MALARIA DALAM KEHAMILAN
PENDAHULUAN
Malaria: infeksi parasitik yg paling penting 35% penduduk di daerah risiko risiko tertular malaria Anak < 5 tahun dan wanita hamil paling rentan Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin ↑
Wanita hamil risiko lebih besar terinfeksi:
hamil pertama atau a tau kedua usia muda berasal dari daerah dengan tingkat penularan rendah terinfeksi H!"A#$
ehamilan ehamilan menjadi masalah khusus
&erubahan sistem imunitas &erubahan 'siologi kehamilan &arasitemia () * lebih tinggi ematian ibu hamil +* lipat &engobatan selektif
nfeksi malaria pd kehamilan tergantung: #erajat penularan di daerah ,ingk ,ingkat at kek kekebalan ebalan indi-idu
Wanita Wanita hamil: kekebalan . / 0 rentan rentan komplikasi kekebalan .10 anemia anemia dan 224
&rogram WH: Roll Back Malaria .6ebrak Malaria0
EPIDEMIOLOGI
WH: 7)% populasi dunia hidup di daerah endemis malaria 3)) juta terinfeksi malaria ("3 nya menjadi penyakit klinis (/+89 juta kematian )% di sub $ahara Afrika8 % ndia8 (+% beberapa negara
ndonesia: 7;8+% populasi tinggal di daerah endemis 38+ juta kasus keurigaan malaria klinis (;)=++ kasus kon'rmasi laboratorium &= -i-a* :predominan di >awa 2ali &= faliparum: di luar >awa 2ali (??/(??? : insidensi ↑
(5 juta penduduk mengidap malaria (3 propinsi 2 .(??/+))(0
Re-emerging disesase
Lingkungan
Perubahan iklim
Kota besar
Polusi
Migrasi
Pertumbuhan vektor
Eksploitasi
Antibiotik
Manusia Resistensi vektor
Pertumbuhan populasi Zoonosis Produksi makanan
Hewan
Vektor Intensiikasi pertanian
!ransmisi
"ambar #$ Hubungan antar manusia dengan lingkungan% vektor dan hewan
@A,4 &A4A$,
&lasmodium faliparum: masa infeksi paling pendek parasitemia paling tinggi gejala paling berat
&lasmodium -i-a* dan o-ale: parasitemia lebih rendah gejala lebih ringan masa inkubasi lebih lama
@A,4 MAB$A yamuk Anopheles +* lipat lebih tertarik pada wanita hamil &erubahan 'siologis dan tingkah laku selama kehamilan ,rimester ke 38 hembusan nafas +(% lebih banyak ehangatan badan . lebih tinggi )89CD0 2au badan
Meninggalkan kelambu untuk 2A
@A,4 EAMB yamuk Anopheles betina #i ndonesia: +7 spesies Anopheles -ektor malaria Menggigit antara waktu senja dan subuh >arak terbang +/3 km dari tempat perindukan 2ila angin yang kuat8 terbawa sampai 3) km
Nyamuk Anopheles berbeda dengan nyamuk lainnya dilihat dari posisi tubuhnya. Tubuh nyamuk Anopheles mengarah ke atas di udara membentuk satu garis, tetapi pada nyamuk lain, bagian belakang tubuhnya membengkok dan mengarah ke bawah.
