Form Pengkajian Head to Toe

PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN

1. Nama

:……………………..

2. Umur Umur

: ………… ……………… ………… …….. ..

3. Jeni Jeniss Kela Kelami min n

: ………… ……………… ………… …….. ..

4. Agama

: ……………………..

5. Suku Suku / Bang Bangsa sa

: ………… ……………… ………… …….. ..

6. Status Status Pernik Pernikaan aan

: …………… …………………… ……….. ..

!. Pen"i Pen"i"i "ika kan n

: ………… ……………… ………… …….. ..

#. Peker Peker$a $aan an

: ………… ……………… ………… …….. ..

%. Alam Alamat at

: ………… ……………… ………… …….. ..

1&. N'm'r (egistras (egistrasii

: …………………… …………………….. ..

11. )a )anggal *(S

: ……………………..

12. )anggal Pengka$ian Pengka$ian

: …………………… …………………….. ..

13. +i + iagn'sa *e"is

: ……………………..

PENANGGUNG JAWAB

1. Nama

: ……………………..

2. Umur Umur

: ………… ……………… ………… …….. ..

3. Jeni Jeniss Kela Kelami min n

: ………… ……………… ………… …….. ..

4.

: …… ……………………..

,u-ungan "e "engan a asien

5. Peker Peker$a $aan an

: ………… ……………… ………… …….. ..

6. Alamat

: ……………………..

KELUHAN UTAMA

……………………………….. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Provocative / paiative

Aa ang mene-a-kan ge$ala 0 aa ang memunulkanna 0 …………………………… Aa ang mengurangina 0 ……………………………

!. "#ait$ / "#a%tit$

Bagaimana rasana tamilan atau suarana …………………………… Bagaimana an"a merasakan sekarang 0 le-i ara atau le-i ringan "ari ang "irasakan se-elumna 0 …………………………… c. Re&io / Ra'ia(i

+i-agian mana ge$ala "irasakan 0 …………………………… Aaka mene-ar 0 …………………………… '. Saverit$ / Kepera)a% * (caa +

Bagaimana intensitasna  sala  0 …………………………… Bagaimana engaruna tera"a aktiitas 0 …………………………… e. Ti,e * -at# +

Kaan al itu mulai tim-ul "an -agaimana ter$a"ina 0 Beraa lama ter$a"ina 0

…………………………… rekuensi 0 …………………………… +urasi 0 ……………………………

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penakit ang erna "ialami "an eng'-atan / tin"akan ang "ilakukan …………………………… Perna "ira7at / "i'erasi. 8amana "ira7at …………………………… Penggunaan '-at …………………………… Alergi …………………………… Stasus imunisasi …………………………… (i7aat keamilan "an ersalinan …………………………… RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

9rang tua …………………………… Sau"ara kan"ung

…………………………… Penakit keturunan ang a"a …………………………… Angg'ta keluarga ang meninggal …………………………… Pene-a- meninggal ……………………………

en'gram

RIWAYAT PSIKSSIAL Baasa ang "igunakan

…………………………… Persesi asien tentang enakitna …………………………… K'nse "iri : B'" image …………………………… ;"eal "iri …………………………… ,arga "iri …………………………… Peran "iri …………………………… Pers'nal i"entit…………………………… Kea"aan em'si …………………………… Peratian tera"a 'rang lain / la7an -iara …………………………… ,u-ungan "engan keluarga ……………………………

,u-ungan "engan sau"ara …………………………… Kegemaran / '-- …………………………… *ekanisme ertaanan "iri ……………………………

PLA KEBIASAAN SEHARI 0 HARI a. Poa N#tri(i

1. Se-elum sakit •

rekuensi makan

: ………………………………….

•

Jumla makanan

: ………………………………….

•

Jenis makanan

: ………………………………….

•

Alergi / int'leransi makanan : ………………………………….

•

•

 Na
:

  Baik

  *eningkat

  *enurun

  St'matitis

  Penurunan sensasi makan

  *ual=munta

Berat -a"an : ……………… )inggi -a"an : ……………………

2. Saat sakit •

rekuensi makan

: ………………………………….

•

Jumla makanan

: ………………………………….

•

Jenis makanan

•

Alergi / int'leransi makanan : ………………………………….

•

: ………………………………….

 Na
:

  Baik

  *eningkat

  *enurun

  St'matitis

  Penurunan sensasi makan

  *ual=munta

•

Berat -a"an : ……………… )inggi -a"an : ……………………

•

Kesulitan menguna

: ………………………………….

•

Kesulitan menelan

: ………………………………….

•

)i"ak "aat makan sen"iri

: ………………………………….

•

igi alsu

: ………………………………….

•

Uaa mengatasi masala

: ………………………………….

!. Poa Ee,i%a(i

1. Se-elum sakit BAB •

rekuensi

: ………………………>aktu : …….……

•

K'nsistensi

: ………………………>arna : …….……

•

BAB terakir

: …………………………….………….…

•

Penggunaan enaar : …………………………….………….…

BAK •

rekuensi

: ………………………>aktu : …….……

•

Bau

: ……………………...Jumla : ………….

