Panduan Praktik Klinik
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN 1. PENGERTIAN
Hipertensi kronik: hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan, dibawah 20 minggu umur kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Pre-eklampsiaa – eklampsiaa: hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelah umur kehamilan 20 minggu. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia: preeclampsia: hipertensi kronik yang disertai proteinuria; 90% primer (idiopatik) dan 10% sekunder (yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin (diabetes mellitus), penyakit hipertensi dan vaskuler). Hipertensi gestational: timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca persalinan.Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan, persalinan, maka dapat disebut juga “hipertensi “hipertensi transien”. transien”. Sindrom HELLP: pre-eklampsia-eklampsia dengan adanya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar, dan trombositopenia
2. ANAMNESIS
Gejala - Gejala-gejala pre-eklampsia berat dengan impending eklampsia: Nyeri kepala Mata kabur Mual dan muntah Nyeri epigastrium Nyeri kuadran kanan atas abdomen Faktor risiko - Risiko yang berhubungan dengan partner laki-laki: Primigravida Primi-paterniti Usia yang ekstrim : terlalu muda atau terlalu tua u ntuk kehamilan Partner pernah menikahi wanita yang kemudian hamil dan mengalami preeklampsia. Pemaparan terbatas terhadap sperma. Inseminasi donor dan donor oosit - Risiko yang berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga Riwayat pernah pre-eklampsia Hipertensi kronik Penyakit ginjal Obesitas 1
-
-
-
Diabetes gestational, diabetes mellitus tipe 1 Antibodi anti-fosfolipid dan hiperhomosisteinemia Risiko yang berhubungan dengan kehamilan Mola hidatidosa Kehamilan ganda Infeksi saluran kencing pada kehamilan Hidrops fetalis Riwayat gaya hidup: Keadaan lingkungan sosial Merokok Peminum alkohol Faktor yang mengurangi risiko terjadinya pre-eklampsia Seks oral Merokok
3. PEMERIKSAAN FISIK
Gejala Kardiovaskuler : evaluasi tekanan darah, s uara jantung, pulsasi perifer
Paru : auskultasi paru untuk mendiagnosis edema paru
Abdomen : palpasi untuk menentukan adanya nyeri pada hepar; menentukan tinggi fundus uteri untuk mendeteksi IUGR
Refleks : adanya klonus
Fundoskopi : untuk menentukan adanya retinopati grade I-III
4. KRITERIA DIAGNOSTIK
Hipertensi Gestasional: - Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan, - Tidak disertai dengan proteinuria - Tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan. Pre-eklampsia, kriteria minimum: umur kehamilan 20 minggu - Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah umur - Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau dipstick ≥ 1+ Pre-eklampsia Ringan: - Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau diatolik ≥ 90 mmHg; - Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam jumlah urine atau dipstick : ≥ 1+ - Edema; edema lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali edema anasarka. Pre-eklampsia Berat: pre-eklampsia dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini : ahat: sistolik ≥ 160 mmHg dan atau - Tekanan darah pasien dalam keadaan istir ahat: diastolik ≥ 110 mmHg 2
Proteinuria : ≥ 5 gr/jumlah urin selama 24 jam. Atau dipstick : 4 + Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/24 jam Kenaikan kreatinin serum Edema paru dan sianosis Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen : disebabkan teregangnya kapsula Glisoni. Nyeri dapat merupakan gejala awal ruptur hepar. Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan pandangan kabur. Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanin atau aspartat amino transferase Hemolisis mikroangiopatik 3 Trombositopenia : < 100.000 cell/mm Sindroma HELLP
