BAB I LAPORAN KASUS I.
IDENTITAS PASIEN
Nomor CM
: 258141
Nama
: Ny. J
Umur
: 32 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Alamat
: Komp. Kopassus Cijantung
Riwayat pernikahan
: pernikahan yang pertama
Umur Umur saat saat meni menika kah h
: 21 21 tah tahun un
Tanggal Masuk
: 14 juni 2013
IDENTITAS SUAMI
Nama
: Tn. D
Umur
: 39 tahun
Pendidikan
: SMA
Pangkat
: Sertu
Pekerjaan
: TNI-AD
Suku
: Aceh
Agama
: Islam
Riway Riwayat at pern pernika ikaha han n
: perni pernika kahan han yan yang g pertam pertamaa
Umur saat menikah
: 28 tahun
1
II.
ANAMNESIS
( Autoanamnesis pada hari Sabtu, 15 juni 2013 Pkl 10.00 WIB )
Keluhan Utama
:
Pasien mengeluh sesak sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan
:
Pusing (+)
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan dengan sesak sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan dirasakan tiba-tiba. tiba-tiba. Sesak hingga
bersuara ngik-ngik. Sebelumnya pasien timbul sesak bila dalam keadaan dingin atau kelelahan. Pasien mengaku dapat mengalami sesak napas 2 kali dalam sebulan, kurang dari 1 kali dalam seminggu, sesak napas tidak mengganggu aktivitas, keluhan batuk (-), pilek (-), sakit dada (-). Pasien kemudian berobat ke RS Cijantung dan dirujuk ke RSPAD. Saat di IGD pasien dilakukan tatalaksana sebagai asma dan dikonsultasikan ke kebidanan karena pasien dalam keadaan hamil. Selain itu pasien juga mengeluh adanya pusing dalam beberapa hari terakhir. keluhan dirasakan hilang timbul, pasien mengaku dapat mengalami keluhan seperti ini jika tekanan darah tinggi. riwayat keluhan pandangan kabur disangkal, mual dan nyeri ulu hati disangkal, bengkak pada kaki maupun tubuh disangkal. Pemeriksaan Pemeriksaan tanda vital dilakukan dilakukan dan didapatkan didapatkan tekanan darah 180/120 mmHg. Pasien mengaku hamil 36 minggu dengan HPHT: 5-10-2012. Taksiran Partus (TP): 12-72013 G5P2A2. Kontrol antenatal teratur setiap bulan ke dokter di RSPAD, dikatakan bahwa pasien memiliki hipertensi hipertensi dalam kehamilan. Gerakan janin (+) aktif. Keluar air-air (-). Keluhan akan keputihan tidak ada. Mulas-mulas (-), flek (-), nyeri saat berkemih (-), darah saat berkemih (-).
Perangai Pasien
: Kooperatif
Riwayat Haid
:
2
o
Menarche
: Usia 12 tahun
o
Haid
: Teratur
o
Siklus
: ± 28 – 30 hari
II.
ANAMNESIS
( Autoanamnesis pada hari Sabtu, 15 juni 2013 Pkl 10.00 WIB )
Keluhan Utama
:
Pasien mengeluh sesak sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan
:
Pusing (+)
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan dengan sesak sejak 2 jam SMRS. Sesak dirasakan dirasakan tiba-tiba. tiba-tiba. Sesak hingga
bersuara ngik-ngik. Sebelumnya pasien timbul sesak bila dalam keadaan dingin atau kelelahan. Pasien mengaku dapat mengalami sesak napas 2 kali dalam sebulan, kurang dari 1 kali dalam seminggu, sesak napas tidak mengganggu aktivitas, keluhan batuk (-), pilek (-), sakit dada (-). Pasien kemudian berobat ke RS Cijantung dan dirujuk ke RSPAD. Saat di IGD pasien dilakukan tatalaksana sebagai asma dan dikonsultasikan ke kebidanan karena pasien dalam keadaan hamil. Selain itu pasien juga mengeluh adanya pusing dalam beberapa hari terakhir. keluhan dirasakan hilang timbul, pasien mengaku dapat mengalami keluhan seperti ini jika tekanan darah tinggi. riwayat keluhan pandangan kabur disangkal, mual dan nyeri ulu hati disangkal, bengkak pada kaki maupun tubuh disangkal. Pemeriksaan Pemeriksaan tanda vital dilakukan dilakukan dan didapatkan didapatkan tekanan darah 180/120 mmHg. Pasien mengaku hamil 36 minggu dengan HPHT: 5-10-2012. Taksiran Partus (TP): 12-72013 G5P2A2. Kontrol antenatal teratur setiap bulan ke dokter di RSPAD, dikatakan bahwa pasien memiliki hipertensi hipertensi dalam kehamilan. Gerakan janin (+) aktif. Keluar air-air (-). Keluhan akan keputihan tidak ada. Mulas-mulas (-), flek (-), nyeri saat berkemih (-), darah saat berkemih (-).
Perangai Pasien
: Kooperatif
Riwayat Haid
:
2
o
Menarche
: Usia 12 tahun
o
Haid
: Teratur
o
Siklus
: ± 28 – 30 hari
o
Lama haid
: 5 - 7 hari
o
Banyaknya ha haid
: 22-3x ga ganti pe pembalut/hari
Nyeri haid
: ada (+)
Riwa Riwaya yatt kep keput utih ihan an
: tid tidak ak ada ada (-) (-)
o
o
:
Riwayat KB o
IUD pada tahun 2003 dan 2007
o
Kondom pada tahun 2005 selama 6 bulan
Riwayat Pernikahan : o
Menikah usia 21 tahun dan sudah menikah selama 11 tahun.
o
Pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.
Riwayat Obstetri : 1. ♀, 2700gr/49cm, spontan tahun 2002 2. Keguguran dengan usia kehamilan 12 minggu tahun 2005 3. ♀, 2800gr/51cm, spontan tahun 2007 4. Keguguran dengan usia kehamilan 8 minggu tahun 2012 5. Hamil saat ini
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku sejak kehamilan anak ketiga menderita tekanan darah tinggi. Dan tetap tinggi hingga hamil sekarang. Pasien mengkonsumsi obat-obatan darah tinggi hanya apabila terdapat keluhan sepeti pusing. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan rutin sebelumnya. Pasien Pasien juga juga memiliki memiliki riwayat asma sejak sejak kecil, kecil, asma jarang kambuh, kambuh, hanya hanya kambuh kambuh bila stress dan udara dingin. dingin. Obat-oba Obat-obatan tan rutin rutin yang yang dikonsum dikonsumsi si selama ini untuk asma tidak ada, namun sejak hamil sekarang, pasien rutin kontrol ke Poli Paru dan mendapat obat obat Seretide 2x1 2x1 tab, Teofilin 2x1/2 tab, tab, Salbutamol 3x1 tab, tab, fluimuicyl 3x1 tab.
