Dimas Adriyono Wibowo
Blok Emergency
1 1 02 01 20 67 Skenario 1 “Perdarahan Persalinan 1. Memahami dan Menjelaskan Hipertensi dalam Kehamilan
1.1 Definisi Hipertensi dalam kehamilan adalah adanya tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih setelah kehamilan 20 minggu pada wanita yang sebelumnya normotensif, atau kenaikan tekanan sistolik 0 mmHg dan atau tekanan distolik 1! mmHg di atas nilai normal. 1.2 "tiologi #enyebab #enye bab pri primer mer bel belum um dik diketa etahu huii pas pasti, ti, nam namun un ada beb bebera erapa pa fak fakto torr ya yang ng men men$ad $adii predisposisi 1. %aktor kardio&reno&'askuler (lomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. #ada penelitian penelitian di #arkl #arkland and,, ditem ditemukan ukan bah bahwa wa terd terdapat apat hipe hipertens rtensii pada separuh kasu kasuss solusi sol usio o pla plasen senta ta ber berat, at, da dan n sep separu aruh h dar darii wan wanita ita ya yang ng hip hipert erten ensi si ter terseb sebut ut me memp mpuny unyai ai penyakit hipertensi hipertensi kronik, kronik, sisanya hipertensi hipertensi yang disebabkan disebabkan oleh oleh kehamilan kehamilan.. 2. %aktor trauma
Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. )arikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan $anin yang banyak/bebas, 'ersi luar atau tindakan pertolongan persalinan pertolongan persalinan )raumaa langsung, seperti $atuh, kena tendang, dan lain&lain. )raum
. %aktor paritas ibu *ebih banyak di$umpai pada multipara dari pada primipara. +eberapa penelitian menerangkan bahwa makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium. 4. %aktor usia ibu akin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. !. *eiomioma uteri -uterine leiomyoma yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung mengandung leiomyoma. . %aktor pengunaan kokain #enggunaa #eng gunaan n kokai kokain n menga mengakibatk kibatkan an penin peninggian ggian tekan tekanan an darah dan penin peningkatan gkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung $awab atas ter$adinya 'asospasme pembuluh darah dar ah ute uterus rus dan ber beraki akibat bat terl terlepa epasny snyaa pla plasen senta. ta. am amun, un, hip hipote otesis sis ini bel belum um ter terbuk bukti ti seara definiti'e. . %aktor kebiasaan merokok merokok.. 3bu yang perokok $uga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 2! pada ibu yang merokok 5 1 -satu bungkus per hari. 3ni dapat diteran dit erangka gkan n pad padaa ibu ya yang ng per peroko okok k pla plasen senta ta men men$ad $adii tip tipis, is, dia diamet meter er leb lebih ih lua luass dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya.
6. 7iwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya ke$adian ini pada kehamilan kehamilan berik berikutny utnyaa $auh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta. 9. #engaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gi8i, tekanan uterus pada 'ena a'a inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan kehamilan,, dan lain&lain. 1. lasifikasi lasifikasi yang dipakai di 3ndonesia adalah berdasarkan 7eport of the ational High +lood #ressure "duation #rogram :orking :orking (roup on High +lood #ressure in #regnany tahun 2001, ialah; 1. 2. . 4.
Hipertensi kronik #ree reelamp ampsia sia&ek &eklams amsia Hipe Hiperte rtens nsii kron kronik ik den denga gan n supe superim rimpo pose sed d pree preekl klam amsi siaa Hiperte rtensi gestasi asional.
#en$elasan pembagian klasifikasi 1.
2. . 4. !.
