BAB 1 PENDAHULUAN
Infeksi TORCH (Toxoplasma, Rubella, Cytomegalo dan Herpes Simplex-virus) pada wanita hamil sering kali tidak menimbulkan gejala atau asimtomatik, tetapi dampak serius bagi janin yang dikandungnya. Toxoplasmosis pada wanita hamil dapat menyebabkan berbagai kelainan pada fetus. Pada infeksi rubella, penelitian epidemiologi di India, menunjukan bahwa wanita usia subur rentan untuk terkena infeksi ini. Infeksi pada saat hamil dapat menyebabkan kelainan kongenital pada 10-54% kasus. Virus sitomegalo (CMV) pada individu dewasa sering kali asimtomatik, tetapi pada kehamilan gejala klinis yang timbul menjadi lebih berat. Infeksi oleh CMV berkaitan dengan keadaan sosioekonomi yang rendah. Sedangkan virus herpes pada saluran reproduksi wanita hamil menjadi sumber transmisi HSV ke janin pada trimester pertama kehamilan berkaitan dengan peningkatan kejadian abortus spontan dan dan malformasi kongenital.
Infeksi maternal oleh organisme yang menyebabkan TORCH seringkali sulit didiagnosis akibat gejala klinis yang seringkali tidak muncul. Oleh karena itu, pemahaman penegakan diagnosis infeksi akut TORCH pada kehamilan yang didasari pada hasil pemeriksaan serologi harus dipahami agar tidak terjadi over diagnosis pada pasien. Pada tulisan ini akan dijelaskan tenang infeksi herpes simpleks pada kehamilan. Herpes simpleks adalah infeksi yang disebabkan Herpes disebabkan Herpes simplex virus (HSV) tipe 1 dan 2, meliputi herpes orolabialis dan herpes genitalis. Penularan virus paling sering terjadi melalui kontak langsung dengan lesi atau sekret genital/oral dari individu yang terinfeksi. Di antara kedua tipe herpes simpleks, herpes genitalis merupakan salah satu infeksi menular seksual yang perlu mendapat perhatian karena sifat penyakitnya yang sukar disembuhkan dan sering rekuren, transmisi virus dari pasien asimtomatik, pengaruhnya terhadap kehamilan/janin dalam kandungan dan pasien imunokompromais, dampak psikologis, serta kemungkinan timbulnya resistensi virus
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Infeksi HSV
Herpes simpleks adalah infeksi yang disebabkan Herpes disebabkan Herpes simplex virus (HSV) tipe 1 dan 2, meliputi herpes orolabialis dan herpes genitalis. Penularan virus paling sering terjadi melalui kontak langsung dengan lesi atau sekret genital/oral dari individu i ndividu yang terinfeksi (Marquez & Straus, 2008)
Di antara kedua tipe herpes simpleks, herpes genitalis merupakan salah satu infeksi menular seksual yang perlu mendapat perhatian karena sifat penyakitnya yang sukar disembuhkan dan sering se ring rekuren, transmisi virus dari pasien asimtomatik, pengaruhnya terhadap kehamilan/janin dalam kandungan dan pasien imunokompromais, dampak psikologis, serta kemungkinan timbulnya resistensi virus (Daili, 2002).
1. Etiologi
Herpes simplex virus (HSV) tergolong anggota virus herpes yang primer menimbulkan penyakit pada manusia. Herpes simplex virus tipe 1 (HSV1) dan HSV-2 termasuk sub family alphaherpesvirinae dengan ciri-ciri spektrum
sel pejamu bervariasi, siklus replikasi yang relatif cepat,
mudahnya infeksi menyebar di biakan sel, menimbulkan kerusakan sel yang cepat, dan kemampuan menimbulkan infeksi laten khususnya pada ganglion sensorik (Sjahjurachman, sensorik (Sjahjurachman, 2002).
Struktur, Komposisi, dan Sifat
Virus herpes berukuran besar dibandingkan dengan virus lain. Struktur virus herpes dari dalam ke luar terdiri dari genom DNA untai ganda liniar berbentuk toroid, kapsid, lapisan tegumen, dan selubung. Dari selubung keluar tonjolan- tonjolan ( spike), spike), tersusun atas glikoprotein. Terdapat 10 glikoprotein untuk HSV-1 yaitu glikoprotein (g)B, gC, gD, gE, gH, gI, gK,
2
gL, dan M. Glikoprotein D dan glikoprotein B merupakan bagian penting untuk infektivitas virus. Glikoprotein G HSV-1 berbeda dengan HSV-2 sehingga antibodi terhadapnya dapat dipakai untuk membedakan kedua spesies tersebut. Virus herpes humanus relatif tidak stabil pada suhu kamar dan dapat dirusakkan dengan perebusan , alkohol, dan pelarut lipid seperti eter atau kloroform (Sjajurachman, 2002).
Gambar 1 : Virus Herpes Simplex
3
2. Replikasi virus
Virus masuk ke dalam sel melalui fusi antara glikoprotein selubung virus dengan reseptornya yang terdapat di membran plasma. Selanjutnya nukleokapsid pindah dari sitoplasma ke inti sel. Setelah kapsid rusak, genom virus dilepas di dalam inti sel, berubah dari liniar menjadi sirkular. Sebagian
gen
langsung
ditranskripsikan
dan
produk
RNA-nya
dipindahkan ke sitoplasma. Pada tahap akhir, dengan bantuan protein beta, terjadi transkripsi dan translasi late genes menjadi protein gamma (Sjajurachman, 2002; Pertel & Spear, 2007).
