AUDITORIA DE CASO CLINICO
H.C: 12744701 FECHA INGRESO: INGRES O: 03 04 10.
FECHA EGRESO: 12 04 10.
FILIACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: C.R.U. EDAD: 13 años SEXO: Femenino OCUPACIÓN: Estudiante ESTADO CIVIL: Soltera RELIGIÓN: Católico PROCEDENCIA: Las delicias SERVICIO DE INGRESO: Pediatría ESTANCIA GENERAL: 9 días
ESTANCIA EN UCI: 7 días
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 13 años de edad remitida de su centro de Salud en las Delicias con Diagnóstico de Lupus Eritematoso Sistémico y Nefropatía Lúpica. Presenta cuadro de dos meses de evolución consistente en astenia, adinamia, palidez generalizada y disnea de pequeños esfuerzos. El día 2 de abril requiere de diálisis. ANTECEDENTES: y
FAMILIARES: Abuelo materno con enfermedad coronaria
y
PATOLOGICOS: L.E.S diagnosticado en 2007.
EXAMEN FISICO:
Paciente en regular estado general, palidez generalizada, fascies de luna llena. T.A 130/80, 130/80, F.C 100 X, F.R 23 X, MV: disminuidos disminuidos en ambas bases pul monares, abdomen blando depresible, ruidos intestinales positivos, no dolor a palpación profunda, no irritación peritoneal. Extremidades no edemas.
DIAGNÓSTICO DE INGRESO:
1. Nefropatía Lúpica 2. Insuficiencia renal crónica agudizada
EVOLUCIÓN: 1
día: Paciente se hospitaliza por el servicio de nefrología. Laboratorios de ingreso
muestran: creatinina 3.0, colesterol 158, Na+: 141, K 363, Ca++: 9.8, Mg 2.4, albúmina 3.5, proteínas totales 7.4, VDRL No reactiva, P.O con hematuria, albuminuria. Ecocardiograma muestra taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular izquierda. Rayos X: silueta cardiaca aumentada de tamaño a expensas de las cavidades derechas, ensanchamiento mediastinal, se inicia manejo con dieta, disminución en sodio y proteínas. Metilprednisolona, azatioprina, hidrocloroquina, calcitrol, nifedipina, ASA, enoxaparina.
2 día: presentó episodios de 4 crisis convulsivas parciales, que se generalizan, por
lo que se ordenan 10 mg de diazepan, se monitoriza con TA de 140/80, FC 160 x`, FR 24 x`. Se solicita valoración por neurología, Se le hace Dx de:
Estatus convulsivo
LES activo Vs. Infección SNC
Vasculitis secundaria
Se inicia goteo de midazolam, previa aplicación de bolo. Se solicita resonancia magnética cerebral, que muestra:
Lesiones hiperintensas las cuales pueden corresponder a zonas de vasculitis.
Sinusitis maxilar bilateral, pólipo nasal a descartar. Se decide trasladar a UCI para manejo de status convulsivo.
Ingresa con TA: 130/80, FC 110, FR: 20, Saturación de O2 de 100%, somnolienta, respuesta a ordenes sencillas. Se inicia manejo con N.P.O, S.S.N a 180 cc/h, goteo con midazolam, fenitoina 125 mg I.V c/8h, ranitidina 180 mg IV c/8h, nifedipino 30 mg v.o ahora, metilprednisolona 1 mg I.V/d, oxigeno por mascara, ampicilina sulbactam 1.5 mg IV c/8h. Durante la noche presenta tos con expectoración hemoptoica. No vuelva a presentar episodio convulsivo.
3 día: se disminuye el midazolam, se continúa con fenitoina, antibióticoterapia
terapia respiratoria, se solicita Ecocardiograma que muestra:
1. Fracción eyección del 60% 2. Derrame pericárdico leve
4 día: luego de mejoría y pruebas de coagulación, se realiza punción lumbar
obteniendo liquido cefalorraquídeo de color rojo, aspecto ligeramente turbio, glóbulos blancos 24/mm3, frescos 80%, crenados 20%, glucosa 109, proteínas 4.7, Gram. no se observan gérmenes. Por antecedentes de toma de antibiótico y en líquido cefalorraquídeo difuso, se suspende inicio de ciclofosfamida por el servicio de Nefrología. Se da de alta de la UCI.
5 día: paciente con dificultad respiratoria, persiste hemoptisis y presenta Paro
Cardio Respiratorio secundario a edema pulmonar y hemorragia alveolar. Se traslada a la UCI, los Rx muestra infiltrados en los 4 cuadrantes. Ingresa a UCI con intubación orotraqueal, se realiza hemodiálisis de urgencia y soporte ventilatorio.
