1
BAB 1 PENDAHULUAN I. PENDAHULUAN
Infeksi virus Hepatitis B (HBV) saat ini telah dikenal sebagai salah satu masalah utama masyarakat di seluruh dunia.1 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi di seluruh dunia, dengan perkiraan setengah dari populasi tersebut hidup di daerah dimana infeksi virus Hepatitis B merupakan suatu endemik, termasuk di sebagian besar sia, pulau!pulau di Pasifik, frika dan "imur "engah. "engah.# $iperkirakan %&'!'' uta individu diseluruh dunia mengalami infeksi kronik akibat virus ini.% *ebih dari &'+ indivi individu du terseb tersebut ut mendapa mendapatka tkan n infeks infeksii virus virus Hepati Hepatiti tiss B nya selama selama masa masa perinatal. $ata yang dihimpun dalam suatu penaringan terhadap 1'.''' anita hamil yang berlangsung berlangsung dari tahun #''&!#''#''&!#''- di $enmark menunukkan sebanyak %.'' (',#+) dari antara anita tersebut memiliki HBsg positif dalam darahnya. "anpa suatu bentuk intervensi seperti pemberian imunoprofilaksis maka ibu dengan HBsg positif memiliki resiko #'+ #' + untuk mentransmisikan infeksi tersebut ke anaknya saat melahirkan. /esiko tersebut akan meningkat menadi lebih dari 0'+ pada ibu dengan HBeg positif.#,& "ransmisi seara vertikal tersebut diatas diketahui sebagai penyebab teradinya infeksi perinatal yang berkaitan dengan angka kroniksitas yang sangat tinggi (20&+). *ebih dari ' + individu yang menderita infeksi kronis virus Hepatitis B atau sekitar sekitar ''.''' individu individu di seluruh dunia meninggal meninggal tiap tahunnya tahunnya karena gangguan hati, sirosis dan hepatoselule hepatoselulerr karsinoma karsinoma (H33). (H33).
,
4leh 4leh karena karena itu itu penega penegahan han
transmisi perinatal merupakan sasaran penting dalam mengurangi angka kematian dan penularan serta eradikasi global terhadap infeksi virus Hepatitis B.
2
Pengetahuan mengenai infeksi virus Hepatitis B pada kehamilan penting guna melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan efekny efeknyaa pada persal persalina inan n serta serta kemamp kemampuanny uannyaa dalam dalam mentra mentransf nsfer er infeks infeksii virus virus tersebut ke anin yang dikandungnya. -
BAB 2 TTINJAUAN PUSTAKA 2.1
Hepatitis B
Virus rus
Hepa Hepati titi tiss
B(VH B(VHB) B) dite ditemu muka kan n
pert pertam amaa
kali kali tahu tahun n
10& 10& oleh oleh
$r.B $r.Blum lumber berg g ketika ketika sedang sedang mempela mempelaar arii tentan tentang g hemophi hemophilia lia.. VHB merupak merupakan an double stranded DNA a#nm dari klass Hepadnaviridae. Hepadnaviridae. Permukaan Permukaan paling luar dari membra membranny nnyaa mengand mengandung ung antige antigen n yang disebut disebut HBsg HBsg yang yang bersir bersirkul kulasi asi dalam dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran ## nm. Inti paling dalam
2
Pengetahuan mengenai infeksi virus Hepatitis B pada kehamilan penting guna melihat mortalitas dan morbiditas dari host dalam hal ini ibu hamil tersebut dan efekny efeknyaa pada persal persalina inan n serta serta kemamp kemampuanny uannyaa dalam dalam mentra mentransf nsfer er infeks infeksii virus virus tersebut ke anin yang dikandungnya. -
BAB 2 TTINJAUAN PUSTAKA 2.1
Hepatitis B
Virus rus
Hepa Hepati titi tiss
B(VH B(VHB) B) dite ditemu muka kan n
pert pertam amaa
kali kali tahu tahun n
10& 10& oleh oleh
$r.B $r.Blum lumber berg g ketika ketika sedang sedang mempela mempelaar arii tentan tentang g hemophi hemophilia lia.. VHB merupak merupakan an double stranded DNA a#nm dari klass Hepadnaviridae. Hepadnaviridae. Permukaan Permukaan paling luar dari membra membranny nnyaa mengand mengandung ung antige antigen n yang disebut disebut HBsg HBsg yang yang bersir bersirkul kulasi asi dalam dalam darah sebagai partikel spheris dan tubuler dengan ukuran ## nm. Inti paling dalam
3
dari virus mengandung HBg. VHB (partikel dane), antigen inti (HBg), dan antige antigen n permukaa permukaan n (HBsg (HBsg)) serta serta semua semua enis enis antibo antibodi di yang berses bersesuai uaian an dapat dapat dideteksi melalui berbagai ara pemeriksaan.(-,0) 2.2
Epidemiologi
$iperkirakan %&'!'' uta individu diseluruh dunia telah terinfeksi oleh virus Hepatitis B.5 Prevalensi infeksi virus ini bervariasi diseluruh dunia, dengan setengah dari dari populas populasiny inyaa hidup hidup di daerah daerah!da !daera erah h dimana dimana Hepatit Hepatitis is B merupak merupakan an suatu suatu penyakit endemik.% $aerah dengan prevalensi tinggi (lebih dari #+) antara lain6 ustr ustrali aliaa aborig aborigin, in, seland selandia ia baru, baru, kepulau kepulauan an di Pasifi Pasifik k 6 7elanes 7elanesia, ia, 7ikron 7ikronesi esia, a, polinesia, sia selatan 6 India, Banglades, Pakistan, 8ri langka, sia tenggara6 3amboa, Indonesia, laos, 7alaysia, 9ilipina, 8ingapura, "hailand, Vietnam, sia timur6 3ina, Hongkong, :orea dan "aian, seluruh frika keuali frika selatan, merika 8elatan6 3hili, daerah mediterania, daerah timur tengah 6 7esir, Iran, *ibia, ;ordania, "urki, serta
igeria menapai #!1&+ dari total populasinya, dengan rentang umur antara #&!%& tahun. 1' Berdasarkan data yang dihimpun ?H4 tahun #''5, Indonesia merupakan salah satu negara dengan prevalensi tinggi yaitu -,#+!0+ diikuti dengan 9ilipina -,'! 0,'+ sedangkan 7alaysia berkisar antara ,'!0,'+. $ata dari >egara mau seperti merika 8erikat menunukkan angka hanya 1!#+ dari populasinnya.11,1# Pada negara!negara dengan prevalensi tinggi seperti disebutkan diatas, anita hamil hamil yang yang memili memiliki ki kadar kadar Hepati Hepatitis tis B e ntig ntigen en (HBeg (HBeg)) yang lebih lebih tinggi, tinggi, memiliki memiliki kemampuan kemampuan dalam menyalurkan menyalurkan infeksinya infeksinya seara seara transmisi transmisi ibu!anak.1% "ransm "ransmisi isi seara seara vertik vertikal al terseb tersebut ut diatas diatas diketa diketahui hui sebaga sebagaii penyebab penyebab terad teradiny inyaa infe infeks ksii perin perinat atal al yang yang berk berkai aita tan n deng dengan an angka angka kron kronik iksi sita tass yang yang sang sangat at tingg tinggii (20&+).
