Form Pengkajian Keperawatan Gadar 2017 - Keperawatan (1)

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Emergency Nursing Department | STIKes Muhammadiyah Gombong

Tanggal : …………………………….. Jam ……………. WIB ………………………………………………………….. Keluhan Utama : …………………………………………………………..

Anamnesa

: ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

No RM

: ………………………………………….

Nama

: ………………………………………….

Tanggal Lahir

: ………………………………… …………………………………………. ……….

Jenis Kelamin

: L/P

………………………………………………………….. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………. ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………….

Riwayat Alergi :

Tidak ada

Ada, ……………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………….. ………………………..

Riwayat Penyakit Dahulu : ………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………….. ……………….. ……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………. Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………….. ……………………..

   Y    E    V    R    U    S    Y    R    A    M    I    R    P

Airways

Paten

Tidak Paten (

Snoring

Gargling

Stridor

Benda Asing )

Lain-lain .............................

Breathing

Irama Nafas

Teratur

Tidak Teratur

Suara Nafas

Vesikuler

Bronchovesikuler

Wheezing

Ronchi

Pola Nafas

Apneu

Dyspnea

Bradipnea

Tachipnea

Retraksi Dada

Cuping hidung

Penggunaan Otot Bantu Nafas Jenis Nafas

Pernafasan Dada

Orthopnea

Pernafasan Perut

Frekuensi Nafas ............................. x/menit

Circulation

 Akral

:

Hangat

Dingin

Pucat :

Ya

Tidak

Sianosis

:

Ya

Tidak

CRT :

<2 detik

>2 detik

Nadi :

Teraba ............ x/m

Tidak Teraba

Tekanan Darah : ........./.......... mmHg Perdarahan

:

Ya .................. cc Lokasi Perdarahan : ......................................

 Adanya riwayat kehilangan kehilangan cairan dalam jumlah besar : Kelembaban Kulit :

Lembab

Kering

Turgor

Baik

Kurang

:

Luas Luka Bakar : ........ ...... % Grade : ............... Resiko Dekubitus :

Tidak

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

Diare

Muntah

Tidak

Luka Bakar

Perdarahan

Produksi Urine : .................. cc

Ya, lakukan pengkajian dekubitus lebih lanjut

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | | 2017

Disability

Tingkat Kesadaran :

Compos Mentis

Apatis

Nilai GCS

: E .............

Pupil

:

Miosis

Midriasis

Respon Cahaya

:

+

-

Penilaian Ekstremitas : Sensorik Motorik

   Y    E    V    R    U    S    Y    R    A    M    I    R    P

V ................

Somnolen

M ................... Diameter

Sopor

Coma

Total : ……………

1mm

2mm

3mm

Ya

Tidak

kekuatan

Ya

Tidak

otot

4mm

Exposure

Pengkajian Nyeri Onset

: ……………………………………………………………………………………………………………

Provokatif/Paliatif 

: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Qualitas

: ……………………………………………………………………………………………………………

Regio/Radiation

: ……………………………………………………………………………………………………………

Scale/Severity

: ……………………………………………………………………………………………………………

Time

: ……………………………………………………………………………………………………………

 Apakah ada nyeri :

Ya, skor nyeri VRS : .............

Tidak

Lokasi Nyeri

VAS : .............

VRS :

VAS :

Luka

:

Resiko Dekubitus :

Ya, Lokasi ..........................................

Tidak

Ya

Tidak

(arsir sesuai lokasi nyeri )

Fahrenheit

Suhu Axila

: ......................... oC

Suhu Rectal : ......................oC

Berat Badan : ................ kg

Pemeriksaan Penunjang EKG

: ……………………………………………………………………………………………………………………..

GDA

: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Radiologi

: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Laboratorium

:

Hasil

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

Satuan

Nilai Normal

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | 2017

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

   Y    E    V    R    U    S    Y    R    A    DPerut :    N    O    C    E Ekstremitas : (    S

: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Leher

: …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

Dada

: …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… atas) .…………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………… .………………………

(bawah) …………………………………………………………………………………………………………………………….. ...………………………………………………………………………………………………………………………………………… Genitalia : .…………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PROGRAM TERAPI

Tanggal/Jam NO

: ……………………………………………………………..

NAMA OBAT

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

DOSIS

INDIKASI

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | 2017

ANALISA DATA

NO

DATA FOKUS

ETIOLOGI

PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO

NOC

INTERVENSI

RASIONAL

DX

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | 2017

NO DX

NOC

INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI

TGL/JAM

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

TINDAKAN

RESPON

TTD

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | 2017

Tindakan Observasi 

Jam

TD (mmHg)

Nadi (kali/menit)

RR (kali/menit)

Suhu (oC)

SpO2 (%)

Keterangan

Keseimbangan Cairan

Jam

Oral

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

Input Cairan IV

Urine

Output Perdarahan Muntah

Lainnya

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | 2017

EVALUASI

TGL/JAM

NO DX

EVALUASI

TTD

RENCANA TINDAK LANJUT ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tanggal : ………………………………….. Jam …….…….. WIB

Perawat,

…………………………………………….

Beri Tanda Centang (  √) pada kotak yang tersedia

Program Studi Keperawatan STIKes Muhammadiyah Gombong  | 2017