Skenario C Blok 25

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 25

DISUSUN OLEH : AULIA ULFA U LFAH H 04011181320100

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2016

1. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus? Usia : resiko NPH meningkat di usia 60 tahun ke atas Jenis kelamin : tidak ditemukan adana hubungan antara jenis kelamin dan NPH !. Perbedaan gait Parkinson dengan Normal pressure hydrocephalus? a.  Normal pressure hydrocephalus? "angguan gaa berjalan adalah gaa berjalan #apra$ia% aitu sebagai gambaran kombinasi de&isit motorik' kegagalan re&lek meluruskan tubuh dan ganguaan sensibilitas benda halus. "aa berjalan ini dapat digambarkan sebagai ((magnet(( karena sikap berdiri dengan kedua tungkai dibuka lebar dan berjalan lambat' langkah ke)il dengan kaki meneret lantai.  b. Parkinson disease Pada Parkinson' ada banak gangguan ang dapat terjadi. Akan tetapi ang  paling sering aitu masalah saat berbalik arah' # freezing %' dan “festination *perubahan gaa berjalan dimana langkah menjadi )epat dan pendek+% ,. Apa makna klinis di diagnosis penakit Parkinson namun obat-obatan Parkinson tidak   banak membantu? Hal ini dikarenakan n. Aprianto tidak mengalami penakit Parkinson. Pada kasus' n. Aprianto mengalami gangguan gaa berjalan ang disebabkan oleh  Normal Pressure  Hydrocephalus. "ejala ini sama dengan gangguan neurologis seperti Al/heimer(s disease' P!"#$%&$'% (#%)%)' and reut/&eldt-Jakob disease ang sering menimbulkan terjadina

salah diagnosis seperti ang dialami oleh n. Aprianto.

. Pato&isiologi Hidrose&alus merupakan penumpukan )airan serebrospinal se)ara akti& ang menebabkan dilatasi sistem 2entrikel otak. 3ebagian besar )airan serebrospinal diproduksi oleh pleksus koroideus di dalam 2entrikel otak dan mengalir melalui &oramen 4onro ke 2entrikel 555 kemudian melalui akuaduktus 3l2ius ke 2entrikel 5. 7ari sana likuor mengalir melalui &oramen 4agendi dan 8us)hka ke sisterna dan rongga subaraknoid di bagian kranial maupun spinal. Penerapan terjadi melalui 2illus arakhnoid ang berhubungan dengan sistem 2ena seperti sinus 2enosus serebral. Hidrose&alus terjadi akibat kelebihan produksi' sumbatan sirkulasi atau gangguan proses penerapan. Hakim menjelaskan mekanisme tekanan normal atau tinggi-normal pada 33 ang mana dapat memberikan e&ek. 4enggunakan perhitungan' kekuatan sama dengan tekanan berbanding lurus dengan luas permukaaan' peningkatan tekanan 33 lebih memperluas permukaan ependima dengan memakai kekuatan ang sangat

 besar sehingga mela9an otak daripada tekanan ang sama pada 2entrikel dengan ukuran normal. NPH bisa dia9ali dengan transient high pressure hidrosephalus dengan penambahan luas pemukaan 2entrikel. 7engan perluasan lebih lanjut pada 2entrikel tekanan 33 kembali normal' keadaan ini disebut NPH' pada akhirna ang tampak pada proses pato&isiologi inisial adalah suatu ketidaksesuaian. eori klasik menjelaskan bah9a tekanan 3 tidak meningkat pada NPH karena 2entrikel mengembang untuk menampung 2olume 3 ang meningkat; oleh karena itu' tekanan 3 normal. eori lain menjelaskan bah9a terjadi peningkatan tekanan sementara selama 2entrikel mengembang *terjadi in&lasi 2entrikel+ tetapi normal kembali setelah luas 2entrikel seimbang dengan 2olume 3. 3eiring 9aktu  perkembangan gejala klinis' 2entrikel mengalami pelebaran' dan tekanan dapat  berada dalam batas normal. Jadi' mengukur tekanan 3 tidak membantu dalam menegakkan diagnosis. idak adana peningkatan tekanan 3'