2. Saat sakit

•

rekuensi

: ……………………… >aktu : …….……

•

K'nsistensi

: ……………………… >arna : …….……

•

BAB terakir

: ………………………………….…….……

•

Penggunaan enaar : ………………………………….…….……

•

(i7aat en"araan : ………………………………….…….……   +iare

  K'nstiasi

  ;nk'nstinensia

BAK •

rekuensi

: …………………………>aktu : …….……

•

Bau

: ……………………..… Jumla : ………….

•

•

 Neri / rasa ter-akar : …………………………………. (i7aat enakit gin$al / kan"ung kemi : ………………………………….

•

Penggunakan "euritika

: ………………………………….

•

Penggunaan alat -antu  kateter  : ………………………………….

•

  ;nk'ntensia   ,ematuri   N'kturia

•

  (etensi

  Anuria

  9liguri

  8ain= lain

Uaa mengatasi masala : ………………………………….

c. Poa ativita(1 ati)a% 'a% !er,ai%

1. Se-elum sakit •

Kegiatan "alam eker$aan : ………………………………….

•

9laraga

: Jenis : …………………………………. rekuensi :

………………………………….

•

Kegiatan "i 7aktu luang

: ………………………………….

2. Saat sakit •

Kemamuan era7atn "iri :

S're :

& ? *an"iri

1 ? +i-antu se-agaian

3 ? Perlu -ntuan 'rang lain @ alat AKTI2ITAS *an"i Berakaian liminasi *akan "an minum *'-ilisasi Am-ulasi

•

'.

3

Alat -antu

4

:   Kruk

2 ? Perlu -antuan 'rang lain

4 ? )ergantung / ti"ak mamu

5

  Kursi r'"a

6

  )'ngkat

7

  lain=lain

Poa i(tira)at 'a% ti'#r

1. Se-elum sakit •

>aktu ti"ur  $am 

: ………………………………….

•

>aktu -angun

: ………………………………….

•

*asala ti"ur

: ………………………………….

•

,al=al ang memermu"a ti"ur : ………………………………….

•

*asala ti"ur

e. Poa e!er(i)a% 'iri / per(o%a )$&i%e

1. Se-elum sakit

:   Sering ter-angun

  ;ns'mnia

•

*an"i

: ………………………………….  / ari

•

Keramas

: ………………………………….  / ari

•

anti akaian

: ………………………………….  / ari

•

Sikat gigi

: ………………………………….  / ari

•

*em't'ng kuku : ………………………………….  / ari

2. Sesu"a sakit •

*an"i

: ………………………………….  / ari

•

Keramas

: ………………………………….  / ari

•

anti akaian

: ………………………………….  / ari

•

Sikat gigi

: ………………………………….  / ari

•

*em't'ng kuku : ………………………………….  / ari

PEMERIKSAAN 8ISIK  a. Kea'aa% U,#,

Kesa"aran : …………………………………. !. Ta%'a9ta%'a 2ita

)ensi

: ………………………………….

Na"i

: ………………………………….

((

: ………………………………….

Suu

: ………………………………….

BB

: ………………………………….

)B

: …………………………………

4. Kepaa 'a% ra,!#t •

Keala Bentuk

: ………………………………….

U-un=u-un

: ………………………………….

Kulit keala

: ………………………………….

•

(am-ut Pene-aran "an kea"aan ram-ut

: ………………………………….

Bau

: ………………………………….

>arna

: ………………………………….

5. Mata •

Kelengkaan "an kesimetrisan

: ………………………………….

•

K'n$ungtia "an slera

: ………………………………….

•

Puil

: ………………………………….

•

Penggunaan alat -antu

: ………………………………….

6. Hi'#%& •

)ulang i"ung "an 'sisis setum nasi

: ………………………………….

•

8u-ang i"ung

: ………………………………….

•

Cuing i"ung

: ………………………………….

•

Penggunaan alat -antu ernaasan

: ………………………………….

7. Tei%&a •

Bentuk telinga

: ………………………………….

•

8u-ang telinga

: ………………………………….

•

Keta$aman en"engaran

: ………………………………….

•

Penggunaan alat -antu en"engaran

: ………………………………….

:. M##t1 Gi&i1 Li'a)1 To%(i1 P)ari%& •

Kea"aan -i-ir

: ………………………………….

•

Kea"aan gigi "an gusi

: ………………………………….

•

Kea"aan li"a

: ………………………………….

•

Kea"aan aring

: ………………………………….

•

Kea"aan t'nsil

: ………………………………….

;. Le)er 'a% Te%&&oroa% •

P'sisi )raea

: ………………………………….

•

)r'i"

: ………………………………….

Kelen$ar lim
: ………………………………….

•

Dena $ugularis

: ………………………………….

•

+enut na"i kar'tis

: ………………………………….