Transkripsi DNA virus terjadi sepanjang siklus replikasi di dalam sel dengan bantuan enzim RNA polimerase sel pejamu dan protein virus lain. Transkrip dalam bentuk DNA virus selanjutnya dirakit menjadi virion pada membran inti sel. Virion selanjutnya dilepaskan ke luar inti sel melalui proses eksositosis. Satu kali siklus replikasi berlangsung sekitar 18 jam untuk herpes simpleks (Sjajurachman, 2002).
Replikasi HSV di dalam sel akan menghambat sintesis DNA dan protein selular sejak fase dini replikasi. Virus baru yang terbentuk akan dilepaskan dari sel dan menginfeksi sel lain (Sjajurachman, 2002; Pertel & Spear, 2007).
4
Gambar 2 : Replikasi HSV
Infeksi Laten
Infeksi laten oleh sel virus merupakan infeksi yang tidak disertai pembentukan virion. Infeksi dimulai pada epitel orolabial atau genital, selanjutnya infeksi menyebar ke akson terminal syaraf sensorik dan terjadi translokasi retrograd virus ke akson. Pada sel neuron, infeksi dapat bersifat produktif maupun laten (Sjajurachman, 2002)
Latensi tersering terjadi pada ganglion trigeminus. Jika ada stimulus, infeksi laten pada neuron berubah menjadi infeksi produksi terbatas dan selanjutnya menyebar ke jaringan yang dipersyarafinya (Sjajurachman, 2002).
3. Patogenesis
Infeksi terjadi melalui inokulasi virus pada permukaan mukosa yang rentan. Virus akan melekat pada sel epitel kemudian masuk dengan cara meleburkan diri di dalam membran. Sekali di dalam sel, terjadi replikasi yang menghasilkan lebih banyak virion yang menyebabkan kematian sel. Virus juga memasuki ujung saraf sensorik. Virion kemudian ditransportasi
5
ke inti sel neuron di ganglia sensorik (Sarsito, 2002; Makes 2002).
Virion dalam neuron yang terinfeksi akan bereplikasi menghasilkan progeni atau virus akan memasuki keadaan laten tak bereplikasi. Neuron yang terinfeksi akan mengirim balik virus progeni ke lokasi kulit tempat dilepaskannya virion sebelumnya dan menginfeksi sel epitel yang berdekatan dengan ujung saraf, sehingga terjadi penyebaran virus dan jejas sel.Infeksi oleh HSV-1 dan HSV-2 akan menginduksi glikoprotein yang berhubungan pada permukaan sel- sel yang terinfeksi. Setelah terjadi infeksi, sistem imunitas humoral dan selular akan terangsang oleh glikoprotein antigenik untuk menghasilkan respon imun. Respon imun dapat membatasi replikasi virus sehingga infeksi akut dapat membaik. Respon ini tidak dapat mengeliminasi infeksi laten yang menetap dalam
ganglia
seumur
hidup
pejamu.
Latensi
semata
tidak
menimbulkan penyakit, namun infeksi laten dapat mengalami reaktivasi sehingga menghasilkan virion yang bila dilepas dari ujung saraf dapat menginfeksi sel epitel di dekatnya untuk menghasilkan lesi kulit rekurens atau pelepasan virus asimtomatik (Makes, 2002). Reaktivasi HSV-1 sering
terjadi
dari
ganglion
trigeminus, sedangkan HSV-2 dari
ganglion sakralis (Marquez & Straus, 2008)
Faktor pemicu terjadinya reaktivasi dapat berupa demam, kelelahan, sinar ultra violet, trauma mekanik, bahan kimia, hormon, menstruasi, hubungan seksual, stres emosional dan keadaan imunokompromised (Marquez & Straus, 2008; Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
Penularan lesi orolabial terjadi melalui droplet dan kontak langsung dengan lesi atau saliva yang mengandung virus. Penularan lesi genital dimulai bila sel epitel mukosa saluran genital pejamu yang rentan terpajan virus yang terdapat dalam lesi atau sekret genital orang yang terinfeksi. Walaupun herpes orolabialis paling sering disebabkan oleh HSV-1 dan herpes genitalis terutama disebabkan oleh HSV-2, kadang-kadang HSV-2
6
dapat
mengakibatkan
lesi-lesi
oral,
demikian
pula
HSV-1
dapat
menyebabkan lesi genital. Hal ini dikaitkan dengan aktivitas seksual secara orogenital (Sarsito, 2002).
Semua individu seropositif HSV-2 secara intermiten akan mereaktivasi HSV di saluran
genitourin selama
hidupnya, baik
sebagai infeksi
simtomatik, infeksi simtomatik namun tidak dikenal sebagai herpes, atau sebagai infeksi subklinis (Makes, 2002).
4.
Manifestasi Klinis
a. Herpes Orofasial Infeksi primer
Infeksi primer dapat bersifat subklinis, tetapi pada beberapa keadaan menimbulkan
manifestasi
berat
di
daerah
oral
disebut
infeksi
HSV-1
gingivostomatitis herpetika primer.
Gingivostomatitis
herpetika
adalah
manifestasi
orofasial primer yang tersering, ditandai lesi khas vesikoulseratif oral dan atau perioral, kebanyakan mengenai anak-anak umur 1-5 tahun (Marquez & Straus, 2008; Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
Gejala
prodromal berupa demam, sakit kepala, malaise, nausea, dan muntahmuntah disertai rasa tidak nyaman di mulut. Satu sampai dua hari setelah gejala prodromal, timbul lesi-lesi lokal berupa vesikel kecil (Fatahzadeh & Schwartz, 2007). berkelompok di
mukosa
mulut,
berdinding tipis dikelilingi oleh peradangan. Vesikel cepat pecah meninggalkan ulkus dangkal dan bulat yang nyeri di sekitar rongga mulut. Lesi dapat mengenai seluruh bagian mukosa mulut. Selama perlangsungan penyakit, vesikel dapat bersatu menjadi lesi yang lebih besar dengan tepi tidak teratur. Gambaran khas adalah ginggivitis marginalis akut, generalisata, edema, dan eritema ginggiva, kadangkadang disertai beberapa ulkus pada gingiva. Pada pemeriksaan,
7
faring posterior akan tampak kemerahan dengan pembesaran kelenjar getah bening submandibular dan servikal (Sarsito, 2002).