sebagaimana

terlihat pada bentuk hidro)e&alus lain' maka hal ini juga menjadi alasan sangat sulit menegakkan diagnosis NPH. Pembesaran 2entrikel dapat terjadi saat timbul tekanan antar lapisan. aitu:  perbedaan tekanan antara 2entrikel dan ruang subara)hnoid meningkat' bahkan sementara. Penurunan resorpsi 3 *)erebrospinal &luid+ meningkatkan tekanan transmantle *antar lapisan+. m8 per jam. 3 kemudian bersirkulasi dari 2entrikel lateral mele9ati garis tengah 2entrikel tiga dan akhirna masuk kedalam 2entrikel empat mengisi ke dalam &ossa posterior otak. 7ari 2entrikel empat' 3 keluar dari sstem 2entrikel dan masuk ke ruang subara)hnoid melingkupi otak dan spinal )ord' dimana 3 berperan sebagai bantalan membantu men)egah )edera kepala. airan serebrospinal normalna diserap oleh 2illi ara)hnoid dan masuk ke dalam sinus 2enosus dalam jumlah ang sama dari jumlah produksi untuk menjaga konsistensi sirkulasi dan tekanan. "ambar !. 4enampilkan aliran normal 3 dalam otak.

Pada pasien NPH'

 bagaimanapun'

3

tidak

direabsobsi

adekuat' menebabkan penumpukan

terlalu banak )airan dalam otak dan menimbulkan trias gejala khas.

=elebihan 3 dalam otak dapat diakibatkan baik oleh perubahan idiopatik  maupun trauma' sekitar >0? untuk tiap katagori tersebut.
Adana ri9aat bedah kepala atau bedah sara&'

intra)ranial hemorrhage' dan meningitis juga berhubungan dengan NPH. 3aangna' tingkat progresi&itas NPH sering lambat' hingga mengelapkan etiopatologi pasti.

1.

NORMAL PRESSURE HYDROCEPHALUS 

1*1

DEFINISI

 Normal Pressure Hdro)ephalus *NPH+ adalah sindroma klinis ang ditandai gangguan gaa berjalan' demensia' inkontinensia urin dan berhubungan dengan adana 2entrikulomegali tanpa disertai peningkatan tekanan )airan serebrospinal *3+. 3elama ,> tahun sejak pertama kali dijelaskan' de&inisi NPH telah diperluas. A9alna dianggap gejala akibat idiopatik' saat ini NPH digunakan se)ara umum men)akup bentuk kronis dari communicating hydrocephalus' dan bahkan beberapa  bentuk noncommunicating seperti a@uedu)tal stenosis. =arena semua pasien ini dapat datang dengan trias gejala ang sama dan hampir semuana mungkin harus dikoreksi dengan pemasangan ventriculoperitoneal *P+ shunt . Perluasan de&inisi dianggap tepat' 9alaupun beberapa gejala sekunder dapat menbedakan bentuk  idiopatik dari communicating hydrocephalus ang diketahui penebabna. 3ebagai )ontoh' insiden idiopatik NPH )enderung terjadi pada orang tua' sedangkan pasien dengan hidrose&alus komunikan kronis dia9ali gejala perdarahan subara)hnoid sebelumna' meningitis' ri9aat bedah sara&' atau trauma kepala dan sering terdapat pada usia muda. 3elain itu respons terhadap pemasangan shunt pada pasien dengan idiopatik kurang memuaskan *,0->0?+ dibandingkan dengan pasien hidrose&alus komunikan ang diketahui penebabna *>0-0?+. ergantung pada kriteria diagnostik spesi&ik ang digunakan' setengah dari kasus NPH dianggap idiopatik dan setengahna

ada

penebab' dengan demikian'

NPH mungkin

merupakan bentuk   akhir dari proses perjalanan beberapa penakit. 1*2

EPIDE+IOLO,I

3tud epidemiologi NPH sangat sedikit dilakukan' karena insiden dan  pre2alensi gangguan ini sulit ditentukan. 5nsidensi NPH ang pernah dilaporkan sekitar 1'B kasus per 100.000 penduduk dan !'! kasus per 1.000.000 penduduk. 3ebuah sur2e rumah tangga untuk penduduk berusia 6> tahun di dua tempat di Jerman dilaporkan bah9a tersebut. 3ur2e ini

pre2alensi

NPH

0'1?

pada

kelompok

usia

juga menunjukkan antara 1'6? dan >'? pasien dengan

demensia mempunai NPH. 3ebuah analisis terkini 'nondegenerative nonvascular  dementia' dari kantor registrasi di Co)hester' 4N' tidak ditemukan kasus NPH dari tahun 1DD0 hingga 1DD. Penulis berkesimpulan' bagaimanapun' meski  populasi dalam stud tersebut men)apai 0.>' namun gagal menemukan NPH adalah sesuatu ang tidak bias diper)aa.

