FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PENGOBATAN
TANGGAL TANGGAL REVIEW REVIEW :
TANGGAL MRS : STIKER PASIEN
DIAGNOSIS:
BB/TB :
/
NAMA DOKTER DOKTER : 1. 2. 3. RIWAYAT PENYAKIT :
RIWAYA RIWAYAT T PENYAKIT KELUARGA: RIWAYAT ALERGI:
RIWAYAT SOSIAL:
RIWAYAT PENGOBATAN: Nama Obat
In!"a# !
At$%an &a"a!
R$t' P'mb' %!an
Wa"t$ &'n(( $naan
K't. P(
S!
1. T'%a&! Lan*$t 2. T'%a&! St)& 3. Lan*$t KRS +. St)& KRS
S)
M a
DATA PENGGUNAAN OBAT NAMA OBAT RUTE DOSIS
K't'%an(an 1. K,a#!-"a#! &'%ma#a,aan t'%"a!t &'n()batan a. E'"t!0!ta# t'%a&! : a.1 Obat t!a" ''"t! a.2 E'" )bat t!a" )&t!ma, b. R'a"#! Obat ( T!a" D!"''na"! ROTD : b.1 &a#!'n m'n'%!ta ROTD b$"an a,'%(! b.2 Pa#!'n m'n'%!ta ROTD a,'%(! b.3 Pa#!'n m'n'%!ta ''" t)"#!#" 4. B!aa P'n()batan: 4.1 Obat t!a" !&'%,$"an . La!n5,a!n : .1 K',$an &a#!'n/ ma#a,a t!a" *',a# 2.K,a#!-"a#! &'%ma#a,aan &'n'bab t'%"a!t &'n()batan a. P'm!,!an Obat : a.1 P'm!,!an )bat t!a" t'&at a.2 t!a" aa !n!"a#! ta&! !b'%! t'%a&! a.3 D$&,!"a#! t'%a&! a.+ Aa !n!"a#! tan&a t'%a&! b. P'm!,!an b'nt$" #'!aan : b'nt$" #'!aan an( t!a" t'&at 4. P'm!,!an )#!#: 4.1 D)#!# %'na 4.2 D)#!# t'%,a,$ t!n((! 4.3 t!a" !,a"$"an &'manta$an "aa% )bat a,am a%a .Lama &'n()batan: .1 Lama &'n()batan t'%,a,$ &'n'" .2 Lama &'n()batan t'%,a,$ &an*an( '. P%)#'# P'n(($naan Obat : '.1 Wa"t$ &'n(($naan )bat/ !nt'%0a, &'mb'%!an )#!# t!a" t'&at '.2 P'mb'%!an )bat ,'b! *a%an( a%! at$%an &'n(($naan '.3 P'mb'%!an )bat m','b!! a%! at$%an &'n(($naan '.+ Obat T!a" !m!n$m '.6. M!n$m Obat an( #a,a '. 7 P'na,a($naan Obat '.8 Pa#!'n t!a" a&at m'n(($na"an Obat . L)(!#t!" : .1. Obat an( !%'#'&"an t!a" t'%#'!a .2 K'#a,aan &'%'#'&an a,am a, m'n$,!# %'#'& .3 K'#a,aan &'%a4!"an )bat (. Pa#!'n : (.1 Pa#!'n ,$&a m!n$m )bat (.2 Pa#!'n m'n(($na"an )bat an( t!a" !&'%,$"an (.3 Pa#!'n ma"an ma"anan an( b'%!nt'%a"#! 'n(an )bat (.+ P'n!m&anan )bat ),' &a#!'n t!a" t'&at . La!n5,a!n: P'n'bab t!a" *',a# 3. T'%a&! &'n()batan #'#$a! t'&at )bat9 )#!#9 b'nt$" #'!aan9 %$t' &'mb'%!an
ARMASIS :
