HEPATITIS DALAM KEHAMILAN
I.
PENDAHULUAN Hepatitis adalah adalah peradang peradangan an hati karena berbagai sebab. Hepatitis yang berlangsung kurang dari 6 bulan disebut "hepatitis akut", hepatitis yang berlangsung lebih dari 6 bulan disebut "hepatitis kronis". Istilah "Hepatitis" dipaka dipakaii untuk untuk seua seua !enis !enis perada peradanga ngan n pada pada hati hati li#er li#er$. $. Penyeba Penyebabny bnyaa dapat dapat berbagai a%a, ulai dari #irus sapai dengan obat&obatan, terasuk obat tradisional. 'irus hepatitis !uga ada beberapa !enis, hepatitis A, (, ), D, E, * dan +. ani-estasi penyakit penyakit hepatitis hepatitis akibat #irus dapat akut hepatitis hepatitis A$ dapat pula hepatitis hepatitis kronik kronik hepatitis hepatitis (,)$ dan adapula adapula yang keudian keudian en!adi en!adi kanker kanker hati hepatitis ( dan )$. etapi in-eksi #irus hepatitis yang sering enibulkan asalah yang berhubungan dengan kehailan adalah #irus hepatitis ( 'H($ dan 'irus irus Hepatit Hepatitis is E 'HE$. 'HE$. eskipu eskipun n asalah asalah yang yang ditib ditibulk ulkan an pada pada kehailan kehailan oleh 'H( dan 'HE hapir saa, tetapi terdapat perbedaan perbedaan pada ende endei isi sita tas, s,
%ara %ara
penu penula lara ran, n,
%ara %ara
pen% pen%eg egah ahan an
dan dan
orb orbid idit itas as
sert sertaa
ortalitas. /,0 Pada 1anita hail keungkinan untuk ter!angkit hepatitis #irus adalah saa dengan 1anita tidak hail pada uur yang saa. 2elainan hepar yang epunyai epunyai hubungan hubungan langsung dengan peristi1a kehailan kehailan ialah 3 Acute fatty liver of pregnan pregnancy cy Obstetrik acute yellow-atrophy$. yellow-atrophy$. In-eksi hepatitis #irus pada kehailan tidak berhubungan langsung dengan peristi1a kehailan, naun tetap eerlukan eerlukan penanganan penanganan khusus, khusus, engingat engingat penyulit&pe penyulit&penyul nyulit it yang ungkin ungkin tibul baik untuk ibu aupun !anin. 4,5 In-eks In-eksii #irus #irus hepatit hepatitis is pada pada kehai kehailan lan dapat dapat diseba disebabka bkan n oleh oleh banyak banyak a%a #irus hepatitis, seperti pada orang de1asa uunya. In-eksi ini dapat enibulkan asalah, baik pada kehailanpersalinan aupun pada bayi yang dilahirkanny dilahirkannyaa penularan penularan #ertik al$. (ayi yang tertular keungkinan besar akan en!adi pengidap kronik dan berakhir dengan kanker hati prier atau sirosis hati
1
setel setelah ah de1a de1asa. sa. In-ek In-eksi si #iru #iruss hepa hepatit titis is dapa dapatt eni enib bul ulka kan n asal asalah ah pada pada kehai kehailan, lan, !ika !ika ter!adi ter!adi in-eksi in-eksi akut akut teruta terutaaa kalau kalau ter!ad ter!adii hepatit hepatitis is -ulina -ulinan. n. Hepatitis Hepatitis -ulinan -ulinan adalah suatu !enis klinis klinis hepatitis hepatitis yang !arang ter!adi, diana diana per!alanan penyakitnya berkebang dengan %epat, ter!adi ikterus yang seakin berat, kuning seluruh tubuh, tibul ge!ala neurologi atau ensefalopati hepatic, hepatic , keudian asuk kedala keadaan koa dan gagal hati akut. 7elain itu bayi dapat tertu tertula larr dari dari ibu ibu pen penul ulara aran n #ert #ertik ikal al$$ dan dan en! en!ad adii peng pengid idap ap kron kronik ik deng dengan an keungkinan ter!adinya kanker hati prier atau sirosis hati. / Hepatit Hepatitis is #irus #irus sering sering enib enibulk ulkan an jaundice pada kehailan, dengan kea!uan pengobatan saat ini, asa ursodeo8y%hali% dapat engurangi kerusakan hati, baik akut aupun kronik. / II. EI9L EI9L9+ 9+II Penyebab hepatitis bera%a&a%a. Pada prinsipnya penyebab hepatitis terbagi atas in-eksi dan non in-eksi. Penyebab&penyebab tersebut antara lain3 4 a. In-eksi In-eksi
3 #irus hepatitis hepatitis Hepatitis Hepatitis A, Hepatitis Hepatitis (, Hepatitis Hepatitis ), Hepatitis Hepatitis
D, Hepatitis E$ b. Non in-eksi3 koplikasi dari penyakit lain, alkohol, obat&obatan kiia atau :at kiia, penyakit autoiun. 7ebagi 7ebagian an besar besar kasus kasus hepatitis hepatitis disebabkan disebabkan oleh bera%a&a%a #irus hepatitis.. Naa&naa #irus penyebab hepatitis hepatitis hepatitis yang yang saat ini telah dikenali adalah #iru #iruss hepatitis A atau A atau 'HA, #irus #irus hepatitis ( atau atau 'H(, 'H(, #irus #irus hepatitis ) ) atau 'H), #irus hepatitis D atau D atau 'HD, #irus hepatitis E atau E atau 'HE.0 'irus 'irus hepatit hepatitis is yang yang sering sering enib enibulk ulkan an asalah asalah yang yang berhub berhubung ungan an dengan kehailan adalah, #irus hepatitis ( 'H($ dan #irus hepatitis E 'HE$. eskipun asalah yang ditibulkan pada kehailan oleh 'H( dan 'HE hapir saa, saa, teta tetapi pi terda terdapa patt perb perbed edaa aan n pada pada;; ende endei isit sitas, as, %ara %ara penu penula laran ran,, %ara %ara pen%egahan, dan orbilitas serta ortalitas./ Ikteru Ikteruss erupa erupakan kan salah salah satu ge!ala klinis klinis pada pada 1anita 1anita hail hail dengan dengan hepatitis. hepatitis. Ikterus Ikterus dapat tibul pada satu dari /<== kehailan, kehailan, 5/> diantarany diantaranyaa adalah hepatitis #irus, 0/> oleh karena kolestatis intrahepatik, dan kurang dari 6> oleh karena obtruksi saluran epedu di luar hati. Adapun Adapun ikterus ikterus dala
2
kehailan sebenarnya disebabkan oleh beberapa keadaan, yaitu perleakan hati akut, tokseia, dan kolestasis intrahepatik. 7edangkan ikterus yang te!adi bersaaan dengan suatu kehailan yaitu hepatitis #irus, batu epedu, penggunaan obat&obatan hepatotoksik, dan sirosis hepatis. 4
III.