4
2.3
Etiologi
@ambar 1. 7orfologi virus Hepatitis B.#1 Virus Hepatitis B merupakan virus berkapsul, berdiameter # nm yang termasuk dalam keluarga Hepadinaviridae dan memiliki genom yang tersusun melingkar dengan panang molekul %,# kb terdiri dari molekul $> @anda. 7olekul tersebut mengandung rangkaian yang saling tumpang tindih yaitu protein permukaan (HBsg), Protein intiAore (HBAHBeg), polymerase virus serta transaktivator transkripsi HB.1 "elah ditemukan beberapa bentuk antigen yang penting seara klinis dalam mengkonfirmasi perkembangan infeksi virus Hepatitis B, yaitu Hepatitis B surfae antigen (HBsg) yang menandakan adanya infeksi virus Hepatitis B, Hepatitis B e ntigen (HBeg) yang menandakan adanya replikasi virus, serta transaktivator HB yang berkaitan dengan kemampuan virus tersebut dalam menyatukan genomnya dengan genom host serta kemampuannya dalam menyebabkan suatu bentuk penyakit keganasan (onkogenisitas). 1&
5
2.4
Patogeeesis
Virus Hepatitis B memiliki masa inkubasi antara minggu sampai dengan bulan dengan rata!rata yaitu 0' hari (% bulan).1 Virus ini menular seara perkutaneus (luka pada kulit) atau mukosa yang terpapar oleh darah, airan tubuh seperti serum, semen dan air liur yang telah teremar oleh virus tersebut. /eplikasi virus Hepatitis B sebagian besar teradi di sel hati. 1 Virus Hepatitis B yang menginfeksi manusia akan menyebabkan teradinya infeksi akut yang kemudian dapat berkembang menadi kronik sebanyak 1'+, memberi geala Hepatitis akut sebanyak #&+ yang kemudian sembuh, &+ akan tidak bergeala kemudian sembuh dan C 1+ yang akan menadi Hepatitis B fulminan.##
6
@ambar #. 8kema pathogenesis Hepatitis B akut.## 8eara alamiah, peralanan penyakit virus Hepatitis B dapat dikelompokkan dalam & fase yang teradi alau tidak selalu harus teradi seara berurutan yaitu 611) 9ase toleransi Imun $alam darah pasien pada fase ini akan ditemukan HBeg positif dengan kadar HBV!$> yang tinggi (
≥
1'5 kopiAml) sedangkan kadar *" normal
atau hanya sedikit tinggi (C %& IDAml anita). Pada pemeriksaan Histologi sel hati tidak akan ditemukan adanya peradangan atau fibrosis. #) 9ase imun aktif Pada fase ini akan ditemukan HBeg positif dengan kadar HBV!$> yang tinggi (1'!1'- kopiAml) sedangkan kadar *" meningkat diatas normal dan berfluktuasi . Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan adanya peradangan sedang hingga berat. %) 9ase inaktifAarrier (9ase *aten) Pada fase ini akan ditemukan HBeg negative dan tergantikan dengan munulnya anti!HBe . :adar HBV!$> rendah (
≤
1'% kopiAml) atau
bahkan tidak terdeteksi lagi, selain itu kadar *" menadi normal. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan minimal namun disertai dengan fibrosis hingga sirosis. ) 9ase reaktif (Hepatitis B HBeg (!) kronik ktif)
7
9ase ini ditandai dengan meningkatnya *" disertai dengan kadar HBV!$> yang tinggi (
≥
1' kopiAml), biasanya disertai uga dengan ditemukan
kembalinya HBeg dalam darah yang menggantikan anti!HBe yang ada sebelumnya. Pada pemeriksaan Histologi sel hati akan ditemukan peradangan aktif disertai dengan fibrosis progresif. &) 9ase /esolusi Pada fase ini, bentuk infeksi dari virus Hepatitis B
akan sembuh yang
ditandai dengan HBsg negative dan kadar HBV!$> tidak ditemukan lagi, selain itu kadar *" uga dalam batas normal. ;ika dalam perkembangan fase sebelumnya telah terbentuk fibroti atau sirosis hati, maka hal tersebut akan menetap alaupun infeksinya telah sembuh. Pada kasus supresi imun yang berat, reaktivasi biasa teradi.
@ambar %. 9ase Hepatitis B kronik. panah putih, perubahan histopatologiE panah abu!abu, perubahan marker serologi antara fase.#%
8
8eara umum tidak terdapat perbedaan ara atau tahapan infeksi maupun geala yang timbul antara anita hamil atau manusia lainnya. >amun demikian adanya
perubahan
metabolisme
seperti
fisiologis selama kehamilan dimana teradi peningkatan peningkatan
konsumsi
nutrisi
yang
diakibatkan
oleh
pertumbuhan anin maka eksarsebasi kerusakan dan penyakit hati yang telah ada sebelumnya akan lebih mudah teradi.-,1%
2.!