Eklampsia: Kejang-kejang pada pre-eklampsia disertai koma Hipertensi kronik : - Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. - Hipertensi berat: tekanan sistolik ≥ 160 mmHg dan / atau tekanan diastolic ≥ 110 mmHg - Berdasarkan risiko dibagi dua: Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan o rgan Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan riwayat preeklampsia, usia ibu > 40 tahun, hipertensi ≥ 4 tahun, meminum obat antihipertensi sebelum hamil, perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ). Hipertensi Kronik dengan Superim posed Pre-eklampsia : - Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah hipertensi sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu. Sindrom HELLP ( H emolysis, Evelated L iver E nzyme, and Low Pl atelet) : - Klasifikasi Missisipi Klas. I: Trombosit ≤ 50.000/ml, serum LDH ≥ 600.000 IU/l, AST dan / atau ALT ≥ 40 IU /l Klas. II: Trombosit > 50.000/ml sampai ≤ 100.000/ml, serum LDH ≥ 600.000 IU/l, AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l Klas. III : Thrombosit > 100.000/ml sampai ≤ 15.000/ml, serum LDH ≥ 600.000 IU/l, AST dan / atau ALT ≥ 40 IU/l - Klasifikasi Tennesse: Klas Lengkap: trombosit < 100.000/ml, serum LDH ≥ 600 .000 IU/l, AST ≥ 70 IU/l Klas tidak lengkap - Bila ditemukan hanya satu atau dua tanda-tanda di atas. 3
-
-
Tanda-tanda hemolisis intravaskular: Kenaikan LDH, AST dan bilirubin indirek Penurunan haptoglobin Apusan tepi : fragmentasi eritrosit Kenaikan urobilinogen dalam urin Tanda-tanda kerusakan/ disfungsi sel hepatosit: Kenaikan ALT, AST, LDH Trombositopeni Trombosit ≥ 150.000/ml Semua wanita hamil dengan keluhan nyeri pada kuadran atas abdomen, tanpa memandang ada tidaknya tanda dan gejala pre-eklampsia harus dipertimbangkan sindroma HELLP.
5. DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding pre-eklampsia-sindrom HELLP - Trombotik angiopati - Kelainan konsumtif fibrinogen, misalnya acute fatty liver of pregnancy, hipovolemia berat/perdarahan berat, sepsis - kelainan jaringan ikat : SLE - Penyakit ginjal primer
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Test diagnostik
Penjelasan
1
Hemoglobin dan hematokrit
Peningkatan hemoglobin dan hematokrit bererti : 1. Adanya homokonsntrasi, yang mendukung diagnosis pre-eklampsia 2. Menggambarkan beratnya hipovolemia 3. Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis
2
Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi
Untuk menentukan : a. Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia b. Morfologi abnormal eritrosit : schizocytosis dan spherocytosis
3
Trombosit
Trombositopeni menggambarkan pre-eklampsia berat
4
Kreatinin serum Asam urat serum Nitrogen urea darah (BUN)
Peningkatannya menggambarkan : a. Beratnya hipovolemia b. Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal c. Oliguria d. Tanda pre-eklampsia berat
5
Transaminase serum
Peningkatan transaminase serum menggambarkan pre-eklampsia berat dengan gangguan fungsi hepar
6
Lactit acid dehydrogenase
Menggambarkan adanya hemolisis
7
Albumin serum, dan faktor
Menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati
4
koagulasi
Pemeriksaan Kesejahteraan Janin - Hipertensi Gestasional Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya. Bila hasil normal, dilakukan pemeriksaan ulang bila terjadi perubahan pada ibu. NST harus dilakukan pada waktu diagnosis awal. Bila NST non reaktif dan tekanan darah tidak meningkat, maka NST ulang hanya dilakukan bila ada perubahan pada ibu. - Pre-eklampsia Ringan Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya. Bila hasil normal, pengulangan pemeriksaan dilakukan tiap 3 minggu NST harus dilakukan pada waktu diagnosis. Bila NST non reaktif dan tekanan darah meningkat, ulangi NST tiap minggu. NST segera diulangi bila terjadi perubahan memburuk pada ibu. th Bila dengan USG didapatkan perkiraan berat janin persentil < 10 dari umur kehamilan atau didapatkan oligohidramion : AFI ≤ 5, pemeriksaan dilakukan sekurang2nya 2 minggu sekali. - Pre-eklampsia Berat Pemeriksaan NST dilakukan tiap hari - Hipertensi Kronik USG Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit ginjal perlu mendapat perhatian khusus.
Hipertensi kronik - Pemeriksaan klinik spesialistik :ECG, ekokardiografi, oftalmologi dan USG ginjal - Pemeriksaan laboratorium: Fungsi ginjal : kreatinin serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam Fungsi hepar Hematologik : Hb, hematokrit, trombosit - Hipertensi Gestasional Pemeriksaan perkiraan pertumbuhan janin dan volume air ketubannya. Bila hasil normal, dilakukan pemeriksaan ulang bila terjadi perubahan pada ibu. NST harus dilakukan pada waktu diagnosis awal. Bila NST non reaktif dan tekanan darah tidak meningkat, maka NST ulang hanya dilakukan bila ada perubahan pada ibu.