IN7IDEN dan EPIDEI9L9+I Penyakit hati biasanya !arang ter!adi pada 1anita hail, naun apabila tibul ikterus pada kehailan, aka penyebabnya paling sering adalah hepatitis #irus.0,4 Di negara sedang berkebang, 1anita hail lebih udah terkena hepatitis #irus. Hal ini erat hubungannya dengan keadaan nutrisi dan higiene sanitasi yang kurang baik. Hepatitis #irus dapat tibul pada ketiga triester kehailan dengan angka ke!adian yang saa. enurut sebuah penelitian, ?.< > hepatitis #irus ter!adi pada triester I, 40 > ter!adi pada triester II, dan <@.< > ter!adi pada triester III./ Penyakit hepatitis A ataupun ge!ala sisanya bertanggung !a1ab atas /&0 !uta keatian setiap tahunnya. 7e%ara global, #irus hepatitis erupakan penyebab utaa #ireia yang persisten. Di Indonesia berdasarkan data yang berasal dari ruah sakit, hepatitis A asih erupakan bagian terbesar dari kasus&kasus hepatitis akut yang dira1at yaitu berkisar 4?,@&6@,4> 7anitoso, 0==$. Pada tahun 0=/=, pre#alensi penyakit in-eksi #irus hepatitis A en%apai angka ?.4> dari total penduduk Indonesia 04.6 !uta !i1a. Insiden 'HA pada 1anita hail sekitar /3/===, diagnosis ditegakkan berdasarkan peeriksaan 'HA Ig dan Ig+ dala seru. In-eksi 'HA biasanya sel-&liited, B =.< > ebutuhkan pera1atan ruah sakit se%ara intensi-. ransisi perinatal belu pernah dilaporkan, naun 1alaupun begitu, peberian iunoglobulin pada 1anita hail dengan in-eksi 'HA diperlukan untuk en%egah hori:ontal transisi saat persalinan. 0,< 7edangkan 'H( erupakan !enis hepatitis yang berbahaya. Cenis hepatitis ini erupakan !enis yang paling udah enular dibanding !enis hepatitis yang lain. (erdasarkan data H9 0==@, #irus hepatitis ( erupakan pebunuh no./= 3
di dunia. Diperkirakan bah1a saat ini di dunia kira&kira 4<= !uta orang pengidap H(sAg dan 00= !uta @>$ diantarnya adalah orang A7IA terasuk Indonesia. (erdasarkan peeriksaan H(sAg pada kelopok donor darah di Indonesia, pre#alensi hepatitis ( berkisar 0,<>&46,/>. 7ebanyak 0=&5=> dari 0== !uta penduduk Indonesia enderita hepatitis enahun yang keudian en!adi sirosis atau pengerutan hati. 7elain itu di Indonesia in-eksi #irus hepatitis ( ter!adi pada bayi dan anak, diperkirakan 0<>&5<> adalah karena in-eksi perinatal. Hal ini berarti bah1a Indonesia terasuk daerah endeis hepatitis (. 'irus hepatitis ( diperkirakan engin-eksi 0 iliar anusia. Lebih 4== !uta penduduk dunia enderita in-eksi kronik. Di Indonesia pre#alensi H(sAg 4,< ?,/>, rata&rata <,<>. Di beberapa negara en%apai />. ransisi 'H( elalui parenteral dan pada 1anita hail, 'H( dapat ditransisikan se%ara perinatal dari ibu ke bayinya. 7ekitar / dala setiap <==&/=== 1anita hail telah hepatitis saat dia elahirkan. anita hail lebih ungkin terin-eksi tetapi tidak enun!ukkan tanda&tanda. 5,<,6 'H) ditransisikan se%ara parenteral intra#ena, trans-use darah$ dan #ertikal. Fisiko transisi 'H) se%ara se8ual lebih rendah daripada risiko transisi 'H(. G<=> indi#idu yang terin-eksi 'H) akan en!adi kronik %arrier dan <> asiptoatik. Diperkirakan #irus hepatitis ) telah enyerang lebih dari /= !uta orang di seluruh dunia. idak seperti hepatitis A dan (, hingga saat ini hepatitis ) belu ada #aksinnya. 5,< In-eksi 'HD tersebar diseluruh dunia dan eiliki pre#alensi tertinggi di editerania, iur engah, Asia engah, dan A-rika iur. ransisi 'HD se%ara parenteral obat intra#ena dan %airan tubuh$, terasuk !uga se%ara #ertikal perinatal$. Angka kronisitas dari 'HD adalah /&4> dan =&@=> untuk 'HD koin-eksi dengan 'H(. 'HD 'H( koin-eksi eiliki risiko sebesar =&@=> untuk en!adi sirosis hepatis dan hipertensi portal, serta 0<> kasus keatian akibat kegagalan hepatik. In-eksi akut 'HD eningkatkan insiden kegagalan hepati% -ulinan dan angka ortalitas sebesar 0&0=>. Insiden ko&in-eksi 'H(& 'HD diIndonesia sekitar 0,>.<,
4
Hepatitis E HE'$ di Indonesia pertaa kali dilaporkan di 7intang 2aliantan (arat yang ter!adi akibat pen%earan sungai yang digunakan untuk akti#itas sehari&hari. Didapatkan HE' positi- sebanyak 0@@0 45,/>$. Letupan kedua ter!adi tahun /??/ dengan hasil enun!ukan HE' positi- @?0 @5,>$ Penyebaran Hepatitis E biasanya ter!adi pada Negara berkebang. 7aa seperti in-eksi 'HA, in-eksi 'HE !uga hanya enyebabkan in-eksi akut. Angka ortalitas dari in-eksi 'HE adalah />, dapat eningkat sapai G0=> pada 1anita hail yang terin-eksi 'HE, khususnya pada uur kehailan tua angka ortalitas seakin bertabah. ransisi 'HE dapat ter!adi se%ara #ertikal perinatal$. Insiden in-eksi 'HE yang ter!adi, epat puluh dua persen 1anita hail yang terin-eksi #irus hepatitis eiliki luaran !anin yang buruk. Di antara ereka, 6> persen ibu eiliki keatian intrauterus dan seua dari ereka terin-eksi 'HE. 7edangkan <,4> dan 4=.@> dari 1anita hail eiliki keatian dan bayi berat lahir rendah. Ena puluh persen ibu yang telah kehilangan neonatus ereka terin-eksi 'H( dan 5/,4> dari ibu&ibu yang eiliki berat bayi lahir rendah engalai in-eksi 'HE. In-eksi 'HE adalah penyebab keatian 0<> pada 1anita hail yang terin-eksi pada triester III. 0,5
