ASSESMEN PASIEN
IDENTITAS PASIEN : : : : : : : : :
Tanggal Pengkajian Nama lengkap
Umur Kondisi Saat Masuk Asal Pasien Inormasi Didapat dari Pera!at Pemeriksa Dokter Pemeriksa Diagnosis Masuk
:
"ara datang
No. Register Jenis Kelamin
tahun / bulan / hari
: : Pria Pria / Wan Wanit ita a
□ MANDIRI □ TEMPAT TIDUR □ DIPAPAH □ POLIKLINIK □ IGD □ KAMAR OPERASI □ PASIEN □ KELUARGA DPJP
#
: : :
:
: Int#$ %i$ a%i : : '''''''(( )% ''''''''''((
Ka!aan U" u" u" K&la$aan Lanta% #
Tanggal Kejadian JAM ANAMNESA
□ LAINNYA □ LAINNYA □ LAINNYA
Kelu$an Utama % Su&'ekti ( P)RST * SAMP+E
PEMERIKSAAN N,ERI
-ital Sign TD : GDA :
""H* M*/Dl
AIRA, % A (
□ Patn □ Gur*lin* □ Sn#rin*
Na!i : SaO₂ :
+/"nit Na,a% : . Alr*i :
/REAT0IN1 % / ( 1erakan dada
□ Si"tri%
□ A%i"tri%
Pernaasan
□ □ □ □ □
N#r"al Rtra$ti, R*ulr I rr rr*ulr Ku%"aul
□ □ □ □ □
Dan*$al Ta$i0nu -ra!i0nu R#n&hi Wh5in*
+/"nit Suhu : □ Ti!a$ a!a □ A!a
"IR"U+ATI2N % " ( Kulit mukosa
□ □ □ □ □
N#r"al aun!i& 43an#%i% Pu P u&at -r$ -r$r rin in*a *att Akral #
⁰C
T- : ni% Alr*i :
&"
-- :
$*
RIA,AT PEN,AKIT ,AN1 +A+U
□ Hi0rtn%i □ PPOK □ Diabtu% □ Kan$r □ H H 0atiti% Al$#h#l / Obat : Mr#$#$
□ □ □ □ □ □ □ □ □
Gan**uan 1i2a In,ar$ Mi#$ar! Str#$ K1an* A%"a Ti!a$ □ Ya -rhnti Ti!a$ □ Ya -rhnti
□ □ □ □
TPn3a$it Gin1al antun* Ul$u%
"l/hr : "l/hr :
DISA/I+IT, % D( 67=977; Kesadaran : □ K#"0#% Mnti% 67897; □ A0ati% 67<978 ; □ Sa"n#ln 67=977;
□ Dliriu" 6>9?;
□ Stu0#r 689@; □ K#"a 6;
PEMERIKSAAN MUSKU+2SKE+ETA+ DAN KU+IT % M2/I+ITAS3 4UN1SI SENDI3 ARNA ARNA KU+IT3 KU+IT3 TUR12R ( N2RT2N S"A+E # □ C 7= r%i$# %an*at tin**i □ 7=978 r%i$# tin**i
□ 797 r%i$# %!an* □ F 7 r%i$# $&il
AD+ # □ = "an!iri □ 79 "ini"al
□ 89@ 0artial □ >9? t#tal
M2RSE # □ 8 r%i$# tin**i □ <988 r%i$# %!an*
□ =9<8 r%i$# rn!ah
MASA+A0 KEPERAA KEPE RAATAN 1AAT 1AAT DARURAT
□ □ □ □ □ □
Gan**uan 1alan na0a% Ti!a$ ,$ti,n3a br%ihan 1alan na0a% P#la na0a% ti!a$ ,$ti, Gan**uan 0rtu$aran *a% Pnurunan &urah 1antun* Gan**uan 0r,u%i 1arin*an 0ri,r
□ Gan**uan ra%a n3a"an
PERAAT I1D
ASSESMEN PASIEN
IDENTITAS PASIEN : : : : : : : : :
Tanggal Pengkajian Nama lengkap
Umur Kondisi Saat Masuk Asal Pasien Inormasi Didapat dari Pera!at Pemeriksa Dokter Pemeriksa Diagnosis Masuk "ara datang
:
No. Register Jenis Kelamin
tahun / bulan / hari
: : Pria Pria / Wani Wanita ta
TEMPAT TIDUR TID UR □ MANDIRI □ TEMPAT □ DIPAPAH □ POLIKLINIK □ IGD □ KAMAR OPERASI PASIEN KELUARGA □ □ DPJP
#
: : :
:
: Int#$ %i$a%i : : '''''''(( )% ''''''''''((
Ka!aan U"u" K&la$aan Lanta% #
Tanggal Kejadian JAM ANAMNESA
□ LAINNYA □ LAINNYA □ LAINNYA
Kelu$an Utama % Su Su&'ekti ( P)RST * SAMP+E
PEMERIKSAAN N,ERI
Ti!a$ a!a n3ri 6 = ; Rin*an 67 9 ; S!an* 6 8 9 @ ; -rat 6 > 9 ? ; N3ri San*at -rat 6 7= ;