Hipe Hipert rten ensi si kron kronik ik adal adalah ah hipe hipert rten ensi si yang ang timb timbul ul sebe sebelu lum m umur umur keha kehami mila lan n 20 minngu atau hipertensi yang pertama kali didiagnosis setelah umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi menetapsampai 12 minggu persalinan. pers alinan. #ree #reekl klam amsia sia adala adalah h hype hyperte rtens nsii yang yang timbu timbull setel setelah ah 20 minggu minggu keham kehamila ilan n dise diserta rtaii dengan proteinuria "klam "klamsia sia adala adalah h preekl preeklams amsii yang yang disert disertai ai denga dengan n ke$ang ke$ang&ke &ke$an $ang g dan/ata dan/atau u koma koma Hipe Hipert rten ensi si kron kronik ik deng dengan an supe superi rimp mpos osed ed pree preekl klam amsi siaa adal adalah ah hipe hipert rten ensi si kron kronik ik disertai tanda&tanda preeklamsia atau hipertensi kronik disertai proteinuria Hiperte Hipertensi nsi gestas gestasion ionalal- diseb disebut ut $uga $uga transien transientt hypert hypertens ension ion adalah adalah hiperte hipertensi nsi yang yang timb timbul ul pada pada keha keham milan ilan tanp tanpaa dise disert rtai ai deng dengan an prot protei einu nuri riaa dan dan hype hypert rten ensi si menghilang setelah bulan pasa persalinan atau kehamilan dengan tanda&tanda preeklamsia tetapi tanpa proteinuria.
1.4 #atofisiologi #enyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan $elas. +anyak teori telah dekemukakan tentang ter$adinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satu pun teori tersebut dianggap mutlak benar. )eori&teori yang sekarang banyak dianut adalah; 1. 2. . 4. !. . .
)eori )eori kelai kelainan nan 'ask 'askula ularisa risasi si plasent plasentaa )eori )eori iskemia iskemia plasenta plasenta,, radikal radikal bebas, bebas, dan disfungsi disfungsi endotel endotel )eori )eori intole intoleransi ransi imunologi imunologik k antara antara ibu ibu dan dan $anin $anin )eori )eori adapta adaptasi si kardio'a kardio'asku skular larori ori geneti geneti )eori ori defi defisi sien ensi si gi8i gi8i )eori ori inf infla lama masi si )eori ori
2
1 )eori kelainan 'askularisasi plasenta #ada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapatkan aliran darah dari abang = abang arteri uterina dan arteri o'arika yang menembus miometrium dan men$adi arteri arkuata, yang akan berabang men$adi arteri radialis. >rteri radialis menembus endometrium men$adi arteri basalis memberi abang arteri spiralis. #ada kehamilan ter$adi in'asi trofoblas kedalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot tersebut sehingga ter$adi distensi dan 'asodilatasi arteri spiralis, yang akan memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi 'askular, dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta. >kibatnya aliran darah ke $anin ukup banyak dan perfusi $aringan $uga meningkat, sehingga men$amin pertumbuhan $anin dengan baik. #roses ini dinamakan remodelling arteri spiralis. #ada pre eklamsia ter$adi kegagalan remodelling menyebabkan arteri spiralis men$adi kaku dan keras sehingga arteri spiralis tidak mengalami distensi dan 'asodilatasi, sehingga aliran darah utero plasenta menurun dan ter$adilah hipoksia dan iskemia plasenta. 2 )eori 3skemia #lasenta, 7adikal bebas, dan Disfungsi "ndotel a. 3skemia #lasenta dan pembentukan 7adikal +ebas arena kegagalan 7emodelling arteri spiralis akan berakibat plasenta mengalami iskemia, yang akan merangsang pembentukan radikal bebas, yaitu radikal hidroksil -& ?H yang dianggap sebagai toksin. 7adiakl hidroksil akan merusak membran sel yang banyak mengandung asam lemak tidak $enuh men$adi peroksida lemak. #eriksida lemak $uga akan merusak nukleus dan protein sel endotel b. Disfungsi "ndotel erusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel keadaan ini disebut disfungsi endotel, yang akan menyebabkan ter$adinya ; a b
d e f
(angguan metabolisme prostalglandin, yaitu menurunnya produksi prostasiklin -#("2 yang merupakan suatu 'asodilator kuat. >gregasi sel&sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan. >gregasi trombosit memproduksi tromboksan -)@>2 yaitu suatu 'asokonstriktor kuat. Dalam eadaan normal kadar prostasiklin lebih banyak dari pada tromboksan.
!
