Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS DATA BAYI Nama bayi
:
Jenis kelamin kelamin
Nama orang tua :
:
Pendidikan Pendidikan ayah/ibu
Tanggal Tanggal lahir/usia lahir/usia
:
Pekerjaan Pekerjaan ayah/ibu :
Tanggal Tanggal dirawat dirawat
:
Usia ayah/ibu
Alamat Tanggal Tanggal Interview Interview
:
Diagnosa medis
:
: :
:
RIWAYAT BAYI Agar skor Usia $estasi %erat badan/Panjang badan &omlikasi
!"
#"
Asirasi mekonium / DJJ abnormal / lilitan tali usat/&PD' ' ' ' ' 'jam / ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
RIWAYAT IBU Usia Ibu $ravida/Partus/Abortus Jenis ersalinan ersalinan &oml omlik ikas asii keh keham amil ilan an
Pervaginam Pervaginam : va(uum / )or(es )or(es *e(tio (aesaria : alasan +os +osit ital alis isas asii ante antena nata tall / *us *use( e(tt ses sesis is / ,u ,utu turr lasenta / Plasenta revia / Persalinan remature remature / ostmatur / Pre eklamsia / Toksemia / ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
REVIEW SYSTEM No Sistem 1. Umum
2.
&ulit
3.
&eala -eher
4.
.ata Penglihatan
5. Telinga Telinga Pendengaran 6. +idung
Hasil
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
7.
.ulut $igi
8. Tenggorokan 9.
Perna)asan dada
10.
&ardiovaskuler
11.
$astrointestinal
12.
$enitourinary
13.
.uskuloskeletal
14.
Neurologi
15.
0ndokrin
16.
+ematologi
PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS A Penampilan Umum B
Tanda Vital *uhu aksila / Denyut jantung / Perna)asan / Tekanan darah *aturasi 1ksigen *kala nyeri Antropometri %erat badan / Panjang badan -ingkar &eala / -ingkar Dada Alat !onitorin" •
• •
C
#
$ulit 2arna *ianosis
• •
Pink / Pu(at / *ianosis / Jaundi(e : derajat ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *irkumoral / Periorbital / Ujung Jari / *eluruh Tubuh
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta -anugo 3 45 &emerahan / rash ' ' ' ' ' ' ' ' ' Tanda -ahir : ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Turgor kulit : 0lastis /tidak 0lastis 0dema 3 4 .ata / 2ajah / &aki / Tangan / *krotum *uhu ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 6 Tekstur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &elembaban ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' -esi/%enjolan '''''''''''''' &ailary ,e7ll ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
%
&am'ut dan $u(u a' ,ambut b' &ulit &eala (' &uku
#
$epala Inseksi
Palasi
%
)e*er Inseksi Palasi
+
!ata #(,ternal
-
Pen"li*atan Telin"a #(,ternal
-idun" dan /inu,
2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Tekstur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Jumlah ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ualitas ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' -esi 3 45 berminyak 3 45 lak bersisik 3 4' 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ering 3 45 ,auh 3 45 8lubbing 3 4 Posisi keala ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '6 *imetris 3 4 &esimetrisan wajah 3 4 .olding / 8aut su((edaneum / 8ehalhematoma 9ontanel anterior ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 9ontanel Posterior ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *utura ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Pembesaran nodus lim)e oksiital 3 45 ostaurikuler 3 45 reaurikuler 3 45 submental 3 4 dan submandibular 3 4 *imetris 3 45 -iatan berlebih 3 45 bentuk ' ' ' ' ' ' ' ' ,1. 