+okasi N'eri
# ....................................
Siat N'eri
□ □ □ □
Ti!a$ A!a N3ri 6 = ; N3ri San*at Rin*an 6 7 ; N3ri Rin*an 6 < ; N3ri %!an* 6 ; N3ri -rat 6 8 ; N3ri San*at -rat 6 ; 4rekuensi # ............................................. Durasi # ..........................................
Kualitas N'eri
K1 an* K#n%tan Intr"ittn La L ainn3a
□ □ □ □ □
4aktor Pem&erat
N3 N3ri □ M Mnu%u$ Ta1a" □ Trba$ar Tu"0ul □ Trt$an Kr Kra" N3ri t"ba$
□ □ □ □ □
4a 4aha3a Gra$an Gla0 - -rbarin* Lainn3a
4aktor Peringan
□ □ □ □ □
Eek N'eri
Ma Ma$ an Din*in Sun3i Pa Pana% Lainn3a
□ □ □ □ □
Mu Mual Muntah Ti!ur A$ A$ti,ita% Na,%u "a$an
□ E" E"#%i □ Ti!ur □ A$ ti,ita%
-ital Sign TD : GDA :
""H* M*/Dl
AIRA, % A (
□ Patn □ Gur*lin* □ Sn#rin*
Na!i : SaO₂ :
+/"nit Na,a% : . Alr*i :
/REAT0IN1 % / ( 1erakan dada
□ Si"tri%
□ A%i"tri%
Pernaasan
□ □ □ □ □
N#r"al Rtra$ titi, R*ulr Irr*ulr Ku%"aul
□ □ □ □ □
Dan*$al Ta$i0nu -ra!i0nu R#n&hi Wh5in*
+/"nit Suhu : □ Ti!a$ a!a □ A!a
"IR"U+ATI2N % " ( Kulit mukosa
□ □ □ □ □
N#r"al aun!i& 43an#%i% Pu P u&at -r$ -r$r rin in*a *att Akral #
⁰C
T- : ni% Alr*i :
&"
-- :
$*
RIA,AT PEN,AKIT ,AN1 +A+U
□ Hi0rtn%i □ PPOK □ Diabtu% □ Kan$ r □ H H 0atiti% Al$#h#l / Obat : Mr#$#$
□ □ □ □ □ □ □ □ □
Gan**uan 1i2a In,ar$ Mi#$ar! Str#$ K1an* A%"a Ti!a$ □ Ya -rhnti Ti!a$ □ Ya -rhnti
□ □ □ □
TPn3a$it Gin1al antun* Ul$u%
"l/hr : "l/hr :
DISA/I+IT, % D( 67=977; Kesadaran : □ K#"0#% Mnti% 67897; □ A0ati% 67<978 ; □ Sa"n#ln 67=977;
□ Dliriu" 6>9?;
□ Stu0#r 689@; □ K#"a 6;
/UKA MATA # □ 8 Trbu$a %0#ntan □ Trbu$a %aat !i0an**il □ < Trbu$a trha!a0 n3ri □ 7 Ti!a$ "r%0#n
1lasgo! "oma S5ale De!asa -ER/A+ # PER1ERAKAN # □ Orinta%i bai$ □ @ Mn*i$ uti 0rintah □ 8 Di%#rin3a%i □ Ml#$ali%ir n3ri □ a2aban ti!a$ %%uai □ 8 Mnari$ !iri !ari ran*%an* n3ri □ < Suara ti!a$ !a0at !i"n*rti □ l$%i abn#r"al $%tr"ita% trha!a0 n3ri □ 7 Ti!a$ "r%0#n □ < E$%tn%i abn#r"al $%tr"ita% trha!a%0 n3ri □
T2TA+ SK2R SK2R
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
□
□ □ □ □
: :
-u$a Mata rbal rbal Pr*ra$an 9 7 □ 7 9 7 6 Rin*an ; □ ? 9 7< 6 S!an* ;
KEPA+A N#r"al M%#%,al Hi!r#%,al A%i"tri% D,$ H"at#"a S2llin* La%ra%i -urn Pntra%i TE+IN1A N#r"al Sru"n M"bran T3"0ani : □ Utuh □ Ti!a$ Utuh Ot#ra : □ A!a □ Ti!a$ A!a N3ri Tuli -r!n*un* -attl %i*n
□ □ □ □ □ □ □
RAM/UT N#r"al -r"in3a$ K#t#r Krin* Ti0i% Mrah R#nt#$
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
7 Ti!a$ "r%0#n
□ 9 6 -rat ;
