LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.D DENGAN STROKE HAEMORAGIC SISTEM CAROTIS KANAN E.C HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG RAWAT FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG
Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan Paliatif Program Profesi Ners Angkatan XXXIV Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran
DISUSUN OLEH
Yuanita Wulansari 220112170014
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2018
ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA NY.D DENGAN STROKE HAEMORAGIC SISTEM CAROTIS KANAN E.C HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG RAWAT FRESIA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN KOTA BANDUNG
I. PENGKAJIAN AWAL A. Identitas Klien
1. Nama
: Ny. D
2. Tempat tanggal lahir / usia
: Bandung, 11 April 1972
3. Usia
: 45 tahun 11 bulan
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. Agama
: Islam
6. Pelaku rawat
: Suami dan Anak
7. Alamat
: Kp. Babakan Hegarmanah RT01/RW02 Pasir
Jambu, Kabupaten Bandung 8. Pendidikan Terakhir
: SD
9. Status
: Menikah
10. No. 10. No. RM
: 0001675098
11. UPK/Dokter
: dr. Henny Anggraini Sadeli, Sp. S(k)
12. Diagnosis
: Stroke haemoragic sistem carotis kanan e.c
hipertensi emergency 13. Tanggal Masuk RS
: 25 Maret 2018
14. Tanggal Pengkajian
: 28 Maret 2018
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. L
Usia
: 24 th
Hubungan dengan pasien
: Anak
Alamat Rumah
: Kp. Babakan Hegarmanah RT01/RW02 Pasir Jambu, Kabupaten Bandung
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
C. Identitas Orang Tua / Wali / Pelaku Rawat Lain Ibu
Ayah
Wali/ Suami Klien
Perilaku Rawat Lain Anak 2
1. Nama
: Ny. E
1. Nama
: Tn. B
1. Nama
: Tn. S
1. Nama
: Ny. L
2. Usia
: meninggal (stroke)
2. Usia
: meninggal meninggal
2. Usia
: 50th
2. Usia
: 24 th
3. Pendidikan: SD
3. Pendidikan: Pendidikan: SD
3. Pendidikan: SD
3. Pendidikan : SMP
4. Pekerjaan : IRT
4. Pekerjaan : -
4. Pekerjaan : Buruh harian
4. Pekerjaan
: IRT
5. Agama
: Islam
5. Agama
: Islam
5. Agama
: Islam
6. Alamat
: Kabupaten
6. Alamat
: Kabupaten
6. Alamat
: SDA
Bandung
Bandung
Anak 1
: Tn. D
6. Nama
: Ny. E
2. Usia
: 29 th
7. Usia
: 27 th
3. Pendidikan: Pendidikan: SMP
8. Pendidikan: SMP
4. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pekerjaan : IRT
5. Agama
10. Agama
Alamat
: Kp. Cilestari,
Kabupaten Bandung
Asuhan Keperawatan Keperawatan Paliatif_PPN 34
5. Agama
: Islam
6. Alamat
: SDA
Menantu 1
1. Nama
: Islam
lepas
11. Alamat
: Islam : Kp. Cilestari,
Kabupaten Bandung
3
C. Identitas Keluarga
No.
Nama
Usia
Hubungan
Kesehatan
1.
Tn. S
50 th
Suami
Hipertensi
2.
Tn. D
29 th
Anak
Tidak ada keluhan
3.
Ny. E
27 th
Menantu
Tidak ada keluhan
4.
Ny. L
24 th
Anak
Tidak ada keluhan
5.
An. D
15 th
Anak
Tidak ada keluhan
6.
An. R
10 th
Anak
Tidak ada keluhan
D. Genogram
Keterangan: : Laki-laki.
: Hubungan Perkawinan.
: Perempuan.
: Hubungan Keluarga.
: Meninggal.
: Tinggal Satu Rumah.