T"asmisi #i"$s Hepatitis B
Pada daerah endemik, ara penting dalam penularan Hepatitis B dari individu ke individu yang lain diperankan oleh kontak dengan pasien (bagi tenaga kesehatan), kontak seksual serta penggunaan obat!obatan melalui intravena. 8edangkan pada daerah yang memiliki prevalensi rendah, ara penularan yang sangat berperan adalah melalui parenteral atau perkutaneus seperti saat melakukan piercing , membuat tato atau saat berbagi pisau ukur maupun sikat gigi. 8elain itu, tindakan operasi dan peraatan gigi dapat menadi sumber infeksi sedangkan penularan infeksi melalui transfusi darah di negara berkembang telah menurun angka keadiannya oleh karena telah diterapkannya pemeriksaan serologi serta molekuler darah namun tetap menadi suatu sumber infeksi di negara!negara miskin.#' 3ara penularan lainnya yang uga merupakan ara penularan yang menyebabkan angka kroniksitas yang tinggi adalah melalui transmisi ibu!anak. "ransmisi infeksi dari ibu ke anak seara tradisional disebut sebagai infeksi perinatal.# "ransmisi ini merupakan transmisi yang terpenting diantara transmisi vertikal lainnya dalam hal penyebab terbentuknya penyakit Hepatitis B kronik. $ari definisinya periode perinatal yang dimulai dari usia gestasional #5 minggu!#5 hari postpartum maka infeksi diluar masa tersebut tidak termasuk dalam infeksi perinatal, oleh karena itu saat ini istilah tersebut telah berubah menadi transmisi ibu!anak yang
9
menakup keseluruhan infeksi yang teradi sebelum, saat dan sesudah kelahiran, termasuk infeksi yang teradi pada usia dini.# "ransmisi ibu!anak seara garis besar dapat dibagi atas 6# 1. "ransmisi intrauterineA prenatal #. "ransmisi intrapartumA saat melahirkan %. "ransmisi Postpartum (selama peraatan bayi ) 1. "ransmisi intrauterin (transmisi prenatal) 7ekanisme pasti teradinya infeksi prenatalA intrauterine ini masih belum elas, namun demikian terdapat beberapa kemungkinan diantaranya6
:erusakan saar plasenta :ebooran transplasenta yang teradi oleh karena kontraksi uterus selama kehamilan dan adanya robekan pada saar plasenta merupakan ara yang sering menadi penyebab infeksi intrauterine. sebuah penelitian uga menunukkan baha tindakan amniosisntesis yang dilakukan pada anita hamil dengan HBsg positif dapat menyebabkan darah ibu yang infeksius terbaa melalui arum amniosintesis ke dalam rongga intrauterine, namun demikian transmisi dengan ara ini sangat arang teradi.#
Infeksi plasenta dan transmisi transplasenta Penelitian ?ang F Ghu menunukkan kemampuan Hepatitis B untuk bergabung dengan aringan plasenta dan mengakibatkan terbentuknya fokus infeksi.#, Penelitian Ghang dkk menunukkan adanya konsentrasi dari # antigen (HBsg dan HBeg) yang turun dari sisi ibu ke fetus melalui sel!sel desidua maternal 2 sel!sel trofoblas2 sel!sel vili mesenkim2 sel endotel
10
kapiler dengan hasil tersebut, peneliti menyimpulkan baha ara ini merupakan ara yang dominan pada transmisi intrauterine.-,15
8uatu penelitian mengungkapkan adanya $> HBV pada oosit dan sperma individu yang terinfeksi, oleh karena itu infeksi pada fetus dapat teradi selama masa konsepsi.#
#. "ransmisi intrapartum A saat melahirkan "ransmisi virus Hepatitis B ke bayi saat lahir dimungkinkan oleh adanya beberapa faktor diantaranya perpindahan dari ibu ke anin saat kontraksi selama persalinan atau sebagai konsekuensi ruptur membran plasenta yang teradi, selain itu dapat pula teradi melalui airan amnion, darah maupun sekret yang terdapat sepanang alan lahir tertelan oleh bayi.# 4kada dkk menemukan 5& + dari infeksi neonatal teradi selama intrapartum hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius.%. "ransmisi Postpartum A post natalA saat peraatan ?alaupun $> HBV, HBsg dan HBeg telah terbukti di eksresikan bersama dengan kolostrum dan air susu pada ibu yang terinfeksi Hepatitis B, tidak ditemukan bukti baha menyusui meningkatkan resiko transmisi seara ibu! anak.
2.%
&ai'estasi Klii(
@eala klinis pada pasien yang terinfeksi virus Hepatitis B seperti pada umumnya, tidak berbeda antara anita hamil dengan anita yang tidak hamil. Pada kasus infeksi akut akan timbul keluhan yang tidak spesifik, termasuk kelemahan, kelelahan, anoreksia, mual, sakit kepala, nyeri otot dan demam deraat rendah. @eala
11
seperti mual muntah pada stadium prodromal ini terkadang membingungkan dengan geala yang timbul pada anita hamil muda tanpa penyakit Hepatitis B. ;ika penyakit ini sembuh sebelum terbentuknya kerusakan hati yang menyebabkan disfungsi hati sekunder maka geala prodromal seperti diatas akan dianggap seperti suatu sindrom flu biasa akibat virus atau bahkan akan dianggap sebagai bentuk efek fisiologis normal dari kehamilan itu sendiri.Ikterus akan munul sekitar #!1' hari setelah geala prodromal munul, pasien uga akan mengeluhkan rasa tidak nyaman di region perut kanan atas dan pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan adanya hepatomegali. >amun pemeriksaan untuk menemukan adanya hepatomegali tersebut akan sulit dilakukan pada pasien dengan usia kehamilan lanut. Dmumnya ikterus dan geala penyakit hati lainnya akan sembuh dalam minggu, namun beberapa diantaranya dapat berlanut menadi gagal hati yang fulminant yang ditandai dengan kegagalan organ multiple, edema erebri dan koagulopati. da pula yang kemudian menetap lebih dari bulan dan menadi Hepatitis B kronik. Pada sebagian besar individu yang mengalami Hepatitis B kronik tidak akan memberikan geala klinis hingga stadium akhir. Infeksi kronik Hepatitis B kadang kala diketahui seara tidak sengaa saat pasien hamil tersebut memeriksakan kehamilannya. "emuan laboratorium lain umumnya normal keuali kadar *" yang enderung tidak normal. Pemeriksaan fisik anita hamil dengan infeksi kronik Hepatitis B terkadang tampak normal oleh karena tanda!tanda sirosis dini seperti eritema Palmaris, splenomegali dan ukuran hati yang keil dapat tersamarkan dengan perubahan kondisi fisik akibat kehamilan tersebut. -
12
amun bagi ibu yang telah mengalami sirosis sebelum kehamilannya akan memiliki resiko lebih besar untuk teradinya ruptur varises esophagus yang menyebabkan perdarahan. -
Penelitian lain menunukkan infeksi kronik Hepatitis B berhubungan dengan teradinya diabetes melitus gestasional, perdarahan antepartum, kelahiran premature dan kondisi skor apgar yang rendah pada bayi baru lahir. 8elain itu ibu hamil dengan gangguan hati yang berat dapat menyebabkan teradinya perdarahan postpartum, distress hingga kematian anin, asfiksia neonatorum dan berat badan lahir rendah. Perdarahan postpartum dan intrapartum dapat teradi oleh karena kurangnya vitamin : yang teradi akibat adanya gangguan hati. 1% danya infeksi Hepatitis B didalam uterus selama kehamilan merupakan indikator yang penting karena anin yang mengalami paparan dini dengan antigen Hepatitis B saat perkembangan embriogenik akan mengalami toleransi imun terhadap antigen tersebut dan memungkinkan terbentuknya infeksi kronik pada anin oleh karena ketidak mampuan imun anin dalam mengeliminasi virus tersebut. 1' 2.)
