+oa< #ani men+en$aran men+en$aran musi< me+itasi< bererita +en$an A#aah a+a hal s#esi= yan$ an+a hara#an oran$ lain< +ll 7enyesuaian terha+a# terha+a# sait 7enyesuaian medica l care and end e nd of life issues issu es/ e.e4 @ (Eect on medical +ari #erawatan #erawatan +an isu ahir ehi+u#an A#a #emahaman an+a terha+a# sait saat ini 2ari hal yan$ an+a sebutan ta+i< a#a yan$ an+a *ali +en$an ha)>ha) es#etasi #asien hara#an +ari ami seba$ai )m esehatan untu men$uatan "umber ? sumber +an hal yan$ men$uatan memasilitasi memasilitasi ebutuhan an+a +alam bebera#a hari e A#aah sumber +uun$an an+a Misalnya: +e#an ini 'ahan min$$u atau bulan e +e#an oran$>oran$< oran$>oran$< hobi< iman +an e#erayaan e#erayaan Total 7ain (nyeri mul)+imensi yan$ )+a terontrol. terontrol. A+aah masalah #siolo$is< soial< s#iritual yan$ +ialami yan$ berontribusi berontribusi terha+a# terha+a# $e,ala yan$ +ialami "ait sebelumnya sebelumnya (+a#at +ia,i lan$sun$ atau atau #a+a eluar$a: eluar$a: A+aah risio stress #siolo$ial +an riwayat masalah esehatan mental
Analisa data
Data Fok%s (DS6 D'!
Eologi (related fators lihat 3anda dan ses%aikan dengan kas%s pasien!
asalah Keperawatan
"ystem>eise+ ersion< !010 Lampiran " Format ESAS- (Mo+i=asi +ari @+monton "ym#tom Assessment "ystem>eise+ I. "ilahan lin$ari nomor yan$ #alin$ men,elasan on+isi an+a searan$: Ti+a a+a nyeri (#ain Ti+a elelahan/uran$nya ener$i ()re+ness Ti+a merasa men$antu (+rowsiness Ti+a Mual (Nausea Ti+a a+a #enurunan nasu maan (a##e)te Ti+a sesa na#as (short o breath Ti+a +e#resi/merasa se+ih (+e#ression/eelin$ (+e#ression/eelin$ sa+ Ti+a emas (anEiety/eelin$ nerous 3on+isi esehatan seara eseluruhan yan$ terbai (wellbein$: how you eel oerall Ti+a a+a masalah lain: ;;;;;; tulis a#a masalahnya< misal ons)#asi Nama #asien: Tan$$al/#uul:
0 0
1 1
! & ! &
4 4
6 % 6 %
8 9 8 9
10 san$at nyeri 10 san$at lelah
0
1
! &
4
6 %
8 9
10 "an$at men$antu
0 0
1 1
! & ! &
4 4
6 % 6 %
8 9 8 9
10 "an$at mual 10 7enurunan nasu maan berat
0 0
1 1
! & ! &
4 4
6 % 6 %
8 9 8 9
10 "an$at sesa na#as 10 "an$at +e#resi
0
1
! &
4
6 %
8 9
10 "an$at emas
0
1
! &
4
6 %
8 9
10 3on+isi esehatan buru
0
1
! &
4
6 %
8 9
10 3on+isi buru ;;;;;;;;;;;; (tulis a#a masalahnya
2iisi oleh (checklist salah salah satu F G 7asien F G 3eluar$a F G Tena$a esehatan #roesional F G #asien/eluar$a +en$an +ibantu yan$ merawat/#erawat ( caregiver assisted
II. "ilahan tan+ai +alam $ambar ini ba$ian mana yan$ an+a rasaan nyeri: nyeri:
Bagaimana ana ketert ketertarik arikan an pasien pasien akan akan interak interaksi si sosial sosial atau terhad terhadap ap minat? minat? Kesehatan emosional : Bagaim Bagaimana perasaan pasien terhadap penyakitnya? Kein Ke inti tima man n
ses ses!a !all
"an "an
e#! e#!as asan an:
Apak Apakah ah
klien lien
mera merasa sa
memil emilik ikii
kese kesem mpata patan n
untu ntuk
mengekspresikan kasih sayang baik secara fisik maupun emosional? An$iet% an" Fea& : Apakah klien terlihat gelisah atau takut? Bisa di sebabkan oleh: tidak mampu
mengontrol nyeri, isu spiritual, kehilangan control fisik. De#&esi : Apakah klien merasa depresi? Putus asa atau tidak berdaya? Dist&ess at en" o' li'e : Apakah klien menderita karena: tdk mampu mengontrol delirium, kesulitan
nafas yg berat Antisi#asi "!a(ita) Kese"ihan : Apakah klien dan keluarga merasa berduka karena kehilangan atau
kerugian akibat penyakit, misalnya: keintiman dan uang. Apakah klien klien memili memiliki ki permin permintaa taan n terhada terhadap p perkem perkemban bangan gan Atti Attit! t!"e "ess o' Deat Death h an" an" "%in "%in* * : Apakah penyakitnya? Apakah ada petunjuk perawatan ke depannya? depannya?