: Klien
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
E. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama
Nyeri________________________________________________________________ 2) Riwayat kesehatan sekarang
Ketika dikaji klien mengeluh nyeri pada kepala bagian frontal kanan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan secara terus menerus, nyeri dirasa bertambah jika bergerak, dan sedikit berkurang ketika istirahat. Skala nyeri 3 dari 1-10. Klien mengalami kelemahan bagian tubuh kiri dan kehilangan kemampuan menelan, klien berbicara sedikit tidak jelas. Klien mengatakan sebelumnya dibawa kerumah sakit karena setelah mencuci dan pergi ke warung klien merasakan baal pada sekujur tubuhnya, klien mendadak lemas dan mengeluh nyeri pada kepalanya. ___________ 3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol keluarga mengatakan hanya meminum obat jika kepala terasa pusing dan asam urat sejak ±5 tahun yang lalu, klien tidak memiliki riwayat diabetes mellitus, dan kolesterol. Klien suka memakan ikan asin.________________________________________________________________ 4) Riwayat kesehatan keluarga
Kedua orang tua klien memiliki riwayat hipertensi, Ibu klien meninggal karena penyakit stroke, dan kakak klien menderita hipertensi dan stroke, adik pertama klien juga menderita stroke dan hipertensi, serta 4 adik klien yang lain juga menderita hipertensi, suami klien juga menderita hipertensi._____________________________ 5) Riwayat psikososial spiritual
:
a) Konsep Diri
Body image /gambaran diri Klien dan keluaga tidak merasa malu dengan keadaan saat ini yang klien takutkan hanya tidak bisa mengurus anaknya yang masih kelas 3 SD karena keadaannya saat ini.___________________________________________________________
Identitas Diri Klien mengatakan dirinya merupakan seorang ibu rumah tangga yang mengurusi rumah, mengurusi 2 anak lainnya, mengurusi suaminya dan ikut merawat cucunya.___________________________________________________________
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Ideal Diri Klien berkata harapannya ialah ingin segera pulang dan sembuh agar bisa segera bertemu dengan keluarga yang ada di rumah khususnya anaknya yang masih berusia 10 tahun. Keluarga juga berharap agar dapat segera pulang karena anak (cucu-cucu klien) sudah ditinggal lama.__________________________________
Peran Diri Dengan keadaan klien saat ini, klien tidak dapat melaksanakan perannya menjadi seorang ibu bagi keempat anaknya, menjadi istri bagi suaminya, dan menjadi nenek untuk kedua cucunya.___________________________________________
Harga diri Klien merasa tidak berdaya dengan keadaannya sekarang karena tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari lagi secara mandiri.________________________
b) Pola Koping Apabila klien memiliki masalah klien selalu bercerita terkait segalanya kepada anaknya yang ke 2 (Ny. L) selain kepada suaminya, pengambilan keputusan tetap berada pada suaminya.__________________________________________________ c) Kecemasan Klien memiliki kecemasan tidak dapat mengurus anaknya yang bungsu lagi _______ d) Spiritual Klien memiliki semangat untuk sembuh, karena ingin kembali mengurus anaknya yang bungsu. Kegiatan ibadah klien selama sakit dan di Rumah Sakit tetap berjalan seperti biasa seperti shalat dzikir dan berdoa, wudhu dilakukan dengan bertayamum dan shalat dengan tiduran._______________________________________________ e) Status social Hubungan klien dan keluarga sangat baik, klien juga aktif dalam kegiatan pengajian dan pkk di sekitar lingkungan rumahnya. Keluarga selalu memberikan support untuk klien baik itu suami, anak, menantu dan cucunya.____________________________
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
f) Pola persepsi sehat dan manajemen kesehatan Sehat menurut klien adalah keadaan yang dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Jika ada keluhan biasanya klien ke puskesmas dekat rumahnya seperti mengecek hipertensinya_________________________________________________________ g) Pola persepsi kognitif Klien dan keluarga mengetahui bagaimana keadaanya saat ini dan kemungkinan kedepannya
akan
bagaimana
karena
mengingat
ini
bukan
kasus
pertama
dikeluarganya, namun keluarga menanyakan terkait makanan apa saja yang dapat dikonsumsi oleh klien ketika pulang._______________________________________ h) Status Sosial Ekonomi Keluarga
Hubungan Dengan Orang Lain Klien merupakan orang yang aktif dilingkungannya namun karena rumah sakit yang jauh dari rumahnya dan susahnya akses jadi sedikit tetangganya yang menengok._________________________________________________________
Kegiatan Organisasi Sosial Klien
mengikuti
pengajian
dan
kegiatan
PKK
di
lingkungan
sekitar
rumahnya._________________________________________________________
Keadaan Ekonomi Klien sehari-hari menjadi ibu rumah tangga sedangkan suaminya hanya buruh harian lepas yang penghasilanya tidak menentu. Klien dan keluarga mengunakan BPJS NON PBI dalam mendapatkan pelayanan kesehatannya.________________
Aktivitas Rekreasi Keluarga Klien dan keluarga jarang untuk berkreasi ke tempat wisata, namun keluarga dan klien sering menghabiskan waktu bersama._______________________________
F. Pengkajian Fisik 1) Kesadaran Compos Mentis/Letargi/Stupor/Somnolen/Semikoma/Koma GCS :E4V5Mt (motorik tidak dapat dikaji karena klien mengalami kelemahan anggota gerak kiri) 2) Penampilan umum Klien tampak lemah kontak matatidak adekuat namun klien dapat di ajak berkomunikasi