)eori intoleransi imunologik ibu dan $anin #ada perempuan normal respon imun tidak menolak adanya hasil konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya Human *eukoyte >ntigen #rotein ( -H*>&( yang dapat melindungi trofoblas $anin dari lisis oleh sel natural killer - ibu. H*>&( $uga akan mempermudah in'asis el trofoblas kedalam $aringan desidua ibu. #ada plasenta ibu yang mengalami pre eklamsia ter$adi ekspresi penurunan H*>&( yang akan mengakibatkan terhambatnya in'asi trofoblas ke dalam desidua. emungkinan ter$adi 3mmune&aladaptation pada pre eklamsia. 4 )eori >daptasi kardio'askular #ada kehamilan normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan 'asopresor. 7efrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan 'asopresor atau dibutuhkan kadar 'asopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon 'asokonstriksi. 7efrakter ini ter$adi akibat adanya sintesis prostalglandin oleh sel endotel. #ada pre eklamsia ter$adi kehilangan kemampuan refrakter terhadap bahan 'asopresor sehingga pembuluh darah men$adi sangat peka terhadap bahan 'asopresor sehingga pembuluh darah akan mengalami 'asokonstriksi dan mengakibatkan hipertensi dalam kehamilan. ! )eori (enetik >da faktor keturunan dan familial dengan model gen tunggal. (enotype ibu lebih menentukan ter$adinya hipertensi dalam kehamilan seara familial $ika dibandingkan dengan genotype $anin. )elah terbukti bahwa ibu yang mengalami pre eklamsia, 2 anak perempuannya akan mengalami pre eklamsia pula, sedangkan hanya 6 anak menantu mengalami pre eklamsia. )eori Defisiensi (i8i +eberapa hasil penelitian menun$ukkan bahwa defisiensi gi8i berperan dalam ter$adinya hipertensi dalam kehamilan. #enelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan dapat mengurangi resiko pre eklamsia. inyak ikan banyak mengandung asam lemak tidak $enuh yang dapat menghambat produksi tromboksan, menghambat akti'asi trombosit, dan menegah 'asokonstriksi pembuluh darah. )eori
"
1.! Diagnosis dan Diagnosis +anding Diagnosis Hipertensi Dalam ehamilan 1. H(&Hipertensi (estasional )D&)ekanan darah A 140/90 mmHg ter$adi pertama kali dalam kehamilan. )idak terdapat #roteinuria, )ekanan darah kembali normal dalam waktu B 12 minggu pasa persalinan. Diagnosa akhir hanya dapat ditegakkan pasa persalinan. Dapat disertai dengan ge$ala #" +erat ; nyeri epgastrium atau trombositopenia. 2. #reelampsia 1. #re elampsia ringan Diagnosis preeklampsia ringan ditegakkan berdasarkan timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah kehamilan 20 minggu. & Hipertensi ;
tau #eningkatan )D
#
atau kadar proteinuria seara tiba tiba atau trombositopenia B 100.000/mm pada penderita hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu. !. Hipertensi ronis )D A 140 / 90 mmHg sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak terkait dengan penyakit trofoblas gestasional H) terdiagnosa pertama kali setelah kehamilan 20 minggu dan menetap sampai F 12 minggu pasa persalinan. >*) G >lanin aminotranferase ><) G >spartate aminotranferase *DH G *atate Dehydrogenase Diadaptasi dari ational High +lood #resssure in #regnany -2000 Dari ; unningham %( et al ; Hypertensi'e Disorder 3n #regnany in :illiams ?bstetrisE , 22nd ed, (raw&Hill, 200! Diagnosis Banding
e$ang pada eklampsia harus dipikirkan kemungkinan ke$ang karena penyakit lain. ?leh karena itu diagnosis banding eklamsia men$adi sangat penting, misalnya perdarahan otak, hipertensi, lesi otak, kelainan metabolok, meningitis, epilepsi iatrogenik. "klampsia selalu didahului oleh pre&eklampsia. #erawatan pranatal untuk kehamilan dengan predisposisi preeklampsia perlu ketat dilakukan agar dapat dikenal sedini mungkin ge$ala&ge$ala prodoma preeklampsia.