Gejala ekstra oral berupa vesikel berkelompok pada bibir dan kulit di sekitar sirkum oral. Setelah beberapa hari lesi akan ditutupi krusta
kekuningan. Stomatitis herpetika akut pada anak-anak yang
sehat bersifat swasirna. Demam biasanya akan hilang dalam 3-4 hari dan lesi akan sembuh dalam 10 hari, walaupun dalam waktu 1 bulan masih dapat ditemukan virus dalam saliva (Sarsito, 2002).
Infeksi rekuren
Herpes simpleks labialis (cold sore/fever blisters) adalah bentuk herpes orofasial rekuren yang paling sering terjadi, berupa vesikelvesikel pada batas luar vermilion dan kulit sekitarnya. Gejala dimulai dengan rasa perih diikuti oleh timbulnya vesikel berkelompok dalam 24 jam, pecah, terjadi erosi superfisial, kemudian
akan
ditutupi
krusta. Nyeri dan rasa tidak nyaman terjadi pada beberapa hari pertama; lesi sembuh dalam waktu kurang dari 2 minggu tanpa jaringan parut. Pelepasan virus terus berlansung 3 – 5 hari setelah lesi sembuh. Herpes labialis rekuren terjadi pada 50-75% individu-individu yang terkena infeksi HSV di mulut, terjadi tiga kali lebih sering pada pasien dengan demam dibandingkan pasien tanpa demam (Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
Herpes intra oral rekuren merupakan bentuk rekuren berupa lesi pada intra oral khususnya daerah mukosa yang berkeratin. Predileksi pada palatum durum regio premolar dan molar, dapat juga timbul pada bagian fasial dan bukal gingiva. Vesikel mudah pecah, terletak unilateral, tidak melewati garis tengah ( Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
8
Gambar 3 : Herpes Orofasial
b. Herpes Genitalis
Herpes genitalis primer episode pertama
Episode pertama akan tampak secara klinis dalam waktu 2-21 hari
setelah inokulasi. Bila seseorang belum pernah terpajan HSV
sebelumnya (seronegatif) maka akan disebut sebagai infeksi primer. Episode pertama seringkali disertai gejala-gejala sistemik, lesi dan pelepasan virus yang berlangsung lama, mengenai banyak tempat di genital maupun di luar genital. Pasien dengan infeksi primer (infeksi pertama kali dengan HSV-2 maupun HSV-1) umumnya mengalami penyakit yang lebih parah dibandingkan pasien yang telah mengalami infeksi HSV-1 sebelumnya (Makes, 2002).
Infeksi primer HSV-2 dan HSV-1 genital ditandai dengan gejala sitemik dan lokal yang lama. Gejala sistemik muncul dini berupa demam, nyeri kepala, malaise, dan mialgia. Gejala lokal utama berupa nyeri, gatal, rasa terbakar, disuria, duh tubuh, vagina atau uretra serta
9
pembesaran dan rasa nyeri pada kelenjar getah bening inguinal. Lesi kulit berbentuk vesikel berkelompok dengan dasar eritem di labia minora, introitus, meatus uretra, serviks pada wanita; batang dan glans penis pada pria atau perineum, paha, dan bokong pada pria dan wanita (Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
Vesikel ini mudah pecah dan menimbulkan erosi multipel. Masa pelepasan virus berlangsung kurang lebih 12 hari. Tanpa infeksi sekunder, penyembuhan terjadi secara bertahap dalam waktu kurang lebih 18 sampai 20 hari, tetapi bila ada infeksi sekunder penyembuhan memerlukan waktu lebih lama dan meninggalkan jaringan parut (Leone, 2007).
Herpes genitalis non-primer episode pertama
Sebagian besar populasi pernah terpajan oleh HSV-1 maupun HSV-2 sebelumnya. Individu demikian telah seropositif pada saat episode pertama, sehingga disebut non-primer. Diagnosis klinis episode pertama non-primer sukar dibedakan dengan episode rekuren. Secara umum, episode pertama
non- primer menyerupai rekurensi yaitu
lebih ringan daripada infeksi primer, dengan masa tunas yang lebih panjang (Makes, 2002).
Gambar 54 : Herpes Genital
10
Herpes genitalis rekuren
Tingkat rekurensi bervariasi diantara individu. Rekurensi cenderung lebih sering terjadi pada bulan pertama atau tahun pertama setelah infeksi awal. Lesi rekuren biasanya terbatas pada satu sisi dan gejala klinis yang ringan. Lamanya pelepasan virus berlangsung kurang dari 5 hari, penyembuhan juga lebih cepat (Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
Herpes genitalis atipikal
Manifestasi herpes genital atipikal sering dijumpai, berupa fisura, furunkel, ekskoriasi, dan eritema vulva nonspesifik disetai rasa nyeri dan gatal pada wanita. Pada pasien pria berupa fisura linier pada preputium, dan bercak merah pada glans penis. Lesi ekstragenital umumnya mengenai bokong, sela paha, dan paha (Makes, 2002).