aktana' diperkirakan terdapat ,>.000 orang di Amerika ang menderita  NPH' namun karena pengggunaan kriteria diagnosis ang salah' NPH sering didiagnosis dengan demensia atau Parkinson(s. Eeberapa ahli per)aa bah9a 1? hingga 10? orang dengan usia tua ang hidup dalam lingkungan masarakat dan sebanak 6? dira9at di rumah memiliki masalah NPH; data ini pasti lebih tinggi dibandingkan jumlah pasien ang telah ditegakkan diagnosis NPH. idak ada perbedaan jenis kelamin ang lebih )enderung mendapat NPH'  NPH sering pada pasien usia lanjut. NPH dapat terjadi pada semua

umur'

meski  penakit ini lebih umum terjadi pada usia tua. rekuensi lebih sering pada usia de)ade 6 atau de)ade  kehidupan. 1*3

ETIOLO,I

3etengah dari kasus NPH dianggap idiopatik dan setengahna ada  penebab' dengan demikian' NPH mungkin merupakan bentuk akhir dari proses  perjalanan beberapa penakit. Ftiologi idiopatik NPH telah dijelaskan selama  de)ade' namun' tidak ada teori tunggal ang diterima se)ara luas. =ebanakan &aktor penebab NPH tidak tidak diketahui se)ara pasti. Apabila NPH terjadi akibat sekunder dari perjalanan penakit lain' termasuk  subara)hnoid hemorrhagi)' trauma kepala' in&ark )erebri' meningitis atau komplikasi pembedahan' gejala ini disebut NPH sekunder. 3edangkan NPH pada  pasien ang tidak didahului penebab tertentu disebut NPH primer atau idiopathi)  NPH *5NPH+. =emungkinan &aktor penebab normal pressure hidro)ephalus termasuk  trauma kepala' perdarahan subarahnoid' meningitis' tumor 33P.
1*4

ANATO+I SISTE+ VENTRIKEL

entrikel

otak

merupakan

rangkaian dari empat rongga dalam otak ang saling berhubungan dan dibatasi oleh ependima *sema)am sel epitel ang membatasi semua rongga otak dan medulla spinalis+

dan

mengandung

airan

3erebrospinal. Fmpat 2entrikel ini aitu dua 2etrikel lateralis' 2entrikel ketiga dan 2entrikel keempat. 7alam

setiap

2entrikel

terdapat

struktur sekresi khusus ang disebut  pleksus

koroideus.

Pleksus

koroideus inilah ang mensekresi li@uor )erebrospinalis ang jernih dan tidak ber9arna' ang merupakan )airan pelindung di sekitar 33P. V)$-!#"). L-)!.#%

Pada setiap hemis&er serebri terdapat satu 2entrikel lateral. entrikel lateral mempunai hubungan dengan 2entrikel ketiga melalui sepasang &oramer  inter2entrikularis 4onroe. entrikel lateralis terbagi atas )ornu anterior' )orpus' )ornu in&erior dan )ornu posterior. ornu anterior *&rontal+ terdapat dalam lobus &rontalis. Eagian atap dan dinding rostral dibatasi oleh )orpus )allosum. ornu anterior dan kedua 2entrikel ini dipisahkan oleh septum  pellu)idum. 7inding lateral dan dasar )ornu anterior dibentuk oleh )aput nu)leus )audatum. ornu anterior melanjutkan diri hingga ke &oramen inter2entrikularis. orpus terletak dalam lobus &rontal dan parietalis' mulai dari &oramen inter2entrikularis

hingga

splenium

)orpus

)allosum.

ornu

in&erior 

*temporale+' letakna mengarah ke )audal dan &rontal mengelilingi aspe)t )audalis thalamus' meluas ke rostral ke dalam pars medialis lobus temporalis dan berakhir kira-kira !'> )m dari polus temporalis. Atap dan dinding lateral dibentuk oleh tapetum dan radiatio opti)al. ornu posterior *o))ipital+ berada di dalam lobus o))ipital. 3erabut dari tapetum )orpus )allosum memisahkan 2entrikel dari radiatio opti)a dan membentuk atap serta dinding )ornu  posterior. V)$-!#"). K)-#/

entrikel ketiga terdapat dalam diense&alon. entrikel ketiga adalah )elah sempit di antara dua 2entrikel lateral. entrikel ketiga memiliki atap' dasar' dan dinding: anterior posterior dan dua lateral. Eagian atap dibentuk oleh tela koroidea. 7asarna dibentuk oleh )hiasma opti)' tuber )inereum dan