6
#ada waktu timbul ke$ang, diafragma terfiksir sehingga pernafasan tertahan, ke$ang klonik ter$adi kurang lebih 1 menit.
ana$emen #re elampsia ringan )atalaksana preeklampsia yang paling utama adalah terminasi kehamilan. eputusan terminasi kehamilan bergantung pada beberapa hal, seperti beratnya penyakit, kematangan $anin, kondisi ibu dan $anin, serta kondisi ser'iks $em%an ib% dan &anin
•
'sia kehamilan !7 mingg% a(a% lebih
•
A(a% 'sia kehamilan !" mingg% a(a% lebih
$D+
'sia kehamilan !7 mingg% awa( ina* a(a% rawa( &alan dengan eal%asi se(ia* 2 mingg%
Eal%asi &anin) •
Dengan) •
•
•
$anda in*ar(% a(a% +PD ,asil -$. abnormal Perkiraan bera( bayi Arendah melal%i 'S. lebih
3ahirkan 4$erminasi kehamilan5 ana$emen #re elampsia berat •
•
•
•
Pros(aglandin &ika di*erl%kan %n(%k
•
A
•
•
Dengan *reeklam*sia ) 2 mingg% sekali dengan %&i nons(ress Dengan hi*er(ensi ges(asional )1 mingg% 'sia kehamilan !7 mingg% a(a% lebih +ondisi ib% a(a% &anin memb%r%k n*ar(% a(a% +PD
.ambar 1 8ana&emen ,i*er(ensi .es(asional ringan a(a% *reeklam*sia (an*a 7
•
•
"klampsia #rioritas utama adalah men$aga $alan napas agar tetap bebas serta menegah edera dan aspirasi ini lambung. Dia8epam dan lora8epam hanya boleh digunakan $ika ke$ang tetap bertahan. #emberian g 4 parenteral sangatlah direkomendasikan untuk pasien elampsia setelah ke$ang berlalu. Hipertensi kronis dalam kehamilan +eberapa anti hipertensi lini pertama yang dapat digunakan dalam kehamilan adalah; & etildopa !00&2000 mg dibagi dalam 2&4 dosis sehari. etildopa merupakan golongan I adrenergi yang diekskresikan terutama melalui gin$al efek samping utamanya adalah sedasi dan hipotensi postural & *abetalol dosis awal 2 J 100 mg dapat dinaikan setiap minggu sampai maksimal 2400mg sehari. )itrasi dosis tidak boleh lebih dari 2J200 mg setiap harinya & ifedipin dengan dosis 0 mg sehari. ifedipin harus hati&hati digunakan pada pasien yang mendapatkan g4 karena berpotensi memperkuat blokade kanal kalsium pada otot. & >ntihipertensi golongan >" +loker dan >7+ merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan defek gin$al, anuria, dan kematian $anin
1. #enegahan +eberapa poin terbaru dikeluarkan oleh >?( pada tahun 201 mengenai penegahan preeklampsia; #emberian aspirin 0&60 mg/hari dimulai pada akhir trisemester pertama disarankan • pada perempuan dengan riwayat elampsia dan kelahiran preterm kurang dari 4 minggu atau preeklampsia pada lebih dari satu kehamilan sebelumnya )irah baring atau pembatasan akti'itas fisik lain tidak disarankan sebagai penegahan • primer preklampsia dan komplikasinya
9
•
>supan garam harian disarankan untuk tidak restriksi selama kehamilan untuk penegahan preeklampsia
1.6 omplikasi 1.
#erubahan ardio'askuler #erubahan ini pada dasarnya berkaitan dengan meningkatnya afterload $antung akibat hipertensi, preload $antung yang seara nyata dipengaruhioleh berkurangnya seara patologis hiper'olemia kehamilan.
2. #erubahan hematologis . (angguan fungsi gin$al 4. "dema paru 1.9 #rognosis #rognosis selalu dipengaruhi oleh komplikasi yang menyertai penyakit tersebut. #rognosis untuk hipertensi dalam kehamilan selalu serius. #enyakit ini adalah penyakit paling berbahaya yang dapat mengenai wanita hamil dan $aninnya. >ngka kematian ibu akibat hipertensi ini telah menurun selama dekade terakhir ini dari ! &10 menadi kurang dari kasus.
2. Memahami dan menjelaskan Perdarahan Antepartum (Solutio Plasenta)
2.1 Definisi merika
dilakukan oleh Duloy di merika
1.
Pen#e!a! Perdarahan
Sampel
($)
141
19
2.
*aserasi/ 7uptura uteri
12!
1
.
>tonia Kteri
11!
1!
4.
oagulopathi
106
14
!.
#lasenta #re'ia
!0
.