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
3) TTV TD = 190/110 mmHg, Nadi = 84x/menit, RR = 22 x/menit, Suhu = 37,0 °C 4) Antropometri BB : 53 kg TB : 144 cm IMT : 25,55 kg/m2 5) Pemeriksaan 1. Pemeriksaan kepala a) Inspeksi: Bentuk (Simetris / Tidak), Kulit kepala (Bersih/Berminyak ), Rambut (Rontok /Merah), Lesi (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) Rambut rontok sedikit klien belum keramas sejak pertama masuk rumah sakit______________________________________________________________
2. Wajah a) Inspeksi: Bentuk (Simetris/ Tidak ), Lesi (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak) Klien tidak dapat mengemukan pipi bagian kiri, jika tersenyum nampak bibir tidak simetris_______________________________________________________
3. Mata a) Inspeksi: Kelengkapan (Ya/Tidak), Kesimetrisan mata (Ya/Tidak), Kelopak mata/ palpebral oedem (Ada/Tidak ), Lesi (Ada/Tidak ), Anemis (Ya/Tidak ), Warna iris (Hitam) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ), Kelenjar mata (Normal/Nyeri/Keluaran) ________________________________________________________ 4. Hidung a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Perdarahan (Ada/Tidak ), Pembengkakan Polip (Ada/Tidak ), Pernapasan cuping hidung (Ada/Tidak ) Terpasang alat bantu napas (Ya/Tidak), Jenis: nasal canul 1 lt b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 5. Mulut a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak), Mukosa Bibir (Lembab/Kering, Intact/Lesi), Warna Lidah (Normal/Putih/Putih Kekuningan), Gigi karies (Ada/Tidak) ________________________________________________________ 6. Telinga Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Peradangan (Ada/Tidak ), Sekret (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 7. Leher a) Inspeksi: Bentuk (Simetris /Tidak), Peradangan (Ada/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 8. Dada/ Thoraks a) Inspeksi : Bentuk (Simetris / Tidak), Retraksi otot bantu nafas (Ya/Tidak ), Pola nafas (Normal/ Tidak), Susunan ruas tulang (Normal/ Tidak), Deformitas (Ada/Tidak ) b) Palpasi : Taktil vremitus getaran antara kanan dan kiri (Simetris /Tidak) c) Perkusi : Suara Lapang Paru (Resonan/ Hiper Resonan) d) Auskultasi : Suara Napas (Vesikuler / Ronchi/ Wheezing/ Stridor/ Rales) ________________________________________________________ 9. Payudara a) Inspeksi: Bentuk (Simetris /Tidak), Warna Areola (coklat) b) Palpasi Nodus Limfa: Nyeri Tekan (Ya/Tidak ), Massa Abnormal (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 10. Jantung a) Inspeksi: Palpitasi (Ada/Tidak ) b) Perkusi: Pembesaran Jantung (Ada/Tidak) c) Auskultasi: Irama (Reguler /Ireguler), Bunyi Jantung (Normal, Murmur, Galops) ________________________________________________________ 11. Abdomen a) Inspeksi: Bentuk (Simetris /Tidak), Striae (Ada/Tidak), Lesi (Ada/Tidak ) b) Auskultasi: Bising usus 6x/menit c) Palpasi: Nyeri tekan (Ada/Tidak), Kandung Kemih distensi (Ya/Tidak ) ________________________________________________________ 12. Ekstremitas a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Edema (Ada/Tidak ), Deformitas (Ada/Tidak ), Clubbing Finger (Ada/Tidak), Sianosis (Ada/Tidak ) Kekuatan Nadi Perifer (,/Lemah/Tidak Teraba), Pergerakan: (Normal, Kaku) b) Kekuatan otot : 5 0 5
0
c) Palpasi: CRT (<2 detik />2 detik) d) Homan’s sign: (-) Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
13. Genitalia & Anus a) Inspeksi: Lesi (Ada/Tidak ), Hemoroid (Ada/Tidak ), Keluaran dari vagina (Ada/Tidak ) Pembesaran Limfa (Ada/Tidak ) 14. Kulit a) Inspeksi: Kebersihan (Bersih /Tidak), Warna (Normal/Ikterik/Albino), Turgor (Normal/Lambat), HIperpigmentasi (Ada/Tidak ) ________________________________________________________ 15. Kelenjar Getah bening a) Inspeksi: Pembengkakan (Ya/Tidak ), Eritema (Ya/Tidak ) b) Palpasi: Nyeri tekan (Ya/Tidak ) Area: ___________________________________________________ G. Pemeriksaan 12 Saraf Kranial Pemeriksaan Saraf Kranial
Nervus I
Keterangan
Klien tidak dapat membedakan bau kopi, teh, dan sabun
Olfactorius Nervus II
Klien dapat membaca buku dengan bantuan kacamata,
Opticus
Klien dapat membaca huruf pada snelen chart lapang pandang masih dalam batas normal
Nervus III, IV dan VI
Gerakan bola mata klien normal dapat mengikuti gerakan
Okulomotorius, Trochlearis dan jari pemeriksa, ukuran pupil dalam batas normal 3 mm, Abdusen
reflek cahaya baik, klien dapat menggerakan mata ke bawah, kedalam dan
kesisi luar, dapat membuka dan
menutup mata. Nervus V
Klien dapat menggerakkan rahang ke semua arah, saat
Trigeminus
klien memejamkan mata dan diberi sentuhan kapas klien dapat merasakannya,
Nervus VII
Wajah simetris, klien mampu mengerutkan dahi, tidak
Fascialis
simetris jika tersenyum,klien tidak dapat bersiul, menutup kelopak mata, namun tidak dapat mengangkat alis., klien
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
tidak dapat membedakan rasa manis, asin, dan pahit. Nervus VIII
Tidak ada gangguan pendengaran, klien masih mendengar
Vestibularis
suara detik jam. Saat diperiksa “past pointing test” klien dapat menyentuh ujung jari kanan dan kiri dengan mata tertutup fungsi vestibular seimbang.
Nervus IX
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat
Glosofaringeus
menggerakkan lidah ke atas, ke bawah dan ke samping.