in&undibulum. 7i bagian rostral terdapat &oramen inter2entrikulare 4onroe ang menghubungkan 2entrikel ketiga dalam 2entrikel lateral. 7i bagian  posterior melanjutkan diri pada a@uadu)tus serebri sl2ii' dinding lateral dibagi oleh sul)us hipothalamikus menjadi pars superior dan pars in&erior. 8antai 2entrikel dibentuk oleh tegmentum mesen)ephant' pedin)ulus serebri dan hpothalamus. V)$-!#"). K))-

entrikel keempat adalah sebuah ruangan pipih ang berbentuk belah ketupat dan berisi airan 3erebrospinal. entrikel keempat terletak diantara batang dan otak dan serebellum. 7i bagian rostral' 2entrikel keempat melanjutkan diri dari a@uadu)tus serebri sampai kanalis sentral dari medulla spinalis. Pada 2entrikel keempat terdapat tiga lubang' sepasang &oramen lus)hka di lateral dan satu &oramen magendie di medial' ang berlanjut ke ruang subaraknoid otak dan medulla spinalis.

K$.#% S)$-!.#% +)(.. O.&$/- ($ +)(.. S#$.#%

4erupakan saluran ke)il memanjang ang berjalan di dalam substansi mielum mulai dari pertengahan medulla oblongata ke arah ba9ah sampai ujung ba9ah medulla spinalis >-6 )m dari &ilum terminale. =analis sentralis ini mengalami dilatasi berbentuk &usi&ormis ang disebut 2entrikel terminalis. R$/ S!"$&#(

4erupakan ruang ang terletak di antara lapisan arakhnoid dengan piamater 

ang membungkus permukaan otak maupun medulla spinalis. 3elain berisi 33 ruang sub arakhnoid ini juga berisi pembuluh-pembuluh darah otak dan medulla spinalis serta anaman jaringan trabekular ang menghubungkan arakhnoid dengan piameter. Pada tempat-tempat tertentu di mana terdapat lekukan ang dalam antara satu bangunan dengan bangunan ang lain nampak  ruang subarakhnoid menjadi lebih lebar dan disebut sisterna subarakhnoid. Eeberapa sisterna ang kita ketahui adalah: 3isterna serebro medularis *sisterna

magna+'

sisterna

pontis'

3isterna

interpendukularis'

3isterna

khiasmatik' 3isterna 2ena serebri magna *sisterna superior+. 3isterna sulkus lateralis' 3isterna spinalis. C#!$ S)!)!&%#$.#%

airan serebrospinalis adalah )airan jernih ang mengisi ruang subara)hnoid. airan serebrospinalis juga terdapat dalam sstem 2entrikel dan medulla spinalis. 3eluruh ruang ang melingkupi otak dan medulla spinalis memiliki 2olume kira-kira 1600 sampai 100 ml dan sekitar 1>0 ml dari 2olume ini ditempati oleh )airan serebrospinalis dan sisana oleh otak dan medulla. 7ari 1>0 ml ini' 1!> ml di intra)ranial. entrikel mengandung !> ml *sebagian besar  di 2entrikel lateral+ dan 100 ml sisana di ruang subara)hnoid ang mengelilingi otak dan medulla spinalis F$/%# C#!$ S)!)!&%#$.#% ungsi utama )airan serebrospinalis adalah untuk melindungi otak dalam kubahna ang padat. Gtak dan )airan serebrospinalis memiliki gaa berat spesi&ik ang kurang lebih sama *hana berbeda sekitar ?+' sehingga otak  terapung dalam li@uor. Gleh karena itu' benturan pada kepala ang tidak  terlalu keras akan menggerakkan seluruh otak dan tengkorak se)ara serentak  menebabkan tidak satu bagian pun dari otak ang berubah bentuk akibat adana benturan tersebut.