#lasenta >kreta/ 3nkreta/ #erkrata
44
.
#erdarahan Kterus
44
6.
Retained Placentae
2
4
#ada tabel diketahui bahwa solusio plasenta menempati tempat pertama sebagai penyebab kematian ibu hamil yang disebabkan oleh perdarahan dalam masa kehamilan. enurut data yang diperoleh dari 7umah ntara tahun 196&191 solusio plasenta ter$adi pada kira&kira 2,1 dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 14 solusio plasenta sedang dan 6 solusio plasenta berat. Muired antiphospholipid autoantibodies • )rauma abdomen dalam kehamilan •
10
#lasenta sirkum'alata Ksia muda • 2.4 #atofisiologi 1) #erdarahan dapat ter$adi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas. >pabila perdarahan sedikit,hematoma yang keil itu hanya akan mendesak $aringan plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum terganggu,dan tanda serta ge$ala pun belum $elas. e$adian baru diketahui setelah plasenta lahir,yang pada pemeriksaan di dapatkan ekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah yang berwarna kehitam&hitaman. •
+iasanya perdarahan akan berlangsung terus&menerus karena otot uterus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan perdarahannya. >kibatnya hematoma retroplasenter akan bertambah besar,sehingga sebagian dan seluruh plasenta lepas dari dinding uterus. pabila ektra'asasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan uterus akan berberak biru atau ungu. Hal ini di sebut uterus ou'elaire -#erut terasa sangat tegang dan nyeri. >kibat kerusakan $aringan miometrium dan pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan masuk ke dalam peredaran darah ibu,sehinga ter$adi pembekuan intra'askuler dimana&mana,yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. >kibatnya ter$adi hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tetapi $uga pada alat&alat tubuh yang lainnya. eadaan $anin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus. >pabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan ter$adi anoksia sehingga mengakibatkan kematian $anin. >pabila sebagian keil yang terlepas,mungkin tidak berpengaruh sama sekali,atau $uga akan mengakibatkan gawat $anin. :aktu sangat menentukan beratnyaa gangguan pembekuan darah,kelainan gin$al,dan keadaan $anin. akin lama penanganan solusio plasenta sampai persalinan selesai,umumnya makin hebat komplikasinya. 2) #ada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan menari $alan keluar antara selaput $anin dan dinding rahim hingga akhirnya keluar dari ser'iks hingga ter$adilah perdarahan keluar atau perdarahan terbuka.
)erkadang darah tidak keluar,tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom retroplasenta. #erdarahan semaam ini disebut perdarahan ke dalam atau perdarahan tersembunyi.
11
syok. #erdarahan pada solusio plasenta terutama berasal dari ibu,namun dapat $uga berasal dari anak. Perdarahan keluar
Perdarahan tersem!un#i
1. eadaan umum penderita relati'e lebih baik.
1. eadaan penderita $auh lebih $elek.
2. #lasenta terlepas sebagian atau inkomplit.
2. #lasenta
terlepas
luas,uterus
keras/tegang. . Larang berhubungan dengan hipertensi.
.
)erlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan dinding uterus yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan $anin. Pen#ulit terhadap i!u
Pen#ulit terhadap janin
1. +erkurangnya darah dalam sirkulasi darah 1. )ergantung pada luasnya plasenta yang umum lepas dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai kematian dalam uterus. 2. )er$adi penurunan tekanan darah,peningkatan nadi dan pernapasan . 3bu tampak anemis 4. Dapat timbul gangguan pembekuan darah,karena ter$adi pembekuan intra'askuler diikuti hemolisis darah sehingga fibrinogen makin berkurang dan memudahkan ter$adinya perdarahan -hipofibrinogenemia !. Dapat timbul perdarahan pakapartum setelah persalinan karena atonia uteri atau gangguan pembekuan darah . Dapat timbul gangguan fungsi gin$al dan ter$adi emboli yang menimbulkan komplikasi sekunder . )imbunan darah yang meningkat dibelakang plasenta dapat menyebabkan uterus men$adi keras,padat dan kaku. 2.! )atalaksana #enanganan kasus&kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya ge$ala klinis, yaitu;
12
a. pabila tanda dan ge$ala klinis solusio plasenta $elas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan $ika perlu seksio sesaria. >pabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah ter$adi sekurang&kurangnya 1000 ml. aka transfusi darah harus segera diberikan. >mniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. eluarnya airan amnion $uga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor& faktor pembekuan dari hematom subkhorionik dan ter$adinya pembekuan intra'askuler dimana&mana. #ersalinan $uga dapat diperepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertu$uan untuk memperbaiki kontraksi uterus yang mungkin sa$a telah mengalami gangguan. (agal gin$al sering merupakan komplikasi solusio plasenta. +iasanya yang ter$adi adalah nekrosis tubuli gin$al mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang baik. )etapi bila telah ter$adi nekrosis korteks gin$al, prognosisnya buruk sekali. #ada tahap oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. ?leh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus seara rutin dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan preeklamsia. #enegahan gagal gin$al meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan infeksi yang mungkin ter$adi, mengatasi hipo'olemia, menyelesaikan persalinan seepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah. emungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah. #engobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan seepatnya dan transfusi darah dapat menegah kelainan pembekuan darah. #ersalinan diharapkan ter$adi dalam $am se$ak berlangsungnya solusio plasenta. )etapi $ika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu&satunya ara melakukan persalinan adalah seksio sesaria.