7. TERAPI
Pencegahan Pre-eklampsia - Non-medikamentosa Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya pre-eklampsia. 5
-
Suplementasi diet yang mengandung : Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega-3 o PŲFA Antioksidan : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, o asam lipoik. Elemen logam berat : zink, magnesium, kalsium. o Tirah baring tidak terbukti: mencegah terjadinya terjadinya pre-eklampsia dan persalinan preterm; Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya pre-eklampsia. Medikamentosa Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya pre-eklampsia bahkan memperberat hipovolemia Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya p re-eklampsia Kalsium : 1500 – 2000 mg/hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya pre-eklampsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah pre-eklampsia. Zink : 200 mg/hari Magnesium : 365 mg/hari Obat anti thrombotik : Aspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg/hari, tidak terbukti mencegah o pre-eklampsia. Dipyridamole o Obat2 : vitamin C, vitamin E, ßeta-carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, Asam lipoik. ** pencegahan medical di atas merupakan evidence medicine practice (yang sering dikerjakan) akan tetapi belum terbukti memberikan manfaat secara EBM.
Pengelolaan Pre-eklampsia - PRE-EKLAMPSIA RINGAN Rawat jalan Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di o Indonesia tirah baring masih diperlukan. Diet reguler : tidak perlu diet khusus o Vitamin prenatal o Tidak perlu restriksi konsumsi garam o o Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu o Rawat inap Indikasi pre-eklampsia ringan dirawat inap: Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu o
6
Proteinuria menetap selama > 2 minggu Hasil test laboratorium yang abnormal o o Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih pre-eklampsia berat Pemeriksaan dan monitoring pada ibu: Pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur o Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen o o Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari Pengamatan dengan cermat gejala pre-eklampsia dengan impending o eklampsia: Nyeri kepala frontal atau oksipital Gangguan visus Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastrium Pemeriksaan laboratorium: Proteinuria pada dipstik pada waktu masuk dan sekurang-kurangnya diikuti 2 o hari setelahnya. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu o Test fungsi hepar: 2 x seminggu o Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN o Pengukuran produksi urin setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap) o Pemeriksaan kesejahteraan janin: Pengamatan gerakan janin setiap hari o o NST 2 x seminggu Profil biofisik janin, bila NST non reaktif o Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu o Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina o Terapi medikamentosa Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar o Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 pre-eklampsia dan umur kehamilan o ≥ 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan. Pengelolaan Obstetrik Bila penderita tidak inpartu: o Umur kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm. o Umur kehamilan ≥ 37 minggu Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus o
7
Bila
serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan untuk dilakukan induksi persalinan Bila penderita sudah inpartu: Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf o WHO. Konsultasi: Selama dirawat di Rumah Sakit lakukan konsultasi kepada : Bagian penyakit mata o Bagian penyakit jantung, dan o o Bagian lain atas indikasi -
PRE-EKLAMPSIA BERAT Pengelolaan dasar: o Terapi penyulit: medikamentosa tergantung penyulit Rencana sikap terhadap kehamilan o Eskpektatif, konservatif: bila umur kehamilan < 37 minggu, kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa Aktif, agresif: bila umur kehamilan ≥ 37 minggu, kehamilan dikahiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
Terapi medikamentosa Segera masuk rumah sakit o Tirah baring miring ke kiri secara intermiten o Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5% o Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang. o Pemberian MgSO4 dibagi : o Loading dose (initial dose) : dosis awal Maintenance dose : dosis lanjutan Anti hipertensi o Diberikan : bila tensi ≥ 180/110 atau MAP ≥ 126 Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam. Nifedipine tidak dibenarkan diberikan sub lingual karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan. Tekanan darah diturunkan secara bertahap : Penurunan awal 25% dari tekanan sistolik dan diturunkan mencapai < 160/105 atau MAP < 125 Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5 menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit
8