Riwayat Penyakit Keluarga : 3
o
Hipertensi pada Ayah pasien
o
Diabetes Melitus disangkal
o
Ginjal disangkal
o
Paru-paru disangkal
o
Asma disangkal
o
Riwayat alergi obat disangkal
o
Riwayat keganasan disangkal
Catatan penting selama Asuhan Antenatal :
ANC di RSPAD rutin setiap bulannya dan dikatakan terdapat hipertensi dalam kehamilan
III .
PEMERIKSAAN FISIK
( 15 juni 2013 Pkl 10.00 WIB)
Status Generalis o
Keadaan umum
: Baik
o
Kesadaran
: Compos Mentis
o
Tinggi Badan
: 160 cm
o
Berat Badan
: 71 kg
o
Tekanan Darah
: 150/90 mmHg
Nadi
: 84x/menit, teratur
o
Pernapasan
: 20x/menit, teratur
o
Suhu
: 36,7 C
o
Mata
: Konjungtiva Anemis (-) , Sklera Ikterik (-)
o
Jantung
: BJ I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)
o
Paru
: Suara Napas Vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
o
Abdomen
: Membuncit sesuai kehamilan
o
Ekstremitas
: Akral hangat, kering (-), edema (-), CRT <2”
o
4
ͦ
Status Obstetrikus
o
o
Periksa Luar
:
TFU
Punggung Kiri (puki) dengan presentasi bokong
Taksiran Berat Janin Klinis (TJBK) : 2790 gram
Kontraksi HIS : (-)
DJJ
Inspekulo
: 30 cm
: 130 dpm, reguler :
Inspeksi
: Vulva dan uretra tenang
Portio licin, ostium tertutup, ketuban (-),
flour albus (-), fluksus (-),
valsava (-) o
Periksa Dalam : portio kenyal, Posterior, Pembukaan (-).
o
Pelvimetrik Klinis: Promontorium tidak teraba, linea inuminata teraba 1/3 – 1/3, dinding samping lurus, spina tajam, distanstia intraspinarum > 9,5 cm, sacrum konkaf, arkus pubis > 90o Kesan : panggul normal-sedang
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
USG
Pemeriksaan tanggal 16 Mei 2013
5
o
Janin
: tunggal hidup intra uterine presentasi bokong
o
Plasenta
: terletak di fundus, grade I
o
Amnion
: ICA : 18.48 ( kesan cukup )
o
Biometri
: BPD 8.07 (32 minggu), HC 316,5 mm, AC 27.57, TBJ 1741
gram o
Jantung
: DJJ 143 dpm, regular. Gambaran 4 CV normal
o
Anomali
: saat ini tidak tampak kelainan morfologik mayor
o
Doppler
: (-)
o
Aktivitas
: gerak motorik dan gerak diafragma dalam batas normal
o
Lain-lain
: (-)
Penilaian
: Janin presentasi bokong tunggal hidup dan biometri sesuai hamil 31-32
minggu
CTG
KARDIOTOPOGRAFI (16 Juni 2013)
6
CTG dengan hasil:
Frekuensi dasar
: 150 dpm
Variabilitas
: normal
Akselerasi
: (+)
Deselerasi
: (-)
His
: (-)
Gerak Janin
: (+) 10x/25 menit
Diagnosis KTG
: kategori 1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil laboratorium tanggal 14 Juni 2013 JENIS
HASIL SAAT INI
NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
13.8
12-16 g/dl
Hematokrit
38
37-47 %
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN
7
Eritrosit
4,9
4,3-6,0 juta/Πl
Leukosit
11900
4.800-10.800/πL
Trombosit
361000
150.000-400.000/πL
MCV
78
80-96 fL
MCH
28
27-32 pg
MCHC
36
32-36 g/dL
SGOT
16
<35 U/L
SGPT
17
<40 U/L
Ureum
21
20 – 50 mg/dl
Kreatinin
0.8
0.5 – 1.5 mg/dl
GDS
83
<140mg/dl
HBsAg (Rapid)
Non - reaktif
Non - reaktif
PH
7.5
4.6 – 8.0
Berat jenis
1.015
1.010 – 1.030
Protein
Negatif
Negatif
Glukosa
Negatif
Negatif
Bilirubin
Negatif
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Keton
Negatif
Negatif
Urobilinogen
Negatif
Negatif
Eritrosit
2-3-2
< 2/LPB
Leukosit
6-6-6
< 5/LPB
Silinder
Negatif
Negatif
Kristal
Negatif
Negatif
Epitel
Positif 1
Positif
URINALISIS
VI. DIAGNOSIS KERJA
Ibu
: hipertensi kronis dalam kehamilan pada G5P2A2 Hamil 36 minggu dengan asma
persisten sedang
Janin : Tunggal, Hidup intrauterine, Presentasi bokong 8
VII.
PROGNOSIS
Ibu
: Ad Bonam
Janin : Ad Bonam
VIII. PENATALAKSANAAN AWAL
•
Rencana Diagnostik o
Observasi tanda-tanda vital
o
Observasi DJJ
o
Cek USG
o
Konsul Paru, kardiologi dan mata
Rencana Terapi o
Antihipertensi: nifedipin 4x10 mg, metildopa 3x250mg
o
Observasi TTV post pemberian anti hipertensi
o
Observasi DJJ
Rencana edukasi Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien dan tatalaksana yang akan dilakukan
CATATAN KEMAJUAN PERAWATAN (S.O.A.P) I.
15 Juni 2013 Pukul 10.00 WIB
S
: Sesak napas (-), pusing (+), nyeri kepala berkurang. Mules(-), keluar air-air (-), Gerak janin aktif (+)
O
: KU: baik, compos mentis TD: 150/90 mmHg, FN: 96x/menit, FP: 20x/menit, Suhu:36,5 oC Status generalis : Dalam batas normal 9
Status obstetrikus: Palpasi TFU 30cm, His (-), DJJ (+) 150 dpm, presentasi bokong, punggung kiri Inspeksi: vulva dan urethrae tenang Inspekulo: tidak dilakukan VT: portio kenyal, Posterior, Pembukaan (-). A
: Hipertensi kronis dalam kehamilan pada G5P2A2 Hamil 36 minggu dengan asma persisten sedang, janin tunggal hidup presentasi bokong
P
: anti hipertensi: adalat oros 1x30 mg, metildopa 3x250mg Seretide 2x1 tab, Teofilin 2x1/2 tab, Salbutamol 3x1 tab, fluimuicyl 3x1 tab Observasi tanda-tanda vital, Observasi DJJ
II.