3 aktif / pasif 45 &aku kuduk 3 4 Pembengkakan nodus lim)e servikal 3 45 klavikular 3 4 Trakea ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Tiroid ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *imetris 3 45 %ersih 3 45 ' ' ' ' ' ' ' ' Jarak kantus ' ' ' ' ' ' ' ' '5 ei(antal )old 3 4 Distribusi merata :bulu mata 3 45 alis 3 4' 2arna *klera ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Iris ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ornea ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &onjungtiva ' ' ' ' ' ' ' ' Puil perrla 3 45 ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ,eek berkedi ' ' ' ' ' ' ' ' -ubang/kulit tambahan ada aurikel 3 4 *imetris 3 45 -etak rendah 3 45 *udut inna ' ' ' '''' *erumen 3 45 warna' ' ' ' ' ' ' ' ' 8airan tambahan ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Nyeri tulang mastoid 3 4 &anal telinga ' ' ' ' ' ' ' ' .embran Timani ' ' ' ' ' ' ' ' ' *imetris 3 4 %entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
-etak ' ' ' ' ' ' ' De)ormitas/.asa ' ' ' ' ' '
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
*truktur internal
!ulut %ibir $usi .embran .ukosa -idah
Palatum
Tenggorokan
$
&eatenan jalan na)as ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' Na)as (uing hidung ' ' ' ' ' ' ' ' ' 2arna membran mukosa ' ' ' ' ' ' ' ' '' *etum : lurus 3 45 -esi 3 45erdarahan 3 45kerak 3 4 &otoran hidung ' ' ' ' ' ' ' 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' '' ' 5 *imetris 3 4 -embab / &ering -esi 3 4 2arna gusi ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' ' ' 'Peradangan 3 4 &emerahan/bengkak/lesi 2arna ' ' ' ' ' ' ' &elembaban &emerahan/%engkak/-esi 2arna ' ' ' ' ' '' ' ' &elembaban ' ' ' ' ' ' ' ' Tremor 3 45 -esi 3 4 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 8elah bibir 3 45 8elah alatum 3 45 .asa 3 4 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Pembengkakan/ -esi/kondisi tonsil ' ' ' ' ' ' '
)e*er %entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *imetris 3 %engkak 3 4 Abnormalitas lain 3 4' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ,1. ' ' ' ' ' ' ' '
)
ada Inseksi
Palasi
!
Auskultasi Paudara
antun" Inseksi Palasi Auskultasi
Denyut Nadi
A'domen Inseksi Taliusat
45
%entuk ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Ukuran ' ' ' ' ' ' ' ' ' 0ksansi dada dan abdomen bersama 3 4 Pergerakan simetris 3 45 ,etraksi 3 4 ,esiratory ,ate ' ' ' ' ' ' ' ' ' Pergerakan dada simetris 3 45 .asa/&ista/&reitus *uara aru ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &esimetrisan uting 3 45 Areola bulat 3 45 gela 3 4 Pembesaran 3 45 .asa abnormal 3 4 Dada dean simetris 3 45 saming simetris 3 4 -etak Aeks ' ' ' ' ' ' ' Aikel imuls ' ' ' ' ' ' ' ' '5 sensasi lain ' ' ' ' ' ' ' Denyut aeks ' ' ' ' ' '' ' '5 Irama ' ' ' ' ' ' ' %unyi jantung ! lemah/keras6 Jelas/samar;samar %unyi jantung < lemah/keras6 Jelas/samar;samar *litting 3 45 %J = 3 4 .urmur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ,adialis simetris 3 45 %rakhialis simetris 3 45 9emoralis simetris 3 4 *imetris 3 45 %entuk ' ' ' ' ' ' ' 5 -esi 3 4' ' ' ' ' ' ' ' ' '
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta 1tot rektus
Auskultasi Perkusi
Palasi *uer7sial
P
-iver Palasi dalam
+enitalia -aki;laki Pubis Penis .eatus *krotum
Testis
Peremuan -abia
&
&litoris
Distribusi rambut ' ' ' ' ' ' ' Ukuran ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 5 -esi 3 4 %ersih 3 45 -etak ' ' ' ' ' ' ' ' ' *imetris 3 4 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Integritas kulit ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .asa ' ' ' ' ' ' '' '' ' '''' -unak 3 45 *imetris 3 45 bebas bergerak 3 4 Ukuran -abia ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' '' ' 2arna ' ' ' ' ' ' ' ' ' Integritas kulit ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' %engkak 3 4 Ukuran klitoris ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %engkak 3 45 .erah 3 4 &otoran vagina ' ' ' ' ' '