Nervus X
Klien tidak mampu menelan makanan dengan baik
Vagus Nervus XI
Klien dapat mengangkat bahu sebelah kanan tidak bahu
Aksesorius
sebelah kiri
Nervus XII
Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu ke sisi
Hipoglosus
yang satu lagi
H. Data Penunjang Pemeriksaan Laboratorium
26 Maret 2018 Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Keterangan
Kolesterol total
227
≤200
Tinggi
Kolesterol HDL
59
≥40
Normal
Kolesterol LDL
153
≤130
Tinggi
Trigliserida
167
≤
Glukosa Puasa
171
≤140
Tinggi
Asam Urat
8,8
2 - 6,5
Tinggi
27 Maret 2018 Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
200
Normal
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Keterangan
HbA1c
6,5
4 – 5,7
Tinggi
Kalium
3,2
3,5 – 5,1
Rendah
Hasil
Nilai Normal
Keterangan
Hemoglobin
14,3
12,3 – 15,3
Normal
Hematokrit
42,7
36 – 45
Normal
Eritrosit
5,15
4,2 – 5,5
Normal
Leukosit
15,58
4,5 – 11,0
Tinggi
Trombosit
305
150 - 450
Normal
MCV
82,9
80 – 96
Normal
MCH
27,8
27,5 – 33,2
Normal
MCHC
33,5
33,4 – 35,5
Normal
Basofil
0
0 – 1
Normal
Eusinofil
1
0 – 4
Normal
Neutrofil Batang
0
3 – 5
Normal
Neutrofil Segmen
70
45 – 73
Normal
Limfosit
20
18 – 44
Normal
Monosit
6
3 – 8
Normal
Glukosa Puasa
144
≤140
Tinggi
28 Maret 2018 Jenis Pemeriksaan Hematologi
Index Eritrosit
Hitung Jenis Leukosit
Pemeriksaan Thorax photo X-Ray
Thorax AP Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Foto asimetris dan kurang inspirasi Cor membesar ke lateral kiri dengan apeks tertanam pada diafragma, pinggang jantung normal Sinuses dan diafragma normal Pulmo:
-
Hilus kanan normal, kiri tertutup bayangan jantung
-
Corakan bronkovaskuler bertambah
-
Tidak tampak bercak lunak
-
Kranialisasi (-)
Kesan
-
Kadiomegali tanpa bendungan paru
-
Tidak Nampak proses spesifik aktif
Pemeriksaan EKG
Interpretasi: Normal sinus rhythm Voltage criteria for left ventricular hypertrophy ST & T wave abnormality, consider inferolateral ischemia Prolonged QT Abnormal ECG
I. Terapi saat ini:
Sucralfat 4x 15 cc PO
Allopurinol 1x 200 mg
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Amlodipin 1x10 mg
Manitol 20% 200cc - 150cc -150cc/8jam
Captopril 3x 50mg
Parasetamol 4 x 500 mg
Ceftriaxon 2x1 gr
Simvastatin 1x20 mg
Aspar K 3x 30 mg
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
J. Pengkajian tambahan Pengkajian keperawatan pasien paliatif dan end of li fe
1. Assesment Sistematik Kriteria Lelah Gangguan Tidur Nyeri Gangguan Mobilisasi
la re ne G
a nr ec na r ul a S
Nafsu Makan Hilang Gaangguan oral Penurunan berat badan Disfagia Mual Muntah Konstipasi Diare Hematemesis Melena
Ya
Tidak
Keterangan
Klien merasakan nyeri kepala seperti di tusuktusuk Klien mengalami perubahan pola tidur
Kriteria
/ la
is ne
ps
ar re i er G
ta s
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
p
u
ra
fa
s
me
S
i
ts
Ya
Keterangan
Sesak napas Batuk Sputum Hemoptosis
Sakit kepala Pusing Pingsan Kelemahan Tungkai Penurunan Kesadaran Kebingungan Hilang memori Halusinasi Mimpi buruk
tidak
14
na r
hi a k
ul S
me
Gatal Kemerahan
ti l u
Gangguan kemih Gangguan kandungan Kateter
Sedih Depresi Cemas
si g
lo o ki
s P
k
Gatal, kemerahan, bentol bentol kecil dari leher hingga punggung
Klien tidak mengungkapkan secara langsung, namun terlihat dari raut wajah
a y n ina L
2. Perawatan terintegrasi Kriteria Mengetahui diagnosis Mengetahui prognosis Mengetahui tujuan perawatan
na sa wa W
Kebutuhan akan dukungan spiritual pada pasien tui Keagamaan/kebutuhan spiritual pada ri ps keluarga/lainnya na Kecemasan pasien/kerabat terhadap g diri sendiriorang lain n u k Dukungan dari tim secara u keseluruhan D Identifikasi tradisi keagamaan Masalah psikologis : kecemasan
la
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Pasien Ya/Tidak Ya/Tidak
Keluarga Ya/Tidak Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
15
Penapisan Pasien Paliative Care 1
2
Penyakit Dasar a. Kanker b. PPOK c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) d. Penyakit Ginjal Kronis e. Penyakit Jantung berat f. HIV/ AIDS
Skor 2 2 2 2 2 2
Jumlah Skor
Penyakit Ko Morbiditas a. Penyakit hati kronis b. Penyakit ginjal moderat c. PPOK Moderat d. Gagal jantung kongestif e. Kondisi/ komplikasi lain: ___________________
Skor 1 1 1 1 1
Jumlah Skor 0
Skor
Jumlah Skor
3