Diagosis
$iagnosis sering didasarkan pada riayat klinik, meningkatnya kadar *" serta ditemukannya antigen Hepatitis B virus (HBsg) di serum pasien. Pemeriksaan tambahan seperti anti!HBe Ig7 kadang kala dibutuhkan pada beberapa kasus dimana pasien diduga mengalami infeksi akut dengan kadar HBsg negatif, pasien pada kasus ini harus diurigai sedang berada pada fase endela (indo phase).1Pada pasien dengan dugaan Hepatitis B kronik harus dilakukan pemeriksaan HBsg dan HBV $> guna diagnosis, indikasi terapi dan untuk mengamati perkembangan dari pasien tersebut.1-
13
Beberapa tes serologi penting antara lain HBeg yang menunukkan kondisi pasien yang sangat infeksius, HBV $> menunukkan umlah virus dalam tubuh pasien, anti HBe atau HBb yang mengindikasikan baha pasien tersebut lebih kurang menular dibandingkan dengan HBeg positif. 0 2.*
Peatala(saaa
Beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan terapi bagi anita usia reproduktif yang terinfeksi virus Hepatitis B diantaranya adalah keamanan saat bersalin dan menyusui, efektivitas agen terapi, lama masa terapi dan yang paling penting adalah akibat dari terapi tersebut bagi ibu dan anin.10 :eputusan untuk memulai terapi selama kehamilan harus mempertimbangkan beberapa hal mengenai resiko dan keuntungan bagi ibu serta anin yang dikandungnya, bahkan harus pula dipikirkan mengenai kapan atau pada trimester berapa terapi harus dimulai.10 Pada kasus Hepatitis B akut, tidak diberikan penanganan khusus, penanganan hanya berupa tirah baring (bedrest ) dan tinggi protein, diet rendah lemak. 8edangkan indikasi untuk raat inap seperti anemia berat, diabetes, mual muntah hebat, gangguan protrombin time, kadar serum albumin yang rendah, kadar bilirubin 21&mgAdl.
#
Bagi anita hamil yang merasa dirinya telah terpapar dengan virus
Hepatitis B dapat diberikan immunoglobulin Hepatitis B (HBI@) untuk melaan virus tersebut, idealnya diberikan dalam -# am pertama setelah paparan. 8elain itu , sebagai profilaksis, pasien tersebut dapat diberikan vaksin Hepatitis B dalam - hari pertama setelah terpapar, dilanutkan dengan 1 dosis pada bulan berikutnya (vaksin yang kedua) dan 1 dosis (vaksin yang ketiga) lagi setelah & bulan dari vaksin ke dua atau bulan dari saat terpapar. #&
14
Pada kasus tertentu, obat!obatan antiviral harus digunakan. "erdapat pengobatan antivirus yang telah diterima oleh Food & Drugs Administration (9$) sebagai terapi untuk Hepatitis B.1# >amun tidak satu pun dari obat!obat tersebut yang diterima untuk digunakan pada ibu hamil. 5
"abel 1 6 "erapi Hepatitis B yang diterima oleh 9$.1#
15
"abel # 6 Penggolongan obat yang digunakan pada pasien yang sedang mengandung. 4bat!obatan antiviral memiliki kemampuan dalam menghambat nukleotida maupun polimerasenya, alaupun targetnya adalah RNA-dependent DNA polymerase virus Hepatitis B, namun karena obat ini mampu dengan bebas melalui plasenta, mereka uga dapat mengganggu replikasi $> dalam mitokondria, ika hal ini teradi maka akan menganggu organogenesis anin.%, oleh karena itu pasien yang sedang dalam terapi obat antivirus yang kemudian menadi hamil harus menghentikan pengobatan tersebut khususnya bagi pasien yang tidak memiliki penyakit hati yang berat, selain itu pengobatan saat kehamilan muda uga tidak disarankan untuk diterapkan pada anita hamil yang infeksinya masih berada dalam fase toleransi imun (serum HBV!$> tinggi namun kadar *" normal serta hasil biopsy hani normal). Hal tersebut diterapkan guna mengurangi paparan antiviral pada fetus selama trimester pertama. mengatur
%,5
8edangkan bagi mereka yang ingin hamil, harus
renana kehamilannya. sebagai ontoh,
pasien yang sebelumnya
menggunakan terapi interferon harus menghentikan terapi tersebut selama minimal
16
bulan sebelum merenanakan kehamilannya, oleh karena interferon merupakan obat antipolimerase yang menadi kontraindikasi bagi kehamilan.1%,10 Penggunaan antiviral selama kehamilan didasarkan pada data keamanan penggunaan antiviral virus Hepatitis B yang berasal dari # sumber utama yaitu Antiviral Pregnancy Registry (P/) dan Development of Antiretroviral Therapy 8tudy ($/").5 $ata dari P/ yang dilaporkan pada tahun #'1' menunukkan baha lamivudine dan tenovovir merupakan # obat dengan pengalaman penggunaan seara in vivo di trimester pertama kehamilan yang paling aman.5
"abel %. $ata Antiviral Pregnancy Registry (P/).5 4leh sebab itu di dunia saat ini terdapat # enis obat yang paling sering digunakan sebagai terapi Hepatitis B pada ibu hamil, yaitu lamivudin dan tenovovir.