P)0)$-"$ .#!$ ($ %&!%# 6#!$ 6)!)!&%#$.#%

33 disekresi dengan ke)epatan 0',>0'0 mlImenit ang berarti normalna' >0? dari total 33 digantikan setiap lima sampai enam jam. 33 diproduksi oleh suatu sel epitel khusus pada dinding dari keempat 2entrikel disebut  pleksus koroideus. 4ungkin dua pertiga atau lebih dari )airan ini berasal dari sekresi pleksus koroideus pada keempat 2entrikel terutama pada 2entrikel lateral. 7an selebihna disekresikan oleh permukaan ependim dari 2entrikel

dan membran ara)hnoid dan sebagian ke)il berasal dari otak itu sendiri melalui ruang peri2askuler ang mengelilingi pembuluh darah ang masuk ke dalam otak. 3etelah diproduksi di plekus koroideus 2entrikel lateral' 33 mengalir  dari

kedua

2entrikel

lateral

ke

2entrikel

ketiga

melalui

&oramen

inter2entrikulare dan melalui a@uadu)tus )erebri menuju 2entrikel ke empat. 8i@uor ini kemudian keluar dari 2entrikel keempat melalui tiga pintu ke)il' dua &oramina lus)hka di lateral dan satu &oramina 4agendie ditengah' memasuki sisterna magna aitu sebuah ruang )airan ang besar ang terletak  dibelakang medulla dan diba9ah serebellum. 3isterna magna berhubungan dengan ruang subara)hnoid ang mengelilingi seluruh otak dan medulla spinalis. Hampir seluruh 33 kemudian mengalir ke atas dari sisterna magna melalui ruang subara)hnoid ang mengelilingi serebrum. 7ari sini 33 mengalir ke dalam 2illi ara)hnoid multiple ang menalurkanna ke dalam sinus 2enosus ang lain pada serebrum. Akhirna' 33 tersebut direabsorpsi ke dalam darah 2ena melalui permukaan 2ili-2ili ini.

A!4 %#!".%# : 2entrikel lateral  &oramen inter2entrikulare *oramen

4onroe+  2entrikel ketiga keempat

J

J

a@uadu)tus )erebri *3l2ii+

J

2entrikel

satu &oramen 4agendie K dua &oramen 8us)hka ang terdapat

dalam 2entrikel keempat  ruang subara)hnoid  2ili ara)hnoidalis.

S)"!)%# P.)"%% K&!&#()%

Pleksus koroideus merupakan pertumbuhan pembuluh darah ang dilapisi oleh selapis tipis sel epitel. Pleksus ini menjorok ke dalam )ornu temporal dari setiap 2entrikel lateral' bagian posterior 2entrikel ketiga dan atap 2entrikel keempat. 3ekresi oleh pleksus koroideus terutama tergantung pada transport akti& dari ion natrium mele9ati sel epitel ang membatasi bagian luar pleksus.

A%&!%# C#!$ C)!)!&%#$.#%

ili ara)hnoidalis se)ara makroskopis adalah penonjolan seperti jari dari membran ara)hnoid ke dalam dinding sinus 2enosus. =umpulan besar 2ili-2ili ini biasana ditemukan bersama-sama dan membentuk struktur makroskopis ang disebut granula ara)hnoid ang terlihat menonjol ke dalam sinus. 7engan menggunakan mikroskopik elektron terlihat bah9a 2ili ditutupi oleh sel endotel ang memiliki lubang-lubang 2esikuler besar ang langsung menembus badan sel dimana lubang ini menebabkan aliran ang relatis bebas untuk 33' molekul protein' dan bahkan partikel-partikel sebesar eritrosit dan lekosit ke dalam darah 2ena. T)"$$ C#!$ C)!)!&%#$.#%

ekanan normal dari sistem 33 ketika seseorang berbaring pada posisi horisontal rata-rata 1,0 mmH !G *10 mmHg+ meskipun serendah 6> mmH!G atau setinggi 1D> mmH!G pada orang normal. 3e)ara normal 33 hampir  seluruhna diatur oleh absorpsi )airan melalui 2ili ara)hnoidalis. 7engan alasan bah9a ke)epatan normal pembentukan 33 bersi&at konstan' sehingga dalam pengaturan tekanan jarang terjadi &aktor perubahan dalam pembentukan )airan. 3ebalikna 2ili ber&ungsi seperti katup ang memungkinkan )airan dan isina mengalir ke dalam darah dalam sinus 2enosus dan tidak memungkinkan aliran sebalikana.