Reaktivasi subklinis/asimtomatik HSV
Pelepasan virus (viral shedding ) subklinis menjadi masalah serius pada herpes genitalis karena berpotensi tinggi dalam transmisi virus. Lokasi viral shedding pada keadaan asimtomatik umumnya di kulit penis, uretra, perianal pada pria dan di vulva, uretra, serviks, serta perineum pada wanita (Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
5. Diagnosis Diagnosis klinis
Tipe awitan, gejala konstitusional yang klasik, distribusi dan gambaran lesi yang khas berupa ulserasi oral superfisial, bentuk bulat, multipel, bersifat akut dan adanya gingivitis marginal generalisata pada pemeriksaan fisis, ditunjang oleh tidak adanya riwayat episode herpes sebelumnya, serta adanya riwayat terpajan HSV-1 membantu menegakkan diagnosis gingivostomatitis herpetika primer. Herpes orofasial tipe ini perlu dibedakan
dengan
hand-foot-mouth
disease,
herpangina,
eritema
multiformis, pemfigus vulgaris, acute necrotizing ulcerative gingivitis
11
(Fatahzadeh & Schwartz, 2007).
Herpes intraoral didiagnosis banding dengan stomatitis aftosa rekuren dan herpes zoster intraoral. Infeksi HSV genital perlu didiagnosis banding dengan penyebab ulkus genital lain baik berupa infeksi maupun bukan infeksi. Bila terdapat kelompokan vesikel multipel atau bila terdapat riwayat lesi sebelumnya yang berukuran sama, lama timbulnya dan sifatnya sama maka kemungkinan besar penyebabnya adalah HSV. Diagnosis banding HSV genital adalah ulkus pada sifilis, chancroid, limfogranuloma venerum, donovanosis,
non infeksi penyakit Crohn,
ulserasi mukosa yang dihubungkan dengan sindrom Behcet (Makes, 2002; Leone, 2007)
Diagnosis laboratorium
1. Tes Tzank diwarnai dengan pengecatan Giemsa atau Wright, terlihat sel raksasa berinti banyak. Pemeriksaan ini tidak sensitif dan tidak spesifisik. 2. Kultur virus. Sensitivitasnya rendah dan menurun dengan cepat saat lesi menyembuh. 3. Deteksi DNA HSV dengan Polymerase chain reaction (PCR), lebih sensitif dibandingkan kultur virus. 4. Tes serologik IgM dan IgG tipe spesifik. IgM baru dapat dideteksi setelah 4 – 7 hari infeksi, mencapai puncak setelah 2 – 4 minggu, dan menetap selama 2 – 3 bulan, bahkan sampai 9 bulan. Sedangkan, IgG baru dapat dideteksi setelah 2 – 3 minggu infeksi, mencapai puncak setelah 4 – 6 minggu, dan menetap lama, bahkan dapat seumur hidup (CDC, 2006).
Antibodi IgM dan IgG hanya memberi gambaran keadaan infeksi akut atau kronik dari penyakit herpes genitalis. Tidak ditemukannya antibodi HSV pada sampel serum akut dan ditemukannya IgM spesifik HSV
12
atau peningkatan 4 kali antibodi IgG selama fase penyembuhan menunjukkan diagnosis HSV primer. Ditemukannya IgG antiHSV pada serum akut, IgM spesifik HSV dan peningkatan IgG anti-HSV selama fase penyembuhan merupakan diagnostik infeksi HSV rekuren (CDC, 2006)
B. Infeksi HSV Pada Kehamilan
Herpes simplex virus (HSV) adalah virus DNA doublestranded, memiliki envelope dan termasuk dalam famili herpesviridae.
HSV ditransmisikan
melintasi membran mukosa dan kulit nonintact yang dapat bermigrasi ke jaringan saraf di mana pada saat ini virus dapat bertahan dalam keadaan laten (Gupta et all., 2007).
HSV-1 dominan pada lesi orofacial, dan biasanya ditemukan di ganglia trigeminal, sedangkan HSV-2 yang paling sering ditemukan dalam ganglia lumbosakral (Gupta et all., 2007). Namun demikian virus ini dapat menginfeksi kedua daerah orofacial dan saluran kelamin. Di beberapa negara maju HSV tipe 1, baru-baru ini muncul sebagai agen penyebab lesi pada genital. Perubahan perilaku seksual orang dewasa dapat menjalaskan insiden yang lebih tinggi (Bailey et all., 2007; Robertz et all, 2003).
Infeksi primer pertama terjadi ketika seseorang yang rentan (tidak adanya antibodi HSV-1 dan HSV-2) terkena HSV.
Episode non primer pertama
terjadi ketika seseorang dengan antibodi HSV tipe 1 atau 2 yang sudah ada sebelumnya terkena infeksi dari tipe yang berlawanan. Infeksi berulang terjadi pada orang dengan antibodi terhadap HSV mengalami infeksi dengan tipe HSV yang sama. Infeksi selama kehamilan dapat ditularkan kepada bayi yang baru lahir: HSV-1 dan HSV-2 dapat menyebabkan mata atau lesi kulit, meningoencephalitis, infeksi disebarluaskan, atau malformasi janin (Gupta et all., 2007).
13
1. Epidemiologi
Dalam
beberapa
tahun
terakhir,
herpes
genital
telah
meningakat
kerjadiaanya diantara penyakit infeksi yang ditularkan melalui hubungan seksual. Dari tahun 1970, infeksi virus HSV-2 meningkat 30% dan telah menjadi satu dari 5 infeksi yang paling banyak terkena pada orang dewasa (Cussini & Ghislanzoni, 2001; Weiss, 2004).
Prevalensi infeksi HSV diantara infeksi STD juga meningkat dari 17-40%. Diantara prevalensi tersebut prevalensi HSV lebih banyak terjadi pada wanita hamil yaitu sebesar 14% jika dibandingkan dengan populasi umum yang hanya sebesar 6% (Cusini et all ., 2000).