Diuretikum Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena : Memperberat penurunan perfusi plasenta Memperberat hipovolemia Meningkatkan hemokonsentrasi Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi : Edema paru Payah jantung kongestif Edema anasarka Diet o Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih Sikap terhadap kehamilan o Konservatif, Ekspektatif Tujuan: Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu Indikasi: Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejalagejala impending eklampsia. Terapi medikamentosa Seperti terapi medikamentosa di atas Bila penderita sudah kembali menjadi pre-eklampsia ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas, namun tidak diberikan loading dose intravena, melainkan intramuskuler Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam. Perawatan di rumah sakit, bila: Perawatan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinis berikut: nyeri kepala, penglihatan kabur, nyeri perut kuadran kanan atas, nyeri epigastrium dan kenaikan berat badan dengan cepat Menimbang berat badan setiap hari sejak masuk RS Mengukur proteinuria saat masuk RS dan diulangi tiap 2 hari. Pengukuran tekana darah sesuai standar yang telah ditentukan. Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan di atas Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan ukuran biometrik janin dan volume air ketuban o
9
Penderita dipulangkan bila Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala
o
pre-eklampsia berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang. Cara persalinan Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai aterm Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bilaada indikasi untuk seksio sesaria Aktif, Agresif Tujuan: terminasi kehamilan Indikasi: Indikasi ibu: 1. Kegagalan terapi medikamentosa Setelah 6 jam atau setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang persisten 2. Tanda dan gejala impending eklampsia 3. Gangguan fungsi hepar 4. Gangguan fungsi ginjal 5. Dicurigai terjadi solusio plasenta 6. Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan Indikasi janin: 1. Umur kehamilan ≥ 37 minggu 2. IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG 3. NST non-reaktif dan profil biofisik abnormal 4. Timbulnya oligohidramnion Indikasi laboratorium: trombositopenia progesif, yang menjurus ke sindroma HELLP Terapi medikamentosa Seperti tabel terapi medikamentosa di atas Cara persalinan: sedapat mungkin diarahkan secara per vaginam Bila penderita belum in partu: 1. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop ≥ 8; Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol.Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea 2. Indikasi seksio sesaria: a. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam b. Induksi persalinan gagal c. Terjadi gawat janin
10
o
d. Bila umur kehamilan < 33 minggu Bila penderita sudah inpartu: 1. Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman 2. Memperpendek kala II 3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin 4. Primigravida direkomendasikan pembedahan cesar 5. Anestesia: regional anestesia, epidural anestesia. Tidak diajurkan anestesia umum Penyulit ibu Sistem syaraf pusat Perdarahan intrakranial Trombosis vena sentral Hipertensi ensefalopati Edema serebri Edema retina Macular atau retina detachment Kebutaan korteks retina
Gastrointestinal-hepatik Subkapsular hematoma hepar Ruptur kapsul hepar
Ginjal Gagal ginjal akut Nekrosis tubular akut
Hematologik DIC Trombositopeni
Kardiopulmoner Edema paru : kardiogenik atau non kardiogenik Depresi atau gagal pernafasan Gagal jantung Iskemi miokardium
Lain-lain Asites o
Penyakit janin IUGR Solusio plasenta IUFD Kematian neonatal Penyulit akibat prematuritas
11
Cerebral palsy o
Konsultasi Obsgyn: fetomaternal, Anestesiologi, Neonatologi Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian:Critical Care, Neurologi, Nefrologi, Patologi Klinik.
Sumber 1. Prichard, 1955 1957
Regimen Injeksi intra muscular intermiten
Loading dose
Maintenance dose
Pre-eklampsia
10 g IM
Eklampsia
1) 4 gram 20% IV; 1 5g 50% tiap 4-6 jam, gram/ menit bergantian bokong 2) 10gram 50% IM: (10 g MgSO4 IM 5 gram – 5 gram dalam bokong kanan-kiri 2-3 jam dicapai kadar 3) Ditambah 1.0 ml plasma lidokain 3, 5-6 mEq/l 4) Jika konvulsi tetap, setelah 15 menit beri 2 gram 20% IV: 1 gram/ menit; obese: 4 gram IV (jarum 3 inchi, 20G)
2.
Zuspan, 1966
5g 50% tiap 4-6 jam, bergantian bokong
Dihentikan
24 jam pasca persalinan
Continous Intravenous Injection
Pre-eklampsia berat
Tidak ada
1 g/jam IV
4-6 g IV / 5-10 menit
1 g/jam IV
Continous Intravenous Injection
4-6 g 20% IV dilarutkan dalam 100 ml/D5 / 15-20 menit
1) Mulai 2g/jam IV dalam 10g 1000 cc D5; 100 cc/jam 2) Ukur kadar Mg setiap 4-6 jam 3) Tetesan infus disesuaikan untuk mencapai maintain dose 4-6 mEq/l (4,89,6 mg/dL)
Sama dengan Pritchard regimen
1) 4g 50% dilarutkan dalam normal salin IV / 10-15 menit 2) 10 g 50% IM:
1) 1g/jam/IV dalam 24 jam, atau 2) 5g IM/4 jam dalam 24 jam
Eklampsia
3.