1!
>popleJi uteroplaenta -uterus couvelaire tidak merupakan indikasi histerektomi. >kan tetapi, $ika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka tindakan histerektomi perlu dilakukan. 2. Diagnosis eluhan dan ge$ala pada solusio plasenta dapat ber'ariasi ukup luas.
&rekuensi ($)
1.
#erdarahan per'aginam
6
2.
yeri tekan uterus atau nyeri pinggang
.
(awat $anin
0
4.
#ersalinan prematur idiopatik
22
!.
ontraksi berfrekuensi tinggi
1
.
Kterus hipertonik
1
.
ematian $anin
1!
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa perdarahan per'aginam merupakan ge$ala atau tanda dengan frekuensi tertinggi pada kasus&kasus solusio plasenta. +erdasarkan kepada ge$ala dan tanda yang terdapat pada solusio plasenta klasik umumnya tidak sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halnya pada bentuk solusio plasenta sedang dan ringan. namnesis
1"
•
#erasaan sakit yang tiba&tiba di perut, kadang&kadang pasien dapat menun$ukkan
•
tempat yang dirasa paling sakit. #erdarahan per'aginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong&konyong (non-
•
recurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan&bekuan darah yang berwarna kehitaman. #ergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti -anak
•
tidak bergerak lagi. epala terasa pusing, lemas, muntah, puat, mata berkunang&kunang. 3bu terlihat
•
anemis yang tidak sesuai dengan $umlah darah yang keluar per'aginam. adang ibu dapat meneritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. 3nspeksi • • •
#asien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. #uat, sianosis dan berkeringat dingin. )erlihat darah keluar per'aginam -tidak selalu.
. #alpasi • •
• •
)inggi fundus uteri -)%K tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Kterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. yeri tekan di tempat plasenta terlepas. +agian&bagian $anin sulit dikenali, karena perut -uterus tegang.
4. >uskultasi
•
•
sewaktu his maupun di luar his. >pabila plasenta sudah peah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan
•
turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta pre'ia. . #emeriksaan umum )ekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit 'askuler, tetapi lambat laun turun dan pasien $atuh dalam keadaan syok. adi epat, keil dan filiformis. . #emeriksaan laboratorium
1#
•
Krin ; >lbumin -C, pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan
•
leukosit. Darah ; Hb menurun, periksa golongan darah, lakukan cross-match test. arena pada solusio plasenta sering ter$adi kelainan pembekuan darah hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula ?) (Clot Observation test) tiap l $am, tes kualitatif fibrinogen (fiberinde), dan tes kuantitatif fibrinogen -kadar normalnya 1!? mg.
6. #emeriksaan plasenta #lasenta dapat diperiksa setelah dilahirkan. +iasanya tampak tipis dan ekung di bagian plasenta yang terlepas -kreater dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter . 9. #emeriksaaan Kltrasonografi -K<( #ada pemeriksaan K<( yang dapat ditemukan antara lain ; • • • •
)erlihat daerah terlepasnya plasenta Lanin dan kandung kemih ibu Darah )epian plasenta
2. #rognosis #rognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, dan selisih waktu ter$adinya solusio plasenta sampai selesainya persalinan. >ngka kematian ibu pada kasus solusio plasenta berat berkisar antara 0,!&!.