•

<. Da'a ata# t)ora •

Pe,eri(aa% par#9par# I%(pe(i

Bentuk t'rak

: ………………………………….

Pernaasan

: ;rama

:   )eratur

Jenis

:   +isnea

  Kussmaul   Cene st'kes

  )i"ak teratur

  8ain=lain )a"a=tan"a kesulitan naas

: ………………………………….

(etraksi 't't -antu ernaasan

: ………………………………….

Papa(i

D'kal
: ………………………………….

 Neri tekan

: ………………………………….

Per#(i

  S'n'r

  ,iers'n'r

 (e"u / ekak

A#(#ta(i

Suara naas

•

:   Desikuler

  Stri"'r

  ('ni

  lain=lain

Pe,eri(aa% Ja%t#%& I%(pe(i

;tus 'r"is

: ………………………………….

Papa(i

Pulsasi

:   Kuat

  8ema

;tus 'r"is

:………………………………….

Per#(i

Batas Jantung : …………………………………. A#(#ta(i

Buni Jantung : ………………………………….

•

*ur=mur

: ………………………………….

all'

: ………………………………….

Pe,eri(aa% pa$#'ara 'a etia

Ukuran "an -entuk au"ara : …………………………………. >arna au"ara @ aer'la

: ………………………………….

Kelainan au"ara @ utting : …………………………………. Aksila

•

Pe,eri(aa% A!'o,e% I%(pe(i

: ………………………………….

  >eeEing

Bentuk a-"'men

: ………………………………….

Ben$'lan / massa

: ………………………………….

Baangan em-ulu "ara

: ………………………………….

Kea"aan um-ilius

: ………………………………….

A#(#ta(i

Peristaltik

: ………………………………….

Papa(i

 Neri tekan

: ………………………………….

Ben$'lan / massa

: ………………………………….

)an"a asistes

: ………………………………….

,ear

: ………………………………….

8ien

: ………………………………….

)itik * -urne

: ………………………………….

Per#(i

Suara A-"'men

: ………………………………….

Pemerikasaan asites

: ………………………………….

=. Pe,eri(aa% e(tri,ita( / ,#(c#o(eeta •

Pergerakan sen"i

:   Be-as

  )er-atas

•

Kekuatan 't't

: ………………………………….

•

Kelainan ekstrimitas

: ………………………………….

•

)raksi / salk / gis

: ………………………………….

•

9"ema

: …………………. 8'kasi : ………………

>. Pe,eri(aa% &e%etiia 'a% a%#( •

enetelia (am-ut Pu-is

: ………………………………….

8u-ang uretra

: ………………………………….

Kelainan a"a genetelia eksterna "an "aera inguinal : …………………………………. •

Anus "an erineum 8u-ang anus

: ………………………………….

Kelainan a"a anus

: ………………………………….

Perineum

: ………………………………….

1&. Pemeriksaan integument •

Kulit

:   ;kterus   Kemeraan

  ,ierigmentasi   Sian'sis

•

Akral

:   ,angat

  +ingin

  Panas

•

)urg'r

:   Baik

  Kurang

  Jelek

•

Ke-ersian

: ………………………………….

•

Kelem-aan

: ………………………………….

•

Kelainan a"a kulit : ………………………………….

•

?#!!i%& @i%&er

 .

44. Pe,eri(aa% Ne#roo&i •

•

 )ingkat kesa"aran CS

: ………………………………….

*eningeal sign

: ………………………………….

Status mental

: ………………………………….

K'n"isis em'si / erasaan

: ………………………………….

9rientasi

: ………………………………….

Pr'ses -er
*'tiasi •

: ………………………………….

 Nerus ranialis  Nerus 9l
: ………………………………….

 Nerus 9tikus  N ;; 

: ………………………………….

 Nerus 9kul'm't'ris  N ;;;  )r'learis  N ;D  A-"usen  N D; ………………………………….  Nerus )regiminus  N D 

: ………………………………….

 Nerus Dasialis N D;; 

: ………………………………….

 Nerus Desti-ul''leais  N D;;  : ………………………………….  Nerus l'ss'aringeus  N ; 

: ………………………………….

 Nerus Degas  N  

: ………………………………….

 Nerus Ases'risus N ; 

: ………………………………….

 Nerus ,i'gl'sus  N ;;  : …………………………………. •

•

ungsi m't'rik Cara -er$alanan

: ………………………………….

('m-erg test

: ………………………………….

)es $ari i"ung

: ………………………………….

ungsi sens'rik ;"enti
•

)est ta$am F tumul

: ………………………………….

)est anas "ingin

: ………………………………….

(e
: ………………………………….

(e
: ………………………………….

(e
: ………………………………….

:

(e
: ………………………………….

(e
: ………………………………….

(e
: ………………………………….

(e
: ………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. La!oratori#,

…………………………………. !. Ra'ioo&i

…………………………………. c. E?G

…………………………………. '. USG

…………………………………. Lai%9ai%

………………………………….