1*5

PATOFISIOLO,I

Hidrose&alus merupakan penumpukan )airan serebrospinal se)ara akti& ang menebabkan dilatasi sistem 2entrikel otak. 3ebagian besar )airan serebrospinal diproduksi oleh pleksus koroideus di dalam 2entrikel otak dan mengalir melalui &oramen 4onro ke 2entrikel 555 kemudian melalui akuaduktus 3l2ius ke 2entrikel 5. 7ari sana likuor mengalir melalui &oramen 4agendi dan 8us)hka ke sisterna dan rongga subaraknoid di bagian kranial maupun spinal. Penerapan terjadi melalui 2illus arakhnoid ang berhubungan dengan sistem 2ena seperti sinus 2enosus serebral. Hidrose&alus terjadi akibat kelebihan produksi' sumbatan sirkulasi atau gangguan proses penerapan. Hakim menjelaskan mekanisme tekanan normal atau tinggi-normal pada 33 ang mana dapat memberikan e&ek. 4enggunakan perhitungan' kekuatan

sama dengan tekanan berbanding lurus dengan luas permukaaan' peningkatan tekanan 33 lebih memperluas permukaan ependima dengan memakai kekuatan ang sangat besar sehingga mela9an otak daripada tekanan ang sama pada 2entrikel dengan ukuran normal. NPH bisa dia9ali dengan transient high  pressure hidrosephalus dengan penambahan luas pemukaan 2entrikel. 7engan  perluasan lebih lanjut pada 2entrikel tekanan 33 kembali normal' keadaan ini disebut NPH' pada akhirna ang tampak pada proses pato&isiologi inisial adalah suatu ketidaksesuaian. eori klasik menjelaskan bah9a tekanan 3 tidak  meningkat pada NPH karena 2entrikel mengembang untuk menampung 2olume 3 ang meningkat; oleh karena itu' tekanan 3 normal. eori lain menjelaskan bah9a terjadi peningkatan tekanan sementara selama 2entrikel mengembang *terjadi in&lasi 2entrikel+ tetapi normal kembali setelah luas 2entrikel seimbang dengan 2olume 3. 3eiring 9aktu perkembangan gejala klinis' 2entrikel mengalami pelebaran' dan tekanan dapat berada dalam batas normal. Jadi' mengukur tekanan 3 tidak membantu dalam menegakkan diagnosis. idak adana peningkatan tekanan 3'

sebagaimana terlihat pada

 bentuk hidro)e&alus lain' maka hal ini juga menjadi alasan sangat sulit menegakkan diagnosis NPH. Pembesaran 2entrikel dapat terjadi saat timbul tekanan antar lapisan. aitu:  perbedaan tekanan antara 2entrikel dan ruang subara)hnoid meningkat' bahkan sementara. Penurunan resorpsi 3 *)erebrospinal &luid+ meningkatkan tekanan transmantle *antar lapisan+. m8 per jam. 3 kemudian bersirkulasi dari 2entrikel lateral mele9ati garis tengah 2entrikel tiga dan akhirna masuk  kedalam 2entrikel empat mengisi ke dalam &ossa posterior otak. 7ari 2entrikel empat' 3 keluar dari sstem 2entrikel dan masuk ke ruang subara)hnoid melingkupi otak dan spinal )ord' dimana 3 berperan sebagai bantalan membantu men)egah )edera kepala. airan serebrospinal normalna diserap oleh

2illi ara)hnoid dan masuk ke dalam sinus 2enosus dalam jumlah ang sama dari  jumlah produksi untuk menjaga konsistensi sirkulasi dan tekanan. "ambar !. 4enampilkan aliran normal 3 dalam otak.  NPH'

bagaimanapun'

3

tidak

direabsobsi

Pada

pasien

adekuat' menebabkan

 penumpukan terlalu banak )airan dalam otak dan menimbulkan trias gejala khas. =elebihan 3 dalam otak dapat diakibatkan baik oleh perubahan idiopatik  maupun trauma' sekitar >0? untuk tiap katagori tersebut.
Adana ri9aat bedah kepala atau bedah sara&'

intra)ranial hemorrhage' dan meningitis juga berhubungan dengan NPH. 3aangna' tingkat progresi&itas NPH sering lambat' hingga mengelapkan etiopatologi pasti. 1*6

,EJALA KLINIS

 NPH dapat terjadi pada semua umur' meski penakit ini lebih umum terjadi  pada usia tua. rekuensi lebih sering pada usia de)ade 6 atau de)ade  kehidupan.
menjaga keseimbangan+.

dibuka lebar *kedua

tungkai

"ejala lengkap NPH dijelaskan berdasarkan &aktor mekanik dan &aktor  iskemik.