16
diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala 333 persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah. #ada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan $umlah perdarahan yang terlihat. )itik akhir dari hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah pemulihan defisit 'olume intra'askuler seepat mungkin. >ngka kesakitan dan kematian ibu tertinggi ter$adi pada solusio plasenta berat. eskipun kematian dapat ter$adi akibat nekrosis hipofifis dan gagal gin$al, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan airan yang berlebihan. )ekanan darah tidak merupakan petun$uk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan tekanan darah. #emberian terapi airan bertu$uan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi. Kntuk tu$uan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah merah $uga dilengkapi oleh platelet dan faktor pembekuan. 2. (agal gin$al (agal gin$al merupakan komplikasi yang sering ter$adi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipo'olemia karena perdarahan yang ter$adi. +iasanya ter$adi nekrosis tubuli gin$al yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. #erfusi gin$al akan terganggu karena syok dan pembekuan intra'askuler. ?liguri dan proteinuri akan ter$adi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks gin$al mendadak. ?leh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus seara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. #enegahan gagal gin$al meliputi penggantian darah yang hilang seukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipo'olemia, seepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah. . elainan pembekuan darah elainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh :ir$ohadiwardo$o di 7pabila kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg maka akan ter$adi gangguan pembekuan darah. ekanisme gangguan pembekuan darah ter$adi melalui dua fase ; a. %ase 3 #ada pembuluh darah terminal -arteriole, kapiler, 'enule ter$adi pembekuan darah, disebut disseminated intravasculer clottin!. >kibatnya ialah peredaran darah kapiler -mikrosirkulasi terganggu. Ladi pada fase 3, turunnya kadar fibrinogen disebabkan
17
karena pemakaian 8at tersebut, maka fase 3 disebut $uga coa!ulopathi consumptive. Diduga bahwa hematom subkhorionik mengeluarkan tromboplastin yang menyebabkan pembekuan intra'askuler tersebut. >kibat gangguan mikrosirkulasi dapat mengakibatkan syok, kerusakan $aringan pada alat&alat yang penting karena hipoksia dan kerusakan gin$al yang dapat menyebabkan oliguria/anuria. b. %ase 33 %ase ini sebetulnya fase regulasi reparatif, yaitu usaha tubuh untuk membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Ksaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. %ibrinolisis yang berlebihan malah berakibat lebih menurunkan lagi kadar fibrinogen sehingga ter$adi perdarahan patologis. eurigaan akan adanya kelainan pembekuan darah harus dibuktikan dengan pemeriksaan laboratorium, namun di klinik pengamatan pembekuan darah merupakan ara pemeriksaan yang terbaik karena pemeriksaan laboratorium lainnya memerlukan waktu terlalu lama, sehingga hasilnya tidak menerminkan keadaan penderita saat itu. 4. >popleJi uteroplaenta -"terus couvelaire #ada solusio plasenta yang berat ter$adi perdarahan dalam otot&otot rahim dan di bawah perimetrium kadang&kadang $uga dalam ligamentum latum. #erdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah men$adi biru atau ungu yang biasa disebut "terus couvelaire. )api apakah uterus ini harus diangkat atau tidak, tergantung pada kesanggupannya dalam membantu menghentikan perdarahan. omplikasi yang dapat ter$adi pada $anin ; 1. #etal distress $. %angguan pertumbuhan/perkembangan . Hipoksia dan anemia 4. ematian '. Memahami dan Menjelaskan Plasenta Preia Deinisi
#lasenta pre'ia adalah plasenta berimplantasi pada segmen bawah uteri sehingga menutupi sebagian hingga seluruh ostium uteri internum.