I'.PA9*I7I9L9+I 'irus hepatitis yang enyerang hati enyebabkan peradangan dan in-iltra t pada hepatocytes oleh sel ononukleous. Proses ini enyebabkan degrenerasi dan nekrosis sel parenki hati. Fespon peradangan enyebabkan pebengkakan yang eblokir siste drainage hati, sehingga ter!adi destruksi pada sel hati. 2eadaan ini enyebabkan epedu en!adi statis dan epedu tidak dapat diekskresikan ke dala kantong epedu bahkan kedala usus, sehingga eningkat dala darah sebagai hiperbilirubineia, dala urine sebagai urobilinogen dan kulit hepatoseluler !aundi%e. Hepatitis ter!adi dari yang asiptoatik sapai dengan tibulnya sakit dengan ge!ala ringan. 7el hati engalai regenerasi se%ara koplit dala 0 sapai 4 bulan lebih ga1at bila dengan nekrosis hati dan bahkan keatian. Hepatis dengan sub akut dan kronik
5
dapat peranen dan ter!adinya gangguan pada -ungsi hati. Indi#idu dengan kronik akan sebagai karier penyakit dan resiko berkebang biak en!adi penyakit kronik hati atau kanker hati./,0
'. PEN+AFUH HEPAII7 DALA 2EHAILAN. In-eksi
#irus
hepatitis
dapat
enibulkan asalah
baik pada
kehailan, persalinan, aupun pada bayi yang dilahirkan #ertikal transisi$ yang nantinya dapat en!adi pengidap hepatitis kronis dengan keungkinan ter!adinya kanker hati prier atau sirosis hepatis setelah de1asa./,4,5 Pengaruh hepatitis #irus pada ibu hail adalah eningkatnya angka ke!adian abortus, partus preaturus, dan pendarahan. Di ana pendarahan erupakan eiliki resiko paling tinggi penyebab keatian dari ibu. Fesiko bagi !aninnya sendiri dala kandungan adalah kelahiran preatur, keatian !anin dan penularan hepatitis #irus. 2elainan kongenital pada !anin belu pernah dilaporkan. ransisi #irus hepatitis dari ibu ke anak dapat ter!adi transplansental, elalui kontak dengan darah atau tin!a ibu 1aktu persalinan, kontak inti antara ibu dan anak setelah persalinan, atau elalui air susu ibu. 4,5 (eberapa teori lain yang en!elaskan ekanise penularan #irus perinatal adalah 3/,4,5 /. Adanya kebo%oran plasenta yang enyebabkan ter%apurnya darah ibu dengan darah -etus. 0. ertelannya %airan anion yang terin-eksi. 4. Adanya abrasi pada kulit selaa persalinan yang en!adi tepat asuknya #irus. 5. ertelannya darah selaa persalinan. <. Penularan elalui selaput lendir. /. Hepatitis A &
Disebabkan oleh Pi%orna#irus dan penyebaran penyakit se%ara -eko&oral. 7i-at pi%orna#irus3 Lebih stabil, tahan panas 6= dera!at, tahan asa dan eter. Feplikasi #irus pada saluran %erna, !arang hepatitis berkepan!angan
6
dan bereplikasi !uga dala sitoplasa sel hati li-osit sitolitik, sel hati han%ur$.5 &
(eberapa !alur penularan 'HA adalah sbb 3 5,@ •
elalui air yang terkontaiasi
•
akanan yang terkontaiasi oleh tangan yang engandung #irus.
•
Ikan yang tidak diasak dari air yang telah terkontainasi
•
(uah&buahan dan sayuran yang di%u%i dengan air yang terkontainasi.
•
Penggunaan obat&obatan in!eksi dan non in!eksi
•
Akti-itas seksual baik anal aupun oral. 2onsentrasi 'HA dala berbagai a%a %airan tubuh.
&
Patogenesis. 'HA tahan asa, elalui asa labung, bereplikasi di usus halus, lalu asuk ke hati dan bereplikasi kebali, lalu asuk ke sal. Epedu elalui kanalis biliaris asuk ke usus lagi lalu keluar bersaa dengan tin!a. 'HA enyebabkan kerusakan pada seua lobus hati terutaa sentral lobules.5 In-eksi
'HA
biasanya
tidak
enyebabkan
ge!ala
apa&apa
asiptoatik$. 2eluhan dan ge!ala kliniknya tidak spesi-ik sekali sehingga dapat ter!adi tanpa terdiagnosis. ayoritas kasus tanpa ge!ala ikterik../4,/5 &
anda dan ge!ala in-eksi 'HA3 5,@ /. Asiptoatik. 7ubklinik, L* Li#er *un%tion est$ eningkat 0. 7iptoatik 5 stadiu$ a. asa inkubasi 3 /@&<= hari b. Prodroal pra&ikterik$3 5 hari / gg3 lesu, lelah, anoreksia, rasa tak enak abdoen kanan atas, dea B4? dera!at$, rasa dingin, sakit kepala, -lu sindro sakit tenggorokan, batuk, bersin$. %. Ikterik. d. *ase penyebuhan3 6 bulan.
&
2eluhan yang sering ter!adi dala periode ikterik3 a. 2uning ikterus$ b. Dea
7
%. Letih lesu d. Nyeri perut kanan atas e. Na-su akan hilang -.
ual untah
g. Diare. h. Urin seperti teh bilirubi direk$, tin!a lebih pu%at &
In-eksi 'HA dala kehailan tidak banyak dibi%arakan karena kasusnya yang !arang dan tidak enibulkan in-eksi pada !anin. (elu diteukan bukti bah1a in-eksi 'HA bersi-at teratogenik. Fesiko penularan pada !anin tapaknya nol dan pada bayi baru lahir %ukup ke%il. etapi resiko kelahiran preter %ukup eningkat untuk kehailan yang dipersulit hepatitis A.@
&
Diagnosis35 •
Anti 'HA3 Ig Ig+
in-eksi akut bbrp inggu&a1itan
5&< bln$,
in-eksi kronik pun%ak, bulan 4&/0 a1itan$, in-eksi lapau3
kekebalan pas%a iunisasi pasi-, akti-$. &
erapi 5,@ J
J
Penanganan uu3 •
Istirahat
•
Diet seibang 2P dan rendah leak$
•
7uporti-
Pen%egahan •
Deteksi dini 'HA bisa elalui test serologik untuk endeteksi Ig antibody anti&'HA$ yang bisa terdeteksi <&/= hari sebelu onset ge!ala dan dapat bertahan sapai 6 bulan setelah in-eksi. 7edangkan Ig+ anti 'HA terbentuk dan predoinan pada asa kon#alesensi dan bertanggung !a1ab. 5, @
•
anita hail yang akan engadakan per!alanan ke negara endeis yang beresiko tinggi untuk terin-eksi 'HA dian!urkan untuk #aksinasi.'aksinasi sebaiknya diberikan paling labat 0
8
inggu sebelu per!alanan dan dapat bertahan sapai /0 bulan setelah dosis tunggal dan sapai 0= tahun setelah dosis kedua. 5, @
J
Pro-ilaksis in-eksi 'HA se%ara uu dapat dibagi 0 yaitu3 /. Pro-ilaksis pre ekposure diberikan untuk yang beresiko tinggi untuk terin-eksi 'HA, yaitu3 @,? •