Pembesaran

2entrikel

menebabkan

peregangan

dan

penurunan

kelenturan pembuluh darah dan tekanan nadi ang tinggi menebabkan lo)al ((barotrauma(( atau tegangan geser tangensial. Hal ini juga terbukti dari tujuan  pemasangan shunt aitu untuk menambah kapasitas sistem dan meningkatkan  per&usi' bukan untuk menurunkan tekanan *ang sudah normal+.  NPH ditandai trias

klinis aitu gangguan

berjalan'

demensia

dan

inkontinensia urin. =umpulan gejala khas tersebut berkembang perlahan' dan umumna terjadi antara usia de)ade 6 dan de)ade B. "angguan gaa berjalan adalah )iri khas pertama ang mun)ul pada 5NPH' dan digambarkan se)ara  ber2ariasi seperti apraxic, bradykinetic, gluefooted, magnetic, parkinsonian dan  shuffling . Pasien sering datang dengan ri9aat terjatuh. "aa berjalan ang menimpang ini di)irikan pada 5NPH seperti lambat' berdiri dengan kedua tungkai dibuka lebar' melangkah dengan langkah pendek dan terseok-seok' dan sulit menusun atau melangkah dengan kedua kaki bergantian se)ara berurutan. 3elain itu juga tidak didapatkan adana kelemahan gerak ang signi&ikan. "angguan gaa berjalan adalah gaa berjalan #apra$ia% aitu sebagai gambaran kombinasi de&isit motorik' kegagalan re&lek meluruskan tubuh dan ganguaan sensibilitas benda halus. "aa berjalan ini dapat digambarkan sebagai((magnet(( karena sikap berdiri dengan kedua tungkai dibuka lebar dan  berjalan lambat' langkah ke)il dengan kaki meneret lantai. 3elain itu gejala ini  juga disertai terdapatna peningkatan tonus dan re&lek tendon tungkai ba9ah dan timbulna kelemahan serta inkoordinasi. "angguan input dari korte$ sensorimotor' korteks &rontal superior' dan grus grus anterior )ingulate menuju &ormation reti)ular di dalam tegmentum pada batang otak juga dapat berkontribusi untuk gangguan gaa berjalan dan sikap berdiri. =arena serat-serat traktus serebrospinal menuplai &ungsi kaki mele9ati 2entrikel lateral dalam )orona radiate. 4aka tidaklah mengherankan jika ganguan gaa berjalan ini biasana merupakan gejala pertama mun)ul dan pertanda a9al untuk &ollo9 up sukses tidakna P shunt. 7emensia adalah gejala subkortikal dan ditandai inersia' pelupa' dan ketidakmampuan

memimpin.

=etiadaan

jaras

kortikal

membantu

untuk 

membedakan demensia pada NPH se)ara klinis dengan penakit Al/heimer. 7emensia mempunai )iri khas dengan hilangna memori ang nata dan

 bradiphrenia. Progesitasna lebih lambat daripada demensia pada penakit Al/heimer . 7e&isit &okal dan atau kejang tidak biasa terjadi. Pasien dengan NPH menunjukan de&isit kogniti& subkortikal termasuk didalamna pikun' perhatian ang berkurang' inersia dan bradiphrenia ang berbeda dengan Al/hemair. Penurunan kemampuan kogniti& )enderung mun)ul se)ara bertahap pada  pasien NPH. "ejala khasna men)akup lambatna psikomotor atau retardasi  psikomotor'

sulit

men&okuskan

perhatian'

gangguan

2erbal'

penurunan

kemampuan memimpin dan sulit melaksanakan tugas. 7e&isit kogniti& ini merupakan )iri khas akibat tipe subkortikal. Apra$ia' agnosia and aphasia jarang ditemukan pada 5NPH. 8ebih 0?  pasien NPH mengalami Hperinsomnia. "angguan prilaku seperti depresi dan agitasi dapat juga terjadi namun jarang. 5nkontinensia urin adalah gejala primer ang ketiga pada NPH. 4asalah &ungsi kemih ini ditandai perasaan urgensi' dan dalam tahap lanjut pasien tidak  mampu menahan ken)ing. "ejala ini mungkin diakibatkan adana keterlibatan serat sara& )orti)ospinal sa)ral. 3tadium a9al 5NPH' timbul &rekuensi urin dan urgensi. 3eiring perjalanan penakit' terjadi inkontinensia urin dan inkontinensia &eses harus di9aspadai. 4asalah urologi dapat mun)ul tergantung tingkat keparahan penakit. Perlu uji urodnami) dan demonstrasi bladder hpera)ti2it. 8emahna gaa berjalan dapat memperbesar masalah berkemih' seperti inkontinesia' dimana saat semakin sulitna bergerak sementara pasien harus mendadak ke kamar mandi. Akibat 2entikulomegali menimbulkan trias gejala oleh karena adana  penekanan

atau

peregangan

ner2us

pada

area-area

otak.