%
?alaupun lamivudine digolongkan obat kelas 3 oleh 9$ atas dasar ditemukannya toksisitas saat penggunaanya di kelini hamil saat trimester pertama. % >amun penelitian di 3ina telah menunukkan kesuksesan lamivudine dalam menghambat transmisi vertikal selama trimester ke % kehamilan, saat digunakan pada pemberian pertama di usia kehamilan #5 minggu, dengan kadar $>!HBV
≤
1'5 IDAml.
17
Penelitian ini uga menunukkan penurunan kadar $>!HBV hingga bagi pasien dengan kadar $>!HBV
≥
≤
1' IDAml
1'5 IDAml yang mendapatkan terapi
lamivudine. Penelitian lain yang uga menggunakan lamivudin selama trimester % kehamilan
menunukan
penurunan
angka
transmisi
intrauterine
dan
tidak
ditemukannya abnormalitas pada bayi baru lahir dalam kelompok tersebut. "enovovir termasuk kategori kelas B, obat ini memiliki kelebihan tambahan berupa kemampuannya dalam menegah resistensi virus, bahkan hingga saat ini tidak terdapat laporan mengenai teradinya resistensi virus Hepatitis B terhadap obat ini.% 4bat lain yang mulai digunakan adalah telbivudin yang masuk dalam kategori kelas B menurut 9$, namun penggunaanya masih terbatas oleh karena kurangnya data keamanan penggunaan obat ini dalam penelitian in vivo pada ibu hamil dan mudahnya obat ini menadi resisten.%,5 Penelitian yang melibatkan penggunaan telbivudine telah dilaksanakan pada anita hamil dengan usia kehamilan #'!%# minggu yang memiliki HBsg positif dan kadar $>!HBV
¿
1'- IDAml menunukan adanya penurunan angka transmisi
perinatal, selain itu teradi penurunan kadar HBV!$>, HBeg dan normalnya kadar *" sebelum tiba saatnya bersalin. "erapi pada anita hamil dengan HBsg positif harus didasarkan pada evaluasi dasar seperti kondisi kadar HBV!$>, HBV!7 (HBsg, HBeg, anti!HBe) serta penyulit!penyulit lain seperti fibrosis hati berat ( kadar *" meningkat lebih dari # kali nilai normal, kadar HBV!$> 2 1'& kopiAml), atau telah mengalami sirosis hepatis. $engan kondisi diatas maka terapi antiviral harus dimulai seak kehamilan muda. ika pada pemeriksaan aal fungsi hati, *", kadar HBV!$> didapatkan dalam keadaan normal maka evaluasi ulang harus dilakukan kembali pada usia
18
kehamilan #5 minggu. ;ika pada saat itu ditemukan kadar HBV!$> 2 1'- kopiAml atau pasien memiliki riayat melahirkan anak yang mengidap Hepatitis B maka antiviral seperti lamivudin, tenofovir harus diberikan saat usia kehamilan #5!%' minggu hingga bulan setelah melahirkan, selanutnya pengobatan dapat dilanutkan tergantung dari kondisi pasien, namun sebaiknya terapi dihentikan bila ibu yang ingin menyusui karena antiretroviral tidak di anurkan saat menyusui. Pemantauan *" dan HBV!$> harus dilakukan pada bulan ke 1, % dan setelah melahirkan. 5,1%
Penaringan HBsg anita hamil pada kunungan aal antenatal
HBsg >egatif
Pemberian vaksin Hep B pada Bayi saat lahir
HBsg Positif
Pemberian vaksin Hep B pada Ibu selama kehamilan
"rimester I Periksa6 HBs b, HBeg, HBeb, P*", *", :adar HBV!$>
da dugaan suatu bentuk infeksi aktif A sirosis,
=
"I$:
7elengkapi Vaksinasi Hep B sesuai adal
khir "rimester II (D: #! #5 mgg) periksa 6 *", :adar HBV!$>
Pertimbangkan "erapi dengan *amivudine A "enofovir
/iayat melahirkan anak sebelumnya
"I$:
= nak HBV
HBV!$> C 1'- kopiAml
HBV!$> 2 1'- kopiAml
Pengaasan setelah partus 6 periksa kadar *", HBV!$> saat bulan 1, % F
@ambar #. lur penatalaksanaan terapi Hepatitis B pada kehamilan.,5
nak HBV
Pertimbangkan terapi dengan *amivudine A "enofovir pada aal "rimester III (D: #5!%' mgg) Pertimbangkan penghentian terapi setelah melahirkan
19
Bagi ibu dengan HBsg negative, pemberian vaksinasi sangat dianurkan, sama halnya dengan pemberian vaksinasi bagi bayi yang dilahirkannya. 8elanutnya pemberian vaksinasi pada bayi mengikuti adal yang telah ada. 2.+
Pe,ega-a
Penaringan
merupakan
teknik
yang
tepat
untuk
penegahan
dan
penatalaksanaan lanutan bagi pasien hamil yang terinfeksi Hepatitis B serta pasien resiko tinggi. 8ehingga penaringan Hepatitis B menadi standar pada saat asuhan antenatal. Penaringan ini uga memungkinkan tenaga kesehatan menilai anin yang memerlukan imunoprofilaksis baik dengan vaksin maupun immunoglobulin Hepatitis B (HBI@), mengetahui indikasi terapi antiviral pada pasien karier, serta berguna dalam konseling aktivitas seksual. "he merian ssoiation 8tudy of *iver $isease (8*$), merekomendasikan penaringan untuk HBsg pada semua anita hamil selama trimester pertama kehamilan. Vaksinasi merupakan salah satu ara penegahan penularan penularan virus Hepatitis B dari ibu ke anak. $engan pemberian vaksinasi pada ibu yang hamil akan memungkinkan teradinya penyaluran pasif antibodi ke anin yang memungkinkan suatu bentuk perlindungan dari infeksi horiKontal hingga bayi tersebut mendapatkan imunisasi aktif, vaksinasi uga terbukti aman bagi ibu dan anin, efek samping yang paling sering munul adalah nyeri ditempat suntikan dan demam ringan sampai dengan sedang.1& 8eak dikembangkan vaksin rekombinan Hepatitis B tahun 105#, sebagian besar
otoritas
kesehatan,
termasuk
?orld
Health
4rganitation
(?H4)
merekomendasikan penggunaan vaksin pada bayi baru lahir terutama yang lahir dari ibu dengan HBsg positif atau dari kelompok resiko tinggi. Bentuk vaksinasi
20
lainnya adalah vaksinasi pasif yang dikenal dengan nama immunoglobulin Hepatitis B (HBI@). HBI@ ini merupakan bentuk anti!HBs yang di ambil dari individu donor yang dalam plasmanya mengandung kadar anti!HBs yang tinggi.# !
