"H.A. ZAKY DJUNAID" Kawasan Pondok Pesantren Modern “Al“Al -Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail:
[email protected]
FORM OBSERVASI PEMASANGAN RESTRAIN
NO
TGL
JAM
TTV TD
HR
S
No. RM Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
TAKA
TAKI KAKA KAKI
L/P
(Mohon diisi atau temple stiker jika ada) ada)
LOKASI RESTRAIN RR
: : : :
BADAN
LUKA
NAMA
PARAF