Klasiikasi •
)otalis atau komplit -menutupi ostium uteri internum
•
#arsialis -menutupi sebagian ostium uteri internum
19
•
arginalis -tepi plasenta berada di pinggir ostium uteri internum
•
*etak rendah -berada di segmen bawah rahim dimana tepi bawah pada $arak 2 m dari ostium uteri internum
>da $uga yang membaginya berdasarkan (rade 1&4 atau minor -grade 1&2/ ma$or -grade &4 •
(rade 1 ; tepi plasenta berada di segmen bawah namun tidak menapai ostium internum
•
(rade 2 ; tepi plasenta menapai ostium internum namun tidak menutupinya
•
(rade ; plasenta menutupi ostium internum, asimetris
•
(rade 4 ; plasenta menutupi ostium internum, letaknya di sentral
*tiologi
7iwayat operasi uterus sebelumnya -miomektomiN kuretase N abortus A 2J N kehamilan usia tua A 40 tahun, memiliki resiko tinggi Diagnosis •
•
#erdarahan warna merah segar, tanpa rasa nyeri >walnya, sedikit lalu berhenti sendiri. emudian, akan berulang tanpa sebab yang $elas dan lebih banyak. +iasanya di mulai pada trisemester 2
•
#ada kehamilan lan$ut, bagian bawah $anin tidak masuk pintu atas panggul
•
Kmumnya, kondisi $anin baik hingga ter$adi perdarahan agak banyak
#lasenta pre'ia sulit di diagnosis hingga sekitar minggu 26 yang mana segmen bawah mulai terbentuk. Kntuk membantu menegakan diagnosis di butuhkan pemeriksaan K<(. atalaksana
1:
#rognosis ibu dan $anin pada plasenta pre'ia dewasa ini lebih baik karena diagnosis yang lebih dini dan ketersedian transfuse darah dan airan infus di hampir semua rumah sakit kabupaten. +. Memahami dan Menjelaskan ,uptura -teri Deinisi
7uptura uteri komplit ialah keadaan robekan pada rahim dimana telah ter$adi hubunga langsung antara rongga amnion dan rongga peritoneum #ada rupture uteri inkomplit kedua rongga tersebut masih di batasi oleh peritoneum 'iserale. Klasiikasi
lasifikasi menurut sebabnya di bagi sebagai berikutN •
•
erusakan atau anomaly uterus yang telah ada sebelum hamil; &
#embedahan pada myometrium
&
)rauma uterus koinsidental
&
elainan bawaan; kehamilan dalam bagian rahim yang tidak berkembang
erusakan atau anomaly uterus yang ter$adi selama kehamilan; &
&
Dalam periode intrapartum ; ekstraksi bokong, anomaly $anin yang menyebabkan distensi berlebihan pada segmen bawah rahim
&
aat rahim yang di dapat; plasenta inkreta dan akreta
Diagnosis
(ambaran klinis rupture uteri sangat khas seperti keadaan ibu gelisah karena nyeri abdomen atau his kuat yang berkelan$utan disertai tanda&tanda gawat $anin. Penanganan
)indakan terpilih hanyalah histerektomi dan resusitasi serta antibiotika yang sesuai. Diperlukan infus airan kristaloid dan transfuse darah yang banyak, tindakan antisyok, serta pemberian antibioti spetrum luas. Komplikasi
20
D>%)>7 #K<)>> •
orwin O "li8abeth, L 2009, +uku saku patofisiologi, edk , ike +udhi, "(,
•
Lakarta. Deherney, >H O #ernoll, * 2009, ?bstetri O (yneologi Diagnosis O
•
)reatment, 10th edn, (raw&Hill, ew Pork. http;//repository.usu.a.id/bitstream/124!69/2!!6/4/hapter2033.pdf Lim +elinda, et al. Hypertension in #regnany > omprehensi'e Kpdate.
•
ardiology in 7e'iew. Qolume 16. umber 4. anuaba, 3+(, anuaba, 3> O anuaba, 3+(% 200, #engantar kuliah obstetri,
•
"(, Lakarta. anurung, 7) O :ikn$osastro 200, Rortalitas maternal pada preeklampsia berat
•
dan eklampsia di 7umah
•
Otak. a$alah kedokteran terapi intensif 'ol 2 no 1. Hal ;4!. orwit8, "rrol. 200. >t a (lane ?bstetri dan (inekologi. Lakarta; "rlangga.
•
Hlm; 66&69. ?bstetri :illiam ; panduan ringkas / enneth L. *ereno, "gi omara Pudha, ike
•
• •
+udhi +. 2014. *lmu +ebidanan &arwono Prawihardo d . Lakarta ; #) +ina #ustaka.
21