Penegahan terhadap transmisi prenatal 6 # "ransmisi transplasenta (intrauterine) dianggap sebagai penyebab infeksi yang
keil yang tidak dapat diegah dengan imunisasi segera. da beberapa faktor resiko bagi transmisi transplasenta Hepatitis B virus termasuk 6 a. "iter HBsg maternal Beberapa studi menunukkan korelasi positif antara titer HBsg dan resiko transmisi Hepatitis B intrauterine. b. Ibu dengan HBeg positif HBeg merupakan sekret protein keil yang dihasilkan oleh virus Hepatitis B. HBeg dapat meleati barier plasenta dari ibu ke anin. "ransplasental HBeg dari ibu dengan status HBeg positif menyebabkan sel " helper neonatus menadi tidak respon terhadap HBeg dan Hbg (toleransi imun). "oleransi imun ini bisa bertahan selama bertahun!tahun untuk dekade setelah bayi terinfeksi. . *evel HBV!$> ibu /esiko transmisi ibu!anin ini dihubungkan dengan virus Hepatitis B ibu yang bereplikasi. 8tatus HBeg ibu dan HBV!$> serum ibu merupakan marker yang bagus untuk replikasi virus dan keduanya berkorelasi baik dengan resiko transmisi. d. @enotipe HBV da 5 genotipe virus Hepatitis B yang telah ditemukan (!H). Perbedaan genotipe ini terdistribusi di daerah!daerah yang berbeda, ontohnya genotipe B dan 3 lebih banyak ditemukan di sia, sedangkan genotipe dan $ lebih banyak ditemukan di
21
:arena korelasi kuat antara resiko transmisi intrauterin dari HBV dengan level viremia ibu, maka dari itu nukleosid analog digunakan sebagai imunisasi standar pada akhir kehamilan dan profilaksis untuk mengurangi tingkat viremia ibu dan 7"3". >ukleosid analog oral diindikasikan untuk memanaemen infeksi HBV yang termasuk dalam kategori B dan 3 yang dikeluarkan oleh U Food and Drug Administration (9$). *amivudine, adefovir dan enteavir termasuk dalam obat!obat kategori 3 E telbifudine dan tenofovir termasuk dalam obat!obat kategori B.# $ari & penelitian hanya ada satu penelitian yang menunukkan keuntungan dari profilaksis lamivudine. Penelitian 7eta!analisis of "en menyimpulkan baha penambahan terapi lamivudine pada kehamilan untuk diadikan vaksinasi standar HBV dan profilaksis HBI@ seara signifikan dapat mengurangi 7"3" (7other to hild transmition). # 7engingat poin!poin di atas, profilaksis lamivudine masih merupakan kontroversi alaupun masih digunakan pada anita hamil yang memiliki level HBV $> yang sangat tinggi (HBV $> L 5!0 log 1' opies A ml). Pendekatan lain untuk menegah transmisi HBV intrauterin adalah pemberian HBI@ selama kehamilan. Beberapa laporan telah didokumentasikan mengenai alasan dari intervensi ini, dengan sebagian melaporkan keuntungan dari penggunaan HBI@ selama kehamilan, sementara penelitian yang lain tidak menyebutkan efek sampingnya. # !
Penegahan 73"3 (7other to hild transmition) # Penegahan 73"3 ini merupakan langkah yang sangat esensial untuk mengurangi penyebaran yang luas dari Hepatitis B virus yang kronik. 73"3 yang paling sering ditemukan adalah transmisi natal dan penyediaan imunoprofilaksis bagi bayi yang baru lahir merupakan langkah yang sangat baik untuk memblok transmisi natal.
22
!
Penegahan "ansmisi Perinatal# Immunoprofilaksis disediakan untuk bayi yang baru lahir guna mengurangi insiden transmisi perinatal Hepatitis B. Vaksin neonatus dari ibu yang menderita HBsg positif merupakan hal yang sangat penting dan langkah yang sangat efektif untuk mengeradikasi infeksi virus Hepatitis B yang kronik.
@ambar . 3ontoh Vaksin Hepatitis B (kanan)#- F HBI@ (kiri)#
"abel %. :elompok resiko tinggi menurut 8*$.