@A,4 6B6A
ingkungan 'sik
ingkungan biologik
$uhu8 kelembaban8 hujan8 ketinggian8 angin
kan pemakan lar-a8 ternak
ingkungan sosial budaya
ebiasaan di luar rumah8 pemukiman pemukiman baru8 transmigrasi8 pembuatan jalan
SIKLUS HIDUP PARASIT MALARIA
&rotoFoa obligat intraseluler8 genus &lasmodium
&lasmodium faliparum : Malaria tropika &lasmodium -i-a* : Malaria tertiana &lasmodium malariae : Malaria kuartana &lasmodium o-ale : Malaria o-ale
&enularan: 6igitan nyamuk ,ransfusi darah" jarum suntik yang teremar bu hamil ke janin
6ambar += $iklus hidup &lasmodium
IMUNOLOGI DAN PATOBIOLOGI
munitas terhadap malaria sangat kompleks 4espon imunitas non spesi'k:
makrofag8 monosit8 lekosit &M8 sitokin8 komplemen dan sel
4espon imunitas spesi'k $pesies spesi'k $train spesi'k Stage spesifc
$pesies spesi'k
$train spesi'k
&enderita pernah terinfeksi &= -i-a*8 masih dapat terinfeksi &= faliparum $eseorang yang pernah terinfeksi dg suatu strain8 akan kebal bila terpapar ulang dg strain homolog8 tetapi dg strain heterolog infeksi walaupun ringan
Stage spesifc munitas terhadap stadium ekso/eritrositer berbeda dengan stadium eritrositer Antigen berbeda pada setiap stadium
Wanita hamil: imunitas ↓
&erubahan hormonal
adar antibodi ↓:
&e ↑ sekresi sekresi gonadotropin plasental &e ↑ steroid steroid adrenal &e ↑ α feto/protein feto/protein #epresi limfosit &e ↓ sintesis sintesis gamma globulin Hambatan sistem retikuloendotelial
Wanita hamil lebih rentan dan parasitemia lebih tinggi dibandingkan wanita tidak hamil
#aerah endemis
munitas .108 walaupun gejala klinis ./08 tetapi terjadi parasitemia di plasenta
anemia dan 224
#aerah non endemis ekebalan rendah Morbiditas lebih berat
eluaran kehamilan yang lebih buruk
abortus8 kematian janin8 persalinan kurang bulan serta infeksi berat pada maternal=
&ertahanan berlapis terhadap infeksi malaria oleh &= faliparum:
&ertahanan non spesi'k ,ergantung adanya reseptor untuk in-asi parasit dan sekuestrasi
&ertahanan spesi'k
Antibodi terhadap &f/GM&/(
Bntuk tjd infeksi .parasitemia08 parasit harus melewati + lapisan pertahanan
"ambar &$ Pertahanan terhadap ineksi Plasmodium al'iparum (ang tergantung pada imunitas spesiik dan imunitas non)spesiik
&erlindungan jangka pendek 3/; bln= Antibodi subklas g 638 waktu paruh pendek $ekuestrasi:
&roses akumulasi sejumlah eritrosit berparasit pada berbagai organ $itoadherens eritrosit berparasit dg endotel mikro-askuler
&lasenta: ,empat yg baik untuk sekuestrasi dan pertumbuhan parasit Gritrosit berparasit berakumulasi di ruang inter-ili plasenta &embuluh darah perifer8 parasit matur ./0
Plasmodium alciparum Erytrocyte Membrane Protein-1 (P-EMP1) &rotein diekspresikan pada permukaan eritrosit yang berperan pada proses sitoadherens $itoadherens
$ekuestrasi Rossetting Agregasi eritrosit terinfeksi dg trombosit
obstruksi obstruksi organ
mikrosirkulasi
ggn
metabolik
&= faliparum mengalami sitoadherens dg !ondroitin sulp!ate " .D$A0 pada permukaan sinsitiotrofoblas Antibodi anti adhesi terhadap ikatan D$A dengan parasit proteksi proteksi thp malaria selama kehamilan #aerah endemis8 wanita multigra-ida8 antibodi anti adhesi terhadap ikatan D$A dg parasit Antibodi timbul setelah beberapa kali hamil &rimigra-ida : antibodi anti adhesi ./0
&lasenta yang terinfeksi seara histologi:
Gritrosit berparasit dan pigmen malari dlm ruang inter-illi plasenta Monosit mengandung pigmen n'ltrasi mononuklear notting sinsitial ekrosis 'brinoid erusakan trofoblas &enebalan membrana basalis trofoblas
#asar gangguan nutrisi fetal:
nekrosis sinsitiotrofoblast penebalan membran basalis trofoblas pengeilan mikro-illi kronis
"ambar *$ +engan mikroskop ' aha(a pembesaran ,-.//0 tampak ruang plasenta terisi oleh eritrosit (ang mengandung parasit$ +alam sel (ang terineksi tampak residual dari hemoglobin (ang di'erna oleh organisme berbentuk titik terang ,panah pendek0% dikelilingi oleh lekosit ,panah pan1ang0$ 2ebalikn(a eritrosit 1anin ,panah segitiga0 pada kapiler dari villi plasenta% bebas dari parasit% hal ini menun1ukkan ineksi malaria tidak menembus plasenta
KOMPLIKASI
&ada kehamilan komplikasi akan lebih sering terjadi dan lebih berat Gpisode serangan malaria meningkat seara bermakna 3/7 kali lipat selama trimester ke + dan 3 kehamilan serta + bulan post partum ehamilan meningkatkan komplikasi infeksi malaria faliparum khususnya pada wanita nullipara yang tidak memiliki kekebalan
+ bentuk gambaran klinis + (= Malaria tanpa komplikasi ,imbul gejala setelah masa inkubasi I +) hari= &enderita akan demam dimana bersifat periodik 6ejala lain adalah sakit kepala8 astenia8 artralgia8 mialgia dan gastroenteritis=
+=
Malaria dengan komplikasi ,imbul sebagai malaria berat dengan tanda dan gejala: koma8 kejang umum8 anemia berat8 oligouria8 udem paru8 hipoglikemi8 kolaps kardio-askuler8 sindroma hemoragik8 hemoglobinuria8 dan asidosis
4$ &A#A >A #emam tinggi8 insu'siensi plasental8 anemia8 komplikasi lain efek efek ke janin Mortalitas perinatal dan neonatal (5/ 9)% Abortus spontan8 kelahiran prematur8 kematian janin dalam kandungan8 insu'siensi plasental8 #$%R8 2248 dan fetal distress nfeksi yang menyebar transplasenta ke janin menimbulkan malaria kongenital=
Plasmodium al'iparum malaria
2ekuestrasi pada plasenta
!ransportasi nutrisi ↓
Anemia
3erat badan lahir rendah
↑ risiko mortalitas ba(i
"ambar 4$ Pengaruh Plasmodium al'iparum malaria terhadap ba(i
Malaria kongenital >arang terjadi8 <5% dari kehamilan dengan malaria yang non/imun &lasenta berfungsi sebagai barier8 dimana parasit malaria hanya dapat masuk ke sirkulasi darah janin apabila terdapat kerusakan pada plasenta 2arier plasenta dan antibodi g6 maternal yang melewati plasenta dapat melindungi janin
DIAGNOSIS
2erdasarkan: manifestasi klinis uji imunoserologis ditemukan parasit .&lasmodium0 di dalam darah penderita
$tadium dingin8 demam8 dan berkeringat
Tabel 1. Karakteristik klinis dari infeksi plasmodium Parameter infeksi
Plasmodium
Plasmodium
Plasmodium
Plasmodium
vivax
ovale
malariae
falciparum
Periode inkubasi
.)#5 hari
#/)#5 hari
#.)4/ hari
.)## hari
+era1at
Ringan 6 sedang
Ringan
Ringan 6 sedang
Ringan
Pola awal demam
Ireguler ,4. 1am0
Ireguler ,4. 1am0
Reguler ,57 1am0
Continuous-
"e1ala prodromal
remittent
Periodisitas ge1ala
,4. 1am0
4. 1am
4. 1am
57 1am
&8)4. 1am
+era1at
2edang 6 berat
Ringan
2edang 6 berat
3erat
+urasi rata)rata
#/ 1am
#/ 1am
## 1am
#8)&8 1am
Limitasi
Eritrosit muda
Eritrosit muda
Eritrosit tua
2emua
Paroksismal awal
parasitemia
eritrosit
Anemia
Ringan ) sedang
Ringan
Ringan ) sedang
3erat
Keterlibatn 22P
9arang
Mungkin
9arang
2ering
2indroma nerotik
Mungkin
9arang
2ering
9arang
1enis
&emeriksaan penunjang &emeriksaan mikroskopis ,eknik &uantitati'e Buy oat
Bji imunoserologis
$tandar emas adalah pemeriksaan mikroskopis untuk menentukan parasit &lasmodium di dalam darah tepi=
Malaria -+emam mengigil -2penomegali Anemia
Mendapat transusi atau pe'andu obat intravena
:egati
:egati 3ukan malaria
Anamnesis Riwa(at Positi
Apusan darah tebal dan tipis
:egati
3ukan malaria
Positi
Konirmasi diagnosis
spesies
P$ viva; P$ ovale P$ malariae
P$ al'iparum
2ensiti klorokuin
Resisten klorokuin
!erapi
!erapi
!erapi
"ambar *$ Algoritma diagnosis malaria
PENGELOLAAN
Aspek pengelolaan malaria dlm kehamilan: &engobatan terhadap malaria &engelolaan komplikasi &engelolaan persalinan
PENGOBATAN TERHADAP MALARIA
&emilihan obat anti malaria $emua trimester: lorokuin8 ina8 6ol Artemisin ,rimester + J 3: $ulfadoksin/ pirimetamin8 MeKokuin ontraindikasi : &rimakuin8 ,etrasiklin8 #oksisiklin8 dan Halofanatrin
&engobatan malaria ringan ringan .tanpa komplikasi0
ini : lorokuin 3 hari .7 tb I 7 tb I + tb0 ini : ina 9 hari .3 * + tb0
&engobatan radikal .pemeriksaan mikroskopis0
Monoterapi ombinasi : obat yang bersifat skiFontosida darah
bat anti malaria yang baru: 6olongan artemisinin .artesunate8 artemeter8 artemisin8 arteether8 dihidroartemisinin0 MeKokuin &iperakuin Amodiakuin
6ol Artemisinin 2ila resistensi multidrug Malaria berat dimana kina tidak efektif lagi
MeKokuin: bila kina atau sulfadoksin/ pirimetamin sudah resisten= MeKokuin pada kehamilan muda harus dipertimbangkan8 data penggunaannya pada trimester pertama masih terbatas #osis MeKokuin (5 mg"kg22 per oral dosis tunggal dan dilanjutkan dengan () mg"kg22 sehari kemudian= Bntuk memperlambat timbulnya resistensi terhadap obat ini8 maka meKokuin dikombinasikan dengan sulfadoksin/ pirimetamin
&G62A,A MAA4A 2G4A, ina intra -ena per/infus: obat pilihan
( ampul berisi 5)) mg"+ ml8 ina HDl +5% #osis : () mg"kg22= #ilarutkan dalam 5)) ml #5% setiap jam8 diulang dengan airan yang sama setiap jam terus menerus sampai penderita dapat minum obat= #osis maksimal : +))) mg"hari=
Artemeter injeksi im= Gfekti'tas sama dengan kina=
&G6GAA &G6GAA M&A$ Hipoglikemia .6# < 7)%0 5)/()) ml #ekstrosa 7)% bolus i nfus #()% maintenane
Monitoring kadar gula
Anemia berat ,ransfusi &4D
Bdem paru akut
Adult respiratory distress syndrome .A#4$0: pemasangan -entilator
6agal ginjal akut &engelolaan airan dan elektrolit #iuretik
&enyesuaian dosis anti malaria
&engelolaan persalinan Malaria berat: perawatan intensif #emam menimbulkan kontraksi uterus
&emantauan kontraksi uterus dan djj nduksi persalinan dipertimbangkan &eringan kala + atau $D dipertimbangkan
PENCEGAHAN
4ekomendasi WH #nsecticide reated *ets #ntermittent Pre'enti'e reatment &engelolaan kasus malaria seara efektif
!aksinasi !aksin anti penyakit !aksin !aksin anti infeksi infeksi !aksin penghambat transmisi
Gdukasi dan onseling
RINGKASAN
nfeksi malaria pada kehamilan sangat merugikan bagi ibu maupun janin yang dikandungnya= nfeksi malaria meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu maupun janin seperti abortus8 persalinan prematur8 berat badan lahir rendah8 kematian janin maupun kematian ibu= nfeksi malaria serta komplikasinya pada wanita hamil sangat mudah terjadi8 hal ini disebabkan adanya perubahan sistem imunitas ibu selama kehamilan=
&engobatan malaria pada wanita hamil perlu perhatian khusus karena adanya obat/obat yang kontraindikasi Bsaha penegahan telah diupayakan dengan obat anti malaria8 menegah gigitan nyamuk8 serta -aksinasi