Status fungsional klien Menggunakan status perpoma ECOG Derajat Skala 0 = Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan seperti sebelum ada penyakit 1 =Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat melakukan pekerjaan rngan seperti pekerjaan rumah dan kantor yang ringa, rawat jalan. 2 = Rawat jalan, dpat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat melakukan semua aktifitas, lebih dari 50% jam bangun. 3 = Dapat mengurus ddiri sendiri secara terbatas, lebih banyak waktunya di tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu 4 = tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di tempat tidur, kondisi berat/cacat. 4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien a. Tidak akan menjalani perngobatan kuratif b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan terapi c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, muntah) e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu perhatian f. Sering berkunjung ke unit gawat/darurat di rumah sakit g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang beremakna i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan j. Memiliki prognosis yang jelek Total Skor Petunjuk skoring: Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif Total Skor = 3 Observasi Total Skor = 4 perlu intervensi Paliatif Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
2
0 0
1 2 3
3
Skor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Jumlah Skor
1 1
7
Pengkajian Resiko Jatuh No. 1 2 3
4 5
6
Resiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir Diagnosis sekunder > 1 Alat bantu jalan: - Bed rest/ di bantu perawat - Penopang, tongkat/ walker - Furniture Memakai terapi heparin lock/ IV Cara berjalan atau berpindah: - normal/ bed rest/ imobilisasi - lemah - terganggu Status mental: - orientasi sesuai kemampuan diri - lupa keterbatasan diri Skor total Keterangan:
Skala Tidak = 0 Ya = 25 Tidak = 0 Ya = 15
Skor 0 15
0 15 30 Tidak = 0 Ya = 20
0
0 10 20
0
0 15
15
0
30
1. Tidak beresiko: 0-24 2. Resiko rendah: 25-44
3. Resiko tinggi: ≥ 45
Pengukuran Skala Braden Parameter Persepsi sensori
Kelembapan
1.Tidak merasakan atau respon terhadap stimulus nyeri, kesadaran menurun
1. Selalu terpapar oleh keringat atau
Temuan 2.Gangguan 3.Gangguan 4. Tidak ada sensori sensori gangguan pada bagian ½ pada 1 atau 2 sensori, permukaan ekstremitas atau berespon tubuh berespon pada penuh atau perintah verbal terhadap hanya tapi perintah berespon pada tidak selalu verbal. stimuli nyeri mampu mengatakan ketidaknyamanan 2. Sangat lembab
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
3. Kadang lembab
4. Kulit kering
Skor 2
1
urine basah Aktivitas
1. 2. Terbaring Tidak bisa ditempat tidur berjalan
3. Berjalan dengan atau tanpa bantuan
4 Dapat berjalan sekitar Ruangan
1
. Mobilitas
1. Tidak mampu bergerak
3 Dapat membuat perubahan posisi tubuh atau ekstremitas dengan mandiri
4. Dapat merubah posisi tanpa bantuan
1
Nutrisi
1. 2. Tidak dapat Jarang menghabiskan mampu 1/3 porsi menghabiskan makannya, ½ porsi sedikit makanannya minum, puasa atau atau minum intake cairan air putih, kurang dari atau mendapat jumlah infus lebih optimum dari 5 hari
3.
4. Dapat menghabis kan porsi Makannya, tidak memerlukan suplementasi nutrisi.
4
Gesekan
1. Tidak mampu mengangkat badannya sendiri, atau spastik, kontraktur atau gelisah
2. Tidak dapat merubah posisi secara tepat dan teratur
Mampu menghabiskan lebih dari ½ porsi makannya
2. 3. Membutuhkan Membutuhkan bantuan bantuan maksimal minimal mengangkat mengangkat tubuhnya tubuhnya
TOTAL
Analisa skor skala Braden yang didapat dengan kriteria: 1)Resiko ringan jika skor 15-23 2)Resiko sedang jika skor 13-14 3)Resiko berat jika skor 10-12 4)Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
1
SKOR
10
K. Masalah Saat ini
No. 1.
Analisa Data Data
Penyebab
DS: Pasien mengeluh nyeri
Masalah Nyeri akut
Hipertensi
di bagian kepala DO: TD tinggi
Ruptur pembuluh darah serebral
Terdapat perdarahan pada area karotis
Hemoragik serebral
Penambahan massa
Iskemia-hipoksia jar. Serebral (ggn. perfusi serebral)
Metabolisme anaerob↑
Asam laktat ↑
Nyeri
2.
DS: klien mengeluh tidak
Hipertensi
bisa menggerakan
Gg mobilitas fisik
anggota gerak
Ruptur pembuluh darah serebral
DO: kekuatan otot 5/0
Hemoragik serebral
5/0 Penambahan massa
Edema Pada cerebelum
Defisit motorik
Gerakan inkoordinasi
Ggn. mobilitas fisik
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
3.
DS: Keluarga menyatakan
Defisit
minum obat HT hanya saat
Pengetahuan
TD tinggi Klien menanyakan makanan untuk klien ketika di rumah DO: -
4.