23
@abungan vaksin Hepatitis B dengan Hepatitis B immunoglobulin (HBI@) yang merupakan bentuk imunisasi pasif sering diberikan pada bayi baru lahir yang lahir dari ibu dengan HBsg positif. D8 Preventive "ask 9ore (D8P8"9) merekomendasikan pemberian dosis pertama vaksin Hepatitis B dan HBI@ adalah dalam 1# am pertama kelahiran, sedangan 3enter for $isease 3ontrol (3$3) menganurkan pemberian vaksin Hepatitis B dengan atau tanpa HBI@ diberikan segera setelah bayi lahir, kemudian dilanutkan 1 dosis saat usia 1!# bulan dan 1 dosis lagi pada saat !5 bulan. $engan pemberian vaksin tersebut, antibodi yang timbul guna melaan HBsg yang disebut anti!HBs mendekati 1''+ pada anak keil dan hampir 0&+ pada deasa muda.#,,#'
"abel . ;adal vaksinasi aktif dan pasif.-
24
Penelitian Beasley dkk menunukkan pemberian HBI@ dapat menurunkan transmisi dari ibu HBsg positif yang menapai lebih dari 0'+ menadi kurang lebih #+ sedangkan ketika digabungkan dengan vaksin, lau transmisi ibu!anak menurun hingga hanya #!-+.% 3ara pemberian vaksin adalah ineksi intramusular, dimana pada bayi usia 2 1 tahun dapat diberikan di regio deltoid, sedangkan pada bayi usia C 1 tahun diberikan di regio lateral paha. Vaksin Hepatitis B dapat ditoleransi dengan sangat baik, efek samping yang biasa ditemukan adalah bengkak dan kemerahan di tempat suntikan sedangkan efek yang lebih sistemik seperti demam, nyeri kepala, mual dan nyeri perut sangat arang ditemukan. 8atu!satunya kontraindikasi pemberian vaksin adalah riayat hipersensitivitas terhadap vaksin tersebut atau riayat s yok anafilaktik pada pemberian vaksin sebelumnya.#'
25
BAB 3 LAP/AN KASUS IDENTITAS PASIEN
>ama
6 >H
;enis :elamin
6 Perempuan
Dmur
6 %0 tahun
lamat
6 Pasar Batu @erigis :el. Pasar @erigis :e. Barus
Pekeraan
6 Ibu /umah "angga
Pendidikan
6 "amat 87
gama
6 Islam
8tatus
6 @%P#'
>o. /ekam 7edik
6 ''.&.-&.1
/uangan
6 /indu B1 III!1
"anggal masuk
6 #% 4ktober #'1&
ANA&NESIS Kel$-a Utama
6 nyeri perut baah
Telaa-
6 Hal ini telah dialami seak tanggal #1A1'A#'1&. >yeri bersifat hilang timbul. /iayat mules!mules (J). /iayat keluar lendir darah (J) pada usia kehamilan M1 minggu. /iayat keluar ari!ari dari kemaluan (!).. /iayat keluar air dari kemaluan (!), riayat trauma (!), riayat minum obat (!). B: dan BB (J) >. pasien merupakan ruukan rumah sakit luar.
26
/PT
6 Hepatitis B
/P 6 ! HPHT 6 N 9ebruari #'1& TTP
6 N >ovember #'1&
AN0 6Bidan #, 8p.4@ 1
STATUS P/ESENS
:esadaran
6 3ompos mentis
nemis
6 !A!
"ekanan $arah
6 1'A1'' mmHg
Ikterus
6 !A!
9rekuensi >adi
6 55 kaliAmenit
8ianosis
6 !A!
9rekuensi >afas
6 #' kaliAmenit
4edem
6 !A!
8uhu
6 %,- o3
$ispnoe
6!
STATUS BSTET/IKUS
bdomen
67embesar asimetris
"inggi 9undus Dteri 6% ari bp, (%'m) "egang
6Ballotement (J)
"erbaah
6Ballotement (J)
@erak
6J
His
6 #%'A1'O
$enyut ;antung ;anin 615 kaliAmenit, reguler V"
6 serviks saral, M #m, eff %'+, kepala H#, lender darah (J)
27
PE&E/IKSAAN PENUNJAN Lao"ato"i$m 2 (toe" 21! JENIS PE&E/IKSAAN HE&ATLI Darah!eng"ap #$%$ Hemoglobin (HB@) eutrofil • *imfosit • 7onosit • eutrofil bsolut • *imfosit bsolut • 7onosit solut •
SATUAN
HASIL
/UJUKAN
g+ 1'&Amm% 1'%Amm% + 1'%Amm 9l Pg g+ + f* + f*
1%.%' .%% 0.51 %5.'' 1-5-.5' %'.-' %&.'' 1%.'' 1'.-' '.10 1%.
11.- Q 1&.& .#' Q .5.& Q 11.' %5 Q 1&' Q &' 5& Q 0& #5 Q %# %% Q %& 11. Q 1.5 -.' Q 1'.#
+ + + + + 1'%ARl 1'%ARl 1'%ARl 1'%ARl 1'%ARl
%.-' #5.5' -.#' '.#' '.1'' .# #.5% '.-1 '.'# '.'1
%- Q 5' #' Q ' #Q5 1Q 'Q1 #.- Q .& 1.& Q %.'.#!'. ' Q ',1' ' Q ',1
$etik $etik
1.0 1%.5' 1.'5
FAAL HEMOSTASIS
P" J I>/ ?:"D P/4"/47BI> Pasien • :ontrol • I>/ P""
28
Pasien :ontrol • ?aktu "rombin Pasien • :ontrol • '(N)A! Dreum :reatinin *le"trolit >atrium (>a) :alium (:) :lorida (3l) +*TA%,!(+* AR%,.(DRAT @ula $arah 8eaktu Kesa dalam atas o"mal •
detik detik
#.% %%.&
detik detik
1#. 1-.&
mgA d* mgA d*
#&.- '.&
C&' '.-' Q 1,#'
m
1% .' 1'%
1%& Q 1&& %. Q &.& 0 Q 1'
mgA d*
1-'.%
C#''
Ult"asoog"ap-5 6T"asadomial Soog"ap-57 23 (toe" 21!
-
;anin "unggal, nak Hidup, Presentasi :epala
-
97 (J), 9H/ (J)
-
BP$
6 0,'' m
-
3
6 %#,%% m
-
9*
6 -,'&
-
9I
6 ', m
Kesa IUP 63!83%7 mgg$ 9 PK 9 AH 9 oligo-id"omio e"at
29
30
DIANSIS Hepatitis B J P
PENATALAKSANAAN IV9$ /* J 7g84 '+ %' 1 gttAi • In. 7g84 #'+ #' • >ifedipine tablet 1' mg • In. $eamethasone mgA1# am •
/EN0ANA •
8etio 3esarea J :ontap
:LL; UP :ollo< $p Pasie 623 (toe" 21!7 Tgl #% 4ktober #'1&
S
8ens6 37 "$6 1'A1'' mmHg H/6 55 Ai //6 #'Ai "T %,5 o3 bdomen6 membesar asimetris "9D6% ari bp "eregang6 ballotement (J) "erbaah6 ballotement (J) @erak6 J $;;6 15 Ai HI86 # %'A1'O
A Hepatitis
P •
IV9$
/*
B J P
7g84
J
%' In.