Anu, &e(tum
!u,(ulo,(eletal Tulang belakang
/
2arna' ' ' ' ' ' ' ' 5 erdarahan 3 45 bau 3 45 (airan 3 4 Deresi/.enonjol Pergerakan abdomen saat insirasi 3 4 Pergerakan eristaltik 3 4 %ising usus ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Aorta 3 45 arteri renalis 3 4 &uadran &iA ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &uadran &aA ' ' ' ' ' ' ' ' ' &a% ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' '&i% ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' &eras / -unak / .asa Pemisahan otot re(tus abdominal 3 4 Diameter hernia Teraba 3 45 > < (m 3 45 ? < (m 3 4 Tidak teraba 3 4 -ima ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' $injal ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' ' ' ' ' &olon ' ' ' ' '' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %ladder ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .asa ' ' ' ' ' ' ' '
#(,tremita, 0kstremitas Atas
0kstremitas %awah
&emerahan 3 45 +emoroid 3 45 Prola 3 4 &eutuhan kulit' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .ekonium 3 4 ,eeks anus ' ' ' ' ' ' ' &lavikula lunak/kreitus/keras/ menonjol %ahu simetris 3 4 Postur ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %entuk ' ' ' ' ' ' ' Punggung simetris 3 45 %ahu simetris 3 4 %erkas rambut 3 45 Perubahan warna unggung ' ' ' ' ' -engan lurus 3 45 *imetris 3 4 Jumlah jari ' ' ' ' ' ' ' ' ' -iatan telaak tangan ' ' ' ' ' ' ' ,1. ' ' ' ' '' ' &ekuatan 1tot Dislokasi anggul 3 45 Tungkai simetris 3
4
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
T
eurolo"i, &ee(, Primiti
&ee(, Tendon
-utut simetris 3 45 Tungkai -urus 3 4 ,1. ' ' ' ' ' ' ' ' ' &ekuatan 1tot ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' &esiasiagaan 3 45 *ensori ' ' ' ' ' ' ' ' ,ooting ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' *u(king ' ' ' ' ' ' ' ' '' Asimetis leher ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' Palmar grasing ' ' ''''' Plantar grasing ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' %abinski ' ' ' ' ' ' ' ' ' .elangkah ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' .oro ' ' ' ' ' ' ' ' %ises ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '' Trise ' ' ' ' ' '' ' Patela ' ' ' ' ' ' ' ' ' A(hilles ' ' ' ' ' ' '
RIWAYAT SOSIAL
a' *truktur keluarga 3 genogram 4
b' (' d' e' )' g' h' i'
j'
Antisiasi vs engalaman nyata kelahiran : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; %udaya :;;;;;;;;;;;;; *uku :;;;;;;;;;;;;; Agama :;;;;; ;;;;;;;; %ahasa utama :;;;;; ;;;;;;;; Peren(anaan makanan bayi :;;;;; ;;;;;;;; .asalah sosial yang enting :;;;;; ;;;;;;;; +ubungan orang tua dan bayi :;;;;; ;;;;;;;; 1rang tua Tingkah -aku A@A+ Ibu .enyentuh / .emeluk / %erbi(ara / %erkunjung / &ontak mata Ayah .enyentuh / .emeluk / %erbi(ara / %erkunjung / &ontak mata 1rang terdekat yang daat dihubungi
: ; ; ; ; ; ; ; ; ;; ; ;; ; ; ;
k' 1rang tertua bereson terhada enyakit hositalisasi : ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;;;;
RIWAYAT ANAK LAIN Jenis kelamin anak
,iwayat Persalinan
,iwayat Imunisasi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
DATA TAMBAHAN Peme!i"saa# Dia$#osti" %
RESUME HASIL PENGKAJIAN a& Ri'a(at Mas)" *i#$$a Saat I#i
+&
Data Fo")s
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
ISI REVIEW SYSTEM
!'