Cangka pendek 3 dengan Ig+ =,=0 l kg((
•
Cangka pan!ang 3 dengan Ig+ =,=6 lkg((
0. Pro-ilaksis post eksposure yaitu dengan Ig+ single dose I =,==0 lkg(( diberikan tidak tereksposure.
Le#el
protekti-
lebih dari 0 inggu setelah antibodi
terhadap
'HA
berkebang ?5&/== > pada orang yang di#aksinasi dala / bulan setelah peberian dosis pertaa. Peberian dosis kedua dapat enghasilkan le#el protekti- terhadap 'HA untuk !angka pan!ang lebih dari 0= tahun. @, ? &
Adapun e-ek saping peberian #aksinasi adalah nyeri tepat suntikan, sakit kepala, leah,letih dan lesu. Adapun engenai keaanan pada peberian pada 1anita hail belu diketahui. @
&
Pengobatan in-eksi 'HA bersi-at siptoatik dan in-eksi bisa sebuh dengan sendirinya sehingga tidak ada terapi yang dibutuhkan ke%uali ungkin %airan untuk rehidrasi. Cika in-eksi ter!adi dala inggu a1al dapat diberikan Iunoglobulin hepatitis A sebagai pro-ilaksis post eksposure. @
&
anita hail yang baru sa!a kontak dengan penderita in-eksi 'HA harus endapatkan terapi pro-ilaksis dengan gaa globulin / l. @
0. Hepatitis ( &
Disebabkan oleh 'irus DNA& hepaDNA#iridae.
&
'H( DNA #irus terdapat di seru, ekstrahepatik #askuler, saluran epedu, susu tulang, dan li-osit peri-er$. 'H( bereplikasi utaanya
9
di sel&sel hepatosit dan sebagian ke%il bereplikasi di li-osit dan spleen gin!al$. Feplikasi utaa di hepatosit. @,/= &
ransisi 'H(. Penularan in utero atau intra uterine pada saat bayi didala kandungan$. 2alau ini ter!adi uunya tidak dapat di%egah dengan iunisasi.
Penularan
perinatal,
ter!adi
pada
persalinan,
karena
terkontainasi darah ibu yang engandung 'H(. Penularan post natal, penularan ini tidak begitu penting artinya karena selain ebutuhkan titer #irus dala !ulah yang tinggi, #aksinasi yang diberikan segera setelah lahir dapat enghasilkan anti Hbs yang engeliinasi 'H(. 4,?,// *aktor predisposisi ter!adi penularan #ertikal. iter DNA&'H( tinggi atau Hbe&Ag positi- pada ibu, akin tinggi !ulah 'H( akin besar keungkinan bayi tertular, ter!adinya in-eksi akut terutaa pada kehailan triester ketiga dan persalinan laa %enderung eningkatkan penularan #ertikal lebih dari ? !a$.4,5 &
Iunopatogenesis35 •
Fespon iun selular G huoral$
•
&sitotoksik enyerang hepatosit yang engekspresi 'H(
•
7itokin eperkuat ekspresi 'H( dan erangsang huoral
•
In-eksi 'H( pada bayi anak biasa tidak enibulkan ge!ala asiptoatik
&
Diagnosis hepatitis #irus pada kehailan ditegakkan atas dasar gabaran klinik dan laboratoriu yang %ukup khas, serta peeriksaan petanda serologik dari #irus hepatitis (.
&
Identi-ikasi3 4,5 J
DNA seru
untuk engetahui apakah terdapat replikasi akti-3
antigen %ore DNA polyerase, H(eAg$, antigen sur-a%e H(sAg$. J
7erologi identi-ikasi antigen, antibody$ • •
H(sAg3 tidak in-eksius. Anti H(s3 -ase penyebuhan, iunitas terhadap rein-eksi, respon iun terhdap #aksin Hep.(. 10
H(%Ag3 nukleokapsid ebungkus DNA #irus, dala sel
•
hepatosist tidak beredar dala darah$, respon iun selular sel $ •
sel hepatosit han%ur. Anti H(%3 deteksi dala seru terin-eksi 'H($, enetap seuur
•
hidup bukan in-eksi akut$. H(eAg3 protein gen inti$ di sirkulasi darah
respon iun tidak
bereaksi, petanda in-ekti#itas dan akti#itas replikasi #irus HbsA
Anti&H(%
Anti&H(s
&
&
7tatus hepatitis (
g &
idak
pernah
terin-eksi
pertibangkan
di#aksinasikan karena rentan untuk terin-eksi$. &
Pernah
terin-eksi
'H(
sehingga
terbentuk
kekebalan terhadap #irus tersebut. &
&
J 2eungkinan sebuh dari in-eksi akut dari 'H(. J
2eungkinan tes
tidak
sensiti#e untuk
engukur kadar anti&H(s yang rendah pada seru J 2eunkinan positi- palsu dari anti H(% J 2eungkinan tidak terdeteksi kadar H(sAg dala seru, yang biasanya ter!adi pada orang yang terin-eksi kronik. &
&
erbentuk antibody terhadap 'H( biasanya stelah #aksinasi$.
&
&
2ekebalan terhadap 'H( dari #aksinasi.
&
J Cika anti&H(% Ig $3In-eksi 'H( akut J Cika anti&H(% Ig &$3 In-eksi 'H( kronis
able /. es darah yang dipakai untuk diagnosis in-eksi 'H(.