Prev.83
•
# J 7@ J :$/ (%&! %)mgg J P: J H J inpartu
•
•
J
'+
1 gttAi 7g84
#'+ #' >ifedipine tablet 1' mg In. $eamethasone mgA1# am
31
:ollo< Up Pasie 624 (toe" 21!7 Tgl # 4ktober #'1&
S
8ens6 37 "$6 1'A1'' mmHg H/6 55 Ai //6 #'Ai "T %,5 o3 bdomen6 membesar asimetris "9D6% ari bp "eregang6 ballotement (J) "erbaah6 ballotement (J) @erak6 J $;;6 15 Ai HI86 # %'A1'O
A Hepatitis
P •
IV9$
/*
B J P
7g84
J
%' In.
Prev.83
•
# J 7@ J :$/ (%&!
•
•
%)mgg J
J
'+
1 gttAi 7g84
#'+ #' >ifedipine tablet 1' mg In. $eamethasone
P: J H
mgA1# am
J inpartu
:ollo< Up Pasie 62% (toe" 21!7 Tgl # 4ktober #'1&
S
8ens6 37 "$6 1'A1'' mmHg H/6 55 Ai //6 #'Ai "T %,5 o3 bdomen6 membesar asimetris "9D6% ari bp "eregang6 ballotement (J) "erbaah6 ballotement (J) @erak6 J $;;6 15 Ai HI86 # %'A1'O
A Hepatitis
P •
IV9$
/*
B J P
7g84
J
%' In.
Prev.83
•
# J 7@ J :$/ (%&! %)mgg J P: J H J inpartu
•
•
J
'+
1 gttAi 7g84
#'+ #' >ifedipine tablet 1' mg In. $eamethasone mgA1# am
32
BAB 4 PE&BAHASAN
"eori @eala
:asus klinis
pada
pasien
yang
terinfeksi virus Hepatitis "eori B seperti sering pada umumnya, tidak$iagnosis berbeda antara
:asus didasarkan
pada
riayat anita hamil dengan anitaklinik, yang meningkatnya kadar *"infeksi serta akut ditemukannya antigen tidak hamil. Pada kasus akan
Hepatitis virus (HBsg) di serum keluhan yang Btidak Pemeriksaan tambahan seperti termasuk pasien. kelemahan,
timbul
spesifik,
kadang kala dibutuhkan anoreksia,anti!HBe mual, Ig7 sakit beberapa kepala, nyeri otot dan pada demam deraat kasus dimana pasien diduga rendah. @eala seperti mualmengalami muntah infeksi akut dengan kelelahan,
kadar HBsg negatif, pasien pada pada stadium prodromal ini terkadang kasusgeala ini yang harus diurigai sedang membingungkan dengan berada pada fase endela (indo timbul pada anita hamil muda tanpa penyakit Hepatitis B. phase).
"eori :asus Pilihan metode persalinan pada ibu hamil dengan hepatitis B adalah seksi esarean karena terdapat resiko tinggi untuk teradinya transmisi virus dari ibu ke anak pada saat intrapartum. 5& + dari infeksi neonatal teradi selama intrapartum dan hal ini disebabkan oleh karena paparan darah dan sekret vagina yang infeksius.
33
DA:TA/ PUSTAKA
1. 4saKua 9, nkie H3 (#'1#). /isk of 7other to 3hild "ransmision of Hepatitis B among 3hildren. Internasional ;ournal of "ropial 7ediine - (1)6 %!%#. >avabakhsh B, 7ehrabi >, o #6 0%!1'# %. BKoe >H. (#'1#). 4ptimal 7anagement of the Hepatitis B Patient ?ho $esires Pregnany or Is Pregnant. 3urr Hepatitis /ep 116 5#!50 . =ogesaran :, 9ung 8:. (#'11) 3hroni Hepatitis B in Pregnany6 DniSue 3hallenges and 4pportunities. "he :orean ;ournal of Hepatologi 1- 61!5 &. dabara >D, ala 44, 7omohimoh , Hashimu G, gabi =V (#'1#). Prevalene of Hepatitis B Virus among ?omen ttending ntenatal 3lini in @eneral Hospital, 7inna, >iger 8tate. 8hiraK o 16 #5!%# . Ho V, Ho ?. (#'1#). Hepatitis B in Pregnany 6 8pesifi issues and 3onsidiration. ; ntivirals F ntiretrovirals Vol (%)6 &1!&0 -. Bohidir >P. (#'1#) Hepatitis B Virus Infetion in Pregnany. Hepatitis nnual ;ournal 6100!#'0. 5. BKoe >H. (#'1'). Hepatitis B "herapy in Pregnany. 3urr Hepatitis /ep 06 10-!#' 0. 7aternitiy 3are in 8. (#'11) 3hapter Hepatitis B in Pregnany. @overnment of 8outh ustralia 61!0 1'.
34
1#. puKKio ;, et al (#'1#) 3hroni Hepatitis B in Pregnany6 orkshop 3onsensus 8tatement on 8reening, , ational Hepatitis B 8trategy #'1' Q #'1%. 7inisterial dvisory 3ommittee on Blood Borne Viruses and 8eually "ransmissible Infetions (73BBV8)6 1!#1 1-. 3hristensen PB, 3lausen 7/, :rarup H, *aursen *, 8hlihting P, ?eis >. (#'11). "reatment for Hepatitis B virus (HBV) and Hepatitis 3 virus (H3V) infetion! $anish >ational @uidelines #'11. $anish 7edial urnal6 1!11 15. 3hodhury 8$, e nimal 7odels of Hepatitis B and 3. Institute for *aboratory nimal /esearh Vol # (#) 61#-!%5