<'
='
'
#'
C'
'
E'
F'
Umum a4' &ehilangan atau enambahan berat badan5 tingkat aktivitas dan energi5 )atigue5 erubahan erilaku seerti iritabel5 gelisah5 marah dan eningkatan menangis' b4' Demam5 kedinginan5 keringat malam 3 tidak berhubungan dengan iklim 45 seringnya in)eksi' &ulit .udah memar dan erdarahan5 kemerahan5 lesi5 enyakit kulit5 gatal5 tanda lahir5 erubahan tahi lalat5 igment5 rambut dan kuku' &eala dan -eher Injuri keala5 sakit keala5 using5 sinko5 sakit leher5 keterbatasan gerak5 kekakuan5 kesulitan meluruskan keala 3 torti(ollis 45 embesaran tiroid5 embesaran kelenjar atau masa' .ata dan Penglihatan Nyeri5 kemerahan5 kotoran5 englihatan ganda5 strabismus5 katarak5 erubahan englihatan5 kesulitan memba(a5 duduk sangat dekat meja saat sekolah dan menonton TB' Telinga dan endengaran Nyeri telinga5 in)eksi telinga berulang5 kotoran5 kesulitan mendengar5 berdengung5 dan serumen berlebih +idung Perdarahan hidung 3 eistaksis 45 sering mengalami hidung tersumbat atau ingusan5 nasal obstruksi 3 kesulitan berna)as 45 erubahan indera embau' .ulut dan $igi Pembengkakan gusi5 sakit gigi5 karies5 kehilangan gigi5 kesulitan mengunyah dan menelan5 erna)asan mulut5 erdarahan gusi5 kesulitan tumbuh gigi5 kunjungan terakhir ke dokter gigi' Tenggorokan Nyeri tenggorokan5 kesulitan menelan5 tersedak 3 terutama ketika mengunyah makanan akibat kebiasaan mengunyah tidak baik 45 suara arau5 erubahan suara' *istem erna)asan dan dada Pembesaran ayudara5 kotoran5 massa5 embesaran kelenjar aksila' %atuk5 wheeGing5 mengorok5 na)as endek5 kesulitan berna)as5 erubahan
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta erna)asan5 in)eksi 3 neumonia5 T%8 45 emeriksaan H;ray dan tes tuberkulin terakhir !' &ardiovaskuler *ianosis5 murmur5 sesak na)as saat latihan5 intoleransi aktivitas5 alitasi5 tekanan darah tinggi5 kolesterol tinggi !!' $astrointestinal .ual5 muntah 3 jika tidak berhubungan dengan makanan mungkin tumor otak atau eningkatan tekanan intra kranial 45 nyeri abdomen5 kram abdomen5 diare5 konstiasi5 nyeri anus5 gatal5 erubahan )eses' !<' $enitourinaria Dysuria5 oliuri5 oliguri5 aliran urin tidak lan(ar5 erubahan warna urin5 kesulitan toilet training5 mengomol' Anak laki;laki : testis tidak turun5 nyeri ada enis atau skrotum5 lesi5 kotoran5 embengkakan skrotum saat menangis5 erubahan ukuran skrotum/enis5 rambut ubis tambahan Anak Peremuan : &otoran vagina5 gatal kemerahan5 masalah dengan menstruasi dan siklus5 erkembangan rambut ubis =' .uskuloskeletal Nyeri sendi atau tulang5 kekakuan5 embengkakan5 injuri 3 atah tulang5 keseleo45 keterbatasan gerak5 enurunan kekuatan5 erubahan gaya berjalan5 erubahan koordinasi gerak5 neyri unggung5 erubahan ostur dan tulang belakang ' Neurologi .ati rasa5 rasa geli5 kesulitan belajar5 erubahan mood5 tremor5 kejang5 kehilangan memori' #' 0ndokrin Intoleransi terhada erubahan (ua(a5 haus berlebih5 keringat berlebih5 kulit terasa asin5 tanda awal ubertas C' +ematologi Pembengkakan kelenjar lim)e5 u(at5 memar berlebih