DS: Klien menyatakan
Kecemasan
takut tak mampu merawat anaknya yang bungsu DO: -
II. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan perdarahan otak 2. Gg. Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak 3. Kurang pengetahuan: fungsi dan penatalaksanaan penyakit berhubungan dengan interpretasi yang salah terhadap penyakit 4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan peran diri
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
III. Rencana Asuhan Keperawatan
No
1
Nama Pasien
: Ny. D
No medrek
:0001675098
Diagnosa
Nyeri Akut b.d perdarahan otak
Kriteria Hasil/ Tujuan
NOC: - Tingkat Nyeri - Comfort Level - Nyeri: Respon Psikologis Tambahan - Nyeri: Efek yang mengganggu - Tanda-tanda vital (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria hasil: 1) Menyatakan rasa nyaman meningkat 2) Deviasi ringan dari kisaran nadi, frekuensi pernapasan, suhu, tekanan darah normal (Nadi: 60-100 x/menit, RR: 12-20 x/menit, Suhu: 36.537.5, TD: 100-130/70-90) 3) Tidak ada gangguan tidur 4) Tidak ada gangguan
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Ruangan
: Fresia 2 Kamar 10.1
Nama mahasiswa Intervensi
: Yuanita Wulansari Rasional
NIC: Manajemen Nyeri, Pemberian Analgesik, Peningkatan Koping, Relaksasi otot Progresif, Monitor TTV, Pengetahuan: Manajemen Nyeri (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013)
1) Lakukan pengkajian secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan factor pencetus, factor yang memeprberat dan menurunkan nyeri ) 2) Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai ketidaknyamanan 3) Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri: Parasetamol 4x500 mg 4) Gunakan strategi komunikasi terapeutik 5) Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien tentang nyeri 6) Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien
1) Pada pasien dengan stroke, akan terjadi inflamasi yang diakibatkan adanya kerusakan sel akibat perdarahan. Inflamasi akan mengeluarkan substansi kimia prostaglandin yang dapat menstimulasi saraf nyeri. P arasetamol menghambat sintesis prostalglandin dan memblok impuls nyeri (Farrell, 2016) 2) Observasi secara komprehensif dapat menggambarkan dengan jelas nyeri yang dirasakan yang selanjutnya dapat membantu dalam menentukan intervensi berikutnya atau keefektifan 21
konsentrasi 5) Tidak ada gangguan hubungan interpersonal 6) Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara verbal
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
terhadap ketidaknyamanan 7) Dukung istirahat/ tidur yang adekuat 8) Monitor TTV 9) Ajarkan teknik non farmakologi (biofeedback, relaksasi, apliaksi panas/ dingin, pijatan, terapi aktivitas, distraksi)
intervensi. 3) Ketidaknyamanan merupakan hal yang bersifat subjektif dan dapat diungkapkan secara verbal mau pun non verbal, ketidak nyaman juga dapat menimbulkan nyeri semakin terasa. Ketidaknyamanan perlu diatasi sehingga perlu untuk melihat reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 4) Komunikasi terapeutik dapat membantu pasien menjadi lebih tenang, dan dapat memberikan makna positif dari komunikasi yang terjalin, sehingga mampu memberikan intervensi melalui komunikasi 5) Pengetahuan dan kepercayaan klien tentang nyeri dapat membantu perawat untuk menentukan intervensi peka budaya. 6) Lingkungan dan faktor luar dapat memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan lingkungan dapat menjadi rangsangan dari luar yang memengaruhi ketidaknyamanan, sehingga perlu dikendalikan. 7) Tidur dan istirahat dapat merelaksasikan otot-otot dan mengurahi jumlah kebutuhan oksigen serta mengurangi kecemasan, 22
terutama pada pasien paliatif, sehingga perlu dianjurkan untuk meningkatkan istirahat tidur. 8) Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. 9) Relaksasi distraksi dapat mengurangi rangsangan nyeri dengan memblok impuls nyeri 2
Gangguan NOC: mobilitas - Perawatan fisik b.d diri : Activity of Daily Living kelemahan (ADLs) anggota - Pergerakan sendi pasif gerak (Moorhead, Johnson, Maas, & Swanson, 2013) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x 24 jam, gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1) Melakukan ADL dengan bantuan 2) Mengerti tujuan peningkatan mobilitas 3) Keluarga mampu mempraktikan cara perawatan diri pada pasien
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
NIC: Bantuan Perawatan diri dan ADLs, Latihan ROM (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013) 1. Kaji fungsi motorik dan sensorik dengan mengobservasi setiap ekstremitas secara terpisah terhadap kekuatan dan gerakan normal, respons terhadap rangsang. 2. Pertimbangkan budaya pasien ketika meningkatkan aktivitas perawatan diri
3. Kaji kemampuan pasien untuk perawatan diri (ADL).
1.