PEMERIKSAAN 4ISIK MATA □ N#r"al □ Al#0%ia □ S$lra I$tru% □ Mi#%i% Mi!ria%i% □ □ Ra&h#n E3% □ K#n1un*ti)iti% □ Pu0il Ani%#$# Strabi%"u% □ □ Ti!a$ A!a Ra$%i 4aha3a □ -uta □ K#n1un*ti)a An"i% □ Glau$ #"a 1angguan -isus # □ M3#0ia □ H30r"tr#0ia
MU+UT N#r"al A%i"tri% Labi#0alat# S$i%i% Gi*i Patah Gi*i Pal%u Ab%% Gu%i Sian#%i% Li!ah Putih $#t#r Hi0r"i -ibir 0&ah 9 0&ah St#"atiti% 4an!i!ia%i% Gu%i br!arah 4ari%
TEN112R2KAN □ N#r"al □ P"b%aran T#n%il □ T7 / T / T8 / Sn#rin* □ □ Gur*lin* □ Stri!#r □ N3ri "nlan □ Ra%a trba$ar □ Tra&h#%t#"3
□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
Dala" %! A,a%ia Tr"#r Ti!a$ %tabil Para%th%ia K1an* Ka$u Ku!u$ Para0l*i Tin*lin* Pl#
0IDUN1 □ □ □ □ □ □ □
N#r"al Rhin#ra S0tu" Na%i Tu"#r A%i"tri% P#li0 E0i%ta$%i%
NEUR2+21I □ Ltar*i □ H"i0ar% □ Gn**a"an □ Pu0il Ti!a$ Ra$ti, □ -i&ara Ti!a$ la% □ Sa$it K0ala □ Pu%in* □ Mi*rain □ rti*# □ H"i0l*i
PEMERIKSAAN MUSKU+2SKE+ETA+ DAN KU+IT % M2/I+ITAS3 4UN1SI SENDI3 ARNA KU+IT3 TUR12R ( Mo&ilitas Tulang /elakang 4ungsi sendi □ N#r"al □ N#r"al □ N#r"al L#r!#%i% Dibantu □ □ □ D,#r"ita% □ S&#li#%i% □ T#tal □ Atr#,i K30#%i% Par%ial □ □ □ Mini"al Permukaan Kulit Kondisi +uka 4ungsi sendi □ N#r"al □ A!a □ N#r"al □ Din*in □ Lu$a -r%ih □ Pu&at L"bab Lu$a K#t#r □ □ □ K"rahan □ Pana% □ ahitan Lu$a □ 43an#%i% Turgor kulit □ -alutan Utuh □ Pt$i □ N#r"al □ Ganti -alutan Ekstremitas □ S!an* □ Di%&har* □ N#r"al -uru$ Tratur □ □ □ O!"a □ Pu% □ 4lubin* in*r R#b$an : □ "ATATAN #
PEMERIKSAAN A/D2MEN % 1ASTR2INTESTINA+3 1,NEK2+21I3 1ENIT2URINARIA ( Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi 1enitourinaria □ N#r"al □ N#r"al □ Ma%%a □ N#r"al □ T3"0ani □ Ur#%t#"i □ at □ A%it% □ K$a$uan □ Hi0#0ri%talti$ □ R!u0 □ Di%uria □ Ma%%a □ P"b%aran Lin □ Hi0r0ri%talti$ □ Hi0rti"0ani □ In$#ntinn%ia T$an Ara ((((((( ((((((((((((( □ Di%tn%i □ N3ri T$an □ Mtali$ S#un!% □ N#$turia N3rii L0a L0a% % Ar Ara a (((( (((((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (((( (( D D : (((( (((((( (((( (((( (((( +/"n +/"ntt □ Pi*"nta%i □ N3r □ H"aturia 1a% Shi,tin* Duln% R*ulr □ □ □ □ Ha"#rh#i! □ Ir*ulr □ E$%trnal RIA, RIA,AT KE0AMI+AN3 PERSA+INAN3 IMUNISASI □ Intrnal Prnatal G ((((( P (((((( Ab ((((( Ha"il : □ AN4 : □ D#$tr □ -i!an □ Du$un -a3i □ Lainn3a : ((((((((((((((((((((((( □ P"bu$aan : ((((((((((( 1ari -ra0a $ali 0ri$%a : ((((((((((( $ali □ E,i%"nt : ((((((((((((((((( . I"uni%a%i : Ln*$a0 / Ti!a$ Ln*$a0 □ Ktuban : (((((((((((((((((((( In,lun5a !ala" 7< bulan tra$hir : □ Ya □ Ti!a$ □ Mn#la$ Pnu"#nia !ala" tahun tra$hir : □ Ya □ Ti!a$ □ Mn#la$ +E2P2+D Pemeriksaan Status Nutrisi % Must ( S$#r Lin*$ar Ln*an Ata% F <= &" L7 : □ = 7J 9 <= &" L< : □ 7 C 7 &" L : □ < Pr%nta% Khilan*an -rat -a!an C . L8 : □ = 6 Dala" 9 @ bulan tra$hir ; 9 7=. □ 7 F7=. □ < Skor Total # = R%i$# Rn!ahJ 7 R%i$# S!an*J < R%i$# Tin**i Konsul /agian 1i6i