15 Juni 2013 Pukul 15.00 WIB
S
: Sesak napas (-), pusing (+), nyeri kepala berkurang. Mules(-), keluar air-air (-), Gerak janin aktif (+)
O
: KU: baik, compos mentis TD: 140/90 mmHg, FN: 96x/menit, FP: 20x/menit, Suhu:36,5 oC Status generalis : Dalam batas normal Status obstetrikus: Palpasi TFU 30cm, His (-), DJJ (+) 150 dpm, presentasi bokong, punggung kiri Inspeksi: vulva dan urethrae tenang Inspekulo: tidak dilakukan VT: portio kenyal, Posterior, Pembukaan (-)
A
: Hipertensi kronis dalam kehamilan pada G5P2A2 Hamil 36 minggu dengan asma persisten sedang janin tunggal hidup presentasi bokong
P
: anti hipertensi: adalat oros 1x30 mg, metildopa 3x250mg Seretide 2x1 tab, Teofilin 2x1/2 tab, Salbutamol 3x1 tab, fluimuicyl 3x1 tab Observasi tanda-tanda vital, Observasi DJJ
10
III.
16 Juni 2013 Pukul 07.00 WIB
S
: Sesak napas (-), pusing (-), nyeri kepala(-). Mules(-), keluar air-air (-), Gerak janin aktif (+)
O
: KU: baik, compos mentis TD: 130/80 mmHg, FN: 96x/menit, FP: 20x/menit, Suhu:36,5 oC Status generalis : Dalam batas normal Status obstetrikus: Palpasi TFU 30cm, His (-), DJJ (+) 142 dpm, presentasi bokong, punggung kiri Inspeksi: vulva dan urethrae tenang Inspekulo: tidak dilakukan VT: portio kenyal, Posterior, Pembukaan (-)
A
: Hipertensi kronis dalam kehamilan pada G5P2A2 Hamil 36 minggu dengan asma persisten sedang janin tunggal hidup presentasi bokong
P
: anti hipertensi: adalat oros 1x30 mg, metildopa 3x250mg Seretide 2x1 tab, Teofilin 2x1/2 tab, Salbutamol 3x1 tab, fluimuicyl 3x1 tab Observasi tanda-tanda vital, Observasi DJJ
IV.
17 Juni 2013 Pukul 07.00 WIB
S
: Sesak napas (-), pusing (-), nyeri kepala(-). Mules(-), keluar air-air (-), Gerak janin aktif (+)
O
: KU: baik, compos mentis TD: 130/80 mmHg, FN: 96x/menit, FP: 20x/menit, Suhu:36,5 oC Status generalis : Dalam batas normal Status obstetrikus: Palpasi TFU 30cm, His (-), DJJ (+) 142 dpm, presentasi bokong, punggung kiri Inspeksi: vulva dan urethrae tenang Inspekulo: tidak dilakukan VT: portio kenyal, Posterior, Pembukaan (-) 11
: Hipertensi kronis dalam kehamilan pada G5P2A2 Hamil 36 minggu dengan asma
A
persisten sedang janin tunggal hidup presentasi bokong : anti hipertensi: adalat oros 1x30 mg, metildopa 3x250mg
P
Seretide 2x1 tab, Teofilin 2x1/2 tab, Salbutamol 3x1 tab, fluimuicyl 3x1 tab Observasi tanda-tanda vital, Observasi DJJ Rencana pulang
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I.
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Kasus hipertensi sebagai komplikasi kehamilan sering dijumpai dan merupakan salah satu dari tiga penyebab terpenting mortalitas dan morbiditas dalam kehamilan disamping penyakit infeksi dan perdarahan. Hipertensi pada wanita hamil mengenai 10-15% primigravida dan 2-5% wanita multipara. Dapat menyebabkan morbiditas/ kesakitan pada ibu (termasuk kejang eklamsia, perdarahan otak, edema paru (cairan di dalam paru), gagal ginjal akut, dan penggumpalan/ pengentalan darah di dalam pembuluh darah) serta morbiditas pada janin (termasuk pertumbuhan janin terhambat di dalam rahim, kematian janin di dalam rahim, solusio plasenta/ plasenta terlepas dari tempat melekatnya di rahim, dan kelahiran prematur). Selain itu, hipertensi pada kehamilan juga masih merupakan sumber utama penyebab kematian pada ibu. Dalam keadaan fisiologis, sirkulasi darah ibu dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh sarah yang membesar juga. Volume darah ibu dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang disebut hidremia, sehingga tekanan darah wanita akan lebih rendah dibandingkan dengan sebelum hamil ( saat mulai kehamilan sampai trimester 2). kemudian akan meningkat kembali pada trimester ketiga , volume darah akan bertambah banyak kira-kira 25% dengan puncak kehamilan 32 minggu diikuti dengan cardiac output yang meningkat 30%.
12
1
Terdapat lima tipe hipertensi yang menjadi komplikasi dari kehamilan, yaitu (Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000): -
Hipertensi gestasional : Desakan darah
≥
140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada
kehamilan >20 minggu tidak disertai proteinuria dan desakan darah kembali normal < 12 minggu sebelum persalinan. -
Preeklampsia : Kriteria minimum desakan darah minggu, disertai dengan proteinuria
≥
≥
140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20
300 mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+
-
Eklampsia : Kejang-kejang pada preeklampsia disertai koma.
-
Preeklampsia yang superimposed terhadap hipertensi kronis : Timbulnya proteinuria
≥
300
mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. -
Hipertensi kronis : Timbulnya desakan darah
≥
140/90 mmHg, sebelum kehamilan atau
sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. 2 Hal yang penting dari klasifikasi ini adalah membedakan preeklampsia dengan gangguan hipertensi dalam kehamilan lainnya karena dapat menimbulkan dampak yang lebih buruk.