6 día: paciente con soporte ventilatorio. Por parte de nefrología se continúan
bolos de ciclofosfamida y si no presenta mejoría clínica, se piensa en realización de plasmaferesis. Se continúa con manejo antibiótico con Ceftriazone. Durante la noche evolución clínica estable, con parámetros ventilatorios bajos y sin requerimiento inotropico; adicionalmente se coloca catéter yugular posterior sin complicaciones.
7 día: se inicia destete de sedación y ventilación mecánica, es valorada por
Neumología el cual arroja como resultado: paciente con LES, Hemorragia Intraalveolar, anemización. En la radiografía persiste infiltrado alveolar difuso, requiriendo parámetros ventilatorios bajos; sugiere inicio profiláctico de isoniazida. Durante la tarde presenta severa dificultad respiratoria por abundantes secreciones en tubo orotraqueal. Se realiza cambio de tubo orotraqueal sin complicación.
8 día: es valorada por hematológica por presencia de leucopenia progresiva (980
leucocitos totales), el cual considera que leucopenia y neutrop enia es
multifactorial, en primer lugar por mielosupresión y por LES activo. Se recomienda el uso de Neupogen 300 mg s.c/d, hasta que recuento de neutrofilos aumente a 1000 por mm3.
9 día: a las 7:25 p.m la paciente presenta, malas condiciones generales, inestable,
y paro cardiorrespiratorio. Fallece.
P ROCEDIMIENTOS
ESP ECIALES:
Resonancia Magnética Nuclear de Cerebro
Manejo por UCI
DIAGNOSTICO DE EGRESO:
Lupus Eritematoso Sistémico
Vasculitis Sistémica Secundaria (compromiso renal, del S.N.C y pulmón)
Hemorragia Intraalveolar
Leucopenia- Neutropenia-Sindrome Anémico
Insuficiencia Renal Crónica Secundaria, en programa de hemodialisis (Glomérulonefritis Lupidica)
Síndrome De Respuesta Inflamatoria
Muerte
ANALISIS DE LA HISTORIA CLINICA AREA DE HOSPITALIZACION IDENTIFICACIÓN: EN FILIACION
1.
Se omite dirección del usuario, para tener referencia de hacerle una visita domiciliaria en caso se pierda contacto con el paciente.
2.
Se omite hora de ingreso ANTECEDENTES PERSONALES
Se encuentran
incompletos según el formato que se maneja de la
anamnesis de hospitalización.
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Falta precisar enfermedades que no ha tenido
4. EXAMEN CLINICO
Examen físico: incompleto según el formato de valoración
5. NOTAS DE EVOLUCION
Según las notas de evolución médicas, la paciente se encontraba estable el día 9, mientras que en las notas de terapia respiratoria, la paciente presentaba signos de dificultad respiratoria dados por disnea a menores esfuerzos y presentaba expectoración hemoptoica, por lo cual no se ve concordancia entre las dos partes.
Algunas evoluciones y órdenes médicas no se encuentran con la hora exacta de valoración
6. NOTAS DE ENFERMERIA
Las notas de enfermería se encuentran marcados completamente con nombre de la paciente e historia clínica, tampoco refieren la hora exacta de llamado a los médicos y terapeuta respiratoria en el momento en el cual se presenta deterioro físico y respiratorio de la paciente.
7. HOJA DE FUNCIONES VITALES
Debería haberse llevado un control de signos vitales, en especial de TA, mínimo dos veces en el turno, lo cual no se realizó por parte de enfermería.
8. HOJA DE BALANCE HIDRICO
Según el diagnóstico de ingreso no se ordenó, por el medico, control de líquidos administrados ni eliminados.
9. TRATAMIENTO DE SOPORTE
No aparece registrado por terapia respiratoria la comunicación del estado actual de la paciente al médico que se encontraba a cargo, después de realizada la terapia en donde se detectaron problemas de dificultad respiratoria que iban en aumento.
SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
Promover y monitorizar el uso del CIE 10.
Sería conveniente establecer criterios que permitan una facilidad de comunicación entre todos los integrantes del equipo interdisciplinario con el objetivo de evitar, posibles fallas en la atención que se evidenciará en el estado de salud del paciente. Es decir Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la atención integral.
Desarrollar jornadas de capacitación sobre normatividad al personal medico
y paramédico, que
aborden
temas
técnico
científico
especializadosde acuerdo las necesidades de los diferentes servicios, en el cuidado, orden, uso y registro adecuado de las historias clínicas, entre otros.
Analizar junto al grupo médico el caso de la paciente mencionada que tuvieron a su cargo, para poder valorar en conjunto la calidad de la atención brindada por ejemplo la pertinencia y oportunidad de la atención.
Disponer de mecanismos de seguimiento y control periódicos, a través del trabajo en equipo de la oficina de auditoria medica, comité de historias clínicas, subgerencia científica, jefe de área y el mismo personal de salud "estudio de casos clínicos".