11
•
Peeriksaaan Histopatologi Peeriksaan histopatologi enun!ukkan nekrosis sel hati sentrilobuler, in-iltrasi sel radang di segitiga portal, sedangkan kerangka retikulin asih baik. 5
•
(iopsi Hati es darah tidak dapat eberikan seua in-orasi tentang keadaan hati seseorang. engukur #iral load 'H(, tingkat en:i hati, dan A*P dala darah tidak dapat enentukan apakah ada kerusakan, dan bila ada, tingkat kerusakan. Untuk ini, dibutuhkan biopsi hati. (iopsi hati hanya diusulkan untuk pasien dengan #iral load 'H( yang tinggi di atas /==.=== kopi$ dan tingkat en:i hati yang tinggi. 5,/=
&
Hepatitis ( erupakan !enis hepatitis yang berbahaya. Cenis hepatitis ini erupakan !enis yang paling udah enular dibanding !enis hepatitis yang lain. Hepatitis ( enular elalui kontak darah atau %airan tubuh yang engandung #irus hepatitis ( 'H($. 7eseorang dapat sa!a engidap 'H( tanpa disertai ge!ala&ge!ala klinik ataupun kelainan dan gangguan kesehatan. 9rang tersebut disebut peba1a 'H( atau carrier 'H(.5,6
&
2etika seorang ibu hail terin-eksi #irus hepatitis (, ada keungkinan ia akan engin-eksi !aninnya. Apakah bayi akan endapatkan #irus tergantung kapan in-eksi ter!adi. 2alau di a1al kehailan, keungkinan kurang dari /=> bah1a bayi akan endapatkan #irus. 2alau terlabat pada kehailan, ada sapai ?=> kesepatan bah1a bayi akan terin-eksi. Dapat hepatitis parah pada bayi. Hal ini dapat engan%a kehidupan ereka. (ahkan bayi yang lahir sehat ungkin dapat beresiko untuk terin-eksi. (ayi baru lahir yang teri-eksi hepatitis ( eiliki risiko tinggi hingga ?=>$ en!adi peba1a. ereka !uga bisa enularkan #irus kepada orang lain. 2etika ereka en!adi de1asa, peba1a ini eiliki 0<> risiko keatian dari sirosis hati atau kanker hati. 5,6
12
&
7tadiu in-eksi 'H(35,/= a. 7tadiu / (ersi-at iun toleran, 0&5 inggu, asiptoatik b. 7tadiu 0 Fespon iun berkebang stiulasi sitokin dan sitolisis hepatosit$, H(eAg tetap diproduksi, periode siptoatik 4&5 gg
akut, G?
tahun kronis$ %. 7tadiu 4 apu epertahankan respon iun, eliinasi hepatosit yang
terin-eksi, replikasi #irus berakhir d. 7tadiu 5 H(sAg hilang, -ase penyebuhan &
+e!ala dan tanda penyakit hepatitis&( adalah sebagai berikut 3 @ a$ b$ %$ d$ e$ -$ g$ h$ i$
&
7elera akan hilang Fasa tidak enak di perut ual sapai untah Dea tidak tinggi 2adang&kadang disertai nyeri sendi Nyeri dan bengkak pada perut sisi kanan atas lokasi hati$ (agian putih pada ata sklera$ tapak kuning 2ulit seluruh tubuh tapak kuning Air seni ber1arna %oklat seperti air teh.
erapi 3 J Pada 1anita hail diberikan pengobatan anti #irus e83 Lai#udin dan Inter-eron$, untuk hepatitis ( kronik, 7+97+P G /.<8 N, H(sAg $, 'H( DNA $. *ungsi pengobatannya 3 @ Untuk anti replikasi • Untuk iunoodulator • Anti proli-erasi #irus • J
Pen%egahan uu penularan dari ibu dapat di%egah dengan iunisasi ke%uali telah ter!adi penularan intra uteri atau ter!adi utasi DNA& 'H(.5
J
Peerintah telah enaruh perhatian besar terhadap penularan #ertikal 'H( dengan eberi progra peberian #aksinasi H( bagi seua bayi yang lahir di -asilitas peerintah dengan dosis < ikrogra pada hari ke =, uur / dan 6 bulan, tanpa engetahui bayi tersebut lahir
13
dari ibu dengan HbsAg positi- atau tidak. Pen%egahan penularan 'H( #ertikal dapat dipastikan akan berhasil lebih optial !ika diberikan #aksinasi dengan dosis lebih besar dengan pola yang khusus, atau diberikan iunisai pasi- HBIG = Hepatitis B iunoGlobin$
di
saping iunisasi akti- bayi bayi yang terlahir dari ibu dengan titer tinggi DNA&'H(. 4,5 J
Untuk endapatkan hasil yang lebih optial dari hasil #aksinasi seharusnya dilakukan 3 skrining HbsAg pada ibu hail, dan !ika hasilnya negati- bayi diberikan #aksinasi sesuai progra yang ada. etapi !ika H(sAg ibu positi- dan H(eAg !uga positi- aka bayi diberikan #aksinasi H( dengan dosis /= ikrogra pada hari ke =, uur / bulan dan uur 0 bulan. 2alau ungkin bayi diberikan H(I+ sebelu #aksinasi, akan eberikan hasil yang lebih euaskan. etapi harga H(I+ uunya sukar di!angkau oleh asyarakat luas di saping tidak udah didapat. 4,5
J
Cika ibu dengan H(sAg positi- tetapi H(eAg negati-, %ukup diberi #aksin H( dengan dosis /= ikrogra seperti diatas. 5,@
J
Iunisasi pre&post eksposure berikan #aksin 'H(, tersedia 0 ono#alen #aksin 'H( yaitu Fe%obi#a8H( dan Engeri8&(. Dosis H(Ig yang diberikan =,=6 lkg(( I.5,@
J
2e1aspadaan uni#ersal pada pertolongan persalinan ibu hail dengan in-eksi #irus hepatitis harus diperhatikan untuk terhindar dari penularan hori:ontal 'H(. Cika para petugas H(sAg negati- dan anti H(s negati-, sebaiknya endapatkan #aksinasi H( sehingga anti H(s lebih dari /= lIUL. 5,@
J
enyusui. Dengan hepatitis ( Iunoprophyla!is sesuai, enyusui tidak enibulkan resiko tabahan untuk penularan dari terin-eksi #irus hepatitis ( carrier . 0,5,6
J
Ibu dengan 'H( dan ingin enyusui bayinya tidak ada asalah untuk enyusui bayinya. Cika bayi telah di#aksinasi segera setelah lahir,
14
aka tubuh bayi akan ebentuk antibody sehingga tidak ter!adi penularan dari ibu ke bayi. Pada penelitian telah dibuktikan bah1a penularan elalui saluran %erna ebutuhkan titer #irus yang !auh lebih tinggi dari penularan parenteral. 0,? J
Ibu hail yang karier 'H( dian!urkan untuk eberikan bayinya Iunoglobulin Hepatitis ( H(Ig$ sesegera ungkin setelah lahir dala 1aktu /0 !a sebelu disusui untuk pertaa kalinya dan sebaiknya #aksinasi 'H( diberikan dala hari setelah lahir. 'aksin hepatitis ( kedua diberikan sekitar / bulan keudian dan #aksinasi ketiga setelah 6 bulan dari #aksinasi pertaa.0,5
J
Penelitian yang dilakukan Lee 7D, dkk dipublikasikan /?@@$ engenai peranan 7eksio 7esarea dala en%egah transisi 'H( dari ibu ke !anin enghasilkan kesipulan bah1a 7) yang dikobinasikan dengan iunisasi Hepatitis ( dian!urkan pada bayi yang ibunya penderita kronis& karier HbsAg dengan le#el atau titer DNA&'H( seru yang tinggi. @
J
Pantau penyakit3 -ungsi hati. /= 7etiap 6 bulan3 H(sAg, H(eAg, 7+97+P, U7+ hati, a& • • •
J
-etoprotein 7etiap /&0 bulan3 'H(&DNA tidak rutin$ 7etiap 0 bulan3 G48 peeriksaan berturut&turut H(sAg tetap $,
7+97+P G/.<8 N (iopsy hati3 sebelu anti #irus
untuk elihat respon terapi.