Definisi
Hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan kardiovaskular yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada masa nifas. 1 Hipertensi dalam kehamilan adalah tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diketahui untuk pertama kali selama kehamilan. Tetapi belum mengalami proteinuria dan tekanan darah telah kembali ke normal dalam 12 minggu post partum. Dapat
disimpulkan,
bahwa
hipertensi
dalam
1
kehamilan
merupakan
kelainan
kardiovaskular berupa kenaikan tekanan darah tinggi sebesar 140/90 mmHg yang diketahui pertama kali selama kehamilan dan kembali normal dalam 12 minggu post partum dengan protein urine negatif.
Faktor Resiko
a.
Lebih sering pada primigravida 13
b. Resiko meningkat pada masa plasenta besar (pada gemeli, penyakit trofoblas), diabetes melitus, riwayat personal adanya hipertensi, faktor herediter dan masalah vaskuler. c. umur yang ekstrim d. Obesitas
Diagnosis
Terdapat kesepakatan bahwa tekanan darah mutlak sebesar 140/90 mmHg adalah abnormal karena tekanan darah arteri istirahat yang normal lebih rendah pada orang hamil daripada orang yang tidak hamil. Peningkatan tekanan sistolik sebesar 30 mmHg atau tekanan diastolik sebesar 15 mmHg juga menggambarkan suatu perubahan patologik. Hipertensi dalam kehamilan pertama kali diketahui selama kehamilan dan telah kembali normal dalam 12 minggu post partum. Dalam klasifikasi ini diagnosis final bahwa wanita yang bersangkutan tidak mengidap preeklamsia hanya dapat dibuat post partum
1
Jika tekanan diastolik ≥ 90 mmHg pada dua pemeriksaan berjarak 4 jam atau lebih, diagnosisnya adalah hipertensi. Pada keadaan urgen, tekanan diastolik 110 mmHg dapat dipakai ˂
sebagai dasar diagnosis, dengan jarak pengukuran waktu 4 jam. Terdapatnya protein urin mengubah diagnosis hipertensi dalam kehamilan menjadi preeklamsi. Beberapa keadaan lain yang dapat menyebabkan proteinuria adalah infeksi traktus urinaria, anemia berat, gagal jantung, partus lama, hematuria dan kontaminasi dengan darah dari vagina. Sekret vagina dan cairan ketuban dapat mengkontaminasi contoh urine. Dianjurkan menggunakan urine midstream untuk menghindari kontaminasi. Kateterisasi tidak dianjurkan karena beresiko infeksi traktus urinarus.
14
Tabel 1. Diagnosis of hypertensive disorders complicating pregnancy 1.
Cunningham FG et all . Williams obstetrics, 23th ed. Mc Graw Hill E book. 2010
Patologi
15
Penyebab Hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas. Banyak teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi tidak ada satupun teori tersebut yang dianggap mutlak benar
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta Pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri spiralis relative mengalami vasokontriksi, dan terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis”, sehingga aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.
Gambar 1. Perbandingan implantasi plasenta pada kehamilan normal dan preeklampsia Cunningham FG et all . Williams obstetrics, 23th ed. Mc Graw Hill E book. 2010
2.
Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
a)
Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan/radikal bebas Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas, pada hipertensi dalam kehamilan terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis”, dengan akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang 16
mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (disebut juga radikal bebas). Oksidan atau radikal bebas adalah senyawa penerima electron atau atom/molekul yang mempunyai electron yang tidak berpasangan. Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah. Sebenarnya produksi oksidan pada manusia adalah suatu proses normal, karena oksidan memang dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil dalam darah, maka dulu hipertensi dalam kehamian disebut “toxaemia”. Radikal hidroksil akan merusak membrane sel, yang mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan merusak membrane sel, juga akan merusak nucleus, dan protein sel endotel. Produksi oksidan (radikal bebas) dalam tubuh yang bersifat toksis, selalu diimbangi dengan produksi anti oksidan. b)
Peroksida lemak sebagai oksidan pada hipertensi dalam kehamilan Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan, khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan, missal vitamin E pada hipertensi dalam kehamilan menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida lemak yang relative tinggi. Perksidan lemak sebagai oksidan/radikal bebas yang sangat toksis ini akan beredar diseuruh tubuh daam aliran darah dan akan merusak membran sel endotel. Membran sel endotel lebih mudah mengalami kerusakan oleh peroksida lemak, karena letaknya langsung berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak asam lemak tidak jenuh. Asam lemak tidak jenuh sangat rentan terhadap oksidan radikal hidroksil, yang akan berubah menjadi peroksida lemak.
c)
Disfungsi sel endotel Akibat sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel. Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini disebut disfungsi endotel.
3.
Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan ekspresi HLA-G. Berkurangnya HLA-G di desidua daerah plasenta, menghambat invasi trofoblas ke dalam desidua. Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua menjadi lunak, dan gembur sehingga memudahkan terjadinaya reaksi inflamasi.
4.
Teori adaptasi kardiovaskular 17
Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap bahan vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan-bahan vasopresor. Artinya daya refrakter pembuluh darah terhadap bahan vasopresor hilang sehinggapembuluh darah menjadi sangat peka terhadap bahan-bahan vasopresor pada hipertensi dalam kehamilan sudah terjadi pada trimester I (pertama). Peningkatan kepekaan pada kehamilan yang akan menjadi hipertensi dalam kehamilan, sudah dapat ditemukan pada kehamilan dua puluh minggu. Fakta ini dapat dipakai sebagai prediksi akan terjadinya hipertensi dalam kehamilan. 5.
Teori defisiensi gizi Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Penelitian yang penting yang pernah dilakukan di inggris ialah penelitian tentang pengaruh diet pada preeklampsia beberapa waktu sebelum pecahnya Perang Dunia ke II. Suasana serba sulit mendapat gizi yang cukup dalam persiapan perang menimbulkan kenaikan insiden hipertensi dalam kehamilan. Penelitian terakhir membuktikan bahwa konsumsi minyak ikan dapat mengurangi risiko preeclampsia.
6.
Teori inflamasi Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblas di dalam sirkulasi darah merupakan rangsangan utama terjadinya proses inflamasi. Pada kehamilan normal, jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga msih dalam batas normal. Berbeda dengan proses apoptosis pada preeklampsia, dimana ada preeklampsia terjadi peningkatan stresoksidatif, sehingga produksi debris apoptosis dan nekrotik trofoblas juga meningkat. Makin banyak sel trofoblas plasenta, misalnya pada plasenta besar, pada hamil ganda, maka reaksi stress oksidatif kan sangat meningkat, sehingga jumlah sisa debris trofobls juga makin meningkat. Keadaan ini menimbulkan beban reaksi inflamasi dalam darah ibu menjadi juh lebih besar, dibanding reaksi inflamsi pada kehamilan normal. Respons inflamasi ini akan mengaktifasi sel endotel, dan sel-sel makrofag/granulosit, yang lebih besar pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-gejala pada preeklampsia pada ibu.