Sibai, 1984
Pre-eklampsia – eklampsia
4. Magpie Trial Colaborative Group, 2002
24 jam pasca persalinan
12
35
5gram – 5 gram IM bokong kanan- kiri Syarat pemberian MgSO 4. 7H2O 1. Refleks patella normal 2. Respirasi > 16 menit 3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam 4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc Antidotum Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO 4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3 menit Refrakter terhadap MgSO 4. 7H2O,dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini : 1. 100 mg IV sodium thiopental 2. 10 mg IV diazepam 3. 250 mg IV sodium amobarbital 4. phenytoin : dosis awal 1000 mg IV; 16,7 mg/menit/1 j am; dan 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam
-
EKLAMPSIA Pengelolaan dasar: Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibu o Selalu ingat ABC ( Airway, Breathing, Circulation). o o Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka Mengatasi dan mencegah kejang o Koreksi hipoksemia dan asidemia o Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis o o Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat Terapi medikamentosa Lihat terapi medikamentosa pada pre-eklampsia berat o Perawatan kejang Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang o (tidak diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui) o Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi Rendahkan kepala ke bawah : aspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah o aspirasi pneumonia o Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur o Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat o Perawatan koma Derajat kedalaman koma diukur dengan “Glasgow-Coma Scale” o Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka o 13
Hindari dekubitus Perhatikan nutrisi o Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut: o Edema paru Oliguria renal Diperlukannya kateterisasi arteri pulmonalis Pengelolaan Eklampsia Sikap dasar pengelolaan eklampsia : semua kehamilan dengan eklampsia o harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) o hemodinamika dan metabolisme ibu. o Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu atau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah : Pemberian obat anti kejang terakhir Kejang terakhir Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang ↑) o
-
Cara Persalinan o Bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut. Perawatan Pasca Persalinan o Tetap di monitor tanda vital Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan o
HIPERTENSI KRONIK Terapi Medikamentosa: Risiko rendah hipertensi: o Ibu sehat dengan tekanan diastolik menetap ≥ 100 mmHg Dengan disfungsi organ dan tekanan diastolik ≥ 90 mmHg Obat anti-hipertensi: o Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 – 3,0 g/hari, dibagi dalam 2-3 dosis. Pilihan kedua : Nifedipine : 30 – 120 g/hari, dalam tablet slow-release (nifedipine harus diberikan per oral) Pengelolaan terhadap Kehamilan o Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan adalah konservatif, yaitu dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm
14
Sikap terhadap kehamilan pada hipertensi kronik berat adalah aktif , yaitu segera kehamilan diakhiri (diterminasi) o Anestesi : regional anestesi. Hipertensi kronik dengan superi mposed pre-eklampsia Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimposed pre-eklampsia sama o dengan pengelolaan pre-eklampsia berat. o
-