Pemeriksaan Norton s5ale % Skor Resiko De5u&itus ( K#n!i%i i%i$ □ 7 San*at -uru$ □ < -uru$ □ 4u$u0 □ 8 K#n!i%i Mntal □ 7 Stu0#r □ < D D liriu" □ A0ati% □ 8 A$ti,ita% Tirah -arin* Di0a0ah □ 7 □ < Kur%i R#!a □ □ 8 M#bilita% □ 7 I"#bili%a%i □ < San*at Trbata% □ A*a$ trbata% □ 8 In$#ntinn%ia In$#ntinn%ia Tr$a!an* □ 7 □ < Srin* □ □ 8 Total S5ore "atatan # 7 89 : Resiko Sangat Tinggi3 89;8< : Resiko Tinggi3 8=;8> : Resiko Sedang3 ?8> : Resiko Ke5il Pemeriksaan Aktiitas Dasar % AD+ ( Ma$an / M"a$ai -a1u = Man!iri 7 <. Dibantu < =. Dibantu -r1alan Man!iri =. Dibantu = 7 <. Dibantu < Man!i / -uan* Air = Man!iri 7 <. Dibantu < =. Dibantu Total S5ore "atatan # Skor 9 : Mandir Mandiri3 i3 8;@ : Minima Minimal3 l3 <; : Partial Partial33 B;C : Total Total Pemeriksaan Resiko Jatu$ % M2RSE ( Skala Ri2a3at atuh Ya Ti!a$ Dia*n#%i% S$un!r 6 ≥ < Dia*n#%i% M!i% ; Ya Ti!a$ Alat -antu Prab#t T#n*$at / Alat Pn#0an* Ti!a$ A!a / Kur%i R#!a / Pra2at / Tirah -arin* Tr0a%an* In,u% Ya Ti!a$ Ga3a -r1alan Tr*an**u L"ah N#r"al / Tirah -arin* / I"#bili%a%i Statu% Mntal Srin* Lu0a A$an Ktrbata%an Yan* Di"ili$i Orinta%i -ai$ Trha!a0 Trha!a0 K"a"0uan Diri Sn!iri Total Skor "atatan # Resiko Resiko Tinggi Tinggi : <=3 <=3 Resiko Resiko Sedang Sedang : = ; <<3 Resiko Resiko Renda Renda$ $ : 9 ; < 4aktor Resiko
Statu% Prni$ahan
:
□ Mni$ah
Psikososial * Ekonomi □ -lu" Mni$ah □ Du!a / an!a
-ai$ 4#"0#%"nti% Man!iri -ai$ Ti!a$
>. Dibantu >. Dibantu >. Dibantu
Poin < = 7 = = 7 = <= = <= 7= = 7 =
Skor Pasien
Kluar*a : □ Tin**al Sru"ah T"0at Tin**al : □ Ru"ah 4uri*a Pn*ania3aan / Pnlantaran : Statu% E"#%i#nal : □ K##0rati, K##0rati, □ 4"a%
□ Putu% A%a -aran* -rhar*a Alat -antu Yan* Yan* Di*una$an
□ Lainn3a : (((((((((((((((((((((((((((((((((( □ Ti!a$ □ P#tn%ial P#tn%ial -unuh Diri □ Mn3a$iti Mn3a$iti Oran* Oran* Lain
Urusan dan Ke&utu$an Spiritual □ Pn!ritaan □ Ra%a -r%alah □ Pn*a"0unan □ Prhia%an □ Pa$aian □ Lainn3a : □ Ka&a"ata □ Ln%a K#nta$ □ Gi*i Pal%u □ Alat -antu !n*ar
□ Lainn3a
2&at ; o&atan Diruma$ % Datar& 2&at3 Dosis dan 4rekuensi3 Kapan Terak$ir Kali Dikonsumsi ( Na"a Obat D#%i% Ka0an Tra$hir Minu" Obat
N# 7( <( ( 8( ( Tan**al
: :
□ Tin**al Sn!iri □ Panti A%uhan □ Ya □ D0r%i D0r%i □ Kta$utan Kta$utan
:
a"
:
D#$tr a*a
Pra2at
Na"a Tran* B Tan!a Tan*an
Na"a Tran* B Tan!a Tan*an