Patofisiologi 18
Zweifel (1922) mengemukakan bahwa gejala gestosis tidak dapat diterangkan dengan satu faktor atau teori tetapi merupakan multifaktor (teori) yang menggambarkan berbagai manifestasi klinis yang kompleks yang oleh Zweifel disebut disease of theory. Teori diet adalah teori yang diakui POGI. Menurut teori diet ibu hamil, kebutuhan kalsium ibu hamil cukup tinggi untuk pembentukan tulang dan organ lain janin, yaitu 2-2,5 g/hari. Bila terjadi kekurangan kalsium, kalsium ibu hamil akan dikuras untuk memenuhi kebutuhan sehingga terjadi pengeluaran kalsium dari jaringan otot. Minyak ikan mengandung banyak asam lemak tak jenuh sehingga dapat menghindari dan menghambat pembentukan tromboksan dan mengurangi aktifitas trombosit. Oleh karena itu, minyak ikan dapat menurunkan kejadian preeklampsia atau eklampsia. Diduga bahwa minyak ikan mengandung kalsium. Fungsi kalsium dalam otot jantung menimbulkan peningkatan kontraksi sehingga dapat mempertahankan dan meningkatkan volume sekuncup jantung dan tekanan darah dapat dipertahankan. Kalsium dalam otot pembuluh darah mengendalikan dan mengurangi kontraksivasokontriksi sehingga tekanan darah dapat dikendalikan bersama dengan vasokonstriktor lainnya. Kekurangan kalsium yang terlalu lama menyebabkan dikeluarkannya kalsium dari jaringan otot sehingga menimbulkan manifestasi sebagai berikut: a.
Keluar dari otot jantung menimbulkan melemahnya kontraksi otot jantung dan menurunkan volume sekuncup sehingga aliran darah akan menurun
b. Keluar dari otot pembuluh darah akan menimbulkan kontraksi, vasokontriksi, dan meningkatkan tekanan darah tinggi (hipertensi) Konsep dasar terjadinya gestosis EHP (edema, hipertensi, proteinuria) adalah sebagai berikut. Iskemia region uteroplasenter menimbulkan dikeluarkannya hasil metabolisme PO 2 radikal bebas. Radikal bebas dapat merusak membran, khususnya sel endotel pembuluh darah sehingga akan mengubah metabolisme sel. Akibat perubahan metabolisme terjadi penurunan reproduksi prostatglandin yang dikeluarkan plasenta. Perubahan keseimbangan prostatglandin yang menjurus pada peningkatan tromboksan yang merupakan vasokonstriktor yang kuat, penurunan produksi prostatsiklin sebagai vasodilator, penurunan produksi angiotensin I-III yang mengakibatkan makin meningkatnya sensitivitas otot pembuluh darah terhadap vasopresor. Perubahan ini mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah sehingga terjadi kerusakan, nekrosis pembuluh darah, dan mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah meningkat serta meningkatkan tekanan darah. Kerusakan dinding pembuluh darah menimbulkan 19
dan memudahkan trombosit mengadakan agregasi dan adhesi serta akhirnya mempersempit lumen dan makin mengganggu aliran darah ke organ vital. Mekanisme yang terjadi untuk mengatasi timbunan trombosis adalah lisis, sehingga dapat menurunkan jumlah trombosit darah serta memudahkan tejadinya perdarahan. Kerusakan membran endotel pembuluh darah, timbunan trombosit dan vasokonstriksi pembuluh darah menyebabkan gangguan perfusi dan metabolisme endrogen atau organ vital dalam bentuk ekstravasasi cairan menuju ekstravaskuler yang menimbulkan oedema lokal tibia atau anasarka, penurunan volume darah yang menimbulkan hipovolemia, dan terjadi hemokonsentrasi darah
Gambar 2. patofisiologi hipertensi dalam kehamilan
Gambaran Klinis
20
1.
Hipertensi, kenaikan tekanan darah sistolik dan diastolik 30 mmHg atau 15 mmHg. Tekanan darah absolut 140/90 mmHg atau 160/110 mmHg yang diambil selang 6 jam dalam keadaan istirahat.
2.
Edema, merupakan penimbunan cairan tubuh yang tampak atau tidak tampak. Perhitungan kenaikan berat badan melebihi ¾-1 kg/minggu dianggap patologis. Edema dijumpai di tibia, wajah atau tangan bahkan seluruh tubuh ( anasarka).
3.
Proteinuria, menunjukkan komplikasi lanjut hipertensi dalam kehamilan dengan kerusakan ginjal sehingga beberapa bentuk protein lolos dalam urine. Protein dalam urine normalnya tidak lebih dari 0,3 gram dalam 24 jam. Proteinuria menunjukkan komplikasi hipertensi dalam kehamilan lanjut sehingga memerlukan perhatian khusus.
4.
Kejang (konvulsi) menunjukkan kelanjutan komplikasi menjadi eklamsia yang menyebabkan terjadi AKI tinggi dan dapat diikuti AKP (Angka Kematian Perinatal) yang tinggi pula. Kejang menunjukkan telah terjadi kemungkinan perdarahan nekrosis dalam edema.
5.
Koma, kelanjutan kejang pada otak dapat diikuti koma sebagai manifestasi dari edema serebrovaskular ( sroke) dengan menimbulkan perdarahan nekrosis sehingga terjadi koma
Hipertensi karena kehamilan dan preeklamsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali meningkatnya tekanan darah. Prognisis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi tanda yang sahih untuk preeklamsia.
(4)
Namun, perlu
diketahui bahwa wanita dengan hipertensi dalam kehamilan dapat memperlihatkan tanda tanda lain yang berkaitan dengan preeklamsia, misalnya nyeri kepala, nyeri epigastrium, atau trombositopenia yang mempengaruhi penatalaksanaan. Selain itu, nyeri kepala (tidak hilang dengan analgetik biasa), penglihatan kabur, bengkak pada wajah, dan ekstermitas serta nyeri perut bagian atas sering berhubungan dengan hipertensi dalam kehamila
Penatalaksanaan hipertensi kehamilan
Tergantung dari tekanan darah, umur kehamilan dan ada atau tidaknya faktor resiko maternal dan fetal yang terkait. Sebagian besar wanita dengan hipertensi yang telah ada sebelumnya, saat hamil mempunyai hipertensi ringan sampai sedang (140-160/90-109 mmHg) dan beresiko rendah terjadinya komplikasi kardiovaskuler dalam suatu periode singkat semasa hamil. Wanita dengan hipertensi esensial dan fungsi ginjal yang normal merupakan kandidat 21
terapi non-farmakologis karena tidak ada bukti bahwa dengan pemberian obat membawa hasil lebih baik untuk neonatus.
