Diberi tanda √ pada tempat yang telah disediakan sesuai dengan data pasien Masuk Ruang Rawat Tanggal / Jam : Pengkajian Tanggal / Jam : Tiba di ruang rawat dengan cara Jalan Kursi !da "rankard Macam Kasus Trauma Kecelakaan lalu lintas Kekerasa dalam rumah tangga Kecelakaan kerja Kekerasan anak Tidak ada alergi #lergi !bat $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$% Reaksi $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ #lergi minuman $$$$$$$$$$$$$$$$$$$% Reaksi $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ #lergi lainnya lainnya $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$%% Reaksi $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ Tidak diketahui Diberitahukan ke d!kter/&armasis/ahli gi'i (a (a Tan Tangg ggal al $$$ $$$$$ $$$$ $$$$ $$$$ $$$ $ Jam Jam $$$$ $$$$$$ $$ Tida Tidak k Keadaan Umum :
Kesadaran )*+ Teka ekanan Da Darah adi +uhu RR "erat "adan Tinggi "adan
#danya riwayat gangguan di masa lalu #danya keluarga yang gangguan jiwa #danya pelaku Perilaku kekerasan )angguan #&ek )angguan Mem!ri K!ndisi +!sial ,k!n!mi +tatus Pernikahan Tinggal dengan Keluarga terdekat :
Menikah +endiri
Rasa tertekan
Depresi
+ulit 5dur
+ulit berbicara
Merasa bersalah
*emas
(a8 (a8 siapa .alusinasi 9aham )angguan pr!ses piker )angguan persepsi diri "elum menikah ;rang tua .ubungan :
Tidak yeri >1? +edang >@6A? Ringan >=6B? "erat >C6=1? ;nset : Kapan rasa nyeri atau ke5daknyamanan munculE Terus Menerus .ilang Timbul Pr!7!ca5!n : #pa &act!r yang memperburuk rasa nyeriE cahaya gelap gerakan berbaring lainnya Fuality : "agaimana rasa nyerinyaE seper5 ditusuk seper5 dipukul seper5 berdenyut seper5 di5kam seper5 ditarik seper5 dibakar seper5 kram Regi! : Dimana area nyeri yang dirasakanE Radia5!n : #pakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lainE (a Tidak +e7erity : "agaimana 5ngkat keparahan nyeriE Tidak nyeri Ringan +edang "erat Treatment : #pa yang membuat nyeri berkurangE K!mpres a&as dalam 2s5rahat 4ainnya 2mpact t! G : #pa e&ek dari nyeri yang dirasakanE Mual/muntah #k57itas terganggu ,m!si )angguan 5dur a&su makan berkurang 4ainnya -alue : #pa hasil yang diharapkan setelah nyeri ditanganiE yeri berkurang yeri hilang Pengel!laan nyeri yang sudah dilakukan : SKRINNING NUTRISI
2ndikat!r Penilaian Malnutrisi: *ara menghitung 2MT : ""/T"H >dalam meter? =% #pakah 2MT pasien berada di bawah nilai cut6!I table 2MT rujukan yang (a Tidak terdapat di bawahE H% #pakah pasien mengalami penurunan berat badan akhir6akhir iniE (a Tidak B% #pakah asupan makan pasien kurang dalam = minggu terakhir (a Tidak @% #pakah status gi'i pasien akan dipengaruhi !leh penyakit/k!ndisi (a Tidak kesehatanE Gmur >th? : jika pasien anak = H B @ A C L =1 == =H =B =@ = =A =C = =%1 =@% =@%1 =B% =B% =B% =B% =B% =@%1 =@%1 =@% =@% =%1 =% =A%1 =A% =C%1 =C%1 =%1 =@%1 =B% =B% =B%1 =B%1 =B%1 =B%1 =B%1 =B% =@%1 =@% =% =% =A%1 =A% =C%1 =C%1 Jika ada jawaban (a = atau lebih maka harus dik!nsulkan ke ahli gi'i / d!kter gi'i Daar Masalah Keperawatan: Rencana #suhan Keperawatan: (ang melakukan pengkajian8 ama : Tanggal8 Jam : Tanda tangan:
