REFERAT “Malaria Dalam Kehamilan”
Disusun Oleh : Sandrya Deprisicka S 1102009259
Pembimbing : dr. Rizky Saaa! "urahim# SpO$# %.&es
&'P(")*'R((" &'P(")*'R((" &+)")& ,($)(" O,S*'*R) D(" $)"'&O+O$) -(&+*(S -(&+*(S &'DO&*'R(" &'D O&*'R(" ")/'RS)*(S ")/'RS )*(S (RS) (RS) (&(R*( RS dr.S+(%'* $(R* O&*O,'R 201
P'"D(3+("
%ala %alari riaa dalam dalam keha kehami mila lan n meru merupak pakan an masa masala lah h 4bs!e 4bs!e!r !rik ik## s4si s4sial al dan dan medi mediss yang yang membu!uhkan membu!uhkan penanganan mul!idisip mul!idisipliner liner dan mul!idimensi4na mul!idimensi4nal. l.
ani!a ani!a hamil merupakan
kel4mp4k usia de6asa yang paling !inggi berisik4 !erkena penyaki! ini dan diperkirakan 708 kema!ian akiba! malaria di (rika !eradi pada ibu hamil dan anak bali!a. Di (rika kema!ian perina!al akiba! malaria diperkirakan !eradi sebanyak 1500 kasushari.
Di daerah;daerah
endemik malaria# 20;08 bayi yang dilahirkan mengalami bera! lahir rendah. Di )nd4ne )nd4nesia sia## seuml seumlah ah daerah; daerah;dae daerah rah !er!en! !er!en!u# u# yai!u yai!u daerah daerah ra6a ra6a dan pan!ai pan!ai uga merupakan daerah endemis malaria. Oleh karena i!u malaria uga merupakan masalah keseha!an di )nd4nesia. Sehubungan dengan keadian malaria dalam kehamilan# ki!a sebagai ahli 4bs!e!rik 4bs!e!rik harus harus memaham memahamii diagn4 diagn4s!i s!ik k dan penanga penanganan nan malari malariaa pada ibu hamil hamil un!uk un!uk menuru menurunka nkan n m4rbidi!as m4rbidi!as dan m4r!ali!as m4r!ali!as un!uk ibu dan aninnya. %akalah %akalah ini akan membahas membahas malaria dalam kehamilan# dan upaya penanganan maupun pencegahannya. Sampai saa! ini malaria masih merupakan masalah keseha!an masyaraka! di negara; negara seluruh dunia# baik di daerah !r4pis maupun sub !r4pis# !eru!ama di negara berkembang !ermasuk )nd4nesia. Penyaki! malaria disebabkan 4leh parasi!e pr4!4z4a dari $enus plasm4dium. 'mpa! spesies yang di!emukan d i!emukan pada manusia adalah Plasm4dium /i
3O? melap4rkan !iga u!a anak manusia meninggal se!iap se!iap !ahun karena menderi!a malaria. malaria. Dan !iap !ahun !erdapa! 110 u!a penderi!a penderi!a malaria# 270 u!a 4rang sebagai @AarrierB dan 25 penduduk dunia selalu k4mpak dengan malaria.
1|Page
MALARIA DALAM KEHAMILAN
DEFINISI
%alaria adalah penyaki! ineksi menular yang disebabkan 4leh parasi! dari genus Plasm4dium# yang di!ularkan melalui gigi!an nyamuk an4pheles dengan gambaran penyaki! berupa demam yang sering peri4dik# anemia# pembesaran limpa dan berbagai kumpulan geala 4leh karena pengaruhnya pada beberapa 4rgan misalnya 4!ak# ha!i# dan ginal. %alaria adalah penyaki! pr4!4z4a yang disebarkan melalui gigi!an nyamuk (n4pheles. Pr4!4z4a penyebab malaria adalah genus plasm4dium yang dapa! mengineksi manusia maupun serangga. Diduga penyaki! ini berasal dari (rika dan menyebar mengiku!i gerakan migrasi manusia melalui pan!ai %edi!erania# )ndia dan (sia *enggara. "ama malaria mulai dikenal seak zaman kekaisaran R4ma6i# dan berasal dari ka!a )!alia malaria a!au @udara k4!4rB dan disebu! uga demam R4ma6i.
EPIDEMIOLOGI
Se!iap spesies Plasmodium memiliki daerah endemik !er!en!u 6alaupun seringkali memiliki ge4grai yang saling !umpang !indih. )neksi malaria !ersebar pada lebih dari 100 negara di benua (rika# (sia# (merika Sela!an# (merika *engah# 3ispani4la# )ndia# *imur *engah dan daerah Oceania dan &epulauan Aaribia. +ebih dari 1#C !riliun manusia !erpapar 4leh malaria dengan dugaan m4rbidi!as 200;00 u!a dan m4r!ali!as lebih dari 1 u!a per!ahun. ,eberapa daerah yang bebas malaria yai!u (merika Serika!# Aanada# negara di 'r4pa >kecuali Rusia?# )srael# Singapura# 34ngk4ng# apan# *ai6an# &4rea# ,runei dan (us!ralia. "egara !ersebu! !erhindar dari malaria karena
2|Page
$ambar 1. Pe!a Penyebaran )neksi %alaria Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Malariae umumnya diumpai pada semua negara dengan malaria. Di (rika# 3ai!i dan Papua "ugini umumnya Plasmodium Falciparum. (dapun Plasmodium Vivax banyak di (merika +a!in. Di (merika Sela!an# (sia *enggara# negara Oceania dan )ndia umumnya Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. Plasmodium Ovale biasanya hanya di (rika. Di )nd4nesia ka6asan !imur mulai dari &aliman!an# Sula6esi *engah sampai ke !ara# %aluku# )rian aya dan dari +4mb4k sampai "usa *enggara *imur ser!a *im4r *imur merupakan daerah endemis malaria dengan Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax. ,eberapa daerah di Suma!era mulai dari +ampung# Riau# ambi# dan ,a!am kasus malaria cenderung meningka!.
ETIOLOGI
%alaria adalah penyaki! ineksi yang disebabkan 4leh parasi! Plasmodium yang masuk ke dalam !ubuh manusia# di!ularkan 4leh nyamuk Anopheles be!ina.
$ambar 2. Plasmodium spp. 'mpa! species Plasm4dium penyebab malaria pada manusia adalah :
3|Page
♪
Plasmodium vivax. Spesies ini cenderung mengineksi sel;sel darah merah yang muda >re!ikul4si!?# dengan demikian menyebabkan !ingka! parasi!emia yang lebih rendah. &ira; kira 8 dari kasus malaria di seluruh dunia disebabkan 4leh Plasmodium vivax. Dari semua pasien yang !erineksi P. vivax# 508 geala berulang dalam beberapa minggu sampai 5 !ahun se!elah geala a6al. Rup!ur limpa mungkin berhubungan dengan ineksi
♪
sekunder P. vivax, yakni splen4megaly yang merupakan hasil sekues!rasi sel darah merah. Plasmodium malariae. %empunyai kecenderungan un!uk mengineksi sel;sel darah merah yang !ua. Sese4rang yang !erineksi enis Plasmodium ini biasanya !e!ap asimp!4ma!ik un!uk angka 6ak!u yang auh lebih lama dibandingkan 4rang yang !erineksi P. vivax dan P. ovale. &ekambuhan biasanya !eradi pada penderi!a P. malariae dan berhubungan dengan sindr4m ner4!ik yang mungkin akiba! dari pengendapan
♪
k4mpleks an!igen;an!ib4di di gl4merulus. Plasmodium ovale. Predileksinya dalam sel;sel darah merah mirip dengan Plasmodium vivax >mengineksi sel;sel darah muda? 6alaupun gealanya lebih ringan karena parasi!emianya lebih ringan. P. ovale sering sembuh !anpa peng4ba!an. (da uga se4rang
♪
penderi!a !erineksi lebih dari sa!u spesies Plasmodium secara bersamaan. Plasmodium falciparum yang sering menadi malaria cerebral dengan angka kema!ian yang !inggi. %er4z4i!nya mengineksi sel darah merah dari segala usia >baik muda maupun !ua? sehingga menyebabkan !ingka! parasi!emia auh lebih !inggi dan cepa! >E 58 sel darah merah !erineksi?. Spesies ini menadi penyebab 508 malaria di seluruh dunia. Sekues!rasi merupakan sia! khusus dari P. falciparum. Selama berkembang dalam 7 am# parasi! !erebu! melakukan pr4ses adhesi yang menyebabkan sekues!rasi parasi! pada pembuluh darah kecil. &arena hal !ersebu!# hanya ben!uk a6al yang dapa! diliha! pada darah !epi sebelum sekues!rasi berlangsung# hal ini merupakan pe!unuk diagn4s!ik pen!ing se4rang pasien !erineksi P. falciparum. Sekues!rasi parasi! dapa! menyebabkan perubahan s!a!us men!al dan bahkan k4ma. Selain i!u# si!4kin dan parasi!emia berk4n!ribusi pada 4rgan !arge!. $angguan pada 4rgan !arge! dapa! berlangsung sanga! cepa! dan secara khusus meliba!kan sis!em sara pusa!# paru;paru# dan ginal. %alaria pada manusia hanya dapa! di!ularkan 4leh nyamuk Anopheles be!ina. *erdapa!
lebih dari 00 spesies Anopheles di dunia# dan hanya seki!ar CF spesies yang !erbuk!i mengandung sp4r4z4i! dan dapa! menularkan ke manusia. Di se!iap daerah dimana !eradi
4|Page
!ransmisi malaria biasanya hanya ada sa!u a!au paling banyak spesies Anopheles yang menadi
$ambar . Anopheles ,e!ina enis Plasmodium yang banyak di!emukan di )nd4nesia adalah Plasmodium Falciparum dan Plasmodium Vivax a!au campuran keduanya# sedangkan Plasmodium Malariae hanya di!emukan di "usa *enggara *imur dan Plasmodium ovale di!emukan di Papua. %4r4l4gi spesies Plasmodium dapa! dibedakan dari pemeriksaan apusan darah. P. falciparum dibedakan dari enis Plasmodium lainnya 4leh !ingka! parasi!emia dan ben!uk game!4si! yang menyerupai pisang.
PATOFISIOLOGI
Pa!4isi4l4gi malaria dalam kehamilan sanga! dipengaruhi 4leh perubahan sis!em imun4l4gis 4leh adanya 4rgan baru yai!u plasen!a. *eradi penurunan sis!em imuni!as didapa! yang drama!is selama kehamilan# !eru!ama pada nulipara. >'ek imuni!as an!imalaria di!ranser kepada anin? *erdapa! seumlah hip4!esa yang menelaskan pa!4isi4l4gi malaria dalam kehamilan# yai!u: ♪
3ip4!esis l: 3ilangnya kekebalan an!imalaria secara k4nsis!en berhubungan dengan !eradinya imun4supresi
selama
kehamilan
misalnya:
penurunan
resp4n
lim4pr4liera!i#
peningka!an le
♪
mul!igra
5|Page
Siklus 3idup (seksual Plasmodium Sp4r4z4i! ineksius dari kelenar ludah nyamuk Anopheles be!ina masuk ke dalam darah manusia melalui gigi!an nyamuk !ersebu!. Dalam 6ak!u !iga puluh meni!# parasi! !ersebu! memasuki sel;sel parenkim ha!i dan dimulai s!adium eks4eri!r4si!ik dari daur hidupnya. Di dalam sel ha!i# parasi! !umbuh menadi skiz4n dan berkembang menadi mer4z4i! >10.000;0.000 mer4z4i!# !ergan!ung spesiesnya? . Sel ha!i yang mengandung parasi! pecah dan mer4z4i! keluar dengan bebas# sebagian di ag4si!. Oleh karena pr4sesnya !eradi sebelum memasuki eri!r4si! maka disebu! s!adium preeri!r4si!ik a!au eks4eri!r4si!ik yang berlangsung selama 2 minggu. Pada P. Vivax dan P. Ovale# sebagian !r4p4z4i! ha!i !idak langsung berkembang menadi skiz4n# !e!api ada yang menadi ben!uk d4rman yang disebu! hipn4z4i!. 3ipn4z4i! dapa! !inggal didalam ha!i sampai ber!ahun;!ahun. Pada sua!u saa! bila imuni!as !ubuh menurun# akan menadi ak!i sehingga dapa! menimbulkan relaps >kekambuhan?. Siklus eri!r4si!ik dimulai saa! mer4z4i! memasuki sel;sel darah merah. Parasi! !ampak sebagai kr4ma!in kecil# dikelilingi 4leh si!4plasma yang membesar# ben!uk !idak !era!ur dan mulai memben!uk !r4p4z4i!# !r4p4z4i! berkembang menadi skiz4n muda# kemudian berkembang menadi skiz4n ma!ang dan membelah banyak menadi mer4z4i!. Dengan selesainya pembelahan !ersebu! sel darah merah pecah yang menyebabkan penderi!a demam. Selanu!nya mer4z4i!# pigmen dan sisa sel keluar dan memasuki plasma darah. Parasi! memasuki sel darah merah lainnya un!uk mengulangi siklus skiz4g4ni. ,eberapa mer4z4i! memasuki eri!r4si! dan memben!uk skiz4n dan lainnya memben!uk game!4si! yai!u ben!uk seksual >game!4si! an!an dan be!ina? se!elah melalui 2; siklus skiz4g4ni darah. Siklus 3idup Seksual Plasmodium Siklus aseksual !eradi dalam !ubuh nyamuk apabila nyamuk an4pheles be!ina menghisap darah yang mengandung game!4si!. $ame!4si! yang bersama darah !idak dicerna. Pada makr4game! >an!an? kr4ma!in membagi menadi C;7 in!i yang bergerak ke pinggir parasi!. Dipinggir ini beberapa ilamen diben!uk seper!i cambuk dan bergerak ak!i disebu! mikr4game!. Pembuahan !eradi karena masuknya mikr4game! kedalam makr4game! un!uk memben!uk zig4!. Gig4! berubah ben!uk seper!i cacing pendek disebu! 44kine! yang dapa! menembus lapisan epi!el dan membran basal dinding lambung. Di!empa! ini 44kine! membesar dan disebu! 44kis!a. Didalam 44kis!a diben!uk ribuan sp4r4z4i! dan beberapa sp4r4z4i! menembus kelenar liur
6|Page
nyamuk dan bila nyamuk menggigi!menusuk manusia maka sp4r4z4i! masuk kedalam darah dan mulailah siklus preeri!r4si!ik.
$ambar . Siklus Seksual Plasmodium P. falciparum dapa! menyebabkan malaria serebral# edem paru# anemia dan gangguan ginal. 3al !ersebu! akiba! kemampuan mengineksinya yang heba! dengan meleka! dan ber!ahan pada dinding sel end4!el dan menyebabkan 4bs!ruksi
7|Page
$ambar 5. Siklus hidup Plasmodium Resp4n )mun *erhadap )neksi %alaria Resp4n imun spesiik !erdiri dari imuni!as seluler 4leh lim4si! * dan imuni!as hum4ral 4leh lim4si! ,. +im4si! * dibedakan menadi lim4si! * helper >ADH? dan si!4!4ksik >AD7H?# sedangkan
berdasarkan
si!4kin
yang
dihasilkannya
dibedakan
menadi
subse!
*h;1
>menghasilkan )-" dan *"-? dan subse! *h;2 >menghasilkan )+;# )+;5# )+;C# )+10?. Si!4kin !ersebu! berperan mengak!ikan imuni!as hum4ral. ADH berungsi sebagai regula!4r memban!u pr4duksi an!ib4di dan ak!i&+,? malaria. Di daerah *imika# 208 ibu hamil yang melahirkan p4si!i malaria. %enuru! hasil SurS&R*? !ahun 2001# F0 u!a penduduk !inggal di daerah endemik malaria dan 5C# u!a penduduk dian!aranya !inggal pada daerah endemik malaria sedang sampai !inggi dengan 15 u!a kasus malaria klinis dan ribu di an!aranya meninggal. Dari da!a;da!a yang lain# umlah penderi!a malaria cenderung mengalami kenaikan
8|Page
per!ahunnya. *ahun 200C# 6abah malaria dinya!akan sebagai &eadian +uar ,iasa >&+,? di F pr4200F? &+, !eradi di 7 pr4!inggal di daerah epidemik a!au !ransmisi malaria rendah?# seringkali menadi saki! bila !erineksi 4leh parasi! per!ama kali. )bu hamil yang !inggal di daerah dengan !ransmisi rendah mempunyai resik4 2 sampai kali lipa! un!uk menadi saki! yang bera! dibandingkan dengan perempuan de6asa !anpa kehamilan. &ema!ian ibu hamil biasanya diakiba!kan 4leh penyaki! malarianya sendiri a!au akiba! langsung anemia yang bera!. %asalah yang biasa !imbul pada kehamilannnya adalah meningka!nya keadian bera! bayi lahir rendah# prema!uri!as# per!umbuhan anin !erhamba!# ineksi malaria dan kema!ian anin. Pada daerah dengan !ransmisi malaria sedang sampai !inggi# kebanyakan ibu hamil !elah mempunyai kekebalan yang cukup karena !elah sering mengalami ineksi. $eala biasanya !idak khas un!uk penyaki! malaria. ang paling sering adalah berupa anemia bera!
9|Page
dan di!emukan parasi! dalam plasen!anya. anin biasanya mengalami gangguan per!umbuhan dan selain i!u menimbulkan gangguan pada daya !ahan ne4na!us. 2. Pengaruh pada anin Se4rang ibu yang !erineksi parasi! malaria# parasi! !ersebu! akan mengiku!i peredaran darah sehingga akan di!emukan pada plasen!a bagian ma!ernal. ,ila !eradi kerusakan pada plasen!a# barulah parasi! malaria dapa! menembus plasen!a dan masuk ke sirkulasi darah anin sehingga !eradi malaria k4ngeni!al. ,eberapa peneli!i menduga hal ini !eradi karena adanya kerusakan mekanik# kerusakan pa!4l4gi 4leh parasi!# ragili!as dan permeabili!as plasen!a yang meningka! akiba! demam aku! dan akiba! ineksi kr4nis. &ekebalan ibu berperan menghamba! !ransmisi parasi! ke anin. Oleh sebab i!u pada ibu;ibu yang !idak kebal a!au dengan kekebalan rendah !eradi !ransmisi malaria in!ra;ure!rin ke anin 6alaupun mekanisme !ransplasen!al dari parasi! ini masih belum dike!ahui. (b4r!us# kema!ian anin# bayi lahir ma!i dan prema!uri!as dilap4rkan !eradi pada malaria bera! dan resik4 ini meningka! sampai !uuh kali# 6alaupun apa yang menyebabkan !eradinya kelainan !ersebu! dia!as uga masih belum dike!ahui. %alaria ma!ernal dapa! menyebabkan kema!ian anin karena !erganggunya !ranser makanan secara !ransplasen!al# demam yang !inggi >hiperpireksia? a!au hip4ksia karena anemia. &emungkinan lain adalah Tumor Necrosis Factor >*"-? yang dikeluarkan 4leh makr4ag bila di ak!i19F2? melap4rkan bah6a plasen!a dapa! mengandung banyak eri!r4si! yang !erineksi >sampai C58?# meskipun pada darah !epi !idak di!emukan parasi!. 3al ini mungkin !eradi karena plasen!a merupakan !empa! parasi! berkembang biak# seper!i pada kapiler ala! dalam lainnya. Pada semua daerah# malaria ma!ernal dapa! dihubungkan dengan berkurangnya bera! badan lahir# !eru!ama pada kelahiran anak per!ama. 3al ini mungkin akiba! gangguan per!umbuhan in!ra;ure!rin# persalinan prema!ur a!au keduanya akiba! berkurangnya !ranser makanan dan 4ksigen dari ibu ke anin. "amun pa!4isi4l4gi per!umbuhan lamba! in!ra; ure!rin pada malaria adalah mul!iak!4r. )nsidens malaria plasen!a dipengaruhi 4leh pari!as ibu yai!u lebih !inggi pada primipara >persalinan per!ama? dan makin rendah sesuai dengan peningka!an pari!as ibu.
10 | P a g e
Demikain pula bera! badan lahir dipengaruhi 4leh pari!as ibu# ini dapa! di!erangkan bah6a pada mul!igra
MANIFESTASI KLINIS
$eala u!ama ineksi malaria adalah demam yang diduga berhubungan dengan pr4ses skiz4g4ni >pecahnya mer4z4i!skiz4n? dan !erben!uknya si!4kin dan a!au !4ksin lainnya. Pada daerah hiperendemik sering di!emukan penderi!a dengan parasi!emia !anpa geala demam. $ambaran karak!eris!ik dari malaria ialah demam peri4dik# anemi dan splen4megali. Sering !erdapa! geala pr4dr4mal seper!i malaise# saki! kepala# nyeri pada !ulang4!4!# an4reksi dan diare ringan. "amun sebenarnya eek klinik malaria pada ibu hamil lebih !ergan!ung pada !ingka! kekebalan ibu hamil !erhadap penyaki! i!u sedangkan kekebalan !erhadap malaria lebih banyak di!en!ukan dari !ingka! !ransmisi malaria !empa! 6ani!a hamil !inggalberasal# yang dibagi menadi 2 g4l4ngan besar : 1. Stale transmission!transmisi stail, atau endemi" #contoh$ Afri"a Su%Sahara&. Orang;4rang di daerah ini !erus;menerus !erpapar malaria karena sering menerima gigi!an nyamuk inek!i se!iap bulannya. &ekebalan !erhadap malaria !erben!uk secara signiikan. '. (nstale transmission!transmisi tida" stail, epidemi" atau non%endemi" #contoh$ Asia Ten))ara dan Ameri"a Selatan&. Orang;4rang di daerah ini arang !erpapar malaria dan hanya menerima ra!a;ra!a L 1 gigi!an nyamuk inek!i!ahun. ani!a hamil >semi;imun? di daerah !ransmisi s!abilendemik !inggi akan mengalami peningka!an parasite rate >pada primigradensi!as?
11 | P a g e
parasi!emi perier# ser!a menyebabkan eek klinis lebih sediki!# kecuali eek anemi ma!ernal sebagai k4mplikasi u!ama yang sering !eradi pada primigra
DIAGNOSIS
$ambaran klinik malaria pada 6ani!a n4n;imun >di daerah n4n;endemik? bercomplicated malaria? dengan risik4 !inggi pada ibu dan anin >maternal mortalit* rate 20; 50 8 dan sering a!al bagi anin?. Sedangkan gambaran klinik malaria pada 6ani!a di daerah endemik sering !idak elas# mereka biasanya memiliki kekebalan yang semi;imun# sehingga !idak menimbulkan geala# misal demam dan !idak dapa! didiagn4sis klinik.C (namnesis dan Pemeriksaan -isik 1. %alaria klinis ringan!anpa k4mplikasi Pada anamnesis: -
3arus dicurigai malaria pada sese4rang yang berasal dari daerah endemis malaria
-
dengan demam aku! dalam segala ben!uk# dengan!anpa geala;geala lain. (danya ri6aya! peralanan ke daerah endemis malaria dalam 2 minggu !erakhir. Ri6aya! !inggal di daerah malaria . Ri6aya! pernah mendapa! peng4ba!an malaria.
Pada pemeriksaan isik:C -
Suhu E F#54A Dapa! di!emukan pembesaran limpa Dapa! di!emukan anemi $eala klasik malaria khas !erdiri dari s!adium yang beruru!an# yai!u menggigil >15;C0 meni!?# demam >2;C am?# berkeringa! >2; am?.
Di daerah endemis malaria# pada penderi!a yang !elah mempunyai imuni!as !erhadap malaria# geala klasik di a!as !idak !imbul beruru!an# bahkan !idak semua geala !ersebu! dapa! di!emukan. Selain geala klasik di a!as# dapa! uga diser!ai geala laingeala khas se!empa!# seper!i lemas# saki! kepala# mialgia# saki! peru!# mualmun!ah# dan diare.1##C
12 | P a g e
2. %alaria klinis bera!dengan k4mplikasi %alaria bera! severe malaria!complicated
malaria
adalah
ben!uk
malaria
alsiparum serius dan berbahaya# yang memerlukan penanganan segera dan in!ensi. Oleh karena i!u# pengenalan !anda;!anda dan geala;geala malaria bera! sanga! pen!ing bagi uni! pelayanan keseha!an un!uk menurunkan m4r!ali!as malaria. ,eberapa penyaki! pen!ing yang mirip dengan malaria bera! adalah meningi!is# enseali!is# sep!ikemi# demam !i4id# ineksi malaria serebral? - (nemi bera! >3b L 5 g8# 3! L 15 8? - 3ip4glikemi >kadar gula darah L 0 mg8? - dem paru(RDS - +aundice >bilirubin E mg8? - &eang umum berulang > E kali2 am? - (sid4sis me!ab4lik - $angguan keseimbangan cairan# elek!r4li! dan asam;basa. - Perdarahan abn4rmal dan gangguan pembekuan darah. - 3em4gl4binuri - &elemahan yang sanga! > severe prostration& - 3iperparasi!emi - 3iperpireksi >suhu E 04A? %alaria alciparum !anpa k4mplikasi #uncomplicated&
dapa!
menadi
bera!#complicated& ika !idak di4ba!i secara dini dan semes!inya. Semua 6ani!a hamil yang menderi!a malaria harus diskrining 3)/ sebagai k4ineksi malaria dan karena 3)/ meningka!kan kema!ian bayi secara signiikan.#12 Pemerikaan La!"ra#"ri$m
Pemeriksaan mikr4sk4pik masih merupakan yang !erpen!ing pada penyaki! malaria karena selain dapa! mengiden!iikasi adanya parasi!# uga dapa! mengiden!iikasi enis Plasmodium secara !epa! sekaligus uga dapa! menghi!ung umlah parasi! sehingga deraa! parasi!emi dapa! dike!ahui. Pada umumnya apusan darah !epi dan !ebal harus dilakukan. ika apusan darah a6al nega!i# spesimen baru harus diperiksa dalam in!er
Pe6arnaan $iemsa pada sediaan apusan darah un!uk meliha! parasi!
13 | P a g e
Pe6arnaan (cridin Orange un!uk meliha! eri!r4si! yang !erineksi Pemeriksaan -lu4resensi uantitative -uff* oat #-&
-
Pemeriksaan apusan darah !ebal dan !ipis dipuskesmaslapanganrumah saki! digunakan un!uk menen!ukan nilai ambang parasi! dan menge!ahui kepada!an parasi! >!eru!ama penderi!a ra6a! inap? pada sediaan darah. )den!iikasi pemeriksaan ini sanga! bergan!ung pada pengalaman ahli mikr4sk4pi yang menge!ahui m4r4l4gi parasi!.
$ambar F. %er4z4i! pada Darah Perier. ,eberapa mer4z4i! !elah berpene!rasi ke membran eri!r4si! dan memasuki sel
$ambar 7. ,en!uk *r44z4i! >kiri?# Skiz4n %a!ur dalam 'ri!r4si! >kanan?
%e!4de diagn4s!ik yang lain adalah: -
De!eksi an!igen 3RP )) dari parasi! dengan me!4de /ipstic" test
-
*es radi4 immun4l4gik >R)(? *es immun4 enzima!ik >'+)S(? Para 6ani!a hamil yang !inggal di daerah yang banyak !erdapa! malaria berada dalam
risik4 !inggi dan risik4 !ersebu! bahkan semakin besar dalam dua bulan se!elah mereka melahirkan. Di masa lalu# ki!a sering menduga bah6a peningka!an kepekaan !erhadap malaria pada para 6ani!a hamil akan berakhir seiring dengan !eradinya kelahiran. *ernya!a dibandingkan dengan se!ahun sebelum mereka hamil# para 6ani!a memiliki kemungkinan seki!ar kali lebih besar un!uk !erangki! malaria dalam C0 hari se!elah melahirkan.
14 | P a g e
PENATALAKSANAAN
Pena!alaksanaan %alaria dalam &ehamilan (da aspek yang sama pen!ingnya un!uk menangani malaria dalam kehamilan# yai!u: 1. Peng4ba!an malaria 2. Penanganan k4mplikasi . Penanganan pr4ses persalinan
*erapi %alaria *erapi malaria dalam kehamilan harus energe!ik# an!isipa!i dan seksama >careul? ♪
'nerge!ik: *idak membuang;buang 6ak!u# lebih baik memperlakukan semua kasus sebagai kasus malaria alciparum# dan memeriksa !ingka! keparahan penyaki! dengan meliha! keadaan umum# puca!# ik!erus# !ekanan darah# suhu# hem4gl4bin# hi!ung parasi!#
♪
S$P*# bilirubin dan krea!inin serum ser!a gluk4sa darah. (n!isipa!i: malaria dalam kehamilan dapa! !iba;!iba memburuk dan
menunukkan
k4mplikasi yang drama!ik. Oleh karena i!u harus dilakukan m4ni!4ring ke!a! ser!a me ♪
nilai kemungkinan !imbulnya k4mplikasi pada se!iap pemeriksaan
Selain i!u# seumlah 4ba! an!i malaria merupakan
k4n!raindikasi un!uk kehamilan a!au dapa! menimbulkan eek samping yang bera!. Semua ak!4r !ersebu! harus selalu diper!imbangkan saa! memberikan !erapi pada pasien; pasien malaria dengan kehamilan. ¤ Pilih 4ba! yang sesuai dengan !ingka! keparahan penyaki! dan p4la sensi!i
daerah !ersebu! >!erapi empiris? 3indari 4ba! yang menadi k4n!ra indikasi 3indari kelebihankekurangan d4sis 4ba! 3indari pemberian cairan yang berlebihankurang. Per!ahankan asupan kal4ri yang adekua!.
(n!imalaria dalam kehamilan Semua !rimes!er
: Nuinine: (r!esuna!ear!eme!herar!ee!her
*rimes!er dua
: %el4uineJ pyrime!haminesulad4=ine
*rimes!er !iga
: Sama dengan !rimes!er 2
&4n!raindikasi
: PrimauineJ !e!racyclineJ d4=ycyclineJ hal4an!rine
15 | P a g e
Penanganan &4mplikasi %alaria 'dema paru aku!: pemberian cairan yang dim4ni!4r dengan ke!a!J !idur dengan p4sisi se!engah duduk# pemberian 4ksigen# diure!ik dan pemasangan
in!ramuskuler.
,ila sebabnya adalah $luk4sa darah harus
dim4ni!4r se!iap ;C am un!uk mencegah rekurensi hip4glikemia. (nemia: 3arus di berikan !ransusi bila kadar hem4gl4bin L5 g8. $agal $inal: $agal ginal dapa! !eradi pre prenal karena dehidrasi yang !idak !erde!eksi a!au renal karena parasi!emia bera!. Penanganannya melipu!i pemberian cairan yang seksama# diure!ik dan dialisa bila diperlukan. Sy4k sep!ikemia: )neksi bak!erial sekunder seper!i ineksi saluran kemih# pneum4nia dll# sering menyer!ai kehamilan dengan malaria.
Sebagian dari pasien;pasien !ersebu! dapa! mengalami sy4k
sep!ikemia# yang disebu! algid malaria.
Penanganannya adalah dengan pemberian
cephal4sp4rin generasi ke!iga# pemberian cairan# m4ni!4ring !anda;!anda
Darah pasien dikeluarkan dan digan!i dengan packed sel.
*indakan ini !eru!ama
bermanaa! pada kasus parasi!emia yang sanga! bera! >memban!u membersihkan? dan impending 4dema paru >memban!u menurunkan umlah cairan?. Penan%anan aa# &eralinan
(nemia# hip4glikemia# edema paru dan ineksi sekunder akiba! malaria pada kehamilan a!erm dapa! menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun anin. %alaria alciparum bera! pada kehamilan a!erm menimbulkan risik4 m4r!ali!as yang !inggi. Dis!res ma!ernal dan e!al dapa! !eradi !anpa !erde!eksi. Oleh karena i!u perlu dilakukan m4ni!4ring yang baik# bahkan un!uk 6ani!a hamil dengan malaria bea! sebaiknya dira6a! di uni! pera6a!an in!ensi.
16 | P a g e
%alaria alciparum merangsang k4n!raksi u!erus yang menyebabkan persalinan prema!ur. -rekuensi dan in!ensi!as k4n!raksi !ampaknya berhubungan dengan !ingginya demam. $a6a! anin sering !eradi dan seringkali !idak !erde!eksi. Oleh karena i!u perlu dilakukan m4ni!4ring !erhadap k4n!raksi u!erus dan denyu! an!ung anin un!uk menilai adanya ancaman persalinan prema!ur dan !akikardia# ser!a bradikardia a!au deselerasi lamba! pada anin yang berhubungan dengan k4n!raksi u!erus karena hal ini menunukkan adanya ga6a! anin. 3arus diupayakan segala cara un!uk menurunkan suhu !ubuh dengancepa!# baik dengan k4mpres dingin# pemberian an!ipire!ika seper!i parase!am4l dll. Pemberian cairan denan seksama uga merupakan hal pen!ing. 3al ini disebabkan baik dehidrasi maupun 4
Penan%anan malaria 'i'a( )alam kehamilan
Penggunaan primauine dalam kehamilan merupakan k4n!raindikasi. Pemberian primauine dalam masa lak!asi uga merupakan k4n!raindikasi. Oleh karena i!u un!uk mencegah reak!i
Kem"&r"*ilaki )alam kehamilan
%alaria dapa! menimbulkan masalah yang a!al bagi ibu hamil dan aninnya# 4leh karena i!u se!iap ibu hamil yang !inggal di daerah endemis malaria selama masa kehamilannya harus dilindungi dengan kem4pr4ilaksis !erhadap malaria. 3al ini merupakan bagian pen!ing dari pera6a!an an!ena!al di daerah yang !inggi penyebaran malarianya. Pilihan an!imalaria un!uk kem4pr4ilaksis dalam kehamilan
adalah kl4r4kuin karena
4ba! ini paling aman un!uk dipergunakan selama hamil. &l4r4kuin 500 mg harus diberikan sa!u kali se!iap minggu.
"amun# pemberian kl4r4kuin saa! ini diba!asi karena risik4 !imbulnya
17 | P a g e
resis!ensi 4ba!. Di daerah yang dike!ahui !elah resis!en !erhadap kl4r4kuin dapa! diergunakan pirime!aminsulad4ksin a!au mel4kuin. (kan !e!api 4ba!;4ba! al!erna!i !ersebu! baru dapa! diberikan pada !rimes!er kedua. D4sis mel4kuin mungkin perlu di!ingka!kan pada !rimes!er ke!iga karena peningka!an klirens 4ba! pada saa! ini.
KOMPLIKASI ♪
(nemia %enuru! deini 3O# anemia dalam kehamilan adalah b ila kadar hem4gl4bin >3b? L 11 gd+. $reg4r >197? mendapa!kan da!a bah6a penurunan kadar 3b dalam darah hubungannya dengan parase!imia# !erbesar !eradi pada primigra1990? menya!akan bah6a makin besar ukuran limpa makin rendah nilai 3b;nya# dan anemia yang !eradi pada !rimes!er ) kehamilan sanga! menen!ukan apakah 6ani!a !ersebu! akan melahirkan bayi dengan bera! badan rendah a!au !idak karena kecepa!an per!umbuhan maksimal anin !eradi sebelum minggu ke 20 usia kehamilan. Seiring dengan berlangsungnya ineksi# parasi! !ersebu! dapa! menyebabkan !r4mb4si!4penia. +ap4ran 3O menya!akan bah6a anemia berpengaruh !erhadap m4rbidi!as ibu hamil dan secara !idak langsung dapa! menyebabkan kema!ian ibu dengan meningka!nya angka kema!ian kasus yang disebabkan 4leh pendarahan se!elah persalinan. (nemia meningka!kan kema!ian perina!al dan m4rbidi!as ser!a m4r!ali!as ma!ernal. &elainan ini meningka!kan risik4 edema paru dan perdarahan pasca persalinan secara !idak langsung akiba! perubahan hem4dinamik. *ransusi yang !erlalu cepa!#
18 | P a g e
khususnya 0hole lood dapa! menyebabkan peningka!an <4lume in!ra
3ip4glikemia %ekanisme !eradinya hip4glikemi sanga! k4mpleks dan belum dike!ahui secara pas!i. &4mplikasi hip4glikemia lebih sering di!emukan pada 6ani!a hamil daripada yang !idak hamil. Diduga pada 6ani!a hamil !eradi perubahan me!ab4lisme karb4hidra! yang cenderung menyebabkan !eradinya hip4glikemia# !eru!ama !rimes!er akhir kehamilan. Selain i!u# parasi! memper4leh energinya hanya dari gluk4sa dan 4rganisme !ersebu! meme!ab4lisme F0MF5 kali lebih cepa! sehingga menyebabkan hip4glikemia dan asid4sis lak!a! ser!a pada 6ani!a hamil !eradi peningka!an ungsi sel , pankreas !erhadap s!imulus sekresi >misalnya guinine? sehingga pemben!ukan insulin ber!ambah. 3ip4glikemia pada pasien;pasien malaria !ersebu! dapa! !e!ap asim!4ma!ik dan dapa! lupu! !erde!eksi karena geala;geala hip4glikemia uga menyerupai geala ineksi malaria# yai!u: !akikardia# berkeringa!# menggigil dll. (kan !e!api sebagian pasien dapa! menunukkan !ingkah laku yang abn4rmal# keang# penurunan kesadaran# pingsan# bahkan sampai k4ma yang hampir menyerupai geala malaria serebral. ,ila sebelumnya penderi!a sudah dalam keadaan k4ma karena malaria serebral maka k4manya akan lebih dalam lagi. Penderi!a ini bila diineksikan gluk4sa a!au diinus dengan deks!r4sa maka kesadarannya akan pulih kembali# !e!api karena hiperinsulinemi# keadaan hip4glikemi dapa! kambuh dalam beberapa hari. Oleh karena i!u semua 6ani!a hamil yang !erineksi malaria alciparum# khususnya yang mendapa! !erapi uinine harus dim4ni!4r kadar gula darahnya se!iap ;C am sekali dan sebaiknya m4ni!4r kadar gula darah harus k4ns!an dilakukan. &adang;kadang hip4glikemia dapa! berhubungan dengan lak!a! asid4sis dan pada keadaan seper!i ini risik4 m4r!ali!as akan sanga! meningka!. 3ip4glikemia ma!ernal uga
♪
dapa! menyebabkan ga6a! anin !anpa ada !anda;!anda yang spesiik. 'dema paru aku! %ekanisme !eradinya edema paru masih belum dike!ahui secara pas!i# kemungkinan !eradi karena au!4!ransusi darah p4s!;par!um yang penuh dengan sel darah merah yang !erinseksi. &eadaan edema paru aku! bisa di!emukan saa! pasien da!ang a!au baru !eradi se!elah beberapa hari dalam pera6a!an. &eadiannya lebih sering pada !rimes!er 2 dan dan se!elah persalinan.
19 | P a g e
'dema paru aku! ber!ambah bera! karena adanya anemia sebelumnya dan adanya perubahan hem4dinamik dalam kehamilan. &elainan ini sanga! meningka!kan risik4 m4r!ali!as. $ealanya mula;mula rekuensi pernaasan meningka!# kemudian !eradi ♪
dispneu dan penderi!a dapa! meninggal dalam 6ak!u beberapa am. )mun4supresi )mun4supresi dalam kehamilan menyebabkan ineksi malaria yang !eradi menadi lebih sering dan lebih bera!. +ebih buruk lagi# ineksi malaria sendiri dapa! menekan resp4n imun. Perubahan h4rm4nal selama kehamilan menurunkan sin!esis imun4gl4bulin.Penurunan ungsi sis!em re!ikul4end4!elial adalah penyebab imun4supresi dalam kehamilan. 3al ini menyebabkan hilangnya imuni!as didapa! !erhadap malaria sehingga ibu hamil lebih ren!an !erineksi malaria. )neksi malaria yang dideri!a lebih bera! dengan parasi!emia yang !inggi. Pasien uga lebih sering mengalami demam par4ksismal dan relaps. )neksi sekunder >ineksi saluran kencing dan pneum4nia? dan pneum4nia algid >sy4k sep!ikemia? uga lebih sering !eradi dalam kehamilan karena
♪
imun4supresi ini. $agal $inal 3em4gl4binuri >lac"0ater fever ? merupakan k4ndisi urin yang ber6arna gelap akiba! hem4lisis sel darah merah dan parasi!emia yang heba! dan sering merupakan !anda
♪
gagal ginal. Risik4 *erhadap anin %alaria dalam kehamilan adalah masalah bagi anin.
*ingginya demam#
insuisiensi plasen!a# hip4glikemia# anemia dan k4mplikasi;k4mplikasi lain dapa! menimbulkan eek buruk !erhadap anin. ,aik malaria P. vivax dan P. falciparum dapa! menimbulkan masalah bagi anin# akan !e!api enis ineksi P. falciparum lebih serius >dilap4rkan insidensinya m4r!ali!asnya l5#F8 kr4nik!emp4rer?# bera! badan lahir rendah dan ga6a! anin. Selain i!u penyebaran ineksi secara !ransplasen!al ke anin dapa! menyebabkan ♪
malaria k4ngeni!al. %alaria k4ngeni!al %alaria k4ngeni!al sanga! arang !eradi# diperkirakan !imbul pada L58 kehamilan. ,arier plasen!a dan an!ib4di )g $ ma!ernal yang menembus plasen!a dapa! melindungi anin dari keadaan ini. (kan !e!api pada p4pulasi n4n imun dapa! !eradi malaria k4ngeni!al# khususnya pada keadaan epidemi malaria. &adar uinine plasma
20 | P a g e
anin dan kl4r4kuin seki!ar l dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar sub!erapeu!ik ini !idak dapa! menyembuhkan ineksi pada anin.
&eempa! spesies
plasm4dium dapa! menyebabkan malaria k4ngeni!al# !e!api yang lebih sering adalah P. malariae.
"e4na!us dapa! menunukan adanya demam# iri!abili!as# masalah minum#
hepa!4splen4megali# anemia# ik!erus dll. Diagn4sis dapa! di!egakkan dengan melakukan apus darah !ebal dari darah umbilikus a!au !usukan di !umi!# kapan saa dalam sa!u minggu pascana!al. Dierensial diagn4sisnya adalah ink4mpa!ibili!as Rh# ineksi A%/# 3erpes# Rubella# *4ks4plasm4sis dan siilis.
21 | P a g e
Da!ar Pus!aka
1
Sulaeman # Pribadi (. Demam Dalam &ehamilan dan Persalinan: %alaria Dalam &ehamilan. Dalam: )lmu &andungan. 'disi )/. akar!a: P*. ,ina Pus!aka Sar64n4
2
Pra6ir4dihard4. ,ruce +# Ah6a!!. %alaria and pregnancy. 'ngland: ,ri!ish %edical 4urnalJ 197. /4lume
27C. Ahahaya ). Pengaruh %alaria Selama &ehamilan. 3arian!4# " Paul. %alaria. Dalam: ,uku (ar )lmu Penyaki! Dalam. ilid ))). 'disi )/.
5
akar!a: 200F. Riken % Riken ( Papage4rghiu (* e!c. %alaria in pregnancy: !he diiculi!ies in measuring bir!h6eigh!. 'ngland:
,O$ (n )n!erna!i4nal 4urnal 4 Obs!e!ric and
$ynec4l4gyJ 2011. p.CF1;FF. Suparman '.# Surya6an (. %alaria pada &ehamilan. 200. F &nirsch D$3. *he %alaria. )n: Parasi!ic Disease. 5!h 'd. S(: (pple *rees Pr4duc!i4ns 7
+.+.A." kaga A"# "46ke ,',# e! al. Placen!al malaria in O6erri# )m4 S!a!e# s4u!h;eas!ern "igeria.
200F. 9 &rishnan S# Aheripalli P# *angella &. Placen!al %alaria. 2009. 10 ,ardai (# Sigauue ,# Sanz S# e! al. )mpac! 4 %alaria a! !he 'nd 4 Pregnancy 4n )nan! %4r!ali!y and %4rbidi!y. S( 4urnal 4 )nec!i4us DiseaseJ 2011. 11 3anre!!y &P. Obs!e!ric )llus!ra!ed. C!h 'd. ,ri!ish: Arurchill +i
22 | P a g e