Lobus frontal dan parietal berisi saraf-saraf yang mengatur motoric dan sensorik dan dapat dipengaruhi oleh iskemia atau perubahan tekanan. (Rudi 1984 cit Carpenito 1995) 2. Budaya pasien adalah budaya sunda dimana pasien merasa lebih nyaman apabila dibantu perawatan diri oleh sesama jenis kelamin atau keluarga. Dengan menghargai budaya pasien, pasien akan merasa lebih nyaman. 3. Dengan mengkaji kemampuan pasien untuk perawatan diri, perawat dapat mengetahuai sejauh mana perawatan diri yang dapat dilakukan pasien dan dapat menentukan bantuan seperti apa yang dibutuhkan pasien. 23
4. Dengan mengkaji kebutuhan pasien untuk alat bantu perawatan diri, perawat dapat menagnjurkan keluarga atau membatu menyediakan alat bantu perawatan diri 5. Bantuan yang diberikan kepada pasien dapat membantu hambatan mobilitas fisik akibat imobilisasi serta ddapat membantu proses penyembuhan tulang dengan imobilisasi. 6. Pengetahuan merupakan salah satu factor yang mempengaruhi manajemen diri dan perawatan diri 7. Aktivitas, miring kiri miring kanan, duduk dan latihan ROM dapat mencegah decubitus, membantu mempertahankan fungsi otot serta dapat membantu meningkatkan kemandirian pasien. Mencegah kontaktur dan keterbatasan pergerakan berhubungan dengan fibrosis sendi atau subluksasi. 1. Mengetahui pengetahuan awal klien NIC dan keluarga penting untuk mengetahui Teaching : Disease Proses kita harus memberikan penjelasan pada tahap mana · Berikan penilaian tentang tingkat 2. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga pengetahuan pasien tentang proses akan memberikan kesempatan keluarga untuk mengemukakan pandangannya penyakit yang spesifik dan apa yang mereka ketahui terkait · Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan penyakit agar pendidikan kesehatan yang diberikan bisa tepat sasaran dan bagaimana cara kerja dari obat anti 4. Kaji kebutuhan pasien untuk alatalat bantu untuk perawatan diri (ADL). 5. Anjurkan keluarga memberikan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk melakukan perawatan diri (ADL) secara mandiri. 6. Mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana melakukan perawatan diri dan aisitensi perawatan diri 7. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas samapai batas kemampuan (Ubah posis pasien miring kiri, miring kanan, duduk, Lakukan latihan pergerakan sendi (ROM) di tempat tidur)
Kurang pengetahuan : fungsi dan penatalaksa naan penyakit berhubunga n dengan interpretasi yang salah
NOC
· Knowledge : Disease Process · Knowledge : Health Hehavior Kriteria Hasil :
· Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang cara
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
24
terhadap penyakit
mengkonsumsi obat anti hipertensi serta diit pada pasien stroke · Pasien dan keluarga mampu melaksakan prosedur yang dijelaskan secara benar
hipertensi · Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa yang akan datang dan ata proses pengontrolan penyakit
· Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
4
Kecemasan
NIC : NOC :
Kontrol kecemasan Koping Setelah dilakukan asuhan selama …7 hari klien kecemasan teratasi Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Anxiety Reduction kecemasan)
(penurunan
Gunakan pendekatan yang menenangkan untuk membina trust Nyatakan
dengan
jelas
harapan
efisien. 3. Proses penyakit membantu pasien dan keluarga untuk mengerti dan menerima mengapa penyakitnya bisa seperti itu. mengetahui komplikasi akan meningkatkan kewaspadaan keluarga terhadap kondisi pasien. . Regimen obat yang digunakan pada pasien stroke cukup banyak, mulai dari antikovulsan, antihipertensi, neurotonik, beta blocker, dan lain sebagainya. Penting untuk keluarga mengetahuinya karena pengobatan yang efektif membutuhkan kepatuhan dan kecerdasan dalam meminumnya, maksudnya adalah mengetahui fungsi, rute, dosis, dan waktu minum obatnya. 5. Stroke merupakan penyakit yang kompleks karena diawali oleh penyakit lain seperti hipertensi dan jantung koroner. Diet stroke berguna untuk menjaga konfisi tubuh pasien agar tidak terjadi stroke ulang. Diet stroke sama seperti diet pada pasien 1. Dengan membina hubungan saling percaya dapat memudahkan perawat dan klien untuk saling berinteraksi dan memudahkan perawat untuk melakukan intervensi. Komunikasi yang tenang seperti komunikasi terapeutik dapat membantu pasien menjadi lebih tenang, dan dapat 25
dgn kriteria hasil:
terhadap pelaku pasien
Klien mampu mengidentifikasi dan Anjurkan keluarga untuk menemani mengungkapkan gejala cemas pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk Berikan informasi faktual mengenai mengontol cemas diagnosis, tindakan prognosis Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan
memberikan makna positif dari komunikasi yang terjalin, sehingga mampu memberikan intervensi melalui komunikasi 2. Dukungan keluarga sangat dibutuhkan kualitas
untuk
hidup
meningkatkan
pasien
dan
dapat
membuat klien lebih tenang sesuai dengan penelitian yang dilakukan agustini (2010) 3. Mendengarkan dengan baik dapat membantu menenangkan klien dan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
sekaligus memberikan klien untuk
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
dapat
mengutarakan
kecemasannya
membantu
dan
mengidentifikasi
penyebab kecemasan
26
IV. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien
: Ny. D
No medrek
:0001675098
No
Hari
Ruangan
DX
: Fresia 2 Kamar 10.1
Nama mahasiswa Impementasi
: Yuanita Wulansari
Respon
Paraf
Tanggal
1.
Jumat
1
-
Pemberian obat parasetamol
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
Yuanita
30-03-2018
1
-
Pemberian manitol 20%
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
Wulasari
1
-
Pemberian captopril 50mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Mengkaji TTV
-
TD: 180/100 HR: 80x/menit RR: 18x/menit T: 36,4oC
2
-
Mengganti plabot infus
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
-
Menganjurkan oral hygine dengan kasa dan
-
Klien menyatakan mulut lebih segar
-
Keluarga menyatakan lebih mudah
obat kumur 2
-
Mengajarkan keluarga cara memiringkan pasien yang efektif
3
-
dibandingkan sebelumnya
Menjelaskan terkait penyakit hipertensi dan cara kerja obat anti hipertensi secara
-
Keluarga menyatakan mengerti
singkat
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
27
2.