Ke&an*a #ii& mo"i'iasi "a&i Teo&i Pea(e'!l En" O' Li'e +Men!&!t R!lan" "an Moo&e,
- N%e&i- engkaji nyeri dengan menanyakan bagian mana nyeri yang dirasakan? !eperti apa nyeri yang di rasakan dan durasinya? Apa yang dilakukan jika mengalami nyeri? . Ken%amanan- "ara menangani masalah yang dialami? #apakah dengan mengatur posisi, istirahat
atau aktifitas, teknik relaksasi, bercerita, menggambar$ . Res#e "an men*ha&*ai ma&ta/at: Bagaimana cara anda menerima%berekspresi ketika mengetahui
kondisi saat ini? - &edamaian: Bagaimana perasaan anda ketika perawat atau dokter menjelaskan kondisi anda saat ini? Apakah anda meragukan atau menghargai keputusan yang te lah diberitahu? H!/!n*an "eat "en*an o&an* lain : Bagaimana hubungan pasien dengan orang lain? Apa yang
dirasakan ketika orang lain memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan dasar? Alasan memili Teo&i Pea(e'!l En" O' Li'e ini adalah karena teori memfokuskan pada pasien
kondisi terminal dengan tujuan unuk meningkatkan kualitas hidup dengan pendekatan.
mempengaruhi kondisi klinis Kesehatan emosional: 'al ini di lakukan karena kesehatan emosional mempengaruhi pasien. Keintiman ses!al "an e#!asan : Penting untuk menanyakan hal ini, karena kondisi ini juga dapat
mempengaruhi kondisi fisik dan psikologis klien. An$iet% an" Fea& : Perlu di tanyakan untuk mengurangi tingkat ansietas klien. De#&esi : 'al ini agar dapat mengetahui kesehatan mental dan dapat membantu klien mengatasi stress
dan depresinya. Dist&ess at en" o' li'e- &ondisi ini masih berhubungan dengan kondisi fisik klien perlu di tanyakan
agar ketika menjelang kematian klien bisa mengalami peaceful mengalami peaceful death. death. Antisi#asi "!a(ita) Kese"ihan: Bagian ini agar kita dapat mengetahui rasa duka cita klien dan
keluarga serta keluhan yang di rasakan berkaitan dengan kondisi penyakit dan kerugian yang di alami seperti finansial. Attit!"es o' Death an" "%in* : isalnya saja klien memiliki permintaan terakhir tentang bagaimana
ia ingin di makamkan seperti aturan, cara dan keinginnya yang menjelang ajal.
Re'e&ensi-
(i akses pada )*-+-+) pukul ).+ /0B, melalui website: http:%%webcache.googleusercontent.com%search? 12cache:http:%%www.palliati3ecarebridge.com.au%resources%Assess ment4ools5Book56inal.pdf https:%%ahsri.uow.edu.au%pcoc%functionalassessment%inde7.html https:%%ahsri.uow.edu.au%pcoc%assessment-tools%inde7.html (iakses pada tanggal )8 6ebruari +) melalui website: http:%%repository.umy http:%%repository.umy.ac.id%bitstream%handle%)9*8;%)* .ac.id%bitstream%handle%)9*8;%)*8%BAB<+00.pdf? 8%BAB<+00.pdf? se1uence2*=isAllowed2y "oyle, >. = 6errel, B #+)+$. 7ford 4e7tbooks 4e7tbooks : Palliati3e >ursing. rd @dition. 7ford ni3ersity Press. td &@P@>&@! #++8$. Kebijakan #++8$. Kebijakan Perawatan Paliatif Paliatif . &epmenkes C0. >o ) 4omey, A. = Alligood, .C. #++*$. Nursing Theorists and Their Work Work . *ed. issouri: osby @lse3ier. >ingsih, >.!. #+))$. #+))$. Pengalaman Pengalaman Perawat Dalam Dalam Memberikan Perawatan Paliatif Paliatif Pada Anak Dengan Kanker Di Wilayah Wilayah akarta: akarta: Dakarta.