4. Hepatitis ) &
Disebabkan oleh 'irus FNA -la#i#iridae. Penularan #irus se%ara perinatal, elalui trans-usi darah, resipien donor, dan transplantasi organ. Feplikasi #irus di hepatosit.0,/0
&
Iunopatogenesis3 sitopatik, respon iun selular G huoral$, h0 'H) G h0 'H
kronisitas eningkat, utasi tinggi
Kes%ape iune
syste./0
15
&
Identi-ikasi3 7erologik 'H). J
FNA 'H) positi-&inggu I$, antibody 'H) selaa 00 inggu$, anti 'H) $, antibody protekti-neutrali:ing &$. est yang hanya diakui pada saat ini oleh U7. *ood and Drug Adinistration *DA$ untuk diagnosis in-eksi 'H) adalah peeriksaan antibodi terhadap 'H). est ini a pu endeteksi anti 'H) pada lebih ? > pasien yang terin-eksi 'H) tapi tidak bisa ebedakan in-eksi akut, kronik atau dala perubahan akut ke kronik. 5, @
J
7ebagai test penyaring, nilai prediksi positi- dari 3 •
En:y Iunoassay EIA$3 untuk anti 'H) sangat berharga dan tergantung pada pre#alensi in-eksi pada suatu populasi dankurang berharga !ika pre#alensi in-eksi kurang dari /= >. 5,@
J
est penun!ang yang lebih spesi-ik seperti3 •
Fe%obinant I unoblot Assay FI (A$ Pada spesien dengan EIA yang positi- dapat en%egah adanya hasil yang positi- palsu terutaa pada penderita yang asiptoatis. Hasil test penun!ang ini dilaporkan sebagai hasil yang positi-, negati- atau tidak dapat ditentukan. 7eseorang dikatakan positi- anti 'H) bila test serologik EIA positi- dan test penun!ang !uga positi-. 7eseorang dengan EIA negati- atau positi- tapi hasil test penun!ang enun!ukkan hasil yang negati-, dikatakan tidak terin-eksi 'H). Hasil test penun!ang tidak dapat ditentukan bila seseorang yang terin-eksi dala proses serokon#ersi atau dengan hasilyang positi- palsu pada orang dengan resiko in-eksi 'H) yang rendah. 5, @
•
Deteksi FNA&'H) se%ara 2ualitatiDiagnosis
in-eksi
'H)
!uga
dapat
dibuat
se%ara
kualitati- dengan endeteksi FNA&'H) enggunakan teknik gene apli-i%ation seperti Fe#erse rans%riptase&Polyerase )hain Fea%tion F& P )F$. FNA&'H) bisa dideteksi dala seru atau plasa dala !angka 1aktu /&0 inggu setelah 16
tereksposure 'H) dan dala beberapa inggu sebelu onset peningkatan en:i Alanin Ainotrans-erase AL$ atau sebelu anti 'H) terbentuk. Deteksi FNA&'H) erupakan bukti adanya in-eksi 'H). 7ebagian besar test F&P)F assay apu endeteksi #irus dala batas !ulah yang lebih rendah yaitu /==&/=== #iral genoes%opiesl. Dengan test F&P)F assay, <&@< > orang yang anti 'H)&nya positi- dan lebih ?< >
orang
dengan
hepatitis
)
akut
atau
enun!ukkan hasil test FNA&''H) yang positi-. •
kronik
akan
5,@
Deteksi FNA&'H) se%ara 2uantitatiest kuantitati- untuk engukur konsentrasi titer$ FNA& 'H). est kuantitati- ini kurang sensiti- !ika dibandingkan dengan dengan F&P)F assay kualitati- yaitu dengan batas !ulah #irus yang dapat terdeteksi<== #iral genoes %opiesl pada
Apli%or
'H)
onitor
dan
0==.===genoes
eMui#alensl pada uantriple8 'H) FNA assay. est ini tidak direkoendasikan sebagai test prier untuk kon-irasi atau untuk enyingkirkan diagnosis in-eksi 'H) atau untuk eonitor
keadaan terakhir pengobatan. Diketahui pada
penderita hepatitis ) kronik epunyai sirkulasi #irus dala tubuhnya dengan kadar /=<&/= genoes %opiesl. @ &
+e!ala klinis3 J
Anak 3 asiptoatik. 2o&in-eksi dengan 'H(3 ge!ala lebih berat.
J
Akut3/0
•
asa inkubasi 4&0= gg. D pasti dengan serologis anti 'H). +23 alaise, nausea, nyeri perut kuadran atas, ikterus, urin seperti
•
the, FNA 'H) $ Histopatologi3 sel
•
hati
bengkak,
nekrosis,
in-iltrasi
sel
ononu%lear, kolestasis. J
2ronis3/0 •
idak spesi-ik, sering asiptoatik.
17
J
Histopatologis3 akti-, persisten, lobuler. (iopsi hati3 nilai berat kerusakan hati/0
J
2o&in-eksi 'H) dengan 'H( eningkatkan risiko ter!adinya
•
karsinoa hepatoseluler./0 &
Ibu pengidap 'H)
<> bayi terin-eksi. rans-er pasi- sd uur /0
bulan. 7apai saat ini belu ada penelitian yang endukung 'H) dapat ditularkan ela lui A7I, sehingga A7I dapat tetap dib erikan. 5 &
erapi3 •
ransisi perinatal 'H) pada prinsipnya ter!adi pada 1anita yangepunyai titer FNA&'H) yang tinggi atau adanya ko& in-eksi dengan HI'. 9leh karena belu ada iunopro-ilaksis untuk 'H), aka tidak ada #aksinasi atau iunoglobulin yang dapat diberikan pada bayi baru lahir untuk en%egah penularan in-eksi 'H). Fesiko 1anita hail enularkan 'H) kepada bayi baru lahirnya telah dihubungkan dengan le#el kuantitati-
FNA
dala darahnya dan !uga ko&in-eksi dengan HI'. ransisi 'irus kepada !anin sangat tinggi pada 1anita dengan titer %FNA hepatitis lebih besar dari / !uta kopil. (elu ada tindakan pre#enti- saat ini yang dapat epengaruhi rata&rata transisi 'H) dari ibu ke!aninnya. 5,@ •
&
Anti#irus3 I*N dan Fiba#irin. @
anita usia reproduksi yang endapatkan terapi hepatitis ) harus enyepakati untuk tidak hail selaa pengobatan dan 6 bulan sesudahnya dengan enggunakan konrasepsi yang e-ekti-, karena terapi Fiba#irin bersi-at teratogenik yang bisa enibulkan de-ek pada !anin saat lahir dan abortus spontan.