Usia dan jenis kelamin menjadi faktor resiko yang pening yang berhubungan dengan infeksi HSV genital. Prevalensi infeksi HSV meningka dengan usia dan insidennya meningkat pada usia sekitar 40 tahun(Cussini & Ghislanzoni, 2001). Infeksi ini berkaian dengan pasangan seksual dan menurut usia lebih dominan pada wanita jika dibandingkan dengan pria (Smith and Robinson, 2002; Suligoi et all., 2000)
Kemudian, resiko etnik, kemiskinan, penyalahgunaan kokain, onset berhubungan seksual yang lebih mudan dan bacterial vaginosis dapat memfasilitasi resiko wanita terkena infeksi HSV sebelum kehamilan (Cherpes et all ., 2003; Gottlieb et all., 2002).
Dari populasi wanita hamil, juga ditemukan peningkaan terjadi herpes genital. Di Italia terdapat peningkatan dari 7,6-8,4% wanita hamil dengan herpese genital. Di USA, terdapat 22% wanita hamil yang terinfeksi HSV2 dan 2% nya akan menularkan infeksi herpes pad anaknya (Cherpes et all ., 2003).
Resiko infeksi HSV pada neonatus bervariasi dari 30-50 % pada trimester 3, dimana infeksi pada trimester awal resikonya hanya sekitar 1%. Ketika
14
infeksi primer HSV terjadi pada trimester ketiga, idak terdapat waktu yang cukup untuk pembentukan antibodi yang berfungsi untuk mensupresi replikasi virus sebelum persalinan. Sekitar 85% transmisi HSV terjadi pada saat intrapartus, sedangkan transmisi HSV dari ibu ke fetus selama kehamilan cukup sedikit. Dari hasil penelitian menunjukkan ibu dengan HIV menunjukkan koinfeksi yang tinggi dengan infeksi HSV (Cherpes et all ., 2003).
2. Diagnosis
Infeksi herpes genital primer memiliki masa inkubasi 2-20 hari bahkan dapat sampai 21 hari. Diantara wania herpes akan menyebabkan timbulnya bintik-bintik dan ulserasi pada organ genitalia eksterna dan serviks. Gejala yang biasa dialami adalah nyeri pada vulva, dysuria, adanya discharge pada vagina dan lymphadenopathy (Cusini & Ghislanzoni, 2001).
Lesi vesikular dan ulseratif pada lipat paha, pantat, perineum atau kulit perianal juga dapat diamati. Infeksi primer pada baik wanita maupun pria dapat disertai dengan gejala sistemik seperti demam , sakit kepala , mialgia ( 38 % pada pria , 68 % pada wanita), meningitis dan neuropati otonom yang dapat menyebabkan retensi urin terutama pada wanita (Suligoi et all., 2000; Cherpes et all , 2003)
Semua penderita yang dicurigai mengalami infeksi herpes virus harus ikonfirmasi melalui pengujian serologis atau viral. Diagnosis herpes genital berdasarkan manifestasi klinis saja memiliki sensitivitas 40 % dan spesifisitas 99 % dan tingkat positif palsu sebesar 20 % (Sauerbrei & Wutzler, 2007).
Tes yang dapat digunakan untuk mengkonfirmasi adanya infeksi HSV dapat dibagi menjadi dua kelompok dasar : ( 1 ) teknik deteksi virus dan ( 2 ) teknik deteksi antibodi. Teknik deeksi virus dapat dilakukan dengan kultur virus dan deteksi HSV antigen oleh polymerase chain reaction (
15
PCR ). Teknik deteksi antibodi didasarkan pada dasar laboraorium dan test serologis untuk mendeteksi keberadaan antibodi baik HSV - 1 atau HSV – 2.
Dengan
deteksi
virus
dapat
mengurangi
hasil
ngatif
dalam
mengidentifikasi keberadaan infeksi herpes (CDC, 2006).
Pada kunjungan prenatal pertama harus ditanyakan tentang riwayat pasangannya. Pada kasus dimana partner laki-laki memiliki riwayat yang positif herpes. Harus dianjurkan tifak melakukan hubungan oral dan seksual untuk menghindari infeksi (terutama selama trimester ketiga kehamilan). Selain itu, penggunaan kondom selama kehamilan harus direkomendasikan untuk meminimalkan risiko transmisi virus meskipun pasangan laki-laki tidak memiliki lesi aktif (Buchner et all., 2004).
3. Efek Infeksi HSV pada Kehamilan
Hal ini diperlukan untuk membedakan antara infeksi kongenital dan infeksi neonatal dengan HSV. Bahkan, infeksi HSV dari bayi baru lahir dapat diperoleh selama kehamilan, intrapartum dan postnatal. Ibu adalah sumber infeksi yang paling utama terutama untuk dua rute pertama penularan virus. Infeksi kongenital sangat jarang karena akuisisi virus di dalam rahim. Infeksi neonatal HSV terjadi jika lesi timbul lebih dari 48 jam setelah kelahiran (Money & Steben, 2009; Whitley & Gnan, 2002).
Transmisi infeksi HSV intrauterine merupakan 5% dari kasus HSV infeksi pada neonatus. Risiko tertinggi infeksi intrauterin telah diamati pada ibu hamil dan 90% dari mereka adalah terkait dengan infeksi HSV-2. Baik infeksi primer maupun infeksi rekuren dapat menyebabkan penyakit bawaan. Penularan virus intrauterin tertinggi selama kehamilan 20 minggu pertama yang dapat menyebabkan abortus, lahir mati, dan kelainan kongenital. Angka kematian perinatal adalah 50% (Money & Steben, 2009).