Penatalaksanaan Non-farmakologis dan pencegahan
Termasuk pengawasan ketat, pembatasan aktivitas dan istirahat dengan posisi miring ke kiri. Penanganan ini harus dipertimbangkan untuk pasien dengan tekanan darah sistolik 140-150 mmHg dan atau diastolik 90-99mmHg.
Penatalaksanaan Farmakologis
Obat pilihan pertama untuk hipertensi pada kehamilan adalah alfa metildopa dan Calcium Channel blocker seperti nifedipin (oral) atau isradipine adalah obat pilihan kedua untuk terapi hipertensi. Obat-obatan golongan diatas dapat digunakan pada hipertensi emergensi atau hipertensi akibat pre-eklampsia. Potensi sinergis dengan magnesium sulfat dapat menginduksi hipertensi maternal dan hipoksia janin. Magnesium sulfat iv merupakan obat yang dipilih untuk mengatasi kejang dan mencegah eklamspsia. Penggunaan diuretik harus dihindari karena menurunkan aliran darah ke plasenta dan tidak direkomendasikan untuk diberikan pada kasus pre-eklampsia. Penggunaan ACE inhibitor, ARB dan inhibitor renin langsung merupakan kontraindikasi saat kehamilan karena bersifat toksik terhadap fetus terutama pada trimester
kedua dan ketiga. Jika tidak sengaja meminumnya pada saat trimester pertama maka ganti dengan obat yang lain dan dianjurkan monitoring ketat termasuk dengan usg janin. Tekanan darah sistole ≥ 170mmHg atau diastole ≥ 110mmHg pada wanita hamil merupakan keadaan emergensi dan indikasi untuk rawat inap. Penatalaksanaan farmakologis dapat dengan labetolol iv atau methyldopa oral atau nifedipine. Anti-trombotik dapat diberikan dalam mengurangi insiden terjadinya preeclampsia. Obat yang dapat diberikan adallah aspirin , dengan dosis 50-150 mg perhari. Aspirin efektif dalam menghambat agregasi tromboksan A2 dan mengurangi produksi prostaksilklin Menyusui
22
Pada ibu menyusui, proses laktasi tidak meningkatkan tekanan darah. Semua obat antihipertensi diekskresikan melalui air susu ibu dengan konsentrasi sangat rendah kecuali propanolol dan nifedipin. Prognosis setelah kehamilan
Tekanan darah biasanya meningkat selama 5 hari pertama masa nifas, hipertensi postpartum sering dijumpai. Hindari penggunaan metildopa karena resiko depresi postpartum. Wanita yang mengalami hipertensi pada kehamilan pertama dengan onset yang lebih cepat akan meningkatkan rekurensi terjadinya hipertensi pada kehamilan berikutnya. Wanita dengan hipertensi gestasional dan pre-eklampsia pada umumnya meningkatkan resiko terjadinya hipertensi, stroke dan penyakit jantung koroner pada masa tuanya. Pada pasien dengan pre-eklampsia, resiko relatif berkembang menjadi penyakit jantung koroner adalah 2x lipat dan hipertensi hampir 4x lipat lebih besar jika dibandingkan pada wanita hamil yang normal. Modifikasi gaya hidup merupakan indikasi primer untuk menurunkan resiko kardiovaskuler dikemudian hari. Direkomendasikan kontrol teratur ke dokter untuk pemeriksaan tekanan darah dan faktor metabolik tiap tahun.
II. ASMA DALAM KEHAMILAN
Definisi yang banya dianut saat ini adalah yang dikemukakan oleh The American Thoracic Society yaitu asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningatnya respon trakhea dan
bronkus terhadap berbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang luas dan derajatnya dapat berubah-ubah baik secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan.
4
Etiologi
1. Reaksi imunologi (alergi) dimana IgE meninggi. 2. Faktor genetik. 3. Gabungan antara reaksi imunologi dan genetik.
Kriteria
Batuk, sesak, wheezing, hiperventilasi, dispnea, takipnea, ortopnea, ekspirasi memanjang, sianosis, takikardi persisten, penggunaan obat bantu pernapasan, kesukaran bicara, dan pulsus paradoksus. 23
Manifestasi klinis
Factor pencetus timbulnya asma antara lain zat-zat alergi, infeksi saluran nafas, pengaruh udara dan factor psikis. Penderita selama kehamilan perlu mendapat pengawasan yang baik, biasanya penderita mengeluh nafas pendek, berbunyi, sesak, dan batuk-batuk. Diagnosis dapat ditegakkan seperti asma diluar kehamilan.
Komplikasi
Pengaruh asma pada ibu dan janin sangat tergantung dari sering dan beratnya serangan, karena ibu dan janin akan kekurangan oksigen atau hipoksia. Keadaan hipoksia bila tidak segera diatasi tentu akan berpengaruh pada janin dan sering terjadi sbb. - Keguguran - Persalinan prematur - Pertumbuhan janin terhambat.
Diagnosis asma bronkiale
Diagnosis asma tidak sulit, terutama bila dijumpai gejala yang klasik seperti sesak nafas, batuk dan mengi. Serangan asma dapat timbul berulang-ulang dengan masa remisi diantaranya. Serangan dapat cepat hilang dengan pengobatan, tetapi kadang-kadang dapat pula menjadi kronik sehingga keluhan berlangsung terus menerus. Adanya riwayat asma sebelumnya, riwayat penyakit alergik seperti rinitis alergik, dan keluarga yang menderita penyakit alergik, dapat memperkuat dugaan penyakit asma. Selain halhal di atas, pada anamnesa perlu ditanyakan mengenai faktor pencetus serangan. Penemuan pada pemerikasaan fisik penderita asma tergantung dari derajat obstruksi jalan nafas. Ekspirasi memanjang, mengi, hiperinflasi dada, takikardi, pernapasan cepat sampai sianosis dapat dijumpai pada penderita asma dalam serangan. Dalam praktek tidak sering ditemukan kesulitan dalam menegakkan diagnosis asma, tetapi banyak pula penderita yang bukan asma menimbulkan mengi sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang.