&
anita yang endapat terapi kobinasi seharusnya tidak enyusui karena sangat potensial enibulkan e-ek saping obat terhadap bayi.
5. Hepatitis D
18
&
Disebabkan oleh de-ekti- FNA #irus
ekspresi 'HD perlu H(sAg.
'HD hanya ada pada penderita 'H( kronik$, eperberat penyakit, dan eksaserbasi kronis. In-eksi dan seorang yang telah enderita Hepatitis ( dapat terin-eksi oleh'HD yang disebut superin-eksi. Feplikasi di hepatosit. Feplikasi 'HD supresi replikasi 'H(. 5,< &
Identi-ikasi 'HD35,< •
Antigen 'HD
•
'HD FNA
•
Antibody 'HD Ig
superin-eksi. Ig+
akut, singkat
kronis
0&5 inggu$, bisa enetap
6&/0 bln, enetap laa3 titer tinggi
superin-eksi kronik$.
&
Iunopatogenesis3 berkaitan dengan 'H(, sitopatik, respon iun. /4
&
Pen%egahan. 5,< •
Pada penderita ko&in-eksi 'H(&'HD dapat dilakukan pre atau posteksposure pro-ilaksis.
•
Pada penderita superin-eksi 'H(&'HD diberikan pendidikan untuk enurunkan resiko tingkah laku diantara orang&orang dengan in-eksi kronik 'H(.
&
2arena 'HD sangat tergantung pada 'H( untuk bereplikasi aka pro-ilaksis pada 'H( dapat enurunkan resiko in-eksi 'HD. 5, <
&
erapi Alpha inter-eron digunakan pada pasien dengan hepatitis ( dan D kronik. (eberapa penelitian enun!ukkan penggunaan dosis yang lebih tinggi dari biasanya enun!ukkan hasil yang lebih baik. 5, <
<. Hepatitis E &
Disebabkan oleh 'irus FNA3 %al%i#irus. 'HE ditransisikan se%ara enterik elalui air inu yang terkontainasi -eses penderita pada daerah endeik. Feplikasi #irus ter!adi di hepatosit. 5,
&
+e!ala kliniknya dapat dibagi dala 0 -ase yaitu 3
5,@
19
a. *ase Prodroal. 2eluhannya berupa ialgia, arthralgia, dea, anoreksia, nausea, #oitus, penurunan berat badan 0&5 kg, dehidrasi, dan nyeri perutkanan atas. b. *ase Ikterik. 2eluhannya berupa ikterik bilirubin seru G 4 g >$, urine gelap,-eses ber1arna terang, dan gatal&gatal. %. 2eluhan dan tanda lain berupa urtikaria, diare, peningkatan seruainotran-erase AL$, hepatoegali, alaise, dan eksresi #iruspada -eses /5 hari dari onset penyakit. d. Pada 1anita hail bisa -atal !ika pada triseester III, pada de1asa K self liiting , kronisitas &$ &
Diagnostik Identi-ikasi3 antigen 'HE dan anti 'HE kon#alesense$ est diagnostik belu tersedia se%ara koersial. 7eru Ig dan Ig+ anti 'HE dapat dideteksi dengan ELI7A. In-eksi 'HE didiagnosa !ika anti 'HE Ig atau 'HE FNA&nya positi- . 5, @
&
Iunopatogenesis3 sangat ungkin sitopatik. 5, @
&
Pengaruh erhadap 2ehailan dan (ayi In-eksi 'HE banyak diteukan pada negara berkebang. In-eksi'HE dala kehailan sangat serius dan sering enibulkan akibat yang -atal. Angka keatian ibu berkisar /=&0= > karena kerusakan hepar atau karena ge!ala sekunder seperti dehidrasi atau alnutrisi. anita hail yang endapatkan in-eksi 'HE pada triester III sering berakibat -atal dengan angka ortalitas ibu sekitar 4= >. Ibu hail epunyai resiko yang lebih tinggi enderita hepatitis E dan biasanya dengan ge!ala yang berat karena berhubungan dengan status iunnya yang rendah. Cika seorang ibu enderita in-eksi akut 'HE, !anin biasanya dipengaruhi dan tidak ada karier kronik untuk in-eksi 'HE. 'irus Hepatitis E dapat ditransisi se%ara #ertikel dari ibu ke !anin dan bertanggung !a1ab terhadap ortalitas dan orbiditas !anin. In-eksi 'HE pada neonatal dihubungkan dengan koplikasi
hepatitis
anikterik,
hipoglikeia,
hipoteria,
dan
20
keatian neonatal. In-eksi 'HE yang dihubungkan dengan hepatitis -ulinan !arang ter!adi ke%uali in-eksi ter!adi pada 1aktu hail dengan angka keatian rata&rata 0= > dan sangat tinggi padatriester III dengan angka keatian !anin sekitar 0= >. 5,6,@ &
Hepatitis E dala kehailan dan enghasilkan kesipukan bah1a /4 1anita hail dengan in-eksi 'HE engalai hepatitis berat pada triester III dan berhubungan dengan tingginya angka persalinan preter dan ortalitas. 5, @
&
erapi 7apai saat ini belu ada #aksin yang tersedia untuk 'HE. Iunopro-ilaksis untuk 'HE belu tersedia tapi ungkin sa!a dengan enggunakan darah donor dari penderita yang berasal dari negara dengan pre#alensi hepatitis E yang tinggi. Untuk itu pe%egahan se%ara prier dengan eningkatkan higiene dan eastikan bah1a air yang digunakan bersih sangat penting. anita hail yang enderita in-eksi 'HE harus berobat dan dia1asi oleh tenaga ahli sesegera ungkin disaping istirahat dan inu air yang lebih banyak untuk en%egah dehidrasi. 5
'I.