7engan

demikian' menimbulkan tanda-tanda neurologis tidak normal. "ambar 1. menampilkan otak dengan ukuran 2entrikel normal dan dengan 2entrikulomegali.

1*7

DIA,NOSTIK 

Untuk

menegakkan

diagnosis

5NPH

bukan

perkara

ang

mudah.

Penampakan klinis pasien ang mirip penakit degenerati& otak ang lain sering mengaburkan diagnosis. 3elama ini penegakan diagnosis didasarkan pada trias gejala ang menjadi )iri khas Normal Pressure Hdro)ephalus ditambah dengan  pemeriksaan  3)an atau 4C5 serta pengukuran tekanan )airan otak. iga gejala klinis tersebut adalah gangguan gaa berjalan' demensia' dan inkontinensia urin. Pemeriksaan Cadiologi berupa  3)an atau 4C5 menunjukkan gambaran  pembesaran 2entrikel' tetapi pada pengukuran tekanan )airan otak menunjukkan  bah9a )airan otak mempunai tekanan ang normal aitu sebesar >-1B mmHg *0-!> mmH!G+. erdapat 2ariasi gambaran klinis' progressi&itas dan keparahan gejala ang signi&ikan' dan semua trias tersebut tidak selalu harus mun)ul untuk menegakkan diagnosis 5NPH. 3e)ara khusus' bagaimanapun' gaa berjalan dan kurangna keseimbangan mun)ul sebelum atau bersamaan dengan inkontinensia urin atau saat onset mun)ulna demensia. 7iagnosis lengkap 5NPH membutuhkan bukti anamnesis gejala klinis' pemeriksaan &isik' dan neuroimaging. A$0$)%#%

Pasien datang dengan gangguan progressi& ang bertahap. 3ebagai )atatan' trias

gejala

inkontinensia urin'

klasikna

adalah

gaa

berjalan

abnormal'

dan demensia. =eka)auan gaa berjalan sebagai )iri

utama dan perlu dipetimbangkan adana respon terhadap terapi. "ejala ang menonjol adalah keluhan gaa berjalan menerupai apra$ia. =elemahan nata atau ata$ia adalah tipe gejala ang tidak khas pada NPH. "aa berjalan pasien NPH khas seperti bradikinetik' gaa berdiri dengan kedua tungkai dibuka

lebar' berjalan meneret

lantai

dan terseok-seok.

"ejala urinaria dapat berupa &rekuensi' urgensi' atau inkontinensia. 3edangkan inkontinensia dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan gaa berjalan dan demensia. 7emensia pada pasien NPH ditandai kehilangan memor ang men)olok  dan bradiprenia. 7e&isit &rontal dan sub)ortikal adalah la&al ang utama. 3elain itu' de&isit juga men)akup lupa' penurunan perhatian' inersiaIkelembaman dan  bradiprenia. =ehadiran tanda kortikal seperti aphasia atau agnosia akan menimbulkan ke)urigaan untuk patologi alternati2e lainna sepeti Al/heimer  disease atau dementia 2as)ular. Eagaimanapun' patologi komorbid tidaklah

 berhubungan dengan umur. 3etelah anamnesis dan pemeriksaan &isik ang lengkap'

diperlukan

tes

diagnostik selanjutna untuk menegakkan diagnosis. Umumna' uji laboratorium tidak banak membantu. Eagaimanapun' &oto radiologis memegang peranan  penting menegakkan diagnosti) NPH P))!#"%$ P)$$$/

Pemeriksaan peninjang ang dapat digunakan untuk diagnosis normal  preasure hdro)ephalus dapat diuraikan sebagai berikut: a.

8aboratorium Hiponatermi

dilaporkan

pada

pasien

NPH

karena

tekanan

pada

hipotalamus ang menggambarkan sindroma ketidaksesuaian sekresi hormon anti diuretik. 5ni bukanlah penemuan ang konsisten. Umumna' uji laboratorium tidak banak membantu.  b.

Cadiologi Pemeriksaan esensial untuk e2aluasi pasien ang di)urigai 5NPH adalah neuroimaging dengan  atau 4C5 untuk menilai ukuran 2entrikel.
1*8

DIA,NOSA BANDIN,

nitaparisaLunsri.a).id ' selaso' 10 malem