Minggu
1
-
Pemberian Omeprazol 40 mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
Yuanita
01-04-2018
1
-
Pemberian Manitol 20%
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
Wulasari
1
-
Pemberian parasetamol 500mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Ceftriaxon 1 gr
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Captopril 50mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Mengkaji TTV
-
Tekanan daran 160/100 mmHg HR: 84x/menit RR: 19x/menit T: 36,5oC
2
-
Mengganti plabot infus
-
Menganjurkan klien untuk selalu melakukan
Tidak ada keluhan klien kooperatif -
Klien dan keluarga mengerti
-
Klien dan keluarga mengerti
mika dan miki setiap 2 jam 2
Mengajarkan klien dan keluarga untuk
-
melakukan ROM aktif dan pasif bilateral 3.
Senin
4
-
02-04-2018
Memberikan dukungan kepada klien untuk -
Klien tampak berusaha tersenyum,
Yuanita
tetap semangat dan tetap melaksanakan
Klien
Wulasari
ibadah shalat meminta kepada Allah untuk
untuk tetap melaksanakan ibadahnya
mengangguk
tanda
setuju
mendapatkan kesembuhan 4
-
Memberikan semangat kepada klien untuk -
Klien tampak berusaha tersenyum
terus menghabiskan obatnya tepat waktu
dan berkata “iya neng ibu semangat”
agar bisa cepat pulang dan bertemu anak bungsunya
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
28
3
4.
Kamis
-
Memberikan penjelasan terkait diit stroke -
Keluarga dan klien menyatakan akan
untuk digunakan ketika di rumah
mencoba menerpkannya dirumah
-
Melakukan Af infus
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Omeprazole 40 mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Manitol 20%
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian parasetamol 500mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Ceftriaxon 1gr
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Amlodipin 10mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
1
-
Pemberian Captopril 50 mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
3
- Menyarankan keluarga untuk membuat -
05-04-2018
jadwal kegiatan ibu ketika dirumah
Keluarga bersedia dan menyatakan
Yuanita
akan mencobanya ketika dirumah
Wulasari
- Pemberian Amlodipin 10mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
- Pemberian Captopril 50 mg
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
-
-
Tidak ada keluhan klien kooperatif
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
Pemberian parasetamol 500mg
29
V.
Evaluasi
Nama Klien
: Ny. D
Ruangan
: Fresia 2 10.1
No Medrek
: 0001675098
Nama mahasiswa
: Yuanita Wulansari
No
Hari,
DX
SOAP
Paraf
Tanggal
1
Kamis,
1
05-04-2018
S: Klien menyatakan nyeri telah hilang O: Klien Nampak lebih tenang
Yuanita Wulansari
Klien dapat menggerakan kepalanya secara bebas A: Masalah teratasi P: lanjutkan pemberin obat antihipertensi untuk mengontrol hipertensi klien 2
Kamis, 05-04-2018
2
S: Klien mengatakan masih belum bisa menggerakan
anggota
geraknya
yang
sebelah kiri O: Klien dapat makan melalu peroral Kekuatan otot ekstremitas atas :5/0 Kekuatan otot ekstremitas bawah: 5/0 A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan perubahan posisi/2 jam, latihan
rom
aktif
dan
pemunuhan KDM lainnya
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
pasif,
dan
Yuanita Wulansari
3
Kamis,
3
05-04-2018
S: Klien mengatakan ingin segera pulang, ingin segera bertemu anak bungsunya
Yuanita Wulansari
O: Klien masih tampak mencemaskan anak bungsunya A: masalah tidak teratasi P: lanjutkan dukungan keluarga agar klien dapat tenang
4
Kamis, 05-04-2018
4
S: Keluarga mengatakan akan membuat
Yuanita
jadwal kegiatan agar obat klien tidak
Wulansari
terlewat Keluarga
mengatakan
akan
menjauhi
makanan yang dipantang pada pasien stroke O: A: Masalah teratasi P: lanjutkan pemantauan obat dan diit stroke
Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34
DAFTAR PUSTAKA Agustina, Hana Rizmadewi, dkk. (2009). Rumah Sakit, U. D. C., & Penelitian, L. Kajian Kebutuhan Perawatan Dirumah Bagi Klien Dengan Stroke Batticaca, F. B. (2008). Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta: Penerbit Salemba Medika. Dewanto, G., Suwono, W. J., & Taruna, B. R. (2007). Panduan Praktis Diagnosi dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. Dourman. (2013). Waspadai Stroke usia muda. Cerdas Sehat. Ginsberg, L. (2005). Lecture Notes : Neurology. Jakarta: Penerbit Erlangga. Gilroy, J., 2000.Basic Neurology 3 rd ed. New York : McGraw-Hill. Harsono, 1996. Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press Junaidi, I. (2011). Stroke Waspadai ancamannya. Jakarta: andi Publisher. Jurnal Keperawatan Indonesia, Volume 16 No.1, Maret 2013, hal 40-46 pISSN 1410-4490, eISSN 2354-9203 Lestari, H., & dkk. (2013). Riset Kesehatan Dasar Provinsi Jawa Barat 2013. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. Lippincott,William. 2012. Medical Surgical Nursing Certification. Wilkins. China Long C, Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Smeltzer, S. C. (2017). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart Edisi 12. Jakarta: EGC. Asuhan Keperawatan Paliatif_PPN 34