SINDROM HELLP Terapi Medikamentosa: o Mengikuti terapi medikamentosa : pre-eklampsia – eklampsia Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam o Bila trombosit < 50.000/ml atau adanya tanda koagulopati konsumtif, maka o harus diperiksa : Waktu protrombine Waktu tromboplastine partial Fibrinogen o Pemberian “ Dexamethasone rescue”antepartum : diberikan “double strength dexamethasone” (double dose) : dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam , jika didapatkan : Trombosit < 100.000/cc atau Trombosit 100.000 – 150.000/cc dan dengan: eklampsia, hipertensi berat, nyeri epigastrium, atau gejala fulminan Dapat dipertimbangkan pemberian :tranfusi trombosit bila trombosit < o 50.000/cc; Antioksidan Sikap: Pengelolaan Obstetrik Sikap terhadap kehamilan pada sindroma HELLP ialah aktif , yaitu kehamilan diakhiri (terminasi) tanpa memandang umur kehamilan. Persalinan dapat dilakukan pervaginam atau perabdominam. 8. EDUKASI o Mengedukasi pasien untuk mengenal tanda-tanda bahaya preeklamsia Edukasi tatalaksana preeklamsia dan hipertensi dalam kehamilan o Edukasi komplikasi penyakit o Edukasi prognosis penyakit o 9. PROGNOSIS Hipertensi gestasional Preeklamsia ringan Preeklamsia berat Hipertensi kronik
: bonam : bonam : dubia at malam : dubia at malam
15
Hipertensi kronik dengan superi mposed pr eeclam psia : dubia at malam Sindroma HELLP : dubia at malam Eklamsia : dubia at malam 10. KEPUSTAKAAN 1. Baker PN., Kingdom J., “Preecclampsia” Current Perpectives on Management . The Parthenon Publishing Group, New York, USA, 2004 page 133-143. 2. Barton JR., Sibai BM, Acute Life-Threatening Emergencies in Preeclampsia-Eclampsia in Pitkin RM., Scott JR., “Clinical Obstetrics and Gynaecologyy”, JB Lippincott Company, June 1992; 35 : 2. page 402-412. 3. Birkenharger WH, Reid JL, Rubin P.C. Handbook of Hypertension“Hypertension in Pregnancy”vol 10. Elsevier, Amsterdam-New York, 1988. 4. Bolte A. “Monitoring and Medical Treatment of Severe Pre-eklampsia” , Pharmacia and Upjohn, Organon Nederland, 2000. 5. Brown MA. Diagnosis and Classification of Pre-eklampsia and Other Hypertensive Disoders of Pregnancy in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. “Hypertension in Pregnancy” Marcel Dekker, Inc. New York, 2003, page 1-14. 6. Chapter 14: Complications of Preeclampsia in Clark SL, Cotton D, et al. “Critical Care Obstetrics” third edition, Blackwell Science, USA, 1977. page 251-278. 7. Chkheidze.A.R. “Standards in prevention, classification and sonography” in Standards in Gestosis : Consensus conference. Ed. Zichella, A. Vizzone, Organisation Gestosis-press 1992. 8. Chronic Hyperetension in Pregnancy; ACOG Practise Bulletin; number 29, July 2001. 9. Churcill D. Beevers DG. Definitions and Classification Systems of the Hypertensive Disoders in Pregnancy in Churchill D, Beevers DG. “Hyperetension in Pregnancy”. BMJ Books, London, 1999. 10. Cunningham FG., Leveno KJ. Management of Preeclampsia in Marshall D, Lindheimer, nd Robert MJ, Cunningham G. Chesley’s “Hypertensive Disoders in Pregnancy” 2 edition. Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, USA, 1999. page : 543-580. st 11. Cunningham FG., Gant N, et al. “William Obstetrics” 21 ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2001; page 567-618. 12. Clark SL, Cotton D, et al. “Critical Care Obstetrics” third edition, Blackwell Science, USA, 1997, page 251-289. 13. Deeker GA, “Risk Factor for Preeclampsia” in Clinical Obstetrics and Gynecology, Vol 42;422, 1999. 14. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia; ACOG Practise Bulletin, number 33, January 2002. nd 15. Dieckmann; WJ “The Toxemias of Pregnancy” 2 edition, St. Louis, The C.V. Mosby Co., 1952.