Pada 85-90% dari infeksi HSV neonatal, HSV diperoleh pada saat
16
persalinan dan 5-10% disebabkan oleh infeksi virus postnatal. Berdasarkan virusnya, sebesar 70-85% dari infeksi HSV neonatal disebabkan oleh HSV2, sedangkan sisanya disebabkan oleh HSV-1. Infeksi HSV-2 membawa prognosis yang lebih buruk jika dibandingkan infeksi oleh HSV-1 (Avgil & Onoy, 2006).
Transmisi penyakit pada bayi baru lahir tergantung pada jenis infeksi genital ibu pada saat persalinan. Bahkan, herpes neonatal jauh lebih sering (50%) terjadi pada bayi dari ibu dengan infeksi HSV primer dengan ibu dari infeksi HSV rekuren (<3%). (ACOG, 2007).
Gambar 5: Congenital Herpes
Ketuban pecah dini merupakan faktor risiko untuk infeksi HSV pada neonatal. Infeksi kongenital intrauterin ditandai dengan vesikel kulit atau jaringan parut, adanya lesi pada mata (korioretinitis, microphthalmia dan katarak), kerusakan neurologis (kalsifikasi intrakranial, mikrosefali, kejang,
dan
encephalomalacia),
pertumbuhan
terhambat,
dan
Terhambatnya pengembangan psikomotor. Bayi yang terinfeksi HSV secara intrapartum atau postnatal dapat dibagi menjadi tiga kategori utama: 1. penyakit HSV lokal pada kulit, mata, dan atau mulut (SEM); Sindrom ini dikaitkan dengan angka kematian yang rendah tetapi
17
memiliki morbiditas yang tinggi, dan hal ini dapat berkembang menjadi ensefalitis atau penyakit yang meluas jika tidak diobati; 2. Ensefalitis HSV dengan atau tanpa kulit, mata, dan atau keter libatan mulut yang menyebabkan morbiditas neurologis diantara penderita; 3. HSV yang menyebar yang dapat bermanifestasi pada kerusakan multiorgan (termasuk sistem saraf pusat, hati, paru-paru, otak, adrenal, kulit, mata, dan / atau mulut) dan memiliki risiko kematian yang melebihi 80% jika tidak diobati (Anzivino et all., 2009).
Pada diagnosis, gejala yang dapat ditemukan antara lain: timbulnya vesikel pada
kulit
(68%), demam
(39%),
letargi
(38%), kejang
(27%),
konjungtivitis (19%), pneumonia (13%), dan DIC (11%). Gejala mungkin hadir pada saat lahir, tetapi pada 60% pasien terjadi 5 hari setelah lahir dan kadang-kadang hadir setelah 4-6 minggu kehidupan (Berardi et all., 2011).
Infeksi lokal telah ditemukan pada 50% dari neonatus yang terkena infeksi HSV dimana terdapat keterlibatan sistem saraf pusat (CNS) pada 33%, dan infeksi yang meluas yang ditemukan pada 17% dari kasus [19, 23]. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa infeksi HSV yang meluas ditandai oleh infeksi pada hepar dan gangguan adrenal dengan gejala shock dan DIC. Gejala HSV yang menyebar lainnya lain termasuk kejang, gangguan pernapasan, ikterus, dan exanthem vesikuler. Namun, lebih dari 20% bayi dengan infeksi HSV yang menyebar tidak menunjukkan timbulnya vesikel pada kulit selama perjalanan penyakitnya. Ensefalitis tampaknya merupakan gejala umum dari bentuk infeksi ini, dimana gejala ini terjadi pada 60-75% bayi dengan infeksi HSV yang meluas (Anzivino et all., 2009).
Angka kematian dalam kasus ketiadaan terapi melebihi 80% [29]. Prognosis bayi dengan penyakit HSV yang meluas atau dengan manifestasi kelainan neurologis adalah buruk. Angka kematian dimana terdapat keterlibatan neurologis adalah sekitar 5% dengan 50% anak-anak
18
mengalami gejala neurologis sekuele. Sementara angka kematian dalam kasus dengan keterlibatan multiorgan adalah 30% dengan gejala sisa sebesar 20% (Whitley, 2004).
Gambar 6 : Presentation of Congenital HSV
4. Management Infeksi Primer HSV Pada Kehamilan
Pada tahun 2008, Canada Society of Obstetricians dan Gynaecologists menerbitkan pedoman tentang pengelolaan HSV dalam kehamilan [33]. Risiko infeksi pada bayi tampaknya lebih tinggi ketika infeksi pertama terjadi selama trimester ketiga kehamilan. Dalam hal ini mungkin tidak ada waktu yang cukup untuk pengembangan IgG maternal sehingga risiko infeksi neonatal adalah 30 sampai 50% (Gardella & Brown, 2011).
Jika infeksi terjadi pada trimester pertama kehamilan, hal ini tampaknya terkait dengan peningkatan aborsi spontan dan kasus IUGR. Hanya sedikit kasus dimana terjadi transmisi virus secara transplasenta yang dapat menyebabkan infeksi kongenital yang parah dan dapat terjadi mikrosefali, hepatosplenomegali, IUFD dan IUGR. Penggunaan antivirus juga diizinkan
19
dalam trimester pertama kehamilan jika infeksi ibu yang sangat serius. Pada saat ini ada sudah terdapat banyak data yang cukup untuk menjelaskan keamanan penggunaan acyclovir selama kehamilan (Gardella & Brown, 2011).