24
Pengaruh kehamilan terhadap asma
Pengaruh kehamilan terhadap perjalanan klinis asma, bervariasi dan tidak dapat diduga. Dispnea simtomatik yang terjadi selama kehamilan, yang mengenai 60%-70% wanita hamil, bisa memberi kesan memperberat keadaan asma. Wanita yang memulai kehamilan dengan asma yang berat, tampaknya akan mengalami asma yang lebih berat selama masa kehamilannya dibandingkan dengan mereka yang dengan asma yang lebih ringan. Sekitar 60% wanita hamil dengan asma akan mengalami perjalanan asma yang sama pada kehamilan-kehamilan berikutnya. Gluck& Gluck menyimpulkan bahwa peningkatan kadar IgE diperkirakan akan memperburuk keadaan asma selama kehamilan, sebaliknya penderita dengan kadar IgE yang menurun akan membaik keadaannya selama kehamilan. Eksaserbasi serangan asma tampaknya sering terjadi pada trimester III atau pada saat persalinan, hal ini menimbulkan pendapat adanya pengaruh perubahan faktor hormonal, yaitu penurunan progesteron pada resistensi saluran napas dengan menyebabkan terjadinya peningkatan sensitivitas pusat pernapasan terhadap CO2 dan peningkatan prostaglandin, sebagai faktor yang memberikan pengaruh. Pada persalinan dengan seksio sesarea resiko timbulnya eksaserbasi serangan asma mencapai 18 kali lipat dibandingkan jika persalinan berlangsung pervaginam.
Pengaruh asma terhadap kehamilan
Pengaruh asma terhadap kehamilan bervariasi tergantung derajat berat ringannya asma tersebut. Asma terutama jika berat bisa secara bermakna mempengaruhi hasil akhir kehamilan, beberapa penelitian menunjukkan adanya peningkatan insidensi abortus, kelahiran prematur, janin dengan berat badan lahir rendah, dan hipoksia neonatus. Beratnya derajat serangan asma sangat mempengaruhi hal ini, terdapat korelasi bermakna antara fungsi paru ibu dengan berat lahir janin. Angka kematian perinatal meningkat dua kali lipat pada wanita hamil dengan asma dibandingkan kelompok kontrol.
25
Asma berat yang tidak terkontrol juga menimbulkan resiko bagi ibu, kematian ibu biasanya dihubungkan dengan terjadinya status asmatikus, dan komplikasi yang mengancam jiwa seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, kor pulmonale akut, aritmia jantung, serta kelemahan otot dengan gagal nafas. Angka kematian menjadi lebih dari 40% jika penderita memerlukan ventilasi mekanik. Asma dalam kehamilan juga dihubungkan dengan terjadinya sedikit peningkatan insidensi preeklampsia ringan, dan hipoglikemia pada janin, terutama pada ibu yang menderita asma berat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dengan penanganan penderita secara intensif, akan mengurangi serangan akut dan status asmatikus, sehingga hasil akhir kehamilan dan persalinan dapat lebih baik.
Obat-obat anti asma yang sering digunakan
Obat-obat yang digunakan untuk pengobatan asma secara garis besar dapat dibagi dalam 5 kelompok utama yaitu beta adrenergik, methylxanthine, glukokortikoid, cromolyn sodium dan anti kolinergik, di samping itu terdapat obat-obat lain yang sering digunakan sebagai terapi tambahan pada penderita asma seperti ekspektoran dan antibiotik. a. Beta adrenergik agonis
Dalam golongan ini epinefrin merupakan obat yang paling sering digunakan. Epinefrin menstimulasi reseptor beta-2 menyebabkan bronkodilatasi, tetapi juga menstimulasi reseptor alfa dan beta-1 yang menyebabkan terjadinya vasokonstriksi perifer dan takikardia baik pada ibu maupun janin, juga menyebabkan fetal distres, ini merupakan kelemahan teoritis penggunaan epinefrin dalam kehamilan, untungnya epinefrin mempunyai waktu paruh pendek dan belum ada laporan yang menunjukkan adanya efek jangka panjang terhadap janin pada penggunaannya dalam kehamilan. Terbutalin merupakan beta agonis yang sering digunakan untuk terapi tokolitik pada persalinan prematur. Dalam pengobatan asma dosisnya sebaiknya dikurangi pada saat mendekati aterm, meskipun tidak terdapat laporan yang menunjukkan adanya penundaan bermakna dalam onset persalinan normal, bila obat ini digunakan sebagai terapi inti asma standar. 26
2. Methylxanthine (Teofilin)
Teofilin dengan berbagai garamnya termasuk dalam golongan ini. Mekanisme teofilin menimbulkan bronkodilatasi tidak jelas, diduga melalui inhibisi kompetitif terhadap enzim fosfodiesterase, sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan kadar siklik AMP karena degradasinya yang menurun. Aminofilin merupakan suatu garam dietileniamin dari teofilin dan merupakan satu-satunya obat golongan xanthin yang dapat diberikan secara parenteral 3. Glukokortikoid
Kortikosteroid digunakan sejak lama untuk pengobatan asma. Kortikosteroid bukan merupakan bronkodilator, tetapi bermanfaat dalam mengarungi inflamasi pada saluran napas. Umumnya disepakati memberikan steroid seawal mungkin pada penderita dengan serangan asma akut berat. Pemakaian kortikosteroid selama kehamilan tidak menyebabkan meningkatnya resiko komplikasi baik pada janin maupun ibu. 4. Cromolyn Sodium
Cromolyn sodium bukan merupakan bronkodilator, efek terapeutik utamanya adalah inhibisi terhadap degranulasi sel mast, sehingga mencegah terjadinya pelepasan mediator kimia untuk reaksi anafilaksis. Cromolyn berguna baik untuk asma alergik maupun non alergik. 5. Anti Kolinergik
Obat antikolenergik seperti atropin sulfat dapat memberikan efek bronkodilatasi ada penderita asma, tetapi penggunaannya menjadi terbatas karena efek samping yang tidak diinginkan. Golongan antikolinergik yang lebih sering digunakan adalah ipratropium bromida, terbukti efektif dan kurang menimbulkan efek yang tidak diinginkan.
Efek penggunaan obat anti asma dalam kehamilan terhadap janin Umumnya obat-obat anti asma yang biasanya dipergunakan relatif aman penggunaannya selama kehamilan, jarang dijumpai adanya efek teratogenik pada janin akibat penggunaan obat anti asma.