16
16. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial, in “The Magpie trial Collaborative Group”, Lancet 2002; 359: 1877-90 17. Gant NF, Worley RJ. “Hypertension in Pregnancy” Concepts and Management, Appleton-Century-Crofts, New York, 1980, page : 107-165. 18. Ghulmiyah LM, Sibai BM. Gestasional hypertension-preeclampsia and eclampsia. In : Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ. Management of High-Risk Pregnancy An Evidence-Based Approach. Fifth Edition, 2007:271-9. 19. Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice Bulletin no 33. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia, 2002:159-67 20. Hnat MD, Sibai BM. Severe Preeclampsia Remote from Term in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. “Hypertension in Pregnancy”, Marcell Dekker, Inc. New York, 2003, page 85-110. 21. Kaplan, N.M; Lieberman, E;”Kaplan’s Clinical Hypertension” Lippincot Williams & Wilkins USA, 2002, page 25-55. 22. MacGillivray, Ian “ Pre-eklampsia” The Hypertensive Disease of Pregnancy, W.B. Saunders Company Ltd, Philadelphia, Toronto, 1983. 23. Magann EF., Martin JN. Jr. Twelve Steps to Optimal Management of HELLP Syndrome in Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincott Company, September 1999; 42: 3. page 532-550. 24. Marsh MS, Ling FW. Contemporary Cninical “Gynecology Obstetrics”. The International Journal of Cntinuing Medical Education, September 2002. ISSN: 14718359; 2:3 25. Marshall D, Lindheimer, Robert MJ, Cunningham G. Chesley’s “Hypertensive Disoders nd in Pregnancy” 2 edtion. Appleton and Lange, Stamford, Connecticut, USA, 1999. 26. Martin Jr., Magann EF., Isler CM., HELLP Syndrome: The Scope of Disease and the Treatment in Belfort MA, Thornton S, Saade GR. “Hypertension in Pregnancy” Marcel Dekker, Inc. New York, 2003, page 141-170 27. Myers J., Hayman r. Definition and Classification in Baker PN., Kingdom J., “Preeclapmsia”Current Perpectives on Management . The Parhenon Publishing Group, New York, USA, 2004, page : 11-13. 28. Norwitz ER., Robinson JR., Repke TJ., Prevention of Preeclampsia: Is It Possible? in Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincot Company, September 1999; 42:3. page 436-449. 29. Odendaal, H.J. Severe pre-eklampsia eclampsia in Sibai, Baha M. “Hypertensive Disoders in Woman”. WB Saunders Company, USA, 2001. 30. Page; E.W. “The Hypertensive Disoders of Pregnancy” Charles C Thomas Publisher, Springfield, Illionis, USA, 1953. 31. Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincot Company, September 1999; 42:3
17
32. Pitkin RM., Scott JR. “Clinical Obstetrics and Gynecology”. JB Lippincot Company, June 1992; 35:2 33. “The Hypertensive Disoders of Pregnancy”. Report of a WHO Study Group WHO, Geneva, 1987 34. “Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy”, National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, Am.J,Ob.Gynecology; 183, S1, 2000 35. Riedman C., Walker I., “Pre-eklampsia” The Fact. Oxford University Press, New York, 1992 36. Satgas Gestosis POGI. “Panduan pengelolaan hypertensi dalam kehamilan di Indonesia” edisi 1985 37. Sibai BM; “Diagnosis, Prevention and Management of Eclampsia”, Obstetrics & Gynecology, vol 105, number 2, February 2005, page 405-410. 38. Working Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy; National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), Reprinted August 1991.
18
Algoritme Penatalaksanaan Preeklamsia Berat di Rumah Sakit Tersier
19
Algoritme Manajemen Ekspektatif Preeklamsia Berat Observasi dan manajemen inisial di kamar bersalin -
Evaluasi ibu: gejala, temuan klinis, pemeriksaan laboratorium Monitor denyut jantung janin dan kontraksi USG: pertumbuhan janin dan jumlah cairan ketuban Pertimbangkan pemberian MgSO4 dan antihipertensi
Kontraindikasi manajemen ekspektatif? -
Gejala preeklampsia berat persisten Eklampsia Edema paru Hipertensi berat persisten Sindrom HELLP
Terminasi kehamilan pertimbangkan pemberian kosrtiokosteroid
Terminasi kehamilan: - Hipertensi berat persisten - Kontraindikasi manajemen ekspektatif
Ada
-
- Disfungsi renal yang nyata - Solusio plasenta - Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) - Pemeriksaan janin: non reassuring
Tidak Ada
Beri kortikosteroid Kumpulkan dan periksa urin 24 jam Nilai gejala maternal, tekanan darah, produksi urin Evaluasi laboratorium/hari untuk fungsi ginjal dan HELLP Observasi dapat dilakukan di ruang rawat setelah evaluasi awal
Setelah pemberian kortikosteroid lengkap, pertimbangkan manajemen ekspektatif: Monitor tanda vital Nilai gejala preeklampsia berat tiap hari Nilai kesejahteraan janin tiap hari Evaluasi serial sindrom HELLP dan fungsi ginjal Evaluasi ertumbuhan anin serial dan cairan ketuban
Terminasi kehamilan pada usia 34 minggu atau lebih cepat bila: Ada kontraindikasi manajemen ekspektatif Gejala berulang preeklampsia berat Sindrom HELLP Disfungsi ginjal nyata Solusio plasenta Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion, pemeriksaan janin abnormal
20