Ketika infeksi primer diperoleh selama trimester pertama hingga kedua kehamilan, disarankan untuk melakukan kultur virus serial pada lendir vagina mulai dari kehamilan 32 minggu. kultur virus dengan teknik tes amplifikasi asam nukleat (NAATs) dianggap sebagai tes pilihan pada ibu dengan manifestasi klinis infeksi HSV. Seperti di Eropa Barat dan Amerika Serikat, tidak terdapat data komprehensif yang divalidasi dan Disetujui tentang penggunaan uji NAATs. Namun, test NAATs untuk deteksi HSV telah dikembangkan dan tersedia di Eropa Timur, tetapi belum divalidasi dan diakui secara internasional (Ciavattini et all, 2007).
Namun, jika dari hasil dua kultur negative dan tidak terdapat lesi aktif herpes genital herpes aktif, maka dapat dilakukan persalinan pervaginam. Jika serokonversi terjadi mendekati persalinan, opearasi sectio caesar tidak diperlukan karena risiko penularan HSV ke janin rendah, dan neonatus telah dilindungi oleh kekebaalan maternal (Rudnick & Hoekzema, 2002).
Jika infeksi primer genital primer diperoleh selama trimester ketiga kehamilan. Kebanyakan pedoman mengusulkan operasi caesar untuk terminasi kehamilan karena pada saat ini belum terjadi serokonversi sehingga dapat menginfeksi neonatus. Ketika dilakukan persalinan pervaginam pada kasus seperti ini resiko transmisi vertikal tinggi (41%). Terapi asiklovir IV dibutuhkan untuk ibu dan neonatus pada kasus seperti ini (Rudnick & Hoekzema, 2002).
5. Management Infeksi Rekuren HSV Pada Kehamilan
Infeksi rekurent HSV terjadi pada seorang wanita hamil dengan lesi HSV yang lampau dengan IgG yang telah beredar di sirkulasi yang kemudian
20
mampu melewati plasenta dan mencapai janin. Pada kasus ini sangat jarang fetus yang mendapatkan infeksi HSV. Jika terdapat lesi pada genital ibu pada saat melahirkan, resiko infeksi bagi bayi akan 2-5% (Anzivino et all, 2009).
Penelitian acak menunjukkan penggunaan obat antivirus dari minggu ke-36 kehamilan dapat mengurangi risiko penyebaran virus dalam keadaan lesi kulit yang tidak terlihat dan penurunan risiko reaktivasi virus. Penggunaan obat antivirus diperbolehkan sebelum minggu ke-36 dalam kasus infeksi yang berat pada ibu, atau jika terdapat peningkatan risiko kelahiran prematur (Berardi et all, 2011).
Terapi meliputi penggunaan tablet acyclovir 400 mg 3 kali sehari atau tablet asiklovir 200 mg 4 kali sehari dari minggu 36 sampai melahirkan, dan kultur virus pada sekret vagina dari minggu ke 36 kehamilan dibutuhkan. Penelitian terbaru juga menyarankan penggunaan valacyclovir dengan dosis 200 mg 2 kali sehari (Berardi et all, 2011).
Pada keadaan dimana tidak terdapat lesi klinis herpes tetapi hasil kultur positif, sectio caesarea dibutuhkan untuk terminasi kehamilan. Pada keadaan semua kultur vurus negatif dan tidak adanya lesi klinis, persalinan pervaginam diindikasikan. Akhirnya, pada keadaan timbulnya lesi klinik HSV genital pada saat onset persalinan, jika paru-paru janin telah matang disarankan sectio caesarea harus segera dilakukan setelah 4-6 jam setelah pecah ketuban (Gardella & Brown, 2011).
21
Tabel 1: Rekomendasi Dosis Obat Antiviral Untuk Terapi Herpes Dalam Kehamilan (CDC, 2006).
22
BAB III KESIMPULAN
Herpes simpleks adalah infeksi yang disebabkan Herpes simplex virus (HSV) tipe 1 dan 2, meliputi herpes orolabialis dan herpes genitalis. Penularan virus paling sering terjadi melalui kontak langsung dengan lesi atau sekret genital/oral dari individu yang terinfeksi, Di antara kedua tipe herpes simpleks, herpes genitalis merupakan salah satu infeksi menular seksual yang perlu mendapat perhatian karena sifat penyakitnya yang sukar disembuhkan dan sering rekuren, transmisi virus dari pasien asimtomatik, pengaruhnya terhadap kehamilan/janin dalam kandungan dan pasien imunokompromais, dampak psikologis, serta kemungkinan timbulnya resistensi virus.
Saat ini, prevalensi infeksi HSV diantara infeksi STD juga meningkat dari 1740%. Diantara prevalensi tersebut prevalensi HSV lebih banyak terjadi pada wanita hamil yaitu sebesar 14% jika dibandingkan dengan populasi umum yang hanya sebesar 6%. Infeksi herpes pada kehamilan akan menyebabkan efeknya sesuai dengan waktu penularan virus baik itu pada trimester pertama, kedua dan ketiga. Pengobatan pada kasus infeksi herpes pada kehamilan juga dibagi berdasaran infeksi primer HSV dan infeksi rekurren HSV.