BAB III RESUME DAN PEMBAHASAN KASUS 27
Wanita G5P2A2 Hamil 36 minggu. Sejak 2 jam SMRS pasien merasakan sesak napas hingga berbunyi ngik-ngik, biasanya timbul dalam keadaan dingin atau kelelahan, sesak napas dapat terjadi 2 kali dalam sebulan, sesak napas tidak mengganggu aktivitas dan tidak disertai batuk, pilek maupun nyeri dada . Pasien memiliki riwayat asma sebelumnya dan rutin kontrol. Dalam keadaan hamil, eksaserbasi serangan asma dapat terjadi pada trimester III atau pada saat persalinan, hal ini menimbulkan pendapat bahwa terdapat pengaruh perubahan faktor hormonal, yaitu penurunan progesteron pada resistensi saluran napas dengan menyebabkan terjadinya peningkatan sensitivitas pusat pernapasan terhadap CO2 sehingga terjadi peningkatan ventilasi semenit dan peningkatan prostaglandin, sebagai faktor yang memberikan pengaruh terdapat system pernapasan. Keluhan lain berupa pusing dalam beberapa hari terakhir, keluhan tidak disertai adanya pandangan mata kabur, nyeri ulu hati,
mual, maupun muntah. Pasien mengaku menderita
hipertensi sejak hamil anak ke 3 yang menetap hinnga 12 minggu setelah persalinan, dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg dan tidak ditemukannya protein dalam pemeriksaan urin. Berdasarkan data tersebut dapat disimpulkan pasien menderita hipertensi kronik dalam kehamilan yang terjadi karena penurunan produksi prostatsiklin sebagai vasodilator, penurunan produksi angiotensin I-III yang mengakibatkan makin meningkatnya sensitivitas otot pembuluh darah terhadap vasopresor. Perubahan ini mengakibatkan terjadinya vasokonstriksi pembuluh darah sehingga terjadi kerusakan, nekrosis pembuluh darah, dan mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah meningkat serta meningkatkan tekanan darah. Kerusakan dinding pembuluh darah menimbulkan dan memudahkan trombosit mengadakan agregasi dan adhesi serta akhirnya mempersempit lumen dan makin mengganggu aliran darah ke organ vital. Saat ini gerakan janin aktif (+), flek (-), lendir (-),keputihan tidak ada, mulas-mulas (-), mual (-), muntah (-), nyeri saat berkemih (-), darah saat berkemih (-). Pada pemeriksaan status obstetrik didapatkan TFU 30 cm, punggung kiri (puki) dengan presentasi bokong, kontraksi his tidak ada, DJJ 130 dpm regular. Dari data ini dapat diperkirakan Taksiran Berat Janin Klinis (TJBK) 2790 gram berdasarkan rumus Johnson yaitu jika kepala dibawah spina iskiadika “TBJ=(TFU-11)x155” jika kepala diatas spina iskiadika “TBJ=(TFU28
12)x155”. Pada pemeriksaan Leopold didapatkan Puki karena teraba keras memanjang seperti papan pada sisi sebelah kiri, sedangkan presentasi terbawah yaitu bokong karena teraba bulat, lunak. Pada pemeriksaan dalam pembukaan 0 diameter, portio kenyal. Pada pemeriksaan Pelvimetrik klinis didapatkan promontorium tidak teraba, linea inuminata teraba 1/3-1/3, dinding samping lurus, spina tajam, distansia insterspinarum >9.5cm, sacrum konkaf, arkus pubis >90, dengan kesan pangul normal-sedang. Dari hasil pemeriksaan penunjang lab dalam batas normal . CTG didapatkan kategori I (belum terdapat His). Rencana pengelolaan selanjutnya adalah pemberian anti hipertensi dan pengobatan untuk asma, observasi TTV dan DJJ, USG fetomaternal, konsultasi bagian mata, paru dan jantung. Pasien mendapatkan terapi awal untuk menurunkan tekanan darah, dengan nifedipine 4 x 10 mg dan metildopa 3 x 500 mg. Nifedipine merupakan antagonis calcium channel yang bekerja dengan menghambat kanal kalsium pada otot jantung dan otot polos vaskular. Nifedipine oral sangat bermanfaat untuk mengatasi hipertensi darurat. Dosis awal 10 mg akan menurunkan tekanan darah dalam waktu 10 menit dan dengan efek maksimal setelah 30-40 menit. Antagonis kalsium sendiri tidak memiliki efek samping metabolik, baik terhadap lipid, gula darah maupun asam urat. Metildopa menstimulasi reseptor alfa 2 di sentral sehingga mengurangi sinyal simpatis ke perifer, tanpa banyak mempengaruhi frekuensi dan curah jantung. Metildopa merupakan pilihan utama untuk pengobatan hipertensi pada kehamilan, karena terbukti aman untuk janin Pasien direncanakan pulang pada tanggal 17 Juni 2013, dilberikan edukasi mengenai kekambuhan penyakitnya, minum obat secara teratur sebagai persiapan persalinan mobuilisasi aktif agar janin dapat berubah posisi menjadi presentasi kepala.
BAB IV KESIMPULAN 29
Kasus hipertensi sebagai komplikasi kehamilan sering dijumpai dan merupakan salah satu dari tiga penyebab terpenting mortalitas dan morbiditas dalam kehamilan disamping penyakit infeksi dan perdarahan. Hipertensi pada wanita hamil mengenai 10-15% primigravida dan 2-5% wanita multipara. Dibutuhkan pengawasan dan kunjungan antenatal care yang baik selama kehamilan, selama persalinan dan pada masa nifas pada pasien dengan hipertensi kronis. Terdapat penatalaksanaan secara farmakologi dan non farmakologi pada pasien dengan hiperrtensi pada kehamilan. Termasuk pengawasan ketat, pembatasan aktivitas dan istirahat dengan posisi miring ke kiri. Penanganan ini harus dipertimbangkan untuk pasien dengan tekanan darah sistolik 140-150 mmHg dan atau diastolik 90-99mmHg. Dianjurkan diet normal tanpa disertai restriksi/pembatasan garam terutama jika mendekati saat melahirkan karena dapat menyebabkan penurunan volume intravaskular. Obat pilihan pertama untuk hipertensi pada kehamilan adalah alfa metildopa. Calcium Channel blocker seperti nifedipin (oral) atau isradipine adalah obat pilihan kedua
DAFTAR PUSTAKA
30