2E7IPULAN In-eksi #irus hepatitis pada kehailan triseester I dan II dapat
enyebabkan penularan se%ara #erti%al sebesar /=>, naun !ika in-eksi #irus hepatitis ter!adi pada kehailan triseester III, aka risiko penularan se%ara #erti%al dapat eningkat en!adi 6>. Fisiko ter!adinya hepatitis pada 1anita hail saa besar dengan hepatitis pada 1anita tidak hail, aka perlu dilakukan skrining pada setiap ibu hail untuk enentukan terapi yang dapat diberikan pada 1anita hail tersebut untuk kese!ahteraan ibu dan anak serta keaanan penolong. /,0,5
(erikut adalah penanganan hepatitis dala kehailan, yaitu 3 /. anita hail.0,5,@ a. anita hail yang pergi enetap di daerah endeik hepatitis dan yang risiko tinggi hepatitis. 21
Dilakukan skrining dan diberikan H(Ig =.=6 lkg(( I$ dosis tunggal dala !angka 1aktu hari setelah terpapar keudian dilan!utkan serial3 hari, / bulan, dan 6 bulan. b. anita hail yang sedang engidap hepatitis. idak perlu diberikan #aksinasi karena tidak berguna lagi. %. anita hail yang carrier peba1a hepatitis. 0. (ayi. 5,@ a. (ayi dengan ibu yang tidak elakukan skreening hepatitis dapat diberikan iunisasi akti- setelah kelahiran dengan #aksinasi /l I$ dilan!utkan dengan dosis =.< l pada usia hari, / bulan, dan 6 bulan. b. (ayi dengan ibu yang sedang engidap hepatitis. Diberikan gabungan iunisasi, yaitu iunisasi pasi- dan iunisasi akti- dengan eberikan #aksinasi =.< lI$ pada saat bayi uur hari, / bulan, dan 6 bulan dan iunoglobulin =.< l I$ dala /0 !a pertaa setelah lahir. %. (ayi dengan ibu carrier hepatitis. Diberikan iunisasi akti-, yaitu iunoglobulin =.< l I$ setelah lahir, keudian diulang saat bayi beruur 4 bulan, lalu 6 bulan. &
alaupun terdapat antigen hepatitis dala !ulah rendah pada A7I, naun tidak enun!ang ter!adinya penularan hepatitis dari ibu ke bayinya, sehingga peberian A7I pada ibu yang engidappeba1a hepatitis dapat tetap eberikan A7I pada bayinya ke%uali !ika terdapat luka pada puting susunya.
4. Persalinan. Hepatitis pada kehailan bukan erupakan indikasi untuk dilakukan abortus terinasi kehailan. Dengan pengobatan konser#ati-, kehailan dipertahankan se&ater ungkin. 7apai saat ini, peras bedah )aesar asih kontro#ersi karena perbedaan angka transisi hepatitis dari ibu ke bayi dianggap tidak eiliki perbedaan yang berakna antara persalinan per#agina dan perabdoinal, sehingga persalinan perabdoinal dilakukan
22
!ika ada indikasi obstetrik sa!a. Pada kala II persalinan dilakukan peringanan traua pada !alan lahir dan bayinya. 5,@ Naun dari re-erensi lain, enyatakan bah1a pilihan persalinan dengan 7eksio sesaria telah diusulkan dala enurunkan resiko transisi 'H( dari ibu ke !anin. alaupun dari penelitian para ahli %ara persalinan tidak enun!ukkan pengaruh yang berakna dala transisi 'H( dari ibu
ke
!anin
yang
endapatkan
iunopro-ilaksis.
A)9+
tidak
erekoendasikan 7) untuk enurunkan transisi 'H( dari ibu ke !anin. Pada persalinan ibu hail dengan titer 'H( tinggi G 4,< pgl atau HbeAg positi-$ lebih baik 7) sebagai pilihan %ara persalinan. @ 7elain itu, pada penyakit hepatitis ter!adi gangguan -ungsi hati, sehingga dapat enyebabkan ter!adinya perpan!angan 1aktu protrobin dan 1aktu akti#asi parsial troboplastin yang dapat enyebabkan ke%enderungan perdarahan, terutaa perdarahan post partu.0,5 Untuk 1anita yang terin-eksi dengan 'H(, 'H) dan HI' yang eerlukan aniosintesis diusahakan setiap langkah&langkah yang dilakukan !angan sapai !arunya engenai plasenta./
DAFTAR PUSTAKA
/. 7urya Putu I +ede, In-eksi 'irus Hepatitis Pada 2ehailan. Ilu kedokteran -etoaternal, Hipunan 2edokteran *etoaternal Perkupulan 9bstetri dan +inekologi Indonesia. 7urabaya; 0==5. p. 660&< 0. 7anityoso Andri, Hepatitis 'irus Akut. Dala3 Ilu Penyakit Dala. Editor3 7odoyo, 7tiyohadi dkk. Edisi I'. Cakarta; 0==. P.50&40 4. andra, H. Hepatitis pada kehailan. )erin dunia kedokteran; /??/. p./6& / 5. A%had H, Penyakit hepatitis pada kehailan. Dala3 Ilu Penyakit Dala. Editor3 7odoyo, 7tiyohadi dkk. Edisi I'. Cakarta; 0==. P.56&= <. +abbe 7te#en +. Hepatitis, 9bstetriks Noral and
Proble
pregnan%ies,
23
6. Fiordan Can. 'iruses and (reast-eeding. (reast-eeding and Huan La%tation, hird Edition. Cones and (arlett Publishers. p./6&?. . Abbas, O ; dkk. Hepatitis D3 7kenario di ka1asan Asia&Pasi-ik. *ebruari 0=/= A#ailable at3 http3111.n%bi.nl.nih.go# @. eber C. Da#id, Dolan 7. ary. Diagnosis and anageent, 9btetri% +inekology Eergen%ies. Edition /.;0==5. ?. 71eet L Fi%hard and inko-- Ho1ard. aternal In-ektion, Huan iunode-i%ien%y #irus in-e%tion, and se8ually transidtted diseases in pregnan%y. )lini%al 9btetri%s he *etus orher. (la%k1ell. p. @@<&@. /=. 7oeohard!o 7, +una1an 7. Hepatitis ( 2ronik. Dala3 Ilu Penyakit Dala. Editor3 7odoyo, 7tiyohadi dkk. Edisi I'. Cakarta; 0==. P.544&4@ //. it%hell Helen. 7e8ually ransitted In-e%tions in Pregnan%y. A() o- 7e8ually ransitted In-e%tions, *i-th Edition; (C (oo2s. p.45&@. /0. +ino FA. Hepatitis ). Dala3 Ilu Penyakit Dala. Editor3 7odoyo, 7tiyohadi dkk. Edisi I'. Cakarta; 0==. P.54?&5/
24