23
DAFTAR PUSTAKA
ACOG Practice Bulletin, “Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. No. 82 June 2007. Management of herpes in pregnancy,” Obstetrics and Gynecology, vol. 109, no.6, pp. 1489 – 1498, 2007. Anzivino, D. Fioriti, M. Mischitelli et al., “Herpes simplex virus infection in pregnancy and in neonate: status of art of epidemiology, diagnosis, therapy and prevention,” Virology B. Suligoi, M. Cusan, P. Santopadre et al., “HSV-2 specific seroprevalence among various populations in Rome, Italy. The Italian herpes management forum,” Sexually Transmitted Infections, vol. 76, no. 3, pp. 213 – 214, 2000. Berardi, L. Lugli, C. Rossi et al., “Neonatal herpes simplex virus,” Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medicine, vol. 24, supplement 1, pp. 88 – 90, 2011. C. Gardella and Z. Brown, “Prevention of neonatal herpes,” Journal of Obstetrics and Gynaecology, vol. 118, no. 2, pp. 187 – 192, 2011. CDC. Sexually transmitted diseases. Treatment guidelines 2006. MMWR 2006; 16-20 (RR-11) Centers for Disease Control and Prevention, “Sexually transmitted diseases treatment guidelines,” Morbidity andMortality Weekly Report , vol. 55, no. RR-11, pp. 1 – 94, 2006, Published erratum appears in Morbidity and Mortality Weekly Report, vol. 55, pp. 997, 2006. Ciavattini, M. Vichi, A. Rinci, and D. Tsiroglou, “Infezioni virali in gravidanza: gestione e raccomandazioni,” La Colposcopia in Italia, vol. 2, pp. 11 – 16, 2007. Daili SF. Herpes genitalis pada imunokompromais. Dalam:Daili SF, Makes WI Editor. Infeksi virus herpes. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2002; 89-99. Diseases, vol. 37, no. 3, pp. 319 – 325, 2003. Fatahzadeh M, Schwartz RA. Human herpes simplex virus infections: epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management. J Am Acad Dermatol 2007; 57: 737-63. G. Paz-Bailey, M. Ramaswamy, S. J.Hawkes, and A. M. Geretti, “Herpes simplex virus type 2: epidemiology and management options in developing countries,” Sexually Transmitted Infections, vol. 83, no. 1, pp. 16 – 22, 2007. H. Weiss, “Epidemiology of herpes simplex virus Type 2 infection in the developing world,” Herpes, vol. 11, supplement 1, pp. 24A – 35A, 2004. J. S. Smith and N. J. Robinson, “Age-specific prevalence of infection with herpes simplex virus types 2 and 1: a global review,” Journal of Infectious Diseases, vol. 186, supplement 1, Journal , vol. 6, no. 6, article 40, 2009. Leone P. Genital herpes. Dalam: Klausner JD, Hook EW. Current diagnosis and treatment. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw Hill International Edition, 2007; 84-91. M. Avgil and A. Ornoy, “Herpes simplex virus and Epstein- Barr virus infections in pregnancy: consequences of neonatalor intrauterine infection,” Reproductive Toxicology, vol. 21, no. 4, pp. 436 – 445, 2006. M. Cusini and M. Ghislanzoni, “The importance of diagnosing genital herpes,” Journal of Antimicrobial Chemotherapy, vol. 47, no. 1, pp. 9 – 16, 2001.
24
M. Cusini, M. Cusan, C. Parolin et al., “Seroprevalence of herpes simplex virus type 2 infection among attendees of asexually transmitted disease clinic in Italy,” Sexually Transmitted Diseases, vol. 27, no. 5, pp. 292 – 295, 2000 M. Roberts, J. R. Pfister, and S. J. Spear, “Increasing proportion of herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes infection in college students,” Sexually Transmitted Diseases, vol. 30, no. 10, pp. 797 – 800, 2003. M. Rudnick and G. S. Hoekzema, “Neonatal herpes simplex virus infections,” American Family Physician, vol. 65, no. 6, pp. 1138 – 1142, 2002. Makes WI. Herpes genitalis pada pasien imunokompeten. Dalam:Daili SF, Makes WI Editor. Infeksi virus herpes. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2002; 74-88. Marques AR, Straus SE. Herpes simplex. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ. Editor. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 7th ed. New York: Mc-Graw Hill Companies, 2008; 1873-85. Money and M. Steben, “Guidelines for the management ofherpes simplex virus in pregnancy,” International Journal of Gynecology & Obstetrics, vol. 104, no. 2, pp. 167 – 171, 2009. of Infectious Diseases, vol. 186, no. 10, pp. 1381 – 1389, 2002. Pertel PE, Spear PG. Biology of Herpesviruses. Dalam : Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Core L. eds. Sexually transmitted diseases, edisi ke-4. New York:Mc Graw Hill. 2007. Hal. 381 – 97 pp. S3 – S28, 2002. R. Gupta, T. Warren, and A. Wald, “Genital herpes,” The Lancet , vol. 370, no. 9605, pp. 2127 – 2137, 2007. R.Whitley, “Neonatal herpes simplex virus infection,” Current Opinion in Infectious Diseases,vol. 17, no. 3, pp. 243 – 246, 2004. S. B¨uchner, P. Erni, J. Garweg et al., “Swiss recommendations for the management of genital herpes and herpes simplex virus infection of the neonate,” Swiss Medical Weekly, vol. 134, no. 15-16, pp. 205 – 214, 2004. S. L. Gottlieb, J. M. Douglas Jr., D. S. Schmid et al., “Seroprevalence and correlates of herpes simplex virus type 2 infection in five sexually transmitted-disease clinics,” Journal Sarsito AS. Stomatitis herpetika. Dalam:Daili SF, Makes WI. Editor. Infeksi virus herpes. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2002; 65-73. Sauerbrei and P. Wutzler, “Herpes simplex and varicellazoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 1: herpes simplex virus infections,” Medical Microbiology and Immunology, vol. 196, no. 2, pp. 89 – 94, 2007. Sjahjurachman A. Biologi virus herpes. Dalam:Daili SF, Makes WI Editor. Infeksi virus herpes. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2002; 3-21. T. L. Cherpes, L. A. Meyn, M. A. Krohn, J. G. Lurie, and S. L. Hillier, “Association between acquisition of herpes simplex virus type 2 in women and bacterial vaginosis,” Clinical Infectious
25
